重症医学科管理制度001-患者查对制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学科查对制度页数02附件数0
文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为保证患者安全，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工
作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1对入住ICU的病人应使用“腕带”作为患
者的识别标志，“腕带”填入的识别信息必需经二人核对前方可使用，假设损坏更新时同样需要经二人核对。3.2对用药严格执行三查七对制度。
3.3、给药时查对药品质量，注意配伍禁忌、询问患者有无过敏史。如患者提出疑问应及时查清方可执行。3.4医嘱需由二人核对前方可执行，
记录执行时间并签名。设有疑问必须问清前方可执行。3.5认真查对医嘱，标准本科室医嘱查对时间及人员要求。3.6抢救患者时，下达口头医
嘱后，执行者需复述一遍，由二人核对后方可执行。暂保存用过的空安瓿，以便查对。重症医学科管理制度002-护理管理制度文件编号ZWSZ
YYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学科护理管理制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第
2版修订次数第2次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保
障护理质量。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1ICU护理人员在科主任领导下，由护士长负责管理，病房医师给与
协助。3.2ICU护理人员严格遵守各项规章制度及执行各项医疗护理操作常规。3.3ICU护士对病人实行24小时连续动态监测并详细
记录生命体征及病情变化。急救护理措施准确及时。3.4各种医疗护理文件书写标准，记录完整、整洁。3.5危重症病人护理措施到位，杜绝过
失隐患，确保病人平安。3.6做好病房的消毒隔离及清洁卫生工作。防止院内交叉感染。3.7ICU仪器、设备应指定专人负责管理、定期
保养，使之处于完好备用状态。3.8ICU物品定位、定量、定人保管，未经护士长允许不得外借或移出ICU。3.9ICU护理人员衣着
统一标准，严格控制非本室人员的出入。3.10及时向家属提供确切病情，并给予他们支持和抚慰，创造条件鼓励他们亲近病人。重症医学科管理
制度003-控制感染管理制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学科控制感染管理制度页数02
附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，
提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1明确清洁区、半
污染区及污染区。工作人员进入病房后按规定着装，离开病区时更换便装。3.2在保障有效治疗护理的前提下，尽可能的控制人员流动，减少多人
参加的大查房活动。3.3ICU医护人员具有较强的预防感染的理念，了解和掌握感染监测的各种知识和技能，并且能自觉执行。3.4在接触
病人，各种技术操作前后，护理两个病人之间，处理大小便之后，进入或离开监护病房时，均应洗手，并严格消毒液洗手制度。3.5ICU监护
病房符合洁净护理单元级标准。3.6擦拭消毒病房内物体表面应用酒精消毒湿纸巾或500mg/L的有效含消毒液进行擦拭消毒，病床、床头柜
、医疗设备及门窗表面每日擦拭1次。3.7感染病人使用的器具与非感染病人使用的器具分开处理。3.8呼吸机管路、吸氧面罩，用后毁形并按
医用垃圾处理3.9一次性医疗物品，如输液器、输血器、胃管、气管插管、尿管、套管针头、三通管、注射器等用后按医疗垃圾分类放入黄色垃圾
袋中，由专人统一回收处理。3.10止血带、袖带、约束带应一人、一用、一消毒。用过的治疗包、换药包及一切无菌治疗用品应及时送到供应室
进行灭菌处理。3.11体温表一人、一用后用流动水冲净，再浸泡于500mg/L的有效含消毒液内，每日更换一次，每周监测体温表一次。3
.12病人死亡、转科、出院后，床单位用消毒液喷洒擦拭，床上用品用紫外线照射消毒后送至清洗。3.13ICU病房由专人负责感染控制管
理制度的监管。各项监测结果应认真记录、存档，以备日后对感染管理情况与监测结果进行分析、小结、总结，发现问题及时解决。3.14空气微
生物监测每月一次，使用空气培养皿进行监测。重症医学科管理制度004-物资管理制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001
-2022文件名称重症医学科物资管理制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.
