心力衰竭：一种被低估的糖尿病并发症 有ACC代表参与的ADA的共识报告（译）

（一）心力衰竭：一种被低估的糖尿病并发症有ACC代表参与的ADA的共识报告（译）广西医科大学附属柳州市人民医院心内科胡世红主任医师译自：D
iabetesCaredci220014范围和需求简要概述传统上，1型（T1D）和2型DM（T2D）患者慢性并发症的预防和管
理主要集中在肾病、视网膜病变、神经病变和动脉粥样硬化性CVD（ASCVD）（包括缺血性心脏病、卒中和外周血管病变）（1）。然而，心
力衰竭（心衰）已被公认为DM的常见并发症，DM患者的心衰患病率高达22%，发病率不断上升（2-4）。这一认识部分源于专注于治疗DM
新药的心血管安全性试验。数据还表明，DM患者即使没有高血压、冠心病或瓣膜性心脏病，也可能发生心衰，因此，心衰是这一脆弱群体的一种主
要的心血管并发症（5）。鉴于在过去十年中，全球DM（尤其是T2D）的患病率上升了30%（6）（预计患病率将进一步上升），心衰对医疗
系统的负担将继续上升。这份有ACC指定代表参与的美国DM协会（ADA）共识报告的范围是，为普通内科医师、初级保健提供者和内分泌医
师，通过ACC（7）和AHA（2）先前的政策声明，对T1D、T2D或DM前期患者的心衰筛查、诊断和管理，提供明确的指导和推荐较佳的
方法，以缓解严重并发症的风险。本共识报告由ADA召集的编写小组与ACC的代表，于2021至2022年3月期间通过一系列电话会议、电
子邮件和独立工作制定。心衰的流行病学DM患者中心衰的患病率和发病率心衰与DM之间的流行病学关系已得到公认（补充表1）（2,3）
。对DM和DM前期人群队列进行的几项纵向观察性研究的结果，包括弗雷明翰心脏研究（8）、第一次国家健康和营养调查（NHANESI）
、流行病学随访研究（9）、雷克雅未克研究（10）和苏格兰DM注册研究（3），表明有DM或DM前期的男性和女性，发生心衰的风险是没有
DM者的2-4倍（8,10）。此外，在当代队列中评估时，心衰是T2D患者CVD最常见的首发表现，包括英国数百万有相关初级保健、住院
、疾病登记和死亡证明记录的人群。在平均5.5年的随访期内，T2D是发生心衰的独立危险因素，心衰相关的发病率和死亡率增加（2,3）。
这些数据得到了英国前瞻性DM研究（UKPDS）新证据的进一步支持，其中在10年的随访中，发病率高达11.9/1000病人年（11）
。心衰的发病率和患病率在T1D患者中也有所增加，正如苏格兰DM注册研究结果所强调的那样（3），而瑞典国家DM注册研究（12）也报
告了有T1D的男性和女性心衰住院和死亡的粗发病率是没有DM者的2-5倍（3,13），以及舒张功能障碍患病率较高（14）。在最近的一
项包括1200万全球参与者系统评价中，调查人员发现与T2D患者相比，T1D患者中心衰的患病率可能更高（4）。调整年龄和相关共病后
，DM和心衰之间的有害关系仍然存在（15）。虽然DM病程越长，发生心衰的风险越高，但即使在新近发病的DM患者或年轻的患者中，也观察
到DM与心衰的关系（14,16）。血糖控制与胰岛素抵抗与心衰发病风险密切相关，表明任何血糖异常与心衰风险和心衰预后之间均存在持续的
关系（10,11,17）（补充表1）。心衰患者中的DM患病率和发病率DM与心衰之间的关系有着独特的双向关联。例如，正如几项大型
队列（19,20,21）研究所示，胰岛素抵抗在60%以上的心衰患者中普遍存在（18），新发DM在心衰患者中很常见（补充表2）。考虑
到心衰患者患DM的风险增加，数据显示该人群血糖异常的患病率很高并不奇怪，收缩期心衰的患病率从社区队列（22）的20%到药物干预试验
（23-27）的34%不等，急性失代偿性心衰高达47%（28-30）。心衰患者中DM患病率还存在种族相关的差异。几项研究发现有心
衰的黑人、西班牙裔和美洲土著人的DM患病率为47-56%（31-33）。同样，在心肌舒张功能受损的个体中，与白人（27.2%）相比
，黑人（40.5%）和西班牙裔（40.9%）更容易患DM（33）。此外，在亚洲心衰心源性猝死（Asian-心衰）注册研究中，来自1
1个亚洲地区的心衰患者，41.3%也患有DM（34）。关于种族对健康的影响以及DM和心衰交叉的风险，需要更明确的数据。很少有研究
直接比较在HFrEF与HFpEF患者中，DM的患病率和发病率。然而，在一项针对心衰住院患者的研究中，HFrEF和HFpEF患者的D
M患病率均为40%（35）。还需要关于在HFrEF和HFpEF患者中DM负担分布的更具体的数据。要点T1D和T2D都会在整个血糖
水平范围内增加患心衰的风险，但与T2D相比，T1D患者的心衰可能更普遍。即使在调整了年龄和共病后，DM患者的心衰发病率也有所增加
。心衰可能是DM患者首先出现的心血管并发症。风险因素T2D和T1D患者中，心衰的危险因素包括DM病程、血糖控制不良、高血压未控
制、高脂血症、BMI升高、微量白蛋白尿、肾功能不全、缺血性心脏病和外周动脉疾病（2,12,13）。目前的趋势表明，DM患者对可改变
的危险因素的控制较差（36），强调了在临床访视期间仔细审查每种因素的重要性。补充材料中概述了它们对心衰的影响。病理生理学DM患者
心衰的病理生理学很复杂，反映了多种危险因素与亚细胞途径失调的相互作用，亚细胞途径失调超出了DM相关高血糖的后果，所有这些都会导致D
M心脏的功能和结构改变，如补充图1所示。“DM心肌病”被定义为在没有CAD和高血压的情况下，发生的心室功能障碍，是一种日益被认可
的疾病（37）。DM引起心衰发生的几种潜在机制包括肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）激活、线粒体功能障碍、氧化应激、炎症、细
胞内钙稳态的改变、晚期糖基化终产物的形成增加，和心肌能量底物改变，包括游离脂肪酸利用率增加、葡萄糖利用率降低和耗氧量增加，导致心脏
效率降低（2,15,37–40）（补充图1）。尽管脂肪酸利用率增加，但TG和其他脂质代谢产物（如神经酰胺、甘油二酯等）在DM患者的
心肌中累积(15,41)。这些心肌的脂质和糖代谢紊乱，日益被认为是DM相关心脏功能恶化的早期事件（41）。最终，这些会导致适应不良
性纤维化、微血管稀疏、脂质毒性和一氧化氮可用性降低，导致进一步的心血管功能障碍。虽然HFrEF的主要机制被认为是由相关CAD或高血
压引起的直接心肌损伤，但HFpEF病理生理学的统一理论表明，内皮细胞和微血管功能障碍起中心作用（42）。我们建议读者阅读详细描述这
些机制的文章（15,43）和科学陈述（2）。而T1D患者表现出早期HFpEF表型的选择性结构特征，反映出左心室硬度增加（38），
T1D和T2D之间也存在显著的心衰相似性。共同的机制包括心血管自主神经病变（38,44），特别是与T2D患者（45）和T1D患者（
40）左室舒张功能受损相关，冠状动脉微血管功能障碍（46-48），伴有冠状动脉微血管的相关功能和/或结构异常（47,49），导致心
肌灌注受损（39,40）。内皮细胞和微血管功能的性别差异，也可能在DM女性心衰的病因中发挥关键的致病作用（50）。越来越多的证据
