07月07日脑病科二区第35期病案解析及中医经典学习柴芩温胆汤达原饮治疗胸部疼痛案男性，38岁，因左侧胸部疼痛1天于2022年05
月07日就诊。现病史:患者诉1天前喝酒后左侧胸部出现疼痛，伴有胸闷，大便稀，小便正常，无反酸，口干不喜饮、口苦，脉沉弦细，舌胖大，
苔厚浊腻，中有裂痕。六经辨证：少阳太阴合病。拟方：柴芩温胆汤、达原饮，瓜蒌薤白半夏汤。北柴胡15g，黄芩片10g，枳壳10g，竹茹
10g，陈皮20g，茯苓30g，姜半夏20g，郁金15g，木香15g，草果15g，制厚朴15g，槟榔10g，薤白30g，瓜蒌子30
g，瓜蒌皮30g，中药5付，每天一剂，水煎，口服。06.13患者因为其它疾病就诊，上症已。患者主要以左侧胸部反复疼痛就诊，伴口干口
苦，在六经辨证中属于少阳病；口干不欲饮说明体内有水饮，加之舌胖大，厚浊腻，大便稀，脉沉细，可辨为太阴病。故证属少阳太阴合病。这里老
师还结合了升降法。柴芩温胆汤是在温胆汤基础上加了，柴胡、黄芩两味药。《丹溪心法?六郁》云：“气血冲和，万病不生，一有怫郁，诸病生焉
。”脾胃为气机升降的枢纽，肝主疏泄，调畅一身气机。温胆汤合柴芩可调节气机升降，化痰健脾，再加枳实、厚朴荡涤肠胃，故清阳之气升，中焦
气机复。达原饮老师前面亦分析过不少，其病机为邪伏膜原，湿遏热伏。方用厚朴苦温燥湿、下气消痰，草果燥湿化浊、芳香辟秽，槟榔消谷利水、
破气行痰，三药直达膜原，以宣利五胜六腑津气壅滞，能使秽浊之邪速溃。湿浊去则水道通，三焦理而气机畅，阳气不受湿遏，则胸痛、口干口苦诸
证愈矣。患者胸痛，加入瓜蒌、薤白化痰理气宽胸。整体看来，整首方都是调理气机为主，气机升降出入正常则疾病愈矣。有明显的季节性湿温病
多发于夏末秋初季节，历经小暑、大暑、立秋、处暑节气。其间，雨水增多（或猛增），酷暑下迫，湿热氤氲，空气濡湿，感之者即为湿温。湿热盘
踞于脾胃长夏时节，水果蔬菜易伤及中气，外界湿热易浸淫胃肠。水谷之湿与天气之热互结，最易盘踞于中焦，湿重伤脾，热重伤胃，湿热蕴结，
久居不散。脉象无有定体湿温病脉无定体，或缓或洪，或细或滑，不可以脉象为定论。大体阳明热盛者多见洪脉、数脉，太阴湿盛者多见缓脉、濡
脉；伤气分者多缓脉，伤阴分者多数脉。病势缠绵不易速愈由于湿性重浊，黏腻淹滞，湿热裹结，如油入面，流连气分，治疗如抽丝剥茧，难以速
解。但只要辨证入细，左右权衡，逐层分解，对症下药，治愈还是颇有希望的。湿温病分类以三焦辨证为主，上焦湿温以芳香化浊、清肃肺气为法，
中焦湿温以燥湿健脾、清热和胃为法，下焦湿温以淡渗利湿、气化利湿为法。但在具体治疗中，应兼顾证候的变化，参以相应方药，方有好的转机。
上焦证治湿热袭表证候：身热不扬（病人身觉热甚，初按其肌肤多不甚热，但久扪之则热势渐增，处于低热状态），恶寒，无汗或少汗，胸闷不饥，
口不渴，舌苔白腻，脉濡数。治法：芳香化湿，宣肺透表。方药：藿香正气散（《太平惠民和剂局方》）。药用藿香、厚朴、半夏、陈皮、白芷、大
腹皮、茯苓皮、桔梗、苏叶、甘草。发热者，加青蒿、薄荷；头痛甚者，加荷叶、蔓荆子；舌苔厚腻者，加苍术、薏苡仁；脘痞不解者，加代代花、
