中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2022

中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 7 1 ·
· 指 南 ·
中 国 缺 血 性 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级
预 防 指 南 2 0 2 2
中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组
通 信 作 者 ： 王 拥 军 ， 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 神 经 内 科 国 家 神 经 系 统 疾 病 临 床
医 学 研 究 中 心 ， 北 京 1 0 0 0 7 0 ， E m a i l ： y o n g j u n w a n g @ n c r c n d . o r g . c n ； 曾 进 胜 ， 中 山 大 学 附 属
第 一 医 院 神 经 科 ， 广 州 5 1 0 0 8 0 ， E m a i l ： z e n g j s h @ m a i l . s y s u . e d u . c n
【 摘 要 】 缺 血 性 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ T I A ） 是 最 常 见 的 脑 血 管 病 类 型 ， 占 比 超 8 0 % 。 循 证 而
有 效 的 二 级 预 防 策 略 是 减 少 患 者 复 发 、 致 残 和 死 亡 的 重 要 手 段 。 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 及 其 脑 血
管 病 学 组 组 织 相 关 专 家 在 《 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 2 0 1 4 》 基 础 上 ， 结 合
近 8 年 来 我 国 的 临 床 实 践 和 国 内 外 相 关 的 循 证 医 学 证 据 ， 制 订 了 《 中 国 缺 血 性 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发
作 二 级 预 防 指 南 2 0 2 2 》 。 本 指 南 对 缺 血 性 卒 中 和 T I A 二 级 预 防 的 危 险 因 素 控 制 、 病 因 诊 断 评 估 、 针 对
病 因 的 药 物 和 非 药 物 治 疗 以 及 医 疗 服 务 质 量 等 进 行 了 系 统 更 新 ， 旨 在 为 我 国 缺 血 性 卒 中 和 T I A 二 级
预 防 的 临 床 实 践 提 供 循 证 的 规 范 性 指 导 。
【 关 键 词 】 卒 中 ； 脑 缺 血 发 作 ， 短 暂 性 ； 二 级 预 防 ； 指 南
Chinese guideline for the secondary prevention of ischemic stroke and transient ischemic
attack2022
ChineseSocietyofNeurology,ChineseStrokeSociety
Corresponding authors:Wang Yongjun, Department of Neurology, Beijing Tiantan Hospital, Capital
Medical University, Beijing 100070, China, Email: yongjunwang@ncrcnd. org. cn; Zeng Jinsheng,
Department of Neurology, the First Affiliated Hospital, S u n Y a t ? s e n U n i v e r s i t y, Guangzhou 510080,
China,Email:[e-mail]
【Abstract 】 Ischemic stroke and transient ischemic attack (TIA) are the most common
subtypesofallstrokes,accountingfor80%ofcerebrovasculardiseases. E v i d e n c e ? b a s e d a n d e f f e c t i v e
secondarypreventionisanimportantapproachtoreducetheriskofstrokerecurrence,disabilityand
mortality. Chinese Society of Neurology and Chinese Stroke Society organized relevant experts to
formulate the "Chinese guideline for the secondary prevention of ischemic stroke and transient
ischemicattack2022",basedonthe"Chineseguidelineforthesecondarypreventionofischemicstroke
andtransientischemicattack2014 " a n d r e l ev a n t ev i d e n c e ? b a s e d m e d i c a l ev i d e n c e s i n r e c e n t8yearsas
well as clinical practice in China. This guideline systematically updates the risk factor control,
etiologicaldiagnosisandevaluation, p h a r m a c o l o g i c a l a n d n o n ? p h a r m a c o l o g i c a l t r e a t m e n t f o r d i f f e r e n t
etiologies, and medical service quality for ischemic stroke and TIA, in order to provide the
ev i d e n c e ? b a s e d s t a n d a r d i z e d g u i d a n c e f o r t h e s e c o n d a r y p r ev e n t i o n o f i s c h e m i c s t r o k e a n d T I A i n
China.
【Keywords 】 Stroke; Ischemicattack,transient; Secondaryprevention; Guideline
Conflictsofinterest:Nonedeclared
D O I ： 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j . c n 1 1 3 6 9 4 - 2 0 2 2 0 7 1 4 - 0 0 5 4 8
收 稿 日 期 2 0 2 2 - 0 7 - 1 4 本 文 编 辑 汪 谋 岳
引 用 本 文 ： 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 , 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 . 中 国 缺 血 性 卒 中 和 短 暂
性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 2 0 2 2 [ J ] . 中 华 神 经 科 杂 志 , 2 0 2 2 , 5 5 ( 1 0 ) : 1 0 7 1 - 1 1 1 0 . D O I : 1 0 . 3 7 6 0 / c m a . j .
c n 1 1 3 6 9 4 - 2 0 2 2 0 7 1 4 - 0 0 5 4 8 .
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 7 2 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
缺 血 性 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ t r a n s i e n t 3 . 推 荐 建 议 尽 可 能 依 据 最 可 靠 的 临 床 研 究 的
i s c h e m i c a t t a c k ， T I A ） 是 最 常 见 的 脑 血 管 病 类 型 。 证 据 （ 如 A 级 证 据 ） ， 缺 乏 高 级 别 证 据 时 参 考 当 前 可
在 我 国 脑 血 管 病 住 院 患 者 中 ， 约 8 3 % 为 缺 血 性 卒 得 到 的 最 好 证 据 ， 并 充 分 讨 论 达 成 共 识 。 注 意 兼 顾
［ 1 ］ ［ 2 ? 3 ］
中 ， 年 复 发 率 约 为 9 . 6 % ~ 1 7 . 7 % 。 有 效 的 二 级 疗 效 、 风 险 、 价 格 和 易 用 性 等 多 维 因 素 。
预 防 策 略 是 减 少 患 者 复 发 、 致 残 和 死 亡 的 重 要 手
段 。 自 2 0 1 5 年 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 、 中 华 医 危 险 因 素 控 制
学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 发 布 《 中 国 缺 血 性
［ 4 ］
脑 卒 中 和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 2 0 1 4 》 一 、 高 血 压
以 来 ， 国 内 外 缺 血 性 卒 中 和 T I A 二 级 预 防 领 域 增 添 高 血 压 是 卒 中 和 T I A 发 生 和 复 发 最 重 要 的 危
险 因 素 之 一 ， 控 制 血 压 能 够 降 低 卒 中 复 发 。 我 国
了 丰 富 的 循 证 医 学 证 据 ， 世 界 各 国 也 先 后 发 布 或 更
1 8 岁 及 以 上 人 群 高 血 压 的 粗 患 病 率 为 2 7 . 9 % ， 加 权
新 了 指 南 和 共 识 。 为 了 规 范 我 国 缺 血 性 脑 血 管 病
患 病 率 为 2 3 . 2 % 。 而 在 发 生 缺 血 性 卒 中 的 患 者 中 ，
二 级 预 防 临 床 实 践 ， 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 、 中
［ 7 ? 9 ］
高 血 压 的 诊 断 率 约 为 7 0 % 。 然 而 ， 高 血 压 的 患
华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 组 织 专 家 对
病 知 晓 率 、 治 疗 率 和 控 制 率 仍 然 较 低 ， 分 别 为
二 级 预 防 指 南 进 行 了 更 新 修 订 。 撰 写 组 通 过 检 索
［ 9 ］
4 6 . 9 % 、 4 0 . 7 % 和 1 5 . 3 % 。
截 至 2 0 2 2 年 5 月 2 5 日 发 表 的 相 关 重 要 临 床 研 究 文
卒 中 后 降 压 治 疗 研 究 （ P o s t ? S t r o k e
献 ， 结 合 我 国 国 情 和 临 床 实 践 ， 征 求 各 方 意 见 并 充
A n t i h y p e r t e n s i v e T r e a t m e n t S t u d y ， P A T S ） 是 由 我 国
分 讨 论 达 成 共 识 ， 集 体 制 定 了 《 中 国 缺 血 性 卒 中 和
开 展 的 国 际 上 第 一 个 证 实 二 级 预 防 降 压 治 疗 有 效
短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 2 0 2 2 》 ， 以 期 为 神
性 的 随 机 对 照 研 究 （ r a n d o m i z e d c o n t r o l l e d t r i a l ，
经 科 医 生 提 供 针 对 缺 血 性 卒 中 和 T I A 合 理 、 循 证 的
R C T ） ， 结 果 表 明 ， 吲 达 帕 胺 （ 2 . 5 m g / d ） 治 疗 组 与 安
二 级 预 防 治 疗 策 略 ， 从 而 减 少 我 国 缺 血 性 卒 中 和
慰 剂 组 相 比 ， 血 压 降 低 了 5 / 2 m m H g （ 1 m m H g =
T I A 患 者 的 复 发 、 致 残 和 死 亡 ， 降 低 疾 病 负 担 。
［ 1 0 ］
0 . 1 3 3 k P a ） ， 卒 中 复 发 相 对 风 险 降 低 了 2 9 % 。 培
修 订 原 则 与 方 法 哚 普 利 预 防 卒 中 复 发 研 究 （ P e r i n d o p r i l P r o t e c t i o n
A g a i n s t R e c u r r e n t S t r o k e S t u d y ， P R O G R E S S ） 是 一 项
1 . 基 于 循 证 医 学 原 则 ， 参 照 中 华 医 学 会 指 南 制 包 括 中 国 受 试 者 在 内 的 国 际 多 中 心 卒 中 二 级 预 防
［ 5 ］
定 方 法 ， 根 据 2 0 1 5 年 发 表 的 《 中 国 缺 血 性 脑 卒 中 试 验 ， 证 实 降 压 治 疗 可 以 显 著 降 低 卒 中 复 发 风 险 ，
［ 4 ］ ［ 1 1 ］
和 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 二 级 预 防 指 南 2 0 1 4 》 使 用 经 并 与 收 缩 压 下 降 幅 度 相 关 。 一 项 荟 萃 分 析 纳 入
验 和 临 床 研 究 新 证 据 ， 结 合 临 床 实 践 与 可 操 作 性 进 8 项 试 验 ， 共 有 3 5 0 0 0 例 既 往 发 生 过 卒 中 或 T I A 的
行 科 学 修 订 。 推 荐 强 度 和 证 据 等 级 标 准 参 照 了 学 患 者 ， 结 果 提 示 降 压 药 物 治 疗 能 够 降 低 卒 中 复 发 率
［ 6 ］
会 指 南 和 常 用 标 准 （ 表 1 ） 。 （ 8 . 7 % 比 1 0 . 1 % ） 和 心 血 管 疾 病 病 死 率 （ 4 . 0 % 比
［ 1 2 ］
2 . 对 每 条 治 疗 措 施 或 临 床 问 题 ， 先 对 目 前 临 床 4 . 7 % ） 。
研 究 进 行 查 询 （ 文 献 检 索 至 2 0 2 2 年 5 月 2 5 日 ） 、 分 目 前 缺 血 性 卒 中 急 性 期 降 压 时 机 尚 无 定 论 ， 中
析 与 归 纳 评 价 ， 然 后 根 据 证 据 等 级 结 合 专 家 共 识 给 国 急 性 缺 血 性 卒 中 降 压 试 验 （ C h i n a
