多措并举、防范化解医疗纠纷—提升患者就医获得感滑县新区医院外科-薛振华医疗纠纷高发学科建立医疗质量安全体系，保障医疗质量和患者安全，这
是深化医药卫生体制改革的目的所在。医疗纠纷的解决需要做好两个方面的工作：一是事先预防，将医疗纠纷消除在萌芽状态；二是事中、
事后处理，发生医疗纠纷后，及时、妥善处理，防止医疗纠纷进一步恶化。只有将医疗纠纷的事先预防与事中、事后处理有效地结合起来，才能真
正做到标本兼治，实现医患关系的和谐发展。而《医疗纠纷预防和处理条例》的实施，有助于在法治框架内实现科学预防和妥善处理医疗纠纷、和谐
医患关系等目的。医患冲突血案背后的沟通短板·哈医附一院李梦南杀王浩:北京同仁医院王宝洺砍徐文:广医附二院ICU伤医案:·温岭一院连
恩青杀害王云杰案医患调解机制为何失灵-1化解医患纠纷，国外的经验是设立伦理委员会，其成员除医生外，还有社区代表、社会工作者、律师
等，因而能进行中立、有公信的调解。国内有类似机构，2010年，卫生部等三部门曾发出通知，要求各地设立“关疗纠纷人民调解委员会”调解
医疗纠纷。医患调解机制为何失灵-22009年3月，温岭市创新推出“医疗纠纷调解中心”，成员由法院、公安、医疗、信访等老同志组成。8
个月之后有媒体报道该中心调解纠纷57起，成功率达到百分之百。这个效果不错的“第三方”机构为何没有给这次冲突松绑，人们却不得而知。杀
医嫌犯去年3月份做的手术，从12月开始找过医生四五次，甚至跪求继续治疗；而医生认为手术没有问题，医患调解机制为何失灵-3看见患者
下跪觉得特别难受，“真不知道该怎么办。双方沟通四五次未有共识之后，是否曾想到找相关调解机构?患者家属早知其不满医治结果，为何也没想
到去找调解机构?如果经过“第三方”的调解，事态还会否演变为暴力行凶?目录《医疗纠纷预防和处理条例》的新亮点医务人员应当学会管理
患者的期望值“期望值管理”是一种社交技巧，运用得当，能减少人们相互交往中的误解和摩擦，提高人际交流的互信度。患者期望值是指患者对
其所接受的医疗行为所能达到的治疗效果的主观想象及心理预期。管理患者期望值三部曲充分了解和正确判断患者的自身特点和对疾病的认识，沟
通交流患者期望得到的治疗结果，合理定位患者的期望值。医务人员应当学会管理患者的期望值全面诊疗并正确分析患者病情，充分评估治疗中可
能存在的风险。合理降低患者的期望值管理患者的期望值，与管理患者的疾病诊治一样，都是优秀医务人员不可或缺的基本功。医务人员应当
在医患交流中主动关注期望值的范围，包括治疗效果、痛苦程度、预后恢复等，关注患方的个体需求，就诊经历等差异性因素并对期望值进行阶段管
理和过程管理，及时甄别出不合理的期望值并及早进行干预，使医、患双方能够满意。病历管理不规范与医疗纠纷的发生根据我国《病历书写基本
规范》的规定和要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范，且应当使用中文，仅通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。案例1：病历书写像“天书”，字迹潦草，无法辨认具体内容2014年11月，在某区人民法院审理的一起案件，案
情为：某2岁男童在某三甲医院住院后不治身亡，父母起诉医院索赔。因病历字迹潦草、难以辨识，导致司法鉴定机构在进行医疗过错及因果关系的
鉴定中无法识别。最后法院判医院赔偿40余万元。同时区法院向区卫生局提出司法建议：病历是判断医生对患者的诊疗是否有错的重要证据，书写
要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。该案中，如我们所常见，医生的病历书写如同天书，字迹潦草，书写欠规范，
