.2.药物治疗总体方案启动降压药物治疗的时机:1.对于1级高血压组，高危患者或合并CVD、CKD、DM和HMOD的
患者，2级以上高血压组，需立即启动药物治疗。2.对于低风险或者中危风险患者，生活方式的改变时间为3-6个月，如果此时血压未
达标应启动药物治疗。（中国指南建议生活方式的改变1-3个月）血压治疗的诊室血压目标：1.基本标准：血压至少降低20/10
mmHg，最好是＜140/90mmHg2.最佳标准：＜65岁：如能耐受，目标血压＜130/80mmHg，＞120/
70mmHg；≥65岁：如能耐受，目标血压＜140/90mmHg，但应根据虚弱情况、独立生活情况和可耐受情况，考虑设定
个体化的血压目标。核心药物治疗策略：1.高血压的药物治疗为四类药物（ACEI、ARB、CCB和利尿剂，特别推荐噻嗪
样利尿剂）。对于β受体阻滞剂，仅建议使用在高血压合并以下情况，如慢性心衰、心绞痛、心梗后、高房颤和年轻的女性妊娠。2.单药
治疗时可选用A（ACEI或ARB）、C（二氢吡啶类钙拮抗剂）或D（噻嗪样利尿剂）。单药治疗效果欠佳时单片复方制剂（SPC）是理想的
治疗方案。可按照以下4个步骤调整用药：1.初始治疗可选择小剂量的肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）抑制剂如血管紧张素转化酶
抑制剂（ACEI）或血管紧张素受体抑制剂（ARB）+二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂（CCB）；2.对于1级未能控制住血压的患者，可
选择足量应用A+C；3.仍未达标的患者可采用三联治疗（A+C+噻嗪样利尿剂）；4.还是没有达标的患者，即难治性高血压患者可
在三联的基础上加用螺内酯或其他药物。最佳方案是使用SPC起始治疗，优先选择A+C，此外从二联治疗过渡到三联治疗法填完了中间步
骤：从低剂量二联治疗转变为高剂量二联治疗，最后才是三联疗法。单药治疗效果欠佳时按照以下4个步骤调整用药：(1)小剂量
A+C；(2)全剂量A+C；(3)A+C+D；(4)A+C+D+螺内酯;ACEI代表药：依那
普利、福辛普利、贝那普利ARB代表药：氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦二氢吡啶类代表药：硝苯地平、非洛地平、氨氯地平噻嗪类代表
药：氢氯噻嗪、吲达帕胺（推荐优先使用噻嗪样利尿剂（如吲达帕胺），如果没有噻嗪样利尿剂，才考虑使用噻嗪型利尿剂（如氢氯噻嗪）。因为
噻嗪样利尿剂收缩压降幅优于噻嗪型利尿剂，且对于心血管的保护也更优。但具体用药请遵医嘱。）弱化了β-受体阻滞剂在降压治疗中的地位。
降压药物的理想特点：另外，降压治疗的依从性亦至关重要，使用单一复方药物，每天一次给药，将依从性行为与
日常习惯联系起来，手机或短信提醒等策略可以采用。七.高血压合并症及并发症常见的合并症包括冠心病、中风、慢性肾病、心力衰竭和慢
性阻塞性肺病。罕见的合并症包括风湿性疾病和精神疾病。1.高血压与冠心病（CAD）冠心病和高血压之间存在强烈的流行病学相互作
用，高血压占急性心肌梗死的25%-30%。推荐改变生活方式(戒烟、饮食和锻炼)。如果血压≥140/90mmHg，应降低血压，并
治疗至目标值<130/80mmHg(老年患者低于140/80)。无论血压水平如何，一线治疗用药为肾素血管紧张素系统（RAS）抑
制剂或β受体阻滞剂±钙通道阻滞剂（CCBs）降脂治疗，LDL-C目标值<55mg/dl（1.4mmol/l）。常规推荐使用
