安全管理人员必备的常用安全检查和安全记录word表格
现场安全标志牌统计表
特种作业人员持证上岗记录表
安全工作会议记录表
班前班后会记录表
安全隐患整改反馈报告单
外来施工（作业）人员安全告知书
安全日记
安全责任目标考核记录表
临时用电许可证
安全防护用品使用登记表
绝缘电阻测试记录表
接地电阻测试记录表
燃气安全隐患自查表
油类安全隐患检查表
变压器室、配电室专项检查表
防暑降温工作检查表
项目建设施工安全检查表
有限空间作业情况自查表
固定压力容器安全检查表
压力容器（气瓶）安全检查表
特种设备（起重机）安全检查表
厂内机动车辆安全检查表
安全检查巡查记录表
高处作业审批表
有限空间作业审批表
动火作业审批表二级动火工作票
单位：编号：
动火工作负责人 动火区域及设备名称 动火工作内容及风险识别（必要时可附页）：
动火方式（可填写焊接、切割、打磨、电钻、使用喷灯等）： 序号 安全措施 确认人 1 动火点周围易燃物已清除。 2 动火点周围的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔离。 3 电焊回路线已接在焊件上，把线未穿过下水井或利用其他设备搭接。 4 乙炔气瓶（直立放置）、氧气瓶与火源间的距离大于10m。 5 现场配备足够的消防器材。（） 6 高处作业已采取防火花飞溅措施。 7 其他安全措施： 申请动火时间：自年月日时分至日时分 1、应配备的消防设施和采取的消防、安全措施已符合要求。
动火工作负责人签名：现场消防监护人签名：动火单位负责人签名： 动火工作票签发人签名：签发日期：年月日时分 动火工作终结：动火工作于年月日时分结束，材料、工具已清理完毕，现场确无残留火种，参与现场动火工作的有关人员已全部撤离，动火工作已结束。
动火工作负责人签名：现场消防监护人签名：动火单位负责人签名：
现场安全标志牌一览表
单位：
序号 安全标志牌名称 数量 挂设位置 备注 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25
负责人：填表人：填表时间：20年月日
特种作业人员持证上岗花名册
单位：
序
号 姓名 性别 出生
年月 工种 发证
单位 证件
号码 发证
日期 复审
日期 备注 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 注：应附操作证书复印件。
负责人：填表人：填表日期：20年月日安全生产工作会议记录表
会议时间：20年月日会议地点：
主持人：会议对象：
会议主题：记录人：
与会人员签名 会议
纪要
班组班前安全活动记录表
班组名称 参加人数 作业地点 工
作
内
容 安
全
措
施
及
注
意
事
项 班组长签字 记录人 活动日期
班组名称 参加人数 作业部位 工
作
内
容 安
全
措
施
及
注
意
事
项 班组长签字 记录人 活动日期
安全隐患整改反馈报告单
：
你单位签发的第号《安全隐患整改通知书》中提出的隐患和问题，我们按照规范、规定要求进行了整改，现将整改情况报告如下： 报告单位：
负责人：
20年月日 复查情况：
复查人：
复查单位（盖章）：
20年月日 本报告单应在规定时间内反馈给检查单位，经检查单位派人复查认定隐患已消除后方为结束。 注：本报告单一式2份，报告单位、复查单位各1份。
外来施工人员安全告知书 施工（作业）
内容 施工（作业）
地点 现场监护\管理单位 施工（作业）
时间 从20年月日时分至20年月日时分 施工（作业）