他人无法辨识。这样的病历，容易让患者陷入猜忌，同时也可能进一步影响患者法定的病情知情权、诊疗措施知情权等，是医疗纠纷发生的导火索。
另外，这样无法辨识的病历内容，有可能进一步加重医院的责任程度。正如案例中某区人民法院向区卫生局发出的司法建议所述：病历是判断医生对
患者的诊疗是否有错的重要证据，书写要求工整，如因病历潦草影响鉴定，法庭将推定由医疗机构承担责任。这样在推定过错的情况下，有可能使本
无过错的医疗机构承担了赔偿责任，或过错轻微的医疗机构承担了较重的赔偿责任。病历管理不规范与医疗纠纷的发生案例2：病史、体格检查等采
集、记录不完整。2014年9月4日，患儿，6岁因发热半天于某医院急诊就诊。患儿在生后5个月时有过高热惊厥史，1岁8个月时被确诊为
癫痫。此次就诊前，体温为37.5℃，约50分钟后就诊时体温升至38.7摄氏度。医方了解到患儿有发热引起癫痫发作的病史、并将癫痫病史
、“最高体温38.7℃”记入病历后，只给患儿开具部分治疗上呼吸道感染的口服药，并让其回家服药治疗。结果患儿半小时后回至家中，癫痫开
始发作并持续长达15分钟，患儿家属当天深夜返回医方治疗。患儿家属认为，距离本次就诊时，患儿的癫痫已有两年半未发作，在医学上可视为癫
痫基本治愈。患儿此次就诊时有上呼吸道感染症状、高热，既往又有癫痫病史的情形下，医方应积极控制患儿的体温和上呼吸道感染，防止高温持续
再次诱发癫痫。但医方治疗上消极怠慢，未给予患儿降温、输液留观治疗、未控制好患儿的发热（癫痫常见诱因之一）的情形下，让其回家，致使患
儿癫痫发作，并造成患儿健康损害和后续诊疗的发生，存在过错。该案例中，医院用了“最高体温38.7℃”的表述。该表述模糊了法定的”及
时”书写病历的要求。到底是就诊和书写病历时测量的体温为38.7，还是发病以来的历史最高体温为38.7，双方存在极大争议。患方认为是
就诊时体温38.7摄氏度，并据此认为被告应该采取而未采取降温、留观等诊疗措施。医院否认当时的温度为38.7，因此不需要采取上述措施
。病历管理不规范与医疗纠纷的发生案例2：病史、体格检查等采集、记录不完整。该案件中暴露的医院病历书写弊病显而易见。诊疗机构未按
照病历书写规范，依法合理采集患者相关的阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果等，导致患者当时体温不明确，导致其诊断和治疗措施正确与
否无从判断。从举证责任分配的角度来看，应对医院是不利的。因此，无论从提高医疗质量的角度，还是从规范自身诊疗行为、避免纠纷发生的角度
，均应依法规范采集和书写病史、体格检查等项目。病历管理不规范与医疗纠纷的发生案例3：病历书写不完整，导致损害赔偿责任2013年7
月，于某夫妇起诉至某区法院称，2013年4月18日7时许，其子出现前胸、后背及腹部疼痛的症状，后送至某医院急诊。入院后，其子病情加
重，各项检查提示急性心肌梗死，但医院仅予以抗感染等一般性治疗。当日17点50分，儿子经抢救无效死亡。夫妇二人认为，其子入院后症状、
体征、辅助检查均提示存在心肌梗死，但医院未采取针对性抢救措施，延误最佳救治时机致其死亡，存在重大过错，故诉诸法院。一审中，法院就医
院的诊疗行为是否有过错委托司法鉴定所进行鉴定。鉴定报告分析认为，患者入院时医方的诊疗行为符合诊疗常规，根据当时的客观检查，不能确定
有“急性心肌梗死”，医方处理无过错。患者入院时病情较重，既往有高血压病史，病情急、进展快。分析患者死亡的主要原因应为自身所患疾病严
