第十四章糖尿病的全科医学处理海南医学院第二附属医院全科教研室2022/04/20四：糖尿病的基层管理一：糖尿病的概述二：糖尿病的临床
表现三：糖尿病的诊断与治疗重点及难点重点难点掌握2型糖尿病成人高危人群；糖尿病社区筛查的方法及内容；糖尿病健康教育的内容及方法。糖
尿病前期的诊断标准；糖尿病基层向上级医院的转诊原则。了解糖尿病的饮食、运动干预措施；糖尿病的二级预防及三级预防管理措施。糖尿病的诊
断及主要鉴别诊断；糖尿病的基层家庭管理及社区管理内容。熟悉糖尿病的流行趋势；糖尿病的分型；2型糖尿病的发病机制；糖尿病的临床症状等
。糖尿病的概述1一、糖尿病的概述01什么是糖尿病？糖尿病是由多种病因引起胰岛素分泌或作用的缺陷，以慢性高血糖为特征的代谢性疾病，一
、糖尿病的概述01一、糖尿病的概述01一、糖尿病的定义与分型（一）糖尿病的定义是一组由多病因引起的以慢性高血糖为特征的代谢性疾病
，是由于胰岛素分泌和（或）作用缺陷所引起。长期碳水化合物以及脂肪、蛋白质代谢紊乱可引起多系统损害，导致眼、肾、神经、心脏、血管等组
织器官慢性进行性病变、功能减退及衰竭。（二）糖尿病的分型1.1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1D
M）2.2型糖尿病（type2diabetesmellitus，T2DM）3.其他特殊类型糖尿病4.妊娠糖尿病（
gestationaldiabetesmellitus，GDM）一、糖尿病的概述011型糖尿病1型糖尿病(TypeI
diabetes)是一种自体免疫疾病(AutoimmuneDisease)。自体免疫疾病是由于身体的免疫系统对自身作出攻击而成的
。1型糖尿病多发生于青少年，因胰岛素分泌缺乏，依赖外源性胰岛素补充以维持生命。一、糖尿病的概述011型糖尿病特点青少年多见
发病较急，症状明显容易发生急性酮症酸中毒多为免疫介导发生口服药治疗无效需终身胰岛素治疗一、糖尿病的概述012型糖尿病2
型糖尿病是成人发病型糖尿病，多在35~40岁之后发病，占糖尿病患者90%以上。病友体内产生胰岛素的能力并非完全丧失，有的患者体内胰
岛素甚至产生过多，但胰岛素的作用效果却大打折扣，因此患者体内的胰岛素是一种相对缺乏。一、糖尿病的概述012型糖尿病的特点成年人
多见，但目前有年轻化趋势起病缓慢，症状常不明显多为遗传因素加不良生活方式引起初期口服药治疗有效一、糖尿病的概述01妊娠糖尿病妊
娠糖尿病是指妇女在怀孕期间患上的糖尿病。临床数据显示大约有2~3%的女性在怀孕期间会发生糖尿病，患者在妊娠之后糖尿病自动消失。妊娠
糖尿病更容易发生在肥胖和高龄产妇。有将近30%的妊娠糖尿病妇女以后可能发展为2型糖尿病。一、糖尿病的概述01继发性糖尿病由于
胰腺炎、癌、胰大部切除等引起者应结合病史分析考虑。病员有色素沉着，肝脾肿大，糖尿病和铁代谢紊乱佐证，应注意鉴别，但较少见。其他内分
泌病均各有特征，鉴别时可结合病情分析一般无困难。应激性高血糖或妊娠糖尿病应予随访而鉴别。一般于应激消失后2周可以恢复，或于分娩后随
访中判明。一、糖尿病的概述01一、糖尿病的概述011型糖尿病2型糖尿病遗传易感HLA有关联强环境病毒感染危险因素
自身免疫ICA、IAA、GAD65未发现机制胰岛素绝对不足胰岛素抵抗、分泌缺陷胰腺病理残存10%B细胞残存30%B细
胞以上胰岛素低释放延迟；高；低年龄青少年成年人症状三多一少明显不明显体型少肥胖肥胖/脂分布异常酮症易发
生不易发生治疗胰岛素口服药；胰岛素一、糖尿病的概述01糖尿病的自然病程糖调节受损显性糖尿病胰岛素抵抗肝糖生成内源性胰岛素
餐后血糖空腹血糖内源性胰岛素一、糖尿病的概述01二、糖尿病的流行病学糖尿病发病除与遗传易感性有关外，与人口老龄化、不健康的生活方式
、热量摄入过多、超重和肥胖等因素有关。我国糖尿病的流行，以2型糖尿病为主，约占90.0%以上。我国糖尿病患病人数逐渐增加，1
8岁以上成人糖尿病患病率达10.4%。认为是世界上糖尿病患病人数最多的国家。此外我国糖尿病人群中，新诊断的糖尿病病人约占总糖尿病
人数的60%，并约有63%的糖尿病病人仍未被发现及诊断，我国成年人糖尿病前期人群比例高达15.5%。综上，糖尿病的早期预防、早
期干预、积极治疗意义重大。一、糖尿病的概述01一、糖尿病是严重危害人民健康的世界性公共卫生问题糖尿病在全世界的患病率呈逐年增高趋
势，已成为继心脑血管病和肿瘤之后的第三大非传染病。一、糖尿病的概述01一、糖尿病的概述01研究表明中国18岁以上的居民中有50%的
人血浆葡萄糖异常，包括空腹血糖受损（6.1-6.9mmol/L）、糖耐量减低（OGTT实验中2小时血浆葡萄糖7.8-11.0mmo
l/L）、确诊的糖尿病。目前，糖尿病已经成为继恶性肿瘤、心脑血管疾病后人类的第三大死因一、糖尿病的概述01最新流行病学调查：中国糖
尿病患者接近1亿，糖尿病前期人群已接近1.5亿糖尿病前期发病率15.5%，患者人数1亿4千8百20万糖尿病发病率9.7%，患者人
数9千2百40万一、糖尿病的概述01糖尿病的流行病学特征一、糖尿病的概述01三、2型糖尿病及其危险因素（一）2型糖尿病的定义2型
糖尿病是一组由遗传、环境等多因素相互作用，以慢性高血糖为主要表现的临床代谢症候群，由于胰岛素抵抗和（或）胰岛素分泌障碍导致糖代谢紊
乱，同时常伴有脂代谢紊乱、大血管和微血管并发症等。一、糖尿病的概述012型糖尿病的发展胰岛素敏感性胰岛素分泌
大血管疾病30%50-100%50%50%
70-150%40% 70%150%
10% 100%100%2型糖尿病IGT糖代谢受损正常血糖代谢一、糖尿病的概述01（二）2型糖尿
病的危险因素不可改变的危险因素可改变的危险因素年龄糖尿病前期（糖耐量异常或合并空腹血糖受损）（最重要的危险因素）家族史或遗传倾
