2面神经炎（）

我们今天要探讨的：内容：特发性面神经麻痹的——临床表现、鉴别诊断、治疗、预后判断重点：周围性面瘫的查体表现特发性面神经麻痹的预后判
断难点：面神经不同部位损害的临床表现概述特发性面神经麻痹又叫面神经炎或Bell麻痹(Bellpalsy)指茎乳
孔以上面神经管内段面神经的急性非化脓性炎症。发病机制中医病因病机归根结底内因岩骨发育异常使面神经管更为狭窄面神经本身受
凉外因病毒感染：单纯疱疹I型病毒（HSV-1）茎乳突孔内骨膜炎危险因素：糖尿病、怀孕、家族史复习面神经的解剖走行面神经
分支与分布上半部（核上部）：接受双侧皮质延髓束纤维支配。面神经炎的临床表现病史特点急性起病3～4日达高峰,
约一周内可进行性加重病前多有受凉史首发症状常为患侧耳后或乳突区疼痛主要表现为一侧表情肌瘫痪一侧表情肌瘫痪的查体表现诊断和
鉴别诊断诊断急性起病，典型一侧表情肌瘫痪的症状和体征必须排除其它可能的神经系统疾病与其它原因引起的周围性面瘫鉴别
吉兰巴雷综合征桥脑损害小脑桥脑角损害面神经管邻近的结构病变茎乳孔以外的病变中枢性面瘫和周围性面瘫的鉴别面瘫：周围性和
中枢性鉴别治疗急性期：减轻面神经的炎症和水肿：皮质类固醇激素（早期、足量）改善局部血液循环：药物、理疗促进功
能恢复：神经营养代谢药物中药治疗保护角膜：眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等抗病毒药物恢复期以促进神经机能恢复为主要原则
神经营养等药物治疗口服ＶitB1，ＶitB12、地巴唑等保护暴露的角膜康复治疗：面肌按摩、针灸等长期不恢复者可考虑行外科手
术治疗六、治疗注意事项病程和预后70%完全恢复，20％部分恢复，10％恢复不佳。起病1～2周后开始恢复，2
～3月内痊愈。复发率：0.5％。预后判断神经电生理肌肉综合收缩波波幅测定［中晚期:3周后］后遗症面肌瘫痪偏面
痉挛面肌联带运动“鳄鱼泪”面肌痉挛出现这种情况可能是自发的，也可能是在运动之后发生的。精神紧张，还有过度疲劳的时候会加重，
休息的时候会消失或者症状减轻。面肌痉挛是一种无痛性的阵挛性肌肉冲动，发生的部位有眼部，口角，颈阔肌等等。面肌联合运动未完全恢
复的面瘫后遗症患者，除了出现假性面神经麻痹之外，还可能出现异常的联合运动，表现为张口等动作时，眼轮匝肌收缩，眼睛变小，当闭眼的时候
，口角也会有变化。鳄鱼泪鳄鱼泪症候群也是面瘫后遗症常见表现之一。常出现在面神经麻痹后数周或者数月，表现为吃饭的时候流泪。面瘫
治疗误区误区1：面瘫是因为“吹风”引起。正确认识：面瘫是内因、外因共同作用的结果面瘫通常发生在季节变换或温度变化明显的时候。近
些年，空调、电扇的普及，造成室内外温差明显，开车。坐车人多了，对着窗户吹风或睡觉，都会导致面瘫的发生。可能有人会问：“同样吹风、忽
冷忽热，为什么有人没事，有人却发病呢?”实际上，个人的身体状态对发病与否起着重要作用。疲劳。睡眠不佳、情绪低落或激动，以及女性在妊
娠或月经期等，都是易发病因素。因此，要预防面瘫，不仅要避免风寒邪气对面部的直接袭击，还应注意劳逸结合，保持平和心态，多锻炼(如散步
、慢跑、做体操，放风筝、打球、爬山等)，多吃蔬菜和水果，以增强体质，提高抗病能力。面瘫治疗误区误区2把面瘫当“中风”
有的患者发现自己“不能闭眼、不能皱眉、嘴歪眼斜、直流口水”后，—下子就懵了，以为自己患了“中风”，就此背上很大的精
神包袱。其实，绝大部分面瘫患者都是普通的“周围性面瘫”。周围性面瘫与大脑病变(“中风”)引起的“中枢性面瘫”的发病原因不一样，严重
程度以及治疗方法也不同。后者常伴有“中风”的其他症状，如头痛、呕吐、偏瘫、失语、半侧肢体麻木、大小便失禁等。虽然两者都有面部异常的
表现，但还是有明显差异的。必要时，可通过头颅CT或磁共振检查以明确诊断。面瘫治疗误区误区3过早做针灸治疗正确认识：针灸介
入有时间一旦发现自己面瘫了，患者也不必过于焦急、害怕，应尽早去正规医院就诊，因为合理的治疗可以缩短病程，早一天治疗就能早一天
痊愈。急性期面瘫患者可通过口服皮质类固醇激素和B族维生素，以减轻面神经水肿，缓解神经受压，促进神经功能恢复。不能闭眼的患者可用眼罩
、眼药水和眼膏加以防护。同时，患者还应尽早对着镜子进行功能训练，辅以面部肌肉按摩，以促进恢复。过去，不少医生和患者都认为，面瘫患者
在急性期(起病后1周内)不宜做针灸，以免过早，过强的刺激加重面神经局部的水肿。面瘫治疗误区误区4：面瘫不治疗也会很快康复
正确认识：大多数患者需要正规治疗，以免留下后遗症研究表明，神经损伤后的再生速度为每天2毫米，因此，面瘫从起病到恢复一般需要4～6
周。虽然面瘫有一定的自愈性，少部分体质较好、症状较轻的患者，即使不治疗也能慢慢恢复，但对大部分患者而言，及时、系统的治疗还是必需的
。特别是那些重症患者，若起病早期得不到及时、正确的治疗，容易出现严重的并发症和后遗症。另外，由于面瘫存在一定的复发倾向，故即使已经
治愈的面瘫患者，在生活中仍应注意避免上述诱发因素，预防病情复发。预防增强体质寒冷季节注意颜面及耳后部位保暖避免头朝风口窗隙
久坐或睡眠控制糖尿病小结面神经炎是茎乳孔以上面神经管内段面神经的急性非化脓性炎症。主要表现为急性起病的一侧表情肌瘫痪。
电生理检查有助于预后的判断。诊断:面神经炎一侧表情肌瘫痪舌前2／3味觉减退或消失唾液分泌障碍一侧表情肌瘫痪听觉过敏
舌前2／3味觉减退或消失唾液分泌障碍一侧表情肌瘫痪Hunt?syndrome：乳突、耳后和耳内疼痛外耳道及耳廓部位疱疹
同侧唾液、泪腺分泌障碍听觉过敏舌前2／3味觉减退或消失患侧表情肌瘫痪面神经不同部位损害的临床表现病史，症状和体征，脑
脊液检查，颅脑CT和MRI有鉴别意义左侧桥小脑角肿瘤中枢性面瘫与周围性面瘫的鉴别中枢性面神经麻痹－－核上性损伤眼裂以下单侧
支配－－口角歪斜，额纹不消失周围性面神经麻痹－－核下性损伤眼裂以上双侧支配－－口眼歪斜，额纹消失
Grafting无有眼裂闭合不全有有鼻唇沟变浅；口角歪斜，示齿歪向健侧
