疟病脉证并治第四

疟病脉证并治第四“疟病”，就是西医讲的疟疾，是由疟原虫感染所致，以先寒战，后壮热，汗出而解，休作有时的疾病。因其对人是一种残暴的凌疟，故曰“
疟”。《黄帝内经》中有《疟论》《刺疟论》可作参考。51. 师曰：疟脉自弦，弦数者多热，弦迟者多寒。弦小紧者下之瘥，弦迟者可温之，弦
紧者可发汗、针灸也，浮大者可吐之，弦数者风发也，以饮食消息止之。疟疾，有间日疟，有三日疟，两天一发的叫间日疟，三日一发的叫三日疟，
发作时往来寒热，所以说疟疾是以少阳病的情形出现的，也就是柴胡汤证，所以疟脉自弦，少阳脉就是弦脉。疟疾有寒热之分，若是多热，脉就偏数
，既弦又快。脉弦数的疟疾多热。弦迟者多寒，迟者为寒，多寒的疟疾脉偏迟。弦小紧，小就是细脉，就是血少。凡是里有积聚，脉都是小的，癥瘕
积聚阻碍血行，故脉小。紧是实，若是脉小而紧，这是里头有癥结，可以下之。这是指疟母说的，疟母也是癥瘕积聚。若是疟疾弦迟，是多寒，可以
用温药救治。弦紧者可发汗，紧就是无汗，就是疟疾兼有表实的一种情况，可发汗，也可以针灸。浮大的脉，是有上越的倾向，可用吐法。“弦数者
风发也”中的风发指的是太阳中风，风热而汗出不已，这种情况的疟疾，可以通过吃甘寒的食物来调治。《伤寒论》上说少阳病不可发汗和吐下，这
一条又有发汗，又有吐下，说明疟疾也有不是柴胡证的情况。52.病疟，以月一日发，当以十五日愈；设不瘥，当月尽解；如其不瘥，当云何？师
曰：此结为癥瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。鳖甲煎丸方：鳖甲十二分（炙）、乌扇三分（烧）、黄芩三分、柴胡六分、鼠妇三分（熬）、干
姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝三分、葶苈一分（熬）、石韦三分（去毛）、厚朴三分、牡丹五分（去心）、瞿麦二分、紫葳三分、半夏一分、
人参一分、?虫五分（熬）、阿胶三分（炙）、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、蟋螂六分（熬）、桃仁二分。上二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，
清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，纳诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。（《千金方》用鳖
甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，?虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸）古历以五天为一候，三候为一气。人体气化与节令相应
，十五日正气胜则病自愈。疟疾的病程一般情况下十五日愈，最长也不应超过一个月。假设疟疾在某月的一日开始发，到这个月的十五日，一般来说
应该痊愈，假如十五天不愈，差不多到一个月应该痊愈。若是一个月还不愈，那就要成为癥瘕疟母了。症瘕疟母就是脾肿大，要趁着它没结实之前，
赶紧治疗，用鳖甲煎丸。否则日久就不好治了。一般在疟疾发生半个月、一个月不至于形成脾肿大，但若久不愈，一般都会发生癥瘕积聚。鳖甲煎丸
的方剂组成，主要还是用柴胡剂。柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，去掉大枣、甘草，生姜换成干姜。因为甘草缓解药性，攻法不用甘草。古人认为
，癥瘕一是由于瘀血，一是由于痰饮，非痰即血。鳖甲煎丸以柴胡剂为主，就是行气、祛瘀、下水，里面包含桃核承气汤，又有丹皮、?虫，尤其是
鳖甲，攻坚祛瘀。另外有行气药厚朴，下血解毒的蜂巢，是以毒攻毒。 鳖甲煎丸有二十三味药，研成细末，取锻灶下灰一斗，类似百草霜，与黄土
的作用差不多，能够治呕，用它煎攻破的药，防止伤中伤胃。用清酒一斛五斗浸灰，酒浸一半的时候，加入鳖甲，煮令泛烂如胶漆，然后绞取汁，再
把其他的药加入煎，然后做成梧桐子大小的丸，空腹服七丸，一天服三服，逐渐加量。《千金方》里稍有不同，鳖甲不是十二分，而是十二片，还有
海藻，海藻也是祛湿祛水的。还有大戟，它的攻破力量更大一些。没有鼠妇、赤硝两味药。53.师曰：阴气孤绝，阳气独发，则热而少气烦冤，手
足热而欲呕，名曰瘅疟。若但热不寒者，邪气内藏于心，外舍分肉之间，令人消铄脱肉。 这一条是《黄帝内经》上对瘅疟的说法。“阴气孤绝，阳
气独发”，就是津液、血液没有了，只有阳热之气独发，就是但热无寒的意思。热伤气，所以少气，由于热，人也烦冤，手足也热，想呕吐。发作时