表明，与男性DM患者相比，女性DM患者更多地表现出内皮细胞（51）、冠脉微血管（52）和舒张功能（48）异常。DM女性心衰风险增加
的潜在机制尚不完全清楚，但性激素、不同的心血管风险因素谱和/或男性和女性之间处方模式的差异，都可能发挥作用（53）。需要进一步研究
以澄清DM女性心衰风险增高的确切机制（尤其是T1D）并确定适当的针对性别的防治策略。要点DM患者可能发生“DM心肌病”，定义为在
没有其他因素（如CAD或高血压）时的左室收缩或舒张功能障碍，女性风险更大。DM患者可能存在HFpEF和HFrEF。DM患者心衰
的病理生理学反映了多种途径之间复杂的相互作用，对心肌重塑和肌肉功能产生有害影响。心衰：诊断和临床分期心衰代表一种心脏结构异常和功
能障碍以及相关心血管风险的连续体。ACC/AHA/心衰SA（美国心衰学会）的心衰指南（54）阐明了对心衰各期进行分类的有用方法，最
近心衰的通用定义和心衰工作组的分类（55）也确认了这一点。心衰高危人群（A期）或B期心衰人群（无症状，但存在心脏结构/功能异常或
生物标志物利钠肽或肌钙蛋白升高）的检出，将有助于早期实施有效策略，防止或延缓DM患者进展为晚期心衰，例如，优化RAAS抑制剂和β-
阻滞剂的使用，或更早地开始其他具有最近证明能防止心衰进展的治疗，如钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i）。然而，执行现有的
检测无症状心衰的策略并不理想，这突显人们对这一课题更广泛认识的机会，以及在这类个体中更勤奋地应用有益疗法的必要性。虽然UCG可能
检出适应不良性左心室重构的迹象，但认为其常规使用并不具有成本效益，因此，尚未系统地推荐用于无症状个体，包括DM患者。另一方面，作为
护理标准的一部分，增加相对廉价的生物标志物的检测，可能有助于完善DM患者的心衰风险预测（表1）。A期：心衰高危人群已确诊的DM的
存在表明个体存在心衰风险，这些患者应考虑为A期且进展到心衰晚期的风险增加。在这一期，所达到的血糖和其他危险因素的控制可能会改变（或
放大）临床心衰的风险。以上在心衰流行病学和补充材料中讨论了这些危险因素，在评估DM患者时应予以考虑。要点如图1所示，有DM诊断和
风险因素的任何人均处于心衰的A期。图1.逐步筛查和诊断各期HF的方法。CXR=胸部X线；HFpEF=射血分数保留的心力衰竭；H
FrEF=射血分数降低的心力衰竭；hs-cTN=高敏心肌肌钙蛋白；JVD=颈静脉扩张；LV=左心室。B期：心衰前期/早期检测AC
C/AHAB期心衰与心血管病和全因死亡率的风险增加以及进展到显性心衰的更晚期相关（2,54，55）（图1），可称为“心衰前期”。许
多DM患者可分为B期（54）。认识到生物标记物支持早期检出心功能不全的重要性，对近期《心力衰竭通用定义和分类》中B期的定义进行了修
订，以包括具有以下至少一种表现的无症状个体：1）结构性心脏病的证据；2）心功能异常；或3）利钠肽水平升高或心肌肌钙蛋白水平升高（5
5）。该方法与2017年ACC/AHA心衰重点更新相兼容，该更新发布了一项IIa级推荐，在早期使用利钠肽测量以识别心衰（2）。亚
临床结构性心脏病B期可能存在亚临床变化，包括心室收缩或舒张功能障碍、左室肥厚、腔室增大、瓣膜病变和/或充盈压增加的证据。检出B期
心衰的生物标志物针对DM患者测量利钠肽（B型利钠肽[BNP]；N末端B型利钠肽前体[NT-proBNP]）或高敏心肌肌钙蛋白，尤
其有助于识别B期心衰，并预测心衰的症状进展或死亡（55,56）（表1）。此外，虽然一次利钠肽或肌钙蛋白的测量可能提供重要的预后信息
，但检测二者升高值的系列测量可提高识别发生心衰最高风险的敏感性（57）。例如，在使用阿格列汀与标准治疗检查心血管结局（EXAMI
NE）试验的T2D患者中，间隔6个月的两次NT-proBNP测量能够识别风险最高（两次升高）、风险上升（基线较低、随访较高）或风
险较低（6个月测量较低）的患者（57）。虽然关于生物标志物测试可以预测心衰发病的大多数数据集中在T2D患者身上，但现有数据表明T
1D患者也有类似的关联（58）。表1.DM发生HF的生物标志物和最佳切点值（略）在DM患者中检出亚临床心衰的推荐在DM患者
中，建议至少每年测量一次利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白，以确定心衰的早期阶段，并实施防止过渡到症状性心衰的策略。本推荐是基于大量的数据，
表明这些生物标记物能够识别存在进展为症状性心衰或死亡最高风险的A期或B期患者，并有证据表明，通过有针对性的干预或多学科护理可以降
低这些患者的风险。两项针对有心衰风险人群的RCT结果（其中一项仅纳入了T2D患者）显示，对利钠肽水平较高的患者进行强化干预可降低
左室功能障碍、新诊断心衰或心衰住院的风险（59,60）（表1）。一项在2400例T2D和NTproBNP>125pg/mL的患者
中进行的强化药物治疗（ACEI、ARB或β-阻滞剂）与常规治疗的随机试验，目前正在进行中（61）。表1总结了这些和其他几项大型队
列关于每种生物标记物阈值和与心衰风险相关的数据。当BNP、NTproBNP和高敏心肌肌钙蛋白作为连续变量时，数值越高，心衰发病的相
对风险越高；然而，为了临床实用，必须应用二分法截止值。基于总体人群和临床试验数据，生物标志物临床使用的阈值包括BNP≥50p
g/mL和NT-proBNP≥125pg/mL和高敏心肌肌钙蛋白值>健康患者群体第99%百分位（高敏感性分析的通常参考上限）。
使用生物标志物来识别并进而降低心衰风险应始终在经过深思熟虑的临床评估的背景下进行，得到所有可用信息的支持，并了解可能降低利钠肽或
肌钙蛋白检测可靠性的已知混杂因素。在高龄患者中，较晚期的慢性肾病（CKD）或心房颤动，可能导致预后生物标志物的浓度较高，而肥胖可能
降低利钠肽浓度，即使存在显著的心衰风险。虽然生物标志物检测本身没有医学危害，但在发现异常结果后仍有进行级联测试的可能性，从而增加
现有DM护理建议的成本和复杂性。然而，由于正常BNP和NT-proBNP水平具有很高的阴性预测值，因此可以用来排除心衰的诊断（62
-64），这样的发现将阻止进一步的诊断或治疗。此外，在心衰的诊断和治疗方面存在着巨大的差距，越来越多的证据表明，检出心衰风险信号将
增加治疗干预，以降低发生症状性心衰的可能性。因此，在干预可能更加有效的时候，不可能低估早期识别心衰的重要性（65）。识别异常利钠
肽或高敏心肌肌钙蛋白结果，应针对患者进行个体化，但可能包括进一步的诊断研究，避免可能增加心衰风险的治疗，以及引入经证明有效的治疗方
法，以预防这一脆弱人群发生心衰。这些步骤可以在DM医师/内分泌医师、内科医师和初级保健医师以及心血管专家之间合作进行（视情况而定）
。虽然没有先例数据表明DM患者中的特定人群，更可能得益于利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白的检测，但某些高危人群，如长期DM、CKD或微量白