无有额纹消失，中枢性周围性患侧表现抗生素？CrossFacialNerveGraftingFr
eeMuscleTransfer面瘫针灸治疗祛风通络，疏调经筋基本治法：选取手足太阳经、手足阳明经穴为主攒竹、鱼腰
四白、阳白地仓透颊车颧髎疏调局部经气，温经散寒合谷、昆仑通经活络局部取穴局部取穴循经远取主穴3.眼睑闭合不全：
睛明4.鼻唇沟变浅：迎香5.颏唇沟歪斜：承浆6.后期：灸大椎、足三里、脾俞、百会7.倒错现象：补健侧，泻患侧配穴1.风
寒：风池2.风热：曲池操作方法面部宜浅刺、透刺、轻刺激、平补平泻补法，可配合灸法（温针灸）早期其他部位腧穴可用泻法，可
加灸法恢复期其他治疗1.皮肤针法：患侧面部、耳后叩刺2.刺络拔罐法：患侧面部、耳后3.电针法：参照处方选穴，用疏密波（早
期不宜）5.穴位注射选穴：地仓、颊车、翳风、牵正每次1～2穴；药物：VitB1、VitB12、加
兰他敏、北芪注射液任选一种，每穴注射0.3～0.5ml，隔日一次4.穴位贴敷法：马钱子0.3g
或白附子或蓖麻子捣烂，敷于太阳、下关穴处，保留5～7天1、针灸治疗面瘫安
全有效2、本病初起时针刺量不宜过强3、避免风吹受寒，可戴口罩、眼罩防护4、因眼睑闭合不全，应注意防止眼部感染，
每日可点滴眼药水5、如3个月～半年内不能恢复，多留有后遗症增强肌肉收缩，恢复神经的传导；改善局部血液循环；抗菌、抗
病毒；提高机体免疫力。针灸作用的机制：兴奋阈值测定［早期:7天内］两侧差≤2mA：正常差3～5mA：预后良好差≥10m
A：预后不良记录接地刺激健侧患侧传导阻滞：髓鞘损害健侧患侧波幅减低：轴索损害刺激刺激记录接地刺激
Annualincidenceisabout25per100,000peryear周围性面瘫－面
神经血供与微循环面神经血供在面神经功能的正常生理维护与病理修复重建中占绝对重要地位。????上图为面神经骨管横切面示
意图??常见周围性面瘫病因与发病机理示意图骨管内嵌压学说：病变的面神经肿胀、水肿，骨管内压力增高，反过来压迫面神经，造成
暂时性传导障碍（即传导阻滞）、（严重者可造成）神经解剖结构损伤（神经变性崩解）。这两种情况都会出现面瘫，前者在病因去除后可恢复正常
，后者则需争分夺秒促使面神经再生。需要感谢上帝的是，临床上近75％的患者都属于前者。但我国与发达国家不同的是，各路英豪鏖战面瘫
市场，大部分神经变性的重症患者（另外25％的患者）没有在第一时间得到正确的治疗。由于我国人口基数实在太大了，据保守估计，每年这样的
患者约在5－10万人之间。特发行面神经麻痹占全部面神经麻痹的40％，任何年龄均可发病，男性较多。特发行面神经麻痹占全部面神经麻
痹的40％，任何年龄均可发病，男性较多。可见于任何年龄，无性别差异。多为单侧，双侧者甚少。发病与季节无关，通常急性起病，一侧面部
表情肌突然瘫痪，可于数小进内达到高峰。有的患者病前1-3天患侧外耳道耳后乳突区疼痛，常于清晨洗漱时发现或被他人发现口角歪斜。检查可
见同侧额纹消失，不能皱眉，因眼轮匝肌瘫痪，眼裂增大，作闭眼动作时，眼睑不能闭合或闭合不全，而眼球则向外上方转动并露出白色巩膜，称B
ell现象。下眼睑外翻，泪液不易流入鼻泪管而溢出眼外。病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角被牵向健侧。不能作噘嘴和吹口哨动作，鼓腮
进病侧口角漏气，进食及嗽口时汤水从病侧口角漏出。由于颊肌瘫痪，食物常滞留于齿颊之间。若病变波及鼓索神经，除上述症状外，尚可有
同侧舌前2/3味觉减退或消失。蹬骨肌支以上部位受累时，因蹬骨肌瘫痪，同时还可出现同侧听觉过敏。膝状神经节受累时除面瘫、味觉障碍和听
觉过敏外，还有同侧唾液、泪腺分泌障碍，耳内及耳后疼痛，外耳道及耳廓部位带状疱疹，称膝状神经节综合征（Ramsay-Hunt?syn
drome）。Bell''spalsy(idiopathic)isthemostfrequentdiagnosis
butisadiagnosisofexclusion.Bell''spalsy(aperipheralseven
thcranialnervelesion)canbedifferentiatedfromacentralsev
enthnervelesionbyexam.InBell''spalsy,themotorfibersofa
llthreebranchesareinvolvedincludingtheophthalmicbranch(f
oreheadweakness).Inacentralseventhnervelesion,theforehea
dispartiallysparedbecauseofcrossednervefibers.Symptoms
includeprecedingretroauricularheadache,numbnessofmiddleand
lowerareasortheface(whichmaynotbedemonstrableonexam)
otalgia,hyperacusis,decreasedtearing,alteredtaste(ante-rio
r2/3oftongue),andfacialweaknesswithequalweaknessinall
branchesoftheseventhcranialnerve.Annualincidenceisabout
25per100,000peryear.Onsetisrapidover24-48hourswithma
ximumparalysiswithin5days.Upto16%developsequelaeafterB
ell''spalsy.Differentialandpossiblecauses.Lymedisease(bil
ateralin30%),Mycoplasma,sarcoid(Heerfordsyndrome),vasculit