出 推 荐 建 议 。 A n t i h y p e r t e n s i v e T r i a l i n A c u t e I s c h e m i c S t r o k e ，
表 1 本 指 南 的 推 荐 强 度 与 证 据 等 级 标 准 （ 包 括 治 疗 和 诊 断 措 施 ）
T a b l e 1 S t r e n g t h o f r e c o m m e n d a t i o n a n d l e v e l o f e v i d e n c e i n t h i s g u i d e l i n e （ i n c l u d i n g t r e a t m e n t a n d d i a g n o s t i c m e a s u r e s ）
推 荐 强 度 （ 分 4 级 ： Ⅰ 级 最 强 ， Ⅳ 级 最 弱 ） 治 疗 措 施 的 证 据 等 级 （ 分 4 级 ： A 级 最 高 ， D 级 最 低 ） 诊 断 措 施 的 证 据 等 级 （ 分 4 级 ： A 级 最 高 ， D 级 最 低 ）
Ⅰ 级 ： 基 于 A 级 证 据 或 专 家 高 度 一 致 的 A 级 ： 基 于 多 个 随 机 对 照 试 验 的 荟 萃 分 析 或 系 统 A 级 ： 基 于 多 个 或 1 个 样 本 量 足 够 、 采 用 了 参 考
共 识 评 价 ； 多 个 随 机 对 照 试 验 或 1 个 样 本 量 足 够 的 （ 金 ） 标 准 、 盲 法 评 价 的 前 瞻 性 队 列 研 究 （ 高 质
随 机 对 照 试 验 、 高 质 量 研 究 量 ）
Ⅱ 级 ： 基 于 B 级 证 据 和 专 家 共 识 B 级 ： 基 于 至 少 1 个 较 高 质 量 的 随 机 对 照 试 验 B 级 ： 基 于 至 少 1 个 前 瞻 性 队 列 研 究 或 设 计 良 好
的 回 顾 性 病 例 对 照 研 究 ， 采 用 了 金 标 准 和 盲
法 评 价 （ 较 高 质 量 ）
Ⅲ 级 ： 基 于 C 级 证 据 和 专 家 共 识 C 级 ： 基 于 未 随 机 分 组 但 设 计 良 好 的 对 照 试 验 ， C 级 ： 基 于 回 顾 性 、 非 盲 法 评 价 的 对 照 研 究
或 设 计 良 好 的 队 列 或 病 例 对 照 研 究
Ⅳ 级 ： 基 于 D 级 证 据 和 专 家 共 识 D 级 ： 基 于 无 同 期 对 照 的 系 列 病 例 分 析 或 专 家 意 见 D 级 ： 基 于 无 同 期 对 照 的 系 列 病 例 分 析 或 专 家 意 见
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 7 3 ·
C A T I S ） 的 受 试 者 在 卒 中 发 病 4 8 h 内 接 受 随 机 化 ， 的 获 益 ， 并 没 有 在 上 述 研 究 中 进 行 分 析 ， 目 前 有 限
干 预 组 在 随 机 化 后 2 4 h 内 启 动 降 压 ， 和 对 照 组 （ 住 的 证 据 提 示 对 更 低 的 目 标 值 需 要 保 持 谨 慎 。 预 防
院 期 间 无 任 何 抗 高 血 压 治 疗 ） 相 比 ， 两 组 1 4 d 或 出 复 发 性 卒 中 临 床 结 局 研 究 （ R e c u r r e n t S t r o k e
［ 2 2 ］
院 时 死 亡 和 残 疾 ［ 改 良 R a n k i n 量 表 （ m o d i f i e d P r e v e n t i o n C l i n i c a l O u t c o m e S t u d y ， R E S P E C T ） 、
R a n k i n S c a l e ， m R S ） 评 分 ≥ 3 分 ］ 的 主 要 复 合 终 点 没 卒 中 或 T I A 不 同 收 缩 压 目 标 研 究 （ P r e v e n t i o n A f t e r
［ 1 3 ］ ［ 2 3 ］ ［ 1 8 ］
有 差 异 。 一 项 纳 入 1 3 项 R C T （ 包 括 C A T I S 在 内 ） S t r o k e ? B l o o d P r e s s u r e ， P A S T ? B P ） 、 S P S 3 研 究 以
的 荟 萃 分 析 结 果 显 示 ， 缺 血 性 卒 中 早 期 降 压 未 能 降 及 预 防 卒 中 后 认 知 下 降 试 验 （ P r e v e n t i o n o f D e c l i n e
［ 1 4 ］ ［ 2 4 ］
低 3 个 月 死 亡 或 残 疾 的 风 险 。 C A T I S 亚 组 分 析 结 i n C o g n i t i o n a f t e r S t r o k e T r i a l ， P O D C A S T ） 都 在 有
果 提 示 ， 在 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 症 状 出 现 2 4 ~ 4 8 h 脑 血 管 病 史 患 者 中 比 较 了 强 化 降 压 （ 收 缩 压 目 标 范
给 予 降 压 治 疗 能 降 低 主 要 复 合 终 点 事 件 （ 包 括 死 亡 围 ： < 1 2 0 ~ 1 3 0 m m H g ） 和 标 准 降 压 （ 收 缩 压 目 标 范
［ 1 5 ］
或 严 重 残 疾 、 卒 中 复 发 和 血 管 事 件 ） 的 风 险 。 围 ： < 1 4 0 ~ 1 5 0 m m H g ） 预 防 卒 中 复 发 的 效 果 ， 分 别 显
C A T I S ? 2 是 一 项 正 在 进 行 的 临 床 研 究 ， 旨 在 探 讨 急 示 出 强 化 降 压 组 在 脑 血 管 病 患 者 中 有 降 低 卒 中 复
性 缺 血 性 卒 中 发 病 后 2 4 ~ 4 8 h 启 动 早 期 降 压 治 疗 相 发 的 趋 势 。 纳 入 这 4 项 试 验 的 荟 萃 分 析 结 果 提 示
［ 2 2 ］
比 延 迟 降 压 治 疗 能 否 降 低 3 个 月 死 亡 和 严 重 残 疾 强 化 降 压 能 够 显 著 降 低 卒 中 复 发 风 险 。 但 是 上
［ 1 6 ］
的 复 合 终 点 事 件 风 险 。 此 外 ， 对 C A T I S 的 预 设 亚 述 4 项 R C T 纳 入 的 人 群 存 在 很 大 的 异 质 性 ，
组 分 析 结 果 提 示 ， 合 并 高 血 压 史 的 缺 血 性 卒 中 患 P A S T ? B P 、 R E S P E C T 与 P O D C A S T 试 验 皆 纳 入 了 脑
者 ， 相 比 无 高 血 压 史 的 患 者 ， 早 期 降 压 能 够 降 低 出 血 患 者 ， 单 个 试 验 样 本 量 较 小 ， 且 卒 中 复 发 不 是
3 个 月 卒 中 复 发 和 血 管 事 件 风 险 ， 但 并 不 能 降 低 1 4 所 有 试 验 的 主 要 研 究 终 点 。 老 年 高 血 压 患 者 血 压
d 或 出 院 时 死 亡 或 严 重 残 疾 风 险 。 总 之 ， 在 缺 血 性 干 预 策 略 试 验 （ S t r a t e g y o f B l o o d P r e s s u r e
卒 中 患 者 中 启 动 或 恢 复 降 压 的 时 机 需 要 个 体 化 评 I n t e r v e n t i o n i n t h e E l d e r l y H y p e r t e n s i v e P a t i e n t s ，
估 。 高 血 压 与 T I A 发 作 和 卒 中 发 生 关 系 密 切 ， 但 有 S T E P ） 结 果 提 示 ， 在 老 年 高 血 压 患 者 中 （ 其 中 6 . 3 %
关 T I A 患 者 的 血 压 管 理 研 究 尚 不 充 足 。 对 于 T I A 有 心 血 管 疾 病 史 ） ， 相 较 标 准 降 压 （ 收 缩 压 目 标 ：
患 者 ， 在 没 有 其 他 禁 忌 证 的 情 况 下 ， 多 建 议 尽 快 启 1 3 0 ~ < 1 5 0 m m H g ） ， 强 化 降 压 （ 收 缩 压 目 标 ： 1 1 0 ~ <
［ 1 7 ］
动 或 恢 复 降 压 。 1 3 0 m m H g ） 能 够 相 对 降 低 2 6 % 的 复 合 心 血 管 事 件
［ 2 5 ］
对 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 降 压 目 标 管 理 仍 存 风 险 和 3 3 % 的 卒 中 风 险 。
争 议 。 皮 质 下 小 卒 中 的 二 级 预 防 研 究 （ S e c o n d a r y 卒 中 复 发 风 险 下 降 获 益 来 自 血 压 水 平 的 降 低
［ 1 8 ］
P r e v e n t i o n o f S m a l l S u b c o r t i c a l S t r o k e s ， S P S 3 ） 入 组 而 非 某 种 特 定 药 物 种 类 ， 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 降
了 3 0 2 0 例 腔 隙 性 梗 死 患 者 ， 比 较 收 缩 压 目 标 < 压 药 物 种 类 的 选 择 与 其 他 高 血 压 患 者 相 似 。 1 篇
1 3 0 m m H g 与 1 3 0 ~ 1 4 9 m m H g 两 组 对 卒 中 复 发 和 认 纳 入 P R O G R E S S 、 卒 中 二 级 预 防 有 效 性 试 验
知 的 影 响 ， 结 果 提 示 尽 管 卒 中 复 发 风 险 差 异 无 统 计 （ P r e v e n t i o n R e g i m e n f o r E f f e c t i v e l y A v o i d i n g S e c o n d
学 意 义 ， 但 收 缩 压 目 标 < 1 3 0 m m H g 组 明 显 减 少 了 脑 S t r o k e s ， P R o F E S S ） 和 P A T S 3 项 大 型 试 验 的 荟 萃 分
出 血 的 发 生 ， 且 两 组 治 疗 相 关 的 严 重 不 良 事 件 发 生 析 ， 评 估 了 血 管 紧 张 素 转 化 酶 抑 制 剂 （ a n g i o t e n s i n
率 相 似 ， 提 示 对 小 血 管 病 导 致 的 皮 质 下 小 梗 死 ， 收 c o n v e r t i n g e n z y m e i n h i b i t o r s ， A C E I ） 、 血 管 紧 张 素 受
缩 压 目 标 < 1 3 0 m m H g 可 能 更 为 合 适 。 对 于 症 状 性 体 抑 制 剂 （ a n g i o t e n s i n r e c e p t o r b l o c k e r ， A R B ） 和 利
颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 适 宜 血 压 目 标 值 证 据 主 要 来 自 尿 剂 在 中 国 缺 血 性 卒 中 人 群 中 预 防 卒 中 复 发 的 作
［ 2 6 ］
R C T 的 事 后 分 析 。 华 法 林 ? 阿 司 匹 林 治 疗 有 症 状 颅 用 ， 结 果 表 明 药 物 种 类 不 影 响 复 发 风 险 。 钙 离 子
内 动 脉 疾 病 （ W a r f a r i n ? A s p i r i n S y m p t o m a t i c 通 道 阻 滞 剂 （ c a l c i u m c h a n n e l b l o c k e r ， C C B ） 用 于 缺
I n t r a c r a n i a l D i s e a s e ， W A S I D ） 和 支 架 与 积 极 药 物 管 血 性 卒 中 预 防 的 数 据 比 较 有 限 ， 但 对 伴 有 需 要 使 用
理 预 防 颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 卒 中 复 发 （ S t e n t i n g C C B 合 并 疾 病 （ 如 心 绞 痛 等 ） 的 患 者 ， 可 以 同 时 采 用
v e r s u s A g g r e s s i v e M e d i c a l T h e r a p y f o r I n t r a c r a n i a l C C B 进 行 降 压 治 疗 。 一 些 临 床 试 验 证 据 表 明 ， 与
A r t e r i a l S t e n o s i s ， S A M M P R I S ） 试 验 证 实 ， 在 大 多 数 A C E I 、 C C B 及 安 慰 剂 相 比 ， β 受 体 阻 滞 剂 可 能 不 会
［ 2 7 ? 2 9 ］
症 状 性 颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 中 ， 将 收 缩 压 控 制 在 降 低 卒 中 风 险 。 因 此 ， 除 非 有 强 适 应 证 ， 否 则
1 4 0 m m H g 以 内 是 安 全 的 ， 并 且 和 较 低 的 卒 中 复 发 不 应 使 用 β 受 体 阻 滞 剂 单 药 预 防 卒 中 复 发 。 沙 库
［ 1 9 ? 2 1 ］
风 险 相 关 。 但 是 更 低 的 目 标 值 是 否 有 进 一 步 巴 曲 缬 沙 坦 钠 是 一 种 新 型 降 压 药 ， 作 用 于 体 内 利 钠
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肽 系 统 和 肾 素 ? 血 管 紧 张 素 ? 醛 固 酮 系 统 发 挥 降 压 （ L D L ? C < 1 . 8 m m o l / L ， 即 7 0 m g / d l ） 和 高 靶 目 标 组
作 用 ， 可 用 于 合 并 心 力 衰 竭 、 左 心 室 肥 厚 、 慢 性 肾 脏 （ L D L ? C 2 . 3 ~ 2 . 8 m m o l / L ， 即 9 0 ~ 1 1 0 m g / d l ） ， 中 位 随
［ 3 0 ? 3 1 ］
病 （ 1 ~ 3 期 ） 等 的 患 者 ， 对 卒 中 二 级 预 防 疗 效 需 访 时 间 3 . 5 年 ， 终 点 事 件 包 括 缺 血 性 卒 中 、 心 肌 梗
要 进 一 步 开 展 临 床 研 究 。 多 数 卒 中 患 者 降 压 治 疗 死 、 需 要 紧 急 行 冠 状 动 脉 或 颈 动 脉 血 运 重 建 及 心 血
需 要 联 合 使 用 降 压 药 物 ， 应 结 合 药 物 机 制 、 患 者 耐 管 源 性 死 亡 。 结 果 显 示 ： 低 靶 目 标 组 的 主 要 复 合 终
受 性 、 经 济 状 况 及 意 愿 恰 当 组 合 或 选 择 新 型 的 单 片 点 事 件 风 险 低 于 高 靶 目 标 组 （ 8 . 5 % 比 1 0 . 9 % ， 校 正
复 方 制 剂 。 后 H R = 0 . 7 8 ， 9 5 % C I 0 . 6 1 ~ 0 . 9 8 ） 。