向代谢综合征（MS）种族超重、肥胖、抑郁症GDM史或巨大儿生产生史饮食热量摄入过高、体力活动减少多囊卵巢综合征（PCOS）可增加糖
尿病发生风险的药物宫内发育迟缓或早产致肥胖或糖尿病的社会环境一、糖尿病的概述01一、糖尿病的概述01一、糖尿病的概述01一、糖尿病
的概述01（三）2型糖尿病的病因及发病机制1.遗传因素与环境因素2.胰岛素抵抗3.β细胞功能缺陷4.胰岛α
细胞功能异常和胰高血糖素样肽-1(GLP-1)分泌缺陷一、糖尿病的概述01糖尿病的临床表现2二、糖尿病的临床表现01一、糖尿病的
主要临床表现T2DM前期人群多见体态肥胖，症状相对较轻，或无任何症状；临床上与肥胖症、血脂异常、高血压等疾病常同时或先后发生。高血
糖期因渗透性利尿可出现多尿，继而口渴多饮；脂肪分解增多，蛋白质代谢负平衡，渐见乏力、消瘦、易饥、多食。也常见皮肤干燥、瘙痒、外阴瘙
痒等症状，也可出现视力模糊等症状。糖尿病病人低血糖主要是T2DM病人，由于胰岛素分泌高峰延迟所致。尤其使用外源中短效及长效胰岛素的
病人更易出现低血糖，此时病人有饥饿感、全身无力、出冷汗心跳加快等症状。二、糖尿病的临床表现01临床表现三多一少二、糖尿病的临
床表现01临床表现三多一少多食；由于大量尿糖丢失，如每日失糖500克以上，机体处于半饥饿状态，能量缺乏需要补充引起食欲亢
进，食量增加。http://baike.baidu.com/albums/923/923.html?多饮：由于多尿，水分丢失过
多，发生细胞内脱水，刺激口渴中枢，出现烦渴多饮，饮水量和饮水次数都增多，以此补充水分。多尿：糖尿病人血糖浓度增高，体内不能被充
分利用，特别是肾小球滤出而不能完全被肾小管重吸收，以致形成渗透性利尿，出现多尿。血糖越高，排出的尿糖越多，尿量也越多。消瘦：体重
减少：由于胰岛素不足，机体不能充分利用葡萄糖，使脂肪和蛋白质分解加速来补充能量和热量。二、糖尿病的临床症状01二、糖尿病的临床症
状01二、糖尿病的临床症状01二、糖尿病的临床表现01二、糖尿病的并发症急性并发症糖尿病酮症酸中毒高渗性非酮症糖尿病昏迷二、糖尿病
的临床表现01二、糖尿病的并发症慢性并发症大血管病变微血管病变神经病变眼的其他病变糖尿病足并发症发展至严重阶段，可导致死亡!二、糖
尿病的临床表现01二、2型糖尿病引发的并发症严重危害患者健康中风糖尿病性视网膜病变心血管死亡和中风增加2-4倍5是成人失明的主要原
因1,2心血管疾病糖尿病患者中，10例患者有8例死于CV事件6糖尿病肾病是终末期肾病的主要原因3,4糖尿病神经病变是导致下肢非创伤
性截肢的主要原因7,8二、糖尿病的临床表现01糖尿病的慢性并发症糖尿病的慢性并发症脑梗塞、脑出血白内障、视网膜病变出血牙周脓肿
心肌梗塞、心绞痛、高血压病肺结核肾病便秘、腹泻感染麻木、神经痛坏疽、截肢二、糖尿病的临床症状01二、糖尿病的临床症状01二、糖
尿病的临床症状01二、糖尿病的临床表现01三、糖尿病的病史采集及体格检查（一）病史采集项目内容主诉和现病史1.采集主要病痛，确定
其就诊的主要原因，明确主诉。2.了解主要症状、伴随症状及其产生的诱因，症状持续的时间，病患严重程度、性质、加重和缓解因素，既往的诊
断治疗情况等。3.没有糖尿病记载的应诊者，重点询问有无糖尿病的相关危险因素情况，确定是否为糖尿病高危人群，是否需要进行糖尿病筛查。
4.有糖尿病记载者需询问糖尿病诊断、治疗、使用药物、病情控制情况，并发症的早期症状、或并发症进展情况。个人史5.询问行为与生活方式
情况：饮食、盐及脂肪、糖类各种食物嗜好、进食量、比例等，烟草使用、酒精摄入、心理、睡眠等，运动时间6.询问家庭成员健康情况，家庭生
活习惯，了解是否存在不利因素。既往史7.询问是否并存其他健康问题、严重程度、既往诊疗情况。社会及心理因素8.了解健康价值观，对疾病
的态度、担忧及期盼。9.了解对糖尿病认知情况。10.了解健康问题是否以及如何影响人的生活和工作。二、糖尿病的临床表现01三、糖尿病
的病史采集及体格检查（二）体格检查项目内容一般检查1.测量身高、体重、腰围、计算体重指数（BMI）。2.测量血压、心率、脉搏、初
步评估应诊者精神、心理、状态。重点查体3.心脏检查：评估心律、心率、心脏大小、主动脉硬化等心脏功能状态。4.肺部检查：评估肺部功能
状态。5.下肢血管及周围神经检查。6.视力检查。7.神经系统功能状态检查：含认知能力、是否焦虑等。二、糖尿病的临床表现01四、糖尿
病的基层辅助检查原则（一）糖代谢异常严重程度或控制程度的检查1.血糖测定；2.口服葡萄糖糖耐量实验；3.糖化血红蛋白（GHbA1
）。（二）胰岛β细胞功能检查1.胰岛素释放实验；2.C肽释放试验；（三）并发症检查急性严重代谢紊乱时的酮体、电解质、酸碱平衡检
查、及神经系统的各项辅助检查等。（四）有关病因和发病机制的检查GADA、ICA、IAA及IA-2A的联合检测；基因分析等基层仅了
解，不需检查。二、糖尿病的临床症状01二、糖尿病的临床症状01二、糖尿病的临床症状01二、糖尿病的临床症状01糖尿病的诊断与治疗3
三、糖尿病的诊断与治疗01一、糖尿病的诊断及鉴别诊断（一）糖尿病前期的诊断（二）糖尿病的诊断及鉴别诊断（三）糖尿病并发症的基层诊断
三、糖尿病的诊断与治疗01（一）糖尿病前期的诊断糖代谢状态分类（WHO糖尿病专家委员会报告，1999年）糖代谢分类空腹血糖（FPG
）mmol/L糖负荷后2小时血糖（2h）mmol/L正常血糖<6.1<7.8空腹血糖受损（IFG）≧6.1，<7.0<7.8糖耐量
异常（IGT）<7.0≧7.8，<11.1三、糖尿病的诊断与治疗01三、糖尿病的诊断与治疗01（二）糖尿病的诊断及鉴别诊断1.
