基于DIP结算的医保精细化管理——新支付方式背景下的广州医保精细化管理模式吴汉耿抓准DIP“牛鼻子”的精益管理医院医保精益管理的要旨?精益思
想精——在质量上，追求尽善尽美、精益求精益——在成本上，成本低于行业平均成本才能获益理念与策略标准化/规范化信息化/数据化全员协
同持续改进精益求精让数据成为医院医保管理的显微镜、望远镜构建“数据说话、数据决策”的管理路径目标任务信息化支撑规则的执行第页抓
准DIP的“牛鼻子”的精益管理医院医保精益管理的理念与策略获得合理的支付把准关键要素DIP遵循于医院战略把准成本管控把准医疗价值链
获得良好的经济效益促进医疗技术进步把准关键要素按病种分值付费反映诊疗行为病案首页/医保基金结算清单医院医生决定，保方监督除了
第一诊断，次要诊断也很重要支付诊疗费用分值点值与结算规则保方定规则、医方影响点值把准吃透规则很重要不“冲分值”很重要反映诊疗难度病
种分值库（DIP目录及分值）保方决定、医方参与除了主目录，辅助目录也很重要住院诊疗信息（住院病案首页）医保基金结算清单医疗收费信息
（医疗住院收费票据）第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——主目录?病种以患者出院时的临床主要诊断（第一诊断）及主要诊疗方
式确定的“病种”名称来对应病种组合分值核心是医生与能力，关键是在病案体现主要诊断、主要手术及操作选择正确与否，是影响按病种付费
的重要因素抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——辅助目录?国家DIP的辅助目录患者及疾病个性特征医方行为规范特征疾病严
重程度辅助目录违规行为监管辅助目录CCI指数（合并症并发症指数）病案质量指数辅助目录疾病严重程度分型
二次入院评分辅助目录肿瘤严重程度分型低标入院评分辅助目录次要诊断病种超长住院评分辅助目录年龄特征病种死亡风险评分辅助目录第页抓准D
IP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?病种分值分值体现技术难度工作强度分值越高体现诊疗技术难度越大反映耗费资源越多等于医疗费用越高—
—《国家医保DIP技术规范》第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益管理关键要素?病种分值病例类型病例得分支付50%-200%之间正常病例
分值：该病种组合1个标准分值一个病种标准费用费用偏50%以下偏差病例分值=实际发生住院总费费用/上年度同等级医院次均住院总费
用×1个标准分值按实际发生费用差病例200%以上偏差病例分值=[（实际费用/上年度广州市平均费用-2）+1]×1个标准分值病
案评审按比例项目支付2021年调整，新增辅助分型病例分值的确定第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素?点值/分值点值（每分
值费用）DIP的基本算法全市病种分值点值每分值费用在医保基金总额限定情况下，全市病种分值总和越大，则全市分值点值越小每分值费用贬值
第页抓准DIP的“牛鼻子“的精益管理关键要素?付费定点医疗机构住院费用结算医保基金按DIP应支付给定点医疗机构的总住院费用=∑
〔（参保人员住院所属DIP组的病组支付标准－自费费用－特定自付费用－起付线）医保报销比例〕－∑建议扣减费用——《国家医保DI
P技术规范》基本算法：病组支付标准=分值×点值分值是保方定的、医院“挣”的点值是医院不可管控的第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理
关键要素?付费（广州方案）年度考核越好审核扣减越少医院医保支付效果越好√医院管得越好，医保支付效果越好这是医院可管控的这是医院
都会“挣”的这是医院不可管控的医院医保管理不能独善其身的抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理?付费关键要素第页抓准DIP的“牛鼻子”
的精益管理关键要素 ?付费——广州市医保局2021年调整：85?以下；85?-100?之间；>100?时（附加其他条件）；>11
5?第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素在实施按病种分值付费初期，我们做了一些模拟演算，模拟在按病种分值付费的规则下，医
院采取各种应对策略所取得的医保支付效果（广州算法）A冲分值的量，每分值费用贬值，支付效果变差，BC受累更差AB冲分值的量，每分
值费用更贬值，支付效果更差，C受累更惨B费用冲高，分值无变，每分值费用变高，AC受惠，B变差（谁费用高谁吃亏）既冲分值量，又冲高费
用，每分值费用变化不确定，但支付效果肯定差（蛋糕就这么大）BA费用冲高，分值无变，每分值费用变高，C受惠，BA变差（控费的受惠
）A合理控费，C冲分值量，每分值费用降，A支付效果好，C不确定，B受累（控费的得益）?……冲分值，不一定得益，还要看别人；谁控费
，谁得益，不用受制于人第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理关键要素——病案质量?病案首页质量&第一诊断及诊疗方式?病案首页质量起基
础且关键作用主诊断、主手术及操作选择正确与否，是影响按病种付费的重要因素病案首页信息不准确出院诊断错漏率较高疾病编码水平比较低诊疗
标准自由度较大病案管理措施不完善第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?医院的医保支付效果保方的分值、点值、结算办法保方
实际支付费用医院获得的经济效益=医院应得医保支付费用∑医保住院患者实际发生的医疗费用{医生收治患者，医嘱、护理等诊疗行为}药品、耗