阿司匹林进行抗血小板治疗。2.高血压和既往脑卒中高血压是缺血性或出血性脑卒中最重要的危险因素。通过血压控制可以很大程度上
预防中风。如果血压≥140/90mmHg，应降低血压，并治疗至目标值<130/80mmHg，老年患者<140/80mmHg。
RAS阻断剂、CCBs和利尿剂是一线药物。伴缺血性卒中应强化降脂治疗，LDL-C目标值<70mg/dl（1.8mmol/l
）。抗血小板治疗通常推荐用于缺血性卒中，但不推荐用于出血性卒中，只有在有强适应症的情况下，出血性卒中患者才可慎重考虑。3.高
血压和心力衰竭（HF）高血压是射血分数降低心衰（HFrEF）和射血分数保持心衰（HFpEF）发生的危险因素。心衰伴高血压患者的临
床结果更差，死亡率增加。推荐改变生活方式(饮食和运动)。治疗高血压对降低突发心力衰竭和心衰住院风险有重大影响。如果血压≥140
/90mmHg，应降压治疗，目标值<130/80mmHg但>120/70mmHg。RAS受体阻滞剂、β受体阻滞剂和盐皮质激素
受体拮抗剂均可有效改善已确诊HFrEF患者的临床结局，而对于利尿剂，证据仅限于症状改善。在血压控制不佳时，有指征应用CCBs。血
管紧张素受体-脑啡肽酶（neprilysin）抑制剂(ARNI；沙库巴曲/缬沙坦)在高血压人群中可作为ACEI或ARB的替代药物用
于治疗高血压人群HFrEF。相同的治疗策略也可应用于HFpEF患者，但最佳治疗策略未知。4.高血压与慢性肾脏病（CKD）高血
压是蛋白尿和任何形式CKD发生和进展的主要危险因素。较低eGFR与难治性高血压、隐匿性高血压和夜间血压值升高相关。血压降低对肾
功能(和蛋白尿)的影响与心血管获益无关。如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值<130/80mmHg(老年患者<
140/80mmHg)。RAS抑制剂是一线药物，其除控制血压外，还能减少蛋白尿。可以联用CCBs和利尿剂(如果30ml/mi
n/1.73m2，则添加环利尿剂)。应监测eGFR、微量白蛋白尿和血电解质。5.高血压与慢性阻塞性肺病（COPD）高血压是
COPD患者最常见合并症。如果血压≥140/90mmHg，应降压治疗，目标值<130/80mmHg(老年患者<140/80m
mHg)。改变生活方式(戒烟)应强化。应尽可能考虑到和避免环境(空气)污染。治疗策略应包括ARB、CCB和/或利尿剂，而β受
体阻滞剂(β1受体选择性)可用于特定患者(如先天性肾上腺皮质增生症、HF)。6.HIV/艾滋病艾滋病毒携带者患心血管疾病风险
增加。在大多数抗逆转录病毒治疗，可能存在与CCB的药物相互作用。高血压管理应类似于普通高血压人群。.2020ISH全球
高血压实践指南精要江西省中西医结合医院急诊科龚韬2020年5月6日，由国际高血压学会（ISH）制定的世界范围内适用
的《ISH2020全球高血压实践指南》正式发布，这是继1999年和2003年与世界卫生组织（WHO）联合发布高血压指南以来，IS
H首次单独发布全球高血压指南。一、高血压的诊断与分类1、在高血压的定义上，提出连续测量2～3次诊室血压≧140/90mmHg即
可诊断为高血压。同时，新指南还强调如果条件允许不能只靠一次血压测量，最好1～4周内进行2～3次测量血压。如果诊室血压≧180/
110mmHg，并有心血管损害的证据，则一次血压测量即可以诊断为高血压。简化血压分级：高血压分为1-2级，取消3级高血压对于诊
室血压，全球高血压实践指南中将其分为4类：?正常血压：＜130/85mmHg；?正常高值血压：130-139