糖尿病的诊断标准目前我国采用国际上通用的WHO糖尿病专委员会（1999）提出的诊断和分类标准。糖尿病诊断标准（WHO糖尿病专家委员
会报告1999年）诊断标准静脉血浆葡萄糖水平（mmol/l）糖尿病症状加随机血糖或≥11.1空腹血糖（FPG）或≥7.0OGTT
2小时血糖≥11.1二、糖尿病的诊断与治疗01四、基层管理01三、糖尿病的诊断与治疗01OGTT＝口服葡萄糖耐
量试验NGT＝糖耐量正常IGT＝糖耐量减低三、糖尿病的诊断与治疗01（二）糖尿病的诊断及鉴别诊断鉴别点1型
糖尿病（T1DM）2型糖尿病（T2DM）发病年龄青少年为主、少数成年中年为主、少数青少年临床特点急性起病，症状明显，消瘦、体重下降
，多饮、多食、多尿，疲乏无力缓慢起病，早期症状不明显、肥胖、多有糖尿病家族史，常与血脂异常、高血压。高血糖期可出现体重下降、多饮
、多食、多尿，疲乏无力酮症常见可见C肽及胰岛素自始至终低/缺乏早期正常或升高/晚期偏低ICA（胰岛细胞抗体）常见阳性阴性GAD（谷
氨酸脱羧抗体）常见阳性阴性IA-2A（人胰岛细胞抗原2抗体）常见阳性阴性治疗依赖外源胰岛素，口服降糖药无效或效果不好（禁用或慎用）
生活方式干预有效，口服降糖药物有效，中晚期需要外源胰岛素其他自身免疫性疾病并存概率高并存概率低三、糖尿病的诊断与治疗01（三）糖尿
病并发症的基层诊断原则①全科医生需从糖尿病的自始至终均关注并发症，予以早期发现、识别、诊断②定期筛查排除糖尿病肾病、糖尿病
大血管并发症③社区基层，可做相对简单的检查，综合病情予以糖尿病并发症初步印象诊断及评估，需明确诊断者建议转诊到上级医院三、糖尿病
的诊断与治疗01三、糖尿病的诊断与治疗01糖尿病的治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化。治疗目标：使血糖达到或接
近正常水平，纠正代谢紊乱，消除糖尿病症状，防止或延缓并发症。方案：“五套马车”饮食、运动、药物、糖尿病教育、自我血糖血测三、糖尿病
的诊断与治疗01糖尿病治疗原则1.治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化。2.现代治疗的5个要点：饮食控制、运动疗法
、血糖监测、药物治疗和糖尿病教育。三、糖尿病的诊断与治疗01胰岛素治疗药物治疗三、糖尿病的诊断与治疗01二、糖尿病的药物治疗
糖尿病的基层治疗，以国际糖尿病联盟（IDF）提出糖尿病综合管理五个要点为原则，即“五驾马车”方案，基层医生需掌握常见的糖尿病治疗
药物的作用机理、应用原则、不良反应等。目前常见的降糖药物如下磺酰脲类（sulfonylureas，SUs）格列奈类双胍类（bigu
anides）噻唑烷二酮类（thiazolidinediones，TZDs，格列酮类）α葡萄糖苷酶抑制剂（AGI）三、糖尿病的诊断
与治疗01一、糖尿病的概述01三、糖尿病的诊断与治疗01三、糖尿病的诊断与治疗01三、糖尿病的诊断与治疗01非药物措施不能控制开始
口服单药治疗单药治疗可控制FPG<6.7mmol/L,HbA1C<7%继续联合药物治疗或胰岛素补充治疗可控制继续联合药物治疗或胰岛
素补充治疗不足以控制开始胰岛素替代治疗三、糖尿病的诊断与治疗012型糖尿病降糖治疗新诊断的2型糖尿病患者非药物治疗饮食控制、运
动治疗血糖控制不满意非肥胖二甲双胍或格列酮类或α-糖苷酶抑制剂磺脲类或格列奈类或双胍类或α-糖苷酶抑制剂口服单药治疗血糖控制不满意
血糖控制不满意以上两种药物之间的联合磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类口服药间联合治疗三、
糖尿病的诊断与治疗012型糖尿病的治疗程序磺脲类或格列奈类+α-糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类/格列奈类+格列酮类以上两种药物
之间的联合口服药联合治疗血糖控制不满意磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类或磺脲类/格列奈类+α-糖苷酶抑制剂血糖控制不满意血糖控
制不满意口服药和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合胰岛素补充治疗血糖控制不满意胰岛素替代治疗多次胰岛素三、糖尿
病的诊断与治疗012型糖尿病的治疗程序（续）三、糖尿病的诊断与治疗012型糖尿病联合疗法的原则单一药物不能满意控制血糖不同
作用机理的药物可以联合，扬长避短一般联合应用2种药物，必要时可用3种药物考虑费用—效果因素三、糖尿病的诊断与治疗01二、糖尿病
的药物治疗胰岛素胰岛素是控制高血糖的重要和有效手段。GLP-1受体激动剂（胰高糖素样肽）DPP-4抑制剂（二肽基肽酶）SGLT2抑
制剂三、糖尿病的诊断与治疗01胰岛素治疗（一）适应证1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.合并重症疾病5.围
手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病三、糖尿病的诊断与治疗01三、
糖尿病的诊断与治疗01三、糖尿病的诊断与治疗01胰岛素治疗（一）适应证1.1型糖尿病2.急性并发症3.严重慢性并发症4.
