中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY腰痛的诊疗
思路及个人体会中山三院针灸科杨联胜目录CONTENTS腰痛的诊疗思路关于针刺的个人体会腰痛的针刺治疗010203
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腰痛流行病学多达84%的成年人在其一生中的某个时候会出现腰痛全球持续腰痛超过一天的患病率为12%，超过一月的患病率为23%
腰痛患病率的调查估计值介于22%~48%占康复/疼痛/骨科门诊的1/3年轻化趋势Asystematicreview
oftheglobalprevalenceoflowbackpain.ArthritisRheum.2012
TheChineseAssociationfortheStudyofPain(CASP):Consensuso
ntheAssessmentandManagementofChronicNonspecificLowBackP
ain.2019中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SEN
UNIVERSITY危险因素内因遗传女性/年龄/肥胖/身高过高先天变异：腰椎骶化/骶椎腰化/椎弓峡部裂外因职业相关：过度的
/长时间的腰部负荷（体力劳动、久坐不动）运动因素：U型曲线社会心理因素：抑郁/焦虑共病中山大学附属第三医院THETHIRD
AFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY腰椎解剖学—腰骶部椎体/椎间盘（前柱）
后关节突（后柱）椎间孔神经根马尾神经中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUN
YAT-SENUNIVERSITY腰椎解剖学—相关肌群脊柱稳定肌群棘突间肌/横突间肌横突棘肌群多裂肌/回旋肌/半棘肌姿势的
控制与维持中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNI
VERSITY腰椎解剖学—相关肌群竖脊肌髂肋肌最长肌棘肌腰方肌髂腰肌中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIAT
EDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY腰痛的病因非特异性腰痛（85%）特异性腰痛（15%）：某
一特定原因导致的腰痛神经根病/坐骨神经痛：腰椎间盘突出症、椎管狭窄肿瘤：乳腺、肺、前列腺转移瘤常见神经鞘瘤骨折：骨质疏松压
缩性骨折感染：硬膜外脓肿/结核自身免疫性炎症：强直性脊柱炎非肌骨系统导致的疼痛：妇科疾病、肾结石、肾盂肾炎中山大学附属第三
医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY生理病理机制：力
学系统失衡前部载荷过大椎间盘纤维环弹性下降，髓核脱水；外层纤维环破裂、漏出；免疫性炎症对于神经根/窦椎神经/马尾神经的物理/
化学性刺激后部载荷过大后关节的退化，炎症刺激关节滑膜肌肉萎缩与高负荷状态（劳损）稳定肌与原动肌之间的失衡各肌群间的失衡中山大
学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY问诊职
业/病史起病方式：急性（<4周）/亚急性（4-12周）/慢性（>12周）诱因：暴力损伤/不良姿势/搬重物症状特点：疼痛部位：腰
/骶/臀/下肢程度：影响功能/影响睡眠（VAS）加重/缓解方式：平卧休息/轻至中度活动是否加重或减轻寒冷刺激是否加重发作时
间：夜间痛？晨起痛？功能是否受限？受限模式？神经症状（麻/无力/间歇性跛行/局部或下肢冷感/二便潴留或失禁）中山大学附属第三医院T
HETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY问诊红旗征日轻夜重，
痛醒伴灼热感——肿瘤青年，反复疼痛/晨起疼痛更甚/活动缓解/伴晨僵——炎症性疼痛老年，脊柱后凸，椎体叩痛明显——骨折运
动障碍（下肢无力，二便障碍）——严重，需手术伴植物神经症状（冷汗，呕吐）——内脏疾病中山大学附属第三医院THETHIRDA
FFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY查体视：脊柱形态曲度：前凸消失/肥胖导致
过度前凸/椎体滑脱侧弯：强迫侧屈位（痉挛，自我保护机制）触：痛点位于棘突下/椎旁，部分按压时可放射至下肢肋脊点/肋腰点条索状
结节叩：脊柱椎体扣击痛/肾区动诊：活动度（屈90伸30侧屈30旋转60）中山大学附属第三医院THETHIRDAFFIL
IATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY查体神经系统查体：肌力：臀中肌—髋外展（L2-5
)股四头肌—伸膝（L2-4）胫前肌/踇长伸肌—踝背伸/翘踇趾（L5）小腿三头肌—跖屈（S1)浅感觉支配区域反射：双侧对比
病理反射：一定不会有中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SEN
UNIVERSITY病例宋，既往糖尿病史10余年。因“双下肢麻木、针刺样疼痛4月余”邀我科会诊。诉持续性双下肢麻木感、伴针刺
样疼痛，烧灼感，步行时明显。本次住院前于当地医院就诊考虑“糖尿病周围神经病变”。查体：双下肢肌力5-，肌张力无异常，无自主运动，轻
瘫试验-，双侧膝腱反射亢进，巴氏征+。追问患者大小便情况，诉近期还存在存频、急，尿失禁，有多次跌倒史。感觉检查见双下肢腹股沟以下
浅感觉减退。中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIV
