《关于深化医疗保障制度改革的意见》的解读吴汉耿数字读文全文5998字分为8个主题28点政策7个“加快”24个“加强”32个“完善”17个
“规范”8个“探索”3个“研究”9个“信息”31个“管理”9个“协同”4个“协调”24个“改革”22个“医药”47个“医保”主要内
容政策出台总体框架内容解读医保改革的建议政策出台背景过程十八大以来，历次重要会议关于医疗卫生体制改革文件精神和认识深化的总结201
9年11月26日，中央全面深化改革委员会第十一次会议审议通过《深化医保制度改革的意见》医疗卫生改革取得重要进展，医疗保障发展不平衡
不充分问题依旧存在，需要对过去实践经验做出及时总结，并对下一步工作做出及时指导，推动健康中国战略实施2020年2月25日?，《中共
中央国务院关于深化医保制度改革的意见》正式成文行政体制改革已基本完成，新成立的医疗保障部门地位突显，任务艰巨，需要提供政治支持
与政策指导，明确目标任务，开展好部门工作2020年3月5日?，授权新华社发布《中共中央国务院关于深化医保制度改革的意见》政策
出台目标导向问题导向一、全面建立中国特色医疗保障制度一、医疗保障体系发展不平衡不充分二、医疗保障筹资支付机制不健全不通畅二、解决医
疗保障发展不平衡不充分问题三、医疗保障待遇不公平不平衡三、发挥医保基金战略性购买作用，推动医疗保障与医药服务高质量协同发展四、医疗
保障基金监管不到位不完善五、医保医疗医药改革不系统不协同六、重大公共危机医疗保障应急能力薄弱总体框架坚持以人民健康为中心，加快建成
多层次医疗保障制度体系“1”个总体改革目标+待遇保障机制筹资运行机制“4”个关键机制医保支付机制基金监管机制+完善医药服务供给体系
“2”大支撑体系完善医疗保障服务体系内容解读一、总体要求（一）指导思想（二）基本原则（三）改革发展目标二、总结性解读三、分节分
点解读（一）指导思想（二）基本原则（三）改革发展目标总结性解读一关于多层次医疗保障体系建设《意见》明确提出：坚持以人民健康为中心，
加快建成覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的“1+1+4”型基本医疗保障和补充医疗保障相结合的多层次医疗保障体系；以
基本医疗保险为主体，医疗救助为兜底，补充医疗保险、商业健康医疗保险、慈善捐助、医疗互助协调发展、相互衔接、相互补充。注重发挥商业
健康保险保障的市场力量和借重慈善捐助社会力量，形成“政府+市场+社会”的医疗保障治理主体架构。总体性解读二关于医疗保障待遇与筹资机
制建设《意见》明确提出：坚持全覆盖、保基本，公平、适度、可持续。职工与城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩。建立医疗保障待遇清单制度
，完善医保目录动态调整机制，规范医疗救助；建立重大公共卫生突发事件应急医疗保障机制，统筹医保基金与公共卫生服务资金使用；建立与新
业态相适应的医疗保障动态筹资制度和缴费分担制度；总结性解读三关于医疗保障支付机制建设《意见》明确提出：加强预算管理和绩效管理，健全
医疗保障经办机构与医疗机构之间协商谈判机制；推广按病种付费为主，按疾病诊断相关分组付费，医疗康复、慢性精神疾病等长期住院按床日付
费，门诊特殊慢性病按人头付费的多元复合式医保支付方式。支持“互联网+医疗”服务发展，建立并完善“互联网+医保”支付方式。探索对
紧密型医疗联合体实行总额付费和医疗服务与药品分开支付制度。总结性解读四关于医疗保障监管机制建设《意见》明确提出：加快发展社会办医，
实施医疗服务项目准入制度和药品耗材一致性评价制度；简化优化医保定点协议管理，完善医疗机构内部管理制度，建立医疗信息强制披露制度、处
方点评制度；培养专业监管队伍，建立跨部门协同监管，引入第三方监管、强化社会监管机制，实施医疗行为大数据智能化动态监管、联合激励和