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 既 往 未 接 受 降 压 治 疗 的 缺 血 性 依 折 麦 布 属 于 首 创 性 的 选 择 性 肠 胆 固 醇 吸 收
卒 中 或 T I A 患 者 ， 发 病 数 天 且 病 情 稳 定 后 如 果 收 缩 抑 制 剂 ， 作 用 靶 点 与 他 汀 类 药 物 不 同 ， 主 要 通 过 特
压 ≥ 1 4 0 m m H g 或 舒 张 压 ≥ 9 0 m m H g ， 如 无 绝 对 禁 忌 ， 异 结 合 肠 黏 膜 上 尼 曼 匹 克 C 1 样 蛋 白
可 启 动 降 压 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 既 往 有 1 （ N i e m a n n ? P i c k C 1 l i k e 1 ， N P C 1 L 1 ） ， 选 择 性 抑 制 外
高 血 压 病 史 且 长 期 服 药 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 源 性 胆 固 醇 的 吸 收 ， 同 时 促 进 胆 固 醇 排 泄 ， 从 而 降
如 无 绝 对 禁 忌 ， 发 病 数 天 且 病 情 稳 定 后 可 以 重 新 启 低 血 胆 固 醇 水 平 。 进 一 步 降 低 终 点 事 件 ? 依 折 麦 布
动 降 压 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） ； 对 于 血 压 < 1 4 0 / 联 合 辛 伐 他 汀 疗 效 国 际 试 验 （ T h e I m p r o v e d
9 0 m m H g 的 患 者 ， 启 动 降 压 治 疗 的 获 益 并 不 明 确 R e d u c t i o n o f O u t c o m e s ： V y t o r i n E f f i c a c y
（ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 于 降 压 目 标 ， 如 患 者 I n t e r n a t i o n a l T r i a l ， I M P R O V E ? I T ） 是 1 项 在 急 性 冠
能 耐 受 ， 推 荐 收 缩 压 降 至 1 3 0 m m H g 以 下 ， 舒 张 压 状 动 脉 综 合 征 （ a c u t e c o r o n a r y s y n d r o m e ， A C S ） 高 危
降 至 8 0 m m H g 以 下 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） ； 对 于 由 患 者 中 ， 比 较 辛 伐 他 汀 + 依 折 麦 布 相 比 辛 伐 他 汀 单
颅 内 大 动 脉 狭 窄 （ 7 0 % ~ 9 9 % ） 导 致 的 缺 血 性 卒 中 或 药 治 疗 的 国 际 多 中 心 R C T ， 中 位 随 访 期 6 年 。 该 研
T I A 患 者 ， 如 患 者 能 耐 受 ， 推 荐 收 缩 压 降 至 究 对 有 卒 中 史 的 A C S 患 者 进 行 亚 组 分 析 发 现 ， 联 合
1 4 0 m m H g 以 下 ， 舒 张 压 降 至 9 0 m m H g 以 下 （ Ⅱ 级 推 用 药 组 相 比 单 药 组 能 显 著 降 低 其 任 何 卒 中 发 生 风
荐 ， B 级 证 据 ） ； 对 于 低 血 流 动 力 学 原 因 导 致 的 卒 中 险 （ H R = 0 . 6 0 ， 9 5 % C I 0 . 3 8 ~ 0 . 9 5 ， P = 0 . 0 3 ） 及 缺 血 性 卒
［ 3 4 ］
或 T I A 患 者 ， 应 权 衡 降 压 速 度 与 幅 度 对 患 者 耐 受 性 中 风 险 （ H R = 0 . 5 2 ， 9 5 % C I 0 . 3 1 ~ 0 . 8 6 ， P = 0 . 0 1 1 ） 。
及 血 液 动 力 学 的 影 响 （ Ⅳ 级 推 荐 ， D 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 降 T S T 研 究 中 将 联 用 依 折 麦 布 作 为 二 线 治 疗 ， 使 两 组
压 药 物 的 种 类 和 剂 量 以 及 降 压 目 标 值 应 个 体 化 ， 应 患 者 的 L D L ? C 水 平 控 制 在 对 应 范 围 内 （ 低 靶 目 标 组
全 面 考 虑 药 物 、 卒 中 特 点 和 患 者 个 体 情 况 三 方 面 的 依 折 麦 布 使 用 率 为 4 1 % ， 高 靶 目 标 组 依 折 麦 布 使 用
因 素 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 率 为 7 % ） 。 上 述 研 究 进 一 步 证 实 对 于 合 并 冠 心 病
二 、 高 胆 固 醇 血 症 的 缺 血 性 卒 中 患 者 和 L D L ? C 未 达 标 的 缺 血 性 卒 中
高 胆 固 醇 水 平 是 导 致 缺 血 性 卒 中 或 T I A 复 发 或 T I A 患 者 ， 在 他 汀 类 药 物 治 疗 基 础 上 加 用 依 折 麦
的 重 要 危 险 因 素 ， 降 低 胆 固 醇 水 平 可 减 少 缺 血 性 卒 布 可 降 低 卒 中 复 发 风 险 。
中 或 T I A 复 发 和 患 者 死 亡 。 强 化 降 低 胆 固 醇 预 防 前 蛋 白 转 化 酶 枯 草 溶 菌 素 9 型 （ p r o p r o t e i n
卒 中 研 究 （ S t r o k e P r e v e n t i o n b y A g g r e s s i v e c o n v e r t a s e s u b t i l i s i n / k e x i n t y p e 9 ， P C S K 9 ） 抑 制 剂 主
R e d u c t i o n i n C h o l e s t e r o l L e v e l s ， S P A R C L ） 是 全 球 第 要 通 过 抑 制 P C S K 9 ， 促 进 L D L 受 体 再 循 环 以 及 增 加
一 个 针 对 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 和 T I A 人 群 降 脂 治 肝 脏 细 胞 膜 L D L 受 体 密 度 从 而 使 L D L ? C 更 多 地 被
疗 预 防 血 管 事 件 （ 包 括 卒 中 ） 的 高 质 量 、 里 程 碑 式 的 清 除 ， 使 血 中 L D L ? C 水 平 大 幅 度 降 低 。 P C S K 9 抑 制
［ 3 2 ］
R C T 。 S P A R C L 研 究 发 现 ， 阿 托 伐 他 汀 钙 每 日 剂 在 高 危 人 群 中 的 心 血 管 预 后 试 验 （ F u r t h e r
8 0 m g 对 近 6 个 月 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 在 中 位 随 C a r d i o v a s c u l a r O u t c o m e s R e s e a r c h w i t h P C S K 9
访 的 4 . 9 年 内 ， 卒 中 复 发 相 对 风 险 下 降 1 6 % 。 卒 中 I n h i b i t i o n i n S u b j e c t s w i t h E l e v a t e d R i s k ， F O U R I E R ）
患 者 血 脂 达 标 试 验 （ T r e a t S t r o k e t o T a r g e t ， T S T ） 是 结 果 显 示 ， 对 于 使 用 他 汀 类 药 物 治 疗 后 L D L ? C 仍 大
第 一 个 针 对 动 脉 粥 样 硬 化 性 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 于 1 . 8 m m o l / L 的 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 血 管 疾 病
者 明 确 低 密 度 脂 蛋 白 胆 固 醇 （ l o w ? d e n s i t y （ a t h e r o s c l e r o t i c c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e ， A S C V D ） 患
l i p o p r o t e i n c h o l e s t e r o l ， L D L ? C ） 靶 目 标 水 平 对 卒 中 复 者 ， 使 用 依 洛 尤 单 抗 可 以 使 L D L ? C 降 低 约 6 0 % ， 且
［ 3 3 ］
发 影 响 的 研 究 ， 该 研 究 将 近 3 个 月 的 缺 血 性 卒 中 较 安 慰 剂 组 可 以 显 著 降 低 包 括 卒 中 在 内 的 主 要 复
患 者 和 1 5 d 内 的 T I A 患 者 随 机 分 为 低 靶 目 标 组 合 终 点 事 件 （ 9 . 8 % 比 1 1 . 3 % ， H R = 0 . 8 5 ， 9 5 % C I
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 7 5 ·
［ 3 5 ］
0 . 7 9 ~ 0 . 9 2 ， P < 0 . 0 0 1 ） 。 A C S 应 用 阿 利 西 尤 单 抗 心 水 平 仍 未 达 到 目 标 水 平 ， 联 合 使 用 P C S K 9 抑 制 剂 治
血 管 预 后 评 价 研 究 （ E v a l u a t i o n o f C a r d i o v a s c u l a r 疗 可 预 防 A S C V D 事 件 发 生 。
O u t c o m e s A f t e r a n A c u t e C o r o n a r y S y n d r o m e D u r i n g 关 于 降 脂 药 物 的 安 全 性 ， 长 期 使 用 他 汀 类 药 物
T r e a t m e n t W i t h A l i r o c u m a b ， O D Y S S E Y 总 体 是 安 全 的 ， 但 部 分 患 者 可 能 出 现 肝 功 能 损 害 和
O U T C O M E S ） 预 设 亚 组 分 析 了 阿 利 西 尤 单 抗 应 用 后 肌 酶 升 高 。 依 折 麦 布 的 安 全 性 相 对 良 好 ， 主 要 不 良
对 卒 中 发 生 的 影 响 ， 结 果 显 示 在 中 位 随 访 2 . 8 年 中 ， 反 应 为 一 过 性 的 头 痛 、 消 化 道 症 状 ， 与 他 汀 联 用 也
阿 利 西 尤 单 抗 较 安 慰 剂 可 显 著 降 低 A C S 患 者 任 何 可 发 生 转 氨 酶 增 高 和 肌 痛 等 不 良 反 应 。 新 型 降 脂
卒 中 风 险 （ H R = 0 . 7 2 ， 9 5 % C I 0 . 5 7 ~ 0 . 9 1 ） 及 缺 血 性 卒 药 物 P C S K 9 抑 制 剂 的 主 要 不 良 反 应 为 注 射 部 位 过
中 风 险 （ H R = 0 . 7 3 ， 9 5 % C I 0 . 5 7 ~ 0 . 9 3 ） ， 而 不 增 加 出 敏 和 流 感 样 症 状 ， 不 增 加 肝 功 能 损 害 、 肌 酶 升 高 的
［ 3 6 ］
血 性 卒 中 风 险 。 通 过 直 接 抑 制 P C S K 9 合 成 的 小 风 险 。 因 此 ， 降 脂 治 疗 时 ， 对 血 脂 水 平 及 药 物 治 疗
［ 4 2 ? 4 3 ］
干 扰 R N A 药 物 i n c l i s i r a n 的 Ⅲ 期 临 床 试 验 的 风 险 指 标 定 期 监 测 具 有 重 要 意 义 。 另 外 ，
［ 4 4 ］ ［ 4 5 ］
（ O R I O N ? 9 、 O R I O N ? 1 0 和 O R I O N ? 1 1 ） 的 汇 总 研 究 分 S P A R C L 研 究 亚 组 分 析 和 T S T 研 究 结 果 显 示 将
析 结 果 显 示 ， 对 于 已 接 受 最 大 耐 受 剂 量 他 汀 治 疗 后 L D L ? C 降 低 至 < 1 . 8 m m o l / L 或 基 线 水 平 的 5 0 % 以 下
L D L ? C > 2 . 6 m m o l / L （ 1 0 0 m g / d l ） 的 杂 合 子 型 家 族 性 可 以 更 加 有 效 地 预 防 缺 血 性 卒 中 复 发 和 改 善 临 床
高 胆 固 醇 血 症 （ h e t e r o z y g o u s f a m i l i a l 结 局 ， 且 不 增 加 颅 内 出 血 风 险 。 但 也 有 研 究 结 果 显
［ 4 6 ? 4 8 ］
h y p e r c h o l e s t e r o l e m i a ， H e F H ） 或 L D L ? C > 1 . 8 m m o l / L 示 高 强 度 他 汀 治 疗 会 增 加 颅 内 出 血 风 险 ， 因 此
（ 7 0 m g / d l ） 的 A S C V D 患 者 ， i n c l i s i r a n 较 安 慰 剂 可 显 关 于 高 强 度 他 汀 治 疗 与 颅 内 出 血 风 险 关 系 目 前 暂
著 降 低 L D L ? C 水 平 （ H e F H 患 者 L D L ? C 水 平 降 幅 达 不 确 定 。
4 7 . 9 % ， A S C V D 患 者 L D L ? C 水 平 降 幅 达 5 2 . 3 % ） ， 此 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 或
高 强 度 降 幅 在 长 达 1 8 个 月 的 研 究 中 持 续 存 在 。 且 T I A 患 者 ， L D L ? C 水 平 ≥ 2 . 6 m m o l / L （ 1 0 0 0 m g / L ） ， 推
i n c l i s i r a n 的 安 全 性 和 耐 受 性 在 治 疗 组 与 安 慰 剂 组 荐 给 予 高 强 度 他 汀 治 疗 （ 他 汀 类 药 物 及 降 脂 强 度 详
中 表 现 相 似 。 此 外 i n c l i s i r a n 每 半 年 给 药 1 次 ， 相 较 见 表 2 ） ， 以 降 低 卒 中 复 发 风 险 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证
于 现 有 P C S K 9 抑 制 剂 具 有 更 长 药 效 持 续 时 间 ， 有 助 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 合 并 颅 内 外 大 动 脉 粥 样 硬 化 证 据 的 非
［ 3 7 ? 3 8 ］
于 改 善 患 者 依 从 性 。 纳 入 3 9 项 R C T 的 荟 萃 分 心 源 性 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 给 予 高 强 度 他
