基于DIP结算的医保控费与分析吴汉耿控费背景CHAPTER挑战与机遇《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》（国办发〔2017〕
55号）《关于开展医保基金监管“两试点一示范”工作的通知》（医保办发〔2019〕17号）《关于深化医疗保障制度改革的意见》（20
20年2月25日中共中央国务院）《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（国办发〔2020〕20号）《区域点数法
总额预算和按病种分值付费试点工作方案》（医保办发〔2020〕45号）《关于印发区域点数法总额预算和按病种分值付费试点城市名单的通知
》（医保办发〔2020〕49号）《关于印发国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）的通知》(医保
办发〔2020〕50号)医保监管强化医保基金总额预算管理提高医保基金使用效率应对挑战迎接机遇倒逼医院强化病种成本控制面临监管和审核
越来越严格医保精细化管理决策越来越重要遵循“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制控费痛点医生的苦恼·医生·诊查与判
断制定诊疗方案无法记住成千上万个病种诊疗过程中缺乏病种费用作参考医保部门的苦恼·医保部门·病种结算控费管理病种控费要
求难以传达到临床缺乏高效的医保监管机制·院领导·目标管理医保决策院领导的苦恼医保控费目标与现实存在差距缺乏病种分值控费决
策的大数据分析支撑控费策略控费流程：四大场景覆盖全流程1234诊前诊中诊后结算基于大数据的病种测算结合历史数据预防分析病种入组判断
事中费用预警病种多维度分析建立病种盈亏分析上传前病种校验申报后医保对账控费目标建立事前预防机制建立可应用于诊疗过程中的病种应用库辅
助制定避免亏损的事前预防计划实现事中费用提醒使医生在病人入院时提前知晓控费要求能够让医生在诊疗过程中及时获得费用和病种变化的提醒完
善病种精细化管理建立病种分析和决策机制提高病种运营管理的质量和效率整体设计CHAPTER系统设计事中·实时提醒病种费用预警违规审核
提醒事前·数据测算病种分值库设定审核规则事后·分析决策医保报表病种分值付费分析与决策违规分析与改进数据处理流程建设方案智能审核病种
控费分析决策门诊分析门慢门特分析异地分析生育分析省直市直区直分析事前测算事中提醒与监控事后分析医保知识库规则引擎审核提醒病种分值控
费PART1病种分值付费方式按病种分值付费的核心计算公式全市基金付费总额全市病种分值总和医保支付费用=某医院总分值
医院系数病种分值控费思路50%80%
120%
200%医疗费用>标准费用：亏损>>降低超支风险医疗费用<标准费用：结余>>争取更大结余事前建立病种分值库病
种分值病种分值基础库应用库定期更新事中病种分值提醒应用场景医生填写诊断时HIS&电子病历实现方式分值费用提醒模拟测算目标
病种成本控制“案例效果”事中对在院患者病种预测入组分析应用场景：医保部门监控监控目标点：在院患者病种控费目标达成病种分值付费分析P
LUSPART病种CMI分析病种入组情况分析病种偏差分析病种盈亏分析病种费用结构分析建设方案智能审核病种控费分析决策门诊分析门慢
门特分析异地分析生育分析省直市直区直分析事前测算事中提醒与监控事后分析医保知识库规则引擎审核提醒审核规则设定优势&价值规则引擎技术
审核规则可视化编程模拟人脑审核思维支持根据政策变动规则自定义批量管理审核规则智能审核应用审核规则知识库药品规则类型1)性别限制2)
年龄限制（儿童、新生儿等使用限制）3)疾病限制（限疾病用药）4)出院带药审核5)保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审
核）6)就诊方式审核7)医保不予支付中药饮片审核8)全为单味不予支付中药饮片组成的中药处方审核诊疗项目规则类型9)年龄限制
10)性别限制11)疾病限制12)保险类型审核（基本医疗、工伤、生育等保险审核）13)就诊方式审核14)收费频次审核15
)重复收费审核疾病规则类型16)诊断合理性审核通用规则库个性规则库通用规则库：满足医院医保审核需求个性规则库：支持自定义管理规
