从最新指南/共识看DSPN的规范化管理与糖尿病神经病变相关的三部指南/共识发布，旨在促进疾病的规范化管理，降低疾病负担2021年年初至今，与
糖尿病神经病变相关的三部指南/共识的发布，旨在指导和帮助临床医师对糖尿病神经病变进行规范化的综合管理，早期防治糖尿病神经病变，延缓
疾病进展。《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》《基层糖尿病微血管病变筛查与防治专家共识（2021年版）》《多学科合作下糖
尿病足防治专家共识》（中文版）《多学科合作下糖尿病足防治专家共识》（英文版）中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志
,2021,13(6):540-557.中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.中国医学前沿杂志.2021;13(6):16-
38.《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.中华烧伤杂志.2020,36(8):1-52.AipingWan
g,etal.BurnsTrauma.?2020Jul6;8:tkaa017.DSPN作为糖尿病神经病变最常见的类型，
需要临床格外关注糖尿病神经病变包括弥漫性神经病变、单神经病变、神经根或神经丛病变。而弥漫性神经病变又分为远端对称性多发性神经病变（
DSPN）和自主神经病变需要注意的是：DSPN是糖尿病神经病变最常见的类型，也被一些学者称为糖尿病周围神经病变（DPN）小纤维神经
病变为主大纤维神经病变为主混合纤维神经病变（最常见）心血管自主神经病变胃肠道自主神经病变泌尿生殖道自主神经病变排汗功能障碍无症状性
低血糖瞳孔功能异常远端对称性多发性神经病变弥漫性神经病变糖尿病神经病变自主神经病变单颅神经或周围神经病变单神经病变（多发性单神经炎
）多发性单神经炎神经丛神经病变神经根或神经丛病变胸神经根病变注：本幻灯中的糖尿病神经病变一般指的是DSPN（distalsymm
etricpolyneuropathy，远端对称性多发性神经病变）中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,202
1,13(6):540-557.DSPN患病率远比想象中更高国外一项25年的队列研究显示，通过临床诊断的DSPN患病率约为45%；
当采用更敏感的神经传导测定法诊断时，DSPN患病率则增加至60%~75%。DSPN患病率60%-75%采用神经传导测定法诊断45%
通过症状和体征检查中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.DPN危害严重：易
引发糖尿病足，导致患者致残/致死1跌倒和关节创伤2神经痛及其迸一步导致的焦虑、抑郁症3糖尿病足DPN是糖尿病足、溃疡、感染和截肢发
生的主要原因之一，50%-75%的非创伤性截肢由DPN引起68.1%糖尿病患者截肢后5年内死亡李伟,等.中华全科医师杂志.2
019;18(6):507-10.张贺成,等.中国医药导报.2017;14(2):45-7.VinikAI,etal.
ClinCornerstone.2003;5(2):38-55.SchofieldCJ,etal.Diabetes
Care.2006;29(10):2252-6.糖尿病神经病变的病因和发病机制复杂，与一系列病理生理变化相关糖尿病神经病变的病因
和发病机制尚未完全阐明，目前认为主要与高血糖、脂代谢紊乱以及胰岛素信号通路异常所导致的一系列病理生理变化相关。多元醇途径、糖酵解途
径、己糖胺途径、晚期糖基化终末产物途径、Toll样受体4信号转导通路、氧化低密度脂蛋白受体1信号通路等，单独或共同作用导致细胞Na
+‐K+‐ATP酶表达下调、内质网应激、线粒体功能障碍、DNA损伤、炎症信号增强及炎症因子水平升高。中华医学会糖尿病学分会神经并发
症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.能量代谢障碍同样是糖尿病神经病变发病机制之一运动神经元背根神经节葡
萄糖是神经元细胞的主要能量来源，其氧化磷酸化是三磷酸腺苷（ATP）的主要生成途径。当DSPN微循环障碍时，神经灌注显著下降，氧气含