1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用范围2.1中卫
市中医医院重症医学科3.内容3.1库房内存放的贵重仪器和物资由护士长或其指定的专人负责保管，保管时注意定点放置、定量存放、定期清点
、定时保养和维修，并做好相关记录。3.2贵重仪器(监护仪、呼吸机、血气分析仪、注射泵、除颤仪等)使用后由值班护理人员按规定清洁消毒
处理，放还原。3.3正确调试和检查仪器、设备，使其处于良好的备用状态，如有故障应告之专业维修人员。3.4建立仪器领取、报销和登记制
度，并认真执行。3.5低值易耗品和消耗材料应由护士长定期填写领取单向有关部门由请领用，做到定期清点，使账物相符。3.6物资若有丢失
、损坏，应按医院规定处理。3.7设备、仪器每天由专人清点,外借要有记录，贵重设备、仪器外借要通过医院设备科。3.8管理人员因工作调
动时，应与接班者交接物资并到有关部门办理手续后方可离去。重症医学科管理制度005-设备管理制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-G
LZD-001-2022文件名称重症医学科设备管理制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2
次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用
范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1掌握各种仪器的使用，能设定各种常用参数。3.2仪器有专人保养，定期检查维护，有故障
时及时报告护士长、科主任，以便及时与维修人员联系，科室自查、设备科巡检及维修情况要进行登记。3.3定时给仪器充电，(每周六)，保持
各仪器清洁，每次用后彻底清洁或消毒，每周至少常规清洁一次，所有仪器均保持良好备用状态。3.4仪器使用前认真检查机器性能，仔细核对各
相关参数，参数有疑问时，反复测量或更换一台仪器进行对照。3.5仪器设备严格遵照消毒管理规范执行，防止医源性交叉感染。；3.6建立设
备维修保养登记记录，并妥善保管以备查证。重症医学科管理制度006安全管理制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-
2022文件名称重症医学安全管理制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为
保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用范围2.1中卫市中
医医院重症医学科3.内容3.1.抢救物件齐备，器材配套，保持优秀的应急状态。3.2亲密察看患者的病情和心理变化。对老、幼、昏倒患者
依据需要在床上加防备栏:浮躁患者应视状况采纳安全拘束带等举措;精神异样患者，亲密察看病情变化，防备因护理不妥发生意外。3.3病房内
严禁抽烟，严禁使用电炉、酒精灯及点燃明火，以防失火。氧气、电源按期检查，有标记，防备事故发生。3.4保持防火通道畅达，不堆、堵杂物
;消防设备完满、齐备，四周无杂物。3.5严格履行各项规章制度和技术操作规程保证护理质量。3.6.严格履行消毒制度，按期做细菌检查，
预防院内感染。重症医学科管理制度007-手卫生监督管理制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症
医学科手卫生监督管理制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1加强重症医学科
感染管理，有效预防和控制感染，提高医疗质量，保证医疗安全。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1医务人员掌握手卫
生知识、正确的手卫生方法，保证手卫生效果。3.2配备有效、便捷的手卫生设施，为医务人员执行手卫生提供必要条件。3.3当医务人员手部
有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，用洗手液和流动水洗手;手部没有肉眼可见的污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手;3.4接触
患者黏膜、破损皮肤或伤口前后，接触患者的血液、体液、分泌物、排泄物、伤口敷料等之后。3.5接触患者血液、体液和分泌物以及被传染性致
病微生物污染后的物品后;接触患者周围环境及物品后。3.6医务人员洗手及卫生手消毒方法按七步洗手法认真揉搓，确保手卫生效果。3.7当
怀疑医院感染暴发与医务人员手卫生有关时，及时进行手消毒效果监测，并进行相应致病性微生物的检测。3.8干手用品宜使用一次性干手纸巾。
