教育尺寸循证建议急性心肌梗死后左心室血栓的治疗Mohamed Toufic El Hussein,PhD,RN,NP;Marianne Mi
khail,RN急性心肌梗死的潜在并发症之一是左心室血栓(LVT)。急性心肌梗死后LVT的发生率随着早期侵入性再灌注技术或纤维蛋白
溶解而急剧下降。然而，LVT形成的风险仍然显著，并与全身性栓塞、卒中、心血管事件甚至死亡的风险增加相关。现行指南指出，双联抗血小板
治疗和抗凝治疗至少3个月可降低这些事件的风险。虽然维生素K拮抗剂是首选的口服抗凝剂，但越来越多的证据支持在LVT管理中使用直接作用
的口服抗凝剂。心脏磁共振对LVT评估显示出最高的诊断准确性，其次是超声心动图与造影剂。本文对LVT的病理生理学、诊断和治疗进行了一
般综述。关键词：急性心肌梗死，直接口服抗凝，左心室血栓，卒中、全身性栓塞、血栓消退、维生素K拮抗剂[Dimens Crit Car
e Nurs.2022;41(6):313-320]尽管再灌注治疗，如经皮皮质-冠状动脉介入治疗(PCI)和纤溶治疗显著降低了左室
血栓(LVT)相关的发生率、死亡率和发病率，15%的急性心肌梗死(AMI)患者继续发生LVT。1急性心肌梗死并发症，如左心室(LV
)功能障碍、心尖部动脉瘤和高凝生物标志物增加是LVT的预测因素。2累及心尖部的前壁ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者也更易发生左
心室血栓，尤其是伴有左心室射血分数(LVEF)降低的患者。3 LVT形成的其他风险因素为非缺血性心肌病、心脏瓣膜病疾病诱发重度LV
功能不全和慢性LV动脉瘤。2加拿大心血管学会指南的制定者建议，有或有lvt风险的患者应接受由双联抗血小板治疗(DAPT)和口服抗凝
(AC)组成的三联疗法。尽管人们对直接作用的口服抗凝剂(DOAC)越来越感兴趣，但维生素K拮抗剂(VKA)仍然是LVT患者的AC选
择。尽管强烈建议LVT患者使用AC，但缺乏关于理想AC使用的结论性证据，继续挑战护士执业医师和其他医疗保健提供者。本文旨在对病理生
理、诊断、DOI：10.1097/DCC.00000000000005532022年11月/12月313和目前AMI后LVT患者的
管理策略。在直接PCI之前的时代，共识研究报告心肌梗死(MI)后LVT的发生率为21%-46%。Shacham及其同事6的发现强调
晚期再灌注与LVT形成风险显著增加相关。大量研究[3,6,7]表明，延迟经皮介入增加了缺血再灌注损伤的几率和梗死面积。Mir等8强
调了晚期MI（胸痛发作后 > 12小时）作为LVT风险因素的意义，因为存在心肌损伤。在许多研究中，LVT的其他预测因素，如LVEF
降低、室壁运动异常和梗死面积均很突出。在接受直接PCI治疗的STEMI患者的一项回顾性单一研究中心(n = 1059)中，在4%的
参与者中检测到LVT。LVT患者更有可能出现较低的LVEF（47%vs 35%,P < 0.01）、前壁MI（88%vs 42%，
P < 0.01）和心尖运动不能。3同样，在观察性队列研究中，Ratnayake等人，9997例STEMI患者接受了检查，其中53
例患者(5%)患有LVT，这些患者中87%患有前STEMI，中位LVEF为38%（范围，15%-53%）。最后，心尖似乎对LVT形
成独特敏感。根据Gianstefani及其同事的报告3发现，所有lvt患者均存在心尖运动不能，与MI位置无关。在各项研究中，心肌损
伤的程度和LV功能不全的存在预示着LVT形成的可能性。左室血栓形成依赖于血瘀、心肌组织损伤、高凝状态等多种因素，称为Virchow
三联征。②弱非收缩段瘀血是血栓形成的关键促成因素。2,10（图1显示了LVT形成中所有这些因素的内在联系。）经胸超声心动图(TTE