蛋白尿患者，尤其可能是检测收益率更高的人群（66）。要点许多DM患者患有B期心衰，定义为无症状，至少有以下一种情况：1）结构性心
脏病证据；2）心功能异常；或3）利钠肽水平升高或肌钙蛋白水平升高。心衰的早期诊断能有针对性的治疗，以预防不良结局。推荐利钠肽或
高敏心肌肌钙蛋白的测量每年至少一次，以确定是否存在B期心衰，并确定进展为症状性心衰的风险。确定心衰风险的BNP（50pg/mL
）、NT-proBNP（125pg/mL）或高敏感性心肌肌钙蛋白（>99%参考上限）的有用切点值，是根据基于人群的数据和/或临床
试验。识别异常利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白应作为个体化管理决策计划的一部分（图2）。C期和D期：DM患者的症状性心衰目前的心衰指南
（54,67）为心衰的评估和管理提供了一般性推荐。在以下章节中，我们将仅简要概述症状性心衰的评估和管理，这与DM患者基本相同。心衰
C期和D期的诊断既往或现在有心衰症状的人，被认为处于C期和D期（54）。心衰的初始诊断是基于对出现症状时的评估、体检的关键临床发
现以及支持心衰诊断的初始测试结果，并排除个体表现的其他原因（图1）。心衰的症状。临床医师应获得全面的病史，以识别心衰的症状和体征
，这是心衰临床诊断的关键。常见症状和体征如图1所示，通常反映液体潴留和充血，或低心排血量的表现。通常，HFpEF患者出现的症状与H
FrEF患者相似，最常见的症状是劳累性呼吸困难、疲劳和水肿（54,55）。临床检查。对于大多数人来说，临床症状可能包括体重增加和
下肢水肿。作为临床检查的一部分（图1），应评估生命体征和容量状态，包括当前体重和近期的体重变化，并评估与充血（如肺部罗音）一致的身
体发现（68）。在心脏检查期间，心尖搏动侧向位移和第三心音可能分别有助于评估心室扩张和左心室充盈压力（54），并可听到心脏杂音。在
更严重的心衰中，由于全身血管阻力增加，四肢可能会变冷；这一发现在D期患者中最为常见。图2.HF和DM患者的多学科个性化管理。
DPP-4i=DPP-4抑制剂；SUs=磺酰类。实验室评估和成像。对于疑似或确诊心衰的患者，指南推荐进行初步的实验室检查：全血细
胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血清肌酐、葡萄糖、HbA1c、空腹血脂、肝功能测试、铁检查和促甲状腺素检查（54）。此外，
推荐进行12导联ECG检查（54），可确定心衰的特定原因（即心肌缺血、未受控的心律失常），并可提供指导管理策略的信息（如心律异常、
考虑再同步治疗的QRS宽度）。生物标志物测试。推荐对出现呼吸困难的个体进行BNP或NT-proBNP生物标记物检测，以确定或排除
心衰并测量其严重程度（67）。对于C期心衰，与B期相似，由于正常BNP和NTproBNP水平阴性预测值高，可排除失代偿性心衰的诊断
（62–64,69）。虽然没有阴性预测值那么高，但BNP或NT-proBNP升高对心衰诊断的阳性预测值仍然很稳定（70）。利钠肽水
平升高可能与几种非心脏病病因相关，包括高龄、贫血、肾衰竭、阻塞性睡眠呼吸暂停、肺动脉高压、危重病、败血症以及严重烧伤（67）。利钠
肽的诊断准确性似乎不受DM的影响（71）。如果临床有高度的怀疑，对HIV、风湿病、淀粉样变性或嗜铬细胞瘤的进一步诊断评估可能是指征
（54）。非侵入性心脏成像。非侵入性心脏成像包括胸片和UCG。胸片可用于评估心脏大小和肺充血，并评估呼吸困难的其他原因（54）。
心衰患者最常见的发现是心脏增大和肺纹理重新分布（69,72）。然而，胸片对诊断的敏感性较差（73）；1/5的急性心衰患者在胸片上没
有充血迹象（74）。经胸多普勒二维UCG评价是确立临床心衰的初始诊断和病因的关键诊断测试，可提供心脏结构和功能变化以及病因学方面
的信息，并能区分HFpEF和HFrEF（54）。经典上，HFpEF被定义为EF≥50%，尽管最近的数据表明这可能会扩大到55%；这
与心肌松弛受损的UCG结果一起构成了HFpEF的重要诊断标准，也是经过验证的诊断方案的一部分（73,75）。LVEF在41%-49
%之间的患者被称为射血分数“轻度降低”的心衰（HFmrEF），而LVEF<40%的患者被称为射血分数降低的心衰（HFrEF）（55
）。由于获得HFpEF诊断的挑战，表1所示的经过验证的风险评分和生物标志物切点值可能有助于支持临床判断（73,75）。考虑到DM
与ASCVD风险之间的关联，当DM患者被诊断为心衰时，在没有禁忌症的情况下，后续评估阻塞性CAD是非常可取的。尽管在过去负荷测试对
此类指征起到了一定作用，但随着非侵入性冠脉CT成像的可用性不断增加，解剖定义可能是避免核医学检测假阴性风险更理想的手段。侵入性冠
脉造影应保留给那些阻塞性CAD验前概率高、可能需要考虑血运重建或负荷测试和/或冠脉CT检查结果不确定的患者。临床医生应注意，用于冠
脉CT和侵入性冠脉造影的对比剂，可能会导致急性肾损伤，尤其是在肾功能异常的患者和存在对比剂肾病风险的DM患者中。要点临床医生应了
解心衰患者的多种症状、体征和身体表现。对心衰患者推荐的实验室评估包括利钠肽、全血细胞计数、尿液分析、血清电解质、血尿素氮、血清肌
酐、葡萄糖、空腹血脂、肝功能和促甲状腺激素。胸片和12导联ECG也推荐使用。经胸UCG等影像学检查将增加评估疑似或确诊心衰患者的
有意义的信息。当DM患者被诊断为心衰时，临床医生应评估阻塞性CAD作为病因的证据。DM心力衰竭的治疗生活方式和营养生活方式治
疗是心衰风险管理的重要组成部分。在这方面，多种多样的生活方式已被提出，如“简单生活7项”，它为解决心衰可改变的风险因素提供了重要的
路线图（76）（补充表3）。一般性推荐对于所有心衰和DM患者，推荐尽量减少饮酒和避免吸烟（2,77）。摄入适量的液体和盐是一个
有争议的话题。当存在明显的液体超负荷或对液体摄入表现出敏感性，且不易用利尿剂控制时，应实施严格的限制（67,77）。由于相关的共
病以及使用利尿剂、钾补充剂和RAAS阻滞剂（包括ARB和脑菲肽酶抑制剂的联用），心衰患者的血清钾紊乱频繁发生（78）。血清钾浓度可
独立预测心衰患者的死亡率：呈一种U型关联，分布在两端的风险较高（79）。在RAAS阻断的情况下，DM患者发生高钾血症的风险增加；因
此，临床医生应该意识到这一潜在的并发症（2,80），正如当前所推荐的，应进行定期的血钾监测（8,81）（补充表3）。此外，个人应接
受有针对性的饮食咨询，通过避免过量的钾补充剂和基于钾盐替代品，限制高钾食品和饮料的摄入，以及避免可能增加高钾血症风险的其他药物（如
非甾体类抗炎药）来维持正常的钾水平（2）。营养的作用关于营养计划在DM和心衰患者中的作用，证据正在显现。饮食推荐应根据卡路里需
求、个体和文化饮食偏好、处方药、超重或肥胖的存在以及共病的用药情况进行个性化定制。考虑因素还应包括减少饱和脂肪的摄入，完全消除反式
脂肪的摄入，降低能量密度（<125k/100g食用食物），以及饮食模式偏好，重点是摄入蔬菜、适量水果和全谷物、家禽、鱼类、低脂