/85-89mmHg；?1级高血压：140-159/90-99mmHg；?2级高血压：≥160/100m
mHg。2.诊室外血压测量也给出了标准：对于家庭自测血压以≥135/85mmHg为高血压标准；如果测量动态
血压，则以24小时血压平均值≥130/80mmHg为高血压；白天（或清醒状态）的平均值≥135／85mmHg，亦或是夜晚（或睡眠状
态）的平均值≥120/70mmHg为高血压。3.诊室血压测量:测量前保持房间安静，温度舒适。测量前30min避免吸烟、
摄入咖啡因、运动；排空膀胱；静坐、放松3～5min。无论是患者还是测量工作人员，测量前、测量时以及两次测量之间都避免交谈。手臂置
于桌上，上臂中点与心脏水平；背靠椅背；双腿不交叉、双脚平放于地板上。使用经过认证的上臂式袖带电子血压计。或者使用经过校准的听诊式血
压计（气压表或混合式，大多数国家/地区禁止使用汞柱式血压计）。根据被测者的手臂周长选择大小合适的袖带（袖带过紧会高估血压值，袖带过
松会低估血压值）。对于手动听诊设备，袖带的充气气囊必须覆盖手臂周长的75～100％。对于电子设备，请根据设备说明使用袖带。每
次就诊时连续测量3次，每次间隔1min。计算最近2次测量的平均值。如果第1次测量的血压值<130/85mmHg，则
不需要再进行测量。初步评估：测量双臂血压，最好同时进行测量。如果多次测量后双臂血压差值一直>10mmHg，使用血压值较高的手
臂进行测量。如果双臂血压差值>20mmHg，考虑进一步检查。站立位血压：如果有症状提示治疗中的患者有体位性低血压，进行诊
室血压测量时需在1分钟后和3分钟后分别测量站立位血压。老年人和糖尿病患者初次就诊时也应测量站立位血压。无人看管的诊室血压：无
人看管的诊室血压数值比一般诊室血压测量值更低，且对应的高血压诊断的阈值仍不确定。对于大多数治疗决策仍然需要通过诊室外血压来再次确认
。4.动态血压监测(ABPM)日常工作环境下避免剧烈运动。每次测量时手臂都应放松并保持静止。使用认证的上臂式袖带电子血压计（
示波法）。袖带尺寸根据个人臂围选定。白天和夜间24小时动态血压监测，每隔15～30min进行一次测量，至少需要20次有
效的白天血压值和7次夜间血压值。如果次数不够，需要重新监测。5.家庭血压监测(HBPM)测量环境与体位同诊室血压，使用认
证的上臂式袖带电子血压计（示波法）。袖带尺寸根据个人臂围选定。每次就诊前：早上（正在治疗者应在服药前）和晚上监测3～7天，测量
前静坐休息5min，每次血压测量需要测2次，2次之间间隔1min。接受治疗的高血压患者长期随访期间：每周或每月测1
～2次去除第1天读数后，如果血压平均值≥135或85mmHg，则提示高血压6.新指南还对血压管理提出建议：对于
血压<130/85mmHg的患者，应在3年内重新血压评估（若合并其他危险因素可缩短至1年）；对于血压在130-159/85-9
9?mmHg的患者，如有可能应进行动态血压监测或家庭血压监测，以排除白大衣高血压或假性高血压的可能，或通过定期随访监测诊室血压的方
式，评估血压情况；若血压>160/100?mmHg，可在几天或几周内确诊。小结：与诊室血压测量相比，诊室外
血压测量[家庭血压及24小时动态血压监测(ABPM)]更具重复性，且与高血压导致的器官损害和心血管风险事件更相关，还能鉴别白大
衣高血压和隐蔽性高血压。对于接受或未接受治疗者，如果诊室血压结果为正常高值或1级高血压（收缩压130～15
9mmHg和／或舒张压85～99mmHg），需要通过家庭血压测量或24小时动态血压监测来进一步确认血压水平。二.