3.9医务人员手卫生应符合WS/T313的要求。3.10探视者进入ICU前后应洗手或用速干手消毒剂消毒双手。重症医学科管理制度00
8-抢救物品管理制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学抢救物品管理制度页数01附件数0文
件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效
率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1抢救物品有固定的存放地点
，定期清点并登记。3.2抢救用品应保持随时即用状态，定期进行必要的维护检查并有记录。3.3抢救用品使用后应及时清洁、清点、补充、检
测、消毒，处理完毕后放回固定存放处。3.4抢救用品出现问题及时送检维修，及时领取。3.5在进行维护检查时、检查后或消毒时有明显的标
识。3.6严格标准管理毒、麻、剧药品，对高危药品应单独存放、标示明确，使用的剂量及途径有标准。重症医学科管理制度009-患者管理制
度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学科病人管理制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部
门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高危重病人抢救成功率，确保病
人的生命安全。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1维护重要脏器功能、生命体征稳定、纠正水电解质平衡失调、营养支
持、感染防治、各种检测、监护等。3.2临床科室与ICU之间须相互理解通力协作。严重复合伤、跨科病人、重大治疗方案的更改、实施、病人
进出ICU适应证的选择等问题，原则上由ICU与各科共同协商，ICU须充分尊重专科处理意见。当治疗方案出现分歧时，可通过院内会诊。
当适应证及转出方向发生分歧无法解决时，由ICU主任决定，权力与责任同在。3.3ICU须根据病情的轻重缓急，加快周转，提高使用率。
3.4与医疗管理有关的各项制度，如:疑难病人讨论，死亡讨论等按统一规定执行，必要时ICU与相关科室共同参。3.5ICU与临床科室
实施利益共享，风险共担的分配原则。重症医学科管理制度010探视制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件
名称重症医学科探视制度页数02附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1该病区为洁净病房
，有严格的院感要求，为促进患者康复和保障医疗安全，最大限度降低危重患者的感染率，特制定本制度。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症
医学科3.内容3.1、探视时间每日下午4:00-4:30.其他时间一律谢绝探视。3.2每床病人每次只允许一人探视，入室时要更换
固定探视衣、鞋，其他探视者室外等候替换，请不要将隔离衣带出病室，每天一名患者最多有两名家属探视。3.3探视时可带少量生活用品，不能
带食物及果品等。3.4探视时须遵守病房规定，保持肃静，与病人交谈小声，不得高声喧哗，以免影响病人休息。3.5应保持室内清洁卫生，不
要随地吐痰和丢果皮只、纸屑杂物。3.6探视时应抚慰，鼓励病人，安心养病，配合治疗，不要谈影响病人情绪的刺激性语言。3.7探视时
只须探视有关病人，不得到处走动窜房和动用各种医疗用品，入输液管、胃管、氧管等。3.8危重病人在抢救期间，未经医生允许不得探视病人
，以免影响抢救。3.9探视者最好为直系亲属，身体健康，如患有传染性疾患〔如:流行性感冒等〕，请勿探视，以免交叉感染，小孩一律不准
探视。3.10家属要24小时在室外等候，患者病情变化或急需家属签字时，以便于联系。重症医学科管理制度11-抢救工作制度文件编号Z
WSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学科抢救工作制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科
版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行
，以保障护理质量。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1参加抢救人员必须全力以赴，明确分工，紧密配合，听从指挥
，坚守岗位。3.2各护理单元应备有抢救车，抢救车内抢救物品、器械、物品应按标准放置，标识清楚。定位、定量放置，人保管，定期检查维修
