学校心理健康排查表

学校心理健康排查表时间班级排查人排查人数班级学生心理健康总体情况学习状态生活状态情绪状态积极热情（）人感觉倦怠（）人困难重重（）人
讨厌学习（）人其它：（）人井然有序（）人紧张忙乱（）人懒散无序（）人混乱不堪（）人其它：（）人情绪良好（）人情
绪紧张（）人情绪急躁（）人心情沉闷（）人其它：（）人心理健康异常学生总体情况学号姓名主要表现采取措施心理健康异常学生个案
记录班主任签字：心理指导老师签字：