is,diabetes,rickettsialdisease,intracranialpathologiccondit
ion(e.g.,acousticneuroma),complicationofotologicsurgery,H
IV,otitismedia,multiplesclerosis,andtrauma.Herpeszostero
ticus(Ramsay-Huntsyndrome)willpresentwithvesiculareruption
s.Thereissomeevidencethatherpessimplexvirusmaybeaninc
itingfactorinatleastsomecasesofBell''spalsy.Intracranial
pathology(tumor,meningitis,CVA)shouldberuledoutbyhistor
y,physicalexam,andtestingasindicated.Historyoffacialtwi
tching,slowlyprogressingweakness,hearingloss,oradditional
cranialnerveinvolvementissuggestiveoftumorandshouldbeev
aluatedwithCToranMRI.Treatment.Characterizedbyahighra
teofspontaneousrecovery,upto86%intwoweeks.Ifthepatie
ntisunabletoclosetheeye,tapeorpatchtheeyewithlubrica
tingointment(suchasLacri-Lubeatnightandartificialtearsd
uringtheday)topreventcornealdryingandinjury.Insevereca
sessurgerycanbedonetoputagoldweightintheuppereyelid
ordoatarsorrhaphy.Althoughsteroidscontinuetobewidelyus
ed,theiruseiscontroversial,andthereisnogoodevidencetha
ttheychangethecourseoftheillness.Ifyouchoosetouseste
roids,areasonablecourseis60mgPOQDfor5dayswithataper
ingoffover7to10days.Itwillcertainlybeofnobenefitif
startedover72hoursafteronsetofsymptoms.Over85%willreso
lvewithouttreatmentwithin3weeks.Manyotherswillimproveup
to6monthsout.Acyclovirhasbeenusedbutagainthereisno
evidencethatitishelpful.Thosewithadenseparalysisorwit
hevidenceofcompletemuscledenervationbyEMGhaveaworsepro
gnosis.AnEMGcanbecheckedduringthesecondweekofdiseasei
fthereisnoevidenceofimprovement.Somerecommendsurgicalde
compressionofthenerveatthispoint.Someevidencesuggestsa
benefitwithprednisone/acyclovircombinationbutthisneedsfur
thertrialstoconfirm.Influenza-likesymptomsanderythemachr
onicummigransshouldbesuggestiveofLymedisease.SeeChapter
10forfurtherinformation.一、中枢性面瘫：系由于对侧皮质脑干束受损所致，仅表现为病变对侧下
组面肌瘫痪。二、与其他原因引起的周围性面瘫相鉴别：（一）急性感染性多发性神经根神经炎：可有周围性面神经麻痹，但常为双侧
性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离现象等。（二）桥脑损害：桥脑面神经核及其纤维损害可出现周围性面
瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓丘系等的损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧肢体瘫痪（
交叉性瘫痪）。见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。（三）小脑桥脑角损害：多同时损害三叉神经、位听神经、同侧小脑及延髓，故除周围性
面瘫外，还可有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”，多见于该部肿
瘤、炎症等。（四）面神经管邻近的结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应的病史及临床症状。（
五）茎乳孔以外的病变：见于腮腺炎、腮腺肿瘤、颌颈部及腮腺区手术等。除仅有周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。早期以改善局
部血液循环，消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。（一）激素治疗：强的松（20-30mg）或地
