美国胃肠病学杂志在印刷前发表DOI：10.14309/ajg。0000000000001945识别和定义偶发便秘：专家共识建议Satish
S.C.Rao,MD,PhD1,BrianE.Lacy,MD,PhD2,AntonEmmanuel,MD3,Stefan
Müller-Lissner,MD4,DanielPohl,MD5,EamonnM.M.Quigley,MD6andPe
terWhorwell,MD,PhD71DivisionofGastroenterology/Hepatology,Dig
estiveHealthCenter,MedicalCollegeofGeorgia,AugustaUniversit
y,Augusta,GA,USA；2DivisionofGastroenterology,MayoClinic,Jacks
onville,FL,USA；3GIPhysiologyUnit,UniversityCollegeLondonHosp
itals,London,UK；4Berlin,Germany；5DepartmentofGastroenteroloy
andHepatology,UniversityHospitalZurich,Zurich,Switzerland；6Di
visionofGastroenterologyandHepatology,LyndaKandDavidMUnder
woodCenterforDigestiveDisorders,HoustonMethodistHospitalan
dWeillCornellMedicalCollege,Houston,TX,USA；7Department,Wythe
nshaweHospital,Manchester,UK通讯作者-SatishS.C.Rao,MD,PhD,Division
ofGastroenterology/Hepatology,DigestiveHealthCenter,MedicalC
ollegeofGeorgia,AugustaUniversity,Augusta,GA,USA.srao@augusta.
edu字数：3,040利益冲突文章担保人：SatishS.C.Rao具体作者贡献：S.S.C.R.、B.E.L.、A.E.、S
.M-L.、D.P.、E.M.M.Q.和P.W.：有助于共识定义的制定和手稿的撰写。所有作者均批准了最终提交的草案资金支持：本手稿
是基于启动和参与赛诺菲支持的专家共识会议的顾问（作者）的意见制定的。作者获得参加本次会议的酬金。在作者的指导下，由Inizio公司
AshfieldMedComms的IanCGrieve博士提供了撰写本稿件的医学写作支持，并由赛诺菲资助。潜在竞争利益：S.S
.C.R.：顾问委员会：赛诺菲、IronwoodPharmaceuticals、NeurogutInc.、Ardelyx和Sa
lixPharmaceuticals。B.E.L.：咨询委员会：赛诺菲；顾问：ArenaPharmaceuticals、All
akos、Gemelli、IronwoodPharmaceuticals、SalixPharmaceuticals和赛诺菲。A
.E.：咨询委员会：赛诺菲；咨询委员会：Coloplast、Shionogi和Wellspect。S.M-L.：咨询委员会：赛诺菲
。D.P.：顾问委员会：赛诺菲；顾问：Devintec、Norgine、Medtronic和赛诺菲。E.M.M.Q.：顾问委员会：
赛诺菲；研究支持：4DPharma、Biomerica和VibrantPharmaInc.；顾问：4DPharma、Vib
rantPharmaInc.、PrecisionBiotics、Novozymes、SalixPharmaceuticals
、Allergan和IronwoodPharmaceuticals。P.W.：顾问委员会：赛诺菲，研究支持：IronwoodP
harmaceuticals。摘要便秘是一个常见问题，影响15%的人群，通常是自我诊断和自我管理。在过去的30年里，我们对慢性便秘
的认识和管理有了重大进展，人们越来越认识到偶发性便秘(OC)是另一种超出目前分类的亚型。本文的目的是描述基于专家共识并考虑问题的多
因素性质，如排便习惯改变（包括排便频率和排便困难）、患者感知、症状持续时间和对治疗的潜在反应性，开发和提出OC新定义的过程。来自5
个国家的主要胃肠病学家几乎在多个场合会面，包括经由讨论OC问题的在线数字平台，并推荐实用的、用户友好的定义：“OC可定义为间歇性或
偶发性排便习惯症状改变。这包括排便频率的令人烦恼的减少和/或排便困难，但无惊人特征。肠道症状可能持续数天或数周，发作可能需要改变生
活方式、饮食习惯和/或使用非处方泻药或膨胀剂，以恢复令人满意的排便习惯”。前瞻性需要进行研究来验证这一定义并确定社区OC的患病率。
本综述强调了目前的知识差距，并可为未来的研究提供动力，以促进对OC的更好理解和循证管理指南的制定。前言大多数人在某个时间点会出现便
秘(1)，通常是自我诊断和自我治疗。然而，便秘的定义主要集中在慢性便秘(CC)，通常使用排便频率阈值，如每周排便≥3次(2)。这种
方法未能认识到排便“正常”频率的广泛变异。例如，在1项研究中，96%的成人报告每周排便3-21次[3]。白人受试者报告的大便频率高
于非白人受试者（7.8vs6.0次大便/周，P<0.0001）和男性vs女性（每周排便9.2vs6.7次，P?0.