析 结 果 显 示 P C S K 9 抑 制 剂 与 较 低 的 缺 血 性 卒 中 风 汀 治 疗 ， 需 要 时 联 合 依 折 麦 布 ， 将 L D L ? C 水 平 控 制
险 相 关 （ R R = 0 . 7 8 ， 9 5 % C I 0 . 6 7 ~ 0 . 8 9 ） 且 不 增 加 出 血 在 1 . 8 m m o l / L （ 7 0 0 m g / L ） 及 以 下 或 将 L D L ? C 水 平 降
性 卒 中 风 险 （ R R = 0 . 8 6 ， 9 5 % C I 0 . 4 3 ~ 1 . 7 4 ， P = 0 . 6 8 ） ； 低 5 0 % 及 以 上 ， 以 降 低 卒 中 和 心 血 管 事 件 风 险 （ Ⅰ
而 在 主 要 安 全 终 点 方 面 （ 神 经 认 知 功 能 不 良 事 件 、 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 于 极 高 危 缺 血 性 卒 中 患
肝 酶 升 高 、 横 纹 肌 溶 解 及 新 发 糖 尿 病 ） 与 安 慰 剂 相 者 ， 若 给 予 最 大 耐 受 剂 量 他 汀 治 疗 后 ， L D L ? C 仍 高
比 差 异 无 统 计 学 意 义 ， 但 是 目 前 关 于 P C S K 9 抑 制 剂 于 1 . 8 m m o l / L ， 推 荐 与 依 折 麦 布 联 合 应 用 （ Ⅰ 级 推
［ 3 9 ］
与 缺 血 性 卒 中 继 发 出 血 转 化 关 系 缺 乏 充 足 证 据 。 荐 ， B 级 证 据 ） ； 若 他 汀 与 依 折 麦 布 联 合 治 疗 后 ，
上 述 研 究 结 果 表 明 P C S K 9 抑 制 剂 和 i n c l i s i r a n 均 可 L D L ? C 水 平 仍 未 达 到 目 标 水 平 ， 推 荐 联 合 使 用
在 他 汀 治 疗 基 础 上 进 一 步 降 低 L D L ? C 水 平 ， 从 而 降 P C S K 9 抑 制 剂 治 疗 以 预 防 A S C V D 事 件 发 生 （ Ⅱ 级
低 A C S 患 者 ， 包 括 卒 中 在 内 的 主 要 心 血 管 终 点 事 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 对 于 他 汀 不 耐 受 或 他 汀 治 疗
件 ， 但 目 前 仍 缺 乏 专 门 针 对 缺 血 性 卒 中 和 T I A 患 者 有 禁 忌 证 的 患 者 ， 根 据 L D L ? C 水 平 目 标 值 ， 可 考 虑
二 级 预 防 的 循 证 证 据 。 使 用 P C S K 9 抑 制 剂 或 依 折 麦 布 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证
对 于 极 高 危 缺 血 性 卒 中 （ 定 义 为 卒 中 加 上 另 据 ） 。 （ 5 ） 合 并 高 胆 固 醇 血 症 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患
1 个 主 要 A S C V D 或 卒 中 加 上 多 个 高 危 因 素 ） 且 者 ， 在 启 用 他 汀 类 药 物 4 ~ 1 2 周 后 ， 应 根 据 空 腹 血 脂
L D L ? C 水 平 > 1 . 8 m m o l / L 的 患 者 ， 上 述 I M P R O V E ? I T 水 平 和 安 全 性 指 标 （ 肝 转 氨 酶 和 肌 酶 ） 评 估 使 用 降
［ 3 4 ］ ［ 3 5 ］
研 究 、 F O U R I E R 研 究 和 O D Y S S E Y O U T C O M E S 低 L D L ? C 药 物 的 治 疗 效 果 和 调 整 生 活 方 式 ， 之 后 每
［ 3 6 ］ ［ 4 0 ］
研 究 的 3 项 R C T 、 1 项 荟 萃 分 析 及 临 床 实 践 指 3 ~ 1 2 个 月 基 于 需 要 根 据 药 物 调 整 情 况 评 估 药 物 治
［ 4 1 ］
南 结 果 表 明 ， 给 予 最 大 耐 受 剂 量 他 汀 治 疗 后 ， 疗 的 依 从 性 和 安 全 性 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 （ 6 ） 长
L D L ? C 仍 高 于 1 . 8 m m o l / L ， 联 用 依 折 麦 布 可 降 低 卒 期 使 用 他 汀 类 药 物 治 疗 总 体 上 是 安 全 的 ， 有 脑 出 血
中 发 生 风 险 ； 若 他 汀 与 依 折 麦 布 联 合 治 疗 后 L D L ? C 病 史 的 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 应 权 衡 风
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 7 6 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
表 2 不 同 剂 量 的 他 汀 类 药 物 及 其 对 应 的 降 脂 强 度
糖 尿 病 患 者 心 血 管 危 险 行 动 （ A c t i o n t o C o n t r o l
T a b l e 2 D i f f e r e n t d o s e s o f s t a t i n s a n d t h e i r l i p i d ? l o w e r i n g
C a r d i o v a s c u l a r R i s k i n D i a b e t e s ， A C C O R D ） 结 果 均 未
i n t e n s i t y
显 示 强 化 降 糖 降 低 大 血 管 疾 病 风 险 ， 也 没 有 降 低 全
剂 量 （ m g ）
因 死 亡 或 卒 中 风 险 ， 却 显 著 增 加 严 重 低 血 糖 风
他 汀 种 类
低 强 度 降 脂 中 等 强 度 降 脂 高 强 度 降 脂
［ 5 8 ? 6 0 ］
险 。 控 制 糖 尿 病 血 管 并 发 症 行 动 试 验 （ A c t i o n
阿 托 伐 他 汀 1 0 ~ 2 0 4 0 ~ 8 0
i n D i a b e t e s a n d V a s c u l a r D i s e a s e ， A D V A N C E ） 发 现 ，
瑞 舒 伐 他 汀 5 ~ 1 0 2 0
严 格 控 制 血 糖 使 H b A 1 c < 6 . 5 % ， 发 生 血 管 事 件 等 复
氟 伐 他 汀 8 0
［ 6 1 ］
合 终 点 显 著 减 少 。 总 体 建 议 目 标 H b A 1 c ≤ 7 % ，
洛 伐 他 汀 1 0 ~ 2 0 4 0
但 要 进 行 个 体 化 调 整 ， 对 于 病 程 短 、 没 有 合 并 症 、 预
匹 伐 他 汀 1 2 ~ 4
期 寿 命 长 和 不 伴 有 明 显 心 血 管 疾 病 的 患 者 ， 如 能 避
普 伐 他 汀 1 0 ~ 2 0 4 0 ~ 8 0
辛 伐 他 汀 1 0 2 0 ~ 4 0 免 低 血 糖 或 其 他 不 良 反 应 ， 可 考 虑 更 严 格 的 血 糖 控
制 目 标 （ H b A 1 c 6 . 0 % ~ 6 . 5 % ） 。 而 对 于 高 龄 、 预 期 寿
命 有 限 或 存 在 严 重 合 并 症 的 患 者 ， 则 推 荐 H b A 1 c 目
险 和 获 益 合 理 使 用 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
标 值 7 % ~ 8 % ， 甚 至 8 % ~ 9 % 以 减 少 低 血 糖 的
三 、 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病
［ 6 2 ］
发 生 。
国 内 外 多 项 证 据 显 示 ： 糖 尿 病 、 糖 尿 病 前 期 、 胰
防 止 糖 尿 病 前 期 进 展 为 糖 尿 病 ， 生 活 方 式 干 预
岛 素 抵 抗 与 缺 血 性 卒 中 发 生 、 复 发 与 死 亡 等 不 良 结
［ 6 3 ］
被 认 为 是 最 安 全 有 效 的 方 法 。 糖 尿 病 预 防 项 目
［ 4 9 ? 5 2 ］
局 显 著 相 关 。 2 0 1 9 年 1 项 荟 萃 分 析 纳 入 了 ［ 6 4 ］
（ D i a b e t e s P r e v e n t i o n P r o g r a m ， D P P ） 研 究 结 果 表
3 9 项 研 究 共 3 5 9 7 8 3 例 卒 中 患 者 ， 结 果 显 示 约 2 8 %
明 ， 强 化 生 活 方 式 干 预 和 二 甲 双 胍 均 能 预 防 糖 耐 量
的 卒 中 患 者 合 并 糖 尿 病 ， 在 缺 血 性 卒 中 患 者 中 比 例
受 损 向 糖 尿 病 发 展 ， 强 化 生 活 方 式 干 预 优 于 二 甲 双
［ 5 3 ］
更 高 ， 大 约 为 3 3 % 。 我 国 缺 血 性 卒 中 住 院 患 者 合
胍 ， 而 二 甲 双 胍 耐 受 性 好 、 价 格 便 宜 。 我 国 大 庆 研
［ 5 2 ］
并 糖 尿 病 的 比 例 约 2 7 % ， 应 用 口 服 葡 萄 糖 耐 量 试
究 经 过 2 3 年 随 访 发 现 ， 对 糖 耐 量 受 损 患 者 进 行 生
验 （ o r a l g l u c o s e t o l e r a n c e t e s t ， O G T T ） 检 测 方 法 发 现
活 方 式 干 预 可 显 著 降 低 远 期 糖 尿 病 、 心 血 管 事 件 及
［ 6 3 ］
高 达 4 5 . 8 % 存 在 糖 尿 病 ， 合 并 糖 尿 病 前 期 （ 包 括 空
死 亡 的 风 险 。
［ 5 4 ］
腹 血 糖 受 损 / 糖 耐 量 受 损 ） 的 比 例 为 2 3 . 9 % 。 临 床
近 年 来 ， 几 项 新 的 大 型 临 床 试 验 为 合 并 糖 尿 病
调 查 结 果 显 示 ， 卒 中 急 性 期 对 于 新 发 糖 尿 病 或 者 糖
的 缺 血 性 卒 中 患 者 降 糖 药 物 选 择 提 供 了 新 证
［ 5 5 ］
［ 6 5 ? 6 9 ］
尿 病 前 期 的 诊 断 存 在 漏 诊 现 象 。 在 缺 血 性 卒 中
据 。 在 吡 格 列 酮 预 防 大 血 管 事 件 试 验
患 者 中 ， 用 于 筛 查 糖 尿 病 与 糖 尿 病 前 期 的 方 法 ， 包
（ P r o s p e c t i v e P i o g l i t a z o n e C l i n i c a l T r i a l i n
括 空 腹 血 糖 、 O G T T 和 糖 化 血 红 蛋 白 （ g l y c a t e d
M a c r o v a s c u l a r E v e n t s ， P R O a c t i v e ） 中 ， 吡 格 列 酮 能 使
h e m o g l o b i n ， H b A 1 c ） 等 。 其 中 H b A 1 c 检 测 具 有 操
有 卒 中 病 史 的 患 者 再 发 卒 中 风 险 相 对 降 低 4 7 % ， 使
作 方 便 、 受 应 激 性 高 血 糖 的 影 响 较 小 等 优 势 ， 因 此
卒 中 、 心 肌 梗 死 或 血 管 性 死 亡 的 相 对 风 险 降 低
［ 7 0 ］
卒 中 急 性 期 用 H b A 1 c 来 诊 断 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 病
2 8 % 。 杜 拉 鲁 肽 ［ 一 种 长 效 胰 高 血 糖 素 样 肽 1
可 能 更 准 确 。 而 对 无 明 确 糖 尿 病 病 史 的 缺 血 性 卒
（ g l u c a g o n ? l i k e p e p t i d e 1 ， G L P 1 ） 受 体 激 动 剂 ］ 预 防
中 住 院 患 者 ， 可 在 急 性 期 后 常 规 进 行 O G T T 试 验 来
糖 尿 病 患 者 心 血 管 事 件 （ R e s e a r c h i n g
［ 5 4 ? 5 7 ］
筛 查 糖 尿 病 前 期 和 新 发 糖 尿 病 。
C a r d i o v a s c u l a r E v e n t s w i t h a W e e k l y I n c r e t i n i n
目 前 ， 对 缺 血 性 卒 中 患 者 血 糖 控 制 的 目 标 值 尚
D i a b e t e s ， R E W I N D ） 试 验 纳 入 2 型 糖 尿 病 合 并 心 血
无 定 论 。 糖 尿 病 及 并 发 症 控 制 试 验 （ D i a b e t e s
管 病 高 危 患 者 ， 随 机 分 成 杜 拉 鲁 肽 药 物 组 和 安 慰 剂
C o n t r o l a n d C o m p l i c a t i o n T r i a l ， D C C T ） 将 1 型 糖 尿
组 ， 主 要 复 合 终 点 包 括 非 致 死 性 心 肌 梗 死 、 非 致 死
病 患 者 随 机 分 成 常 规 血 糖 控 制 组 或 强 化 血 糖 控 制
性 卒 中 或 血 管 性 死 亡 ， 结 果 杜 拉 鲁 肽 组 主 要 复 合 终
组 ， 随 访 发 现 强 化 血 糖 控 制 延 迟 了 肾 病 、 视 网 膜 病 点 发 生 率 显 著 低 于 安 慰 剂 组 （ H R = 0 . 8 8 ， 9 5 % C I
［ 6 5 ］
及 周 围 神 经 病 等 微 血 管 并 发 症 的 发 生 ， 但 强 化 血 糖 0 . 7 9 ~ 0 . 9 9 ） 。 糖 尿 病 患 者 应 用 利 拉 鲁 肽 的 长 期 心
［ 5 8 ］
控 制 组 低 血 糖 的 风 险 也 增 加 。 几 项 大 的 国 际 临
血 管 结 局 评 价 （ L i r a g l u t i d e E f f e c t a n d A c t i o n i n
床 试 验 D C C T 、 英 国 前 瞻 性 糖 尿 病 研 究 （ U n i t e d
D i a b e t e s ： E v a l u a t i o n o f C a r d i o v a s c u l a r O u t c o m e
K i n g d o m P r o s p e c t i v e D i a b e t e s S t u d y ， U K P D S ） 与 控 制 R e s u l t s ? A L o n g T e r m E v a l u a t i o n ， L E A D E R ） 试 验 结
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 7 7 ·
果 显 示 利 拉 鲁 肽 药 物 组 患 者 的 血 管 事 件 及 死 亡 结 合 并 胰 岛 素 抵 抗 的 近 期 缺 血 性 卒 中 或 T I A 非 糖 尿