)已被广泛用作评价LVT的首选诊断工具。11但因其敏感性低，超声心动图易低估LVT的发生率。11根据Gianstefani等人的研
究，3例TTE遗漏的血栓尺寸较小，位于心尖。因此，建议使用超声心动图造影剂(ECAs)来提高TTE检测LVT的灵敏度。12、13图
1.LVT形成中危险因素的相互作用。LVT，左心室血栓。摘自Cruz Rodriguez et al.10在一项研究中，据报告，在
LVT检测中，ECA的使用比TTE更具成本效益和精确性。13心脏磁共振(CMR)被认为是诊断LVT的标准。在Phan等人的一项系列
研究中，16 210例STEMI患者接受了CMR和TTE及适当随访。结果是，6.2%的患者通过TTE检测到LVT，而CMR检测到1
2.3%。Phan等[16]认为，与CMR相比，超声心动图对LVT检测的敏感性为50%，特异性为100%。在一项单独的研究中，We
insaft等12发现了相似的结果，TTE灵敏度为35%，而与CMR相比，对比回波图像质量和灵敏度提高至64%。值得注意的是，两种
类型的超声心动图均未检测到CMR发现的三分之一的血栓。12项研究还表明，使用钆的CMR促进LV腔的即刻和显著增强，允许检测任何脑室
内结构异常。12-14根据Weinsaft等15，LVT更可能在心肌瘢痕增加的区域发现，这是一种只能通过延迟增强CMR评价的参数。
尽管CMR诊断具有优效性，但由于成本限制、时间有效性和可用性，无法对所有MI病例进行CMR诊断。提高诊断敏感性更及时、更实用的方法
是对所有MI患者进行TTE检查。17超声窗差的患者和心尖部室壁运动异常的患者应使用ECAs或CMR。另一种方法是对所有心尖部室壁运
动减少的患者进行对比CMR314重症监护护理维度第41卷/第6期非造影超声，检测MI后的所有LVT。17如图所示，这种假说被认为具
有近乎确定的一致性。LVT检测置信度。（图2是这种方法的图示。）尽管Cruz Rodriguez和同事10文献综述得出结论，计算机
断层扫描的特异性和敏感性分别约为100%和80%，鉴于放射学材料的不良暴露，计算机断层扫描技术未在实践中使用。10认为左心室血栓通
常在STEMI后前2周内形成，但延迟还报告了STEMI后4-6个月的血栓形成。18根据Cambronero-Cortinas等的研
究，1833%的新发LVT病例在6个月时通过CMR检测到。这一发现表明，高危患者需要重复成像。大多数LVT导致的栓塞事件发生在MI
后前3-4个月内。2几项研究已经确定，形状不规则、突出和/或移动的LVT与栓塞率高于没有这些特征的血栓相关。16,19,20其他血
栓特征可能增加栓塞风险，如血栓面积、管腔内血栓长度和LVT复发。相反，被确定为层压、不动和回声密集结构的老年血栓往往是慢性的，不太
可能栓塞。但是，这些层流血栓仍然存在栓塞风险。10某些证据表明，通过成像记录的LVT分辨率并不能防止未来卒中的可能性。由于左心室血
栓与促凝血相关，应将其视为长期血栓形成风险增加的标志物。20,23 Leow等20检查了289例AMI后仅接受三联疗法(n = 1
85)或华法林治疗的LVT患者(n = 247)，并评价急性缺血性卒中作为主要结局。11.8%的患者报告了急性缺血性卒中，其中近一
半在卒中发生时未接受AC。20诊断脑血管事件的中位时间为20.5天。20尽管最初血栓消退，但9例患者(5.2%)发生急性缺血性卒中
。大多数卒中(76.5%)被描述为心源性栓塞，其次为14.7%为小血管疾病，8.8%为大动脉粥样硬化。20存在血栓突出、初始血栓溶
解失败和血栓复发被认为是重要的独立卒中指标。20Lattuca等人22还发现LVT消退或未消退患者之间的栓塞并发症无显著差异。在前