则实用性：医保规则库医院实际使用便利性：规则可视化，无需信息科、厂家支持实时性：规则制定实时生效智能审核提醒审核场景医生开医嘱门诊
医生工作站住院医生工作站护士核对收费住院护士工作站“案例效果”审核监控应用场景：系统监控目标点：事中违规干预建设方案智能审核病种控
费分析决策门诊分析门慢门特分析异地分析生育分析省直市直区直分析事前测算事中提醒与监控事后分析医保知识库规则引擎审核提醒02分析决策
门诊分析、住院分析院领导的医保概览重点核心指标监控以图形化准确直观展现省内异地住院分析跨省异地住院分析医保监控首页生育保险市直省直
公医门特门慢异地医保病种CMI分析等基于医保数据中心的服务应用平台生育总体盈亏分析指定手术单病种盈亏分析门特统计分析透析盈亏分析
病种分值付费普通门诊普通门诊费用统计普通门诊费用结构医保监控首页院领导医保总览医保部门管理监控科主任医保监管门诊门特生育统计分析异
地住院分析使用价值PART使用价值-全面管理护士院领导医保部门医生医保管理实时监控提高管理效率医保管理延伸到临床病种成本控制
智能审核提醒医保支付政策整体运营监控医保管理决策及时监管医保费用审核预出院实时提醒使用价值-（一）病种控费事后·病种分析决策事
前·病种大数据进行测算事中·病种入组提醒嵌入医生工作站提醒医生入组病种和参考费用可使医生提前掌握病种成本控制的基本要求，避免超额；
病种核心指标分析科室病种运营分析全院盈余亏损分析建立基于大数据的病种(病组)计算模型建立病种分值应用库事前对医院病种进行测算分析使
用价值-（二）智能审核事中·违规实时监控事前·建立审核知识库事中·智能审核提醒实时监控医保管理者进行事中干预医生工作站开立处方
医嘱护士工作站出院结算避免违规发生避免错漏收费提高费用核对的效率缩短出院结算时间医保审核规则可视化编程自定义审核规则限制用药/重复
收费频次收费/重复住院使用价值-（三）分析决策市直省直公医生育保险医保监控门特门慢异地医保基于医保数据中心的决策分析病种分析普
通门诊对病种分值控费，促使医护人员对病种成本进行控制，避免超额；通过医保智能审核，避免用药和诊疗违规，规范诊疗行为，减少扣费；多维
度医保分析，提高医院医保的综合管理能力，提供医保监管决策支持。构建架构进行病种控费管理，促使医护人员对病种成本进行控制；多维度医保
分析，提高医院医保的综合管理能力，减轻医院医保工作量；0104大数据服务优势全面管理管控医生诊疗行为，避免用药和诊疗违
规，使其符合医保政策；可使医院在事前知晓医保相应政策；0205医保管理专家库专业的技术团队大量的客户群体紧跟政策医保运营数据中
心基于大数据决策分析病种(病组)决策分析模型医保精细化管理全流程管理：事前事中事后控费、智能审核、决策分析全面管控：院长、科主任、
医保部门、财务、物价科、临床医生护士对物价进行管控，使医院收费符合物价政策；借助医保费用管控，增强全院数据质量，带动医疗质量、绩效
的全面提升；0306价值优势进行病种控费管理，促使医护人员对病种成本进行控制；多维度医保分析，提高医院医保的综合管理能力，
减轻医院医保工作量；0104对病种分值控费，促使医护人员对病种成本进行控制，避免超额；通过医保智能审核，避免用药和诊疗违规
，规范诊疗行为，减少扣费；多维度医保分析，提高医院医保的综合管理能力，提供医保监管决策支持。管控医生诊疗行为，避免用药和诊疗违规，
使其符合医保政策；可使医院在事前知晓医保相应政策；0205对物价进行管控，使医院收费符合物价政策；借助医保费用管控，增强全院数
据质量，带动医疗质量、绩效的全面提升；0306感谢聆听动态实时监控，打破传统手工统计模式，医保管理的质量和效率提升，降低医疗
扣款或拒付风险，同时为医院管理者提供趋势化的医保数据支持。医保部门老师可以直接登录到我们系统，把握医院整体情况，一层层钻取可到病人明细，如若有异常，医保部门老师可追溯到具体主管医生及病人。医保部门老师可以直接登录到我们系统，把握医院整体情况，一层层钻取可到病人明细，如若有异常，医保部门老师可追溯到具体主管医生及病人。处方保存时：保存后，系统自动审核，审核结果根据不同的消息级别，进行颜色区分。同时在不同的级别中可以进行医疗流程的判断。（该页面为测试效果，提醒信息规则为测试规则。） |
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