局 发 生 风 险 显 著 低 于 安 慰 剂 组 （ H R = 0 . 8 7 ， 9 5 % C I 病 患 者 ， 排 除 禁 忌 证 后 ， 应 用 吡 格 列 酮 对 于 预 防 卒
［ 6 6 ］
0 . 7 8 ~ 0 . 9 7 ） 。 糖 尿 病 患 者 应 用 卡 格 列 净 ［ 钠 葡 萄 中 复 发 可 能 有 益 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
糖 协 同 转 运 蛋 白 2 （ s o d i u m ? g l u c o s e c o t r a n s p o r t e r ? 2 ， 四 、 吸 烟
S G L T 2 ） 抑 制 剂 ］ 心 血 管 结 局 评 价 研 究 吸 烟 及 被 动 吸 烟 是 缺 血 性 卒 中 的 独 立 危 险 因
［ 7 1 ］
（ C a n a g l i f l o z i n C a r d i o v a s c u l a r A s s e s s m e n t S t u d y ， 素 。 来 自 中 国 人 群 的 前 瞻 性 队 列 研 究 发 现 ， 吸 烟
C A N V A S ） 比 较 了 卡 格 列 净 和 安 慰 剂 ， 结 果 显 示 卡 在 男 性 卒 中 事 件 发 生 和 死 亡 的 人 群 特 异 危 险 度 分
［ 7 2 ］
格 列 净 组 发 生 血 管 事 件 及 死 亡 结 局 的 风 险 显 著 低 别 为 1 4 . 2 % 和 7 . 1 % ， 在 女 性 分 别 为 3 . 1 % 和 2 . 4 % 。
［ 6 7 ］ ［ 7 1 ］
于 安 慰 剂 组 （ H R = 0 . 8 6 ， 9 5 % C I 0 . 7 5 ~ 0 . 9 7 ） 。 糖 尿 被 动 吸 烟 使 总 人 群 的 卒 中 总 体 风 险 增 加 4 5 % 、 卒
［ 7 3 ］
病 患 者 应 用 恩 格 列 净 的 心 血 管 结 局 评 价 试 验 中 后 死 亡 风 险 增 加 2 倍 。
（ E m p a g l i f l o z i n ? C a r d i o v a s c u l a r O u t c o m e E v e n t T r i a l 吸 烟 可 增 加 卒 中 及 T I A 患 者 的 卒 中 复 发 风
［ 7 4 ? 7 5 ］
i n T y p e 2 D i a b e t e s M e l l i t u s P a t i e n t s ， E M P A ? R E G 险 。 南 京 卒 中 注 册 登 记 研 究 结 果 显 示 ， 卒 中 后
O U T C O M E ） 结 果 显 示 应 用 恩 格 列 净 显 著 降 低 了 血 持 续 吸 烟 者 的 卒 中 复 发 风 险 是 不 吸 烟 者 的 近 2 倍 ，
［ 6 8 ］
管 事 件 和 死 亡 风 险 （ R R = 0 . 8 6 ， 9 5 % C I 0 . 7 4 ~ 0 . 9 9 ） 。 且 吸 烟 量 与 卒 中 复 发 风 险 存 在 强 的 剂 量 反 应 关
［ 7 4 ］
卒 中 后 胰 岛 素 抵 抗 干 预 试 验 （ I n s u l i n 系 。 但 目 前 尚 缺 乏 戒 烟 对 卒 中 复 发 风 险 影 响 的
R e s i s t a n c e I n t e r v e n t i o n A f t e r S t r o k e ， I R I S ） 在 6 个 月 R C T 。
内 缺 血 性 卒 中 合 并 胰 岛 素 抵 抗 但 无 糖 尿 病 的 患 者 吸 烟 具 有 成 瘾 性 ， 发 生 血 管 事 件 后 约 1 / 3 患 者
［ 7 6 ］
中 ， 显 示 了 吡 格 列 酮 相 比 安 慰 剂 使 卒 中 复 发 或 心 肌 戒 烟 困 难 。 心 理 疏 导 、 行 为 及 药 物 干 预 等 手 段 可
［ 7 7 ］
梗 死 风 险 降 低 2 4 % （ R R = 0 . 7 6 ， 9 5 % C I 0 . 6 2 ~ 0 . 9 3 ） ， 但 能 有 效 。 现 有 的 戒 烟 药 物 包 括 尼 古 丁 替 代 、 伐 尼
药 物 治 疗 与 体 重 增 加 和 骨 折 风 险 增 加 相 关 ， 影 响 了 克 兰 及 安 非 他 酮 等 。 其 中 ， 尼 古 丁 替 代 是 应 用 最 广
［ 6 9 ］ ［ 7 8 ］
临 床 应 用 。 泛 的 一 线 疗 法 。 1 项 对 戒 烟 药 物 及 电 子 烟 的 系
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 糖 尿 病 、 糖 尿 病 前 期 或 胰 岛 素 抵 统 回 顾 及 网 络 荟 萃 分 析 ， 以 及 1 项 针 对 大 量 饮 酒 者
抗 是 缺 血 性 卒 中 复 发 或 死 亡 的 独 立 危 险 因 素 ， 应 重 戒 烟 的 R C T 研 究 结 果 均 显 示 ， 药 物 联 合 疗 法 是 有 效
视 对 卒 中 患 者 糖 代 谢 状 态 的 筛 查 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 且 安 全 的 戒 烟 方 式 ， 特 别 是 标 准 剂 量 的 伐 尼 克 兰 联
证 据 ） 。 （ 2 ） 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 发 病 后 接 受 空 腹 合 尼 古 丁 替 代 疗 法 ， 能 够 显 著 提 高 持 续 戒
［ 7 9 ? 8 0 ］
血 糖 、 H b A 1 c 或 O G T T 筛 查 糖 代 谢 异 常 是 合 理 的 ， 烟 率 。
推 荐 急 性 期 应 用 H b A 1 c 筛 查 糖 尿 病 和 糖 尿 病 前 期 ， 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 有 吸 烟 史 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A
无 明 确 糖 尿 病 病 史 或 未 明 确 诊 断 糖 尿 病 的 患 者 ， 在 患 者 均 应 戒 烟 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 无 论 有 无 吸
急 性 期 后 推 荐 接 受 O G T T 筛 查 糖 尿 病 前 期 和 糖 尿 烟 史 ， 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 均 应 远 离 吸 烟 场 所 ，
病 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 合 并 糖 尿 病 的 缺 血 避 免 被 动 吸 烟 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 可 采 取 综
性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 急 性 期 后 血 糖 控 制 目 标 值 应 个 合 性 控 烟 措 施 对 包 括 有 卒 中 病 史 的 吸 烟 者 进 行 干
体 化 ， 严 格 控 制 血 糖 （ 如 H b A 1 c ≤ 7 % ） 对 预 防 卒 中 复 预 ， 主 要 戒 烟 手 段 包 括 心 理 疏 导 、 尼 古 丁 替 代 疗 法
发 的 作 用 尚 不 明 确 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） ； 制 订 个 或 口 服 戒 烟 药 物 （ 安 非 他 酮 或 伐 尼 克 兰 等 ） （ Ⅰ 级 推
体 化 的 血 糖 控 制 目 标 ， 警 惕 低 血 糖 事 件 带 来 的 危 害 荐 ， A 级 证 据 ） 。
（ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 对 合 并 糖 尿 病 前 期 的 缺 五 、 睡 眠 呼 吸 暂 停
血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 生 活 方 式 干 预 （ 包 括 健 康 饮 睡 眠 呼 吸 暂 停 会 增 加 卒 中 、 死 亡 和 心 血 管 疾 病
食 、 规 律 体 力 活 动 和 戒 烟 等 ） 对 于 预 防 向 糖 尿 病 进 （ 如 心 脏 病 、 高 血 压 和 心 房 颤 动 ） 的 风 险 。 呼 吸 暂
展 是 有 益 的 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 5 ） 对 合 并 糖 尿 停 ? 低 通 气 指 数 （ a p n e a ? h y p o p n e a i n d e x ， A H I ） 通 常 用
病 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 建 议 进 行 生 活 方 式 干 于 评 价 睡 眠 呼 吸 暂 停 的 程 度 。 研 究 结 果 表 明 ， 约
预 、 营 养 支 持 、 糖 尿 病 自 我 管 理 教 育 和 降 糖 药 物 的 2 6 % 的 3 0 ~ 7 0 岁 成 人 存 在 睡 眠 呼 吸 暂 停 （ A H I ≥
综 合 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） ； 可 考 虑 选 择 已 被 5 次 / h ） ， 且 随 年 龄 和 体 重 的 增 加 而 逐 渐 增 加 ， 其 中
［ 8 1 ］
证 明 对 降 低 心 脑 血 管 事 件 （ 包 括 卒 中 、 心 肌 梗 死 、 血 中 重 度 睡 眠 呼 吸 暂 停 （ A H I > 1 5 次 / h ） 约 占 1 0 % 。
管 性 死 亡 ） 风 险 有 益 的 G L P 1 受 体 激 动 剂 、 S G L T 2 抑 在 卒 中 患 者 中 ， > 7 0 % 的 患 者 合 并 睡 眠 呼 吸 暂 停
制 剂 等 新 型 降 糖 药 物 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 6 ） 对 （ A H I ≥ 5 次 / h ） ， 其 中 重 度 睡 眠 呼 吸 暂 停 （ A H I ≥
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 7 8 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
3 0 次 / h ） 约 占 3 0 % ； 睡 眠 呼 吸 暂 停 以 阻 塞 性 睡 眠 呼 （ 叶 酸 2 0 μ g ， 维 生 素 B 2 0 0 μ g ， 氰 钴 胺 6 μ g ） ， 结 果
6
吸 暂 停 （ o b s t r u c t i v e s l e e p a p n e a ， O S A ） 为 主 ， 而 中 枢 显 示 ， 2 年 随 访 时 高 剂 量 组 t H c y 降 低 幅 度 比 低 剂 量
［ 8 2 ］
性 睡 眠 呼 吸 暂 停 为 1 2 % 。 有 研 究 结 果 表 明 ， 合 并 组 更 大 ， 但 是 两 组 主 要 终 点 事 件 （ 缺 血 性 卒 中 复 发 ）
O S A 可 能 会 增 加 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 功 能 残 疾 、 卒 和 次 要 终 点 事 件 （ 冠 心 病 和 死 亡 ） 发 生 率 差 异 均 无
［ 9 3 ］
中 复 发 和 死 亡 的 风 险 ， 但 尚 需 进 一 步 研 究 统 计 学 意 义 。 维 生 素 预 防 卒 中 研 究 （ V I T A m i n s
［ 8 3 ? 8 4 ］
证 实 。 T O P r e v e n t S t r o k e t r i a l ， V I T A T O P S ） 同 样 发 现 ， B 族
研 究 结 果 显 示 ， 卒 中 后 采 用 持 续 正 压 通 气 维 生 素 治 疗 不 能 减 少 卒 中 复 发 或 T I A 患 者 复 合 终
［ 9 4 ］
（ c o n t i n u o u s p o s i t i v e a i r w a y p r e s s u r e ， C P A P ） 治 疗 是 点 事 件 （ 卒 中 、 心 肌 梗 死 或 血 管 性 死 亡 ） 风 险 。
［ 8 3 ］
安 全 的 ， 可 以 降 低 A H I ， 改 善 卒 中 患 者 日 间 嗜 睡 进 一 步 分 析 发 现 ， 既 往 关 于 补 充 B 族 维 生 素 降
［ 8 3 ， 8 5 ? 8 9 ］
与 神 经 功 能 。 睡 眠 呼 吸 暂 停 心 血 管 终 点 事 件 低 t H c y 的 卒 中 二 级 预 防 研 究 在 设 计 上 存 在 一 定 局
研 究 （ S l e e p A p n e a C a r d i o v a s c u l a r E n d p o i n t s ， S A V E ） 限 性 ， 如 纳 入 的 部 分 患 者 在 入 组 前 或 研 究 过 程 受 到
［ 9 3 ? 9 4 ］
的 次 要 结 局 分 析 结 果 显 示 ， 对 于 既 往 有 冠 状 动 脉 疾 了 饮 食 强 化 补 充 叶 酸 政 策 的 干 预 。 荟 萃 分 析
病 或 脑 血 管 疾 病 的 患 者 ， C P A P 治 疗 依 从 性 好 的 患 结 果 表 明 ， 补 充 维 生 素 治 疗 可 以 降 低 血 管 病 患 者
［ 9 0 ］
者 卒 中 风 险 更 低 （ H R = 0 . 5 6 ， 9 5 % C I 0 . 3 2 ~ 1 . 0 0 ） 。 （ 包 括 一 部 分 脑 血 管 病 患 者 ） 卒 中 的 风 险 ， 这 种 作 用
［ 9 5 ］
C P A P 治 疗 利 于 神 经 功 能 的 恢 复 ， 小 样 本 随 机 试 验 虽 小 ， 但 是 差 异 有 统 计 学 意 义 。 而 且 ， 这 种 作 用
结 果 表 明 只 有 C P A P 依 从 性 高 的 患 者 才 有 显 著 获 可 能 受 到 一 些 因 素 的 影 响 ， 如 参 与 叶 酸 代 谢 的 基 因
［ 8 3 ， 8 6 ， 8 8 ］
益 。 对 卒 中 患 者 早 期 进 行 C P A P 治 疗 是 否 能 多 态 性 、 基 线 t H c y 水 平 、 肾 功 能 和 补 充 B 族 维 生 素
［ 9 5 ］
够 降 低 卒 中 后 严 重 不 良 结 局 的 风 险 仍 然 存 在 争 议 ， 的 剂 量 等 。 虽 然 ， 1 项 针 对 高 同 型 半 胱 氨 酸 合 并
可 能 会 降 低 缺 血 性 卒 中 合 并 中 重 度 睡 眠 呼 吸 障 碍 高 血 压 患 者 的 卒 中 一 级 预 防 研 究 发 现 ， 在 依 那 普 利
［ 9 1 ? 9 2 ］
的 卒 中 复 发 和 死 亡 风 险 ， 但 研 究 大 多 评 价 的 是 基 础 上 加 用 叶 酸 可 以 降 低 高 血 压 患 者 的 首 次 卒 中
