动 火 安 全 作 业 票作 业 申 请 单 位 作 业 点 属 地 单 位 申 请 人 作 业 点 属 地 班 组 长 作 业 票 编 号 NO： JYDH--动 火 作 业 级 别 一 级 囗 二 级 囗 特 级 囗 动 火 方 式 电 焊 囗 气 焊 /割 囗 喷 灯 囗 电 钻 囗 砂 轮 囗 喷 砂 机 囗作 业 内 容 申 请 单 位 填 写 动 火 地 点 及 动 火 部 位 申 请 单 位 填 写作 业 申 请 时 间 年 月 日 时 分动 火 作 业 实 施 时 间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止作 业 单 位 作 业 单 位 填 写 动 火 人 及证 书 编 号 姓 名 ： 证 号 ：作 业 负 责 人 作 业 单 位 班 组 长 姓 名 ： 证 号 ：气 体 取 样 分 析 时 间 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分 年 月 日 时 分
代 表 性 气 体分 析 结 果 /%分 析 人关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及 安 全 作 业 票 编 号 申 请 单 位 填 写风 险 辨 识结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 起 重 伤 害 囗锅 炉 爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗 噪 声 囗 振 动 囗辐 射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗 腐 蚀 囗序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人1 动 火 设 备 内 部 构 件 清 理 干 净 ， 蒸 汽 吹 扫 或 水 洗 、 置 换 合 格 ， 达 到 动 火 条 件 。 是 囗 否 囗
生 产 班 组 长2 与 动 火 设 备 相 连 接 的 所 有 管 线 已 断 开 ， 加 盲 板 （ ） 块 ， 未 采 取 水 封 或 仅 关 闭 阀 门 的 方 式 代 替 盲 板 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长3 动 火 点 周 围 及 附 近 的 孔 洞 、 窨 井 、 地 沟 、 水 封 设 施 、 污 水 井 等 已 清 除 易 燃 物 ， 并 已 采 取 覆 盖 、 铺 沙 等手 段 进 行 隔 离 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长4 油 气 罐 区 动 火 点 同 一 防 火 堤 内 和 防 火 间 距 内 的 油 品 储 罐 未 进 行 脱 水 和 取 样 作 业 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长5 高 处 作 业 已 采 取 防 火 花 飞 溅 措 施 ， 作 业 人 员 佩 戴 必 要 的 个 体 防 护 装 备 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长6 在 有 可 燃 物 构 件 和 使 用 可 燃 物 做 防 腐 内 衬 的 设 备 内 部 动 火 作 业 ， 已 采 取 防 火 隔 绝 措 施 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长7 乙 炔 气 瓶 直 立 放 置 ， 已 采 取 防 倾 倒 措 施 并 安 装 回 火 装 置 ； 乙 炔 气 瓶 、 氧 气 瓶 与 火 源 间 的 距 离 不 应 小 于10米 ， 两 气 瓶 相 互 间 距 不 应 小 于 5米 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长8 现 场 配 备 灭 火 器 （ ） 台 ， 灭 火 毯 （ ） 块 ， 消 防 蒸 汽 带 或 消 防 水 带 （ ） 盘 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长9 电 焊 机 所 处 位 置 已 考 虑 防 火 防 爆 的 要 求 ， 且 已 可 靠 接 地 。 是 囗 否 囗
作 业 班 组 长10 动 火 点 周 围 规 定 距 离 内 没 有 易 燃 易 爆 化 学 品 的 装 卸 、 排 放 、 喷 漆 等 可 能 引 起 火 灾 爆 炸 的 危 险 作 业 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长11 动 火 点 30米 内 垂 直 空 间 未 排 放 可 燃 气 体 ； 15米 内 垂 直 空 间 未 排 放 可 燃 液 体 ； 10米 范 围 内 及 动 火 点 下方 未 同 时 进 行 可 燃 溶 剂 清 洗 或 喷 漆 等 作 业 ， 10米 范 围 内 未 见 有 可 燃 性 粉 尘 清 扫 作 业 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长12 已 开 展 作 业 危 害 分 析 ， 制 定 相 应 的 安 全 风 险 管 控 措 施 ， 交 叉 作 业 已 明 确 协 调 人 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长13 用 于 连 续 检 测 的 移 动 式 可 燃 气 体 检 测 仪 已 配 备 到 位 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长14 配 备 的 摄 录 设 备 已 到 位 ， 且 防 爆 级 别 满 足 安 全 要 求 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长15 其 他 相 关 特 殊 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 ， 作 业 现 场 四 周 已 设 置 警 戒 区 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长16 其 他 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 编 制 人 ： 属 地 安 全 员监 护 人 安 全 交 底 人
