吉林五中2022级初一新生健康状况信息登记表

吉林五中2022级初一新生健康状况信息登记表班级姓名开学后住址________省_________市_________区（县
）________________街道（乡、镇）_______社区（村、屯）__________小区（社）_______单元（组）
_____室/原家庭详细住址________省_________市_________区（县）________________街
道（乡、镇）_______社区（村、屯）__________小区（社）_______单元（组）_____室若开学后住址与家庭地址不
统一，将原家庭地址填写此处。联系方式联系方式1：_________________
联系方式2：_________________14天内健康状况（是/否）有发热、干咳、咽痛、流涕、腹泻、乏力、嗅（味）觉
减退、肌肉酸痛等症状。日期身体健康监测情况日期身体健康监测情况体温是否有发热、咳嗽、呼吸困难等可疑症状体温是否有发热、咳嗽、呼吸困
难等可疑症状8月8日8月15日8月9日8月16日8月10日8月17日8月11日8月18日8月12日8月19日8月13日8月20日8
月14日8月21日近14天以来外出情况1.本人是否离开吉林地区：□是□否。外出地点是否为中高风险地区：□是□否。外出地点：（详细填
写）外出时间：返回时间：外出方式：□自驾□汽车/□火车/□飞机班次外出返回是否向所在社区报备：□是□否。2.14天内共同居
住人是否离开吉林地区：□是□否。外出地点是否为中高风险地区：□是□否。外出地点：（详细填写）外出时间：返回时间：外出方式：□自驾
□汽车/□火车/□飞机班次外出返回是否向所在社区报备：□是□否。3.14天内是否有外地亲属探访：□是□否。亲属与本人关系：来访
人是否为中高风险地区人员：□是□否。来访时间：来访人所在地：是否向所在社区报备：□是□否。4.家庭其他成员健康状况：本人及共同居住
人是否按要求完成核酸检测、最后一次核酸检测时间、结果（开学前48小时内有效）时间（）结果阴性（）结果阳性（
）被诊断为确诊病例或无症状感染者进入方舱或定点医院治疗否（）确诊病例（）
无症状感染者（）请附解除隔离证明被确定为密切接触者或次密接触者或其他原因被集中隔离。否（
）密切接触者（）次密切接触者（）其他原因（）
请附解除隔离证明因单元有阳性病例等原因居家隔离。（指家门被贴封条）否（）解除隔离日期：确认签字学生签字：家长签字：
日期：2022年8月日填写说明：1.14天内健康状况有异常的，要立即向学校报备，不得入校。2.本人承诺，以上提供的资料真实准确
，如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果和法律责任。