惩戒机制；建立医疗保障信用体系和定点医疗机构退出机制，严厉打击欺诈骗保行为；建立与绩效考核挂钩、符合医疗行业特点的人事薪酬制度
。总结性解读五关于医药服务供给侧改革《意见》明确提出：发挥市场在资源配置中的决定性作用，更好发挥政府作用，完善”4+7“招采购平台
，建立药品价格和招采信用评价制度；全面实行药品、医用耗材集中带量采购，发挥医保战略性购买的引领作用，推进“三医”联动改革系统集成
。加快发展社会办医，健全全科和专科医疗合作分工机制，强化基层全科医疗服务。补齐护理、儿科、老年科、精神科等紧缺医疗服务短板。健全
短缺药品监测预警和分级应对体系。总结性解读六关于医疗保障公共服务改革《意见》明确提出：建立高效便捷的医保公共服务体系，实现医疗保障
一站式服务、一窗口办理、一单制结算。做好医保关系跨地区转移接续，加快完善异地就医直接结算服务。建立统一的医疗保障服务热线，加
快推进服务事项网上办理；建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现信息互联互通，数据有序共享，打破”信息孤岛“
。规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，发挥高端智库与专业机构和决策支持和技术支撑作用，实现治理创新。分节解读二、完善公平适
度的待遇保障机制三、健全稳健可持续的筹资运行机制四、建立管用高效的医保支付机制五、健全严密有力的基金监管机制六、协同推进医药服务供
给侧改革七、优化医疗保障公共管理服务八、组织保障二、完善公平适度的待遇保障机制（四）完善基本医疗保险制度职工和城乡居民分类保障，待
遇与缴费挂钩；解读：职工医保和城乡居民医保合并要慎重，要坚持待遇与缴费挂钩，权利和义务一致，要考虑可持续性。逐步将门诊医疗费用纳入
基本医疗保险统筹基金支付范围，改革职工基本医疗保险个人账户，建立健全门诊共济保障机制。解读：要把握改革节奏，注重协同性/整体性/系
统性，改革各项措施要协调推进，需要时间，不能节奏太快或一步到位，增加改革的风险和成本。如取消药品耗材加成，价量结合集中采购，与医院
科室绩效考核和薪酬结构与收入分配改革没有配套。二、完善公平适度的待遇保障机制（五）实行医疗保障待遇清单制度。规范政府决策权限，科学
界定基本制度、基本政策、基金支付项目和标准，促进医疗保障制度法定化、决策科学化、管理规范化。各地区要确保政令畅通，未经批准不得出台
超出清单授权范围的政策。严格执行基本支付范围和标准，实施公平适度保障，纠正过度保障和保障不足问题解读：把权利关进“笼子里”，决策科
学化，规范化，不能随意提高保障范围和标准，避免医疗保障制度“碎片化”。基本医疗保障要适度，意味着包括基本医疗保险支付范围、待遇水
平，还有补充医疗保险，商业健康保险，医疗救助的综合保障水平要适度，要政策引导，做好保障水平的衔接。二、完善公平适度的待遇保障机制（
六）健全统一规范的医疗救助制度。建立救助对象及时精准识别机制，科学确定救助范围。增强医疗救助托底保障功能，通过明确诊疗方案、规范转
诊等措施降低医疗成本。解读：医保扶贫中出现的问题，为完成脱贫任务，过度保障，导致挂号住院不愿出院，医疗救助要进一步从救助对象、救助
方案、救助水平规范化。二、完善公平适度的待遇保障机制（七）完善重大疫情医疗救治费用保障机制。在突发疫情等紧急情况时，确保医疗机构先
救治、后收费。统筹医疗保障基金和公共卫生服务资金使用，提高对基层医疗机构的支付比例，实现公共卫生服务和医疗服务有效衔接。解读：疫情
暴露基层医疗卫生机构的薄弱，医疗服务与公共卫生服务的错位与不平衡。按时间来说，应该放在第八点，但疫情突发使这一点提前放在第七点，很
重要。说明了汲取了基层公共卫生服务经费不足，能力不足的经验教训。二、完善公平适度的待遇保障机制（八）促进多层次医疗保障体系发展。强