材，过去是收入、收益现在是支出、成本第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本准确作出第一诊断合理选择诊疗方式精心做好诊疗优
选药物不要“浪费”不要“冲”在保障诊疗质量的前提下不该用的药不用检查检验合理做不滥做高值耗材省用慎用合理用药品、耗材过去是收
入、收益现在是支出、成本第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成本?追求良好的经济效益DIP取决于各医院的策略医院的医保支
付效果 =医保实际支付医保支付效果医院实际成本保方实际支付的钱医院诊疗收费应收的钱第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准管控成
本?善用智能监控分析功能清晰展示个案数据与全市均值的离散程度，基于快速发展异常情况并予以进一步的数据挖掘分析处理主动向医疗机构推
送运行数据，并对异常情况进行系统提醒，引导医疗机构加强管理通过病种费用偏差指标等专题预警，快速识别不合理诊疗行为；利用大数据特征
，实现对组别高套等违规行为的提示反馈功能智能监管系统预警功能监管功能患者身份核验，防范虚假住院、冒名住院；填写不规范的病案
自动回退；对费医保医师的住院病案自动拦截第页抓准DIP的“牛鼻子”的精益管理把准医疗价值链?把准医保的医疗服务价值链，促进技术进
步战略性病种战略性病种/技术价值性病种/技术优势病种/技术……价值性病种优势病种基层病种普通病种第页DIP与医院发展良性
互动坚持“规范操作、合理诊疗、精益管理”医保管理工作方针以严格履行服务协议为基础，抓实抓严基础管理和专项工作，快速适应医保治理大
趋势适应新医改，以公立医院绩效考核与医保支付（DIP）为契机，全面提升诊疗水平和患者满意度，促进医院高质量发展第页DIP与医院发
展良性互动医疗服务能力核心竞争力成本控制能力医疗效率PK患者满意度绩效分配第页DIP与医院发展良性互动?认真研读政策，抓准DIP
的“牛鼻子”，提质增效在医保三级管理架构基础上，成立以医院领导为首的DIP领导和工作小组，明确职责，组建管理MDT，全院总动员学科
、职能部门及业务人员进行政策学习及业务实操培训学科主动研学分值库，突出专业特点，确定优势病种、普通病种……分类管理倡导学科技术创新
的同时要控制医疗成本，注重病种费用结构、提升运营效益加强病案质量管理，病案科、医保部门、质安部、信息科联合组织全院临床科室病案首
页书写规范培训及对存在问题进行持续改进重点加强药品、医用耗材的规范化管理，全面控制不合理费用增长掌握最新改革动态、解读医保政策学习
文献和已开展地区的实践经验结合院内实际情况提出新的信息需求保持与医保局的有效沟通结合政策和医院实际制定新的管理制度重视和提高信息化
监管水平掌握医保政策开发医保管理信息系统按病种分值付费工作小组职责不断完善DIP分值付费结算系统医保部门掌握医保政策，把控编码要点
及时与临床、医保部门进行密切的沟通DIP分值付费病案室信息科掌握医保政策学会编码原则保证病案质量有效开展临床路径严格监管药品、耗材
医务、质安、药学、设备、财务临床科室合理诊疗和控费做好收费物价等工作第页DIP与医院发展良性互动?运用信息化手段，规范学科诊疗行
为，提升费用管控意识建立“四库合一”（诊断编码库、手术操作编码库、诊疗目录、分值库、），保证病案首页填写规范研发DIP辅助系统，模
拟进行病种入组及分值测算（事前提醒、事中反馈、事后审核）做到心中有数使用智能审核系统，规范诊疗行为，确保合理用药、合理收费，控制不
合理费用增长，保障基金安全智能审核系统第页DIP与医院发展良性互动?开展质量管控，提升病案首页质量强化监控，多部门多重把关出院病案
首页诊断及操作书写正确率加强病案质量管理，提高病案首页质量，每周视频交班通报病案首页检查情况，奖罚分明，组织存在病案缺陷的科室进行
针对性质量控制培训关注科室专业技术发展，鼓励临床科室开展优势病种，提高自主管理积极性，主动分析常见病种，有效保障DIP病种入组质
量质安部联合病案科运用PDCA管理工具对病案首页填写准确率开展持续改进活动，通过建立联合检查反馈机制，加强培训，有效降低了病案
首页填写不合格率DIP与医院发展良性互动?多措并举实施药品、耗材规范化管理，控制不合理费用使用TDM辅助临床用药决策，阳光用药适时
监控系统、开展合理用药前置审核；临床药师深入临床进行合理用药讲解与培训，参与临床MDT，推行临床药师制度，做好处方点评，加强合理
用药监管严抓高值耗材使用，关注重点耗材使用数量；严格耗材准入、关注市场价格；严格一次性使用无菌器械采购记录管理运行医院物流信息化管
理系统，加强医用耗材使用量的动态管理，提升医疗耗材的管理水平和工作效率纪检及多部门联动参与耗材使用监督DIP与医院发展良性互动?确
定适合学科发展之路药品、耗材，过去是收入、收益现在是支出、成本战略性病种优势病种普通病种价值性病种医院持续发展医疗能力建设基层病
种医疗质量收治病种的结构体现能力与水平运营效能合理把握病种费用合理把握费用结构DIP信用评价满意度评价第页DIP与医院发展良性互动
?加强病种申报闭环管理，保证申报质量多部门协作联合管控，临床科室、医保部门、病案科每周对预申报表偏差病例、综合病种、超基准费用病种
、基层病种等进行首页信息复核，及时纠错，逐步提高DIP病种入组准确率院内视频周会通报错报、漏报病案个案，促进质量改进月报病种入组“三方”审核及院周会通报临床科室医保部门分析结算报表病案室复核第页DIP支付与医院良性互动?DIP分值付费指标，结合绩效考核指标，提升医疗水平五升五降降低药占比降低耗占比缩短平均住院天降低运行成本降低医疗纠纷三四级手术占比微创手术、日间手术占比新业务、新技术占比专科专病占比疑难重症救治占比第页感谢聆听讲稿来源于《DIP下的医院医保精益管理实践》-谭卉妍 |
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