塞米松（1.5-3.0mg）1/d，口服，连续7-10天。（二）改善微循环，减轻水肿：可用706代血浆或低分子右旋糖酐250
-500ml，静滴1/d，连续7～10天，亦可加用脱水利尿剂。（三）神经营养代谢药物的应用：维生素B150-100mg，维生
素B12100μg，胞二磷胆碱250mg，辅酶Q105-10mg等，肌注1/d。（四）理疗：茎乳孔附近超短波透热疗法，红外线
照射，直流电碘离子导入，以促进炎症消散。亦可用晶体管脉冲治疗机刺激面神经干，以防止面肌萎缩，减轻瘫痪侧肌受健侧肌的过度牵引。
（五）针刺治疗：取翳风、听会、太阳、地仓、下关、颊车、并配曲池、合谷等穴。（六）血管扩张剂及颈交感神经节阻滞：可选用妥拉苏林
25mg或烟酸100mg，口服，3/d或患侧颈星状神经节阻滞，1/d，连续7-10日。恢复期除上述治疗外，可口服vitB1、
vitB8各10-20mg，3/d；地巴唑10-20mg，3/d。亦可用加兰他敏2.5-5mg，肌注，1/d，以促进神经机能恢复。
此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法。对长期不恢复者可考虑行神经移植治疗。一般取腓
肠神经或邻近的耳大神经，连带血管肌肉，移植至面神经分支，计有效率约60%左右。面神经手术面神经手术属于显微外科的一个分支。包括
减压术、吻合术、移植术等等。面神经减压术开放面神经骨管，让受压的面神经彻底解放，恢复面神经微循环和神经传导阻滞，促进神经再生，
重建面神经传导功能。这种手术是目前治疗急性严重面瘫最有效的方法。我建议严重面瘫患者一旦确诊尽早手术，以发病14内做面神经减压术效
果最好，很多患者能完全恢复。手术适用于包括特发性面瘫、耳带状疱疹、创伤性面瘫等各种重症面瘫。在中国，每年应该约有5万例重症面瘫
患者需做面神经减压术，但由于观念的落后，实际上每年实施的手术例数远少于这个数字，大多数中国患者早期只认中医和针灸，是造成这部分患者
迁延难愈的重要因素。手术过程（经颞下乳突入路面神经减压术，减压范围：茎乳孔－迷路段远端）面神经吻合术：包括面神经病变切除后
，两侧断端吻合；面神经与舌下神经吻合。面神经移植术：移植神经一般取耳大神经。耳大神经为颈丛发出的皮支。在胸锁乳突肌后缘中点，穿
出深筋膜向上，分布于腮区表面与耳廓皮肤。在一侧颈部，胸锁乳突肌上中1/3处作横行皮肤切口，长约2-3cm。术后颈部可能遗留较轻的局
部感觉障碍，但无运动障碍。面神经垂直段梳理术：是治疗半面痉挛的一种手术。垂直段面神经疏理是在垂直段面神经减压术的基础上用显微刀
纵形划开面神经束，阻断束间异常短路性放电来达到控制半面痉挛的目的。国内开展此手术已20多年，手术无需开颅，危险性小，适合老年人、伴
有其它身体脏器疾病、注射肉毒毒素失败的患者，可局部麻醉进行，手术时间短，恢复快，一年后面肌痉挛缓解率仍在95％以上。面神经鞘瘤手
术：面神经鞘瘤可发生面神经全程的任何部位。常沿骨管内生长，最常起源于膝状神经节，向内听道、乳突或腮区扩展。本病发病率近年来有增高
趋势，不知与手机的普及应用是否有关，因为手机听筒的辐射方向正对着面神经水平段和膝状神经节。临床表现随肿瘤大小和位置而有所不同。
常为进行性面瘫，有时也以急性面瘫出现，有时表现为半面痉挛。腮腺肿物中约有1%是面神经瘤，肿瘤可向近心端生长进入面神经骨管内。
水平段和锥段面神经瘤的症状可能只是耳聋耳鸣内听道内或桥小脑角处的面神经瘤，可有患侧感觉神经性聋、耳鸣和站立不稳等类似听神经瘤症状
诊断本病较隐蔽，诊断困难，有时只能靠手术病理检查才能确诊治疗手术切除肿瘤＋神经移植，术后面肌功能恢复可达75%左右。附：
肿瘤性继发性面瘫常见的有先天性胆脂瘤、颈静脉球体瘤、血管瘤、脑膜瘤、听神经瘤、鳞状细胞癌、横纹肌肉瘤和白血病等。面瘫可能是首发症
状，临床上如遇进行性加重的面瘫，须行神经耳科学和影像学方面的进一步检查。以免漏诊。晚期面瘫面部矫正手术可分为二类：静态性和
功能性。静态性手术的目的仅改善面容对称性、轮廓和张力。主要是筋膜悬吊和眼睑内金箔植入术等整容技术。功能性手术的目的是重建面部表
情运动。主要有神经移植、吻合术、神经血管肌蒂移植术。面瘫晚期，只要失神经支配的面部肌肉尚未发生不可逆性萎缩，可采用神经交换，健侧面
神经跨接手术；如果面肌已发生萎缩，则只能做神经血管肌蒂移植手术使瘫痪面部恢复运动。1、舌下神经交换术用其他颅神经近心段与面神经
远心段吻合。面神经从换来的运动神经核得到神经再生。最常用的交换神经是舌下神经。舌下神经和面神经的皮质运动区和周围分布区，在解剖上比
较接近，将舌下神经运动功能传给面神经，能得到理想的面肌张力平衡和静态对称。咀嚼、吞咽和说话时面和舌采取协同运动和双方功能上的相互影
响，使舌下－面神经吻合，还有可能得到一定程度的运动性对称。术后面肌功能渐进恢复，持续数月仍至2-3年。病人脑皮质控制能力有很大差
异，使适应性面摹拟运动练习的效果亦不等。2、神经血管肌蒂移植术?常用阔筋膜张肌、股薄肌移植。移植成功凭借3个环节：肌肉移植、血
管吻合、神经吻合。手术难度较大。国内只有少数整型外科医院开展。3、健侧面神经跨接手术创伤较大，有时会影响健侧面部功能，现我们基
本不作。CrossFacialNerveGraftingThebranchesofthefacialner
veonthenonparalyzedsideareapproachedthroughaface-liftty
peincision.Oneortwolargebranchesofthezygomaticportiona
reselected.Thesebranchescanbesafelydividedwithoutcausing
significantweaknessofthenonparalyzedside.Thesuralnerveg