乳制品、豆类、非热带植物油和坚果，比如预防高血压的饮食疗法（DASH）或地中海式饮食（82）（补充表3）。运动心衰与身体不活动
和身体素质较低（包括DM患者）之间有着密切的联系，强调了经常性的身体活动和锻炼对心衰的防治的重要性（83）。例如，心脏僵硬通常在中
年加速，但可以通过有氧运动逆转（83）。在HFpEF患者中，经常性的体力活动可以抵消观察到的许多代谢和功能变化。在心衰-ACTI
ON（心力衰竭：一项有对照的研究运动训练结局的试验），2331例HFrEF患者（32%为DM）随机接受有氧运动训练或常规护理，平均
随访2.5年。所有患者的基线功能能力都较低，但重要的是，与常规护理组相比，运动组患者的峰值耗氧量和6分钟步行距离有明显改善（84）
。因此，对于DM和心衰患者，推荐进行运动以改善功能能力（84）。对这些个体在开始进行运动训练之前，应实施包括风险分层、临床评估和
心肺运动测试在内的个性化计划（补充表3）（83）。体重减轻减肥通常有显著的心脏代谢获益，对于减少心衰事件可能非常重要。Look
AHEAD（DM健康行动）旨在评估强化生活方式干预是否可以改变超重或肥胖T2D患者的心血管结局风险，报告的结果显示BMI减轻与心
衰风险降低相关（85）；脂肪质量和腰围的降低均与心衰风险的降低显著相关（86），腰围的降低与HFpEF风险的降低显著相关。要点推
荐定期监测血清钾，尽量减少酒精摄入，避免吸烟。推荐定期进行量身定制的运动，因为它已经被证明对DM和心衰患者有益。减肥可改善心脏
代谢风险因素，并可降低心衰风险。针对健康的社会决定因素认识到健康的社会决定（SDOH）因素，采取有针对性的措施，改善因健康差异而
受到不利影响的DM患者的心衰结局，并制定全面且对文化敏感的护理方法，是必要的初始步骤。因此，医疗机构应积极筛查和确定所有DM和心衰
患者的特定SDOH，如工作和食物不安全、健康素养、适当和安全的住房以及获得医疗和药物的机会（87-91），实施全面的多学科团队方法
，以缓解这些个体在寻求纵向护理时面临的挑战。要点提供者应确定可能对个人获得医疗服务产生不利影响的SDOH因素（工作和食物不安全、
健康素养、获得住房和安全环境），以减轻其影响。药理学治疗对A期和B期心衰患者推荐的干预，包括风险因素的调整和治疗，以稳定结构性心
脏病（54,92）。有效管理已知的风险因素，包括高血压、DM、肥胖、血脂异常和ASCVD，可以降低进展为显性心衰的风险（54），但
目前实现推荐的血糖、血压和血脂目标仍不理想（36）。在LVEF显著降低的无症状个体中，使用ACEi或β受体阻滞剂治疗对延缓心衰的进
展特别有效（92）。通过有效的治疗，B期心衰患者可能会多年保持稳定（92）。A期或B期心衰伴DM患者的高血压管理虽然血压的最佳
控制仍然是所有存在心衰风险个体的首要目标，但高血压与DM的交叉点存在一些特殊性。例如，在降压和降脂治疗预防心脏病发作试验（ALLH
AT）中，与氯噻酮相比，多沙唑嗪治疗与DM患者的心衰发生率增加相关，尽管血压降低相似（93）。针对老年高血压的瑞典试验-2（STO
P-2）的结果表明，在老年DM患者亚组中，在预防心衰方面ACEi优于钙通道阻滞剂（94）。ACEi或ARB是治疗T1D或T2D合
并高血压患者的优选药物，尤其是在存在蛋白尿的情况下，以降低进展性肾病的风险，以及应优化其剂量（95）。在改善心衰预后方面，噻嗪类利
尿剂或ACEi治疗比钙通道阻滞剂更有效（96）。噻嗪类利尿剂的使用有时会导致DM患者的血糖控制恶化和/或血清TG浓度升高。尽管使
用了被认为是较佳剂量的ACEi或ARB进行治疗，但高血压患者的盐皮质激素受体仍然过度激活。因此，盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）如螺
内酯或依普利酮是治疗高血压的重要辅助药物。最近的研究确定，与类固醇MRA相比，非甾体选择性MRA非奈利酮具有更强的抗炎和抗纤维化作
用，对DM肾病（DKD）有更好的疗效。在非奈利酮降低DM肾功能衰竭和肾病进展试验（FIDELIO-DKD）中，对5734例CKD
和T2D患者进行了研究，明确了非奈利酮治疗可降低DKD进展和心血管事件、心肌梗死以及心衰住院的风险（97,98），而非奈利酮降低D
M肾病的心血管死亡率和发病率（FIGARO-DKD）试验表明，非奈利酮显著降低了7400例T2D和DKD患者的心血管死亡和包括心
衰住院在内的非致命性CVD终点（99，100）。因此，美国FDA现已批准非奈利酮用于降低DKD的进展和降低包括心衰在内的心血管并发
症的风险。这些药物与高钾血症的风险相关，使用时需要谨慎监测血钾水平（详见补充表3）。要点ACEi和ARB是治疗T1D或T2D合
并高血压的A期或B期心衰患者的优选药物，尤其是存在蛋白尿和/或CAD的患者。对于预防进展为症状性心衰，噻嗪类利尿剂或ACEi治疗
已被证明比钙通道阻滞剂更有效，推荐用于DM合并高血压患者的治疗。在无症状心衰的DM和DKD患者中，使用非甾体类MRA非奈利酮
可降低DKD的进展并降低发生心衰的风险。使用MRA和其他RAAS阻滞剂，需要仔细监测血清钾水平续（二）心力衰竭：一种被低估的糖尿
病并发症有ACC代表参与的ADA的共识报告（译）作者：https://www.365yixue.com/center/learn
ingSpaceOpend?customerId=E7A2B58A-9B2B-49D3-88C0-6088D1CBDB34胡世红[
1]单位：柳州市人民医院[1]https://jsp.365heart.com/detail/article/B27EE735-1
997-47F4-A444-E1BD3526DE9D?requestUrl=%2Fdetail%2FB27EE735-1997-4
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（一）心力衰竭：一种被低估的糖尿病并发症有ACC代表参与的ADA的共识报告（译）C期和D期心衰的药物治疗：指南指导的药物治疗对
于HFrEF的治疗，最近的临床实践指南和专家共识声明可用于关于标准指南指导的药物治疗（GDMT）的使用、起始、滴定和监测原理的详细
指导；（67，101）；临床医生被引导到这些有用的文件中，以获得有关药物选择、剂量和滴定策略的具体建议。在此，我们将仅回顾预期的护
理组成部分，主要涉及与在HFrEF或HFpEF存在的情况下与使用GDMT相关的DM特定主题。对于症状性HFrEF的DM患者，除禁
忌症外，GDMT的预期成分包括：1）血管紧张素受体/脑菲肽酶抑制剂（ARNI）或ACEi/ARB；2）循证的β受体阻滞剂；3）MR
A；和4）SGLT2i。虽然HFpEF的GDMT选项定义不太明确，但如下所述，现在也推荐在HFpEF中使用SGLT2i（1）。治
疗HFrEF的RAAS抑制剂。RAAS抑制剂是HFrEF管理的基础治疗，即使在原先服用ACEi或ARB的患者中，也能增加LVEF（
