医保编码的制定与应用——基于DRG支付方式的医保疾病诊断和手术操作分类与代码研究制定与对接应用吴汉耿内容疾病诊断和手术操作编码标准与DRG的
关系医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程应用医保版诊断编码的准备这是一个国家级的课题。搜集资料宣讲，目的是让医保管理者了解它的制订
背景和应用情况。一、疾病诊断和手术操作编码标准与DRG的关系DRG的本质Diagnosis-relatedGroups(诊断相
关组)：一种病例分类的方法以病种为基础，同类型病例分到同一个组。DRG分组的实现资源消耗相似临床过程相似医疗费用住院时间ICD-1
0诊断编码ICD-9-CM3操作编码诊断和手术编码：DRGs分组的基础国家医保疾病诊断相关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-
10和ICD-9-CM3国家医保疾病诊断相关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10和ICD-9-CM3DRG分组过程全程需要
使用诊断/手术编码病例主要诊断疾病大类(MDC)主要诊断主要操作内科组ADRGs非手术室操作ADRGs外科组ADRGs并发症和合并
症病例个体特征ICD编码有歧义，直接动摇DRG付费的基础！内科组DRGs非手术室操作DRGs内科组DRGsICD编码有歧义直接影响
DRG付费DRG编码DRG名称权重LR11肾衰竭，伴重要合并症与伴随病1.24LR13肾衰竭，伴合并症与伴随病1.02LR15
肾衰竭，不伴合并症与伴随病0.80LR21肾小球肾炎，伴重要合并症与伴随病0.72LR25肾小球肾炎，不伴合并症与伴随病0.5
9费用186001530012000108008850费率15000同样诊断、同样手术、同样条件的病例，仅仅因为使用了不同的版本
的ICD-10和（或）ICD-9-CM3，就可能会被分入不同的DRGs，被赋予不同的权重，于是会按不同的价格给付。多版本共存对医保
业务管理的影响一病多码，一码多病管理成本增加管理差错增加管理业务的规则难以落实某地区医保业务管理数据乙地区数据汇总甲地区数据汇总医
院B医院B医院A医院C…医院A医院C…管理绩效下降病例数据源3.DRG付费与诊断编码标准关系的剖析一病一码，一术一码为保障同类
型病例顺利分入同一个适宜的DRG奠定基础为统一使用医保版A-DRG分组框架提供了技术支撑某地区医保业务管理数据乙地区数据汇总甲地区
数据汇总医院B医院C…医院B医院C…医院A医院A为准确测算DRG权重、费率提供了数据基础助力国家DRG付费试点工作落地病例数据源统
一医保ICD-10、ICD-9-CM3为国家DRG付费试点奠定良好基础！二、医保版疾病诊断和手术操作编码制定过程数据调查和实地调研
调查范围：调查覆盖全国400个统筹地区，内容涵盖基本医疗保险经办管理中相关信息业务的分类与编码标准的使用情况其中医保管理业务相关的
数据信息包括“疾病分类与代码（ICD-10）”和“手术、操作分类与代码（ICD-9-CM3）”、医保门诊慢特病、按病种结算和日间
手术病种结算的目录以及政策文件数据资料基本情况：回收32个省（自治区、直辖市）、337个市级统筹区的信息。反馈信息既包括各个统筹地
区是否统一使用编码标准、使用哪个编码标准、是否对编码标本进行本地修订等信息；还提报了具体的编码标准库及相关政策文件。共计提报50多
万编码条目和约800万字的政策文档资料。（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存·西医诊断（ICD-10）基于WHO国
际版(2006版)的分类进行条目扩展（一病一码）WHO国际版（一类一码）地方版（北京、广东、上海版）临床版(卫健委医政医管局)国
标版(卫健委统计中心)翻译计划引入引入并全国推进更新关注ICD-112017年部分省市使用2007-2013年1996-1998年
2016年部分省市使用2020年WHO将正式发布2006年2002年（1）我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存·手术操作（
ICD-9-CM3）基于美国版ICD-9-CM3的分类进行条目扩展（一术一码）美国版（一类一码）临床版(卫健委医政医管局)地方
版（北京、广东、上海版）团标版(卫生信息学会)翻译、引入跟进更新1989-1991年2005年2007-2013年2017年（1）
我国疾病诊断和手术操作分类与代码多版本共存西医诊断（ICD-10）的使用情况图1.ICD-10编码标准的使用现况（1）我国疾病诊
断和手术操作分类与代码多版本共存手术操作（ICD-9-CM3）的使用情况图2.ICD-9-CM3编码标准的使用现况（2）制定编码