化基本医疗保险、大病保险与医疗救助三重保障功能，促进各类医疗保障互补衔接，提高重特大疾病和多元医疗需求保障水平。加快发展商业健康保
险，丰富健康保险产品供给，用足用好商业健康保险个人所得税政策，研究扩大保险产品范围。加强市场行为监管，突出健康保险产品设计、销售、
赔付等关键环节监管，提高健康保障服务能力。鼓励社会慈善捐赠，统筹调动慈善医疗救助力量，支持医疗互助有序发展。解读：商业健康保险部分
行文很量，强调商业健康保险在多层次医疗保障体系中的地位和作用，但是要监管好，规范化发展健康保险的对医保体系很重要，此外要重视慈善医
疗救助力量，这次在疫情应对中，民间的积极性和力量已经显示出来，要维护好，利用好、引导好、规范好这股力量。三、健全稳健可持续的筹资运
行机制（九）完善筹资分担和调整机制。就业人员参加基本医疗保险由用人单位和个人共同缴费。非就业人员参加基本医疗保险由个人缴费，政府按
规定给予补助，缴费与经济社会发展水平和居民人均可支配收入挂钩。解读：基本医疗保险要强调个人责任，这个是趋势。老龄化、产业转型、企业
减负、疫情冲击、医疗费用长期增长趋势等。（十）巩固提高统筹层次。按照制度政策统一、基金统收统支、管理服务一体的标准，全面做实基本医
疗保险市地级统筹。解读：主体责任在地市级，未来走向省级统筹。三、健全稳健可持续的筹资运行机制（十一）加强基金预算管理和风险预警。
解读：全面实施预算绩效管理，探索跨区域基金预算试点，是政府实现现代公共财政制度的必由之路，强调绩效和预算的匹配。利用精算技术，建立
基金长期平衡关系，评估基金风险，建立预警机制。医保需要专业技术支撑发展。四、建立管用高效的医保支付机制（十二）完善医保目录动态调整
机制。将临床价值高、经济性评价优良的药品、诊疗项目、医用耗材纳入医保支付范围，规范医疗服务设施支付范围。解读：一致性经济评价，节约
医保，高效使用基金的重要手段，需要卫生经济学专家和临床医学专家参与一致性评价。利用好外脑，建立智库的重要性。合理划分中央与地方目录
调整职责和权限，各地区不得自行制定目录或调整医保用药限定支付范围，逐步实现全国医保用药范围基本统一。解读：限制地方权力，目的是建立
统一的医药大市场，才能与药商和耗材供应商有谈判优势，实现带量采购，挤出药品水分，这是医改取得重大突破和重要经验。四、建立管用高效的
医保支付机制（十三）创新医保协议管理。将符合条件的医药机构纳入医保协议管理范围，支持“互联网+医疗”等新服务模式发展。解读：疫情为
互联网+医疗提供了新机遇，互联网医疗平台将纳入医保协议是趋势。（十四）持续推进医保支付方式改革。探索医疗服务与药品分开支付。解读：
医保支付方式改革这几年下了不少功夫，但是效果并不好。支付方式关键在“管用高效”。医保支付要跟医疗质量和协议履行绩效考核挂钩，医疗质
量和协议履行绩效这都跟医护人员相关，要搞好协商谈判机制，调动医护人员拥护改革、参与改革的积极性，改革的重点可能在人事薪酬制度，同时
需要医保支付制度配合。五、健全严密有力的基金监管机制（十五）改革完善医保基金监管体制。加强医疗保障公共服务机构内控机构建设，落实协
议管理、费用监控、稽查审核责任。实施跨部门协同监管，积极引入第三方监管力量，强化社会监督。解读：加强组织人才队伍建设，完善监管体系
，提升监管能力。整合多方力量，发挥优势，分工协作，协同监管，如：跨部门监管，第三方监管和社会监管。（十六）完善创新基金监管方式。建
立监督检查常态机制，实施大数据实时动态智能监控。完善对医疗服务的监控机制，建立信息强制披露制度，依法依规向社会公开医药费用、费用结
构等信息。实施基金运行全过程绩效管理，建立医保基金绩效评价体系。健全医疗保障社会监督激励机制，完善欺诈骗保举报奖励制度。解读：要利
用大数据和信息技术，实施常态化、智能化监管。实施信息强制披露，医疗服务过程的透明化，是有效监管的前提。五、健全严密有力的基金监管机