［ 9 6 ］
短 期 终 点 ， 缺 乏 长 期 随 访 数 据 ， 尚 需 进 一 步 研 究 。 风 险 ， 但 是 ， 在 卒 中 二 级 预 防 方 面 ， 补 充 叶 酸 是 否
目 前 ， 有 3 项 验 证 正 压 通 气 治 疗 O S A 对 卒 中 结 局 影 可 以 降 低 新 发 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 的 卒 中 复 发
响 的 干 预 性 研 究 正 在 开 展 ， 包 括 S l e e p S M A R T 风 险 尚 不 明 确 。
（ S l e e p f o r S t r o k e M a n a g e m e n t a n d R e c o v e r y T r i a l ） 、 推 荐 意 见 ： 对 近 期 发 生 缺 血 性 卒 中 或 T I A 且 合
R I S E ? U P （ R e c o v e r y i n S t r o k e U s i n g P A P ） 和 A S A P 并 H H c y 患 者 ， 补 充 叶 酸 、 维 生 素 B 以 及 维 生 素
6
（ A d d r e s s i n g S l e e p A p n e a P o s t S t r o k e / T I A ） 试 验 ， 希 B 可 降 低 同 型 半 胱 氨 酸 水 平 ， 但 尚 无 证 据 支 持 降
1 2
望 能 够 为 临 床 决 策 提 供 更 多 证 据 。 低 同 型 半 胱 氨 酸 水 平 能 够 减 少 卒 中 复 发 风 险 （ Ⅱ 级
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 缺 血 性 卒 中 / T I A 患 者 ， 根 据 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
病 情 需 要 可 进 行 临 床 评 估 协 助 诊 断 睡 眠 呼 吸 暂 停 七 、 生 活 方 式
（ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 缺 血 性 卒 中 / T I A 合 （ 一 ） 饮 食 与 营 养
并 O S A 患 者 ， 采 用 正 压 通 气 治 疗 有 助 于 神 经 功 能 恢 健 康 膳 食 结 构 可 能 有 助 于 降 低 卒 中 发 生 或 复
复 及 改 善 O S A 相 关 症 状 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 发 风 险 。 饮 食 干 预 降 低 卒 中 复 发 的 二 级 预 防 研 究
六 、 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 症 有 限 ， 更 多 的 证 据 来 自 饮 食 与 心 脑 血 管 疾 病 的 一 级
既 往 观 察 性 研 究 结 果 显 示 ， 高 同 型 半 胱 氨 酸 血 预 防 相 关 研 究 。 饮 食 与 营 养 流 行 病 学 研 究 结 果 显
症 （ h y p e r h o m o c y s t e i n e m i a ， H H c y ） 与 卒 中 及 其 他 血 示 ， 钾 、 水 果 、 蔬 菜 、 鱼 类 与 膳 食 纤 维 摄 入 量 增 加 ， 或
管 性 疾 病 的 发 生 风 险 增 高 有 关 。 但 是 ， 干 预 性 研 究 遵 循 地 中 海 饮 食 或 D A S H （ D i e t a r y A p p r o a c h e s t o
结 果 显 示 虽 然 补 充 叶 酸 、 维 生 素 B 以 及 维 生 素 S t o p H y p e r t e n s i o n ） 饮 食 ， 可 降 低 心 脑 血 管 疾 病 风
6
B 可 降 低 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 的 血 同 型 半 胱 氨 险 。 地 中 海 饮 食 对 心 血 管 疾 病 预 防 作 用 （ E f f e c t s o f
1 2
酸 （ t o t a l h o m o c y s t e i n e ， t H c y ） 水 平 ， 但 尚 无 证 据 支 持 M e d i t e r r a n e a n D i e t o n t h e P r i m a r y P r e v e n t i o n o f
可 以 降 低 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 不 良 预 后 的 风 险 。 C a r d i o v a s c u l a r D i s e a s e ， P R E D I M E D ） 研 究 结 果 显
维 生 素 预 防 卒 中 （ V i t a m i n I n t e r v e n t i o n f o r S t r o k e 示 ， 相 比 低 脂 饮 食 对 照 组 ， 地 中 海 饮 食 辅 以 坚 果 （ 如
P r e v e n t i o n ， V I S P ） 研 究 将 缺 血 性 卒 中 患 者 随 机 分 为 核 桃 、 榛 子 ） 饮 食 干 预 组 卒 中 风 险 相 对 下 降 2 8 % ， 而
高 剂 量 维 生 素 治 疗 组 （ 叶 酸 2 . 5 m g ， 维 生 素 B 地 中 海 饮 食 辅 以 特 级 初 榨 橄 榄 油 组 卒 中 风 险 则 相
6
［ 9 7 ］
2 5 m g ， 维 生 素 B 0 . 4 m g ） 和 低 剂 量 维 生 素 治 疗 组 对 下 降 3 1 % 。
1 2
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 7 9 ·
研 究 结 果 显 示 多 进 食 蔬 菜 水 果 可 降 低 卒 中 发 者 ［ 营 养 风 险 筛 查 2 0 0 2 （ N u t r i t i o n a l R i s k S c r e e n i n g
生 和 复 发 风 险 。 1 项 纳 入 中 国 3 0 ~ 7 9 岁 人 群 的 队 列 2 0 0 2 ， N R S 2 0 0 2 ） 评 分 ≥ 3 分 ］ ， 与 标 准 医 院 饮 食 患 者
研 究 发 现 ， 与 不 / 很 少 吃 新 鲜 水 果 者 相 比 ， 每 天 食 用 相 比 ， 个 体 化 营 养 支 持 治 疗 以 达 到 蛋 白 质 和 热 卡 目
新 鲜 水 果 的 人 群 缺 血 性 卒 中 风 险 降 低 2 5 % （ H R = 标 可 使 3 0 d 临 床 不 良 复 合 终 点 事 件 风 险 降 低 2 1 %
0 . 7 5 ， 9 5 % C I 0 . 7 2 ~ 0 . 7 9 ） ， 出 血 性 卒 中 风 险 降 低 3 6 % （ O R = 0 . 7 9 ， 9 5 % C I 0 . 6 4 ~ 0 . 9 7 ） ， 死 亡 风 险 降 低 3 5 %
［ 1 0 7 ］
（ H R = 0 . 6 4 ， 9 5 % C I 0 . 5 6 ~ 0 . 7 4 ） ， 且 卒 中 事 件 发 生 率 （ O R = 0 . 6 5 ， 9 5 % C I 0 . 4 7 ~ 0 . 9 1 ） 。 因 此 ， 根 据 卒 中
与 新 鲜 水 果 的 摄 入 量 间 存 在 强 的 对 数 线 性 剂 量 ? 反 后 营 养 风 险 分 层 给 予 营 养 支 持 治 疗 可 能 是 合 理 的 。
［ 9 8 ］
应 关 系 。 1 项 纳 入 4 2 1 例 中 国 首 次 缺 血 性 卒 中 患 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 膳 食 种
者 队 列 研 究 发 现 ， 每 日 食 用 水 果 可 使 患 者 1 年 卒 中 类 应 多 样 化 ， 能 量 和 营 养 的 摄 入 应 合 理 ， 增 加 食 用
复 发 风 险 相 对 降 低 5 2 . 3 % （ H R = 0 . 4 7 7 ， 9 5 % C I 全 谷 、 豆 类 、 水 果 、 蔬 菜 和 低 脂 奶 制 品 ， 减 少 饱 和 脂
［ 7 5 ］
0 . 2 7 8 ~ 0 . 8 1 9 ， P = 0 . 0 0 7 ） 。 肪 酸 和 反 式 脂 肪 酸 的 摄 入 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
前 瞻 性 城 乡 流 行 病 学 研 究 （ P r o s p e c t i v e U r b a n （ 2 ） 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 可 适 度 降 低 钠 和 增 加 钾
R u r a l E p i d e m i o l o g y ， P U R E ） 研 究 结 果 显 示 ， 较 高 的 摄 入 量 ， 推 荐 食 用 含 钾 代 盐 ， 有 益 于 降 低 血 压 ， 从 而
碳 水 化 合 物 摄 入 （ > 6 7 . 7 % 能 量 ） 增 加 卒 中 发 生 风 险 降 低 卒 中 复 发 风 险 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 推 荐
［ 9 9 ］
（ H R = 1 . 2 1 ， 9 5 % C I 1 . 0 1 ~ 1 . 4 5 ） 。 社 区 动 脉 粥 样 硬 对 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 在 住 院 后 及 时 进 行 营 养
化 风 险 （ A t h e r o s c l e r o s i s R i s k i n C o m m u n i t i e s ， A R I C ） 状 态 的 风 险 评 估 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） ； 对 有 营 养
队 列 研 究 结 果 显 示 ， 膳 食 碳 水 化 合 物 摄 入 与 全 因 死 风 险 的 卒 中 患 者 ， 制 订 基 于 个 体 化 的 营 养 计 划 ， 给
亡 呈 “ U ” 形 关 系 ， 5 0 % ~ 5 5 % 能 量 摄 入 时 死 亡 风 险 最 予 营 养 干 预 ， 并 定 期 筛 查 ， 以 减 少 不 良 预 后 风 险 （ Ⅱ
［ 1 0 0 ］
低 。 H i s a y a m a 研 究 纳 入 2 4 0 0 名 年 龄 4 0 ~ 7 9 岁 日 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
本 人 群 ， 结 果 显 示 较 高 的 总 蛋 白 摄 入 量 （ > 6 1 . 5 g / d ） （ 二 ） 身 体 活 动
与 较 低 卒 中 风 险 相 关 （ H R = 0 . 7 2 ， 9 5 % C I 0 . 5 0 ~ 日 常 身 体 活 动 缺 乏 及 久 坐 是 卒 中 的 重 要 危 险
1 . 0 2 ） ， 较 高 的 植 物 蛋 白 摄 入 量 （ ≥ 3 9 . 0 g / d ） 与 较 低 缺 因 素 ， 规 律 进 行 身 体 活 动 并 减 少 久 坐 时 间 可 有 效 降
［ 1 0 8 ］
血 性 卒 中 风 险 相 关 （ H R = 0 . 6 0 ， 9 5 % C I 0 . 4 1 ~ 低 卒 中 风 险 。 通 过 分 析 S A M M P R I S 研 究 药 物 治
［ 1 0 1 ］
0 . 8 8 ） 。 1 项 纳 入 1 1 4 8 1 1 7 名 研 究 对 象 的 队 列 研 疗 组 的 2 2 7 例 患 者 3 年 的 随 访 数 据 ， 发 现 身 体 活 动
究 结 果 显 示 ， 较 高 的 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 增 加 卒 中 患 者 未 达 标 者 ， 即 无 或 不 定 期 进 行 适 度 运 动 （ 快 走 等 ） ≥
死 亡 风 险 （ H R = 1 . 1 1 ， 9 5 % C I 1 . 0 7 ~ 1 . 1 5 ） ， 较 高 的 多 1 0 m i n 或 剧 烈 运 动 （ 慢 跑 等 ） ≥ 2 0 m i n 者 ， 缺 血 性 卒
不 饱 和 脂 肪 酸 摄 入 减 少 卒 中 患 者 死 亡 风 险 （ H R = 中 复 发 风 险 是 身 体 活 动 达 标 者 的 6 . 7 倍 ， 较 多 的 身
［ 1 0 2 ］
0 . 8 5 ， 9 5 % C I 0 . 8 0 ~ 0 . 9 1 ） 。 研 究 结 果 显 示 限 制 反 体 活 动 可 使 复 合 终 点 事 件 （ 缺 血 性 卒 中 、 心 肌 梗 死 、
［ 2 1 ］
式 脂 肪 摄 入 与 卒 中 和 心 肌 梗 死 减 少 有 关 （ - 6 . 2 % ， 血 管 性 死 亡 ） 的 风 险 降 低 4 0 % 。 但 有 研 究 结 果 表
［ 1 0 3 ］
9 5 % C I - 9 . 2 % ~ - 3 . 2 % ） 。 明 ， 长 时 间 高 强 度 的 运 动 可 能 会 增 加 心 血 管 病 死 亡
［ 1 0 9 ］
1 项 纳 入 1 3 项 前 瞻 性 队 列 研 究 的 荟 萃 分 析 发 风 险 。
现 ， 较 高 盐 摄 入 量 与 较 高 的 卒 中 风 险 相 关 （ R R = 增 加 身 体 活 动 对 于 包 括 心 脑 血 管 疾 病 在 内 的
［ 1 0 4 ］
1 . 2 3 ， 9 5 % C I 1 . 0 6 ~ 1 . 4 3 ， P = 0 . 0 0 7 ） 。 中 国 1 项 4 0 种 以 上 慢 性 病 有 益 ， 防 治 效 果 等 同 于 甚 至 优 于 药
［ 1 1 0 ? 1 1 1 ］
R C T 证 实 ， 对 于 有 卒 中 病 史 或 年 龄 ≥ 6 0 岁 且 患 高 血 物 治 疗 。 卒 中 存 活 者 且 适 宜 运 动 患 者 也 可 参
压 的 患 者 ， 与 食 用 普 通 盐 （ 1 0 0 % 氯 化 钠 ） 组 相 比 ， 食 考 基 于 健 康 人 群 提 出 的 运 动 建 议 （ 每 周 至 少 3 ~ 4 次
［ 1 1 2 ］
用 含 钾 代 盐 （ 按 质 量 计 ， 约 含 7 0 % 氯 化 钠 和 3 0 % 氯 中 高 强 度 的 有 氧 运 动 ， 每 次 4 0 m i n ） 。 目 前 ， 将 身
化 钾 ） 组 可 降 低 卒 中 风 险 1 4 % （ H R = 0 . 8 6 ， 9 5 % C I 体活 动纳 入卒 中二 级预 防的 证据 大多 来源 于非 卧床
［ 1 0 5 ］ ［ 1 1 3 ? 1 1 4 ］
0 . 7 7 ~ 0 . 9 6 ， P = 0 . 0 0 6 ） 。 卒 中 或 T I A 患 者 。 对 于 无 法 进 行 规 律 身 体 活 动
营 养 风 险 可 增 加 卒 中 患 者 的 不 良 预 后 风 的 患 者 ， 则 需 根 据 其 运 动 耐 力 、 康 复 阶 段 、 环 境 与 可
［ 1 0 6 ］