0001)(4)。关注排便频率未能认识到大多数便秘受试者受到困扰，不是由于排便不频繁，而是由于提示排便困难的症状，例如，用力、需要
手动操作、排出硬便和/或排便不尽感(4±9)。因此，构成正常排便习惯的主观感觉/体验差异很大。便秘在每个个体中具有广泛的症状、持续
时间、严重程度和影响，许多人偶尔发生不在任何当前CC定义范围内的便秘(OC)-这一问题经常被临床研究者和执业医师忽视。本综述旨在使
胃肠病学界熟悉OC，并提出包括大便频率、排便困难、个体感知、症状持续时间和潜在治疗反应性的定义。我们还讨论了如何更好地识别和管理O
C。背景术语“OC”源自FDAOTC通便剂各论(10)中的专家小组，并在随后的OTC通便剂各论(11)中引用。“OC/短期缓解便
秘”是许多OTC泻药的获批适应症。然而，在各论中或此后均未明确定义OC。因此，目前不存在普遍认可或验证的OC定义。尽管没有正式的O
C定义，但我们认为这是影响许多人的常见问题，非处方(OTC)药物销售、临床经验和有限的研究证明了这一点。泻药是第二大类OTC消化健
康产品；2019年估计成本为5.462.9亿美元(12)。1766例匹可硫酸钠使用者的调查发现，只有12%的患者定期服用（22%每
月一次或更少，18%2-3次/月，22%每周一次，26%2-6次/周），表明大多数患有OC(13)，这支持了OC的概念。在过去12
个月内有便秘症状的561例个体中，49%在每周一次和每月一次之间发生便秘（ISM研究，Boehringer-Ingelheim，D
ulcolaxQuantGrowthpotential.英国U&A研究，2016，存档数据）。在一项基于美国人群的横断面研究
中，4,702例受试者发生便秘，1,128/4,702例(24%)符合RomeIV慢性特发性便秘(CIC)标准(14)。有趣的是
，尽管2,246/4,702(48%)目前正在服用便秘药物，但其中大多数(1,893/2,025，93%)仅服用OTC药物(14)
。因此，其中一些患者可能患有OC；这些结果间接支持社区OC可能的高患病率。然而，在出版物中很少提及OC。此外，缺乏流行病学数据，部
分原因是缺乏可接受的定义，受累个体通常不寻求专业医疗保健。OC定义很重要，因为是一项成人大型研究(15)发现患病率估计值为9-59
%，取决于使用的5种OC定义中的哪一种。一致报告的自我报告便秘患病率为21-29.5%(16-20)。这与45项研究的荟萃分析形成
对比，荟萃分析报告261,000多名成人中CIC的合并患病率为14%(21)。女性患病率高2倍，亚洲人患病率低，老年和社会经济地位
低的人群患病率高。对15000名成人的调查报告过去一年的患病率为14.9%(22,23)。方法由于缺乏OC定义，尽管其患病率较高，
且医疗保健专业人员缺乏意识，我们确定了科学论述和分析的必要性。2020年10月，一组治疗和开展便秘临床试验/研究以及制定便秘管理临
床建议的专家多次召开会议，讨论OC并为未来对话制定框架。重点综合合理、实用的OC定义，提高临床对OC的认识，为改善管理铺平道路。我
们报告了我们的审议情况，初步工作OC定义，以及关于管理的一些想法。我们的目标是促进进一步讨论，争取达成广泛共识，更多地承认和改善O
C的管理。许多泻药可用于治疗便秘。然而，我们的重点是OTC泻药，因为OC患者更有可能寻求立即缓解。处方泻药通常用于治疗CC和其他严
重肠道疾病，便秘患者不易立即获得。定义OC区分OC与CC和其他便秘类型OC和CC可根据症状持续时间和是否存在干预性无症状间期进行区