raftisreversedsothatthesproutingaxonsareotlostthrough
thesidebrances.Thegraftistunneledsubcutaneouslyacrossthe
upperliporunderthechinandthedistalendtackedwithasil
ksuturenearthetragusforeaseoflateridentification.Tunnel
ingthegraftunderthechininsteadofacrosstheupperlipavoi
dspotentialinjurytothenervegraftwithdissectionofthepar
alyzedsideandinsettingofthemuscleflap.Thetimingformusc
letransferisdeterminedbypercussionalongthenervegraft.Wh
entheTinelsignreachestheareaofthetragusontheparalyzed
sidefreemuscletranserisperformed.?FreeMuscleTransferTh
eidealmuscleshouldhaveminimaldonorsitemorbidity,anadequ
ateneurovascularpedicleandbesegmentallyinnervated.Although
avarietyofmuscleshavebeenused,themostcommonlyusedmusc
lesarethegracilis,serratusanteriorandpectoralisminor.It
isimportantthatwhenthemuscleisharvested,therestinglengt
hismeasured.Whenthemuscleisinsettherestinglengthmustb
erestoredtoachievemaximalcontraction.Thefacialvesselsare
thefavoredrecipientvesselsfollowedbythesuperficialtempor
alvessels.Theexactangleoforientationofthemuscleinsetis
determinedpreoperativelybycalculatingthedirectionoftheve
ctorofthenonparalyzedsidesmileusingtheMSRA.一般预后良好，通常于起病1
～2周后开始恢复，2～3月内痊愈。约85%病例可完全恢复，不留后遗症。但6个月以上未见恢复者则预后较差，有的可遗有面肌痉挛或面肌抽
搐。前者表现为病侧鼻唇沟的加深，口角被拉向病侧，眼裂变小，易将健侧误为病侧；后者病侧面肌不自主抽动，紧张时症状更明显，严重时可影响
正常工作。少数病侧还可出现“鳄泪征”即进食时病侧眼流泪，可能为面神经修复过程中神经纤维再生时，误入邻近功能不同的神经鞘通路中所致。
肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度，有相当价值，可在起病两周后进行检查。颅神经疾病中面神经
病变所致的面神经麻痹症状最常见；周围性面瘫中40％为特发性面神经麻痹；任何年龄均可发病，发病率26～34／10万人，患病率25
8／10万人。面神经管示意图facialnervetunnel内耳门茎乳孔面神经管面神经面神经横断面解剖示意图
病理生理机制示意图骨管壁结缔组织神经外膜面神经动脉静脉血管痉挛面神经循环障碍管内水肿嵌压髓鞘破坏轴索变性面
神经炎正气不足脉络空虚风寒或风热乘虚入中经络面部筋脉（手太阳经筋、手足阳明经筋）经气阻滞，脉络失养筋肉
纵缓不收面瘫以风寒为主周围性面神经麻痹的病因病理尚未完全明了寒冷刺激病毒感染面神经血管痉挛、缺血、水肿营养缺乏甚至
神经变性非化脓性炎神经麻痹面部表情肌瘫痪注意：面神经走行的任何部位病变都可引起周围性面瘫（即一侧表情肌瘫痪）。面神经
分布区面神经：第七对颅神经（混合神经）1、运动神经纤维：占大部分，支配面部表情肌3、副交感神经纤维（1）支配泪腺
（2）支配唾液腺2、感觉神经纤维（1）一般感觉神经纤维：支配面部、耳后皮肤（2）鼓索神经：支配味觉（3）镫骨神经：支
配听觉下半部（核下部）：接受对侧交叉过来的皮质延髓束纤维支配。患侧眉毛低眼裂大下睑外
翻皱额无力鼻唇沟浅口角向下患侧上视额纹变浅或消失（额肌无力）患侧闭眼无力或不能（眼轮匝肌无力）Bell''s
phenomenon=upturningoftheglobeonlidclosure.患侧皱眉不能（蹙眉肌无力
）露齿口角向健侧歪斜（颊肌无力）同时查体可见：同侧角膜反射消失鼓腮不能（口轮匝肌无力）吹口哨不能（口轮匝肌、颊
肌无力）Annualincidenceisabout25per100,000peryear周围性面
瘫－面神经血供与微循环面神经血供在面神经功能的正常生理维护与病理修复重建中占绝对重要地位。????上图为面神经骨
管横切面示意图??常见周围性面瘫病因与发病机理示意图骨管内嵌压学说：病变的面神经肿胀、水肿，骨管内压力增高，反过来压迫面
神经，造成暂时性传导障碍（即传导阻滞）、（严重者可造成）神经解剖结构损伤（神经变性崩解）。这两种情况都会出现面瘫，前者在病因去除后
可恢复正常，后者则需争分夺秒促使面神经再生。需要感谢上帝的是，临床上近75％的患者都属于前者。但我国与发达国家不同的是，各路英
豪鏖战面瘫市场，大部分神经变性的重症患者（另外25％的患者）没有在第一时间得到正确的治疗。由于我国人口基数实在太大了，据保守估计，
每年这样的患者约在5－10万人之间。特发行面神经麻痹占全部面神经麻痹的40％，任何年龄均可发病，男性较多。特发行面神经麻痹占全