全瓜蒌；不欲食者，加鸡内金、生麦芽。湿热伤肺证候：轻度恶寒发热，咳嗽，咳白色黏痰，胸部有憋闷感，时有叹息，不欲饮食，口淡乏味，舌苔
薄白，脉濡数。治法：芳香化湿，化痰肃肺。方药：新加香薷饮（《温病条辨》）合二陈汤（《太平惠民和剂局方》）加味。药用香薷、金银花、连
翘、白扁豆花、厚朴、陈皮、半夏、茯苓、杏仁、苏叶、甘草。咽喉不利者，加射干、牛蒡子；咳痰不利者，加桑白皮、瓜蒌皮；口有秽气者，加佩
兰、砂仁；舌苔见黄腻者，加黄连与吴茱萸。湿热阻咽证候：头胀，耳聋，咽喉欲闭，有阻塞感，呃忒，或鼻衄，舌苔白腻，脉滑或兼数脉。治法：
辛凉利咽，清热解毒。方药：银翘马勃散（《温病条辨》）。药用金银花、连翘、射干、牛蒡子、马勃（包煎）。咽干者，加石斛、麦冬、北沙参；
咽痛者，加山豆根、冬凌草；如有黏痰在喉者，加桑白皮、瓜蒌皮、郁金。中焦证治湿热侵入气分，症状显著。但湿热往往有偏重倾向，如王孟英说
：“人身阳气旺，即随火化而归阳明；阳气虚，即随湿化而归太阴。”偏于阳明则热重于湿，偏于太阴则湿重于热。湿热内郁气分，弥漫上下，可以
出现许多变证，故其治疗亦非单一，不可执一方而统治诸证。湿邪偏重证候：身热不扬，午后热甚，状如阴虚，恶心欲呕，胸闷脘痞，渴不欲饮，便
溏溲浑，舌苔白润腻，脉濡缓。治法：芳香化湿，轻宣透热。方药：三仁汤（《温病条辨》）为主方，藿朴夏苓汤（《医原》）亦主之。药用杏仁、
滑石、通草、白蔻仁、竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏；或藿香、厚朴、半夏、赤茯苓、杏仁、生薏苡仁、白蔻仁、猪苓、泽泻、淡豆豉。如口苦胁痛
者，加柴胡、郁金；腹胀者，加藿香、佩兰；厌油腻者，加山楂、麦芽、神曲；尿少者，加赤小豆、茯苓皮。热邪偏重证候：壮热面赤，体温增高，
大汗出，口渴甚，呼吸气粗，脘痞身重，舌苔黄腻，脉洪大。治法：清热化湿，养阴护胃。方药：白虎加苍术汤（《温病条辨》）加味。药用生石膏
、知母、粳米、甘草、苍术、石斛。若口黏不饥者，加藿香、佩兰、谷稻芽；口渴甚者，加北沙参、麦冬；高热者，加重生石膏用量，另加薄荷、苏
叶、连翘。湿热并重证候：发热口渴，脘痞腹胀，咽肿，或出现黄疸，小便短赤，舌苔黄腻，或舌心干焦，脉濡数。治法：清热解毒，利湿化浊。方
药：甘露消毒丹（《温热经纬》）。王孟英云：“此治湿温时疫之主方也。”药用滑石、茵陈、黄芩、石菖蒲、木通、川贝、射干、连翘、薄荷、白
蔻仁、藿香。若腹胀甚，加大腹皮、枳实；大便如黄酱者，加制大黄、槟榔；咽肿痛者，加蒲公英、紫花地丁；若黄疸出现，加用茵陈五苓散（《金
匮要略》）。湿阻膜原证候：恶寒甚，发热轻，身热有汗，呕逆腹胀，胸闷不饥，舌苔厚腻，甚如积粉，脉滑缓。此乃湿毒伏于膜原，苔厚如积粉或
厚腻秽浊是其特点。治法：疏利透达，清解膜原。方药：达原饮（《瘟疫论》）。药用厚朴、槟榔、草果、知母、柴胡、黄芩、甘草。如呕而口苦，
胁痛耳聋，此邪溢少阳，加青蒿；眉骨痛，鼻干不眠，此邪溢阳明，加葛根；腰背项痛，此邪溢太阳，加羌活。伏气学说，络脉学说，主客交学说，