量降低，ATP合成大大减少，神经组织中轴突运输、离子浓度平衡的维持等对ATP需求量较大的生物学过程被显著抑制，从而导致DSPN的发
展。脊神经微循环障碍所致缺血缺氧神经灌注显著下降，ATP合成大大减少雪旺细胞或髓鞘轴突神经组织中轴突运输、离子浓度平衡的维持等对A
TP需求量较大的生物学过程被显著抑制导致糖尿病周围神经病变的发展出现神经纤维脱髓鞘、轴突变性等结构异常俞牧雨,刘芳.中华糖尿病
杂志,2020,12(11):873-878.DSPN的规范化管理，共识强调四字理念：“早期”、“综合”规范化管理0102
“早期”“综合”预防：以患者为中心的综合管理治疗：多管齐下，综合干预早筛查/诊断早发现尽早启动治疗中华医学会糖尿病学分会神经并发症
学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.中国医学前沿杂志.2021
;13(6):16-38.《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.中华烧伤杂志.2020,36(8):1-52
.AipingWang,etal.BurnsTrauma.?2020Jul6;8:tkaa017.“早期”：重视DS
PN的筛查，尽早启动，筛查关口前移每1～3个月1次每3～6个月1次每6个月1次每年1次病程≥5年的1型糖尿病患者和所有2型糖尿病患
者 有周围神经病变病史患者有周围神经病变合并周围血管病变和/或足畸形《糖尿病神经病变诊治专家共识（2021年版）》特别提及：应将有
周围神经病变症状的糖尿病前期患者纳入筛查范围内。有周围神经病变及足溃疡病史或截肢病史中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖
尿病杂志,2021,13(6):540-557.中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.中国医学前沿杂志.2021;13(6)
:16-38.DSPN的筛查评估不仅包括详细的病史采集，还包括5项体征筛查在临床工作中联合应用踝反射、震动觉、压力觉、针刺痛觉及温
度觉等5项检查来筛查DSPN，两种或以上检查相结合，可提高检测DSPN的敏感性和特异性。常用10g尼龙丝进行检查反映下肢深感觉的功
能情况测定足部对针刺所引起的疼痛的不同反应0204踝反射压力觉针刺痛觉温度觉震动觉010305根据不同温度变化来测定足部对温度变化
感觉的敏感性常用128Hz音叉进行检查中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557
.糖尿病患者筛查DSPN的适宜方法：踝反射/温度觉/震动觉踝反射/温度觉/震动觉是1型和2型糖尿病患者筛查DSPN的适宜方法，其约
登指数分别为62.2%和69.8%（约登指数是评价筛查试验真实性的方法，指数越大说明筛查实验的效果越好，真实性越大）。此三项检查方
法的组合可为早期筛查提供简便且高效的临床实施方案。1型糖尿病2型糖尿病敏感度特异度约登指数敏感度特异度约登指数踝反射62.571.
534.455.287.242.4针刺痛觉–––12.098.710.7温度觉43.796.540.250.792.543.2震动
觉37.596.534.044.794.739.4压力觉25.094.719.727.297.363.4踝反射/温度觉81.268
.449.783.579.963.4踝反射/震动觉81.270.251.478.182.360.4温度觉/震动觉62.594.75
7.273.887.561.3踝反射/温度觉/震动觉93.768.462.294.175.669.8PanQ,etal.F
rontEndocrinol(Lausanne).2018Nov5;9:617.doi:10.3389.按照DSPN
诊断流程，尽早规范诊断DSPN的诊断主要根据临床症状和体征进行检查和诊断。糖尿病非典型临床症状和体征（如病情进展迅速、病变部位不对
称、运动功能损伤明显重于感觉功能损伤）DSPN诊断流程神经内科或骨科等相关科室协诊有DSPN的诊断分层无有神经病变症状有DSPN的
症状或体征，同时神经传导测定或小纤维神经功能检查异常无DSPN的症状和体征，仅神经传导测定或小纤维神经功能检查异常。有DSPN的症