重及疾病的发展、演变和转归。但是，鉴定机构同时认为：医方病历记载欠完善，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录。
医方后下达病重通知单，但未有相关记录和进一步的诊治措施。患者死亡后未进行尸体解剖检查，无法明确病理死因。最终鉴定结论为：医院对于患
者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因果关系，其责任程度为次要责任。对此，原告申请重新鉴定，但未获法院准许。一审法院据此酌
定医院承担40%的赔偿责任。最终，法院判决被告赔偿357878.2元。后原告上诉，二审维持原判。病历管理不规范与医疗纠纷的发生案
例3：病历书写不完整，导致损害赔偿责任病历书写不认真、不完整，不但容易引发纠纷，也确实可能引发误诊、漏诊的情况。该案中，医疗机构
因为病历记载欠完善，病历不完整，患者病情危重，入院9小时内仅见一份病历记录和一份抢救记录，医方后来虽下达病重通知单，但未有相关记录
和进一步的诊治措施等记载。因此，鉴定机构根据医院病历书写的相关规定等，认定医院对于患者的医疗行为存在过失，与患者死亡后果存在一定因
果关系，应该说符合《司法鉴定程序通则》、《侵权责任法》等的要求和精神，法院据此判决医疗机构承担损害赔偿责任合理合法。病历管理不规
范与医疗纠纷的发生在医疗纠纷解决中，我们必须明白：法庭能寻求的是仅仅是法律事实，而非社会生活中的客观真实。所以剥茧抽丝后，我们最
终看到的就只剩下静静躺在那儿的唯一证据------病历。因此，医者在恪尽职守的同时，让我们规范书写病历，也让所有人看到我们对健
康和生命的尊重和一丝不苟，让纠纷远离。替代性医疗方案，这个不可以没有-1替代性医疗方案的告知，实际上是对患者选择权的一种尊重。
每个患者由于认知水平、经济能力、对医务人员的信任程度等方面的差异，对治疗方案会有不同的选择。如：经济能力差的患者，可能会选择比较省
钱的方案；而经济能力强或者医保无忧的患者会选治疗效果最好的方案。在不是只有唯一方案可选的情况下，哪种方案更合适，最好放给患者选择，
医生可以建议，但最好不要直接替患者决定。当然，这样做的前提是，医生已经告知了患者都有哪些可以选择的方案。但是，在现实中，很多医院的
病历并没有体现出已经对患者进行了这种告知。替代性医疗方案，这个不可以没有-2那么这种告知是不是必须的？《侵权责任法》第五十
五条规定：医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险
、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书面同意。该条款用了“应当”一词，并且
还要求“不宜向患者说明的，应当向患者的近亲属说明”，表明这是法律的强制性规定，非选择性的，基本等同于“必须”有。再加上要“及时”，
似乎又是在催促医生抓紧办。但是，医务人员需要怎么向患者说明，才算替代医疗方案的告知义务已经尽到？替代性医疗方案，这个不可以没有-
3侵权责任法只是抛出了这个笼统的规定，没有细化解释。于是在司法实践中也就出现了不同司法鉴定机构或者法院在告知义务认定上的分歧
。比如，同一款告知书，在有的鉴定机构或法院会被认定为尽了替代方案的告知义务，而在另一家可能会被认定没有尽到告知义务。那么，到底怎
么做才算尽了该告知义务？替代性医疗方案，这个不可以没有《2014病历书写基本规范详解》在《告知内容.有无其他可替代的诊疗方法》中
对此进行了详尽的阐述：“不同的诊疗方法其疗效有可能不尽相同，对医方的技术要求、所需医疗费用也不相同。对此，医方应尽可能将可替代的