属 地 生 产 车 间 班 组 长 、 属 地 安全 员 接 受 交 底 人 参 与 动 火 作 业 人 员作 业 负 责 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 动 火 作 业 负 责 人 签 字动 火 初 审 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 二 级 动 火 作 业 由 属 地 车 间 安 全 员 初 审 签 名 ， 一 级 动 火 作 业 由 车 间 安 全 员 初 审 签 名 ， 特 级 动 火 作 业 由 车 间 主 任 （ 副主 任 ） 、 总 厂 安 环 部 安 全 主 管 初 审 签 名 。审 核 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 一 级 动 火 作 业 由 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 审 核 签 名 ， 特 级 动 火 作 业 ： 总 厂 安 环 部 部 长 （ 副 部 长 ） 审 核 签 名 。动 火 审 批 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ； 二 级 动 火 作 业 由 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 终 审 签 名 ； 一 级 动 火 作 业 由 总 厂 安 环 部 安 全 主 管 终 审 签 名 ， 特 级 动 火 作 业 ： 总厂 厂 长 （ 副 厂 长 ） 终 审 签 名 。动 火 前 ， 岗 位 当 班 班 长 验 票 情 况 ： 符 合 动 火 条 件 +同 意 动 火 ， 当 班 班 组 长 验 票 签 名 。完 工 验 收 ： 动 火 作 业 已 完 成
监 火 人 和 动 火 人 共 同 验 收 签 名备 注 ： 第 一 联 监 护 人 ； 第 二 联 作 业 人 ； 第 三 联 审 批 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
高 处 安 全 作 业 票作 业 申 请 单 位 高 处 作 业 点 属 地 车 间 申 请 人 属 地 班 组 长 作 业 票 编 号 NO： JYGC--作 业 申 请 时 间 年 月 日 时 分作 业 实 施 时 间 自 年 月 日 时 分 始 至 年 月 日 时 分 止作 业 地 点 申 请 单 位 填 写 作 业 内 容 申 请 单 位 填 写作 业 高 度 实 际 高 度 如 ： 6m 高 处 作 业 级 别 Ⅰ 级 囗 Ⅱ 级 囗 Ⅲ 级 囗 Ⅳ 级 囗 作 业 类 别 A 类 囗 B 类 囗作 业 单 位
作 业 单 位 填 写 监 护 人作 业 人 作 业 负 责 人 作 业 单 位 班 组 长关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及 安 全 作 业 票 编 号 申 请 单 位 填 写风 险 辨 识 结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 腐 蚀 囗起 重 伤 害 囗 锅 炉 爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗噪 声 囗 振 动 囗 辐 射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人1 作 业 人 员 身 体 条 件 符 合 要 求 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长2 作 业 人 员 着 装 符 合 作 业 要 求 。 是 囗 否 囗
生 产 班 组 长3 作 业 人 员 佩 戴 符 合 标 准 要 求 的 安 全 帽 ， 五 点 式 双 挂 钩 安 全 带 、 安 全 带 高 挂 低 用 ， 有 可 能 散 发 有毒 气 体 的 场 所 携 带 正 压 式 空 气 呼 吸 器 或 面 罩 备 用 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长4 作 业 人 员 携 带 有 工 具 袋 及 安 全 绳 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长5 现 场 搭 设 的 脚 手 架 、 防 护 网 、 围 栏 符 合 安 全 规 定 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长6 垂 直 分 层 作 业 中 间 有 隔 离 设 施 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长7 梯 子 、 绳 子 符 合 安 全 规 定 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长8 轻 型 棚 的 承 重 梁 、 柱 能 承 重 作 业 过 程 最 大 负 荷 的 要 求 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长9 作 业 人 员 在 不 承 重 物 处 作 业 所 搭 设 的 承 重 板 稳 定 牢 固 。 是 囗 否 囗
作 业 班 组 长10 采 光 、 夜 间 作 业 照 明 符 合 作 业 要 求 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长11 30m以 上 高 处 作 业 时 ， 作 业 人 员 已 配 备 通 信 、 联 络 工 具 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长12 作 业 现 场 四 周 已 设 警 戒 区 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长13 露 天 作 业 ， 风 力 满 足 作 业 安 全 要 求 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长14 其 他 相 关 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长15 其 他 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 编 制 人 ：
属 地 安 全 员安 全 交 底 人 属 地 生 产 车 间 班 组 长 、 属 地 安 全 员 接 受 交 底 人 高 处 作 业 人 员作 业 负 责 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 作 业 负 责 人 签 名 。所 在 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 属 地 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 签 名 。审 核 部 门 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， Ⅰ 级 高 处 作 业 车 间 安 全 员 审 核 签 名 ， Ⅱ 、 Ⅲ 级 高 处 作 业 属 地 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 审 核 签 名 ， Ⅳ 级 高 处 作 业总 厂 安 环 部 部 长 （ 副 部 长 ） 、 设 备 部 部 长 审 核 签 名审 批 部 门 意 见 ：