但热无寒，不是往来寒热的疟疾，这叫作瘅疟。瘅是热的意思。这种热内舍于心，心是火脏。外舍分肉之间，肌肉也有热。令人销铄肌肉，热盛伤津
液，津液伤人就要瘦。54.温疟者，其脉如平，身无寒但热，骨节疼烦，时呕，白虎加桂枝汤主之。白虎加桂枝汤方：知母六两、甘草二两（炙）
、石膏一斤、粳米二合、桂枝（去皮）三两。上锉，每五钱，水一盏半，煎至八分，去滓，温服，汗出愈。身无寒但热说的就是瘅疟。张仲景说的温
疟与《黄帝内经》所说瘅疟相同。但说其脉如平恐有问题。温疟脉不可能如平，而且“身无寒但热”，一定是数脉。为什么说其脉如平呢？这就要从
方剂反推了。白虎汤加桂枝，就是白虎汤和桂枝甘草汤的合方。说明有桂枝证，桂枝证是脉浮缓，白虎汤证是脉洪大，两个结合在一起，既不是单纯
的白虎汤证，也不是单纯的桂枝汤证，所以说其脉如平。如平就是说紧又不太紧，说缓也不太缓。白虎汤的原方加上一味桂枝，实际就是桂枝甘草汤
与白虎汤合方。甘草甜，桂枝辛温，甘温解肌，所以它也能治关节疼，同时治气上冲所致呕逆。白虎汤治温疟，用桂枝甘草汤解表。所以这个药服下
去会出汗，汗出则愈。这一条是用白虎加桂枝汤治温疟，若是骨节不疼，不呕，也可单独用白虎汤，若是渴，可用白虎加人参汤。若是身疼呕逆，有
柴胡证，也可用柴胡桂枝汤合方加石膏。总而言之要辨证，知犯何逆，随证治之。55.疟多寒者，名曰牡疟，蜀漆散主之。蜀漆散方：蜀漆（烧去
腥）、云母（烧二日夜）、龙骨等分。上三味，杵为散，未发前以浆水服半钱。温疟加蜀漆半分，临发时服一钱匕。（一方云母作云实）疟多寒者，
叫牡疟。阳性为之牡，多寒为阴。之所以叫牡疟指的是心脏。心是牡脏属火，火藏于心而被寒所制，寒就是痰饮，火能不外发，所以只寒而不热，故
称牡疟。这个条文过简，需从方测证。 蜀漆即大戟的苗，祛痰截疟、祛饮涌吐。龙骨、云母都是镇静药。说明这个病不是只恶寒，还有心惊、恐惧
、心动、心悸。云母、龙骨都治烦惊、惊慌。古人认为心主神明，凡是有精神上的动荡都看作心病。 这一篇头一句话就说了治疗大法，疟脉自弦
和疟疾发作时往来寒热，休作有时，说明疟疾是柴胡证，应在柴胡证里求之。《伤寒论》对柴胡证都讲了，这里没举例子。疟母、温疟和牡疟都是特
殊情况，分别举例说明了治疗方法。下面都是林亿等人找来的附方，尽是柴胡剂。56.附《外台秘要》方：牡蛎汤：治牡疟。牡蛎四两（熬）、麻
黄（去节）四两、甘草二两、蜀漆三两。上四味，以水八升，先煮蜀漆、麻黄，去上沫，得六升纳诸药，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服。第
一个方剂是牡蛎汤。牡蛎汤和上面的蜀漆散差不多，没有用龙骨而用了牡蛎，牡蛎和龙骨的作用相似，都有镇静作用，还能软坚散结。另外加麻黄甘
草汤，若是表实无汗的牡疟，可用这个方剂。若是有汗，而不是表实的不能用，还是得用蜀漆散。牡蛎汤方后说得很清楚，“以水八升，先煮蜀漆、
麻黄，去上沫，得六升纳诸药，煮取二升，温服一升。若吐，则勿更服”。可见这个方剂是吐剂。蜀漆散也是吐剂，以蜀漆为主药。蜀漆是吐水、吐
痰的药，古人管它叫作截疟。若是没有停痰、停饮的疟疾，不能用。57.柴胡去半夏加栝蒌汤 治疟病发渴者，亦治劳疟。柴胡八两、人参三两、
黄芩三两、甘草三两、栝蒌根四两、生姜二两、大枣十二枚。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日二服。第二个方
剂是柴胡去半夏加栝蒌汤。柴胡去半夏加栝蒌汤，就是小柴胡汤去半夏加栝蒌。半夏治呕，栝蒌解渴。所以治疟病发渴有小柴胡汤证的，不呕而渴，
可以用柴胡去半夏加栝蒌根来主治。劳疟主要是虚，经久不愈，虚而渴。栝蒌根能补虚实津液。但这个渴不像石膏证是因热而造成的渴，栝蒌根所针
对的是津液虚造成的渴，要注意区分。58.柴胡姜桂汤 治疟寒多微有热，或但寒不热。（服一剂如神）柴胡半斤、桂枝三两（去皮）、干姜二两
、黄芩三两、栝蒌根四两、牡蛎三两（熬）、甘草二两（炙）。上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，温服一升，日三服，初服微
烦，复服汗出便愈。第三个方剂是柴胡姜桂汤。柴胡桂姜汤是《伤寒论》的方剂，治疟寒多，微有热，或但寒不热。《伤寒论》中这个方剂针对的是胸胁满微结，小便不利，但头汗出。但头汗出是有气上冲，所以用大量的桂枝甘草。不呕而渴者，柴胡桂姜汤主之，主要证侯是在《伤寒论》里讲的。这个多寒少热，或者但寒不热，有柴胡证，就是第一条说的疟脉自弦的情况，不是因里头有水造成的那种牡疟。方后注说，服一剂如神，不光是寒多微有热，或者但寒不热，凡是合乎柴胡桂姜汤这个应用条件的，都有效。