医疗措施予以告知。包括：（1）有无可替换的医疗措施。（2）可替代医疗措施所伴随的风险及性质、程度及范围。(3)可替代医疗措施的治
疗效果。（4）可替代医疗措施可能引起的并发症及意外。（5）不采取此替代医疗行为的理由。……再之使用人体植入物前，应将医院内可使用的
植入物不同厂家的产品、优缺点、价格等进行详细介绍……”阐述很细很具体。而实际情况如何？我们在鉴定过程中，发现病历中好像很少有严格按
此进行告知的。如果医务人员不进行这种告知，或者说没有证据证明进行了这种告知，结果会怎么样？答案是，很难看！不是死的很难看，而是
脸色很难看！因为这可能要付出学费的！2014年某市人民法院发布了一份判决书。在该判决书中，法院对涉事医院是否进行了告知义务是这样
认定的：“……手术前只建议行阴式全子宫切除术，未告知有腹腔镜、开腹式、阴式等手术可供选择，致使患者在不知情的情况下选择阴式全子宫切
除术。市医院未按法律规定履行向患者说明替代医疗方案的义务，应认定存在过错……”。二审法院也认定“……进行手术前，未尽告知上诉人可选
择其他医疗方案的义务，而直接建议上诉人采用阴式全子宫切除术，导致上诉人无法根据自己的实际情况选择最佳诊疗方案……”。结果，二审终审
判决，医院支付患者赔偿金14万多元。因为一个不是多大事的告知义务的缺失付出不菲的赔偿金，是不是有点冤？觉得冤？那就抓紧改正吧！临
床用药安全警示用药指征与适应证掌握不当案例1诊治概要：患者，47岁，因“眼睛不适”就诊。当日患者观看别人烧电焊，感觉有异物入眼，随
即用手揉眼，感觉眼睛不适就诊。查体见：内眦红肿，结膜充血，角膜上皮脱落。诊断：急性角膜炎。予5%葡萄糖100ml+利巴韦林400
mg静脉滴注；氯化钠250ml加头孢曲松钠2g静脉滴注。第二组液体滴注不足四分之一量时，患者自感胸前区痛和不适感。予关闭滴液，打1
20电话通知急救中心到场抢救。患者出现呕吐，气紧，出冷汗，不能说话，医生给予皮下注射盐酸肾上腺素0.8mg，清除口腔异物处理。救护
车到场后将患者转送上级抢救，转送途中因抢救无效死亡。临床用药安全警示用药指征与适应证掌握不当案例1经验教训：患者为电光性眼炎，不存
在创口污染和创口较深等情况，只需局部用药，如抗生素眼药水滴眼、抗生素眼膏凃眼，而无全身性使用抗生素指征。医方对患者使用利巴韦林抗病
毒及头孢曲松纳抗细菌静脉点滴无用药指征,致使患者使用头孢曲松钠后发生严重过敏反应死亡。临床用药安全警示案例2诊治概要：患者因“咽部
不适、发热半天”至医院就诊。查体：体温37.6oC。诊断：上感。医嘱：头孢噻吩4g/日，静脉点滴。12月23日16:35再次至医
方急诊。查体：体温38.4oC。予青霉素钠640万U、病毒唑0.3g静脉点滴。23:10患者诉皮肤痒，腹部皮肤可及较多红色皮疹。予
甲强龙40mg+地塞米松10mg，静脉点滴。23:40考虑药疹。予地塞米松5mg静脉推注；开瑞坦口服。诊断：药物过敏、急性咽喉炎。
嘱门诊复诊。12月24日17:00患者至该院五官科急诊。诊断：口腔溃疡。予头孢噻吩、病毒唑治疗。1:00体温39.7oC。予氢化
考的松200mg静脉点滴。次日收住院。查体：全身皮肤出现大量多形性红斑，并出现水疱；睑结膜充血，颊粘膜多处糜烂，尿道粘膜破溃症状。
诊断：重症多形性红斑型药疹，中毒性坏死性表皮松解型药疹倾向。给予甲基强的松龙、抗感染、保肝、补液、支持等治疗。次年3月16日门诊
病历记载，面部因多形红斑后局部有轻度疤痕增生。眼科：右眼视力0.6，左眼视力0.5。诊断：①左眼下泪小管闭锁；②左眼内目此睑球粘连