。3.3护理人员必须熟练掌握各种抢救器械、仪器的性能及使用方法。3.4当抢救病人的医生未到达以前，护理人员按照各种疾病的抢救程序
进行工作，立即监测生命体征，严密观察病情，积极抢救。根据病情及时给氧、吸痰，建立静脉通路，必要时立即将进行心肺复苏、止血等，并为进
一步抢救做准备。3.5护士长及时掌握病人病情及抢救情况，根据抢救工作需要及时安排护理工作。3.6严格执行各项规章制度。对病情变化、
抢救经过、抢救用药等。要及时、详细记录，严格执行交接班制度。3.7、及时、正确执行医嘱。医生下达口头矢嘱时，护士应当复诵一遍，抢
救结束后，所用药品的安瓿必须暂时保存，经两人核对记录前方可弃去，并提醒医生立即据实补记医嘱。重症医学科管理制度12-护理交接班制度
文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学科护理交接班制度页数02附件数0文件类别管理制度制定部
门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各
项制度的执行，以保障护理质量。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1每班必须按时交接班。在接班者未接清楚之前，交
班者不得离开岗位。3.2严格床旁交接班。交班中发现疑问，应立即查证。3.3交班内容突出病人病情变化、诊疗护理措施执行情况、管路
及皮肤状况等。3.4特殊情况〔如:仪器故障等〕需当面交接清楚。3.5晨会中护士长可安排讲评、提问及讲课，布置当日工作重点及应注意
改进的问题，一般不超过15分钟。重症医学科管理制度13-患者转科制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-202
2文件名称重症医学科患者转科制度页数02附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1为保证
重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用范围2.1中卫市中医医
院重症医学科3.内容3.1患者需要转回原临床专业科室继续治疗原发病时，由医生向家属交待病人病情，并下达医嘱，由当班护士执行。3.2
根据转科医嘱，进行转移前患者评估及各项护理准备，并通知接收科室的护士。3.3检查患者护理记录齐全，记录内容完整。3.4检查病人的个
人卫生:转出时病人面部、手足、会阴、皮肤清洁，无褥疮。3.5检查各种管道应清洁通畅，固定合理、牢固，引流袋清洁。管道标示注明插管/
换管日期、时间，伤口敷料保持干燥清洁。3.6检查静脉穿刺部位，保持静脉输液通畅，所用药物标示清楚。3.7备妥病历记录、各种检查胶
片、有关药品和病人的物品准备移交。3.8向接收科室护士介绍病人的情况:诊断、主要治疗、皮肤及各种管道情况。3.9根据病人病情危重
程度，安排医师护师陪同。3.10转科途中备好必要的抢救药物及用物。认真观察病人病情变化，保证各种管路通畅。3.11到达新科室后，认
真与该科护士进行床旁交接班，由交、接双方填写交接记录。重症医学科管理制度14-标本存放制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZ
D-001-2022文件名称重症医学科病人外出检查制度页数01附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2
次1.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用
范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1根据下达医嘱，在检查前评估患者病情，并进行记录。3.2检查全程须有医护人员陪同。3
.3根据检查要求，做好检查前各项准备工作〔包括心理护理〕，必要时备好抢救药物及用物。3.4在离开ICU前认真核对工作，包括核对医嘱
、病人识别标志、检查工程及部位无误，与清醒患者进行有效沟通，安抚患者的紧张情绪。3.5在检查过程中需认真观察患者病情变化、意识状
态、生命体征等，注意保暖并保证各种管路通畅及仪器正常运行。3.6如有特殊病情变化，及时进行处置再行检查，或根据病情停止检查。3.7
检查完毕返回ICU后，护士妥善安置病人并做好详细记录。重症医学科管理制度15-消毒隔离制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZ
D-001-2022文件名称重症医学科消毒隔离制度页数02附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1