他们彼此相互联系。邪伏于内，久了则陷于血脉发生主客交病，主客交产生络脉病。从古到今，只有薛生白读懂了吴又可的主客交，研习薛生白的“
仿三甲散”，有助于理解透彻主客交，用活三甲散。吴又可讲的主客交的客邪是疫邪，薛生白明确说仿三甲散，薛生白讲的客邪是湿热，可见主客交
理论不仅适用于疫邪，也适用于湿热。我们依然可以继续扩大“客邪”的范围。下焦证治湿温病，无论湿重、热重，湿热传入下焦，闭塞不通，必然
会影响二便的排泄。最常出现的是小便不通，腹泻、痢疾。治疗以清宣导浊法，或清热活血法。小便不通证候：小便不通，甚至闭塞不下，尿赤，溺
时疼痛，伴有口渴，舌苔薄白干燥，脉虚弱。治法：清宣导浊，气化利尿。方药：宣清导浊汤（《蒲辅周医学经验集》）。药用滑石、猪苓、茯苓、
泽泻、萆薢、通草。若小便闭塞，大便泻下，此乃湿多所致，宜用升阳除湿汤（《脾胃论》），药用苍术、柴胡、羌活、升麻、神曲、泽泻、猪苓、
陈皮、甘草。若小便红赤，加鲜小蓟、鲜白茅根；口渴甚，加玄参、石斛。腹泻（包括痢疾）证候：腹痛下坠，腹痛腹泻，甚或有脓血便，常伴有发
热，纳呆，口干苦，且有秽浊之气，舌质红赤，舌苔白腻或黄腻，脉滑数或濡数。治法：清热利湿，行气活血。方药：芍药汤（《素问病机气宜保命
集》）加味。药用白芍、赤芍、大黄（后下）、肉桂、槟榔、木香、当归、黄连、黄芩、生甘草。大便清稀若水者，加炮干姜、肉豆蔻。若有脓血便
，改用白头翁汤（《伤寒论》）加味。药用白头翁、黄连、黄柏、秦皮、生山楂、薏苡仁、马齿苋、生甘草。食欲不振，加生麦芽、谷芽、鸡内金。
肝硬变腹水许某，男，56岁，教师。患肝炎10余年，虽久经治疗未愈，半年来渐生腹胀，服保肝利尿药不效，腹部渐大，饮食日减。1990
年5月10日初诊，证见腹大如鼓，按之坚满，击之嘭然有声，脐突，青筋显露，四肢消瘦，面色黧黑，神疲倦怠，唇色紫褐，齿龈出血，舌质紫黯
，脉弦细而涩，此证况时日久，虚实互见，肝牌血瘀，肝失疏泄，脾运无力，水湿壅遏，血瘀，气结水裹互为因果，方拟三甲散加减活血化瘀软坚散
结利水以求转机。达原饮是明代著名温热学家吴有性创立的治疗温病初起、邪伏膜原之名方。近年来通过临床检验，认为本方不但能开达膜原，治疗
温疫或疟疾之邪伏膜原，而且理气和胃，清热燥湿之功尤著，可广泛用于中焦湿热诸证。本方证初起多见憎寒壮热，时有发作，胸闷呕恶，胃满胁痛
，头痛烦躁，舌边尖红、苔垢腻或半边少苔、半边厚腻或黄腻，脉弦滑数。可知此时热中有湿，湿中有热，若单纯清热，有碍湿邪；单纯燥湿，更助
热势。故方中既用厚朴、草果以燥湿，又用黄芩、知母以清热。细观本方槟榔二钱，厚朴一钱，草果仁五分，辛温燥药共用三钱五分；知母一钱，白
芍药一钱，黄芩一钱，生甘草五分，寒凉清热药亦用三钱五分，清热药与燥湿药量等。认为本方能清热燥湿为是。证中胸闷呕恶，胃满胁痛多为湿阻
中焦，气滞不舒，故方用厚朴合槟榔以理气降气，又用草果合厚朴以和胃化湿，笔者又谓本方能理气和胃为是。所以本方不但能治疗邪伏膜原之温疫
和疟疾，而对中焦湿热诸证也有广泛疗效。（因膜原在胸膈之下，附近于胃；从病症上看，邪伏膜原多见中满呕恶等，故我认为膜原也隶属于中焦的