房治疗下可能发生这些栓塞并发症，原因包括血栓破碎、血栓快速溶解或血栓持续存在。22Lattuca等人的考虑队列研究22同时显示10
例患者中有4例发生主要心血管事件，5例患者中有1例在随访期间死亡。值得注意的是，这些数字远高于报告的无LVT的STEMI。22增加
全身栓塞风险的其他情况包括心力衰竭、弥漫性LV扩张和收缩功能障碍、既往栓塞、房颤(AF)和患者高龄。10三联疗法STEMI诊断后，
通常开始DAPT（阿司匹林和P2Y12抑制剂）以预防进一步的缺血事件。然而，常规DAPT治疗在减少LVT方面的作用知之甚少，因为这
些药物对凝血酶和纤维蛋白原形成的抑制作用极小。因此，LVT管理的标准治疗是AC，加或不加图2逐步诊断方法。改编自Bulluck e
t al.172022年11月/12月315DAPT.④建议抗凝以减少LVT栓塞并发症，支持固有的纤溶机制以解决血栓。2根据201
8年加拿大心血管学会/加拿大介入心脏病协会抗血小板指南的更新，Mehta等4建议开始三联疗法，包括每日81 mg乙酰水杨酸、每日7
5 mg氯吡格雷(DAPT)和华法林，作为推荐用于治疗LVT的唯一口服抗凝剂。LVT伴VKA的治疗从至少3个月到最长1年不等，持续
时间根据LVT消退和出血风险而定。4建议在治疗期结束时进行重复成像，以评价LVT的消退情况。然而，这种联合用药与显著的出血风险和较
差的长期结局相关。在Le May等人的回顾性研究中，24 460例STEMI后心尖运动不能或运动障碍患者接受了直接PCI，并接受了
使用(n = 131)和不使用(n = 329)华法林的DAPT。与无华法林组相比，华法林组患者在180天时的临床不良事件（全因死
亡率、卒中、再梗死和大出血）净增加(14.7%vs 4.6%,P = 0.001)。0.001）。24 Belliveau等25的
研究还发现，即使心源性栓塞事件的风险较低，但与使用平均持续时间为6.4个月的三联疗法相关的出血亚临床风险(18.5%)。华法林和肝
素的使用接受华法林治疗的LVT患者需要通过静脉注射肝素或皮下注射低分子肝素进行桥接，直至其国际标准化比值(INR)在2.0至3.0
.10的治疗范围内。比较肠外制剂与华法林疗效的数据有限。White等26在Q波和EF≤40%的前壁MI患者中进行了一项随机先导性试
验(n = 60)，比较依诺肝素（1 mg/kg，每日两次；最大剂量，100 mg）与普通肝素，随后口服华法林3个月的有效性。与使
用华法林的AC相比，使用预防性全治疗剂量依诺肝素30天具有相似的出血和血栓栓塞事件。依诺肝素组3.5个月时有更多患者可能发生附壁血
栓，尽管差异无统计学显著性。26DOAC作为VKA的替代治疗尽管目前推荐VKA用于LVT管理，但华法林有时禁用于某些患者，这保证了
提供者使用其他AC，如DOAC。这些新药可部分抑制凝血酶（达比加群）或Xa因子（利伐沙班、阿哌沙班和依度沙班）。5直接口服基于其许
多优点，抗凝剂是VKA更好的替代药物——特别是易于给药（2-4小时达到血浆峰浓度，其半衰期为8--12小时），不需要INR监测，不
需要饮食限制，药物相互作用极少，生活质量总体改善。19,27,28他们的使用也显示了管理非瓣膜性AF和静脉血栓栓塞患者预防卒中和全
身性栓塞的有力证据，与华法林相比，出血特征改善。因此，DOAC的“标签外”使用最近作为治疗LVT患者的潜在前瞻性获得了关注。但是，
DOAC的安全性特征和治疗有效性仍存在争议，主要归因于几项观察性研究的结果不一致和缺乏大型随机对照试验(RCT)来研究最佳LVT管
理策略。在一项大型多中心回顾性队列研究(n = 514)中，Robinson等23报告，在中位随访351天时，DOAC治疗（占总队