标准的基本策略——版本融合西医诊断和手术操作：以医保业务工作需要为导向，以“最大公约数”为基础，通过融合的路径弥合各个版本之间差异
，达至标准统一多数条目内涵一致相似的编码规则一致的分类框架共同的源头ICD-10、ICD-9-CM3多版本融合的基础ICD-10和
ICD-9-CM3的代码结构ICD-10：五个版本有共同的源头，以世卫组织2006年版ICD-10为基础扩展而来，按照疾病的病因、
病理、临床表现和解剖部分等特征分为22个章节，使用相同的代码结构。ICD-9-CM3：国内五个ICD-9-CM3版本也有共同的源头
，以美国2011年版ICD-9-CM3为基础拓展而来，按照手术操作的部位和术式分为18个章节，使用相同的代码结构。一术一码一病一码
分类类目（2）制定编码标准的基本策略——版本融合西医诊断和手术操作：以医保业务工作需要为导向，以“最大公约数”为基础，通过融合的路
径弥合各个版本之间差异，达至标准统一版本融合的基本原则：科学性：国际标准，新近成果适用性：服务于医保业务实务公允性：尊重现实，融合
优势多数条目内涵一致相似的编码规则一致的分类框架共同的源头ICD-10、ICD-9-CM3多版本融合的基础（3）多版本条目融合的工
作过程条目融合分类融合疾病诊断分类按WHO-ICD-10（2016版）的类目和亚目遵循疾病的病因、部位、临床表现、病理的分类轴类目
2048，亚目10171手术操作分类按美国ICD-9-CM3（2013版）的亚目和细目遵循解剖部位、术式、入路、疾病性质的分类轴类
目100，亚目890，细目3666（3）多版本条目融合的工作过程初步融合版本医保疾病诊断分类与编码标准（草案）国标版医保疾病诊断分
类与编码标准（报审稿）差异性条目需要调整的差异性条目条目逐项内涵比对分析内涵比较，查重，赋码根据专家论证意见进一步修订集中研讨，形
成共识保留临床版决定保留的差异性条目删除北京版调整广东版共识性条目上海版各版本的开发者对差异性条目的综合分析（3）多版本条目融合的
工作过程ICD-10共识性条目数22159初步融合条目数39460五版累积条目数125858内涵一致性比对后条目数再次内涵比对查重
、赋码、增补差异性条目数17567初次查重后条目数42548专家论证《医保疾病诊断分类与代码（报审稿）》条目数：34889《医保疾
病诊断分类与代码标准（草案）》条目数：37505进一步修订（3）多版本条目融合的工作过程ICD-9-CM3共识性条目数8931初步
融合条目数13720五版累积条目数48856内涵一致性比对后条目数查重、赋码、增补再次内涵比对差异性条目数5372初次查重后条目数
23031《医保手术操作分类与代码（报审稿）》条目数：13002专家论证《医保手术操作分类与代码标准（草案）》条目数：12992进
一步修订I40.001XXX.XXX延拓的区分码诊断名称：病毒性心肌炎亚目：感染性心肌炎分类亚目（4）编码规
则和方法ICD-10：采用层次码，用一位字母与两位数字表示类目代码；加1个小数点和一位数字后形成一个4位码，称作亚目；再加两位数字
作为延拓区分码，形成具体的疾病诊断名称（条目）。实例：病毒性心肌炎分类类目类目：急性心肌炎图1医保疾病诊断代码结构I40.
000x003XXX.X00xXXX细菌性心肌炎延拓的区分码亚目：感染性心肌炎分类亚目（4）编码规则和方法I
CD-10：部分疾病诊断在延拓区分码为00的条目基础上加上4位扩展码（由小写字母“x”和3位数字组成）组成。实例：细菌性心肌炎扩展
的区分码分类类目类目：急性心肌炎图1医保疾病诊断代码结构47.0901XX.XXXX手术名称：阑尾切除术延拓的
区分码细目：其他阑尾切除术分类细目亚目：阑尾切除术分类亚目分类类目类目：阑尾手术（4）编码规则和方法ICD-9-CM3：采用层次码
，用两位数字表示类目；加1个小数点和一位数字后形成一个3位码，称作亚目；加第4位数字码，称作细目，再加两位数字作为延拓区分码，形成
具体的手术操作名称（条目）。实例：阑尾切除术图2医保手术操作代码结构XX.XX00xXXX45.4100x0
01手术名称：大肠病损切除术延拓的区分码细目：大肠病损或组织切除术分类细目亚目：大肠病损或组织局部切除术分类亚目分类类目类目：肠切
开术、切除术、吻合术（4）编码规则和方法ICD-9-CM3：采用层次码，用两位数字表示类目；加1个小数点和一位数字后形成一个3位码
，称作亚目；加第4位数字码，称作细目，再加两位数字作为延拓区分码，形成具体的手术操作名称（条目）。实例：大肠病损切除术扩展的区分
码图2医保手术操作代码结构国家医保疾病诊断相关分组（CHS-DRG）采用医保版ICD-10和ICD-9-CM3六位码十位码六位码
十位码三、应用医保版诊断编码的准备医疗保障标准化工作指导意见日期：2019-06-27……主要目标建立国家医疗保障局主导、相关部门
