病历书写与医疗纠纷汇报人：刘都2022.6.17仁爱诚信敬业创新绵阳市中心医院医务科副科长副主任医师，医学硕士四川中西医微
创骨科委员会委员四川省医师协会营养分会常务委员，四川省病案委员会委员擅长老年骨科、骨质疏松目录CONTENTS一、第一章节正确
规范病历书写意义二、第二章节病历书写与医疗纠纷关系三、第三章节病历书写防范医疗纠纷01BUSINESSREPORT
正确规范病历书写意义病历的意义仁爱诚信敬业创新，卫生部2002年5月15日颁布的《病历书写基本规范(试行)》(卫医发
〔2002〕190号)，2010年1月22日起《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号），对医疗机构的病历书写行为制定了
基本标准，保护患者权益，以提高病历质量，保障医疗质量和安全。防止医患双方发生误解、争执，提出了明确要求；2010年2月22日卫生部
《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）。课件标题点击修改病历的意义仁爱诚信敬业创新课件标题点击修
改病历的意义仁爱诚信敬业创新协和三宝：图书馆、病案、名教授课件标题点击修改病历的定义仁爱诚信敬业创新课
件标题点击修改医生写病历头疼医生写病历不得不写病历的定义仁爱诚信敬业创新病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、
符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。课件标题点击修改病历书写应当（必须）客观、真实、准确、及时、完整
、规范。必须严格遵守国家病历书写规范病历的意义仁爱诚信敬业创新病历的意义1.病人诊疗过程的真实记录2.直接反映医院
医疗质量、学术水平及管理水平；3.为医疗、科研、教学提供极其宝贵的基础资料；4.为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息；5.在
涉及医疗争议时，病历又是帮助判定法律责任的重要依据；6.在医疗保险中，是相关医疗付费的凭据。课件标题点击修改02BUSINESS
REPORT病历书写与医疗纠纷关系病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新课件标题点击修改病历作为医疗纠纷鉴定最重要的
依据病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新80%的纠纷来源于沟通、病历是最最重要的沟通表现形式课件标题点击修改鉴定就是
寻找病历的错误病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新案例一患者王XX女42岁因“腹部不适3天”门诊就诊（
2019年）诊断1.恶性肿瘤（患者发现、无资料表明有肿瘤）2、焦虑症门诊病历诊断错误，赔偿40000RMB
课件标题点击修改病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新案例二、患者李XX男62岁因“胸闷气紧张1天”门诊就
诊（2020）诊断：1、高血压2、冠心病患者回家一天后死亡卫健委执法大队:只有诊断无查体和生命体征错误、门诊病历
书写不全处罚医生10000RMB鉴定:医院患方认为医生未尽到查体和测生命体征的责任承担主要责任课件标题点击修改病历书写与医疗
纠纷关系仁爱诚信敬业创新案例三、患者女32岁停经一月(未婚老师)门诊病历病史错误患者月经史错误
诊断早孕（查HCG阴性）未打“？”赔偿10000RMB课件标题点击修改病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新案例
四患者女36岁门诊病历病史记录错误患者用医保卡来给父亲开药（肿瘤药）诊断：恶性肿瘤和治疗导致被持有医保卡者
不能买商业险课件标题点击修改病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新案例五胡xx女65岁因“因头部肿瘤术后感
染1月”入院住院二月后患者死亡诊断：1、头部肿瘤术后感染2、感染性休克3、多器官功能衰竭患方认为是尿潴留导致肾
功能衰竭死亡（实际是手术后感染导致多器官衰竭），病历未记录拔尿管时间。鉴定医院30%的责任课件标题点击修改病历书写与医疗纠纷
关系仁爱诚信敬业创新案例六患者女陈XX28“足月孕”入院（2016）顺产双胎（一胎脑瘫）住院病历修改
错误患方通过调医院病历后台数据发现医嘱执行和下达时间不一致。医生给患者先用缩宫素、但未及时下医嘱、在几天后在电脑补下
医嘱鉴定医院篡改病历院方承担主要责任课件标题点击修改病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新案例七患者王XX
男42岁“昏迷2小时”入院诊断：脑出血患者朋友说有高血压病史20年费用40万商保不报账（保险公司说患者隐瞒病情、
无资料证明患者有和无高血压病史、住院期间血压不高）课件标题点击修改病历书写与医疗纠纷关系仁爱诚信敬业创新案例八、患者
杨XX男23岁“腹部疼痛1小时”入院（2019）诊断：急性坏死性胰腺炎（死亡）医嘱医生与当班医生不符，晚上值班
医生用主管医生下医嘱。法院查医院排班表认为病历不真实。卫健委执法认为冒用账号罚款10000鉴定院方主要责任课件标题点
击修改03病历书写防范医疗纠纷SummaryofprojectworkBUSINESSREPORT单击输入您的标题单击输
入您的标题单击输入您的标题单击输入您的标题病历书写防范医疗纠纷仁爱诚信敬业创新常见错误1、时间逻辑错误2、性别错误3、
部位错误4、修改错误（规定时间内可电脑修改、其它均规范手写修改）5、知情同意书告知不全（治疗方式、预后及并发症、替代方案）6、病史
不全(门诊病历)7、记录不全8、医生未签字9、急诊病历病史错误（病情急、送入院的可能朋友、同事、路人、不了解病史、一定要慎重。）课件标题点击修改病历书写防范医疗纠纷仁爱诚信敬业创新课件标题点击修改病历书写应当（必须）客观、真实、准确、及时、完整、规范。 |
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