状和1项以上阳性体征，或无症状但有2项以上阳性体征无有DSPN的症状或体征（任意1项）无踝反射、震动觉、压力觉、温度觉及痛觉踝反射
、震动觉、压力觉、温度觉及痛觉确诊1项无疑似DSPN≥1项临床诊断DSPN≥2项临床诊断是否具有阳性特征疑似必要时神经电生理检查神
经电生理阳性亚临床亚临床DSPN确诊DSPN中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-
557.针对DSPN的治疗应早期启动共识指出：“针对DSPN的治疗用药往往需要长期治疗方可改善DPN，治疗越晚、疗程越短，其效果越
差。”针对DSPN的治疗，需坚持早期启动，长期用药的治疗方案《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.中华烧伤杂志
.2020,36(8):1-52.医患普遍对糖尿病神经病变缺乏重视，病程较晚才诊治，治疗相对困难很多医生缺乏对糖尿病神经病变筛查的
重视，患者出现症状甚至症状较重后才进行检查，多数糖尿病患者在诊断DPN时就已存在病程较长的神经损害，治疗相对困难，临床症状难以缓解
。筛查率低，漏诊率高61.48%已诊断DM患者DSPN未筛查＞50%轻中度DSPN患者被漏诊患者对DPN缺乏认知，很多患者早期没有
症状或仅有一些非特异性的症状，且糖尿病患者神经病变的病理损害程度与临床症状出现及其严重性往往不一致。HermanWH,eta
l.DiabetesCare.2005Jun;28(6):1480-1《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》
编写组.中华烧伤杂志.2020,36(8):1-52.https://mp.weixin.qq.com/s/dXR6fMtqaFL
915gB88x9tA临床诊疗中，要做到早筛早治，进而改善患者预后早期筛查、尽早诊断可大大减少后期严重危害的可能性。应该投入大量精
力对DSPN进行未病先防、早筛早治，以延缓病变进展，进而改善患者预后。DSPN的规范化管理，共识强调四字理念：“早期”、“综合”
规范化管理0102“早期”“综合”预防：以患者为中心的综合管理治疗：多管齐下，综合干预早筛查/诊断早发现尽早启动治疗中华医学会糖尿
病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.中国医学前
沿杂志.2021;13(6):16-38.《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.中华烧伤杂志.2020,3
6(8):1-52.AipingWang,etal.BurnsTrauma.?2020Jul6;8:tkaa017.
控糖有效预防T1DM患者神经病变风险，对T2DM可能不尽然，需要综合管理方能改善临床结局良好的血糖控制对T1DM患者有利于改善临床
结局，对T2DM可能不尽然。这可能与2型糖尿病发病机制更为复杂有关，需要综合代谢管理方能改善临床结局。在T1DM患者中进行的DCC
T中，与一般的血糖控制相比，良好的血糖控制可以使神经病变的发生（一级预防）的风险降低69%。强化控糖还可以在二级预防中使风险降低5
7%。一项大型研究主要目的是观察强化控糖和标准治疗对1791例2型糖尿病患者心血管并发症的影响。患者的平均随访时间为5.6。结果显
示，强化控糖并没有减少神经病变的进展。神经病变的发生的风险（%）1.DiabetesControlandComplicat
ionsTrialResearchGroup.NEJM,1993:977-986.2.DuckworthW,et
al.NEnglJMed.2009Jan8;360(2):129-39.预防DM患者神经病变风险，需要对危险因素进
行综合干预DSPN是复杂的病理生理过程相互作用的结果，其他的危险因素如高血脂、高血压、肥胖、生活方式（吸烟等）也被发现对1型糖尿病
和2型糖尿病患者DPN的发病和进展均有影响。EURODIAB潜在并发症研究：DSPN的发病与其他潜在的心血管疾病的风险因素大多数当
前的证据指向降低多种风险因素的干预策略，包括结构化的锻炼、生活方式教育、健康的饮食、戒烟、肥胖管理是预防DSPN发生和进展的好方法
，特别是在糖尿病早期。SelvarajahD,etal.LancetDiabetesEndocrinol.2019;