列的43.9%）增加了卒中或全身性栓塞的风险。相反，Michael和同事对16项队列研究加2项RCT的29项荟萃分析发现，与VKA
相比，DOAC降低了卒中风险，且出血发生率未增加。基于他们的结果，Michael等29得出结论，DOAC是VKA治疗LVT的合理和
有效的替代选择。DOAC与VKA相比在血栓消退方面的疗效和安全性几项研究和荟萃分析比较了DOAC与华法林治疗LVT的疗效和安全性。
通过血栓溶解、卒中或全身栓塞、出血并发症风险和死亡率测量有效性和安全性结局。他们均报告了DOAC和VKA在LVT中的相似疗效和安全
性。在Jaidka及其同事的7项研究中，与VKA相比，DOAC显示LVT消退率更高(88.9%vs 85.7%)；但是，该结果未达
到统计学显著性(P = .245)。进一步研究还表明，DOAC和VKA之间LVT分辨率无显著差异的结果相似。值得注意的是，尽管Al
i和同事31研究中两组的LVT整体缓解率相似，但在1个月随访时，使用DOAC观察到初始血栓缓解更快(34%vs 12%，P≤0.0
0001)。因此，需要进一步研究DOAC与VKA的血栓溶解时间及其与SSE风险的相关性。然而，最近较新的研究在LVT消退方面支持D
OAC优于VKA。30,32 Jones及其同事的30项研究表明，LVT消退316重症监护护理维度第41卷/第6期DOAC组(82
%)显著高于VKA组(64%)。同样，Alizadeh和同事的32发现显示，在1年随访时，与华法林组相比，DOAC组的LVT消退更
多、更早(75%vs 53%，P = 0.0018)。DOAC与VKA在卒中和体循环栓塞方面的比较在卒中、全身栓塞或两者方面，几项
研究7,27,31-33显示两组之间没有显著差异。例如，在Ali及其同事的31项单中心研究(n = 110)中，与华法林相比，使用
DOAC的LVT患者显示出任何卒中的1年风险较低(12%vs 6%，P = 0.33)，尽管在华法林和DOAC之间的缺血性卒中方面
未发现统计学差异。Ali et al 31还报告，71%发生缺血性卒中的患者接受华法林治疗且INR低于治疗范围。同样，在Jones
及其同事的30项研究中，华法林组近一半的患者无法维持治疗INR，所有事件均发生在这些患者中。因此，尚不清楚使用VKA的患者发生卒中
或全身性栓塞的几率较高是否是由于不依从、难以维持治疗INR或抗凝剂本身的固有差异。在出血方面，许多研究7,23,32-34发现DO
AC和VKA组之间的出血结局相似，无统计学显著性。Bass等33观察到华法林和华法林之间的出血事件相当(10.9%vs 7.8%，
P = 0.40)分别为DOAC。但是，Jones等人30发现，在三联抗血小板治疗或DAPT的背景下，接受VKA的患者的大出血事件
数量增加(P = .030)，包括胃肠道出血、蛛网膜下腔出血和需要住院的鼻衄。此外，Bass等人33检查了两组之间的血液制品给药率
，与DOAC组相比，接受华法林的患者增加(25.8%vs 13.9%，P < 0.001)。DOAC与VKA的死亡率比较报告了死亡
率，没有研究确定DOAC和VKA之间的平均差异。在Dalia等的荟萃分析中，接受华法林治疗的患者5死亡率比接受DOAC治疗的患者高
9%（风险比，1.09;95%置信区间，0.70-1.70;P = .48）;然而，差异无统计学意义。近期RCT：DOAC与华法林
最近，报告了显示DOAC与华法林相比的疗效和安全性的小规模随机试验在LVT的管理中。Abdelnabi等人35进行了一项比较利伐沙
班和华法林治疗LVT患者的随机对照研究。将符合入选标准的患者(n = 79)以1:1的比例随机分配至剂量调整的华法林组（通过依诺肝
素1 mg/kg每日两次桥接，直至INR达到2-3）或利伐沙班20 mg每日组。分别在1、3和6个月时，经胸超声心动图是评估LVT