制（十七）依法追究欺诈骗保行为责任。制定完善医保基金监管相关法律法规，规范监管权限、程序、处罚标准等。建立医疗保障信用体系，推行守
信联合激励和失信联合惩戒。加强部门联合执法，综合运用协议、行政、司法等手段。对涉嫌犯罪的依法追究刑事责任。解读：欺诈骗保行为已成为
医保基金流失的重要原因，其中有医疗机构和医护人员，社会人员、参保人、病患等涉入其中，医保基金成为“唐僧肉”这种现状必须改变。发挥声
誉机制，建立机构、人员黑名单和信用等级制度，加大惩戒和激励力度，避免“劣币驱逐良币”现象，出现“千里之堤毁于蚁穴”结果；六、协同推
进医药服务供给侧改革（十八）深化药品、医用耗材集中带量采购制度改革。完善医保支付标准与集中采购价格协同机制。解读：可能存在医保目录
调整不及时、药品疗效、药品耗材供给保障以及医疗机构和医护人员的逐利动机等问题，需要在“4+7”药品集中采购改革的基础上进一步深化。
（十九）完善医药服务价格形成机制。完善医疗服务项目准入制度，加快审核新增医疗服务价格项目，建立价格科学确定、动态调整机制，持续优化
医疗服务价格结构。解读：实施医疗服务项目准入制度，确保医疗服务安全有效，体现医疗服务的技术难度和服务价值，激励医疗机构和医护人员重
视医疗服务质量，提升专业水平。医疗服务项目不能搞“薄利多销”。六、协同推进医药服务供给侧改革（二十）增强医药服务可及性。健全全科和
专科医疗服务合作分工的现代医疗服务体系，强化基层全科医疗服务。加强区域医疗服务能力评估，合理规划各类医疗资源布局，促进资源共享利用
，加快发展社会办医，规范“互联网+医疗”等新服务模式发展。解读：全科放在非常重要的位置，当前全科和专科医疗服务体系不平衡，全科发展
不充分、基层全科医疗服务能力薄弱的现象是比较严重的。“保基本、可持续”关键还是在基层医疗服务能力。每个地区医疗资源总量和结构、地区
分布以及人口分布与结构、疾病谱分布、经济发展水平等都存在差异样，要结合以上因素，在区域医疗服务能力评估基础上，合理规划规划各类医疗
资源布局，不搞一刀切，重复建设，低效建设。加快发展社会办医也应该实事求是根据市场供需总量和结构，考虑未来医疗需求发展趋势，保持合理
的市场结构和市场竞争。六、协同推进医药服务供给侧改革（二十一）促进医疗服务能力提升。规范医疗机构和医务人员诊疗行为，推行处方点评制
度，促进合理用药。加强医疗机构内部专业化、精细化管理，分类完善科学合理的考核评价体系，将考核结果与医保基金支付挂钩。改革现行科室和
个人核算方式，完善激励相容、灵活高效、符合医疗行业特点的人事薪酬制度，健全绩效考核分配制度。解读：规范医疗机构和医务人员诊疗行为，
落脚在处方监管，通过处方书写规范化和点评制度，减少医务人员诊疗行为的“自由裁量权”。医疗行为的规范需要医疗机构的内部专业化和精细化
管理，医疗机构内部监管的作用。同时改革科室和个人收入核算方式，避免将将个人收入与药品耗材与处方金额挂钩，改革人事薪酬制度，绩效考核
分配制度，要逐步改变以“治病”为主的“传统生物医学模式”，转向“生物-心理-社会医学模式”，健全公共卫生体系，发展精准医学和智慧医
学。牢记特鲁多医生的墓志铭：有时去治疗，常常去帮助，总是去安慰。七、优化医疗保障公共管理服务（二十二）优化医疗保障公共服务。推进医
疗保障公共服务标准化规范化，实现医疗保障一站式服务、一窗口办理、一单制结算。加快推进服务事项网上办理，提高运行效率和服务质量。解读
：重点做好医保关系跨地区转移接续，异地就医直接结算服务，落脚点还是集中力量搞好医保公共服务平台的标准化、信息化建设。（二十三）高起
点推进标准化和信息化建设。统一医疗保障业务标准和技术标准，建立全国统一、高效、兼容、便捷、安全的医疗保障信息系统，实现全国医疗保障
信息互联互通，加强数据有序共享。解读：标准化和信息化建设实现互联互通，数据共享，解决“信息孤岛”问题。提升医保决策、服务管理、协同