合并重症疾病5.围手术期6.妊娠和分娩7.2型经饮食和口服药物控制不佳8.胰腺切除或重症胰腺炎所致的继发性糖尿病三、糖尿
病的诊断与治疗01三、糖尿病的诊断与治疗01三、糖尿病的诊断与治疗012型糖尿病控制目标血浆葡萄糖（mmol/L）空腹4.4
-6.1≤7.0>7.0非空腹4.4-8.0≤10.0>10.0糖化血红蛋白（%）<6.56.5-7.5
>7.5血压（mmHg）<130/80>130/80≥140/90体重指数（Kg/m2）M<25M<27
M≥27F<24F<26F≥26总胆固醇（mmol/L）<4.5≥4.5
≥6.0HDL-C(mmol/L)>1.11.1-0.9<0.9甘油三酯（mmol/L）<1.5<2.2
≥2.2LDL-C<2.52.5-4.4>4.5三、糖尿病的诊断与治疗01降糖药物治疗的选择1.糖尿病
治疗原则：早期治疗、长期治疗、综合治疗、措施个体化。2.IDF提出糖尿病现代治疗的五个要点：饮食控制、运动疗法、血糖监测、药物治疗
和糖尿病教育。3.1型糖尿病患者，因其胰岛素缺乏，一旦确诊应立即使用胰岛素治疗。4.2型糖尿病患者，以饮食治疗和运动为基础，根据病
情选用口服降糖药或胰岛素治疗。基层管理4四、基层管理01四、基层管理01一、糖尿病的一级预防管理（一）糖尿病一级预防目标
（二）糖尿病的健康教育（三）糖尿病的社区筛查（四）糖尿病的危险因素干预四、基层管理01全科医师在糖尿病预防中的作用四、基层管理
01全科医生在糖尿病一级预防中可起重要作用，由于其面对相对固定的人群和背景，可以深入研究每一个个体和家庭的完整背景和健康危险因素
，为不同个人建立系统化的预防保健措施，提供综合性预防保健服务。四、基层管理01？全科医学专科医学糖尿病诊疗四、基层管理01
专科与全科专科医疗全科医疗模式与职责“治愈医学”“照顾医学”照顾范围系统/器官/细胞生物/心理/社会技术高新技术基本技术方法专科综
合责任间断性持续性（出生死亡）服务内容医疗为主防治保健一体化四、基层管理01全科医学服务特点全科医学提供以人为中心的病人照顾
糖尿病是慢性终身性疾病病变涉及全身各组织器官并发症涉及多学科需提供连续性、综合性、协调性、个体化、人性化医疗保健服务四、
基层管理01（一）糖尿病的一级预防目标一级预防旨在纠正危险因素，预防糖尿病的发生，降低发病率。主要包括糖尿病防治知识的宣传教
育、高危人群的筛查、危险因素干预等。全科医生在糖尿病一级预防中应把与个人及其家庭的每一次接触都看成是提供干预及保健服务的良机。
其面对服务对象展开的问诊应以发现（筛查）糖尿病个人危险因素或潜在的健康问题为目的。把糖尿病的危险因素筛查纳入全科医师常规业务中。四
、基层管理01糖尿病一级预防纠正危险因素筛查重点人群关注糖尿病前期人群重视餐后高血糖四、基层管理01糖尿病病因遗传
环境各类糖尿病四、基层管理01人类进化－进食方式改变四、基层管理01糖尿病的危险因素1型糖尿病是在遗传和免疫相互作用基础上，
由于环境因素触发。四、基层管理01糖尿病的危险因素2型糖尿病也是遗传因素和环境相互作用的结果。在遗传背景下，环境中的危险因
素包括老龄化，超重及肥胖，代谢综合征，高热量、高脂肪、高糖、高蛋白及缺乏纤维素饮食，社会经济状况富裕，体力活动减少，等与糖尿病的发
生有关。四、基层管理01预防为主，防治结合“健康中国2020”战略我国心脑血管疾病、糖尿病等慢性疾病患者约2亿,而且仍持续上升“
健康中国2020”战略是以提高人民群众健康为目标，坚持预防为主，防治结合的方向卫生部部长陈竺四、基层管理01遗传因素我们无法改
变，改变环境危险因素是我们的责任！四、基层管理01（二）糖尿病的健康教育1.糖尿病教育的目标基层医疗应进行有计划、有目的、有
评价系统的糖尿病健康教育活动，其目标是实现对糖尿病从认知到态度和行为的转变。一级预防的主要目标是预防糖尿病的发生，是病因预防。2.