认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准化体系。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，
逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究
制定和试用完善。……做好标准贯彻实施组织试点使用。按照先试点完善、再推广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施。……选择试
点地区培训讲解标准完善推广普及共同探寻可行路径医内直接使用？院内转码后上报？院外辅助转码？……医疗保障标准化工作指导意见日期：20
19-06-27……主要目标建立国家医疗保障局主导、相关部门认同、各地协同推进的标准化工作机制，形成与医疗保障改革发展相适应的标准
化体系。到2020年，在全国统一医疗保障信息系统建设基础上，逐步实现疾病诊断和手术操作等15项信息业务编码标准的落地使用。“十四五
”期间，形成全国医疗保障标准清单，启动部分医疗保障标准的研究制定和试用完善。……做好标准贯彻实施组织试点使用。按照先试点完善、再推
广普及的方式，稳妥推进各类医疗保障标准的贯彻实施。……加强动态维护。组建动态维护小组，搭建动态维护平台，开展医疗保障标准动态维护。
做好国家和省级动态维护工作的协调联动，加强维护小组与相关业务部门的沟通协作，提升标准维护效率。组建各类标准咨询专家团队，协助解决重
点难点问题。促进标准化与信息化融合。利用标准化强化对信息化建设的基础支撑，发挥信息化对标准化工作的提升引领。将信息化贯穿标准化工作
全程，提升数据收集、分析和整理效率。利用信息化平台开展事件管理，实行全程留痕。做好标准实施的监督评价。……本地ICD编码与医保版I
CD转换对接是第一步情况一：本地已经是统一到某个ICD版本情况二：本地各个医院使用ICD版本不同，但上报给医保的结算数据已经统一到
某个ICD版本情况三：本地部分医院一致地使用了某个ICD版本，且数据量比较大情况四：本地各医院使用ICD版本不同，上报医保的结算数
据也没有统一到某个ICD版本基于CHS-DRG的ADRG做本地的细分组今后的数据或使用或转码医保版ICD评估数据量，若足够可以考虑
做细分组今后的数据或使用或转码医保版ICD按医保版ICD积攒数据，足够量后方可做细分组本地ICD编码与医保版ICD转换对接是第一步
为评估分组器的效能奠定基础完成细分组的过程CHS-DRG（核心组ADRG）基于医保版ICD细分组本地用于支付的DRG版本医保版IC
D本地ICD版本经过转换后本地数据本地ICD编码与医保版ICD转换对接是第一步在既有CHS-DRG细分方案中选择使用了医保版ICD
的本地数据CHS-DRG细分方案ACHS-DRG细分方案BCHS-DRG细分方案C分组效能评价分入率CV值RIV值限外数值占比对接
/转换编码的准备工作医保版ICD理清本地各医疗机构使用的是哪个（哪些）ICD版本？是否完整而且标准？以此机会着手组建本地的编码专家
队伍熟悉医保版ICD编码，理清医保版ICD与本地使用ICD版本的差异充分使用国际医保局官网上“医保业务标准”的页面和数据库（本地编
码专家团队练兵）适时申请试用医保版诊断和手术编码充分利用动态维护系统答疑解惑的功能标准映射库本地ICD版本本地ICD版本A本地IC
D版本B对接/转换编码的准备工作理清本地各医疗机构使用的是哪个（哪些）ICD版本？是否完整而且标准？熟悉医保版ICD编码，理清医保
版ICD与本地使用ICD版本的差异使用映射库尝试对历史（病案首页）数据进行转码，分析转码对数据的影响获得高的转化率、保证数据质量后
，可以考虑试（DRG）分组，观测分入率、CV、RIV等指标医保版ICD标准映射库本地ICD版本本地ICD版本A本地ICD版本B促使医院的编码员按CHS-DRG的特点尽量使用特异性的编码00结尾条目不建议直接使用的情况：底色涂灰当疾病诊断条目代码，若末两位的延拓码是00，原则上不应直接在临床使用，为便于用户识别，底色涂灰保障特定的病例能够成功分到适宜的DRG中！促使医院的编码员按CHS-DRG的特点尽量使用特异性的编码00结尾条目不应直接使用的情况：底色涂灰当手术操作条目代码，若末两位的延拓码是00，原则上不应直接在临床使用，为便于用户识别，底色涂灰84.64腰骶部分椎间盘假体置入腰骶部分椎间盘假体置入84.6400腰椎部分间盘假体置入术84.6400x001腰椎棘突间腰椎稳定器置入术84.6400x003腰骶部分椎间盘假体置换84.6401保障特定的病例能够成功分到适宜的DRG中！感谢聆听 |
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