诊断/临床检验检查1.病史高血压患者通常无症状，但特殊症状可能提示继发性高血压或高血压并发症，需要进一步检查。推荐提供完整的病
史和家族史，其中应包括:血压:?新发高血压、持续时间、既往血压水平、当前和既往降压药物、其他可能影响血压的药物/非处方药、降压药
物不耐受(副作用)、降压治疗依从性、既往高血压伴口服避孕药或妊娠。风险因素:?个人心血管疾病CVD史(心肌梗死、心力衰竭HF、中
风、短暂性脑缺血发作TIA、糖尿病、血脂异常、慢性肾病CKD、吸烟状况、饮食、酒精摄入、体育活动、心理社会方面、抑郁症史)。高血压
家族史，早发性心血管疾病家族史，高胆固醇血症家族史(家族性)，糖尿病家族史。整体心血管风险评估:?应符合当地指南/推荐高血压症
状/体征/并存疾病:?胸痛、气短、心悸、跛行、周围水肿、头痛、视力模糊、夜尿、血尿、头晕。提示继发性高血压的症状:?肌肉无力/手
足抽搐、痉挛、心律失常(低钾血症/原发性醛固酮增多症)、急性肺水肿(肾动脉狭窄)、出汗、心悸、频繁头痛(嗜铬细胞瘤)、打鼾、日间嗜
睡(阻塞性睡眠呼吸暂停)、提示甲状腺疾病的症状2.体检彻底体检有助于确认高血压诊断和HMOD和/或继发性高血压的识别，并应包
括:循环和心脏:?脉率/节律/特征、颈静脉脉搏/压力、心尖搏动、额外心音、肺底湿罗音、外周水肿、杂音(颈动脉、腹部、股骨)、桡-
股动脉延迟（radio-femoraldelay）。其他器官/系统:?肾脏增大、颈围>40厘米(阻塞性睡眠呼吸暂停)、甲状腺增
大、体重指数/腰围增加、脂肪沉积和紫纹(库欣病/综合征)。3.实验室检查和心电图血液检测:?钠、钾、血清肌酐和估计的肾小球滤
过率EGFR。如有，血脂和空腹血糖。尿液检测:?试纸尿检。12导联心电图:?检测房颤、左心室肥厚(LVH)、缺血性心脏病。
4.成像检查超声心动图:?LVH，收缩/舒张功能障碍，心房扩张，主动脉缩窄。颈动脉超声:?斑块(动脉粥样硬化)、狭窄。肾/肾
动脉和肾上腺成像:?超声/肾动脉双重成像、CT/MR血管造影，用于肾实质疾病、肾动脉狭窄、肾上腺病变、其他腹部病变。眼底检查:?
视网膜变化、出血、视神经乳头水肿、扭曲、挤压。颅脑CT/MRI:?高血压导致的缺血性或出血性脑损伤。5.其他检查踝臂指数
:?外周(下肢)动脉疾病。如果怀疑有继发性高血压，进一步检测:?血醛固酮/肾素比值、血游离甲氧基肾上腺素，午夜唾液皮质醇或其他筛
查皮质醇过量的检查。尿白蛋白/肌酐比率血清尿酸（s-UA）水平肝功能检测三.心血管危险因素根据高血压患者所并存的心血管
危险因素数量与靶器官损害情况，新指南将患者心血管风险水平分为低危、中危、高危三个等级（我国高血压指南分为低危、中危、高危、很高危四
个等级），这种分类方法显然也是为了简化风险评估方法，对于指南在不发达地区的实施提供便利。超过50%的高血压患者有额外的心血管危险
因素。最常见的额外风险因素是糖尿病(15%–20%)、脂质紊乱(LDL-C升高和甘油三酯30%、超重-肥胖40%、高尿酸血症25
%和代谢综合征40%)，以及不健康的生活习惯(如吸烟、高酒精摄入量、久坐不动生活方式)。一种或多种额外心血管风险因素的存在会相应
增加高血压患者患冠状动脉、脑血管和肾脏疾病风险其他风险因素:年龄(>65岁)、性别(男性>女性)、心率(>80次/分