糖尿病教育的方法糖尿病健康教育的方式可以是大课堂式、小组式或个体化，长期和随时随地进行等，建立糖尿病医患服务平台，近距离、面对
面开展科学、系统的糖尿病健康教育。让受教育者掌握糖尿病防治知识和健康信息，提高治疗效果。3.全体人群及高危人群教育目的是提高全
民防治糖尿病意识，主要针对发病原因、早期临床表现、饮食疗法、运动疗法等系统知识，进行宣教。使居民充分认识糖尿病。提高居民预防糖尿病
的意识。四、基层管理014.糖尿病病人及家属的健康教育糖尿病的自我管理很重要。对糖尿病的初期教育目标是让病人知道得了糖尿病，
必须立即进行控制。授予有关即刻处理糖尿病的初步知识和技巧，如食疗和运动疗法的原则，血糖监测方案，使病人及其家属掌握糖尿病的基本常识
及管理能力。5.专业医务人员教育专业保健人员的教育，指从大医院医务工作者到社区全科医生及护士等，应及时更新糖尿病知识，做到正
确指导，而不至于误导。并由他们对病人及其家属进行教育。四、基层管理012型糖尿病的预防应从青少年开始，普及公众健康教育，提倡健康
的生活方式。四、基层管理01四、基层管理01糖尿病的自然病程糖尿病糖尿病进展正常IGT糖代谢异常胰岛素抵抗餐后血糖胰岛素浓
度空腹血糖?-细胞功能障碍微血管病大血管病四、基层管理01四、基层管理01糖尿病的并发症病的慢性并发症四、基层管理01A
：尽量少吃的食物--糖、脂肪、酒类B：蛋白质类，是每天重要的副食C：主食（淀粉类）蔬菜和适当水果四、基层管理01体育锻炼运动和
饮食控制、药物治疗同样重要。适量的体育锻炼，可以降低体重，提高胰岛素敏感性四、基层管理01药物治疗胰岛素治疗四、基层管
理01病情监测每位病人都应有自己的血糖自我监测日记，并养成每天记录的良好习惯四、基层管理01（三）糖尿病的社区筛查1.
糖尿病的社区筛查的意义是发现未就诊病人的重要途径。糖尿病起病隐袭、早期症状多不典型或没有症状，使在社区人群中存在的大量无症
状的病人没有被及时发现，待到大医院求治的病人多数已经出现并发症。糖尿病（主要是T2DM）是全科医疗最常见的慢病之一，T2DM的
诊断与防治的重点是T2DM的患病前期即早期、未分化期，及时发现其病因及危险因素，进行T2DM患病前期高危因素、高危人群、早期病人的
筛查、识别与诊断。进而予以早期干预治疗。四、基层管理01糖尿病筛查重点人群（中国糖尿病防治指南)1、年龄≥45岁，超重（BMI≥
24)，以往有糖尿病调节受损史。2、?有糖尿病家族史者。3、有高密度脂蛋白胆固醇降低（≤35mg/dl即0.91mmol/L）和
（或）高甘油三酯血症（≥250mg/dl，即2.75mmol/L）者。4、??有高血压（成人血压≥140/90mmHg）和（或
）心脑血管病变者。5、年龄≥30岁的妊娠妇女；有妊娠糖尿病史者；曾有分娩巨大儿（出生体重≥4kg）者；6、??常年不参加体
力活动者。7、??使用一些特殊药物者，如糖皮质激素、利尿剂等。三、糖尿病的诊断与治疗012.糖尿病社区筛查的目标人群
(1)T2DM高危人群:T2DM高危人群是指目前血糖正常或不正常，尚未达到T2DM标准，但患T2DM风险较大的人群。其T2DM患
病风险随其所具有的危险因素的增多而增高。全科医生应早期筛查、识别T2DM高危人群或做出相关诊断，以利进行有效干预。四、基层管理
01T2DM高危人群①年龄≥40岁⑦高血压[收缩压(SBP)≥140mmHg和（或）舒张压(DBP)≥90mmHg]，或正在接
受降压治疗BP)≥90mmHg]，或正在接受降压治疗②有糖尿病前期（IGT、IFG或两者同时存在）史⑧血脂异常[高密度脂蛋白胆固醇
(HDL-C)≤0.91mmol/L、甘油三酯≥2.22mmol/L，或正在接受调脂治疗③超重（BMI≥24kg/m2）或肥胖（B
MI≥28kg/m2）和（或）中心型肥胖(腰围男≥90cm,女≥85cm）⑨动脉粥样硬化性心脑血管疾病（ASCVD）病人④静坐生
活方式⑩有一过性类固醇糖尿病病史者⑤一级亲属中有２型糖尿病家族史?多囊卵巢综合征（PCOS）病人或伴有与胰岛素抵抗相关的临床状态（
如黑棘皮征等）⑥妊娠糖尿病史的妇女?长期接受抗精神病药物和（或）抗抑郁药物治疗的病人四、基层管理01(2)糖尿病前期人群：我国，
成人中，糖尿病前期的比例为15.5%，糖尿病病人比例10.4.7%。成年人中糖尿病病人约9240万，糖尿病前期病人约1.482亿
。可见糖尿病前期的病人人数远高于糖尿病病人。《中国2型糖尿病防治指南（2017年版）》强调指出糖尿病前期人群是糖尿病的最危险人群。
因此全科医疗中糖尿病前期的筛查及诊断非常重要。(3)糖尿病病人：是社区筛查的最重要的目标人群。能在社区早期筛查出糖尿病病人，予
以早期治疗与控制，可提高糖尿病病人的治疗率及控制率，提高糖尿病病人的生存质量。四、基层管理01筛查发现糖尿病并发症，应及早进行治