险 。 早 期 营 养 支 持 对 存 在 营 养 风 险 的 住 院 患 者 用 的 社 会 支 持 及 运 动 偏 好 等 制 订 个 体 化 运 动 方
［ 1 1 5 ］
虚 弱 、 功 能 结 局 及 恢 复 影 响 试 验 （ T h e E f f e c t o f e a r l y 案 。 卒 中 亚 急 性 期 体 能 训 练 （ P h y s i c a l F i t n e s s
n u t r i t i o n a l s u p p o r t o n F r a i l t y ， F u n c t i o n a l O u t c o m e s ， T r a i n i n g i n S u b a c u t e S t r o k e ， P H Y S ? S T R O K E ） 研 究 纳
a n d R e c o v e r y o f m a l n o u r i s h e d m e d i c a l i n p a t i e n t s 入了 德国 7 个康 复中 心的 2 0 0 例亚 急性 期卒 中患 者 ，
T r i a l ， E F F O R T ） 结 果 显 示 ， 伴 有 营 养 风 险 的 住 院 患 在 标 准 康 复 治 疗 的 基 础 上 ， 随 机 将 患 者 分 为 2 组 ， 分
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 8 0 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
［ 1 2 2 ］
别 接 受 基 于 跑 步 机 的 有 氧 训 练 和 放 松 训 练 ， 结 果 表 加 2 2 % 。 1 项 纳 入 共 5 9 9 9 1 2 例 饮 酒 者 的 8 3 项 前
明 有 氧 训 练 组 卒 中 后 3 个 月 内 卒 中 复 发 风 险 较 放 松 瞻 性 研 究 数 据 的 综 合 分 析 也 发 现 ， 饮 酒 和 卒 中 风 险
训 练 组 高 ， 因 此 不 建 议 对 中 度 （ N I H S S 评 分 5 ~ 1 2 分 ） 呈 正 相 关 ， 每 周 饮 酒 量 超 过 1 0 0 g ， 可 使 卒 中 相 对 风
［ 1 1 6 ］ ［ 1 2 3 ］
卒 中 患 者 进 行 有 氧 训 练 。 但 另 外 1 项 涉 及 卒 中 运 险 增 加 1 4 % 。 此 外 ， 过 量 饮 酒 （ 每 日 酒 精 摄 入
动 项 目 研 究 的 系 统 回 顾 性 分 析 结 果 表 明 ， 对 无 法 行 量 > 6 0 g ） 是 轻 型 卒 中 及 T I A 患 者 9 0 d 卒 中 复 发 的 独
［ 1 2 4 ］
走 的 卒 中 患 者 进 行 身 体 活 动 是 安 全 可 行 的 ， 但 尚 无 立 危 险 因 素 。
［ 1 1 7 ］
证 据 显 示 其 对 卒 中 复 发 的 影 响 。 1 项 预 试 验 结 果 有 荟 萃 分 析 结 果 显 示 ， 适 度 饮 酒 似 乎 是 缺 血 性
表 明 ， 在 对 伴 有 运 动 障 碍 的 卒 中 患 者 进 行 充 分 的 运 卒 中 的 保 护 因 素 ， 男 性 每 日 饮 酒 少 于 3 标 准 饮 酒 单
动 前 筛 查 后 ， 急 性 期 后 进 行 有 氧 锻 炼 可 以 改 善 心 血 位 、 女 性 每 日 饮 酒 少 于 1 标 准 饮 酒 单 位 （ 1 标 准 饮 酒
［ 1 1 8 ］ ［ 1 2 5 ］
管健康并降低心血管疾病风险 。 单 位 = 1 2 g 酒 精 ） 可 显 著 降 低 缺 血 性 卒 中 风 险 。
此 外 ， 缺 血 性 卒 中 及 T I A 患 者 还 应 避 免 长 时 间 但 也 有 研 究 结 果 表 明 ， 适 量 饮 酒 并 不 能 使 心 脑 血 管
静 坐 。 卒 中 后 分 散 静 坐 时 间 试 验 （ B r e a k i n g U p 免 受 损 害 。 纳 入 3 2 个 国 家 、 1 3 4 4 7 例 卒 中 患 者 及
S i t t i n g T i m e A f t e r S t r o k e ， B U S T ? S t r o k e ） 发 现 ， 与 连 续 1 3 4 7 2 名 对 照 人 群 的 2 2 个 国 家 的 缺 血 性 和 出 血 性
8 h 静 坐 相 比 ， 每 静 坐 3 0 m i n 站 立 并 进 行 3 m i n 轻 度 卒 中 危 险 因 素 研 究 发 现 ， 饮 酒 与 卒 中 风 险 存 在 明 确
活 动 可 使 收 缩 压 降 低 3 . 5 m m H g （ 9 5 % C I 1 . 7 ~ 的 剂 量 反 应 关 系 ： 与 不 饮 酒 或 戒 酒 者 相 比 ， 轻 中 度
5 . 4 m m H g ） ， 表 明 频 繁 、 短 时 间 的 低 强 度 体 力 活 动 饮 酒 （ 女 性 ≤ 1 4 标 准 饮 酒 单 位 / 周 ， 男 性 ≤ 2 1 标 准 饮
［ 1 1 9 ］
可 降 低 卒 中 患 者 的 收 缩 压 。 酒 单 位 / 周 ） 也 会 使 卒 中 及 缺 血 性 卒 中 的 相 对 风 险
［ 1 2 6 ］
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 由 卫 生 保 健 专 业 人 员 对 合 并 运 分 别 增 加 1 4 % 和 7 % 。
动 障 碍 的 慢 性 期 缺 血 性 卒 中 患 者 进 行 充 分 的 运 动 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 推 荐 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 戒
能 力 筛 查 ， 制 订 个 体 化 运 动 方 案 ， 并 进 行 监 督 （ Ⅱ 级 酒 或 减 少 酒 精 摄 入 量 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对
推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 具 有 活 动 能 力 的 缺 血 性 卒 中 尚 未 戒 酒 者 ， 饮 酒 量 应 适 度 ， 男 性 每 日 酒 精 摄 入 量
或 T I A 患 者 ， 急 性 期 后 推 荐 进 行 每 周 至 少 3 ~ 4 次 、 不 超 过 2 4 g ， 女 性 减 半 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
每 次 至 少 1 0 m i n 的 中 等 强 度 （ 如 快 走 ） 或 每 周 至 少 （ 四 ） 肥 胖
2 次 、 每 次 至 少 2 0 m i n 的 有 氧 运 动 （ 如 快 走 、 慢 跑 ） 肥 胖 是 卒 中 发 生 的 危 险 因 素 。 研 究 结 果 显 示 ，
（ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） ； 不 推 荐 对 中 度 （ N I H S S 评 分 我 国 1 8 岁 及 以 上 人 群 超 重 ［ 身 体 质 量 指 数 （ b o d y
2
5 ~ 1 2 分 ） 亚 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 进 行 有 氧 运 动 训 m a s s i n d e x ， B M I ） ≥ 2 4 k g / m ］ 发 生 率 约 为 3 0 . 1 % ， 肥
2
练 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 胖 （ B M I ≥ 2 8 k g / m ） 发 生 率 约 为 1 1 . 9 % ， 且 超 重 和 肥
［ 1 2 7 ］
（ 三 ） 饮 酒 胖 率 处 于 不 断 上 升 趋 势 。 与 正 常 体 重 相 比 ， 超
［ 1 2 8 ］
饮 酒 与 缺 血 性 卒 中 风 险 具 有 相 关 性 ， 过 量 饮 酒 重 或 肥 胖 可 使 卒 中 发 生 风 险 增 加 约 4 0 % ~ 7 0 % 。
［ 1 2 0 ］
使 卒 中 风 险 增 加 。 欧 洲 癌 症 和 营 养 前 瞻 性 调 但 1 项 R C T 研 究 发 现 ， 通 过 强 化 生 活 方 式 干 预 ， 减
［ 1 2 9 ］
查 ? 心 血 管 疾 病 队 列 （ E u r o p e a n P r o s p e c t i v e 重 并 未 明 显 降 低 心 脑 血 管 疾 病 发 生 率 。 有 研 究
I n v e s t i g a t i o n i n t o C a n c e r a n d n u t r i t i o n 结 果 表 明 ， 减 重 可 明 显 改 善 高 血 压 、 高 血 糖 、 高 脂 血
［ 1 3 0 ］
c o h o r t ? c a r d i o v a s c u l a r d i s e a s e ， E P I C ? C V D ） 研 究 结 果 症 等 心 脑 血 管 疾 病 危 险 因 素 的 水 平 ， 提 示 减 重
显 示 ， 在 基 线 酒 精 摄 入 （ 男 性 2 4 g / d ， 女 性 1 0 g / d ） 的 可 能 使 卒 中 复 发 风 险 降 低 。 但 目 前 有 关 减 重 对 卒
基 础 上 ， 每 日 增 加 1 2 g 的 酒 精 摄 入 量 ， 发 生 非 致 死 中 复 发 影 响 的 R C T 研 究 较 少 ， 结 论 也 存 在 一 定 争
性 卒 中 和 致 死 性 卒 中 （ 均 包 括 缺 血 性 和 出 血 性 ） 的 议 。 有 观 察 性 研 究 发 现 ， 肥 胖 是 卒 中 后 死 亡 或 复 发
［ 1 3 1 ］
风 险 分 别 为 1 . 0 4 （ 9 5 % C I 1 . 0 2 ~ 1 . 0 7 ） 和 1 . 0 5 （ 9 5 % C I 的 保 护 因 素 ， 该 观 点 也 被 称 为 “ 肥 胖 悖 论 ” 。 该
［ 1 2 0 ］ ［ 1 2 1 ］
0 . 9 8 ~ 1 . 1 3 ） 。 R e y n o l d s 等 对 3 5 项 饮 酒 相 关 卒 “ 肥 胖 悖 论 ” 可 能 与 研 究 人 群 的 选 择 偏 倚 有 关 ， 也 可
中 风 险 的 观 察 性 研 究 进 行 了 荟 萃 分 析 ， 结 果 显 示 ， 能 是 脂 肪 组 织 作 为 内 分 泌 器 官 可 平 衡 卒 中 后 炎 性
［ 1 3 2 ］
与 戒 酒 者 相 比 ， 每 天 饮 酒 超 过 6 0 g 与 卒 中 及 缺 血 性 反 应 从 而 起 到 保 护 作 用 。 总 之 ， 减 重 可 改 善 卒
卒 中 的 相 对 风 险 增 加 有 关 ， 分 别 为 1 . 6 4 （ 9 5 % C I 中 患 者 血 压 、 血 糖 、 血 脂 等 水 平 ， 但 对 卒 中 复 发 的 影
1 . 3 9 ~ 1 . 9 3 ） 和 1 . 6 9 （ 9 5 % C I 1 . 3 4 ~ 2 . 1 5 ） 。 1 项 基 于 中 响 仍 有 待 进 一 步 研 究 。 减 重 可 通 过 调 整 饮 食 习 惯 、
［ 1 3 3 ］
国 男 性 人 群 的 队 列 研 究 结 果 也 显 示 出 类 似 的 结 果 ， 加 强 运 动 、 药 物 及 手 术 等 多 种 方 式 实 现 。
每 周 饮 酒 超 过 2 1 标 准 单 位 ， 可 使 卒 中 相 对 风 险 增 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 超 重 或 肥 胖 的 缺 血 性 卒 中
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 8 1 ·
或 T I A 患 者 ， 减 重 可 以 改 善 动 脉 粥 样 硬 化 性 心 脑 血 体 动 脉 或 近 端 动 脉 的 评 估 ， 对 明 确 缺 血 性 卒 中 或
管 疾 病 的 风 险 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 肥 胖 T I A 的 病 因 和 干 预 措 施 非 常 重 要 ， 检 查 手 段 包 括
的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 根 据 个 体 情 况 采 用 M R A 、 C T A 、 T C D 和 颈 部 血 管 超 声 等 。 同 D S A 相 比 ，
多 种 强 化 改 变 生 活 方 式 的 行 为 策 略 ， 以 实 现 体 重 达 M R A 和 C T A 也 均 能 可 靠 地 识 别 颅 内 外 动 脉 粥 样 硬
标 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 化 性 狭 窄 ， 也 有 助 于 评 估 夹 层 、 烟 雾 病 、 颈 动 脉 蹼 及
其 他 血 管 病 变 。 高 分 辨 M R I 可 以 进 一 步 协 助 判 定
病 因 诊 断 评 估 斑 块 内 出 血 、 夹 层 及 血 管 炎 等 血 管 的 管 壁 病 变 情
况 。 严 重 颈 动 脉 狭 窄 或 不 稳 定 斑 块 是 造 成 大 动 脉
一 、 病 因 分 类 粥 样 硬 化 性 缺 血 性 卒 中 或 T I A 的 重 要 的 可 干 预 的
缺 血 性 卒 中 的 病 因 诊 断 评 估 对 于 指 导 科 学 合 危 险 因 素 ， 因 此 进 行 颈 动 脉 狭 窄 及 斑 块 的 筛 查 是 合
理 的 二 级 预 防 至 关 重 要 。 目 前 应 用 最 为 广 泛 的 缺 理 的 。 颈 动 脉 狭 窄 及 斑 块 的 初 筛 首 选 无 创 性 检 查 ，
血 性 卒 中 分 型 是 急 性 卒 中 治 疗 O r g 1 0 1 7 2 试 验 如 超 声 检 查 或 C T A 、 M R A ， 而 非 D S A 。 颈 动 脉 超 声
（ T r i a l o f O r g 1 0 1 7 2 i n A c u t e S t r o k e T r e a t m e n t ， 识 别 > 7 0 % 动 脉 狭 窄 的 敏 感 度 为 3 8 . 8 % ， 特 异 度 为
［ 1 3 9 ］
T O A S T ） 分 型 ， 将 缺 血 性 卒 中 的 病 因 分 为 ： 大 动 脉 粥 9 1 . 6 % ， 准 确 性 为 8 7 . 1 % 。 荟 萃 分 析 发 现 ， 与 D S A
样 硬 化 性 、 心 源 性 栓 塞 、 小 动 脉 闭 塞 （ 腔 隙 性 梗 死 ） 、 相 比 ， M R A 检 测 7 0 % ~ 9 9 % 颈 内 动 脉 狭 窄 的 总 体 敏
［ 1 3 4 ］
其 他 已 知 病 因 及 不 明 原 因 。 之 后 ， 陆 续 提 出 了 感 度 为 9 1 . 2 % ， 特 异 度 为 8 8 . 3 % ， 而 增 强 M R A 的 敏
［ 1 3 5 ］ ［ 1 4 0 ］