安全注意事项 作业开始前办理相关的安全作业票证，并严格落实各项安全措施。必须按岗位、公司要求，穿戴必要的个体防护用品。施工所需物品、工具的安全性能必须符合国家的相关规定必须遵守公司的各项安全生产管理制度。在方可进入准私接电线及私自动用岗位上的阀门、仪表等物品工具。时如影响生产系统的正常运行，要事先通知。出现事故时作业人员要按照监护人的指令撤离。结束要及时离开岗位，不允许在岗位逗留，人走场净。 施工（作业）现场存在的危险因素
（由现场所属单位填写） 防范措施及事故应急措施（要点）（由现场所属单位填写） 施工（作业）项目安排部门、经办人签字
20年月日 施工（作业）现场所属单位负责人和监护\管理人员签字
20年月日 外来施工（作业）负责人和作业人员接受告知后签字
年月日 注：本表一式3份（可复印），项目管理单位、现场所属单位、外来施工（作业）单位各1份。
安全日记
20年月日星期气候：
20年月日星期气候：
20年月日星期气候：
20年月日星期气候：
20年月日星期气候：
20年月日星期气候：
20年月日星期气候：
安全责任目标考核记录表
考核依据 被考核（单位、班组） 考核日期 责
任
目
标
执
行
情
况
存
在
问
题
考
核
意
见
考核单位：考核负责人：20年月日 分管领导意见： 考核内容栏：填写对安全生产目标与指标分解的实施计划、考核办法、管理制度等文件名称。
临时用电许可证
用电地点所属管理单位：编号：
临时用电单位 临时用电用途 用电地点 电源接入点 工作电压 电工姓名 用电时间 年月日时至年月日时 临时用电单位填写 生产单位指派专业电工检查确认 用电设备清单：
设备名称
负荷（KW）
负荷合计
申请用电前检查项目：符合“(”不符合“×”
□引接点确认□上锁点确认
□电缆规格及走向□接地
□漏电保护□人员持证
□防爆□线路架空
□线路标志□穿越保护
□配电盘、箱开关□一机一闸
□负荷确认□临时用电组织设计
其它：
设备完整性检查表：符合“(”不符合“×”
□电源接线状态□焊接设备
□电缆及设备外观□手持电动工具
□电气绝缘状况□临时照明
□设备防护罩
□测量检查临时用电设备电源插头
□设备外壳绝缘＞1MΩ
其它：
安全注意事项（专业电工）： 本人在工作开始前,组织进行了临时用电设计，并对用电设备也进行了检查，该工作许可证的安全措施已落实。
申请人签字：
年月日 本人在工作开始前,已经对照上述检查清单进行了检查，符合临时用电相关标准，我对本次检查的结果负责。
专业电工签字：
年月日 本人已同申请单位(人员)讨论了该工作及安全计划,并对人员和设备进行了检查,我对本工作及工作人员的安全负责。
批准人签字：
年月日 许可证关闭 已经按照临时用电组织设计中的拆除方案安全地拆除所有临时用电线路和设备，许可证可以关闭。 申请人：
日期：
时间 现场负责人：
日期：
时间： 许可证取消 因以下原因，此许可证取消： 取消人：
部门：
年月日时
现场安全防护用品使用登记表
单位：
产品名称 规格型号 数量 生产厂家 进入时间 合格证 备注 注：1、安全防护用品包括：安全网、安全带、漏电保护器、电气安全防护用品等公用安全防护用品；
2、附产品合格证原件或复印件。
单位负责人：填表人：填表日期：20年月日
绝缘电阻测试记录表
测试地点 用电设备
编号 用电设备
型号 测试仪器
名称 测试仪器
型号 测试日期 20年月日 测试人 监测人 测试回路 规定阻值（Ω） 实测阻值（Ω） 测试结论 备注 三
相
用
电
设
备 L1与L2 L2与L3 L3与L1 L1与外壳 L2与外壳 L3与外壳 单
相
用
电
设
备 导电体与
外壳金属
部份 注：1、此表为一台用电设备使用一张，作为其测试记录；2、按设备产品使用说明书和有关规范的要求定期对其绝缘电阻进行测试；3、测试人为电工，监测人可以是技术员、安全员等管理人员。
接地电阻测试记录表
测试部位 测试仪器名称 测试仪器型号 测试人 监测人 接
地
类
别
及
要
求 接地类别及