监管能力与水平，实现医保治理能力现代化的关键措施。七、优化医疗保障公共管理服务（二十四）加强经办能力建设。构建全国统一的医疗保障经
办管理体系，大力推进服务下沉，实现省、市、县、乡镇（街道）、村（社区）全覆盖。政府合理安排预算，保证医疗保障公共服务机构正常运行。
解读：经费不足、编制受限，是造成医保经办能力不足，出现服务管理不到位、监管检查稽查不到位的重要原因。明确提出加强经办服务专业队伍建
设，政府预算保障经费是非常有必要的。服务下沉、全覆盖的不能单独依靠医保部门，再多的经费、人员，实际上是不可能做到的，新时代医保经办
管理要发挥社会机构、行业协会组织、慈善组织、社区群众、志愿者的积极性，整合各方资源、力量，并借助互联网/信息技术/各种信息终端等手
段。这是实现医保治理现代化必然途径和目标要求。（二十五）持续推进医保治理创新。推进医疗保障经办机构法人治理，积极引入社会力量参与经
办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局。更好发挥高端智库和专业机构的决策支持和技术支撑作用。解读：经办机构法人治理这是新的提法
，要求淡化行政色彩，突出经办机构的独立性和专业性。社会力量，包括商业保险机构或其他服务组织都应该有机会参与经办服务，实现多主体的平
等参与、公平适度竞争，提升医保经办服务能力和服务质量，实现共建共治共享。注意发挥智库和专业机构作用，提高医保决策的科学性与管理服务
的专业性。八、组织保障（二十六）加强党的领导。解读：把方向、谋大局、定政策、促改革、保落实。发挥党的领导优势、政治优势、组织优势、
监督优势、问责优势。（二十七）强化协同配合。加强医疗保障领域立法工作，加快形成与医疗保障改革相衔接、有利于制度定型完善的法律法规体
系。建立部门协同机制，加强医保、医疗、医药制度政策之间的统筹协调和综合配套。国务院医疗保障主管部门负责统筹推进医疗保障制度改革，会
同有关部门研究解决改革中跨部门、跨区域、跨行业的重大问题，指导各地区政策衔接规范、保障水平适宜适度。解读：依法行政，利用以法律手段
推动改革，维护改革成果的稳定性和权威性。部门协同、政策协调配套，体现治理水平和治理能力，也只有这样才能形成改革合力与政策效力。明确
医疗保障部门作为改革主体责任部门。八、组织保障（二十八）营造良好氛围。各地区各部门要主动做好医疗保障政策解读和服务宣传，及时回应社
会关切，合理引导预期。充分调动各方支持配合改革的积极性和主动性，凝聚社会共识。重要改革事项要广泛听取意见，提前做好风险评估。遇到重
大情况，及时向党中央、国务院请示报告。医保改革的建议坚持“以人民健康为中心”的医保改革初心和理念。巩固、发展覆盖全市、城乡统筹、保障适度、权责清晰、可持续的多层次医疗保障体系。坚持基层医疗卫生服务和公共卫生服务能力建设的基础性地位，规范发展“互联网+医疗+医保”，大力培养全科医学人才，坚持中西医并重，建立中西医结合治疗的医疗服务体系，高度重视中医在医疗服务体系中的重要地位和作用。加强公共突发事件医疗保障应急机制建设。坚持建立医疗机构信息强制披露制度和医疗机构、医护人员信用等级系统，发挥市场声誉机制。建设高素质专业医保经办管理和基金监管人才队伍，建立跨部门、第三方组织、社会力量协同监管机制，借助大数据人工智能动态监控医疗行为。医保改革的建议坚持医保经办监管社会化、法制化、标准化、信息化，建设高素质医保经办管理和基金监管专业人才队伍，建立跨部门、第三方组织、社会力量协同监管机制，借助大数据人工智能技术动态监控医疗行为，建立体现医疗服务价值的医护人员薪酬制度，为“两试点一示范”基金监管创新贡献“智慧”。坚持“政府+市场+社会”的医保建设与治理模式，调动与发挥各方力量的主动性和积极性，开创共建共治共享的医保治理“模式”新格局。谢谢大家 |
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