部面神经麻痹的40％，任何年龄均可发病，男性较多。可见于任何年龄，无性别差异。多为单侧，双侧者甚少。发病与季节无关，通常急性起病
，一侧面部表情肌突然瘫痪，可于数小进内达到高峰。有的患者病前1-3天患侧外耳道耳后乳突区疼痛，常于清晨洗漱时发现或被他人发现口角歪
斜。检查可见同侧额纹消失，不能皱眉，因眼轮匝肌瘫痪，眼裂增大，作闭眼动作时，眼睑不能闭合或闭合不全，而眼球则向外上方转动并露出白色
巩膜，称Bell现象。下眼睑外翻，泪液不易流入鼻泪管而溢出眼外。病侧鼻唇沟变浅，口角下垂，示齿时口角被牵向健侧。不能作噘嘴和吹口哨
动作，鼓腮进病侧口角漏气，进食及嗽口时汤水从病侧口角漏出。由于颊肌瘫痪，食物常滞留于齿颊之间。若病变波及鼓索神经，除上述症状
外，尚可有同侧舌前2/3味觉减退或消失。蹬骨肌支以上部位受累时，因蹬骨肌瘫痪，同时还可出现同侧听觉过敏。膝状神经节受累时除面瘫、味
觉障碍和听觉过敏外，还有同侧唾液、泪腺分泌障碍，耳内及耳后疼痛，外耳道及耳廓部位带状疱疹，称膝状神经节综合征（Ramsay-Hun
t?syndrome）。Bell''spalsy(idiopathic)isthemostfrequentdiagn
osisbutisadiagnosisofexclusion.Bell''spalsy(aperipheral
seventhcranialnervelesion)canbedifferentiatedfromacentra
lseventhnervelesionbyexam.InBell''spalsy,themotorfibers
ofallthreebranchesareinvolvedincludingtheophthalmicbran
ch(foreheadweakness).Inacentralseventhnervelesion,thefo
reheadispartiallysparedbecauseofcrossednervefibers.Symp
tomsincludeprecedingretroauricularheadache,numbnessofmiddl
eandlowerareasortheface(whichmaynotbedemonstrableone
xam)otalgia,hyperacusis,decreasedtearing,alteredtaste(ante
-rior2/3oftongue),andfacialweaknesswithequalweaknessin
allbranchesoftheseventhcranialnerve.Annualincidenceisa
bout25per100,000peryear.Onsetisrapidover24-48hourswi
thmaximumparalysiswithin5days.Upto16%developsequelaeaf
terBell''spalsy.Differentialandpossiblecauses.Lymedisease
(bilateralin30%),Mycoplasma,sarcoid(Heerfordsyndrome),vas
culitis,diabetes,rickettsialdisease,intracranialpathologicc
ondition(e.g.,acousticneuroma),complicationofotologicsurge
ry,HIV,otitismedia,multiplesclerosis,andtrauma.Herpeszos
teroticus(Ramsay-Huntsyndrome)willpresentwithvesiculareru
ptions.Thereissomeevidencethatherpessimplexvirusmaybea
nincitingfactorinatleastsomecasesofBell''spalsy.Intracr
anialpathology(tumor,meningitis,CVA)shouldberuledoutbyh
istory,physicalexam,andtestingasindicated.Historyoffacia
ltwitching,slowlyprogressingweakness,hearingloss,oradditi
onalcranialnerveinvolvementissuggestiveoftumorandshould
beevaluatedwithCToranMRI.Treatment.Characterizedbyahi
ghrateofspontaneousrecovery,upto86%intwoweeks.Ifthe
patientisunabletoclosetheeye,tapeorpatchtheeyewithlu
bricatingointment(suchasLacri-Lubeatnightandartificialte
arsduringtheday)topreventcornealdryingandinjury.Inseve
recasessurgerycanbedonetoputagoldweightintheupperey
elidordoatarsorrhaphy.Althoughsteroidscontinuetobewide
lyused,theiruseiscontroversial,andthereisnogoodevidenc
ethattheychangethecourseoftheillness.Ifyouchoosetous
esteroids,areasonablecourseis60mgPOQDfor5dayswitha
taperingoffover7to10days.Itwillcertainlybeofnobenefi