的诊断选择方法。39名患者中28、30和34名患者的主要有效性结局为LVT完全消退（71.79%、76.92%和87.17%）。另
一方面，华法林组40例患者中分别有19、27和32例（47.5%、67.5%和80%）在1、3和6个月时LVT完全消退。主要安全性
终点为发生大出血，利伐沙班组和华法林组分别有2例(5.1%)和6例(15%)患者发生大出血。Abdelnabi等人35得出结论，与
华法林相比，利伐沙班的疗效相当，血栓消退更快。他们的研究结果证实，DOAC是LVT治疗的合理替代方案。在第二项随机临床试验中，确定
了35例AMI后LVT患者，其中17例患者接受华法林治疗，18例患者接受阿哌沙班治疗。36 Alcalai等36报告2组之间LVT
消退无显著差异。然而，在3个月随访时，阿哌沙班组未发生卒中或大出血，而华法林组有3例患者发生卒中或大出血。同样，Alcalai等[
36]认为阿哌沙班在治疗AMI后LVT方面不劣于华法林。在两项研究中均发现了一些局限性，例如样本量小、揭盲、随访时间短和TTE用于
LVT筛查。因此，未来需要进一步更大规模的RCT来证实这些药物的疗效和安全性。临床决策现行指南包含大部分低级别推荐，除非禁忌，否则
在AMI的情况下支持使用华法林和DAPT治疗LVT。4一般而言，由于复发率较高，治疗持续时间大于3个月，但三联疗法的最佳持续时间仍
不清楚。因此，临床医生在考虑3个月时重复成像后继续或停止前房时，应考虑出血、支架内血栓形成、LVT消除和新发LVT形成的相对风险。
2 AC的中止将基于无血栓证据，尤其是如果心尖壁运动恢复。在以下患者中，停止与维持AC的证据也存在歧义和缺乏2022年11月/12
月317持续性LVT或室壁运动异常。因此，在临床医生和患者通过连续随访和重复成像进行风险-获益讨论后，应根据具体情况决定维持和停用
华法林或转换为不同的AC，如DOAC。临床医生可以在这些患者中安排延迟增强CMR，以区分新血栓与旧血栓及其栓塞潜力，并帮助决策过程
。图3作为流程图，为LVT患者的管理提供一些指导。初步数据显示，DOAC作为LVT治疗中VKA的合理替代方案的有效性和安全性；但是
，由于缺乏标准化剂量和持续时间，要求临床医生努力密切监测并相应调整剂量，因为尚未充分研究其在DAPT背景下对出血率的影响。2LVT
患者的主要治疗策略是开始前房治疗，以预防血栓栓塞事件，而不增加出血风险。护士在监测、评估、管理和教育患者AC方面至关重要。主要护理
干预包括监测患者的心血管和神经系统状态（进行神经系统生命体征检查）、记录心律失常和通知临床医生任何变化。37名护士在开始AC治疗前
应审查患者的病史，以确定任何禁忌症，如活动性或高出血风险、妊娠、哺乳、肾或肝损伤以及脑动脉瘤。28护士应监测血小板计数和凝血水平（
INR、凝血酶原时间和部分凝血活酶时间）,尤其是在华法林，以确保剂量与治疗范围一致。根据出血程度，可暂时暂停抗凝治疗，同时开始标准
治疗，包括逆转剂和支持措施。28AC的重新开始将取决于决策过程中涉及患者和家属的风险-获益评估。28通过教育患者的病情和治疗（无论
AC、VKA或DOAC的类型如何），赋予患者权力。有证据表明，患者吸收和依从性的关键障碍是他们缺乏关于其病情和治疗的知识。37,3
8在一项被称为TREAT试验的随机试验（关于患者对房颤和抗凝治疗知识、INR控制和华法林治疗结局的教育干预试验）中，Clarkes
mith等人38检查了理论驱动的教育干预对治疗范围(TTR)和其他结局的影响，包括患者知识、疾病认知、对药物的信念以及感知华法林的
获益和负担，并与仅接受常规治疗的AF患者进行比较。他们的研究结果表明，6个月时，TREAT干预患者的TTR显著高于常规治疗(P =