同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， Ⅰ 级 高 处 作 业 属 地 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 审 批 签 名 ， Ⅱ 、 Ⅲ 级 高 处 作 业 设 备 部 主 管 （ 部 长 ） 审 批 签 名 ， Ⅳ 级高 处 作 业 总 厂 厂 长 审 批 签 名完 工 验 收 ： 高 处 作 业 已 完 成 监 护 人 和 作 业 人 共 同 验 收 签 名 。备 注 ： 第 一 联 监 护 人 ； 第 二 联 作 业 人 ； 第 三 联 审 批 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
受 限 空 间 安 全 作 业 票作 业 申 请 单 位 受 限 空 间 作 业 点 属 地 单 位 申 请 人 属 地 班 组 长 作 业 票 编 号 NO： JYSX--受 限 空 间 名 称 申 请 单 位 填 写 受 限 空 间 内 原 有 介 质 名 称 申 请 单 位 填 写作 业 内 容 申 请 单 位 填 写 作 业 单 位作 业 申 请 时 间 年 月 日 时 分 作 业 人作 业 实 施 时 间 自 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分 止作 业 负 责 人 监 护 人关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及安 全 作 业 票 编 号
申 请 单 位 填 写风 险 辨 识 结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 腐 蚀 囗 起重 伤 害 囗 锅 炉 爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉尘 囗 噪 声 囗 振 动 囗 辐 射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗气 体分 析 分 析 项 目 有 毒 有 害 气 体 名 称 可 燃 气 体 名 称 氧 气 含 量 取 样 分析 时 间 分 析 部 位 分 析 人合 格 标 准 19.5%-21%分 析 数 据 车 间 管 理 人 员
序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人1 盛 装 过 有 毒 、 可 燃 物 料 的 受 限 空 间 ， 所 有 与 受 限 空 间 有 联 系 的 阀 门 、 管 线 已 加 装 盲 板 隔离 ， 并 落 实 盲 板 责 任 人 ， 未 采 用 水 封 或 关 闭 阀 门 代 替 盲 板 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长2 盛 装 过 有 毒 、 可 燃 物 料 的 受 限 空 间 ， 设 备 已 经 过 置 换 、 吹 扫 或 蒸 煮 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长3 设 备 通 风 孔 已 打 开 进 行 自 然 通 风 ， 湿 度 事 宜 人 员 作 业 ； 必 要 时 采 用 强 制 通 风 或 佩 戴 隔 绝式 呼 吸 防 护 装 备 ， 不 应 采 用 直 接 通 入 氧 气 或 富 氧 空 气 的 方 法 补 充 氧 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长4 传 动 设 备 已 切 断 电 源 ， 电 源 开 关 处 已 加 锁 并 悬 挂 “ 禁 止 合 闸 ” 标 志 牌 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长5 受 限 空 间 内 部 已 具 备 进 人 作 业 条 件 ， 易 燃 易 爆 物 料 容 器 内 作 业 ， 作 业 人 员 未 采 用 非 防 爆工 具 ， 手 持 电 动 工 具 符 合 作 业 安 全 要 求 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长6 受 限 空 间 进 出 口 通 道 畅 通 ， 无 阻 碍 人 员 进 出 的 障 碍 物 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长7 盛 装 过 可 燃 有 毒 液 体 、 气 体 的 受 限 空 间 ， 已 分 析 其 中 的 可 燃 、 有 毒 有 害 气 体 和 氧 气 含 量 ，且 在 安 全 范 围 内 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长8 存 在 大 量 扬 尘 的 设 备 已 停 止 扬 尘 。 是 囗 否 囗
生 产 班 组 长9 用 于 连 续 检 测 的 移 动 式 可 燃 、 有 毒 气 体 、 氧 气 检 测 仪 已 配 备 到 位 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长10 作 业 人 员 已 佩 戴 必 要 的 个 体 防 护 装 备 ， 清 楚 受 限 内 存 在 的 危 险 因 素 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长11 已 配 备 作 业 应 急 设 施 ： 消 防 器 材 （ ） 、 救 生 绳 （ ） 、 气 防 装 备 （ ） ， 盛 有腐 蚀 性 介 质 的 容 器 作 业 现 场 已 配 备 应 急 用 冲 洗 水 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长12 较 大 容 器 内 作 业 已 配 备 通 信 设 备 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长13 受 限 空 间 出 入 口 四 周 已 设 立 警 戒 区 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长14 其 他 相 关 特 殊 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长15 其 他 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 编 制 人 :属 地 安 全 员安 全 交 底 人 受 限 空 间 所 在 属 地 生 产 车 间 班 组 长 、 属 地 安