钟)、体重增加、糖尿病、高LDL-C/甘油三酯、心血管疾病家族史、高血压家族史、早发性更年期、吸烟习惯、社会心理或社会经济因素。
HMOD:LVH(心电图LVH)，中重度CKD（eGFR<60ml/min/1.73m2)，任何其他可用的器官
损伤测量。疾病:既往冠心病、心力衰竭、中风、外周血管疾病、心房颤动、CKD3期以上。血尿酸升高在高血压患者
中很常见，应通过饮食、影响尿酸药物(氯沙坦、贝特类药物、阿托伐他汀)或有症状患者(痛风伴血尿酸>6mg/dl[0.357mmol
/L)降尿酸药物治疗。在高血压伴慢性炎症性疾病、慢性阻塞性肺疾病、精神障碍、心理社会应激源患者中，必须考虑心血管风险增加，这些
患者需要有效血压控制。根据附加危险因素、高血压介导器官损害(HMOD)和既往疾病对高血压风险进行简化分类：四.高血压介导器
官损害(HMOD)高血压介导器官损伤(HMOD)被定义为由血压升高引起的动脉血管和/或其供应的器官的结构或功能改变。末端器官包括
大脑、心脏、肾脏、中央和外周动脉以及眼。1.大脑:短暂性脑缺血发作TIA或中风是血压升高的常见表现。早期的亚临床变化
可以通过磁共振成像(MRI)最敏感地检测到，包括脑白质病变、无症状微出血、微出血和脑萎缩。由于成本和可用性有限，脑MRI不推荐用
于常规临床实践，但应考虑用于神经紊乱、认知衰退和记忆丧失患者。2.心脏:推荐对高血压患者进行常规检查时使用12导联心
电图，简单的标准可用于检测LVH的存在：Sokolow-Lyon指数:SV1+RV5≥35mmCornell指数（Corne
llindex）:男性SV3+RaVL>28mm，女性>20mmCornell电压时程结果（Cornellvoltage
durationproduct）:>2440mm·ms)。ECG-LVH灵敏度非常有限超声心动图是准确评估LVH(左心室
质量指数LVMI:男性>115g/m2；女性>95g/m2的)、和相关参数包括左心室LV几何形状、左心房容积、左心室收缩和舒张
功能等的首选方法。3.肾脏:肾脏损害可能是高血压的原因或后果最好通过简单的肾功能参数(血清肌酐和eGFR)以及晨次
尿中的尿蛋白(试纸或尿白蛋白肌酐比UACR)进行常规评估。4.动脉:通常评估三个血管床以检测动脉HMOD:(1)通过颈
动脉超声检测颈动脉，以检测动脉粥样硬化斑块负荷/狭窄和内膜中层厚度(IMT)；(2)主动脉通过颈动脉-股动脉脉搏波传导速度(PWV
)评估来检测大动脉硬化；(3)通过踝臂指数(ABI)评估下肢动脉。尽管有证据表明这三种都提供了传统风险因素之外的附加值，但目前不
推荐常规使用，除非有临床指征，即分别用于有神经症状、单纯收缩期高血压或疑似外周动脉疾病患者。5.眼:眼底镜是一种简单的临
床床旁检查，用于筛查高血压视网膜病变，但观察者间和观察者内的重复性有限。在高血压急症和紧急情况下，眼底镜检查对于检测急进性或恶性
高血压患者的视网膜出血、微动脉瘤和视神经乳头水肿尤为重要。眼底检查应在2级高血压患者中进行，最好由有经验的检查人员或其他技术人员
在可行情况下对眼底进行可视化(数字眼底照相机)。所有高血压患者应常规进行以下HMOD检测评估:血清肌酐和eGFR试纸尿液
测试12导联心电图五.高血压的恶化因素和诱因药物/物质特殊药物和物质说明非甾体类抗炎药(NSAIDs)塞来昔布无差