范畴。）刘某，女，28岁，社员。症见头晕神疲，身困乏力，胃脘满闷，不思饮食，小便色黄，舌红苔腻，脉弦数稍滑。病为湿阻，证属湿热中阻
。治以清热化湿，方用达原饮加减：槟榔15克，厚朴、黄芩各12克，草果仁6克，知母、白芍各9克，栀子、藿香各10克，大黄（后下）7克
。四剂。嘱每日一剂，水煎两次，早、晚分服，后二剂去大黄。8月9日复诊，服上方三剂后，即觉诸证大减，饮食增加，但因咋日天气转阴而又觉
身困乏力。药既奏效，法不更变，原方去栀子，改草果仁为9克，续服四剂，服法同上。8月13日复诊，困消力增，精神佳，胃舒思食，尿色淡黄
，舌苔正常，脉稍滑数。更进上方二剂，巩固疗效。达原饮为何能开达膜原呢？吴氏认为是因为方中“槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除岭
南瘴气；厚朴破戾气所结，草果辛烈气雄，除伏邪盘踞，三味协作，直达其巢穴，使邪气溃败，速离膜原，是以为达原也。”从吴氏分析槟榔、厚朴
、草果的功用时可看出，他对燥湿药比较重视，认为三药气味辛烈，可直达膜原，逐邪外出，是为主药；而认为其余四味“不过调和之剂，如渴与饮
，非拔病之药也。”其实不然。上述本证多为湿热并见，单用槟榔、厚朴、草果辛温燥湿，势必病邪不解，必须清热、燥湿合并用之，邪气才能达出
膜原而得解。观之临床所治湿热诸证正是如此。方中厚朴、草果、槟榔三药虽能直达膜原，但本证邪巢在膜原而病位在半表半里，要使伏邪速解又须
借柴胡之力方可。因柴胡亦为疏利和解之剂，能直入半表半里。故本方与柴胡并用，邪气才速离膜原、速出半表半里而速解。临床所见，单用本方治
瘟疫或疟疾之邪伏膜原，效并不如加柴胡治之为速为著。《瘟疫论》里，提到的第一个方子便是达原饮：达原饮：槟榔二钱厚朴一钱草果仁五分
知母一钱芍药一钱黄芩一钱甘草五分用水二钟，煎八分，午后温服。经历了后世温病思想的发展并走向成熟，我们今天看这个方子不会觉
得有多么不寻常，可是在当时，横空出世的达原饮是不被理解，甚至招到唾骂的。《瘟疫论》一开篇，作者吴又可就说到：邪自口鼻而入，则其所
客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓“横连膜原”是也。“邪自口
鼻而入”，我们似乎看到了温病的影子，与伤寒邪犯太阳，继而六经传变不一样。它从口鼻而入，走向膜原半表半里。膜原，跟三焦意义类似，从现
在解剖学上来看，是很难跟一个实质性的组织等同的，也没有必要牵强附会。从人的生理上，我们可以把它看做在肌表之内，脏腑之外，具有运行周
身津气水液的一个脏腑。而如果我们用“天人合一”的思想，则能够更好的理解槟榔、厚朴、草果在治瘟疫上的作用。瘟疫是存在于天地之间的一种
戾气，而我们的身体也是一个小天地，肌肤对应的是天，脏腑对应地，而膜原也是存在于人的小天地之间。天人相应，同气相感，所以这种戾气也是
容易侵袭人体的膜原。达原饮中，最主要的是槟榔、厚朴、草果这三味药：摧枯拉朽丨槟榔《瘟疫论》：槟榔能消能磨，除伏邪，为疏利之药，又除