全 员 接 受 交 底 人 受 限 空 间 作 业 人 员作 业 负 责 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 作 业 负 责 人 签 名 。所 在 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 属 地 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 签 名 。审 核 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 属 地 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 、 总 厂 安 环 部 安 全 主 管 审 核 签 名 。审 批 人 意 见 : 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 总 厂 厂 长 （ 副 厂 长 ） 审 批 签 名 。完 工 验 收 : 作 业 人 员 和 工 具 已 清 点 作 业 已 完 成 监 护 人 和 作 业 人 共 同 验 收 合 格 签 名 。备 注 ： 第 一 联 监 护 人 ； 第 二 联 作 业 人 ； 第 三 联 审 批 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
盲 板 抽 堵 安 全 作 业 票申 请 单 位 生 产 车 间 申 请 人 属 地 班 组 长 作 业 票 编 号 NO： JYMB---作 业 单 位 盲 板 抽 堵 作 业 单 位 主 任 （ 副 主 任 ） 签 名 作 业 类 别 抽 盲 板 囗 堵 盲 板 囗设 备 、 管 道名 称 管 道 参 数 盲 板 参 数 作 业 申 请 时 间 月 日 时 分介 质 温 度 压 力 材 质 规 格 编 号 实 际 作 业 开 始 时 间 月 日 时 分生 产 单 位 现 场 指 挥 人 作 业 负 责 人 作 业 班 组 长 监 护 人作 业 人
关 联 的 其 他 特 殊 作 业及 安 全 作 业 票 编 号盲 板 位 置 图 （ 可 另 附 图 ） 及 编 号 ：必 须 绘 制 工 艺 设 备 管 道 走 向 图 ， 盲 板 位 置 图 ， 对 盲 板 进 行 统 一 编 号 ， 确 认 盲 板 抽 堵 位 置 ， 可 后 附 盲 板 位 置 图 及 编 号
编 制 人 ： 生 产 车 间 工 艺 技 术 员 （ 工 程 师 ）风 险 辨 识结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 起 重 伤 害 囗 锅 炉爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗 噪 声 囗 振动 囗 辐 射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗 腐 蚀 囗序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人1 在 管 道 、 设 备 上 作 业 时 ， 降 低 系 统 压 力 ， 作 业 点 应 为 常 压 或 微 正 压 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长2 在 有 毒 介 质 的 管 道 、 设 备 上 作 业 时 ， 作 业 人 员 应 穿 戴 适 合 的 个 体 防 护 装 备 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长3 火 灾 爆 炸 危 险 场 所 ， 作 业 人 员 穿 防 静 电 工 作 服 、 工 作 鞋 ； 作 业 时 使 用 防 爆 灯 具 和 防 爆 工 具 。 是 囗 否 囗
作 业 班 组 长4 火 灾 爆 炸 危 险 场 所 的 气 体 管 道 ， 距 作 业 地 点 30m内 无 其 他 动 火 作 业 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长5 在 强 腐 蚀 性 介 质 的 管 道 、 设 备 上 作 业 时 ， 作 业 人 员 已 采 取 防 止 酸 碱 化 学 灼 伤 的 措 施 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长6 介 质 温 度 较 高 、 可 能 造 成 烫 伤 的 情 况 下 ， 作 业 人 员 已 采 取 防 烫 措 施 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长7 介 质 温 度 较 低 ， 可 能 造 成 人 员 冻 伤 情 况 下 ， 作 业 人 员 已 采 取 防 冻 伤 措 施 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长8 同 一 管 道 上 未 同 时 进 行 两 处 及 两 处 以 上 的 盲 板 抽 堵 作 业 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长9 其 他 相 关 特 殊 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 。 是 囗 否 囗 生 产 班 组 长10 作 业 现 场 四 周 已 设 警 戒 区 。 是 囗 否 囗
生 产 班 组 长11 其 他 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 编 制 人 ： 属 地 安 全 员编 制 人 ：安 全 交 底 人 属 地 生 产 车 间 班 组 长 、 属 地 安 全 员 接 受 交 底 人 作 业 人 员作 业 负 责 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 作 业 负 责 人 签 名 。所 在 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 属 地 工 艺 技 术 员 （ 工 程 师 ） 确 认 签 名 。审 批 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 属 地 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 审 批 签 名 。完 工 验 收 ： 作 业 已 完 成 作 业 负 责 人 和 监 护 人 签 名 确 认 。
备 注 ： 第 一 联 监 护 人 ； 第 二 联 作 业 人 ； 第 三 联 审 批 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
吊 装 安 全 作 业 票作 业 申 请 单 位 属 地 生 产 车 间 作 业 单 位 作 业 证 编 号 NO： JYDZ---吊 装 地 点 申 请 车 间 填 写 吊 装 工 具 名 称 申 请 车 间 填 写 作 业 申 请 时 间 年 月 日 时 分吊 物 内 容 申 请 车 间 填 写 吊 装 作 业 人 司 索 人 指 挥 人 员监 护 人 属 地 单 位 指 派 指 挥 人 员 吊 装 质 量 小 于 10T的 吊 装 作 业 指 挥 人 由 属 地班 组 长 及 以 上 人 员 担 任 ； 三 级 及 以 上 吊 装 作业 指 挥 人 由 设 备 部 专 业 人 员 担 任 吊 物 质 量 （ t）吊 装 作 业 级 别 三 级 吊 装 囗 二 级 吊 装 囗 一 级 吊 装 囗吊 装 作 业 实 施时 间 自 年 月 日 时 分 始 至 年 月 日 时 分 止