异或增加3/1mmHg非选择性NSAIDs增加3/1mmHg阿司匹林不会使血压升高NSAID可以拮抗RAAS抑制剂和
β受体阻滞剂的作用联合口服避孕药高剂量的雌激素（>50mcg雌激素和1-4mcg孕激素）可增加6/3mmHg抗抑郁
药SNRI（选择性去甲肾上腺素和5-羟色胺再摄取抑制剂）可增加2/1mmHg三环类抗抑郁药使高血压患病几率增加3.19S
SRI（选择性5-羟色胺再摄取抑制剂）不会使血压升高对乙酰氨基酚每天使用对乙酰氨基酚会增加高血压相对危险度1.34其他药物
类固醇抗逆转录病毒疗法：血压升高的研究结果不一致拟交感神经药：伪麻黄碱，可卡因，苯丙胺抗偏头痛血清素能重组人促红细胞生成素
钙调神经磷酸酶抑制剂抗血管生成和激酶抑制剂11β-羟类固醇脱氢酶2抑制剂草药和其他物质酒精，麻黄，高剂量人参，甘草，圣约
翰草，育亨宾(yohimbine)六.高血压的治疗1.生活方式改变:对于所有高血压患者，生活方式干预均作为一线推荐，
包括膳食调整（如减少盐、饱和脂肪酸、反式脂肪酸等摄入，食用健康食品，适当饮用健康饮品）、戒烟限酒、规律运动、减轻压力、控制体重、减
少在低温和空气污染环境中的暴露等。对于缺少循证医学证据的保健品、替代疗法或中草药需慎用。1.低盐有强力证据表明高盐摄入和血压
升高之间有关系。在准备食物和吃饭时应减少盐。避免或限制食用高盐食品，如酱油、快餐和加工食品，包括高盐面包和谷物。2.健康饮食
吃富含全谷物、水果、蔬菜、多不饱和脂肪和乳制品的饮食；减少高糖、饱和脂肪和反式脂肪的食物，如DASH饮食。其他有益的食物和营养物
包括富含镁、钙和钾的食物，如鳄梨、坚果、种子、豆类和豆腐3.健康饮品适量饮用咖啡、绿茶和红茶。其他有益的饮料包括芙蓉茶、石
榴汁、甜菜根汁和可可粉4.适度饮酒饮酒量、血压、高血压患病率和心血管疾病风险之间存在正线性关系。推荐的每日饮酒量限
制为男性2标准饮料，女性1.5标准饮料(10克酒精/标准饮料)。避免酗酒。5.减重控制体重是为了避免肥胖。尤其是腹部肥胖应该得到控制。应该使用体质指数和腰围的特定民族临界值。或者，推荐所有人群的腰高比小于0.5。6.戒烟吸烟是心血管疾病、慢性阻塞性肺病和癌症的主要危险因素。推荐戒烟和推荐戒烟计划7.有规律的体育活动研究表明，规律有氧运动和耐力运动可能对高血压的预防和治疗都有好处。每周5-7天进行30分钟的中等强度有氧运动(散步、慢跑、骑自行车、瑜伽或游泳)或HIIT运动(高强度间歇训练)，其中包括交替进行短时间的剧烈活动和随后的轻度活动恢复期。力量训练也有助于降低血压。每周2-3天进行阻力/力量练习。8.减少压力，诱导注意力长期压力与晚年的高血压有关。尽管需要进行更多的研究来确定长期压力对血压的影响，但是检查超然冥想/正念对血压的影响的随机临床试验表明，这种做法可以降低血压。应减少压力，并将正念或冥想引入日常生活。9.补充、替代或传统药物大部分高血压患者使用补充性、替代性或传统药物(在非洲和中国等地区)，但需要大规模和适当的临床试验来评估这些药物的疗效和安全性。因此，这种治疗的使用还没有得到支持。10.减少暴露在空气污染和低温中研究证据支持空气污染对血压有长期负面影响同时强调了“血压的季节性变化”，认为气温升高时血压降低，气温降低时血压升高，据此可以调节降压药物的剂量。. |
|