疗。对于无并发症患者，2型糖尿病患者应每年筛查1次。1型糖尿病患者如首次筛查正常，3-5年后应每年筛查1次。四、基层管理01
3.糖尿病社区筛查的方法按照普通人群和高危人群进行不同的分级筛查管理。(1)T2DM高危人群的筛查：在全体人群中进行，目的是筛
查出T2DM高危人群及T2DM前期病人。对于除年龄外无其它糖尿病危险因素的人群，宜在年龄≥40岁时开始筛查。方法有：周期性健康检
查社区机会性就诊筛查糖尿病筛查问卷糖尿病风险程度评价四、基层管理014）糖尿病风险程度评价：中国2型糖尿病防治指南（2017年
版）建议：可对20~74岁普通人群进行糖尿病风险评估，并根据糖尿病风险程度进行有针对性的糖尿病筛查，提高糖尿病筛查的有效性。中国糖
尿病风险评分表判断糖尿病的最佳切点为25分，总分≥25分者应进行口服葡萄糖耐量试验检查。(2)糖尿病前期及糖尿病病人的筛查：在高
危人群中进行，目的是筛查出糖尿病病人。对于成年人的糖尿病高危人群，不论年龄大小，宜及早开始进行糖尿病筛查，并每年至少筛查一次。其筛
查与诊断均以血糖水平为标准。四、基层管理01四、基层管理01四、基层管理01（四）糖尿病的危险因素干预1.饮食干预：每日所需
能量理想体重饮食干预饮食注意事项营养素配比四、基层管理01四、基层管理01不同体力劳动的热量需求表劳动强度举例消瘦正常肥胖卧床休
息20-2515-2015轻体力劳动办公室职员、教师、售货员、简单家务等353020-25中体力劳动学生、司机、外科医生、体育教师
、一般农活等403530重体力劳动建筑工、搬运工、冶炼工、重的农活、舞蹈者等454035糖尿病患者的营养原则011.保证营养、控制
体重，利于血糖稳定2.控制全日总热量（按标准体重计算每日总热量）3.营养成分分配合理碳水化合物50-65%脂肪20%-
30%蛋白质15-20%.4.三餐分配：早1/5，中2/5，晚2/5；或1/3、1/3、1/3配。5.限制饮酒、低盐、可用甜味剂
(山梨醇和果糖)6.了解掌握食品交换法、注意个体化四、基层管理四、基层管理01饮食干预注意事项①糖尿病病人一日至少三餐，使主
食和蛋白质等较均匀地分布在三餐中，一般按1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3分配。②三大营养物质和酒精所提供的热量：1g
碳水化合物：4kcal；1g蛋白质：4kcal；1g脂肪：9kcal；1g酒精：7kcal。③酒精可使血糖控制不稳定，糖尿病病人
不推荐饮酒。女性<15g/天(15g酒精相当于350ml啤酒、150ml葡萄酒或45ml蒸馏酒，每周不超过两次)四、基层管理01
2、对糖尿病患者心理上的干预因此，全科医生在对糖尿病患者进行治疗前，应对患者及其家庭中与其疾病有关的因素进行全面了解和评价，必要时
心理治疗可以与药物治疗同时进行。作为慢性疾病，糖尿病患者常见的反应是极度苦恼和自卑。而1型或2型糖尿病患者的抑郁发生率比一般人群高
3-4倍。四、基层管理01运动干预体力活动减少及体重增加是发生2型糖尿病的重要致病因素。对于超重和肥胖的患者，尤其需要进行适当的
运动，以减轻体重。坚持适当的运动，可提高胰岛素敏感性。建议：每次运动30-60分钟，每周至少3-5次糖尿病病人选择的运动强度应是最
大运动强度的50％~70％，如果用心率来衡量，即为保持心率（次/分）=（220-年龄）×（50％~70％）四、基层管理01糖尿病
病人推荐的运动方式四、基层管理01戒烟四、基层管理01二、糖尿病的二级预防管理糖尿病二级预防的目的---是对已诊断的糖尿病
患者进行治疗，预防糖尿病并发症的发生。尽早控制血糖、血压、纠正血脂异常、超重和肥胖。对2型糖尿病患者定期进行糖尿病并发症筛查，了
解有无糖尿病并发症及高血压、脂代谢异常或心脑血管疾病。四、基层管理01二级预防中应加强并发症教育和提倡健康的生活方式告知并发症的
危害性及危险因素。调整生活方式，根据患者情况给予适合的饮食指导和运动建议。推广自我血糖监测，教会患者如何监测血糖告知非药物治疗的
重要性四、基层管理01二、糖尿病的二级预防管理糖尿病的首诊服务糖尿病的连续性随访糖尿病的随访服务要求及目标糖尿病的双向转诊
糖尿病的分类干预四、基层管理01（一）糖尿病的首诊服务1.完善糖尿病首诊评估及签约服务进行身体机能状态的全面评估，了解
血糖、血压、血脂及各系统功能状态及并发症情况。并建立糖尿病个体健康档案，签定家庭保健服务协议。制定出一定时间间隔的、个体化的，以控
制糖尿病及并发症危险因素的治疗计划。四、基层管理01检测指标目标值血糖（mmol/L)空腹3.9-7.2非空腹≤10.0
HbA1c(%)＜7血压(mmHg)＜130/80HDL-C（mmol/L)男性＞1.0女性＞1.3甘油三酯（mmol）＜1.