标准阻值 编号 接地位置或
设备名称 实测阻值
（Ω） 季节系数 测试结果 测试日期 备注 工作接地
≤4Ω 重复接地
≤10Ω 保护接地
≤4Ω 注：1、测试结果=实测阻值×季节系数；2、接地电阻应定期（至少每季一次）进行测试；3、测试人为电工，测试人为电工，监测人可以是技术员、安全员等管理人员。
燃气安全隐患自查表 类别 序号 检查项目 自检自查情况 管理责任 1 是否建立和落实安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容 2 是否设置安全管理机构 3 是否配备安全管理人员 4 是否做了危险源辨识、安全隐患排查及整改工作，是否有相关记录证明材料 管理制度 1 安全管理制度是否符合国家安全标准，是否定期进行修订、完善；安全操作制度是否符合国家安全要求，是否进行补充、完善。 2 是否制定《安全生产管理制度》 3 从业人员是否接受安全培训，并保留相关的学习资料 风险管控
1 燃气存储场所是否安装视频监控系统、围墙是否安装铁丝网 2 安全警示标志是否齐全、清晰、完整 3 自助加油机、油罐存储区域是否设置防静电和防人为破坏相关制度、措施 4 是否建立24小时值班、巡查制度 5 管线是否定期进行检查、维护，是否有相关的检查记录材料 6 管道是否按照规范要求开展定期检测和全面检测 应急管理 1 应急报警通讯是否有保障，是否有火灾的应急措施 2 是否编制现场处置方案 3 定期开展应急救援培训和演练，并进行记录
安全责任人：安全检查人员：检查日期：
油品安全隐患专项自查表 类别 序号 检查项目 自检自查情况 管理责任 1 是否建立和落实安全生产责任制，明确各岗位的责任人员、责任范围和考核标准等内容 2 是否设置安全管理机构 3 是否配备安全生产管理人员 管理制度 1 是否制定《安全生产管理制度》 2 有健全的安全管理制度，并定期进行修订更新 3 从业人员是否存在相关的安全技能培训，并保留相关培训资料 4 建立成品油进、存和出入库管理制度 风险管控 1 油品有固定存放点，设置专用存储室，至少应划定区域并设置区域护栏或划线，并张贴标志；不得在其他地方存放。 2 储油罐、加油机和油气管线是否完好无损 3 输送油品的管线是否专管专用 4 油品运输车辆是否符合有关法定机构（或授权单位）资质认证合格，有无违法违规运输 5 油罐罐体是否存在泄露、腐蚀现象，生产使用过程中是否存在跑冒滴漏现象 6 油罐罐体、胶质输油管是否有可靠的防雷接地，防静电接地 7 油罐上的液位计、呼吸阀是否齐全可靠，动作灵敏 8 自助加油机、油罐存储区域是否设置防静电和防人为破坏相关制度、措施 9 油罐存储、使用场所是否张贴清晰醒目的安全警示标志 应急管理 1 是否编制现场处置方案 2 定期开展应急救援培训和演练，并进行记录 安全负责人： 安全检查人员： 检查日期：
变压器室、配电室专项检查表
检查日期：年月日
检查部位：___________________________________________
检查项目 检查情况 备注 窗户是否设置防止小动物进入的防护网，网孔是否符合要求（不大于8×8mm）。 门口是否设置有挡鼠板。(50cm) 电缆沟及各类孔洞是否封堵 地面设置绝缘胶垫 室内是否设置事故应急照明 是否配备灭火器材，灭火器材定期检查，合格有效。 接地故障保护系统、电气线路敷设、导线保护 检查人员：
防暑降温工作检查表
检查单位：检查日期：年月日