102），降低住院或死亡风险，改善健康状况。这类药物包括ARNI、ACEi、ARB和MRA。ACEi一直是此类患者的主要治疗手段
（ARB保留给对ACEi不耐受的患者）。随着ARNI的开发，ACEi和ARB不再被视为治疗HFrEF的RASI金标准。沙库巴曲/缬
沙坦含有脑菲肽酶抑制剂和ARB，有证据表明其治疗HFrEF的获益优于ACEi。在ARNI与ACEI的里程碑式前瞻性比较，以确定对整
体心衰死亡率和发病率的影响（PARADIGM-心衰）试验中（103），与依那普利相比，使用ARNI治疗可使心血管死亡或心衰住院率降
低20%，这一获益在DM患者中也观察到（104）。这些结果和其他结果导致在临床实践指南（67）中将ARNI作为I类推荐的药物，并作
为HFrEF优选的一线治疗（101）。与ACEi或ARB相比，ARNI治疗与较高的低血压发生率相关，应监测个体的高钾血症或肾功能恶
化，且不应在有血管性水肿病史的个体中使用该药物。类固醇MRA螺内酯和依普利酮，在大规模前瞻性双盲试验中显示，可降低HFrEF患者
的心血管死亡率和心衰住院率。这些药物是HFrEFGDMT的重要组成部分；然而，在DM患者中，高钾血症和急性肾功能不全的风险可能会
限制处方这些有益药物的能力（105，106）。监测血钾水平和使用钾结合剂可能有助于MRA的使用。治疗HFrEF的β-阻滞剂。HF
rEF患者使用β受体阻滞剂可改善LVEF，降低心律失常、泵衰竭或死亡等主要心衰并发症的风险，改善健康状况。有证据支持在HFrEF中
使用的β受体阻滞剂包括琥珀酸美托洛尔、卡维地洛和比索洛尔。在HFrEF和T2D患者中，使用循证的β受体阻滞剂与获益相关（107）。
治疗HFrEF的SGLT2i。SGLT2i的新试验包括HFrEF患者，如达格列净和预防心衰的不良结局（DAPA-心衰）（T2D患
者占45%）（108），以及恩格列净治疗慢性射血分数降低的心衰患者结局试验（Emper-Reduced）（T2D患者占50%）报道
，分别与达格列净和恩格列净治疗相关的心血管死亡或心衰住院风险显著降低，健康状况和生活质量改善（109，110），独立于基线DM状态
和HbA1c水平（111）。值得注意的是，恩格列净治疗减少了MRA的中断（112），而在DAPA-心衰中，达格列净组新发DM减少（
113）。HFrEF管理的其他药物。HFrEF较不常用的GDMT包括单纯降低心率的药物伊伐布雷定、肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯复方制
剂以及袢利尿剂。对于窦性心律的HFrEF患者，接受了最大耐受剂量的β受体阻滞剂，静息心率仍≥70次每分钟时，推荐使用伊伐布雷定
，以降低心衰住院风险（114）。在特定情况下，尤其是对于有HFrEF的黑人患者（115），以及因一线RAS阻断而出现高钾血症和/或
肾功能恶化的患者，或尽管用了一线GDMT仍有症状的患者，复方肼苯哒嗪和二硝酸异山梨酯是ARNI、ACEi或ARB的有用替代品。没有
关于肼苯哒嗪/二硝酸异山梨酯的疗效受DM状态影响的具体随机数据。维立西呱是最近研究的可溶性鸟苷酸环化酶刺激剂，适用于EF<45%
的慢性心衰和近期心衰住院治疗的患者（116），但应只有在其他GDMT已经优化后才加用。心衰和液体潴留患者的护理通常需要用袢利尿剂
。与其他GDMT不同，较大剂量的袢利尿剂与不良结局和副作用的风险升高相关。应使用最低有效剂量，以避免由于血管内耗竭引起肾功能恶化、
电解质异常或低血压的风险。当决定改变袢利尿剂的剂量以避免水份过多或水份不足的风险时，推荐对充血迹象进行仔细的临床评估。良好的应用G
DMT可能有助于减少或停用袢利尿剂；随着较大剂量使用ARNI和SGLT2i，情况尤其如此（81，117）。在对袢利尿剂抵抗的患者中
，有时会添加噻嗪类利尿剂以“增强”利尿效果。一旦采用这种方法，建议密切监测电解质和肾功能。要点对于HFrEF和DM患者的GDMT
推荐，与无DM的HFrEF患者相似，包括ARNI、ACEi或ARB、循证的β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i。ARNI是DM和H
FrEF患者的一线治疗，且优先于ACEi或ARB。HFpEF的药理学治疗。对于LVEF>40%的心衰患者，药物选择更加有限，因为
在该人群中探索的大多数GDMT降低风险的一致性，不如LVEF<40%的患者。因此，对这些患者的治疗通常重点在使用ACEi或ARB治
疗高血压、使用袢利尿剂治疗充血以及治疗诱因（瓣膜性心脏病、房性心律失常）。最近对HFpEF的治疗试验包括HFmrEF和“经典的”H
FpEF；因此，这些研究中的LVEF范围通常≥40%。根据新的研究，安体舒通和ARNI，现在得到了用于LVEF高达57%的心衰患
者的证据支持。在使用醛固酮拮抗剂治疗心功能保留的心衰试验（TOPCAT）中，虽然试验的主要结果为中性，但对于LVEF<50%的患者
（102），尤其是DM患者（118），螺内酯的估计获益更大。在用ARNI与ARB治疗射血分数保留的心衰整体结局试验（PARAGON
-心衰）的前瞻性比较中，在LVEF≥45%的患者中，使用ARNI治疗与总体心衰住院率和心血管死亡率的复合终点降低相关，降幅为13%
，但差异无显著性；在亚组中，女性和LVEF≤57%的患者获益更大，但缺乏DM患者的具体数据（119）。美国FDA最近发布了沙库巴曲
/缬沙坦治疗心衰和LVEF异常的适应症，涵盖了讨论的大部分LVEF范围。SGLT2i代表了HFpEF管理的新策略。在索格列净治疗
心衰加重后的2型DM患者，对心血管事件的影响（SOLOIST-W心衰）试验（120）和索格列净治疗存在心血管风险的2型DM和中度肾
功能受损的患者，对心、肾脏事件的影响（SCORED）试验（121）中，据报道，在EF保留的患者和近期心衰加重或DKD患者中，使用索
格列净（一种SGLT2和SGLT1双重抑制剂）的患者，事件发生率降低。最后，在EMPEROR-Preserved试验（122）的5
988例HFpEF患者（T2D患者约占50%）中，恩格列净显著降低了有或没有DM的成人心血管死亡或心衰住院的复合终点。恩格列净组
的这种效果主要与心衰住院风险较低相关（123）。这些发现确立了SGLT2i治疗HFpEF，是一种临床证明有效的方法。要点对于HF
pEF患者，考虑使用螺内酯或ARNI治疗是合理的。对于HFpEF患者，使用SGLT2i治疗是临床证明可降低心衰住院率的治疗。对于
有心衰高风险或确诊心衰的DM患者，高脂血症的管理目前的临床实践指南推荐对所有40岁以上的DM患者，使用他汀治疗，而对于除了DM外
还有其他ASCVD危险因素的更年轻（20-39岁）的患者，推荐使用他汀。他汀类药物对老年（>75岁）DM患者的获益仍不明确（124
，125）；然而，假设可获益。降低LDL-C的干预措施能否预防DM患者发生心衰本身尚不确定；然而，在一项对600例T2D患者进行的
回顾性研究中，在中位6年随访期间，与用低强度他汀或不用他汀相比，基线使用中强度他汀与心衰发生率较低相关，独立于LDL-C水平或CA