7(12):938-948.糖尿病神经病变的预防：以患者为中心的综合管理血糖控制+改善生活方式+改善生活方式血糖控制健康的生活方式
是糖尿病经病变的一级预防策略。在糖尿病前期、代谢综合征以及T2DM患者中，推荐生活方式干预用于预防DSPN的发生。（B）T1D
M：尽早积极控制血糖以预防或延缓DSPN及CAN的发生发展。（A）T2DM：应积极控制血糖以预防和延缓DSPN的发生发展。（B）对
于病情较晚期、有多种危险因素和共病的患者，单一强化血糖控制对预防DSPN的效果有限，目标应为以患者为中心的综合管理。（B）注：
A类证据：基于多项随机对照试验或Meta分析；B类证据：基于单项随机对照试验或多项非随机对照研究CAN（cardiacaut
onomicneuropathy，心脏自主神经病变）中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6)
:540-557.DSPN多种治疗措施，全面干预获益多针对病因和发病机制治疗止痛药物治疗目前针对糖尿病神经病变的病因和发病机制治疗
包括控制血糖、营养神经、抗氧化应激、抑制醛糖还原酶活性、改善微循环、改善能量代谢等；一些中药也可以用于糖尿病神经病变的治疗。DSP
N患者除了可以用上述针对病因和发病机制的药物治疗以外，在痛性DSPN患者还需要应用某些止痛药物治疗。中华医学会糖尿病学分会神经并发
症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.针对病因和发病机制治疗包括以下几种类型神经修复抗氧化应激针对病因和
发病机制治疗醛糖还原酶抑制剂改善微循环改善能量代谢中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):5
40-557.中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.中国医学前沿杂志.2021;13(6):16-38.《多学科合作下糖尿病
足防治专家共识(2020版)》编写组.中华烧伤杂志.2020,36(8):1-52.AipingWang,etal.Bur
nsTrauma.?2020Jul6;8:tkaa017.糖尿病神经病变的治疗：针对病因及发病机制分类机制代表药物营养神经药
物促进神经元内核酸和蛋白质的合成促进髓鞘形成和轴突再生甲钴胺抗氧化应激药物抑制脂质过氧化，增加神经营养血管的血流量，提高神经Na+
‐K+‐ATP酶活性直接清除活性氧簇和自由基，保护血管内皮功能α‐硫辛酸抑制醛糖还原酶活性药物抑制多元醇通路异常、改善代谢紊乱依帕
司他改善微循环药物前列腺素及前列腺素类似物前列腺素及前列腺素类似物增加血管平滑肌细胞cAMP含量、舒张血管平滑肌、降低血液黏度、改
善微循环贝前列腺素钠己酮可可碱己酮可可碱cAMP含量升高，扩张血管，改善微循环抗炎、抑制血小板黏附聚集和预防血栓生成己酮可可碱胰激
肽原酶胰激肽原酶扩张小动脉增加毛细血管血流量、激活纤溶酶、降低血液黏度、改善血液流变学和组织灌注抑制血小板聚集、防止血栓形成、改善
血液循环胰激肽原酶巴曲酶巴曲酶降解纤维蛋白原，改善高凝、高黏状态和微循环障碍巴曲酶改善细胞能量代谢药物刺激脑内有氧代谢、减轻细胞氧
化应激损伤、减轻细胞兴奋毒性减少突触的谷氨酸浓度从而减轻痛觉过敏的作用乙酰左卡尼汀中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿
病杂志,2021,13(6):540-557.特别提及：三部指南/共识新增加了改善神经细胞能量代谢的治疗改善细胞能量代谢的治疗：
代表药物乙酰左卡尼汀，2018年12月国内上市，目前已被纳入国家医保目录，是DSPN治疗的一个新选择乙酰左卡尼汀中华医学会糖尿病学
分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.中国医学前沿杂
志.2021;13(6):16-38.《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.中华烧伤杂志.2020,36(
8):1-52.AipingWang,etal.BurnsTrauma.?2020Jul6;8:tkaa017.循证