ERSITY病例一中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENU
NIVERSITY辅助检查X光（正位/侧位/斜位/动力位）可排除一些异常情况（如骨折）评估椎间隙高度，对于腰突症的诊断敏感性低
。斜位片用于评估椎间孔是否狭窄。动力位仅限于考虑椎体活动不稳定的情况下拍摄。CT对于骨组织的空间分辨率高，对于软组织分辨率一
般。MRI对于肌肉、韧带、椎间盘、神经组织的分辨率最高。中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPI
TALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY辅助检查不推荐所有的腰痛患者进行影像学检查对于无明显创伤史的腰痛患者，
检查指征为：马尾综合征（尿潴留/大便失禁/感觉缺失）显著神经功能缺损（肌无力）肿瘤病史或怀疑肿瘤感染可能（免疫缺陷/伴发热
/局部有注射穿刺史）压缩性骨折（老年人）经治疗疗效不佳的患者TheChineseAssociationforthe
StudyofPain(CASP):ConsensusontheAssessmentandManagement
ofChronicNonspecificLowBackPain.2019中山大学附属第三医院THETHIRDAF
FILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY内脏痛肾/胰腺/子宫等腹膜后器官胰腺炎：暴
饮暴食史腹痛/弯腰位，不能伸直/伸直痛，伴呕吐肾绞痛：阵发性绞痛，与体位无关肾区叩击痛/肋脊点/肋腰点/输尿管点植物神经功
能表现：大汗出，呕吐痛经：常于月经前后，腰酸中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOF
SUNYAT-SENUNIVERSITY特异性腰痛肿瘤（转移瘤/神经鞘瘤）老龄/肿瘤病史/夜间痛醒，白天缓解体重减轻感
染（硬膜外脓肿、结核）发热/菌血症/腰椎穿刺史免疫抑制中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSP
ITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY特异性腰痛先天畸形峡部裂（斜位平片“小狗项圈征”）中山大学附属第
三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY特异性腰痛压缩
性骨折老年人/骨质疏松病史可无创伤史疼痛，站立明显，卧位缓解，咳嗽或震动疼痛脊柱叩痛+，脊柱后凸加大平片提示椎体楔形变
（新/旧?）中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNI
VERSITY特异性腰痛强直性脊柱炎青年男性高发，多关节疼痛/多发肌腱端炎/晨僵/脊柱活动度降低常规治疗效果不佳，症状反反复复
骨盆平片/CT/MR：关节面模糊或“虫蚀样改变”ESR、CRP+，HLA-B27+中山大学附属第三医院THETHIRDAF
FILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY腰椎滑脱可由退行性变/创伤/先天峡部裂引起
疼痛，僵硬，可伴随椎管狭窄症状查体：“台阶征”，腰曲加大影像学：分四度，以下位椎体的横径四等分，Ⅰ度：1/4以内；Ⅱ：1/
2以内Ⅲ度：3/4以内；Ⅳ度：4/4以内中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFS
UNYAT-SENUNIVERSITY腰椎间盘突出症腰痛，向臀、髋、下肢放射，下肢麻木咳嗽或用力大便时疼痛加重（椎管内压力增
加）LSR+：<70°影像学：椎间盘突出/膨出/脱出（纤维环状态）影像学与症状不一定平行（神经根位置与张力）鉴别：梨状
肌综合征咳嗽不痛/梨状肌紧张试验（髋关节内收内旋）中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITAL
OFSUNYAT-SENUNIVERSITY椎管狭窄椎间盘退变或增生性病变导致的椎管或神经根管狭窄症状：年龄较大，疼痛/
僵硬/间歇性跛行挺腰/直立/久站加重，弯腰/坐位缓解“弯腰不痛伸腰痛”诉麻木、无力等，症状重、范围广，查体却无明显体征影
像学标准：椎管的中央矢状径小于等于10mm绝对性椎管狭窄。等于10-12mm，为相对性狭窄小于15mm为椎管狭窄中山大学
附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY非特异性
腰痛腰肌劳损（慢性/急性加重）弥散性酸楚钝痛，运动不耐受，可伴牵涉痛，疼痛常不过膝，拉伸按压热敷可缓解椎小关节炎后关节突退
变，增生，刺激滑膜上的感觉神经导致晨起痛，僵硬，轻度活动缓解，过度活动加重，喜温喜按常由于后伸诱发疼痛，无特异性的查体发现急性
腰扭伤急性起病，常有姿势不当病史，疼痛伴腰部活动受限“滑膜嵌顿”、“肌肉收缩不协调所致拉伤”中山大学附属第三医院THETHI
RDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY椎间盘源性腰痛椎间盘后部受压迫刺激
窦椎神经导致棘突下疼痛，弯腰/久坐动作加重，疼痛较为明显治疗疗程较长椎间盘造影是金标准，但应用局限腰椎椎间盘高信号区（High-i
ntensityzone，HIZ)机制：纤维环撕裂、炎症、神经末梢及机械感受器随血管肉芽组织内长入纤维环内层及髓核，神经末梢在
炎症及机械压力下导致周围神经末梢敏化，激活外周感受器，导致腰痛；髓核渗漏至椎间盘外，诱发神经根炎症。可解释腰痛剧烈影像学表现却不
严重腰椎间盘矢状位MRIT2加权像局限性高信号区的临床意义,中国脊柱脊髓杂志,2012中山大学附属第三医院腰椎椎间盘高