D事件（126）。要点临床实践指南推荐根据年龄和背景风险因素使用他汀治疗DM患者。对于有心衰高风险或确诊心衰的DM患者，高血糖的
管理传统上，高血糖的强化管理一直是所有DM患者医疗管理的中心，因为以接近正常的血糖为目标可以降低微血管并发症（肾病、视网膜病变和
神经病变）的风险（1，127）。此外，正如上文在“范围和需求”的简要概述中充分讨论的那样，高血糖的存在本身已被证明会增加心衰的风险
，即使在没有已知DM的情况下（补充表1）；当HbA1c水平超过8%时，这种风险最为明显（92，128）。然而，没有数据支持强化血糖
控制作为降低T2D心衰风险或结局的策略。对T2D患者进行的几项大型前瞻性试验（包括将心衰作为次要终点的试验）证据表明，强化治疗组
（平均HbA1c6.4–7.0%）和标准治疗组（平均HbA1c7.3–8.4%）的心衰发生率没有差异（2，127，129）。此
外，观察性研究的证据表明，HbA1c与心衰患者死亡率之间的关系始终呈U型，HbA1c为7–8%的患者死亡率最低，（92）。因此，
目前的DM管理指南在推荐的精确血糖指标方面有所不同。DM和心衰患者的最佳血糖指标应个体化，以反映共病负担（包括心衰的严重程度）
、降低HbA1c的潜在获益（92，124）、患者的预期寿命以及强化治疗的潜在危害，如低血糖风险、多药使用、治疗负担和高护理成本（9
2）对于DM和不同心衰期的患者，有一些与降糖药物相关的特殊考虑因素（补充表4）。SGLT2i。几项临床试验表明，SGLT2i对
T2D患者的心脏预后有有益影响，正如之前的出版物（130-133）中所述，在广泛的ASCVD风险范围内，患者的心衰事件持续显著减少
。这些试验包括已有ASCVD或存在ASCVD高风险的T2D参与者，但没有专门招募心衰患者，因此诊断的基线患病率存在差异。经过2.4
-3.1年的随访，使用恩格列净（包括心血管死亡风险降低48%）和卡格列净（130，131，134，135）显著降低了MACE风险，
以及使用所有格列净类显著降低了心衰住院的风险（130-132，134-136）。在这些试验中纳入的有心血管风险的T2D患者，SGL
T2i还与多项肾脏复合终点降低相关（131，132，137）。与恩格列净、卡格列净和达格列净相比，在对T2D和ASCVD患者进行的
埃格列净有效性和安全性CVOT（VERTISCV）评估中，仅发现埃格列净在降低MACE或心衰风险方面不劣于安慰剂（138）。在
卡格列净和确诊了肾病的DM中肾病事件临床评估（CREDENCE）和达格列净和慢性肾病不良结局的预防（DAPA-CKD）试验中，研究
人员进一步研究了SGLT2i在CKD高危人群中对RAAS最大抑制的作用。在这些试验中，与安慰剂相比，使用SGLT2i治疗与显著降
低CKD进展或心血管死亡的风险以及降低心衰住院率相关（139–141）。SGLT2i提供心肾获益的确切机制尚不明确。可能包括钠利
尿增多（142），伴有血浆容量和心脏前负荷减少（142），所有这些都会导致血管阻力改善和收缩压降低，内皮功能改善，主动脉僵硬度降低
（143），糖尿增多导致热量损失使体重减轻（142），氧化应激减少，晚期糖基化终产物，炎症包括脂肪组织释放的促炎和促纤维化细胞因子
减少（144，145）。SGLT2i还促进更有效的基于酮体的心肌代谢和通过抑制钠氢的协同转运促进心肌对缺氧和应激的抵抗力（145）
。这些发现为最近的两项研究提供了理论基础，这两项研究显示了索格列净治疗DM和近期心衰恶化的患者（120）以及DM和CKD患者（12
1）的有益作用。总之，以SGLT2i为重点的一系列临床试验的结果，适用于心衰各期的表型；这一信息应纳入个性化临床护理中（图2和补
充表4）。推荐所有心衰患者使用SGLT2i。胰高血糖素样肽1受体激动剂（GLP-1RA）。GLP-1RA可能介导心衰风险，其心血
管作用包括降低RAAS活性、减少氧化应激、降低血压、改善内皮功能、减轻体重以及降低TG和LDL-C水平。此类药物还有一些潜在的负面
影响，包括交感神经系统活性增高和直接窦房结模拟，导致心率增加（146）。一些CVOT评估了GLP-1RA的心血管安全性。在纳入H
armony结局试验的T2D和确诊ASCVD的患者中，用GLP-1RA阿必鲁肽治疗显示，与安慰剂相比，可降低心衰住院的风险；然而，
这种药物不再可用（147）。在T2D和有心血管高风险患者的结局试验中，与安慰剂相比，使用利拉鲁肽（148）、艾塞那肽（149）、索
马鲁肽（150，151）、利西那肽（152）和杜拉鲁肽（153）治疗并没有显著改变心衰住院率。GLP-1RA治疗确诊心衰患者的仅有
小型试验已经完成，结果表明没有结局获益（151，152）。此外，最近在一项对利拉鲁肽治疗DM的疗效和作用：心血管结局结果的评估（L
EADER）（148），在基线有或没有心衰的个体中，利拉鲁肽与安慰剂相比，心衰住院风险无显著差异（154）。这些数据表明，GLP-
1RA可用于心衰患者，但其目的并非改善心衰结局。因此，迄今为止，使用GLP-1RA尽管缺乏直接降低心衰风险的确凿证据，但它们降低
体重和血压、降低低血糖风险，以及对动脉粥样硬化血栓性疾病影响的间接有益作用，是为有或没有心衰的T2D个体选择最佳治疗策略的重要考
虑因素。二甲双胍。二甲双胍仍然是治疗T2D最广泛使用的口服药物（1155）。二甲双胍可改善胰岛素敏感性，通常对体重无影响或可减轻
体重，有效预防DM的发展，且价格低廉（156）。虽然历史上二甲双胍是心衰患者的禁忌症，但对近34000例患者进行的9项队列研究
的荟萃分析表明，与对照组相比，二甲双胍与死亡风险降低20%相关，并可使心衰患者的全因住院率有小幅而明显的降低（2，157）。在另一
项倾向匹配的大型观察性研究中，与磺脲类相比，使用二甲双胍与心衰住院风险较低相关（4，158）。然而，尚未进行二甲双胍与心衰风险相关
的RCT，这使得这些结果充其量只能产生假设。对于出现与乳酸酸中毒相关的急性症状的患者，如心源性或分布性休克，应停止二甲双胍治疗。
如下文所述，虽然二甲双胍仍然被认为是优于磺脲类的对于许多患者的一线治疗，但目前的治疗推荐对于心衰或动脉粥样硬化性血栓性疾病患者，优
选SGLT2i和GLP-1RA（7，159）。磺脲类。磺脲类药物，包括格列本脲、格列吡嗪和格列美脲，是继续广泛用于T2D的口服药
物（160，161），但鉴于其作用机制，可促进体重增加和体液潴留（161），心血管安全性长期存在不确定性。关于在T2D患者中使用
磺脲类药物和发生心衰的证据非常有限。然而，与二甲双胍的安全性和可能的获益相反，一些观察性研究表明，与二甲双胍或其他药物相比，磺脲类
治疗可能与心衰事件风险增加相关（2）。来自大型回顾性队列的证据，以及来自国家退伍军人健康管理局、医疗保险、医疗救助和国家死亡指标的
综合数据，其中包括24685例二甲双胍使用者和24805例磺脲类使用者，患者有肾功能减退（中位年龄70岁，eGFR55.8ml
/min/1.73m2），显示与磺脲类使用者相比，二甲双胍每1000人年的心衰住院人数显著减少（155）。此外，最近在美国退伍军人