风 险 辨 识结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 起 重 伤 害 囗 锅炉 爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗 噪 声 囗 振 动 囗 辐射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗 腐 蚀 囗序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人1 一 、 二 级 吊 装 作 业 已 编 制 吊 装 作 业 方 案 ， 已 经 审 查 批 准 ； 吊 装 物 体 形 状 复 杂 、 刚 度 小 、 长 径 比大 、 精 密 贵 重 ， 作 业 条 件 特 殊 的 三 级 吊 装 作 业 ， 已 编 制 吊 装 作 业 方 案 ， 已 经 审 查 批 准 。 是 囗 否 囗 现 场 负 责 人2 吊 装 场 所 如 有 含 危 险 物 料 的 设 备 、 管 道 时 ， 应 制 定 详 细 吊 装 方 案 ， 并 对 设 备 、 管 道 采 取 有 效 防护 措 施 ， 必 要 时 停 车 ， 放 空 物 料 ， 置 换 后 再 进 行 吊 装 作 业 。 是 囗 否 囗 现 场 负 责 人3 作 业 人 员 已 按 规 定 佩 戴 个 体 防 护 装 备 。 是 囗 否 囗 现 场 负 责 人4 已 对 起 重 吊 装 设 备 、 钢 丝 绳 、 缆 风 绳 、 链 条 、 吊 钩 等 各 种 机 具 进 行 检 查 ， 安 全 可 靠 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人5 已 明 确 各 自 分 工 、 坚 守 岗 位 ， 并 统 一 规 定 联 络 信 号 。 是 囗 否 囗
吊 装 操 作 人6 将 建 筑 物 、 构 筑 物 作 为 锚 点 ， 应 经 所 属 单 位 工 程 管 理 部 门 审 查 核 算 并 批 准 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人7 吊 装 绳 索 、 缆 风 绳 、 拖 拉 绳 等 不 应 与 带 电 线 路 接 触 ， 并 保 持 安 全 距 离 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人8 不 应 利 用 管 道 、 管 架 、 电 杆 、 机 电 设 备 等 做 吊 装 锚 点 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人9 吊 物 捆 扎 坚 固 ， 未 见 绳 打 结 、 绳 不 齐 现 象 ， 棱 角 吊 物 已 采 取 衬 垫 措 施 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人10 起 重 机 安 全 装 置 灵 活 好 用 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人11 吊 装 作 业 人 员 持 有 有 效 的 法 定 资 格 证 书 。 是 囗 否 囗 现 场 负 责 人12 地 下 通 信 电 （ 光 ） 缆 、 局 域 网 络 电 （ 光 ） 缆 、 排 水 沟 的 盖 板 ， 承 重 吊 装 机 械 的 负 重 量 已 确 认 ，保 护 措 施 已 落 实 。 是 囗 否 囗 现 场 负 责 人13 起 吊 物 的 质 量 （ t)经 确 认 ， 在 吊 装 机 械 的 承 重 范 围 内 。 是 囗 否 囗
吊 装 操 作 人14 在 吊 装 高 度 的 管 线 、 电 缆 桥 架 已 做 好 防 护 措 施 。 是 囗 否 囗 现 场 负 责 人15 作 业 现 场 围 栏 、 警 戒 线 、 警 告 牌 、 夜 间 警 示 灯 已 按 要 求 设 置 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人16 作 业 高 度 和 转 臂 范 围 内 无 架 空 线 路 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人17 在 爆 炸 危 险 场 所 内 的 作 业 ， 机 动 车 排 气 管 已 安 装 阻 火 器 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人18 露 天 作 业 ， 环 境 风 力 满 足 作 业 安 全 需 求 。 是 囗 否 囗 吊 装 操 作 人19 其 他 相 关 特 殊 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 。 是 囗 否 囗 现 场 负 责 人20 其 他 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 编 制 人 ： 属 地 安 全 员
安 全 交 底 人 属 地 生 产 车 间 班 组 长 、 属 地 安 全 员 接 受 交 底 人 吊 装 作 业 人 员作 业 指 挥 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 指 挥 人 签 字所 在 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 二 级 、 三 级 吊 装 作 业 由 属 地 安 全 员 确 认 签 字 一 级 吊 装 作 业 由 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 确 认 签 字审 核 部 门 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 二 级 、 三 级 吊 装 作 业 由 属 地 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 审 核 一 级 吊 装 作 业 由 设 备 部 主 管 （ 部 长 ） 审 核 签 字审 批 部 门 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 二 级 、 三 级 吊 装 作 业 由 设 备 部 设 备 主 管 （ 部 长 ） 审 批 签 名 ， 一 级 吊 装 作 业 由 总 厂 厂 长 审 批 签 字完 工 验 收 ： 作 业 已 完 成 监 护 人 和 吊 装 作 业 人 员 签 字 确 认备 注 ： 第 一 联 监 护 人 ； 第 二 联 作 业 人 ； 第 三 联 审 批 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
断 路 安 全 作 业 票
备 注 ： 第 一 联 监 护 人 ； 第 二 联 作 业 人 ； 第 三 联 审 批 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