分。OC是持续时间较短(er)的间歇性疾病，而CIC持续时间较长(er)，无便秘间期较少或有限，导致受累患者寻求专业医疗保健和/或
改变生活方式和/或服药。一些权威机构，如罗马基金会(24)、AGA(6，25)、ESNM(26)和印度胃肠病学会(27)以及AIG
O/SICCR共识(28，29)，已经为CC诊断和管理策略提供了指导。还制定了一些便秘亚型的管理指南，例如阿片类药物诱导的便秘(3
0)。相反，OC的定义并没有类似的共识。最近的一些工作OC定义包括：与需要处方药物和/或医疗干预的慢性患者相比，便秘（排块状或硬便
，或在过去48小时内无排便）不随时间自行缓解(31)。在过去2周内，至少存在以下2种情况：每周排便≥3次，和/或排便费力、块状或硬
便、排便不尽感或梗阻或堵塞，或至少25%的排便需要手动操作(32)。≥3次排便/周，持续至少2周（但在过去6个月内未持续≥12周）
。至少25%的排便存在至少1种其他便秘肠道症状：硬便或完全无稀便或水样便；排便费力；排便不尽感；腹部不适；腹胀/腹胀(33)。此外
，这些为临床试验开发的定义尚未经过测试/验证，不能反映广泛的OC经验，不能为充分知情的OC管理提供足够的基础，也不能识别广谱OC性
质。任何定义均需要区分OC与其他便秘形式，提供全面的OC特征，指导处方者和药剂师管理OC，帮助与监管机构沟通，并促进进一步的OC研
究。OC的新定义在关于定义OC的广泛讨论期间，广泛的共识是它必须具有实用性，以患者为中心，包括考虑大便频率/不频繁、排便困难、症状
持续时间、干预要求和任何消退趋势。认识到OC的组成存在很大差异，我们认为重要的是我们的定义具有灵活性、反应性，并允许个体异质性（“
和/或”），而不是要求符合所有标准。在定义中纳入灵活性符合罗马IV指南(34)，其认为肠病是一个连续统一体，而不是离散的实体。对“
正常”排便频率的感知变化很重要，因为一个人可能会担心，由于排便频率降低而寻求OTC药物或咨询医生，而这种变化可能不会影响另一个人。
在不同国家和文化之间（例如，正常排便习惯或治疗需求）以及医生和研究人员与便秘患者之间，感知也存在差异。因此，新提出的工作OC定义应
具有包容性，因此其涉及并适用于不同地理区域和文化。我们还认为，对于新的OC研究，定义应是“用户友好的”。对于任何新的OC定义，排除
警告体征（“红旗征”）非常重要，如老年患者新发便秘、便血等。可能提示更严重的疾病，如结直肠癌，需要医学评价。然而，它也应该是记住，
这种“红旗征”在功能性肠病中的敏感性和特异性较低(35,36)。在制定我们的定义时，考虑到不符合CC的标准，我们考虑了以下因素：O
C的人口统计学：虽然一些群体，如老年人和女性(21)，似乎更容易发生OC，以及某些生活方式（例如低膳食纤维、低水平体力活动）、旅行
、搬迁、工作压力等。OC似乎影响广泛的人群（年轻和老年；两种性别）；OC与任何人口统计学或个体特征之间不存在确定的关系(37)。持
续时间：“典型”OC持续时间为数天或偶尔数周，差异很大。根据罗马IV标准，一个人在3-6个月内仅25%的时间出现便秘症状才能诊断C
C，但关键的是，症状发作必须是“诊断前至少6个月”。OC患者可能仅持续数天间歇性便秘，但在多年内复发。在我们考虑区分OC和CC时，
考虑了3-6个月的发作持续时间阈值；但是，注意到更短的天数至最长几周可能更好，因为便秘可能与饮食/常规改变（例如旅行）相关，可能持
续数周。因此，我们同意避免设定任何持续时间限制，相信“偶尔”是不言而喻和充分的。我们接受，通过不设定任何确定的持续时间限制，这留下
