医保费用结算流程吴汉耿汇报目录整体咨询设计方案重点要点解决方案参与支付方式改革项目核心能力精算分析医保基金运行状况分析、基金风险评估与预警、
医保政策/待遇调整效果评估、医保基金中长期平衡、统计分析与大数据挖掘数据清洗转化医疗大数据分析团队医疗大数据清洗分析平台循证医学知
识图谱医保支付方式改革工作专业性强、工作量大、时间紧迫分组支付标准循证医学技术、DRGs分组器信息系统运营管理医保智能经办管理信息
平台支付结算、审核质控、经办管理“一体化”医保业务经办团队、智能审核质控团队医保系统运维团队、本地、异地服务网络运用自身专业能力与
业务协同能力，参与支付方式改革、深耕基本医保经办、占领最大支付入口、打造控费体系降低运营成本、提升管理效率、提升服务质量参与支付
方式改革整体设计方案区域总额预算+病种(组)/DRGs-PPS+点数法+P4P+院端DRGs成本与绩效管理+循证医
学智能审核质检总额预算病种/DRGs-PPSP4P弹性医疗质量管理四位一体审核监管复合多元纵深发展统一病案编码费用+质量人头+床日
+项目临床路径管理本地+异地分级诊疗模式病案首页管理智能+人工家庭医生签约医联体支付方式院端绩效管理线上+线下慢性病人管理院端成
本核算审核+绩效参与支付方式改革全程参与，持续优化，长期合作持续优化…前期调研、整体方案设计数据采集与分析基金精算评估、风险分析、
情景分析政策宣导/培训咨询设计医保支付方式改革业务具有因地制宜和持续优化的特点与人社长期深度合作，解决进程中瓶颈总额预算疾病谱分析
病种选择/病例分组支付单元、支付标准设定权重、费率设定付费制度、配套制度设计谈判协商制度安排医保支付方式改革DRGs分组+质量管理
平台智能审核系统结算系统决策支持系统部署政策评估风险提示效果评估经办管理支付结算、系统运维智能审核、人工审核绩效考核评价编码、制
度培训统计分析、趋势跟踪基金收支、医疗成本参与支付方式改革业务核心服务核心服务内容：付费政策设计+经办管理（支付、审核、评价、评估
）整体化支付方案设计服务12多层次总额预算及病种分组支付标准服务业务配套的技术信息系统建设服务34专业化支付管理服务5四位一体的智
能审核质检服务6行业权威专家培训支撑服务7效果评估、优化、提升服务8医疗质量管理服务汇报目录整体咨询设计方案重点要点解决方案参与支
付方式改革业务要点核心技术专业能力解决瓶颈审核监管谈判协商数据标化信息系统分组定价支付结算数据标化-强化数据标化与大数据
分析-基础以数据为基础的决策支持病案首页数据是关键，标准化、真实的数据是改革成功的基础循证医学转化知识库医学知识库、编码库IC
D-10ICD-9诊疗目录药品目录耗材目录医学术语标准科室分类………….原始数据清洗梳理转化统一标准标准医疗大数据数据质量差编
码不统一治疗不规范《病案首页书写规范》《疾病诊断与手术操作名词术语》《疾病诊断标准字典》《手术与操作标准字典》智能、精准、合理的
病种分组定价-前提属地化医保端数据询价机制BJ-DRGs分组器循证医学转化知识库原始数据标准医疗数据清洗、梳理、转化医院端数据支付
标准评价管理第三方谈判协商采用循证医学技术与大数据分析工具，科学制定付费标准，优化价格结构历史数据+成本核算（临床路径）+成本分配
（医疗/护理/医技/管理/药品与耗材）院端数据区域数据就诊人基本信息、入出院诊断、次要诊断、药品信息、收费明细、病案首页信息等参保
人基本信息、核心系统结算数据、项目明细、付费标准、门诊就诊信息等减少病组亏损加强预算管理与成本控制加强区域医保基金总额控制缓解医保
支出增长负担医院端医保端专业化运行管理-支付结算医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业
的运营管理体系。费用审核绩效评价系统运维支付结算疑点审核/申诉复议，病例管理特例特议分组调整医保医师管理医院协议管理医疗质量评估
P4P绩效评价系统维护问题修复更新迭代需求沟通预付/结算/清算结算审核结算流程管理整体化、专业化、精细化医保医学专家运营团队四位一
体的智能审核质检服务以循证医学技术为基础，超越传统的规则审核，由“单一控费”（滥用、欺诈、浪费）到“费用与质量双控制”循证医学智能
监管系统本地住院监管异地就医监管本地+异地独有知识产权双控制人员机制优势本地派驻医学人员巡查异地就医全国调查队伍0201线上+线下
智能+人工0304监管日常审核年度绩效考核线上共享作业中心线下专家现场监管质控+绩效日常监督扣除年度绩效评价共享作业中心审核专家医
师团队医保智能经办管理信息平台资源配置灵活，部署安全稳定，运维简便高效支付结算智能审核市场独有的按病种(组)结算系统根据病案信息智
能筛选病例入组疑点提示医院回访稽核抽查异地协查基金管理绩效评价基金预算管理基金风险预警改革模拟测试改革效果评估医疗机构服务质量指标
评测信息化智能经办管理科学的医保基金管控全面灵活的业务功能循证医学技术医疗大数据分析DRGs分组器支付方式改革业务实践思考医保支付
改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业的运营管理体系专业能力、技术实力基本前提总分联动、持续补
足提升是业务根本保证智能化专业化支付方式优质的服务是关键所在科学规范的流程设计和管理是核心内容整体化规范化智能化信息系统是有效支撑
