企业补充医疗保险管理标准
1范围
本标准规定了企业补充医疗保险的管理内容。
本办法适用于集团公司在册职工和集团公司退休的人员。
2规范性引用文件及术语和定义
下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。
3职责
3.1集团分管领导职责
3.1.1审批集团公司在册职工和集团公司退休人员补充医疗报销手续。
3.2集团工会工作部职责
3.2.1负责职工、退休人员住院、门诊医疗保险自付部分的报销工作。
3.3二级单位工会工作人员职责
3.3.1负责本单位报销人员报销材料的收集。
4企业补充医疗保险管理的目的与原则
4.1集团公司企业补充医疗保险管理的目的是提高职工和退休人员现有的医疗待遇水平，为职工和退休企业补充医疗保险管理提供保障。
4.2集团公司企业补充医疗保险管理的原则包括：
——尽可能解决职工确实因病治疗所发生的治疗费用的原则。
5企业补充医疗保险管理要求
5.1企业补充医疗保险基金的筹集
5.1.1企业补充医疗保险是基本医疗保险的补充形式，应根据国家、地方政府规定和本企业财力状况，经集团公司董事会决议、职代会审议通过，及时调整提取比例。
5.1.2企业补充医疗保险费的提取额，按本单位上一年度企业社会保险缴费基数之和的2%提取，在成本中列支。
5.1.3企业补充医疗保险金由集团公司在各单位财务部门按月计提，并将款项缴存到集团公司企业补充医疗保险专户储存。
5.2企业补充医疗保险的使用
5.2.1企业补充医疗保险基金由集团公司统一管理使用，严格控制支出，实行专款专用，任何人不得挤占和挪用。
5.2.2企业补充医疗保险重点用于解决已参加所在地基本医疗保险、大额医疗互助保险的集团公司在职人员和退休人员经过社保中心报销后个人负担的医疗费用，以及职工住院治疗需个人自负的医疗费用。盲目自用、不切实际的、医生都不建议用的药物和治疗除外。
5.2.3企业补充医疗保险费主要用于支付职工和退休人员在定点医疗机构发生的下列费用：
a)个人账户不足支付时的医疗费用；
b)基本医疗保险统筹基金支付之余应由个人支付的医疗费用；
c)大额医疗费用互助资金支付之余应由个人支付的医疗费用。
以上三项费用中,属医保范围内自负部分医疗费用的，退休职工报销98%，个人自付2%；在职职工报销95%，个人自付5%；根据卫生部、人力资源和社会保障部的有关文件规定，应享受医疗照顾人员,企业补充医疗保险报销100%。
5.2.4特殊病种的报销规定
5.2.4.1对于特殊病种,如：患恶性肿瘤需放射治疗和化学治疗、肾功能不全需长期肾透析治疗及肾、肝、心脏等主要器官移植术后长期服用抗排异药的职工，用于病情治疗但属北京市医疗保险支付范围外的医疗费用，由个人提出申请，退休人员企业补充医疗保险费按特殊情况报销80%、个人负担20%，在职职工企业补充医疗保险费按特殊情况报销80%、个人负担20%，最高封顶为每年12万元。
5.2.4.2心脏病做支架、搭桥的材料费以及与病情有关且属北京市医疗保险支付范围内的医疗费用，在职职工和退休职工企业补充医疗保险按特殊情况报销75%，个人自付25%。
5.2.4.3安装在体内的人工器官，超出北京市的最高支付费用标准的部分，企业补充医疗保险费按特殊情况报销75%，个人负担25%。北京市的最高支付费用标准如下：
a)心脏起搏器：单腔的每套14000元、双腔的每套18000元、临时的每套6000元；
b)心脏瓣膜：生物膜每套7000元、机械膜每套8000元；
c)人工晶体每只668元；
d)人工关节：人工髋关节每套4500元、人工膝关节每套5000元、人工股骨头每套3300元；
e)安装其他的体内人工器官最高支付费用标准为18000元。
5.2.4.4在检查、治疗项目中，使用单项费用超过500元（含500元）的医用材料（含一次性医疗器械、一次性进口医用材料等）所发生费用，在北京市50%纳入医疗保险基金支付之余，企业医疗保险费保险报销75%，个人自负25%。
5.2.4.5根据北京市人力资源和社会保障局、财政局联合下发《关于调整干部病房床位费报销标准的通知》（京劳社医发〔2004〕11号）规定，床位费按下列标准执行：
a)享受副部级医疗照顾人员干部病房床位费报销标准为每人每天不超过100元；
b)局级干部床位费报销为每床每日80元；
c)持有卫生保健局颁发的医疗证的人员，床位费为每床每日100元；
d)超过北京市医保规定报销标准的床位费，在企业补充医疗保险里列支；
e)除以上三种情况，其他人员按北京市医保规定，每人每天床位费报销24元。
5.2.5如遇下列情况，企业补充医疗保险的支付：
a)医疗费用总额一个年度内超出北京市医疗保险上限的2倍部分，医疗费不予报销（北京市医疗保险门诊费支付上限为2万元，住院基本医疗保险统筹基金支付上限为10万元，大额医疗费用互助资金支付上限为20万元，一年医疗保险费总额为30万元）；若北京市颁发新文件规定，按新规定执行，根据其特殊情况，个人申请，另行审批。
b)二等乙级以上革命伤残军人医疗费用按原资金渠道解决，个人自费部分不予报销，其他实行实报实销，其费用由企业补充医疗报销，全部在此列支。
5.2.6工伤医疗费用应由工伤保险支付。为使职工工伤后（在劳动行政部门鉴定前）能及时、妥善地得到医疗治疗，经集团公司领导同意，可由企业补充医疗保险垫付首期医疗费用，待医疗终结，工伤鉴定后，属工伤保险支付的，用工伤保险医疗费用返还企业补充医疗所垫付款项。
5.2.7医疗费报销办法
5.2.7.1职工所发生的住院和门诊费用经北京市医保中心报销后，职工个人负担部分由各分公司分管此项工作的同志，按照医疗发票分割后的自负部分进行计算，核计总额后，将每个人的发票分别粘贴在报销审批单上，统一上报集团公司工会工作部办理；
5.2.7.2京外分公司职工在当地发生的住院和门诊费用，个人全额垫付后，按照北京市医保要求，将医疗住院、门诊发票、单据明细、病历复印件、诊断证明、出院证明、单位领导证明等统一收齐后，上报集团公司工会工作部办理。
5.2.7.3工会工作部审核制表，经工会工作部审核、分管领导审批后，各分公司或集团工会工作部到集团财务部办理报销相关手续。
5.2.8历年基本医疗统筹基金结余部分，全部在企业补充医疗保险基金账户统管。企业补充医疗保险当年结余和历史结余，可用于发给职工和退休人员日常在药店购药治疗费，工会工作部提出使用发放方案，报经理层审核，经董事会批准后发放。当年结余使用一部分后仍有结余的结转下年使用。
5.3其它
5.3.1上述费用标准，若当地政府的规定或中国铁道建筑总公司的规定有变化时，则按新规定执行并及时修改本标准。
5.3.2北京市医疗保险规定，对出国人员不纳入北京市基本医疗保险范围。集团公司派往海外工作的职工，患大病的回京治疗，一般小病的治疗费用，集团公司参照本标准特殊处理解决。
5.3.3本标准经集团公司二届四次职工代表大会审议通过。
6报告和记录
表1给出了执行本制度形成的报告和记录。
表1报告和记录
序号 对应附录 报告和记录编号 名称 保存期限
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