7LDL-C（mmol/L)未合并冠心病＜2.6合并冠心病＜2.07体重指数(kg/m)＜24尿蛋白/肌酐比值
男性＜2.5(22mg)女性＜3.6(31mg)或：尿蛋白排泄率＜20ug/min(30mg/24h)主动有氧活动（分钟/
周）≥1502型糖尿病控制目标---2010CDS四、基层管理01糖尿病患者分层管理：HBA1c控制目标HBA1c水平适用人
群<6.0%新诊断、年轻、无并发症及伴发疾病，降糖治疗无低血糖和体重增加等不良反应；勿需降糖药物干预者；糖尿病合并妊娠；妊娠期发
现的糖尿病<6.5%<65岁无糖尿病并发症和严重伴发疾病；糖尿病计划妊娠<7.0%<65岁口服降糖药物不能达标合用或改用胰岛素治疗
；≥65岁，无低血糖风险，脏器功能良好，预期生存期>15年；胰岛素治疗的糖尿病计划妊娠四、基层管理01糖尿病患者分层管理：HBA
1c控制目标HBA1c水平适用人群≤7.5%已有心血管疾病（CVD）或CVD极高危；<8.0%≥65岁，预期生存期5~15年
；<9.0%≥65岁或恶性肿瘤预期生存期<5年；低血糖高危人群；执行治疗方案困难者如精神或智力或视力障碍等；医疗等条件太差；四、基
层管理01（二）糖尿病的连续性随访对糖尿病病人进行全病程、不同地点、时间的连续追踪服务，以实现对制定的控制目标的有效执行。
具体方案1.对确诊的2型糖尿病病人，应每年提供4次免费血糖检测，至少进行4次面对面随访。2.随诊需了解病人疾病情况和生
活方式、服药情况。检测空腹及三餐后血糖，测量血压、测量体重、计算体质指数（BMI）足背动脉搏动等情况。3.评估急、慢性并发症情况
。4.若不需紧急转诊，预约下一次随访时间。四、基层管理01建立糖尿病管理卡四、基层管理01糖尿病随访流程图四、基层管理01
糖尿病的随访和复查糖尿病患者均要进行体检和血糖测定，全科医生应对患者进行定期随访复查。1型糖尿病---每3个月1次；2型糖尿
病---伴有1个或2个并发症者应定期复查脏器功能受损程度和血糖控制情况，如果患者病情稳定和血糖控制良好，每6个月随访1次。四
、基层管理01糖尿病的随访和复查糖尿病患者随访复查必须做到:①评价血糖控制情况；②检查眼底、心脏、肾脏、神经和周围血管等终未
器官损害是否存在；③检查有无其他的自身免疫疾病，如甲状腺疾病或继发于其他原因引起的糖尿病。四、基层管理01糖尿病的随访和复查随
访和复查内容应包括----空腹和餐后血糖、肝肾功能、血脂、电解质、尿常规、尿微量白蛋白、胸片、心电图等。HbA1c推荐每3个月测定
1次。四、基层管理01糖尿病并发症筛查项目1.眼：视力、扩孔查眼底2.心脏：标准12导联心电图、卧位和立位血压.肾脏：尿常规、
镜检、24小时尿白蛋白定量或尿白蛋白与肌酐比值、血肌酐和尿素氮4.神经系统：四肢腱反射、立卧位血压、音叉振动觉或尼龙丝感觉5.足：
足背动脉、胫后动脉波动情况和缺血情况、皮肤色泽、有否破溃、溃疡、真菌感染、胼胝（pianzhi）、毳毛脱落等。询问有关症状6.血液
生化检查：血脂（总胆固醇、甘油三酯、LDL-C、HDL-C）、尿酸、电解质四、基层管理01糖尿病患者体格检查要点1.生命征血
压，直立位血压或异常的心率反应(不规则、心动过速，尤其在活动或体位改变时)2.眼底眼底镜检查有无眼底出血、血管改变或视网膜病变
3.口腔牙龈病、真菌感染或损伤4.甲状腺有无肿大或结节5.颈部听诊颈动脉有无杂音，观察颈静脉有无怒张6.心脏听诊心
率、节律、杂音、喀喇音或附加心音7.腹部有无肝肿大，听诊有无杂音或主动脉搏动音8.血管脉搏能否触及，搏动情况，检查手/手指或
脚的震动、感觉、两点区别和本体感受器、震颤和单尼龙丝触觉9.皮肤检查有无感染、红斑、溃疡脂肪营养不良、肥大。黑棘皮症和胰岛素注
射点10.神经/足部检查有无膝腱和跟腱反射四、基层管理01（三）糖尿病的随访服务要求及目标1.T2DM病人的健康管理由医
生负责，应与门诊服务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的病人，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与病人联系，保
证管理的连续性。2.随访包括预约病人到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。3.逐步提高糖尿病病人的管理率及控制率。T2DM病人
规范管理率=按照规范要求进行2型糖尿病病人健康管理的人数/年内已管理的2型糖尿病病人人数×100％。管理人群血糖控制率=年内最近
一次随访空腹血糖达标人数/年内已管理的2型糖尿病病人人数×100％。注：最近一次随访血糖指的是按照规范要求最近一次随访的血糖，
若失访则判断为未达标，空腹血糖达标是指空腹血糖＜7mmol/L。四、基层管理01（四）糖尿病的基层双向转诊全科医生需掌握糖尿病向
上级医院的转诊原则。对具有有下列情况者应予以转诊处理：1.符合糖尿病高危人群，并具有下列情况者有妊娠糖尿病史，有一过性糖皮质
激素诱发糖尿病病史者，BMI≥28kg/m2的多囊卵巢综合征病人，严重精神病和（或）长期接受抗抑郁症药物治疗的病人2.空腹及餐后
血糖等血糖水平正常，但是伴有高胰岛素血症者。可能为糖尿病前期胰岛素抵抗者，不排除是早期糖尿病病人、或其它β细胞功能障碍疾病可予上级
医院转诊诊断3.初次发现血糖异常，糖尿病分型不明确，疑似成人1型糖尿病或其它类型糖尿病者4.特殊群体糖尿病病人儿童和年轻人
（年龄<25岁）糖尿病病人、妊娠期糖尿病等5.一个月内2次随访血糖控制不能达标，并经调整治疗方案仍不能达标的病人四、基层管理
01（四）糖尿病的基层双向转诊6.发生一次低血糖经调整治疗再次反复或发生过一次严重低血糖者7.血糖波动较大，基层处理困难或需
要制订胰岛素控制方案者8.有糖尿病并发症症状，未明确糖尿病并发症诊断。或慢性并发症进展，需进一步诊断治疗者9.合并各种感染，脑
