如何推进医疗机构医保智能审核与监管吴汉耿2019年新政推动作为医改重头戏之一，医保控费开始打响2018年医改“第一枪”。全国多个省份密集发布
扩大按病种收付费范围的通知。（广西、四川、河南、浙江）逐步实行DRGs的病种分组绩效管理和费用管理通过改革支付方式，实施按床日、按
病种、总额预付等多种综合付费方式，原则是“结余留用，超支合理分担”，目的是为了提高基金使用效率，医院在保证医疗质量的情况下主动控费
，实现医保的可持续发展。政策导向紧贴全方位助力医保基金监管31推进智能监医保发〔2018〕2号国家医保局、财政局、人力资源社会保障
部、国家加大打击力控，提升监2度，巩固高卫生健康委联合印发《关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通管实效压态势完善举报制知
》增强风险防范意识，加强基金运行分析。要进一步完善基金收支预算6度，规范线管理，建立健全风险预警、评估、化解机制及预案，确保基金安
全，不出索查办推进综合监4现系统性风险—加强基金运行分析管，促进部完善监管体医保发〔2018〕22号国家医疗保障局办公室、财政部办
公厅联合印发门联动系，提高行《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法的通知》为切实保障医疗5政监管能力8保障基金安全，鼓励社会各
界举报欺诈骗取医疗保障基金行为，加大对欺规范经办稽加强法制建核，强化协诈骗保行为的打击力度—打击欺诈骗取医疗保障基金行为设，完善制
议管理7国办发〔2018〕83号《国务院办公厅关于印发深化医药卫生体制改革度机制推进诚信体2018年下半年重点工作任务的通知》强化
医保对医疗行为的监管；发展系建设，促10商业健康保险；探索建立长期护理保险制度—强效监管进行业自律9加强组织领加大宣传力医保发〔2
019〕14号《国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监导，健全激度，强化舆管工作的通知》加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈
骗保行为，切实保励问责机制论引导障基金安全—加强医疗保障基金监管工作背景需求固定医保基金医保基金支付自费项目付费DRGs病种支付社
保部门医疗机构参保人（C）国家医保政策提高医院工作效率加强医保基金管理加强医保基金管理，节约医保基金2018按病种收费从源头阻断各
种医保增强监管效果探索DRGs付费欺诈违规行为的发生实现医院高效率的医《关于控制公立医院医疗费用尤为重要保监管工作不合理增长的若干
意见》ABC建设目标加强医院管理医保审核支付管理A、医院管理提高医保监管水平，实现按病组分值付费，节约非正常医保基金支出；注重监测
，强化考核B、费用支付管理根据病种支付标准，实行医院端整个诊疗过程的费用监管、费用统计分析。C、医保审核机器智能审核医保单据、出院
审核、医保办实时审核。总体架构事中监管统计分析事前提醒住院|护士工作站历史数据预出院全院门诊审核统计提醒诊疗数据调阅费用提醒科室统
计住院提醒是否超额盈亏调阅统计医院信息化门诊收费工作站平台智能审核引擎知识库病种类费用类管理类医保类控费引擎知识库医保类诊疗类费用
类本院自定义病种类智能审核引擎规则规则自主添加、修改、启用、禁用更全面更专业更精确控费引擎知识库-医保规则?医保三大目录?医疗服务
价格手册?审核经验规则过度医疗服务行为医保违规欺诈行为新限服其数不不农频超重重重费过虚分定务疗限人医阶他据合合合繁量复复复用度假解
价项程适群院梯违校理理目就用用诊收异诊就住格目限应限限用规验用入录医药药疗费常疗医院总限制症用用药行检药院限额用为查用43全面整
理医疗规则类22,900对应知识点条控费引擎知识库-病种收费规则库事中过事后决绩效程监管策分析事前智考核能提醒大数据分析引擎->
收费规则病种管理范医院现有围历史数据规则库规则库灵活应用调用规则库接口第三方提供接口制作控费引擎规则库实现界面表现统一封装实现功
能其他功能第三方厂商第三方厂商第三方厂商审核规则审核应用场景挂号、登记A诊疗全过程监管诊断B疑似违规信息主动提醒医生实时自主审核处
方、医嘱、其他医院控费C医保办出院审核保存处方、医嘱、其他DE住院预出院事前事中医保规则审核病人出院就诊结算挂号处方住院诊断检验检
查登记医嘱预出院费用管理费用分析大数据监管分析知识库规则库大数据挖掘人工智能事前提醒事中控制事后追踪大数据诚信分析历史数据监管评估
结果应用大数据监管分析宏观统计分析预警预测、成效分析?指标超限预警，根据历史数据违?对实时提醒调阅疑似违规等情况规类型进行分析预测
进汇总分析?费用、数量等预警预测，根据日、?根据各项指标进行统计、分析以月、季、年度进行统计预警预测图表、柱形图等表现方式呈现。大
数据分析引擎综合排名分析实时监控分析?实时监控本医院内医疗保险交易?医生遵从率，按照科室、医生进?医保交易数量、交易金额进行动行统
计排名态示?按照违规类型、费用、时间等信?当前医院违规信息实时展示，以息进行多维度对比排名分析便实时干预大数据监管分析1根据算法找
出异常违规情况聚集分析大数据监管分析计算特征重要性矩阵对特征重要性进行分析，数值越高越重要大数据监管分析住院天数概率图聚类结果15
例异常点平均天数23.6天1995例平均天数22例平均天数6.6天16.95天6.6平均天数天通过分析，发现住院天数的分布密度大而
集中数学期望方法大数据监管分析护理费减少5%护理费增加5%费用多因素分析（预测医保费用的运行趋势和变量调整效应）护理费增加10%护
理费增加13%1.101.05(4%)(3%)(2%)实际1(-2%)0.95护理费诊疗费住院天数住院费治疗费其它费医保总费用（自变量）（因变量）案例展示感谢聆听我是一个现代管理学考了60分的人，今天带来的课程希望跟大家共同进步。 |
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