事务部对128293例T2D患者的数据进行分析的比较有效性研究中，其中23870人接受了SGLT2i，104423人接受了磺
脲类，据报道，与磺脲类相比，SGLT2i治疗与全因死亡率降低相关（162）。这些研究提供的真实世界的数据可能有助于进一步指导降糖治
疗。胰岛素。在T2D治疗中，当需要强化血糖管理，尤其是在特定情况下，如更晚期的CKD，不能使用其他药物时，通常才启动胰岛素。在初
始甘精胰岛素干预的结局降低（ORIGIN试验）中，随机接受甘精胰岛素治疗的T2D患者，与标准治疗相比，未发现因使用甘精胰岛素而导致
心衰住院率增加（163）。在德谷胰岛素CVOT（ADVITE）中，随机接受甘精胰岛素或德谷胰岛素治疗的有CVD高风险的T2D患者，
心衰事件组间没有差异(164)。虽然一般来说胰岛素对于优化DM管理仍然可用，但鉴于其在诱导体液潴留、体重增加和低血糖方面的作用，
每一种都会对心衰的结局和治疗产生负面影响，故心衰患者应当慎用。二肽基肽酶4抑制剂（DPP-4I）。（DPP-4I）已在多项CVO
T中进行了评估，其对心衰的影响参差不齐（165，166）。在沙格列汀治疗DM患者的血管结局评估-心肌梗死溶栓53（SAVOR-TI
MI53）中，与安慰剂组相比，沙格列汀组在治疗的第一年内因心衰住院的可能性更大（167）。在EXAMINE实验，在最初的研究中，
随机接受阿格列汀治疗的T2D和CVD患者因心衰住院的风险没有增加。然而，事后分析显示，阿格列汀组因心衰住院的风险相对增加（165，
168）。相比之下，西格列汀和利格列汀均未增加心衰住院率（169–171）。因此，如上所述，鉴于其他降糖药物对心衰结局的有益影响
，在B、C和D期心衰患者的T2D治疗中，不推荐使用DPP-4I。噻唑烷二酮类（TZD）。多项荟萃分析和RCT的报告和证据表明，T
ZD的使用可增加心衰、心衰住院或死亡的风险，因为它们会促进体重增加、下肢水肿和心血管风险增高，尤其是与胰岛素联用时（172–176
）。鉴于这些发现，不推荐在B、C和D期心衰患者中使用TZD。治疗高血糖症的推荐。本共识推荐优先在B期心衰患者中使用SGLT2i，
并且SGLT2i是所有DM和症状性心衰（C期和D期）患者（包括HFpEF患者）的预期治疗要素。如果有心衰风险或已确诊心衰的个体需要
额外的血糖控制，则应考虑使用GLP-1RA、二甲双胍或胰岛素。共识推荐对DM和症状性心衰患者或B期心衰患者不要使用DPP-4I和T
ZD，并且医生应明智地考虑，要在那些无法获得有效治疗的情况下，才使用磺脲类药物。要点DM药物对心衰风险有不同的影响，在选择DM治
疗方案时，应仔细审查和考虑每个人的心血管风险因素。SGLT2i是所有DM和症状性心衰患者预期的治疗要素，并且应该用于心血管高危人
群，包括B期心衰患者。如果存在心衰高风险或已确诊心衰的T2D患者需要额外的血糖控制，应优先于磺脲类使用GLP-1RA、二甲双胍或
两者联用。DPP-4I或TZD不推荐用于有B、C和D期心衰的DM患者。如果需要额外的血糖控制，可以增加胰岛素治疗。（这些要点见
图2。）心脏康复的特别注意事项心脏康复计划是HFrEF管理的有用辅助手段（177）。综合心脏康复计划通常包括注重锻炼（另请参见生
活方式和营养），以及关于心血管风险因素、心理支持、生活方式改变和医疗护理的教育（包括注重具有二级心血管预防获益的药物）（补充图2）
。综合性心脏康复计划对DM患者的获益是显著的：提高运动能力（178）并可能对MACE产生影响。在中位随访8.1年期间（179），参
与心脏康复的DM患者与全因死亡率降低44%和与死亡、MI或血运重建复合终点降低23%相关。当前的临床实践指南（54，180）对于
HFrEF使用心脏康复给出了I类推荐。令人不安的是，作为一种共病DM的存在与心脏康复的使用概率较低相关（179）。努力增加合格的
DM和HFrEF患者的常规转诊，以进行全面的心血管康复是合理的。家庭心脏康复可能是低至中度风险临床稳定个体的一种选择，因此可能会增
加不参加传统项目的个体的治疗范围（181）。要点对于DM和HFrEF患者，心脏康复计划未得到充分利用。参与心脏康复与运动能力和
健康状况的改善相关，并可能降低死亡率。鼓励对符合条件的个人努力增加常规转诊进行心脏康复。DM和心衰的代谢手术思考鉴于其在代谢调
节和促进与心衰相关的心脏代谢风险因素的改善，包括不同程度的体重减轻、肠促胰素和其他非促胰岛素肽的调节以及脂肪毒性、炎症和胰岛素抵抗
的降低，从而预防T2D，改善总体血糖控制，并导致显著的T2D缓解率，以及降低总死亡率和病因特异性死亡率（182183），代谢手术正
在成为严重肥胖和T2D患者强有力治疗。除了改善心衰相关风险因素外，与代谢手术相关的体重显著下降也与心衰患者MACE减少相关（18
4），尤其是在HFpEF患者（185）。此外，从机制上讲，代谢手术还与逆转心脏重塑相关，并改善收缩和舒张功能（186，187）要点
代谢手术促进心衰相关危险因素的改善，并且与降低心衰和肥胖患者的MACE直接相关，因此，对于这些患者应予考虑，以改善心衰的预后。心
衰患者的心脏植入装置和血运重建DM患者冠脉血运重建和装置治疗的主要适应症，包括植入式心律转复除颤器（ICD）和心脏再同步化治疗（
CRT），与非DM患者相似（2）。这些内容已在当前的指南推荐中进行了详细审查，而只是总结在本声明中（188，189）。CRT和I
CD治疗降低心衰患者死亡率和住院的获益，在有和没有DM的患者中均被观察到（190-192）。冠脉血运重建术经常用于心衰患者。DM
患者冠脉血运重建术后的预后较差（193）。使用了较佳GDMT的DM患者进行冠脉血运重建的主要适应症，是控制心绞痛和/或降低死亡率（
194，195）。冠脉血运重建术后CABG的特定适应证包括左主干病变和左心室功能降低的多支血管CAD（193，196）。要点包括
自动化ICD植入和CRT在内的晚期心衰的管理推荐，与没有DM的患者类似。DM技术和移动健康的使用诸如实时连续血糖监测（CGM）设
备等能够实现实时操作的新技术正在成为强大的工具。强有力的证据表明，除了改善血糖控制外，持续使用CGM是降低T1D和T2D患者低血糖
和严重低血糖发生率的最有效策略（197，198），两者都为DM患者的心衰结局增加了实质性获益。此外，在老年DM人群中，这些获益得到
了维持（197），更重要的是，在种族和社会经济不同的T2D人群中也观察到了这一现象（198），所有这些人群都存在较高的心衰恶化风险
。此外，CGM允许对食物、活动和药物对血糖的影响进行细微的评估，在持续使用时可促进个性化护理，因此与存在心衰风险或有心衰的患者密切
相关。同样，综合移动健康（mHealth）计划正在成为一种低成本、可广泛使用的战略，使用短信等移动通信可提供一致的干预措施，并已
被证明能有效改变健康相关行为，促进慢性病的自我管理，进而改善DM和心衰患者的临床结局（199，200）。要点鉴于CGM在降低低血
糖风险在年龄连续性、种族和社会经济多样性人群中能优化T1D和T2D的血糖控制，应考虑将CGM整合到所有有心衰风险或心衰的DM患者的