血管意外，较重的机体重要器官疾病，外伤等病人10.可疑合并急性并发症糖尿病酮症或伴酸中毒者（血酮体阳性，随机血糖＞16.7m
mol/L伴恶心和呕吐等）；非酮症高渗状态（神志异常、脱水、血浆渗透压升高，血糖＞22.2mmol/L）；糖尿病乳酸性酸中毒；低血
糖昏迷11.出现降糖药物不良反应难以处理者四、基层管理01（五）糖尿病的分类干预1.对血糖控制满意（空腹血糖值<7.0mm
ol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的病人，预约下一次随访。2.对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值
≥7.0mmol/L）或药物不良反应的病人，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，2周
时随访。3.对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的病人，建议其转诊到上级医院
，2周内主动随访转诊情况。4.对所有的病人进行针对性的健康教育，与病人一起制定生活方式改进目标并在下一次随访时评估进展。告诉病人
出现哪些异常时应立即就诊。四、基层管理01三、糖尿病三级预防管理措施严格控制血糖可以降低患者病死率和致残率糖尿病三级预防的目的
是减少糖尿病的致死率和死亡率，改善糖尿病患者的生活质量.早期慢性并发症经过有效治疗，可以终止或延缓其进展.预防糖尿病患者发生急性
代谢紊乱如酮症酸中毒，高渗性非酮症糖尿病昏迷，低血糖昏迷及严重感染等。积极治疗慢性并发症包括冠心病、缺血性或出血性脑血管病、肾动脉
硬化。四、基层管理01三、糖尿病三级预防管理措施糖尿病三级预防的目的是减少致残率和死亡率，改善糖尿病病人的生活质量。做好协调
性服务三级预防是一级、二级预防的继续延伸，此期的病人多病程长、并发症多，需行多次的双向转诊等。故此期全科医生需协调内外资源，实施
“无缝”医疗连接，整体服务。健康教育及并发症筛查有针对性地加强糖尿病并发症健康教育、战胜疾病的心理辅导及周期性的并发症筛查。以便
能正确和持久的控制糖尿病、防治并发症。严格控制血糖及综合管理在糖尿病控制的近期目标、远期目标及个体化控制目标的基础上，进行综合管
理。评估其血糖控制的风险、获益、可行性和社会因素等，为病人制定合理的个体化的空腹血糖、餐后血糖、HbA1c等相关控制目标。四、基层
管理013.糖尿病足：是糖尿病患者住院和截肢的主要原因，通常因缺血、神经病变和细菌感染等综合因素所致，引起足部疼痛、皮肤深溃疡
、肢端坏死等病变。糖尿病足的处理，强调预防为主，全科医生要教会患者注意足部卫生清洁，保持足部血流通畅。四、基层管理01大血管病
变动脉粥样硬化是糖尿病的重要并发症，主要累及大血管，引起冠心病、缺血性或出血性脑血管病。肾动脉硬化、肢体动脉硬化等。四、基层管理
01微血管病变糖尿病患者可出现微循环障碍、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚等典型病变。主要部位在肾、视网膜、神经、心肌组织，
尤以糖尿病肾病和视网膜病变为重要。四、基层管理01糖尿病肾病：是常见而又难治的微血管并发症。糖尿病病程达10年，1型糖尿病患者累积有30%-40%发生肾病，而且是首位死亡原因；2型糖尿病患者累积约20%发生肾病。在死亡原因中列心脑血管病之后。晚期肾病应行透析和肾脏移植。四、基层管理01糖尿病视网膜病变视网膜病变是糖尿病最常见的微血管病变，糖尿病病程超过10年，半数以上患者合并不同程度的视网膜病变，是成人失明的重要原因。四、基层管理01糖尿病神经病变：糖尿病诊断后的10年内常有明显的糖尿病神经病变的发生，其发生率与糖尿病病程以及血糖控制不良相关。临床上出现肢端感觉异常。治疗目标为缓解症状及预防神经病变的进展与恶化。四、基层管理01糖尿病患者抵抗力下降，容易罹患各种感染。糖尿病患者细胞免疫及体液免疫功能减低常易伴发口腔、尿路、呼吸道、胆道感染、皮肤真菌或细菌感染等。因此糖尿病患者除控制血糖外，应注意个人卫生，有感染症状时应及时就医，及时治疗。四、基层管理01四、糖尿病的基层家庭管理（一）建立T2DM家庭健康档案主要内容有家庭的基本资料、家系图、家庭功能评估等，从中了解家庭的健康情况及对T2DM病人的影响情况等。（二）糖尿病家庭治疗的作用糖尿病病人的家庭治疗对病人病情的控制起着十分重要的作用。糖尿病病人的家庭治疗主要包括：①家庭成员的情感支持。在家庭的实际生活中，从各方面关心病人，帮助病人树立战胜疾病的信心。②家庭成员参与治疗过程。家庭成员应与病人一起学习糖尿病的相关知识与防治技能；帮助病人落实各项干预计划等。四、基层管理01五、糖尿病的社区整体管理（一）建立糖尿病社区健康档案社区糖尿病档案是以社区为基础的、协调性的医疗保健服务的必备工具。目的是确定社区糖尿病主要健康问题，制订卫生保健计划。包括：社区全体居民糖尿病基本资料，整体的、逐年的患病率、知晓率档案等。也包括对整个社区糖尿病卫生服务状况、糖尿病病人健康管理情况分析等。（二）对社区糖尿病社区管理进行绩效评估社区防治计划的评估就是对干预措施的效果进行评价，只有不断评估改进，干预效果才能越来越好。01本章小结糖尿病是全科医疗常见的慢性病，其患病率逐年升高。目前糖尿病前期病人远多于糖尿病病人，是糖尿病最重要的危险人群。全科医生有机会接触大量疾病未分化期病人，有机会对糖尿病患病前的特殊群体进行早期的诊断及鉴别诊断。予以早期干预，阻止糖尿病前期进展为糖尿病。糖尿病的全科医学处理就是以全科医学模式进行诊疗疾病，包括病史采集、辅助检查，以及早期筛查、干预、诊断糖尿病等，并规范治疗和定期随访糖尿病，遏制糖尿病的发生发展。四、基层管理01本章思考题1、全科医疗进行糖尿病前期筛查的意义。2、糖尿病一级预防内容有哪些。3、基层医疗糖尿病向上级医院转诊指征是什么？4、成人糖尿病高危人群有哪些？糖尿病防治的五架马车健康教育与管理饮食疗法运动疗法定期监测药物治疗 |
|