申 请 单 位 断 路 作 业 点 所 在 单 位 申 请 人 属 地 班 组 长 作 业 票 编 号 NO： JYDL-作 业 单 位 作 业 负 责 人 断 路 作 业 现 场 负 责 人 监 护 人断 路 原 因 申 请 单 位 填 写涉 及 相 关 单 位 （ 部 门 ） 申 请 单 位 填 写作 业 申 请 时 间 年 月 日 时 分作 业 实 施 时 间 自 年 月 日 时 分 始 至 年 月 日 时 分 止关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及
安 全 作 业 票 编 号 申 请 单 位 填 写断 路 地 段 示 意 图 （ 可 另 附 图 ） 及 相 关 说 明 ：标 明 断 路 的 具 体 位 置 ， 作 业 方 式 和 作 业 深 度 ， 绘 制 现 场 平 面 简 图 签 字 ： 断 路 作 业 点 所 在 单 位 工 艺 技 术 员 （ 工 程 师 ）
风 险 辨 识结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 起 重 伤 害 囗 锅 炉爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗 噪 声 囗 振 动 囗 辐 射 囗 高温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗 腐 蚀 囗序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人1 作 业 前 ， 制 定 交 通 组 织 方 案 ， 并 已 通 知 相 关 部 门 或 单 位 。 是 囗 否 囗 断 路 所 在 单 位2 作 业 前 ， 在 断 路 的 路 口 和 相 关 道 路 上 设 置 交 通 警 示 标 志 ， 在 作 业 区 附 近 设 置 路 栏 、 道 路 作业 警 示 灯 、 导 向 标 等 交 通 警 示 设 施 。 是 囗 否 囗 断 路 作 业 单 位3 夜 间 作 业 设 置 警 示 灯 。 是 囗 否 囗 断 路 作 业 单 位4 其 他 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充
编 制 人 ： 属 地 安 全 员安 全 交 底 人 断 路 作 业 点 所 在 属 地 生 产 车 间 班 组 长 、 属 地 安 全 员 接 受 交 底 人 断 路 作 业 人作 业 负 责 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 断 路 作 业 负 责 人 签 名 。所 在 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 断 路 作 业 点 所 在 单 位 主 任 （ 副 主 任 ） 签 名 。消 防 、 安 全 管 理 部 门 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 断 路 涉 及 单 位 的 消 防 、 安 全 管 理 部 门 审 核 会 签审 批 部 门 意 见 ： 新 建 项 目 期 间 由 工 程 部 负 责 人 或 授 权 人 终 审 审 批 实 施 （ 生 产 厂 区 内 部 交 通 道 路 上 的 断 路 作 业 由 生 产 技 术 部 主 管 （ 部
长 ） 终 审 审 批 实 施 ）完 工 验 收 ： 断 路 作 业 已 完 成 监 护 人 和 断 路 作 业 负 责 人 共 同 验 收 确 认 签 字 。
动 土 安 全 作 业 票
备 注 ： 第 一 联 监 护 人 ； 第 二 联 作 业 人 ； 第 三 联 审 批 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
申 请 单 位 动 土 作 业 点 所 在 单 位 申 请 人 属 地 班 组 长 作 业 票 编 号 NO： JYDT---作 业 单 位 作 业 地 点 申 请 单 位 填 写 作 业 内 容 申 请 单 位 填 写监 护 人 作 业 负 责 人 作 业 人作 业 申 请 时 间 年 月 日 时 分 动 土 方 式 机 械 囗 人 工 囗作 业 实 施 时 间 自 年 月 日 时 分 始 至 年 月 日 时 分 止关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及安 全 作 业 票 编 号 申 请 单 位 填 写作 业 范 围 、 内 容 、 方 式 （ 包 括 深 度 、 面 积 、 并 附 简 图 ） ：
标 明 动 土 的 具 体 位 置 ， 动 土 范 围 与 周 边 构 建 筑 物 的 距 离 ， 绘 制 现 场 平 面 简 图签 字 ： 动 土 作 业 点 所 在 单 位 工 艺 技 术 员 （ 工 程 师 ）风 险 辨 识结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 起 重 伤 害 囗锅 炉 爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗 噪 声 囗振 动 囗 辐 射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗 腐 蚀 囗序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人
1 地 下 电 力 电 缆 、 通 信 电 （ 光 ） 缆 ， 局 域 网 络 电 （ 光 ） 缆 已 确 认 ， 保 护 措 施 已 落 实 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长2 地 下 供 排 水 、 消 防 管 线 、 工 艺 管 线 已 确 认 ， 保 护 措 施 已 落 实 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长3 已 按 照 作 业 方 案 图 划 线 和 立 桩 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长4 作 业 现 场 围 栏 、 警 戒 线 、 警 告 牌 、 夜 间 警 示 灯 已 按 要 求 设 置 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长5 已 进 行 放 坡 处 理 和 固 壁 支 撑 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长6 道 路 施 工 作 业 已 报 ： 交 通 、 消 防 、 安 全 监 督 部 门 、 应 急 中 心 是 囗 否 囗 属 地 班 组 长7 现 场 夜 间 有 充 足 照 明 ： A.36V、 24V、 12V防 水 型 灯 ； B.36V、 24V、 12V 防 爆 型 灯 。 是 囗 否 囗 属 地 班 组 长8 作 业 人 员 已 配 备 有 必 要 的 个 人 防 护 装 备 。 是 囗 否 囗 作 业 班 组 长9 易 燃 易 爆 、 有 毒 气 体 存 在 的 场 所 动 土 深 度 超 过 1.2m， 已 按 照 受 限 空 间 作 业 要 求 采 取 了 措 施 。 是 囗 否 囗