序号 检查项目 检查主要内容 检查结果 1 防暑降温 是否制定有防暑降温工作方案、实施计划或针对性工作措施？ 2 是否有职业卫生培训计划或开展了普及高温防护、中暑急救等职业卫生知识活动？ 3 是否准备了充足、符合卫生标准的防暑降温清凉饮料及必需药品？药品是否发放到班组和个人？过期药品是否已清理？ 4 高温作业场所的热源是否采取了降热措施或设置降温通风设备？ 5 防暑降温设备设施是否进行了检查和清洁维护，工作状态是否良好？ 6 是否对高温作业工作针对性地进行了调整，避免高温高强度作业？ 7 高温作业员工是否按规定穿戴劳动防护用品？ 8 是否制定了高温中暑应急预案，是否开展了中暑应急演练？ 9 饮食卫生 员工是否保持1米距离排队取餐，是否进行不聚集就餐的宣传和食堂内控制？ 食堂是否有卫生许可证？食堂工作人员是否有健康证？ 10 食品、原料进货、验收是否符合规定？ 11 食品加工或储存是否生熟分开？ 12 餐具是否严格消毒？ 13 食堂内是否定期清扫，保持整洁？ 14 食堂是否有完善的防蝇、灭蝇、灭鼠措施？ 检查人员（签名）：
检查项目 检查情况 1.安全机构设立，人员配备，责任制落实，管理制度、操作规程建立和执行，安全投入资金保障等情况。 2.建设单位应当组织勘察、设计等单位在施工招标文件中列出危大工程清单，要求施工单位在投标时补充完善危大工程清单并明确相应的安全管理措施。 3.安全生产教育培训。施工单位三类人员教育培训考核，作业人员、新上岗人员三级安全教育培训，其它管理人员年度教育培训落实情况，特种作业人员持证上岗。 4、专项施工方案落实。施工单位组织设计中安全技术措施，基坑支护、降水工程、土方石方开挖工程、模板工程、起重吊装、安装拆卸、脚手架工程、围堰工程等危险性较大单项工程施工方案编制、审查、审批、备案和落实情况。实行施工总承包的，专项施工方案应当由施工总承包单位组织编制。危大工程实行分包的，专项施工方案可以由相关专业分包单位组织编制。专项施工方案应当由施工单位技术负责人审核签字、加盖单位公章，并由总监理工程师审查签字、加盖执业印章后方可实施。 5、安全技术交底。施工前、施工过程中、交叉作业，作业环境变化时，施工现场管理人员应当向施工作业人员书面安全技术交底，交底内容具有针对性和可操作性，并由双方和项目专职安全生产管理人员共同签字确认。 6、现场安全管理。施工区域危险性辨识和管控，坑洞周边临边防护和安全警示标识。施工单位应当在施工现场显著位置公告危大工程名称、施工时间和具体责任人，并在危险区域设置安全警示标志。项目专职安全生产管理人员应当对专项施工方案实施情况进行现场监督，对于临时用电、高处作业按规定审批，符合安全要求，对未按照专项施工方案施工的，应当要求立即整改，并及时报告项目负责人，项目负责人应当及时组织限期整改。 7.应急管理。安全生产事故应急取预案、现场处置方案建立情况，应急救援组织人员、设备，定期演练情况。 8、建设单位、监理单位履职情况。建设单位手续办理、安措费用情况，监理单位应当结合危大工程专项施工方案编制监理实施细则，并对危大工程施工实施专项巡视检查。 检查人员(签名)： 项目建设施工安全检查表
有限空间作业情况自查表
检查单位：检查日期：年月日
检查项目 检查情况 备注 是否建立有限空间作业管理台账 是否对有限空间作业危险因素进行辨识、提出防范措施 是否对有限空间作业制定作业方案，方案经审批。严格执行“先通风、再检测、后作业”的程序，防止擅自进入及盲目施救。 有限空间作业场所是否设置安全警示标志 是否对有限空间的现场负责人、监护人员、作业人员和应急救援人员进行安全培训。 是否根据有限空间存在危险有害因素的种类和危害程度，为作业人员提供符合国家标准或者行业标准规定的劳动防护用品。 是否根据本单位有限空间作业的特点制定应急预案，并定期进行演练。 将有限空间作业发包给其他单位实施的，应当发包给具备国家规定资质或者安全生产条件的承包方，并与承包方签订专门的安全生产管理协议或者在承包合同中明确各自的安全生产职责。 检查人员（签名）：
《特种设备（固定压力容器）安全检查表》
检查部位：检查时间：20年月日