证据：乙酰左卡尼汀具有临床的有效性及安全性研究研究国家研究人群样本量持续时间研究方案药物剂量观察指标主要结论国内注册研究1中国：8
个中心DPNN=232用药6mon乙酰左卡尼汀vs甲钴胺乙酰左卡尼汀500mg，tid神经症状评分（NSS）和神经缺陷评分（N
DS）自基线的改变、神经电生理等乙酰左卡尼汀与甲钴胺在改善症状和神经电生理参数上同样有效意大利多中心RCT2意大利：20个中心DP
NN=333用药12mon乙酰左卡尼汀vs安慰剂乙酰左卡尼汀500mgbidi.m.10d+1000mgbidp.o
.355dNCV和波幅，疼痛VAS评分乙酰左卡尼汀在改善神经电生理和疼痛上有效国际多中心RCT3UCS28个中心，UCES34
个中心DPNN=1436用药12mon乙酰左卡尼汀vs安慰剂乙酰左卡尼汀500mg或1000mg，tid腓肠神经形态学、NCV
、振动觉阈值、临床症状评分、视觉模拟量表对自觉最明显症状的评估乙酰左卡尼汀治疗可有效缓解患者的症状，特别是疼痛，并可改善神经纤维再
生和震动觉荟萃分析（2019）4-周围神经痛患者4项研究-乙酰左卡尼汀vs安慰剂-VAS评分与安慰剂比较，乙酰左卡尼汀显著改善
患者疼痛程度20.2%，神经传导各参数有显著改善荟萃分析（2015）5-周围神经痛患者4项研究-乙酰左卡尼汀vs安慰剂-VAS
评分在减轻VAS衡量的周围神经痛患者疼痛方面，乙酰左卡尼汀具有缓解效果，且安全性良好荟萃分析（2017）6-DPN6项研究-乙酰左
卡尼汀vs安慰剂vs甲钴胺-疼痛和肌电图参数乙酰左卡尼汀可有效减轻糖尿病神经病变引起的疼痛，并改善患者的肌电图参数网状Met
a分析7-DPN55项研究-乙酰左卡尼汀vsα-硫辛酸vs依帕司他vs甲钴胺vs胰激肽原酶-有效性指标：神经传导速
度；安全性指标为药物不良反应乙酰左卡尼汀具有改善感觉神经和疼痛的疗效优势LiS,etal.PLoSOne.2015;1
0(9):e0139292.DeGrandisD,etal.DrugsRD.2002;3(4):223-31.Si
maAA,etal.DiabetesCare.2005;28(1):89-94.LiS,etal.JDiab
etesInvestig.2016;7(5):777-85.N.Veronese,etal.EuropeanGer
iatricMedicine.2017;8(2):117-122.GiuliaDiStefano,etal.?JPa
inRes.?2019Apr26;12:1341-1351.《中华糖尿病杂志》已录用，拟发表在2022年2月期早期评估，综合
管理，预防DSPN相关其他并发症预防跌倒足部并发症心理治疗01控制足部并发症的关键在于筛查高危人群，进行预防。对于合并有其他心血管
风险因素的糖尿病“高危足”患者，给予降压、调脂及应用阿司匹林等综合管理措施，以预防心血管疾病的发生。多学科协作的糖尿病足医疗护理专业团队可有效降低糖尿病截肢率和医疗费用，提高患者生活质量。感觉丧失、虚弱、认知功能下降、联合用药都可能影响患者的平衡功能和日常活动。DSPN患者需要进行步态和平衡功能的检测，以评估跌倒的风险DSPN可导致抑郁、焦虑，应用特定的量表可对患者生活质量和精神状态进行评估，以改善患者依从性和对神经性疼痛治疗的反应0203中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.总结糖尿病神经病变患病率高，危害严重，临床需重视共识一致强调：早筛早治、和综合干预可大大减少后期严重危害的可能性针对DSPN治疗中，乙酰左卡尼汀首次写入国内指南/共识中，临床的有效性及长期安全性已被国内外RCT证实，为临床提供了一种新选择。中华医学会糖尿病学分会神经并发症学组.中华糖尿病杂志,2021,13(6):540-557.中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会.中国医学前沿杂志.2021;13(6):16-38.《多学科合作下糖尿病足防治专家共识(2020版)》编写组.中华烧伤杂志.2020,36(8):1-52.AipingWang,etal.BurnsTrauma.?2020Jul6;8:tkaa017.谢谢！ |
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