.目的1.1为保证重症医学科的正常运行，严格落实岗位职责，提高工作效率，增强工作人员对各项制度的执行，以保障护理质量。2.适用范围
2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1布局合理，分治疗室〔区〕和监护区。治疗室〔区〕内应设流动水洗手设施，有条件的医院可配备
净化工作台，监护区每床使用面积不少于。每天进行空气消毒，有条件的医院应配备空气净化装置。3.2病人的安置应感染病人与非感染病人分开
，特殊感染病人及需保护性隔离的病人单独安置。诊疗护理活动应采取相应的隔离措施，控制交叉感染。3.3工作人员进入ICU要穿专用工作服
、换鞋、戴帽子、口罩、洗手，患有感染性疾病者不得进入。3.4严格执行无菌技术操作规程，认真按照七步法洗手或进行手消毒，必要时戴手套
。3.5注意病人各种留置管路的观察、局部护理，保持伤口敷料枯燥整齐，随机戴手套进行有关操作。3.6加强抗感染药物应用的管理，防止病
人发生菌群失调，加强细菌耐药性的监测。3.7加强对各种监护仪器设备、卫生材料及病人用物的消毒与管理。3.8严格探视制度，限制探视人
数，床边探视者应更衣、换鞋、戴口罩。3.9对特殊感染或高度耐药菌感染的病人，严格执行消毒隔离措施。3.10定期对动态空气消毒机检修
、清洗，每月对ICU大、小房间空气，物体外表、工作人员手行细菌培养一次，培养不合格者，及时查找原因进行处理并重新进行培养。重症医学
科管理制度16-治疗室制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称重症医学科治疗室制度页数02附件数0
文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的确保工作人员在治疗室操作期间，严格遵守医院感染管理相关制度，
防范医院感染发生。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.内容3.1非工作人员不得进入治疗室。3.2进入治疗室必须穿工作服、
戴工作帽及口罩，严格执行无菌技术操作原则。3.3保持室内清洁，每做完一项处置，要随时清理。3.4器械物品放在固定位置，及时清理、更
换消毒，严格交接。3.5各种药品分类放置，标签明显，字迹清楚。3.6毒麻药品于贵重药品应加锁专人保管，严格交接班。3.7一次性注射
器、输液器用后及时按类别投入到相应的医疗垃圾桶内。3.8无菌物品需注明灭菌日期，过期后重新灭菌。3.9室内每天用专用拖把拖地，摆药
台、治疗车处置完后用专用抹布随时擦拭。3.10使用后的摆药框每周用含氯抹布擦拭两次，有污染时随时擦拭。3.11室内窗户的密闭性，每
月进行空气培养并有记录。重症医学科管理制度17-知情同意书制度文件编号ZWSZYYY-ZZYX-GLZD-001-2022文件名称
重症医学科医院知情同意书制度页数02附件数0文件类别管理制度制定部门重症医学科版次第2版修订次数第2次1.目的1.1保证患者及
家属知情权，确定知情同意范围、内容，提高医患沟通。2.适用范围2.1中卫市中医医院重症医学科3.具体内容：3.1在临床诊治过程中，
因患者病情危重、体质特殊、需行手术、特殊检查、特殊治疗、费用过大和试验性临床医疗等情况，医务人员应履行告知责任，详细填写知情同意书
。3.2重症医学科知情同意书的内容包括：有创操作、特殊检查、特殊治疗的项目、目的、风险性及可能并发症等，也应包括不执行此操作、特殊检查、特殊治疗所带来的后果。每一项的具体内容在一个科内应使用同一个格式及内容，同时应随着专业的发展而不断发展完善,及时修订。知情系列医疗文书的签字应包括患者、家属及医师三方签字栏目。3.2.1在法律上，患者是知情同意权的主体，但在我国临床实践上表现出特殊性，强调由病人家属或单位（涉及医疗经费的负担）签字，并注明与患者的关系。3.2.2知情同意权的享有者包括患者本人和患者家属，或者是患者委托人，医疗机构和医师在履行告知义务时，可以根据具体情况选择告知对象。3.2.3家属是指本人以外的家庭成员，应根据配偶、父母、成年子女、祖父母、外祖父母、成年的兄弟姐妹的排序决定近亲属行使知情同意权。3.2.4委托代理人签字，应该有患者或近亲属书写的《授权委托书》。3.3紧急避险时，以维持病人生命安全为原则。3.3.1危及病人生命的手术、操作，有时由于各种原因不能在签完字后才能进行，这时可通知家属，讲明情况后执行。3.3.2若由于各种原因不能通知到家属及签字者，应征得上级医师及院领导同意后方可执行。3.3.3为最大限度维护患者的生存权，对心肺复苏初期A、B、C，包括电除颤等紧急避险时，在紧急无时间先征求家属意见时，可先救命后告知3.4知情同意书一旦签署，必须妥善保存，切勿丢失。 |
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