tifstartedover72hoursafteronsetofsymptoms.Over85%will
resolvewithouttreatmentwithin3weeks.Manyotherswillimpro
veupto6monthsout.Acyclovirhasbeenusedbutagaintherei
snoevidencethatitishelpful.Thosewithadenseparalysiso
rwithevidenceofcompletemuscledenervationbyEMGhaveawors
eprognosis.AnEMGcanbecheckedduringthesecondweekofdise
aseifthereisnoevidenceofimprovement.Somerecommendsurgic
aldecompressionofthenerveatthispoint.Someevidencesugge
stsabenefitwithprednisone/acyclovircombinationbutthisneed
sfurthertrialstoconfirm.Influenza-likesymptomsanderythem
achronicummigransshouldbesuggestiveofLymedisease.SeeCha
pter10forfurtherinformation.一、中枢性面瘫：系由于对侧皮质脑干束受损所致，仅表现为
病变对侧下组面肌瘫痪。二、与其他原因引起的周围性面瘫相鉴别：（一）急性感染性多发性神经根神经炎：可有周围性面神经麻痹，
但常为双侧性，绝大多数伴有其他颅神经及肢体对称性瘫痪和脑脊液蛋白细胞分离现象等。（二）桥脑损害：桥脑面神经核及其纤维损害可出
现周围性面瘫，但常伴有桥脑内部邻近结构，如外展神经、三叉神经、锥体束、脊髓丘系等的损害，而出现同侧眼外直肌瘫痪、面部感觉障碍和对侧
肢体瘫痪（交叉性瘫痪）。见于该部肿瘤、炎症、血管病变等。（三）小脑桥脑角损害：多同时损害三叉神经、位听神经、同侧小脑及延髓，
故除周围性面瘫外，还可有同侧面部痛觉障碍、耳鸣、耳聋、眩晕、眼球震颤、肢体共济失调及对侧肢体瘫痪等症状，称“小脑桥脑角综合征”，多
见于该部肿瘤、炎症等。（四）面神经管邻近的结构病变：见于中耳炎、乳突炎、中耳乳突部手术及颅底骨折等，可有相应的病史及临床症状
。（五）茎乳孔以外的病变：见于腮腺炎、腮腺肿瘤、颌颈部及腮腺区手术等。除仅有周围性面瘫外，尚有相应疾病的病史及临床表现。早
期以改善局部血液循环，消除面神经的炎症和水肿为主，后期以促进神经机能恢复为其主要治疗原则。（一）激素治疗：强的松（20-30
mg）或地塞米松（1.5-3.0mg）1/d，口服，连续7-10天。（二）改善微循环，减轻水肿：可用706代血浆或低分子右旋
糖酐250-500ml，静滴1/d，连续7～10天，亦可加用脱水利尿剂。（三）神经营养代谢药物的应用：维生素B150-100
mg，维生素B12100μg，胞二磷胆碱250mg，辅酶Q105-10mg等，肌注1/d。（四）理疗：茎乳孔附近超短波透热疗
法，红外线照射，直流电碘离子导入，以促进炎症消散。亦可用晶体管脉冲治疗机刺激面神经干，以防止面肌萎缩，减轻瘫痪侧肌受健侧肌的过度牵
引。（五）针刺治疗：取翳风、听会、太阳、地仓、下关、颊车、并配曲池、合谷等穴。（六）血管扩张剂及颈交感神经节阻滞：可选
用妥拉苏林25mg或烟酸100mg，口服，3/d或患侧颈星状神经节阻滞，1/d，连续7-10日。恢复期除上述治疗外，可口服v
itB1、vitB8各10-20mg，3/d；地巴唑10-20mg，3/d。亦可用加兰他敏2.5-5mg，肌注，1/d，以促进神经
机能恢复。此外，保护暴露的角膜，防止发生结、角膜炎，可采用眼罩，滴眼药水，涂眼药膏等方法。对长期不恢复者可考虑行神经移植治疗
。一般取腓肠神经或邻近的耳大神经，连带血管肌肉，移植至面神经分支，计有效率约60%左右。面神经手术面神经手术属于显微外科的一个
分支。包括减压术、吻合术、移植术等等。面神经减压术开放面神经骨管，让受压的面神经彻底解放，恢复面神经微循环和神经传导阻滞，促进
神经再生，重建面神经传导功能。这种手术是目前治疗急性严重面瘫最有效的方法。我建议严重面瘫患者一旦确诊尽早手术，以发病14内做面神
经减压术效果最好，很多患者能完全恢复。手术适用于包括特发性面瘫、耳带状疱疹、创伤性面瘫等各种重症面瘫。在中国，每年应该约有5万
例重症面瘫患者需做面神经减压术，但由于观念的落后，实际上每年实施的手术例数远少于这个数字，大多数中国患者早期只认中医和针灸，是造成
这部分患者迁延难愈的重要因素。手术过程（经颞下乳突入路面神经减压术，减压范围：茎乳孔－迷路段远端）面神经吻合术：包括面神经
病变切除后，两侧断端吻合；面神经与舌下神经吻合。面神经移植术：移植神经一般取耳大神经。耳大神经为颈丛发出的皮支。在胸锁乳突肌后
缘中点，穿出深筋膜向上，分布于腮区表面与耳廓皮肤。在一侧颈部，胸锁乳突肌上中1/3处作横行皮肤切口，长约2-3cm。术后颈部可能遗
留较轻的局部感觉障碍，但无运动障碍。面神经垂直段梳理术：是治疗半面痉挛的一种手术。垂直段面神经疏理是在垂直段面神经减压术的基础
上用显微刀纵形划开面神经束，阻断束间异常短路性放电来达到控制半面痉挛的目的。国内开展此手术已20多年，手术无需开颅，危险性小，适合
老年人、伴有其它身体脏器疾病、注射肉毒毒素失败的患者，可局部麻醉进行，手术时间短，恢复快，一年后面肌痉挛缓解率仍在95％以上。面
神经鞘瘤手术：面神经鞘瘤可发生面神经全程的任何部位。常沿骨管内生长，最常起源于膝状神经节，向内听道、乳突或腮区扩展。本病发病率近
年来有增高趋势，不知与手机的普及应用是否有关，因为手机听筒的辐射方向正对着面神经水平段和膝状神经节。临床表现随肿瘤大小和位置而
