学校师生员工健康卡本人姓名年龄性别人员类别现就读（工作）学校联系方式工作岗位家庭住址本人返校前14天身体状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）
呼吸不畅（）其他情况简要描述：本人返校前14天体温测试情况1.2.3.4.5.6.7.8.9.10.11.1
2.13.14.共同居住的家庭成员身体健康状况健康（）发热（）乏力（）干咳（）呼吸不畅（）其他情况简要描述:※本人假期是否
去过疫情高发区是（）否（）※本人是否接触过疫情高发区人员是（）否（）※本人是否与确诊病例或疑似病例有接
触是（）否（）※是否被当地疾控部门或社区要求隔离是（）否（）本人签字学生家长（监护人）签字若本人被当地
社区或疾控部门要求隔离，现是否达到解除隔离观察条件已达到解除隔离条件（）未达到解除隔离条件（）当地社区签字（盖章）：年
月日（标※号内容填写“否”的师生员工，本栏不填写、不签章）备注：1.市各级各类学校教职员工和就读学生应如实填写健康
卡，返校前提交学校审核。2.健康卡应由本人（家长或监护人）签字确认。3.标有※号内容填“是”的师生员工，必须经当地社区签字（盖章）
审定报告防控新型冠状病毒感染的肺炎疫情承诺书学校（单位）：我是本单位教师（职工、学生、学生家长），身份证号码：，家住
：。为实现防控新型冠状病毒感染肺炎疫情的联防防控、群防群控，现作如下承诺：一、如实向家人和亲友宣传新型冠状病毒感染的肺炎疫
情防控知识，不造谣、不信谣、不传谣。二、如实报告与疫情相关的情况，配合学校进行疫情摸排。三、如实报告本人和共同居住的家庭成员健
康情况、与中高风险地区有返回人员接触的情况、与确诊病例或疑似病例接触的情况等。四、如本人向学校报告疫情时，因主观原因迟报、隐报、谎
报、乱报造成的一切后果由我本人承担。承诺人：年月日—— |
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