信号区THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY中山大学附属第
三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY药物治疗抗炎药
：塞莱昔布、对乙酰氨基芬、布洛芬注意COX-2抑制剂的心脏风险，冠心病患者慎用肌松剂：乙哌立松外用药膏：洛索洛芬钠贴剂/701
二线用药：抗神经痛：普瑞巴林/加巴喷丁/卡马西平镇痛药：曲马多抗抑郁药：阿米替林抗炎消肿止痛：消脱止/静脉用甘露醇激素：静脉用神经
阻滞（利多+得宝松）：局部注射/骶管注射中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSU
NYAT-SENUNIVERSITY非药物治疗手法：推拿与传统整脊手法西方手法（肌筋膜手法）针刺：电针/手法针刺拔罐/艾灸
/温针针刀/银质针/浮针理疗：超声/电刺激/磁疗/激光/牵引中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOS
PITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY何时需要手术治疗？针对腰突症/椎管狭窄的手术术式：椎间孔镜椎间盘消
融减压+植骨融合术适应症：显著或进行性加重的神经功能缺损（肌无力、感觉障碍）马尾神经症状或体征无法缓解的严重疼痛，4-6
周的保守疗法无效中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUN
IVERSITY关于针刺治疗的个人思考什么是针灸疗法?以经络为基础/整体观念/辨证论治传统针刺VS西方针刺（w
esternacupuncture）“实践是检验真理的唯一标准”中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATE
DHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY关于针刺治疗的个人思考针刺工具的选用对疗效的影响针具所属
朝代直径A春秋1.0mmB战国1.5mmC西汉2.0mmD西汉刘胜墓1.2-1.8mmE汉代2.0mm现代毫针0.18-
0.30mm朱兵，《系统针灸学》，2015中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOF
SUNYAT-SENUNIVERSITY关于针刺治疗的个人思考穴位的标准与针刺的效应穴位的形成与标准在肌肉筋膜的间隙，刺入
后如“针如游巷”针刺感应与经气传导阿是穴的选用针刺效应——穴位、时间与强度的组合刺激量控制“针不在多，贵在中的，乱矢加身
，有害无益”中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIV
ERSITY关于针刺治疗的个人思考构建针刺的辨证体系中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITAL
OFSUNYAT-SENUNIVERSITY腰痛的针刺治疗常用针具：歧黄针或刃针（0.4-0.5）针尖稍钝，减少尖锐
的刺痛感针体较硬，方便手法操作操作特点：轻：痛感少快：进针快、操作时间短、疗程短少：取穴少中山大学附属第三医院THETH
IRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY腰痛的针刺治疗辨病辨经（二
经合病/表里同病/传变）太阳/少阳/督脉/阳明/厥阴取穴：局部取穴：气海俞/关元俞/次髎十七椎/腰阳关膀
胱俞/秩边/臀痛太阳经——殷门/委中/飞扬少阳经——居髎/阳陵泉/外丘阳明经——髀关/足三里/丰隆厥阴经——足五里/曲
泉/太冲定刺法（合谷刺/输刺）：刺激量控制适当配合拔罐、艾灸、温针等方法中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATE
DHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY针刺操作手法与流程以押手固定，揣穴，定位消毒，以二指或三指
持针，以适当角度刺入皮肤以飞法刺入，至适当深度后适当施以上提下插手法沿经脉纵轴方向摆动针尾，促进经气感应每穴操作约10-15s，出
针后适当力度按压针孔中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SEN
UNIVERSITY影响针刺疗效的细节守神医者：诊断/辨经/刺法/预后判断/解释/信任患者：体会症状的变化/描述的准确性辨疼痛
模式机械性/炎症性中学为体，西为中用整体观念“拿来主义”整合康复与运动医学重视调神疼痛的社会-生理-心理模式前扣带回（
ACC）连接多个脑区，参与多种功能如情绪、疼痛、认知的调控，是疼痛通路的重要环节之一动物实验证实电针可以改善负性情绪，提高痛阈ACC可能是电针发挥镇痛、抗负性情绪多重作用的关键核团摄生调护/导引功能锻炼指导中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY摄生调护与导引运动疗法治疗腰痛的专家共识，2019中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY摄生调护与导引中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY脊柱的屈伸对相关结构的影响屈曲伸展椎间盘髓核向后移动向前移动椎间盘纤维环压缩前部压缩后部椎间孔直径变大变小负荷前柱后柱后部结缔组织（韧带、关节囊）张力增大张力减小中山大学附属第三医院THETHIRDAFFILIATEDHOSPITALOFSUNYAT-SENUNIVERSITY |
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