有所不同。常为进行性面瘫，有时也以急性面瘫出现，有时表现为半面痉挛。腮腺肿物中约有1%是面神经瘤，肿瘤可向近心端生长进入面神经
骨管内。水平段和锥段面神经瘤的症状可能只是耳聋耳鸣内听道内或桥小脑角处的面神经瘤，可有患侧感觉神经性聋、耳鸣和站立不稳等类似听
神经瘤症状诊断本病较隐蔽，诊断困难，有时只能靠手术病理检查才能确诊治疗手术切除肿瘤＋神经移植，术后面肌功能恢复可达75%左
右。附：肿瘤性继发性面瘫常见的有先天性胆脂瘤、颈静脉球体瘤、血管瘤、脑膜瘤、听神经瘤、鳞状细胞癌、横纹肌肉瘤和白血病等。面瘫可
能是首发症状，临床上如遇进行性加重的面瘫，须行神经耳科学和影像学方面的进一步检查。以免漏诊。晚期面瘫面部矫正手术可分为二类
：静态性和功能性。静态性手术的目的仅改善面容对称性、轮廓和张力。主要是筋膜悬吊和眼睑内金箔植入术等整容技术。功能性手术的目的是
重建面部表情运动。主要有神经移植、吻合术、神经血管肌蒂移植术。面瘫晚期，只要失神经支配的面部肌肉尚未发生不可逆性萎缩，可采用神经交
换，健侧面神经跨接手术；如果面肌已发生萎缩，则只能做神经血管肌蒂移植手术使瘫痪面部恢复运动。1、舌下神经交换术用其他颅神经近心
段与面神经远心段吻合。面神经从换来的运动神经核得到神经再生。最常用的交换神经是舌下神经。舌下神经和面神经的皮质运动区和周围分布区，
在解剖上比较接近，将舌下神经运动功能传给面神经，能得到理想的面肌张力平衡和静态对称。咀嚼、吞咽和说话时面和舌采取协同运动和双方功能
上的相互影响，使舌下－面神经吻合，还有可能得到一定程度的运动性对称。术后面肌功能渐进恢复，持续数月仍至2-3年。病人脑皮质控制能
力有很大差异，使适应性面摹拟运动练习的效果亦不等。2、神经血管肌蒂移植术?常用阔筋膜张肌、股薄肌移植。移植成功凭借3个环节：肌
肉移植、血管吻合、神经吻合。手术难度较大。国内只有少数整型外科医院开展。3、健侧面神经跨接手术创伤较大，有时会影响健侧面部功能
，现我们基本不作。CrossFacialNerveGraftingThebranchesofthefacia
lnerveonthenonparalyzedsideareapproachedthroughaface-li
fttypeincision.Oneortwolargebranchesofthezygomaticport
ionareselected.Thesebranchescanbesafelydividedwithoutca
usingsignificantweaknessofthenonparalyzedside.Thesuralne
rvegraftisreversedsothatthesproutingaxonsareotlostthr
oughthesidebrances.Thegraftistunneledsubcutaneouslyacros
stheupperliporunderthechinandthedistalendtackedwithasilksuturenearthetragusforeaseoflateridentification.Tunnelingthegraftunderthechininsteadofacrosstheupperlipavoidspotentialinjurytothenervegraftwithdissectionoftheparalyzedsideandinsettingofthemuscleflap.Thetimingformuscletransferisdeterminedbypercussionalongthenervegraft.WhentheTinelsignreachestheareaofthetragusontheparalyzedsidefreemuscletranserisperformed.?FreeMuscleTransferTheidealmuscleshouldhaveminimaldonorsitemorbidity,anadequateneurovascularpedicleandbesegmentallyinnervated.Althoughavarietyofmuscleshavebeenused,themostcommonlyusedmusclesarethegracilis,serratusanteriorandpectoralisminor.Itisimportantthatwhenthemuscleisharvested,therestinglengthismeasured.Whenthemuscleisinsettherestinglengthmustberestoredtoachievemaximalcontraction.Thefacialvesselsarethefavoredrecipientvesselsfollowedbythesuperficialtemporalvessels.TheexactangleoforientationofthemuscleinsetisdeterminedpreoperativelybycalculatingthedirectionofthevectorofthenonparalyzedsidesmileusingtheMSRA.一般预后良好，通常于起病1～2周后开始恢复，2～3月内痊愈。约85%病例可完全恢复，不留后遗症。但6个月以上未见恢复者则预后较差，有的可遗有面肌痉挛或面肌抽搐。前者表现为病侧鼻唇沟的加深，口角被拉向病侧，眼裂变小，易将健侧误为病侧；后者病侧面肌不自主抽动，紧张时症状更明显，严重时可影响正常工作。少数病侧还可出现“鳄泪征”即进食时病侧眼流泪，可能为面神经修复过程中神经纤维再生时，误入邻近功能不同的神经鞘通路中所致。肌电图检查及面神经传导功能测定对判断面神经受损的程度及其可能恢复的程度，有相当价值，可在起病两周后进行检查。