了“重叠”的可能性，一些患者可能符合OC和CC标准；进一步的研究可能更好地描述这一点。频率：考虑到构成排便“正常”模式的个体间差异
较大，我们的观点是我们应根据主观患者经验定义OC。例如，通过参考“排便频率降低的感知”，而不是为OC设置任何任意“阈值”频率。病史
和病程：OC的性质意味着症状将是偶尔的和相对短暂的。事实上，如果询问，大多数患者要么不记得，要么对便秘的发作有多急性没有明确的答案
。因此，我们的共识观点是，定义发病不太可能有用。困扰和对健康的影响：CC可对生活质量(QoL)产生不利影响(38,39)。例如，与
对照组相比，排便不协调和慢传输型便秘患者的心理痛苦更大，健康相关QoL受损，这些功能障碍与便秘症状相关(40)。在另一项调查中，便
秘症状影响52%受访者的QoL，在工作或上学的受访者中，12%出现生产力降低，调查前一个月平均缺勤2.4天(8)。硬便和用力是前2
位严重症状，而胃胀、用力和硬便是调查对象中最常见的令人烦恼的症状。考虑到CC的有害影响，可以合理地假设便秘症状将可能影响OC患者，
并驱动患者使用OTC药物。因此，我们提出的新定义解释了症状的“困扰”及其影响。干预需求：由受影响人员感知。考虑到OC严重程度/影响
观念的广泛差异，尝试（或不尝试）OTC药物的决定可能代表实际严重程度的不可靠指标。但是，应该承认，如果某种情况的影响不够麻烦，促使
受影响的人试图因此，我们在拟定的OC定义中纳入了寻求治疗的提及，但不认为该因素是定义的中心/关键部分。对干预的反应性：虽然将OC的
治疗反应定义为相对良性疾病（通常可自行消退或对OTC治疗有反应）可能是有用的，但术语“偶尔”也是固有的OC不是持续性的，因此，如果
便秘对治疗无反应并持续存在，则患者很可能患有CC。我们得出的结论是，由于在定义中包括较短的持续时间涵盖了该理由的一部分，治疗反应性
可能不适合纳入定义。原因和触发因素：认识到旅行、饮食改变、搬迁、压力等。似乎是与OC相关的常见因素，我们的共识是，目前我们认为在O
C定义中纳入原因/触发因素并不有用，因为这些因素的影响需要从前瞻性研究中确定。考虑到上述因素，我们提出了以下OC定义，用于进一步讨
论、争论和完善（图1）：“偶尔便秘可定义为间歇性或偶尔出现排便习惯的症状性改变，但无更严重疾病的警告体征。症状包括排便频率减少和
/或排便困难。这些症状可能持续数天或数周，可能需要改变生活方式、饮食习惯和/或使用非处方泻药或膨胀剂，以恢复令人满意的排便习惯。”
我们强调，出现便血、体重减轻或腹痛的个体，或有结肠癌个人史或家族史或近期开始应向医生咨询可能与便秘症状发生存在时间关系的新药物。
管理考虑尽管我们的主要目的是提高对OC作为一种特定和认识不足的疾病的认识，并提出工作定义，但我们认为提供一些管理观点非常重要。然而
，详细的建议不在其范围之内。但是，如果OC症状复发，或存在“危险信号”，或基于临床评价结果，可能需要进一步研究。由于大多数OC患者
不会就诊，任何管理指南或建议均应通过药房和公共渠道广泛传播和提供，提供可靠的信息，并在出现便秘症状或恶化时与医生沟通咨询的重要建议
。然而，虽然可能为药剂师和其他医疗保健提供者制定一些关于OC管理的合理指南，但由于OC病理生理学尚不完全清楚，因此难以实现“一刀切
”算法。表1总结了关键知识差距；解决这些差距可能有助于制定未来的准则/建议。没有单一的同质OC患者组。相反，病因、症状严重程度和治
疗反应可能不同。由于个体便秘经历的主观性质，难以评估便秘严重程度。因此，最好评估便秘对受累患者的影响，并确定他们已经使用的治疗类型