管理中。关于DM和急性心衰患者住院管理的思考住院治疗是心衰患者疾病旅程中的关键时刻（201）。每次因心衰住院与90天的再入院率和
接近30%的1年死亡率相关（202）。因此，心衰住院患者应优先接受治疗：除了为明确和治疗心衰失代偿的原因提供机会外，住院情况下也是
添加或优化用于上述门诊治疗的理想环境（例如开始或过渡到ARNI、优化β受体阻滞剂治疗、添加MRA或启动SGLT2i）（203）。最
近发表了一项治疗心衰住院患者的综合方法（203）。针对DM患者，最近公布的SOLOIST-W心衰试验结果表明，在出院前或出院后不
久稳定的T2D和急性心衰患者中，使用索格列净是安全有效的，可减少严重的CVD后果，包括心血管死亡和心衰再入院（120）。重要的是，
索格列净获益的证据早在用药后28天就出现了，这些获益在HFrEF患者和HFpEF患者中都是一致的（120）。这些发现强调了这类药物
的有益作用和用于上述稳定的心衰患者中的安全性。众所周知，DM和未控制的高血糖在住院环境中很常见，并与住院并发症、住院时间长和死亡
率增加相关（204）。过去15年来，胰岛素治疗一直被认为是住院高血糖患者管理的基石（205）。然而，住院患者胰岛素治疗的一种重要并
发症是住院患者的低血糖症，它始终与较差的住院结局和较高的死亡风险相关（204，205），可能导致获得性长QT综合征，进而导致致命的
心律失常（204）。虽然静脉内胰岛素治疗仍然是危重病护理环境中优选的治疗方法（205），但在非ICU的环境中，胰岛素未必是仅有的选
择，应考虑其他治疗方法。要点因失代偿或新发心衰住院治疗代表着DM患者疾病历程中的关键时刻，因为在这种情况下，不良结局的风险大幅上
升。在住院期间，DM和心衰患者应根据当代指南和共识文件接受标准管理，包括评估急性心衰的原因和优化门诊GDMT。在DM和急性心衰
患者的住院管理中，考虑启动或继续使用SGLT2i。DM的临床影响和变化轨迹了解疾病轨迹是一个重要工具，有助于教育个人了解其医疗状
况，防止疾病进展，包括心衰相关的住院和死亡。最近一项前瞻性超声心动图研究的结果显示，T2D患者在9年后LVEF下降更为明显（表明与
DM相关的因素，包括DM心肌病，可能是观察到的功能下降的基础）（206）。遗憾的是，在确诊T1D、T2D或DM前期的患者中，对比心
衰临床影响或轨迹的数据非常有限。要点DM使心衰患者的临床轨迹恶化。DM和心衰患者应接受关于其心脏病可能轨迹的教育，以及可以改善
其预后、限制疾病进展的管理策略，包括心衰相关的住院和死亡。个性化治疗的多学科护理：挑战和机遇存在心衰风险或诊断为心衰的DM患者，
通常需要复杂的个性化护理，涉及初级保健医师、高级实践提供者、专家和其他保健团队成员之间的协作护理和互动。还需要与个人及其家人、护理
者和社区进行更广泛的社会和社区参与，以便在多个环境中提供较高质量的护理（207）。虽然在理论上，电子病历应该支持医疗团队的协调，但
目前实施的电子病历往往会造成混乱，导致缺乏随访，部分原因是角色和责任不明确（208，209）。缓解混乱和提高护理效率的新方法可能包
括嵌入在电子病历或虚拟/电子咨询中的信息传递工具（210）。无论如何，一种识别和彻底治疗心衰和DM患者的合作方法至关重要。针对心衰连续体中的DM患者多学科个性化护理的拟议模式如图2所示。何时咨询心血管专家的注意事项有心衰风险或确诊心衰的DM患者的评估和管理可能具有挑战性。有心衰风险因素（A期）的患者或心衰前期（B期）的患者，可能需要在风险因素管理、诊断评估和/或治疗方面做出复杂的决策。有症状的心衰（C期和D期）患者的护理通常很复杂，需要频繁就诊以启动、滴定和评估GDMT的效果。因此，适当、及时地转诊给心血管专家（包括高级心衰临床医生），对于处于不同心衰期的许多人来说，是优化护理的重要组成部分。对于处于A期的患者，可转诊给心血管专家咨询高血压或高脂血症等风险因素的管理，以及进一步的心血管风险整体评估。对于大多数处于A期的人来说，在进行初步咨询和推荐后，最好根据需要邀请心血管专家纵向参与。对于确定为B期的患者，心血管咨询将有助于整体风险评估，确定心衰前期的可能原因，并在这一人群中启动经证实有益的包括SGLT2i在内的治疗。有针对性的风险因素改变可能对最大多数个体产生最大的长期获益，正是这一人群。对于许多处于B期的患者，由心血管专家进行纵向随访可能会有所帮助（但不一定是强制性的）。对于有症状的心衰（C期和D期）患者，应转诊给心血管专家，以了解为A或B期患者提供的护理的所有相同方面，并进行更深入的诊断评估（如适用），识别和管理特定或异常心肌病，考虑GDMT资格，GDMT的启动和滴定、参加临床试验的考虑，以及（如果合适）高级治疗（心脏移植或机械循环支持）的评估。心血管专家、初级保健临床医生、高级实践提供者和内分泌专家/DM专家应协调GDMT的持续滴定以达到目标；然而，考虑到其病例和风险的复杂性，DM和C期或D期心衰患者的长期随访，应包括心血管专家以团队的方式开展工作。知识差距写作委员会确定了在以下方面存在重大差距的几个关键领域：强调未来研究重要领域的知识，如表2所示。总结和结论本共识报告是应广大DM护理提供者社区的一致要求制定的，其主要目的是为从业者提供明确的指导，以确定筛查和诊断DM或DM前期患者心衰的较佳方法，目的是确保所有人都能获得较佳的循证管理。T1D和T2D都会增加发生心衰的风险，心衰可能是许多DM患者CVD的首发表现。已确诊的DM患者（尤其是在有其他危险因素的情况下）应考虑为A期心衰，而许多DM患者有B期心衰。心衰的早期诊断可以实现有针对性的治疗，以防止疾病进展和其他不良结局，但DM患者的心衰往往诊断不足。在DM患者中，建议至少每年测量一次利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白，以确定是否存在B期心衰，并预测进展到症状诊断期的风险。识别出异常利钠肽或高敏心肌肌钙蛋白后的管理决策应个体化，可能包括进一步的诊断检查、避免增加心衰风险的治疗、引入经证明有效的治疗以预防心衰事件以及心血管专家的参与。相反，无论生物标志物结果是否为阴性，都不建议进行进一步的诊断或治疗，因为BNP和NT-proBNP水平正常具有较高的阴性预测值，因此可以排除心衰的诊断。心衰和DM患者的GDMT推荐与无DM心衰患者的GDMT推荐大体相似，应包括ARNI（或ACEi/ARB，如果没有开处ARNI）、循证的β受体阻滞剂、MRA和SGLT2i。SGLT2i是所有DM和症状性心衰患者的预期护理要素，应预期用于B期心衰患者。如果存在心衰高风险或已确诊心衰的T2D患者需要额外的血糖控制，则应优选二甲双胍、GLP1RA或胰岛素。DM技术、心脏康复计划和减肥策略的使用应考虑优化护理并坚持较佳护理。女性、T1D患者和那些健康的社会决定因素负担沉重的人应该能够使用并获得相同的管理。总之，写作小组试图强调，在干预措施的选择预计会更加有效的时候，使用所提供的方案和工具，早期识别心衰的重要性，通过必要的深思熟虑的临床评估和多学科护理的参与，使所有心衰和DM患者都能从较佳的个性化护理中获益。参考文献（略）