业务拓展挖掘是最终目标DIP和DRG的差异点医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业的运
营管理体系DIP和DRG的差异点医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业的运营管理体系D
IP和DRG的差异点DIP和DRG的差异点医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业的运营
管理体系DIP和DRG的差异点医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业的运营管理体系DI
P和DRG的差异点医保支付改革工作必须经历探索和实践的过程，是一项艰巨的系统工程，需要更加科学、专业的运营管理体系《费用结算流程》
第一节费用结算流程的概念费用结算流程是指各经办机构在实施按病种分值付费政策时，与医疗机构结算的基本流程，主要包括：基金预拨付、月
度预结算、年预清算、年度清算四大部分。基金预拨付是指为缓解医疗机构资金运行压力，根据省财政厅、人社厅、卫计委关于《明确基本医疗保险
基金预拨付问题的通知》（粤财社〔2014〕444号）要求，经办机构按总额控制指标一定比例设立周转金，并对二年内未违反医疗保险有关管
理规定的定点医疗机构进行预拨付。月度预结算是医疗保险经办机构按照预先设立的规则，考虑医疗保险基金的经营情况，月初向各定点医疗机构预
拨付一定额的住院基本医疗保险费用月度预结算金额（下称月度预结算金额）。年预清算是经办机构当年度结束时，在年度清算前，根据规定的流程
，计算出定点医疗机构的年总分值以及考核结果，根据可分配资金总额确定病种分值单价，进行预清算，计算出全市定点医疗机构的年度最终拨付金
额。年终清算是经办机构根据年预清算的结果，最终拨付给医疗机构，年度最终拨付金额是年终清算金额与全年月度预结算金额以及预拨付金额之差
。《费用结算流程》第二节费用结算流程的内涵明确按病种分值付费政策下医保与医疗机构的费用结算流程，使工作有据可依，有章可循，加强费
用结算流程的规范化，不仅有利于缓解医疗机构的资金运转压力，还有利于提高医保经办机构内部的管理工作，减少工作量以及提高费用结算效率。
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程1、基金预拨付。对于二年内未违反医疗保险有关管理规定及考核结果较好的定点医疗机构，在年初按
照上年度该定点医疗机构全年医保支付总额的一定比例预付给该定点医疗机构，比例由各地根据本地区的实际情况确定，比例多设定为1至2个月。
《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程2、月度预付。月度预付主要采用月分值法计算月度预付金额。2.1月分值法。月分值法是指先确定
全市上年度统筹基金实际支付医疗保险机构住院费用总额的月平均值，然后逐月计算出当月的分值单价后，按照一定规则，对医疗机构给予月预拨付
。具体计算如下：《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程2.1.1.当月分值单价=（月预拨付资金总额+本市当月按病种分值付费参保人
住院个人自付总额＋补充保险及大病保险支付额）÷本市当月各定点医疗机构总分值之和;2.1.2.定点医疗机构总分值=定点医疗机构分值总
数×定点医疗机构权重系数;2.1.3.月预拨付金额=（当月定点医疗机构总分值×当月分值单价-当月定点医疗机构按病种分值付费范围内病
种的参保人住院个人自付总额-补充保险及大病保险支付额）×比例。月分值法最终预拨付金额为：当月定点医疗机构住院记账资金总额与月度预结
算金额作比较，取两者的最小值。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程2.2月度预结算方式的影响因素2.2.1.总住院医疗费用的增
幅。在医疗保险基金结余充足的情况下，医疗保险经办机构在计算月度预结算金额时可将总住院医疗费用的增幅纳入其中。总住院医疗费用的增幅与
本市医疗卫生机构的发展息息相关。本市的医疗机构发展规划指本市新增医疗机构数目及原有医疗机构的扩建、升级情况等，即本市医疗机构的发展
趋势。若本市较多医疗机构正处于发展上升期，医疗总费用近年也在增长，并且本市基本医疗保险基金运营良好的情况下，可将住院医疗总费用的增
幅加入月度预结算金额的测算范围内，适当配合本地区医疗机构的发展。上年度住院统筹支付费用月均值按上年度住院医疗费用增幅给予增长后确定
月度预结算金额。月度预结算金额=上年度住院统筹支付费用月均值+（上年度住院统筹支付费用月均值×上年度住院医疗费用增幅）《费用结算流
程》第三节费用结算的具体流程2.2.2.定点医疗机构既往违规情况本市定点医疗机构既往违规情况可由既往年终考核的成绩来反映。如果定点
医疗机构往年的违规医疗行为较多，造成了基本医疗保险基金的浪费，在制定月度预结算规则时可以在每月度预结算工作开始前先进行对定点医疗机
构的月度审核，方式有智能审核和人工审核。将审核结果纳入月度预结算金额的计算范围内。每月预拨款前进行月度审核，汇总各定点医疗机构的月
度审核评分，计算出医疗机构应扣款金额。最终预拨付金额中扣除月度审核结果的扣款总额。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程2.2.