作 业 班 组 长10 其 他 相 关 特 殊 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 。 是 囗 否 囗 属 地 班 组 长11 其 他 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 编 制 人 ： 属 地 安 全 员安 全 交 底 人 动 土 作 业 点 所 在 属 地 生 产 车 间 班 组 长 、 属 地 安 全 员 接 受 交 底 人 动 土 作 业 人作 业 负 责 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 动 土 作 业 负 责 人 签 名 。所 在 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 动 土 作 业 点 所 在 单 位 主 任 （ 副 主 任 ） 签 名 。有 关 水 、 电 、 汽 、 工 艺 、 设 备 、 消 防 、 安 全 等 部 门 会 签 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施
公 用 工 程 、 仪 表 、 电 气 、 安 全 、 消 防 、 设 备 、 工 艺 等 部 门 联 合 会 签 签 名 。审 批 部 门 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 新 建 项 目 期 间 由 工 程 部 负 责 人 或 授 权 人 终 审 审 批 实 施 （ 生 产 厂 区 内 部 的 动 土 作 业 由 总 厂 生 产 技 术部 主 管 （ 部 长 ） 终 审 审 批 实 施 ）完 工 验 收 ： 动 土 作 业 已 完 成 监 护 人 和 作 业 单 位 负 责 人 共 同 验 收 确 认 签 字 。
临 时 用 电 安 全 作 业 票
备 注 ： 第 一 联 安 全 管 理 部 门 ； 第 二 联 作 业 人 员 ； 第 三 联 监 护 人 ； 涉 及 项 在 囗 内 打 “ √ ”
申 请 单 位 临 时 用 电 所 在 属 地 车 间 申 请 人 属 地 班 组 长 作 业 票 编 号 NO： JYLS--作 业 地 点 临 时 用 电 所 在 属 地 车 间 填 写 作 业 内 容 临 时 用 电 所 在 属 地 车 间 填 写电 源 接 入 点 电 气 车 间 填 写 许 可 用 电 功 率 电 气 车 间 填 写工 作 电 压 电 气 车 间 填 写 用 电 设 备 名 称 电 气 车 间 填 写 用 电 设 备 额 定 功 率 电 气 车 间 填 写监 护 人 电 工 用 电 人 用 电 人 签 名 （ 使 用 电 焊 机 等 电 器 设 备 作 业 的 人 员 ）作 业 申 请 时 间 年 月 日 时 分作 业 实 施 时 间 自 年 月 日 时 分 始 至 年 月 日 时 分 止作 业 人 电 工 电 工 证 号
作 业 负 责 人 电 工 电 工 证 号可 燃 气 体 分 析 （ 运 行 的 生 产 装 置 、 罐 区 和 具 有 火 灾 爆 炸 危 险 场 所 ）分 析 时 间 时 分 时 分 分 析 点 临 时 用 电 所 在 属 地 车 间 管 理 人 员 填 写可 燃 气 体 检 测 结 果 临 时 用 电 所 在 属 地 车 间 管 理人 员 检 测 临 时 用 电 所 在 属 地 车 间 管 理人 员 检 测 分 析 人 临 时 用 电 所 在 属 地 车 间 管 理 人 员 签 名关 联 的 其 他 特 殊 作 业 及 安 全 作 业 票 编 号 申 请 人 填 写风 险 辨 识结 果 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 起 重 伤 害 囗 锅 炉 爆炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗 噪 声 囗 振 动 囗辐 射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗 腐 蚀 囗序 号 安 全 措 施 是 否 涉 及 确 认 人1 作 业 人 员 持 有 电 工 作 业 操 作 证 。 是 囗 否 囗
电 气 作 业 负 责 人2 在 防 爆 场 所 使 用 的 临 时 电 源 、 元 器 件 和 线 路 达 到 相 应 的 防 爆 等 级 要 求 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人3 上 级 开 关 已 断 电 、 加 锁 ， 并 挂 安 全 警 示 标 牌 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人4 临 时 用 电 的 单 项 和 混 用 线 路 要 求 按 照 TN-S三 项 五 线 制 方 式 接 线 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人5 临 时 用 电 线 路 如 架 高 敷 设 ， 在 作 业 现 场 敷 设 高 度 不 应 低 于 2.5m,跨 越 道 路 高 度 应 不 低 于 5m. 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人6 临 时 用 电 线 路 如 沿 墙 面 或 地 面 敷 设 ， 已 沿 建 筑 物 墙 体 根 部 敷 设 ， 穿 越 道 路 或 其 他 易 受 机 械 损 伤的 区 域 ， 已 采 取 防 机 械 损 伤 的 措 施 ； 在 电 缆 敷 设 路 径 附 近 ， 已 采 取 防 止 火 花 损 伤 电 缆 的 措 施 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人7 临 时 用 电 线 路 架 空 进 线 不 应 采 用 裸 线 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人8 暗 管 埋 设 计 地 下 电 缆 线 路 敷 设 时 ， 已 备 好 “ 走 向 标 志 ” 和 “ 安 全 标 志 ” 等 标 志 桩 ， 电 缆 埋 深 要求 大 于 0.7m. 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人9 现 场 临 时 用 配 电 盘 、 箱 配 备 有 防 雨 措 施 ， 并 可 靠 接 地 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人10 临 时 用 电 设 施 已 装 配 漏 点 保 护 器 、 移 动 工 具 、 手 持 工 具 已 采 取 防 漏 电 的 安 全 措 施 （ 一 机 一 闸 一保 护 ） 。 是 囗 否 囗