项目 考核指标 符合性
(√或×) 备注 管理台帐 有定期巡回检查记录。 容器及外部连接件 1、表面无油垢、浮灰，设备周边无油垢。 2、与外部管道连接处不得有松动、错位现象。 3、容器本体、管道等处无泄漏。 安全附件 1、直读式的液位计其液位应当显示清楚，便于观察，且最高、最低液位有明显的标志； 2、压力表极限刻度值为工作压力的1.5~3倍，表盘直径不小于100mm，; 3、压力表的精度符合规定，经校验并在有效期内； 4、按规定装设的温度计，完好、灵敏可靠； 紧急处理
装置 盛装易燃有毒介质的储存设备，其喷淋\灭火装置是否完好，其实际演示运行可靠，其他消防措施完善。
被检查单位人员（签名）：
检查人员（签名）：
《特种设备（压力容器---气瓶）安全检查表》
检查部位：检查时间：20年月日
项目 考核指标 符合性
(√或×) 备注 气瓶 外观检查 1、气瓶必须，钢印标记齐全，其它漆色字样符合规定气瓶内、外表面不得有裂纹和重皮。瓶体表面不得有裂纹或重皮等缺陷，不得有严重腐蚀或损伤瓶阀应有防护装置（如气瓶配带瓶帽，瓶帽必须有泄气孔）瓶阀侧面接头的连接机构，能防止可燃气体与非燃气体错装气瓶上应配带两个防振圈。使用制订和贯彻管理制度和安全操作规程，并对管理、操作和运输人员必须定期进行安全技术教育、考核禁止敲击，碰撞； 2、瓶阀冻结不得用火烘烤； 3、气瓶不得靠近热源，可燃、助燃性气体气瓶与明火距离不小于10m夏季防止日光曝晒； 4、减压器表面清晰醒目，表计指示灵敏、准确 5、严禁使用不合格的减压器。运输旋紧瓶帽，轻装轻卸，严禁抛滑或撞击 2、气瓶装车应固定，横向放置时，气瓶头朝向同一方向，装车高度不得超过车厢高度； 3、夏季有遮阳设施，防曝晒储存易燃品、油脂和带有油污的物品，不得与氧气瓶或强氧化剂同车运输； 2、所装介质接触能引燃爆炸的气瓶，不得同车运输 3、旋紧瓶帽，放置整齐，留有通道，妥善固定，气瓶卧放应防止
滚动，气瓶头部朝同一方向 4、高压气瓶堆放，不应超过五层
被检查单位人员（签名）：
检查人员（签名）：
《特种设备（起重）安全检查表》
检查部位：时间：20年月日
项目 考核指标 符合性
(√或×) 备注 主要受力构件 主要受力构件（主梁、端梁、主端梁连接、支腿、支腿与梁连接处）不得有明显可见的连接缺陷和腐蚀、变形开裂等现象 吊钩 1、新钩应有出厂合格证，不许用铸造吊钩；
2、吊钩固定牢靠，转动部位应灵活，表面应光洁无裂纹、剥裂等缺陷，有缺陷的不得补焊；
3、吊钩开口度增加量不应超标；
4、危险断面磨损量：按GB10051.2制造的吊钩，应不大于原高度的5%；
5、按行业沿用标准制造的吊钩，应不大于原尺寸的10%。 钢丝绳 1、绳端固定应牢靠固定压板不少于2个。用绳卡连接数量不少于3个。用楔块连接时，楔块不应松动移位；
2、用合金压缩法连接时，套筒两端不得有断丝，套筒不得有裂纹；
3、余留圈数不应少于2圈；
4、断丝达到GB/T5972起重机钢丝绳保养、维护、检验和报废规定数值时应报废；
5、钢丝绳直径减小量(磨损减少量)应不大于公称直径的7%；
6、钢丝绳不允许有扭结、压扁、弯折、笼状畸变、断股、波浪形,钢丝及绳股、绳芯挤出、绳芯损坏或高温环境作业引起颜色改变等现象。 制动器 1、吊运炽热金属或易燃易爆危险品的起升机构，应装设两套制动器，并定期检查、调整制动器；
2、制动轮摩擦面与摩擦片之间应接触均匀，且不得有影响制动性能的缺陷或油污，启、闭灵活，制动平稳可靠；制动轮应无裂纹或破损，凸凹不平度不得大于1.5mm；不得有摩擦垫片固定铆钉引起的划痕。 起身
高度