岭南瘴气；《雷公炮制药性解》：槟榔甘温之品，宜于胃家，沉阴之性，宜于大肠。考诸功验，取其下坠，非取其破气，广闽多服之者，盖以地暖淫
蒸，居民感之，气亦上盛，故服此以降之尔。尖长者，快锐速效。槟榔善除山岚瘴气，同时也能化解人体膜原的浊气，使浊气下行，有摧枯拉朽之功
。解毒化腐丨草果草果是一个很芳香的药，在很多调味品中会用到，它能化解肉类的一些浊气，甚至腐气。同样可以化解我们身体里面的恶浊之气，
包括疫毒戾气。引浊下行丨厚朴厚朴也是芳香的，破戾气所结。厚朴善于下行，能够引浊气从大肠而出。这三个药治疗瘟疫时经常一起，直捣巢穴
，使邪气迅速离开膜原。至于知母、芍药、黄芩、甘草，主要是和营养阴的，毕竟用了这么多芳香的药，而且瘟毒本身也会伤津耗血。这个方子被后
世称为“又可达原饮”，偏走上焦。到了清代，刘松峰在《松峰说疫》里也介绍了达原饮。略有不同的是，这里是在槟榔、草果、厚朴基础上，加了
黄柏、栀子、茯苓，可能当时湿热更甚，容易侵袭下焦，所以用黄柏、栀子、茯苓燥湿、利湿。这个方子被后世称为“松峰达原饮”，偏走下焦。而
到了晚清，雷少逸的宣透膜原法，则是在槟榔、草果、厚朴基础上加了黄芩、甘草、藿香叶、半夏、生姜，偏于走中焦。我们仔细一看这个宣透膜原
法，颇有小柴胡汤的意思，只是把柴胡用了其他几味芳香药取代了。《全国名医经验案类编》里用了很多关于达原饮的方子，《时行瘟疫病案》的第
12案：时行冬瘟案，就用了达原饮：根朴、榔片、枳壳，吴又可达原饮曾用之，其槟榔一名劫瘴丹，生于热带烟岚之地，治瘟疫生用，大得效力。
在这个医案中，医者他只取了达原饮中槟榔、厚朴两味药。这就是见功底的地方了，方子永远不是死的。达原饮非常好用，所以《全国名医经验案类
编》风淫病案第25案中，还记载了前医错用达原饮，导致变症蜂起的案例：医又谓病变冬温，投以达原饮，遂变气促郑声（喊叫乱言为谵语，声细
语重为郑声），耳鸣舌燥，诸医束手，告以不治。【应用】1.流行性感冒，寒多热少，胸痞脘闷，肢体重倦，舌苔浊腻，属湿多于热者，去白芍、
知母，加佩兰、茵陈以去湿；如果热多湿少，日久不退，午后较甚者，可加白薇、栀子，增强清热之功。2.本方治恶性疟疾亦有效，加青蒿60~90g，效果更佳。青蒿不耐高温，宜用温水洗净，沸水泡服。【化裁】1.柴胡达原饮(《通俗伤寒论》)即本方去知母、芍药，加柴胡、枳壳、青皮、桔梗、荷叶梗。水煎服。治痰湿阻于膜原，胸膈痞满，心烦懊恼，头眩口腻，咳痰不利，间日发疟，舌苔粗如积粉。体现芳香化湿，宣透膜原之法。疏畅气机的作用较原方强。2.宣透膜原法(《时病论》即本方去芍药、知母，加藿香叶、半夏、生姜。水煎服。治湿疟，寒甚热微，身痛有汗，肢重脘满。体现宣透膜原之法，燥湿化浊力量较达原饮犹胜筹。3.新定达原饮(《广温热论》)即本方去芍药，加枳壳、桔梗、焦栀子、淡豆豉、鲜荷叶包六一散。并以芦根60g、细辛1g，煎汤代水，煎他药。体现宣透膜原之法，用治温疟，热多寒少，甚至昏愦，秽气触人，宣发和渗利作用有所增强。从上可知，此方可从热偏胜，湿偏胜进行变化。 |
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