电 气 作 业 负 责 人11 用 电 设 备 、 线 路 容 量 、 负 荷 符 合 要 求 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人12 其 他 相 关 特 殊 作 业 已 办 理 相 应 安 全 作 业 票 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人13 作 业 场 所 已 进 行 气 体 检 测 且 符 合 作 业 安 全 要 求 。 是 囗 否 囗 电 气 作 业 负 责 人14 其 他 安 全 措 施 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 编 制 人 ： 属 地 安 全 员安 全 交 底 人 拆 、 接 电 的 专 业 电 工 和 属 地 安 全 员 接 受 交 底 人 用 电 人作 业 负 责 人 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 拆 、 接 电 作 业 负 责 人用 电 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 现 场 用 电 负 责 人
配 送 电 单 位 意 见 ： 同 意 接 线 送 电 +需 要 补 充 的 措 施 电 气 主 操 或 班 组 长审 批 意 见 ： 同 意 接 线 送 电 +需 要 补 充 的 措 施 电 气 工 程 师 或 主 任 （ 副 主 任 ）完 工 验 收 ： 临 时 用 电 作 业 已 完 成 ， 线 路 已 经 拆 除 临 时 用 电 作 业 电 工 和 用 电 人 共 同 验 收 确 认 签 名 。
设 备 检 修 安 全 作 业 票 NO:JYJX---检 修 设 备 名 称 检 修 单 位 检 修 单 位 负 责 人检 修 地 点 检 修 等 级 大 型 囗 中 型 囗 小 型 囗 现 场 监 护 人检 修 内 容 相 关 作 业 证 编 号检 修 时 间 年 月 日 时 分 至 年 月 日 时 分作 业 人 员 及 证 号有 毒 、 可 燃 气 体 （ 物质 ） 采 样 分 析 情 况 签 字 ：生 产 岗 位 给 检 修 单
位 的 技 术 交 底 签 字 ：序 号 主 要 安 全 措 施 确 认 选 择 项 确 认 人1 检 修 前 ， 检 修 负 责 人 应 详 细 检 查 并 确 认 工 艺 处 理 合 格 、 盲 板 加 堵 准 确 等 情 况 ，每 次 作 业 前 ， 必 须 按 要 求 对 现 场 进 行 检 查 ， 确 认 条 件 许 可 后 方 可 作 业 。 是 □ 否 □ 生 产 班 组 长2 大 中 修 、 项 目 在 制 定 施 工 方 案 同 时 ， 必 须 认 真 制 定 安 全 技 术 措 施 ， 车 间 、 设 备 、技 术 等 部 门 同 意 后 ， 安 全 管 理 部 门 审 批 。 特 别 重 大 的 检 修 项 目 或 危 险 性 较 大 的抢 修 项 目 ， 其 检 修 方 案 和 安 全 技 术 措 施 经 安 全 管 理 部 门 审 查 后 ， 需 经 公 司 分 管领 导 批 准 。 是 □ 否 □ 生 产 班 组 长3 生 产 单 位 要 为 检 修 单 位 创 造 安 全 检 修 条 件 ， 没 有 办 完 交 接 手 续 的 检 修 单 位 ， 不得 任 意 拆 卸 设 备 、 管 道 。 是 □ 否 □
生 产 班 组 长4 检 修 中 准 备 需 要 防 护 器 具 、 消 防 器 材 。 检 修 区 域 内 ， 对 各 种 机 动 车 辆 进 行 严 格管 理 。 是 □ 否 □ 生 产 班 组 长5 检 修 单 位 要 检 查 用 火 证 等 各 类 作 业 票 证 的 审 批 内 容 与 落 实 情 况 。 是 □ 否 □ 作 业 班 组 长6 凡 有 两 人 以 上 参 加 的 检 修 项 目 ， 必 须 指 定 一 人 负 责 安 全 。 在 易 燃 、 易 爆 、 有 毒受 限 空 间 内 检 修 时 ， 应 设 两 人 以 上 监 护 ， 采 取 可 靠 安 全 措 施 ， 办 理 相 应 作 业 证 。 是 □ 否 □ 作 业 班 组 长7 凡 易 燃 、 易 爆 、 易 中 毒 介 质 设 备 、 管 道 等 的 检 修 ， 必 须 切 断 物 料 来 源 ， 并 进 行可 靠 隔 绝 、 清 洗 、 置 换 ， 直 至 分 析 合 格 。 检 修 的 设 备 、 管 道 与 生 产 运 行 的 设 备 、管 道 必 须 隔 绝 。 是 □ 否 □ 生 产 班 组 长8 在 生 产 车 间 临 时 检 修 时 ， 遇 有 易 燃 、 易 爆 物 料 的 设 备 ， 要 使 用 防 爆 器 械 ， 或 采取 其 他 防 爆 措 施 ， 严 防 产 生 火 花 。 是 □ 否 □
作 业 班 组 长9 检 修 人 员 认 真 遵 守 本 工 种 安 全 技 术 操 作 规 程 的 各 项 规 定 。 是 □ 否 □ 作 业 班 组 长10 外 来 施 工 单 位 进 入 作 业 现 场 前 ， 作 业 现 场 所 在 单 位 对 其 进 行 进 入 现 场 安 全 培 训教 育 和 安 全 交 底 是 □ 否 □ 生 产 班 组 长11 已 切 断 检 修 设 备 电 源 并 挂 “ 禁 止 合 闸 ， 有 人 工 作 ” 牌 ， 并 上 锁 或 专 人 监 护 是 □ 否 □ 生 产 班 组 长12 其 他 补 充 安 全 措 施 ： 对 危 害 辨 识 的 其 他 安 全 措 施 进 行 补 充 确 认 人 ： 属 地 安 全 员危 害 识 别 ： 物 体 打 击 囗 机 械 伤 害 囗 火 灾 囗 触 电 囗 灼 烫 囗 高 处 坠 落 囗 坍 塌 囗 车 辆 伤 害 囗 淹 溺 囗 起 重 伤 害 囗锅 炉 爆 炸 囗 容 器 爆 炸 囗 其 他 爆 炸 （ 粉 尘 ） 囗 中 毒 与 窒 息 囗 其 他 伤 害 （ 跌 伤 扭 伤 ） 囗 粉 尘 囗 噪 声 囗 振 动 囗辐 射 囗 高 温 囗 低 温 囗 放 炮 囗 火 药 爆 炸 囗 瓦 斯 爆 炸 囗 冒 顶 片 帮 囗 透 水 囗 腐 蚀 囗作 业 单 位 意 见 ：
同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 检 修 单 位 主 任 （ 副 主 任 ） 签 名 。作 业 所 在 单 位 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 小 、 中 型 检 修 由 车 间 安 全 员 审 核 ， 大 型 检 修 由 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 审 核 。审 批 部 门 意 见 ： 同 意 作 业 +需 要 补 充 的 措 施 ， 小 、 中 型 检 修 由 车 间 主 任 （ 副 主 任 ） 审 批 ， 大 型 检 修 由 设 备 部 部 长 审 批 。完 工 验 收 及 检 修 单位 给 生 产 单 位 交 付 ： 检 修 单 位 负 责 人 ： 年 月 日 时 分生 产 单 位 负 责 人 ： 年 月 日 时 分
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