3.本市既往基本医疗保险基金的经营月度预结算金额的计算也要考虑本市既往基本医疗保险基金的盈亏情况。当最近若干年的基本医疗保险基金处
于收不抵支的情况时，应采取相应的措施控制医疗费用的增长。比如调低计算公式中的比例和设置月度预结算金额的上限值等。如果本市既往基本医
疗保险基金处于结余状态，可以适当调高计算公式中的比例以及将上限值上调或去除。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程3、月度预结算
的流程3.1.数据汇总阶段（次月7日前完成）。一是医疗保险经办机构向本市各定点医疗机构印发月度预结算通知，上传按病种分值付费范围内
的病案首页和出院小结数据。二是完成各定点医疗机构的月度审核工作，汇总各定点医疗机构的月度考核评分。三是按照约定规则计算月度分值单价
。3.2.预结算数据核对阶段（次月15日前完成）。一是完成当月的按病种分值付费业务的月度清算工作，建立定点医疗机构月度预结算数据。
二是将当月月预结算数据反馈给各定点医疗机构进行核对，收集、处理定点医疗机构的意见及建议。3.3.确定月度预结算结果阶段（次月25日
前完成）。一是完成月度预结算的当月分值单价、月度分值总和、月度预结算资金总额、月度预结算金额等指标的计算，形成最终月度预结算结果。
二是完成当月月度预结算应付款项的数据汇总工作，汇总的数据提交给财务部门。三是完成月度预结算应付款项的拨付。《费用结算流程》第三节费
用结算的具体流程三、年预清算。年预清算主要是指与医疗机构核对数据及正式清算前进行的数据预处理，包括按病种分值付费各项指标的计算以及
医疗机构医保考核情况的评估。（一）清算时间。清算年度为每年1月1日至当年12月31日。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程（二
）年预清算流程1.数据准备（1月～5月）一是向定点医疗机构印发年度清算工作通知，完成按病种分值付费业务的病案首页和出院小结数据上传
工作。二是医疗保险经办机构对定点医疗机构所上传的病案首页和出院小结等数据进行核查。三是汇总定点医疗机构清算年度综合考核得分、定点医
疗机构违规情况、定点医疗分级管理评定情况。四是按规定汇总清算年度各定点医疗机构按病种分值付费的权重系数。五是完成费用偏差病例等病例
评审，汇总得出评审分数。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程2.预清算（4月底前完成）一是完成按病种分值付费补拨补扣数据、零星
报销数据的录入和确认工作。二是完成按病种分值付费业务的年度清算申报工作，形成定点医疗机构年度分值预清算数据。《费用结算流程》第三节
费用结算的具体流程（三）年预清算的主要指标计算1.全市病种分值单价方式1：当年度分值单价=（年度可分配资金总额+全年参保人自付总额
）÷当年各定点医疗机构总分值之和。方式2：当年度分值单价=（年度可分配资金总额＋全年参保人自付总额＋补充保险及大病保险支付额）÷当
年各定点医疗机构总分值之和。方式3：当年度分值单价=（年度可分配资金总额＋全年参保人自付总额）÷〔∑（各定点医疗机构除高额费用病例
以外的年度病种分值×各定点医疗机构系数）+各定点医疗机构高额费用病例的病种分值〕。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程2.各定
点医疗机构年度分值方式1：定点医疗机构年度分值=2〔常见病种分值×各病种病例数×医疗机构系数）＋∑（基层病种分值×各病种病例数）+
∑（综合病种分值×各病种病例数×医疗机构系数）。方式2：定点医疗机构年度分值=常见病种总分数＋病种加分总分数＋非常见病种总分数-考
核扣分总分数。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程3.各定点医疗机构年度统筹基金预清算支付总额方式1：各定点医疗机构按病种分值
付费年度统筹基金预清算支付总额=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价-全年参保人自付总额。方式2：各定点医疗机构按病种分值付费年度
统筹基金预清算支付总额=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价-全年参保人自付总额-补充保险及大病保险支付额。方式3：各定点医疗机构
按病种分值付费年度统筹基金预清算支付总额=当年定点医疗机构总分值×当年分值单价×考核清算系数-全年参保人自付总额。方式4：各定点医
疗机构按病种分值付费年度统筹基金预清算支付总额=〔当年分值单价×（定点医疗机构除高额费用病例以外的年度病种分值＋高额费用病例的病种
分值）〕-全年参保人自付总额。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程4.各定点医疗机构年度统筹基金清算支付金额当年度各定点医疗机
构按病种分值付费实际记账费用在各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金预清算支付总额的某比例（该比例由各地医疗保险经办机构自行设定
，比如80%）：各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额=按病种分值付费范围内参保人住院的记账费用总额-审核扣款。在某
