医院大型公立医院巡查自查表
第三部分医院管理
自查要点 自查内容及要求 自查结果
（亮点与不足） 1.切实维护人民群众健康权益。落实公立医院改革重点任务工作和“三好一满意”工作情况。 1.改进医院服务管理，方便群众看病就医的措施:
（4）扩大优质护理服务工程覆盖面，丰富护理服务内涵；(责任领导：彭朝安，责任科室：护理部) ?亮点：1.有全面、全程、无缝隙服务链：就诊有人导，住院有人送，转科有人跟，检查有人陪，标本有人取，药品有人拿，困难有人帮。
2.导医台有饮水机、物价查询机、满意度调查机、检验报告单自助打印机、轮椅、外线电话、物品寄存柜等，预约诊疗，陪检陪送，为门诊重症病人预定药品，协助办理残疾证，协助分级诊疗双向转诊。
3.护理质量考评标准修订后，进一步明确了优质护理服务的目标和内涵，各科室有细化、量化的优质护理服务目标和措施。
不足：1.病人生活需要未全面满足，部分生活护理由病人家属承担。
2.护理人员对本科室优质护理服务目标和落实措施掌握不全。 10.制定和实施人才发展规划，加强人才培养和梯队建设。 2.医院制定“三基三严”培训制度，定期组织医、技人员进行“三基”水平考试，保证全员达标；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部) 亮点：?护理部每月定期组织全院护理人员进行护理三基理论及操作技能培训，并每月在全院各科进行护理技能操作抽考。今年7月举行上半年护士和护师级护理人员护理“三基”理论考试。在护理部指导下各护理单元设立了科内培训日，每周培训一次。
不足：2015年上半年护理“三基”理论考试不合格人员未组织补考。 22.维护患者的合法权益，履行知情告知义务，保护患者隐私。 1.患者或其近亲属、授权委托人对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务（手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、进行药品和医疗器械临床试验书面知情同意情况）；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部)
2.在医疗服务过程中，保护患者隐私情况。(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部) ?亮点：手术、麻醉、输血以及特殊检查、特殊治疗、药品、鼻饲、导尿等均有患方签署的知情同意书。
不足：1.使用约束带前，未请患方签署知情同意书。
2.少数科室在为患者暴露身体治疗时（或走廊加床收治病人时）未使用屏风或围帘，还存在男女病人混居收治现象。 23.建立医患沟通制度，构建和谐医患关系。 1.健全医患沟通制度，完善医患沟通内容；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部)
2.加强对医务人员医患沟通技巧的培训，提高医患沟通能力。(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部) ?亮点：1.各科室每月召开医患沟通会，有病友留言本、意见箱、温馨提示卡、电话随访等多种沟通形式，部分科室有自己的专科课堂、QQ群、微信等，儿一科医患沟通会轮流专人主持，每期有不同的健教主题。
2.护理部于7月6日组织全院护理人员进行了护理礼仪及护患沟通技巧的专题培训，各护理单元在科内也组织了相关培训，有培训记录。各护理单元每月定期组织护患沟通会，根据科室实际增加了会议次数，如儿科每周一次，和谐了医患关系，提高了满意率。
不足：部分低年资护士沟通不够主动。 32.医疗安全防范处理。 1.建立重大医疗过失行为和医疗事故防范预案；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部)
2.建立临床“危急值”报告制度，对“危急值”报告制度的有效性进行评估；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部)
3.制定和执行患者身份识别、手术安全核查与手术风险评估制度和流程；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部)
4.制定医疗事故责任追究制度，对已定性的医疗事故，按医院规定对责任人进行处理。(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部) ?亮点：1.各科室每月落实应急预案演练，有共性及体现专科特点的演练项目，演练有计划、脚本、方案、考评标准、留影、效果评价等。
2.各科室危急值登记报告记录完善、规范。
不足：1.部分护士对本科室的危急值项目和数值掌握不清。
2.部分护士对患者身份识别时未核对腕带信息。
33.主动报告医疗安全（不良）事件。 1.有主动报告医疗安全（不良）事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部)
2.建立医疗安全信息平台；(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部)
3.输血不良反应监测与报告系统建设情况。(责任领导：彭朝安，责任科室：医务科、护理部) ?亮点：1.各科室基本掌握OA网协同办公系统上报护理不良事件的方法，关注输血不良反应。
不足：部分科室对不良事件上报不积极。
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