。经验教训：患者仅发热半天，咽部不适，血常规检查白细胞计数、中性粒细胞比例不高，在不支持细菌感染的情况下，医方使用头孢噻吩静脉点滴
抗细菌治疗，违反了临床抗生素规范使用的规定,且使用1天后又改为青霉素钠640万U静滴，第3天又改用头孢噻吩，用药混乱。临床用药
安全警示案例3诊治概要：患者，女，63岁，4月2日17时因“间断咳嗽、咯痰，气短十年，发作三天入院”。患者有咳嗽咳痰病史十年，曾
在外院诊断为慢性支气管炎、肺气肿、支气管哮喘等。查体:心率78次/分，呼吸22次/分，血压115/75mmHg，门诊以肺心病
、慢性支气管炎，肺气肿，冠心病，慢性胃炎收入院治疗。予抗感染，解痉平喘，化痰止咳，改善通气功能，对症治疗，中医中药治疗。其中医嘱：
阿莫西林胶囊0.5g，每日三次，心得安10mg口服，每日两次。入院后查心电图：窦性心律，心电轴左偏，窦性心动过速。4月3日晨患者突
发胸闷气短，大汗淋漓，转入急救室，随后出现心跳呼吸停止，抢救无效，死亡。临床用药安全警示案例3经验教训：医方对患者既往因哮喘多次住
院的病史未予记载，提示对既往病史了解不详，未能做出支气管哮喘的诊断。心得安为非选择性β1与β2肾上腺素受体阻滞剂，可引起支气管痉挛
及鼻黏膜微细血管收缩，故禁用于哮喘患者。肺气肿或非过敏性支气管哮喘也不宜使用。患者支气管哮喘、慢阻肺、肺心病临床诊断成立，因此，医
方使用心得安属于禁忌，加重患者支气管痉挛、加重缺氧而促发死亡。临床用药安全警示用药无指征的常见表现：凭经验用药：面对患者，医生往往
麻痹大意，没有进行全面系统的检查，在没有明确诊断的前提下，根据以往用药经验进行治疗，出现药不对症的问题。为了避免漏诊，使用尽量多的
药物：限于医生自身水平有限，不能很好认识到患者疾病性质、轻重程度。为了避免医疗纠纷，把可能需要用到的药物，不加选择甄别，一律用上，
其中就可能使用没有适应证的药物。临床用药安全警示用药无指征的常见表现：力求尽快见效，多种药物联合使用：患者往往希望尽快见效，医师迫
于医疗环境压力，也不得不釆用联合用药进行治疗。而往往较轻微的疾病如感冒，疾病本身都有自限性的特点，不需要多药联合；甚至能明确病毒感
染时，还给予联合抗菌药治疗。抗菌药物的使用必须有明确的预防或治疗指征。如无高危细菌、真菌等病原体感染风险，不适合釆用抗菌药物预防感
染。缺乏细菌等病原微生物感染的证据，诊断不成立的，以及病毒性感染，均无指征应用抗菌药物。这种行为往往增加了药物不良反应发生的风险。
多个医生接诊，各自处方用药，缺乏对患者就医过程、用药情况的全面考量。由于门、急诊出诊的医生可能每天不同，导致患者不能在同一医生处连
续就诊，不同医生的临床思路、用药习惯不尽相同，致使用药混乱。临床用药安全警示不合理用药防范要点临床合理用药是保障医疗安全、疗效、
经济的最直接、最主要手段。不合理用药是造成医疗纠纷的主要因素之一，必须引起临床医务人员的高度重视。针对以上所涉及各种常见问题，为减
少不合理用药导致的医疗纠纷，医务人员需要注意以下几点：完善用药前相关检查，明确诊断，掌握好适应证、禁忌症：明确诊断，对患者病情严
重程度有正确把握，才能正确用药，避免没有依据的经验性用药。比如抗菌药物的使用，必须从患者的症状、体征、实验室检查、影像学检查等资料
中，作出正确的病原学诊断，方能使用抗菌药物。否则，连是病毒感染还是细菌感染都没有弄清楚，就盲目的使用抗菌药，只会增加用药风险，造成
医疗资源浪费。临床用药安全警示不合理用药防范要点认真阅读药品说明书，避免超剂量用药：超剂量用药在临床具有一定普遍性。往往医师认为
药物疗效差，就提高用药剂量。其实，药物的疗效往往与药物的药代动力学指标有密切关系，不当的用法，也是导致疗效降低的原因。同时，药物不