0.035)，且患者对疾病和治疗的了解随时间推移显著增加(P < 0.01)，从而维持TTR。Clarkesmith等38强调了
患者教育在长期依从性方面的重要差异。教育患者一些生活变化，如饮酒、饮食限制和其他草药补充剂，将有助于了解需要进行的变化，以抵消抗凝
作用。还需要解决环境变化问题，以帮助预防损伤并降低AC治疗时的出血风险。28图3.管理流程图方法。改编自Habash和Vallur
upalli。2318重症监护护理维度第41卷/第6期左室血栓是AMI的严重并发症，严重不良反应如卒中和体循环栓塞。目前低证据指南
推荐三联疗法，包括dapt和VKA，用于治疗AMI后LVT，即使其出血风险较高。由于具有潜在的疗效和安全性，直接作用的口服抗凝剂是
VKA的首选替代药物。因此，需要进一步的前瞻性试验来证实这些药物的疗效和安全性，并阐明AC治疗这些患者的最佳持续时间。对蜷缩、定向
、大查房或其他事件期间“一揽子”护理建议的回顾将对AMI后LVT患者的决策过程做出重大贡献。这项工作也可以为护理该患者人群的新研究
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.doi:10.1371/journal.pone.0074037.关于作者Mohamed Toufic El Hussein,P
hD,RN,NP，是英国皇家山大学健康、社区和教育学院护理和助产学院教授；以及加拿大阿尔伯塔省卡尔加里Rockyview综合医院冠心病监护病房急症护理执业护士。Mohamed El Hussein博士，NP，PhD，护理学院教授和MRU的助产，是护理专业和教学和学习奖学金的重要贡献者。El Hussein的研究重点是了解学生如何学习和创建支持复杂概念学习的策略。老年人护理是El Hussien研究计划的另一个支柱，他探索了在急症护理环境中识别谵妄和痴呆的障碍和促进者。为了支持临床教育，El Hussein创建并验证了工具，以更好地评价学生在实践课程中的表现。除了产生相关知识，他的奖学金还产生了几种知识翻译工具，以简化临床实践指南的解释和应用。为了在临床上保持最新，El Hussein博士在Rockyview总医院心脏科担任执业护士。Marianne Mikhail,RN,Department of Emergency Medicine,Alberta Health Services,Edmonton,Canada.Marianne Mikhail是一名ED护士，有10多年的重症监护护理经验。研究方向包括心血管疾病，尤其是心律失常和高级实践护理。作者已经披露，他们与任何与本文相关的商业公司没有明显的关系，也没有经济利益。所有作者均已阅读并批准手稿的提交版本。手稿的开发和其中报告的任何研究均遵守伦理标准。通讯地址和转载申请：Mohamed Toufic El Hussein,PhD,RN,NP,Mount Royal University,4825 Mount Royal Gate S. W.,Calgary,AB T3E 6K6,Office Y456,Alberta,Canada（melhussein@mtroyal.ca).版权所有?2022 Wolters Kluwer Health,Inc.保留所有权利。320重症监护护理维度第41卷/第6期Copyright ? 2022 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved.Copyright ? 2022 Wolters Kluwer Health, Inc. All rights reserved. |
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