限位器 起升机构应装二套起升限位开关，吊运液态金属的起升机构必须装有两套限位开关，两套开关动作应有先后，并应有不同的结构形式和控制不同的断路装置。 行程限位开关 大小车运行机构应在两端装设行程限位开关，碰撞限位开关后，起重机应能在缓冲装置前停止。 缓冲器与端部止挡 大小车运行机构或其轨道端部应设缓冲器和端部止挡，缓冲器性能可靠；端部止挡固定牢靠，两边止挡应同时接触缓冲器。 扫轨板和
支承架 大车运行机构应装扫轨板和支承架：扫轨板距轨道面不应大于10mm；支承架距轨道面不应大于20mm；合二为一时，不大于10mm。 联锁
开关 登上大车平台的舱口；登上大车平台的端梁门；司机室外的栏杆门；都应装设有效的连锁开关 防护罩 起重机上外露的有伤人可能的活动零部件均应装设防护罩。 被检查单位人员（签名）：
检查人员（签名）：
《特种设备（厂内机动车辆）安全检查表》
检查部位：检查时间：20年月日
项目 考核指标 符合性
(√或×) 备注 灯光
电气
检验 1、各种车辆灯光的配置应符合设计技术要求。车辆必须设置转向灯、制动灯； 2、车辆应安装嗽叭，且应灵敏有效； 3、车辆安装的灯具，其灯泡要有保护装置，安装要牢靠，不得因车辆震动而松脱、损坏、失去作用或改变光照方向； 4、所有灯光开关安装牢固，开启、关闭自如，不得因车辆震动而自行开启或关闭； 5、车辆应安装电源总开关，且灵敏有效。 制动系统检验 1、车辆必须设置行车制动和驻车制动装置，且功能有效，驻车制动器必须是机械式； 2、行车制动器制动踏板的自由行程应符合车辆出厂技术要求； 3、液压制动器，制动系统不得漏油或进入空气； 4、在规定车速下，点制动无跑偏现象； 行驶
作业 行驶速度符合厂内路段限速要求。 消防检查 1、不得使用汽油车辆运输高温铝液。 2、车辆必须配备灭火器。 3、高温铝水运输车辆必须配备消防沙，并对油箱采取阻燃保护措施。 被检查单位人员（签名）：
检查人员（签名）：
安全生产检查记录表
时间 记录人 参加人员 检查主题 存在的
安全问题 整改建议
有限空间作业审批表
工作内容： 作业地点： 作业单位： 现场作业负责人（签字）： 监护人（签字）： 作业人员（签字）：
作业时间：月日时分至月日时分 序号 安全措施 主要内容 确认人签字 1 作业人员安全交底 2 氧气浓度、有害气体检测 3 通风措施 4 个人防护用品使用 5 照明措施 6 应急器材配备 7 现场监护 8 其他补充措施 作业安全条件及措施确认：
现场作业负责人：年月日 审批意见：
签发人：年月日 （此表一式二份，第一联审批部门保留，第二联作业单位保留）
注：该审批表是进入有限空间作业的依据，不得涂改。
高处安全作业证
申请单位 编号： 作业时间 年月日时分始至年月日时分止 作业地点 作业高度 米 作业内容 作业级别 级 作业单位 监护人 作业人员 涉及的其他特殊作业 危险、有害因素识别：高处坠落(物体打击(坍塌(触电(车辆伤害(机械伤害(起重伤害(灼烫(火灾(其它伤害( 序号 安全措施 确认
（√或—） 1 作业人员身体条件符合工作要求（询问、查看） 2 作业人员着装符合工作要求 3 作业人员佩戴合格的安全帽 4 作业人员佩戴安全带（应高挂低用） 5 携带有工具袋及安全绳 6 采光、夜间作业照明符合作业要求 7 梯子、绳子符合安全规定 8 现场搭设的脚手架、防护网、围栏符合安全规定 9 垂直分层作业中间有隔离措施 10 石棉瓦等轻型棚的承重梁、柱承重符合要求 11 作业人员在石棉瓦等不承重物作业所搭设的承重板稳定牢固 12 30m以上高处作业配备通讯、联络工具 13 其他安全措施：
监护人： 作业现场负责人： 作业单位审核： 作业所在区域责任单位（车间）审核： 安全部门审核：
（三级） 公司领导审批：
（特级或特殊） 完工时间：年月日时分
完工验收（作业所在区域责任单位）：
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