比例与100%之间（含某比例和100%）的：各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度
统筹基金预清算支付总额。在100%以上的：各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统
筹基金预清算支付总额＋各定点医疗机构按病种分值付费调节金。调节金支付方法由各市医疗保障部门制定。《费用结算流程》第三节费用结算的具
体流程两者差额超过各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹预清算支付总额一定范围的部分（该范围由各地经办机构自行设定），该部分不纳入调
节金计算范围。年度内定点医疗机构因违反医疗保险有关规定收到市社会保险经办机构责令限期整改、暂停服务协议、解除服务协议等处理或因各种
原因受到卫生健康部门行政处罚的，不予支付调节金。当全市各定点医疗机构按病种分值付费调节金累计金额大干全市年度按病种分组付费调节金支
出总额根据前述计算记过按比例支付。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程5.各定点医疗机构年度统筹基金应偿付总额。方式1：各定点
医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额-月度预结算金额。方式2：各
定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额×95%-目度预结算金额
;剩余的5%作为年度考评金。（该处比例由经办机构设置）方式3：各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机
构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额-月度预结算金额-（考核指标超标扣分×当年分值单价）-审核扣减金额。《费用结算流程》第三节
费用结算的具体流程四、年度清算。年度清算是指与医疗机构的数据核对，确定最终清算结果，完成年度结算。（一）年度清算流程。1.数据核对
（4月底前完成）。将按病种分值付费业务的预清算数据反馈给定点医疗机构核对，收集处理定点医疗机构的反馈意见。《费用结算流程》第三节费
用结算的具体流程2.确定清算结果（6月底前完成）。一是完成按病种分值付费业务年度分值总和、分值单价、预决算支付总额、调节金、决算支
付总额等数据的计算，形成最终清算结果。二是完成年度清算应付款项的数据汇总工作，汇总数据提交财务部门。三是完成年度清算应付款项的拨付
。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程5.各定点医疗机构年度统筹基金应偿付总额。方式1：各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统
筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额-月度预结算金额。方式2：各定点医疗机构按病种分值付费年度清
算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额×95%-目度预结算金额;剩余的5%作为年度考评金。（该
处比例由经办机构设置）方式3：各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算
支付总额-月度预结算金额-（考核指标超标扣分×当年分值单价）-审核扣减金额。《费用结算流程》第三节费用结算的具体流程5.各定点医疗
机构年度统筹基金应偿付总额。方式1：各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基
金清算支付总额-月度预结算金额。方式2：各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额×95%-目度预结算金额;剩余的5%作为年度考评金。（该处比例由经办机构设置）方式3：各定点医疗机构按病种分值付费年度清算统筹基金应偿付总额=各定点医疗机构按病种分值付费年度统筹基金清算支付总额-月度预结算金额-（考核指标超标扣分×当年分值单价）-审核扣减金额。感谢聆听甲乙方要做好医保费用的结算，必需知道结算流程的设计。甲方不用强调，乙方却是新时期最为依赖医保基金回笼来运营的▲精算分析要做好统计过程控制。统计过程控制（简称SPC)是应用统计技术对过程中的各个阶段进行评估和监控，建立并保持过程处于可接受的并且稳定的水平，从而保证产品与服务符合规定的要求的一种质量管理技术。要实施SPC，我们需要对流程的输出进行检测和判断，利用图形和统计的方法来预测分析流程的输出是否能满足客户的要求。它是一种预防性方法，强调全员参与，强调整个过程，重点在于P（Process）,即过程，是构建“制度、流程、培训、执行、检查、分析、反馈、整改和效果”过程管理系统的核心。▲信息系统管理内容涵盖信息人员管理、信息安全管理、系统建设等 |
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