对症也会影响疗效。临床医务人员应该努力避免在没有认真阅读说明书情况下，凭经验，或盲目的增加药物剂量。另外，也需要杜绝为了减少工作量
，或迫于患者压力，多次用药剂量合并到一次使用的情况。医疗行为本身就是科学严肃的事情，不能因为个人原因擅自更改。临床用药安全警示规范
用药监测：用药监测涉及到药物疗效、不良反应防治等问题。规范合理的用药监测是保障药物合理用药的重要方法。如华法林在用药过程中必须监测
INR。这一指标不但是其疗效的指示标，也是不良反应的警示灯。只做到监测某些实验室指标、某些临床症状体征还不够。合格的用药监测，还必
须制定合理的监测周期。如青霉胺在开始服药的6个月内，应每2周复查血常规、尿常规，以后每个月复查1次。治疗期间应每6个月检查肝功能。
再如硫唑嘌呤用药前2个月，至少每周检查血常规1次。这些信息的获得往往可以参考药物说明书，因此，认真研读药品说明书是非常必要的。临床
用药安全警示重视药品不良反应，积极处置：某些常见的不良反应如过敏、消化道症状、头痛、头晕可能初期程度并不严重，往往容易被医师忽略，
又或者与患者本身疾病的某些症状体征相近，而被掩盖。但随着用药时间的延长，不良反应的表现可能会越来越严重，甚至发生严重的，以致致残、
致死的后果。因此，医师在治疗过程中，应该重视药品的不良反应，尤其对于用药后新出现的、或加重的症状体征、实验室检查结果给予重视，认真
分析辨别是否与用药有关。如判断为药品所致，应及时停用怀疑药品，并对出现的反应给予合理及时的救治。重视特殊人群的用药安全问题：老年
患者、肝肾功能异常患者、儿童、妊振哺乳期妇女都属于用药中的特殊人群。对于此类人群，医师应重视在药品的用法用量、用药监测等方面往往有
别于正常成人情况，及时调整用量，并给予合理的用药监测。常见医疗过失行为的发生环节医疗纠纷高发学科并发症问题并发症是否一律免责很多
医疗事故（损害）争议是围绕并发症发生的，而临床各种并发症不外乎两类：一类由原发疾病发展、衍生而继发（简称为“疾病并发症”）；另一类
由诊治的外力原因所继发（简称“医疗并发症”）。在所有的并发症中，只有一部分属于《医疗事故处理条例》规定的“在现有医学科学技术条件下，发生无法预料或者不能防范的不良后果”，可以免予医疗事故（损害）责任。并发症问题并发症是否一律免责并发症的基本特征：可预见性、不确定性、相对可避免性。并发症不是医疗意外，医疗意外是患者病情异常或体质特殊而发生，医疗意外的发生是不能防范和避免的。并发症是属于符合疾病发展转归的一般规律，与诊疗行为存在可以解释的必然联系的一类，对并发症的诊治规范是临床医学各项诊疗措施（包括手术）得以实施的重要前提。并发症的医疗过错判断医务人员是否尽到风险预见义务医务人员是否尽到风险告知义务医务人员是否尽到风险避免义务医务人员是否尽到医疗救治义务谢谢！此次进修的主要内容是疼痛，虽然疼痛学科是麻醉学科下属的一个重要分支，但是近几年疼痛的高速发展及与多学科的交融，使我的半年学习生涯充满着挑战。我进修的单位是首都医科大学宣武医院疼痛诊疗中心，它成立于2003年，是我国最早的疼痛学科之一，经过11年的历程已成为国内最具影响力的疼痛诊疗中心。宣武医院疼痛科倪家骧主任，是全国首位博士生导师，宣武医院疼痛诊疗中心也是全国唯一一个博士后流动站，全年SCI12篇，国家专利4项，发明专利1项，同时也是疼痛学科唯一一个国家药物临床试验机构。在这里有着浓厚的学术氛围，能在这里学习是我的荣幸，我感到很骄傲， |
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