或措施。根据可能涉及按键的作用模式进行治疗症状，同时承认个人的偏好（以患者为中心）可能是最可行的治疗方法。由于生活方式在OC中很重
要，任何未来的治疗指南应包括生活方式建议（饮食、运动），尽管这种变化的影响将需要时间来变得明显。在制定任何指南时，重要的是要注意，
OC的治疗选择可能是“一次性”决定，有条不紊的逐步治疗计划将不太有用，并可能导致依从性差。考虑避免什么（例如，在腹胀患者中避免过多
的不溶性纤维摄入）也应该是决策的组成部分。纤维长期以来一直被用于治疗便秘和其他胃肠道主诉(41<43>)。然而，虽然增加膳食纤维可
能最终缓解OC，但OC患者可能希望更直接的解决方案。由于症状的偶发性，OC通常不接受处方药治疗。需要OTC药物或处方药持续治疗的患
者可能患有CIC。因此，我们认为处方药在OC管理中的地位很小。对于CC，以有效性和成本为指导的管理方法通常从补充膳食纤维和兴奋剂和
/或渗透性泻药开始；如有必要，随后使用肠促泌剂和/或促动力药，并将外周作用的μ-阿片类拮抗剂作为阿片类药物诱导便秘的一种选择(6)
。一项关于OTCCC治疗的有效性和安全性的系统性综述(44)报告了使用渗透性泻药聚乙二醇和兴奋剂番泻叶的良好证据；车前子(isp
aghula)、SupraFiber、镁盐、兴奋剂（比沙可啶、匹可硫酸钠）、水果型泻药（猕猴桃、芒果、西梅、无花果）和酸奶与低聚半
乳糖/西梅/亚麻油的中度证据；使用聚葡萄糖、菊粉和低聚果糖的证据不足。不幸的是，OC无此类数据可用，反映缺乏既定定义。对于便秘的短
期缓解，可合理预期已确定的CC治疗应对OC有益，并警告快速起效将是首选，因为寻求OC缓解的个体通常希望/期望治疗快速起效。如果可能
，任何关于OC管理的初始指南必须基于我们的临床判断和OC试验的数据。另一个倡议是制定和制定一个提高OC认识的方案，强调现有治疗的利
弊。这样的计划可以鼓励药剂师与消费者接触，以更清楚地了解他们的症状，并帮助增加对OC患病率和影响的理解，以及患者对治疗的偏好。这可
以更好地为管理指南提供信息。总结总之，我们试图更好地定义OC，认识到OC的广泛不同性质以及个体对OC的认知和反应。因此，我们提出的
工作OC定义必然是不精确的。通过强调这一问题和确定知识差距，并提出可能对其定义/诊断有价值的特征，我们希望促进更广泛的胃肠病学界的
进一步辩论和贡献，以便更稳健的OC定义可能发展并获得更广泛的接受。需要进一步的研究来更好地了解OC的特征和患病率，并深入了解其在社
区的管理。我们相信，所提出的定义将作为此类研究的动力，并为更多地认识和理解OC铺平道路。确认作者感谢HelenSmith女士(A
ugustaUniversity,Augusta,GA,USA)对本手稿撰写相关行政任务的支持。表1.重大OC知识差距概述间隙描
述发病率和患病率由于缺乏一致的定义和可靠的数据，尚不清楚发生OC的个体比例以及如何影响不同的人口统计学持续时间和频率需要进一步的研
究来优化之间的勾画OC和CC，尤其是个体在给定时间范围内可能发生多次便秘的情况主观性提出的OC定义是由必要性驱动的患者对“正常”和
“异常”排便习惯的主观体验和认知，仍知之甚少对干预的反应性由于几个原因，难以评估治疗反应，包括OC通常具有自限性；然而，就定义达成
一致可能有助于设计适当的研究触发因素认为触发OC发作的因素很多且多变，因此将其纳入定义是不切实际的；需要进一步研究来了解致病因素和
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