多 种 衍 生 的 病 因 分 类 ， 如 S S S ? T O A S T 分 型 与 感 度 为 9 4 . 6 % ， 特 异 度 为 9 1 . 9 % 。 采 用 7 0 % 作 为
［ 1 3 6 ］
C C S ? T O A S T 分 型 等 。 但 上 述 分 型 均 忽 视 了 穿 支 颈 动 脉 重 度 狭 窄 临 界 值 时 ， C T A 和 D S A 对 识 别 重 度
［ 1 4 1 ］
动 脉 粥 样 硬 化 疾 病 ， 也 均 未 将 大 动 脉 粥 样 硬 化 所 致 狭 窄 具 有 较 好 的 一 致 性 。 对 于 需 要 进 行 非 药 物
缺 血 性 卒 中 的 病 理 生 理 机 制 进 一 步 分 类 。 中 国 缺 干 预 的 颈 动 脉 狭 窄 患 者 ， C T A 是 最 具 成 本 效 益 的 检
血 性 卒 中 亚 型 （ C h i n e s e i s c h e m i c s t r o k e 查 策 略 。
［ 1 3 7 ］
s u b c l a s s i f i c a t i o n ， C I S S ） 分 型 针 对 上 述 问 题 进 行 心 脏 的 节 律 与 结 构 检 查 是 评 估 心 源 性 卒 中 病
了 进 一 步 改 良 。 C I S S 分 型 不 仅 有 病 因 诊 断 ， 还 有 发 因 的 主 要 手 段 ， 也 是 进 一 步 寻 找 隐 源 性 卒 中 潜 在 病
病 机 制 诊 断 。 在 病 因 诊 断 中 将 主 动 脉 弓 粥 样 硬 化 因 的 重 要 手 段 。
归 类 到 大 动 脉 粥 样 硬 化 ， 使 其 更 加 符 合 真 正 的 病 理 心 电 图 筛 查 是 诊 断 心 律 失 常 的 常 用 方 法 。 荟
改 变 。 在 病 因 诊 断 中 提 出 了 穿 支 动 脉 疾 病 ， 将 动 脉 萃 分 析 发 现 ， 急 诊 室 心 电 图 检 查 发 现 卒 中 合 并 心 房
［ 1 4 2 ］
粥 样 硬 化 病 变 正 式 引 入 到 穿 支 动 脉 的 病 因 诊 断 中 。 颤 动 的 患 者 比 例 为 7 . 7 % 。 对 隐 源 性 卒 中 患 者 ，
将 大 动 脉 粥 样 硬 化 性 发 病 机 制 区 分 为 能 够 用 现 代 若 有 条 件 行 更 长 时 间 的 心 脏 节 律 监 测 有 助 于 检 出
影 像 技 术 识 别 的 载 体 动 脉 （ 斑 块 或 血 栓 ） 堵 塞 穿 支 、 心 房 颤 动 等 心 律 失 常 。 1 项 对 隐 源 性 卒 中 患 者 进
动 脉 到 动 脉 栓 塞 、 低 灌 注 / 栓 子 清 除 下 降 及 混 合 型 。 行 植 入 型 心 电 监 测 仪 对 比 常 规 随 访 的 R C T 发 现 ， 植
上 述 改 良 不 仅 使 卒 中 分 型 更 加 符 合 临 床 实 践 ， 也 能 入 型 心 电 监 测 仪 组 6 个 月 内 有 8 . 9 % 的 患 者 检 测 到
［ 1 4 3 ］
通 过 分 型 加 深 对 卒 中 病 理 生 理 机 制 的 理 解 和 二 级 心 房 颤 动 ， 而 对 照 组 仅 为 1 . 4 % （ P < 0 . 0 0 1 ） 。 1 项
预 防 的 指 导 。 针 对 5 5 岁 以 上 且 在 6 个 月 内 发 生 过 隐 源 性 卒 中 或
推 荐 意 见 ： 对 于 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 T I A 患 者 的 研 究 发 现 ： 应 用 事 件 触 发 记 录 器 进 行 监
完 善 病 因 分 型 ， 指 导 制 订 卒 中 二 级 预 防 的 最 佳 策 略 测 ， 3 0 d 内 可 发 现 1 6 . 1 % 的 患 者 有 大 于 3 0 s 的 心 房
（ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 颤 动 事 件 出 现 ； 而 应 用 常 规 检 测 （ 包 括 2 4 h 动 态 心
［ 1 4 4 ］
二 、 病 因 评 估 相 关 检 查 电 监 测 ） ， 仅 发 现 3 . 2 % 的 患 者 有 此 类 事 件 。 在 近
对 于 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 C T 或 M R I 期 发 生 过 卒 中 事 件 的 6 0 岁 以 上 老 年 患 者 ， 反 复 多
检 查 明 确 是 否 有 梗 死 灶 及 其 部 位 、 大 小 与 分 布 等 特 次 及 延 长 动 态 心 电 监 测 （ 例 如 ： 在 基 线 、 3 个 月 及 半
征 ， 以 协 助 评 估 病 因 。 D W I 有 助 于 早 期 发 现 梗 死 病 年 时 均 进 行 持 续 1 0 d 的 心 电 监 测 ） 可 以 较 常 规 2 4 h
灶 ， 以 及 进 一 步 鉴 别 T I A 和 轻 度 缺 血 性 卒 中 。 在 症 动 态 心 电 监 测 显 著 增 加 心 房 颤 动 事 件 的 检 出 率 （ 分
［ 1 4 5 ］
状 持 续 时 间 小 于 2 4 h 的 临 床 诊 断 为 T I A 的 患 者 中 ， 别 为 1 4 % 、 5 % ， P = 0 . 0 0 2 ） 。
［ 1 3 8 ］
约 三 分 之 一 发 现 有 D W I 阳 性 病 变 。 通 过 超 声 心 动 图 、 心 脏 C T 与 M R I 检 查 评 价 心
颅 内 外 血 管 的 评 估 ， 尤 其 是 对 与 梗 死 相 关 的 载 脏 结 构 ， 有 助 于 发 现 卵 圆 孔 未 闭 （ p a t e n t f o r a m e n
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 8 2 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
［ 1 5 5 ］
o v a l e ， P F O ） 、 乳 头 状 弹 性 纤 维 瘤 、 黏 液 瘤 、 心 内 膜 炎 增 加 5 0 % 的 卒 中 复 发 风 险 。 检 测 凝 血 酶 原 时 间
和 心 脏 附 壁 血 栓 等 心 脏 疾 病 。 经 胸 超 声 心 动 图 （ p r o t h r o m b i n t i m e ， P T ） 和 活 化 部 分 凝 血 活 酶 时 间
（ t r a n s t h o r a c i c e c h o c a r d i o g r a p h y ， T T E ） 检 测 左 心 室 血 （ a c t i v a t e d p a r t i a l t h r o m b o p l a s t i n t i m e ， A P T T ） ， 以 及
栓 优 于 经 食 道 超 声 心 动 图 （ t r a n s e s o p h a g e a l 蛋 白 C 与 蛋 白 S 等 易 栓 症 相 关 指 标 ， 可 协 助 筛 查 与
e c h o c a r d i o g r a p h y ， T E E ） ， 但 T E E 在 检 测 左 心 房 血 急 性 卒 中 患 者 相 关 的 各 种 凝 血 和 出 血 障 碍 ， 但 需 要
栓 、 主 动 脉 粥 样 硬 化 、 人 工 瓣 膜 异 常 、 自 体 瓣 膜 异 注 意 检 测 的 时 机 和 患 者 合 并 用 药 的 情 况 。
常 、 房 间 隔 异 常 和 心 脏 肿 瘤 方 面 则 优 于 T T E 。 有 研 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 缺 血 性 卒 中 和 T I A 患 者 ， 推
究 结 果 显 示 ， 在 筛 查 隐 源 性 卒 中 的 栓 子 来 源 时 ， 以 荐 血 液 学 检 查 ， 包 括 全 血 细 胞 计 数 、 P T 、 A P T T 、 血
T E E 检 查 结 果 为 “ 金 标 准 ” ， 心 脏 C T 检 查 具 有 中 等 糖 、 H b A 1 c 、 肌 酐 与 血 脂 等 ， 以 评 估 危 险 因 素 和 相 应
［ 1 4 6 ］
敏 感 度 （ 7 2 % ） 和 高 特 异 度 （ 9 5 % ） 。 而 1 项 针 对 治 疗 目 标 的 信 息 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 缺
隐 源 性 卒 中 连 续 行 T E E 和 心 脏 M R I 检 查 的 单 中 心 血 性 卒 中 患 者 ， 推 荐 C T 或 M R I 结 构 影 像 学 检 查 明
研 究 发 现 ， 心 脏 M R I 降 低 了 1 % 的 隐 源 性 卒 中 诊 断 确 梗 死 的 部 位 、 大 小 与 分 布 等 特 征 ， 以 协 助 病 因 评
［ 1 4 7 ］
比 例 。 M R I 可 比 常 规 T T E 更 敏 感 地 发 现 左 心 室 估 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 缺 血 性 卒 中 和 T I A
血 栓 ， 在 1 项 包 括 2 1 0 例 急 性 S T 段 抬 高 型 心 肌 梗 死 患 者 ， 建 议 完 善 颅 内 外 血 管 评 价 以 协 助 病 因 评 估 ，
患 者 的 研 究 中 ， M R I 发 现 1 2 . 3 % 的 患 者 存 在 左 心 室 可 选 择 T C D 、 颈 部 血 管 超 声 、 头 M R A 及 C T A 等 检
血 栓 ， 而 T T E 只 发 现 6 . 2 % 的 患 者 存 在 左 心 室 查 。 进 行 颈 动 脉 斑 块 、 狭 窄 、 夹 层 及 颈 动 脉 蹼 的 筛
［ 1 4 8 ］
血 栓 。 查 是 合 理 的 ， 首 选 无 创 的 颈 动 脉 影 像 检 查 ， 包 括 颈
T C D 在 检 测 右 向 左 分 流 心 脏 结 构 异 常 方 面 不 动 脉 超 声 、 C T A 和 M R A （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
差 于 T E E 。 与 T E E （ “ 金 标 准 ” ） 相 比 ， T C D 发 现 P F O （ 4 ） 对 于 缺 血 性 卒 中 和 T I A 患 者 ， 推 荐 心 电 图 检 查 ，
［ 1 4 9 ］
的 敏 感 度 为 9 6 . 1 % ， 特 异 度 为 9 2 . 4 % 。 对 2 项 关 以 筛 查 心 房 颤 动 等 心 律 失 常 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证
于 5 0 岁 以 上 患 者 T C D 发 泡 试 验 的 研 究 结 果 汇 总 分 据 ） 。 （ 5 ） 对 于 隐 源 性 卒 中 患 者 ， 推 荐 进 行 长 程 心 电
析 发 现 ， 右 向 左 分 流 与 隐 源 性 T I A 或 非 致 残 性 卒 中 监 测 ， 包 括 便 携 式 远 程 监 测 仪 与 植 入 型 心 电 监 测 仪
［ 1 5 0 ］
相 关 （ O R = 2 . 3 5 ， 9 5 % C I 1 . 4 2 ~ 3 . 9 0 ） 。 等 方 式 ， 以 确 定 有 无 阵 发 性 心 房 颤 动 等 心 律 失 常
隐 源 性 卒 中 患 者 还 可 进 一 步 行 其 他 卒 中 病 因 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 证 据 ） 。 （ 6 ） 对 于 怀 疑 心 源 性 栓 塞 或 隐
评 估 相 关 检 查 （ 如 高 凝 状 态 、 感 染 性 心 内 膜 炎 与 基 源 性 卒 中 患 者 ， 推 荐 进 行 有 或 无 造 影 剂 的 心 脏 超 声
因 异 常 等 ） 。 这 些 特 殊 检 查 的 阳 性 率 也 与 患 者 的 人 检 查 ， 以 评 价 可 能 的 结 构 性 心 脏 病 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级
口 学 特 征 、 既 往 病 史 、 体 格 检 查 、 其 他 检 查 结 果 、 疾 证 据 ） 。 （ 7 ） 对 于 考 虑 病 因 可 能 为 P F O 的 缺 血 性 卒 中
病 状 态 与 治 疗 等 相 关 ， 应 根 据 以 上 信 息 尽 可 能 选 择 或 T I A 患 者 ， 推 荐 进 行 T C D 发 泡 试 验 以 筛 查 右 向 左
有 针 对 性 的 检 查 。 例 如 ， 1 项 研 究 发 现 ， 对 1 5 3 1 例 分 流 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 8 ） 对 于 隐 源 性 卒 中 患
缺 血 性 卒 中 患 者 做 超 声 心 动 图 ， 发 现 有 感 染 性 心 内 者 ， 推 荐 行 凝 血 、 感 染 、 炎 症 、 血 管 炎 、 肿 瘤 、 药 物 滥
膜 炎 的 比 例 仅 为 1 . 7 % ， 而 对 于 其 中 发 病 初 期 C 反 应 用 和 遗 传 学 等 检 查 ， 以 协 助 进 一 步 明 确 病 因 和 危 险
蛋 白 大 于 1 0 m g / L 的 患 者 ， 做 超 声 心 动 图 发 现 感 染 因 素 ， 注 意 应 结 合 患 者 的 临 床 特 征 及 其 他 检 查 结 果
［ 1 5 1 ］
性 心 内 膜 炎 的 比 例 显 著 增 加 ； 在 发 病 前 2 4 h 内 等 尽 可 能 选 择 有 针 对 性 的 检 查 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级
使 用 可 卡 因 会 使 年 轻 人 群 卒 中 的 风 险 增 加 6 倍 以 证 据 ） 。
［ 1 5 2 ］
上 ， 故 可 卡 因 和 其 他 药 物 的 毒 物 检 测 应 在 就 诊
时 就 进 行 ； 1 项 基 于 人 群 的 研 究 结 果 显 示 ， 有 7 % 的 二 级 预 防 治 疗
［ 1 5 3 ］
受 试 者 检 测 到 卒 中 相 关 的 单 基 因 异 常 。
血 液 检 测 有 助 于 对 卒 中 患 者 进 行 危 险 分 层 ， 帮 一 、 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 和 T I A
助 识 别 高 复 发 风 险 的 患 者 。 已 证 实 控 制 血 脂 与 血 （ 一 ） 抗 血 小 板 药 物 治 疗
糖 可 降 低 缺 血 性 卒 中 的 复 发 风 险 ， 故 评 估 患 者 的 血 对 于 非 心 源 性 缺 血 性 卒 中 和 T I A 患 者 ， 抗 血 小
脂 及 血 糖 的 相 关 指 标 有 助 于 优 化 治 疗 。 通 过 板 治 疗 能 显 著 降 低 主 要 心 血 管 不 良 事 件 发 生 的 风
H b A 1 c 测 定 ， 有 1 1 . 5 % 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 新 诊 险 ， 包 括 非 致 命 性 卒 中 、 非 致 死 性 心 肌 梗 死 和 血 管
［ 1 5 6 ］
断 2 型 糖 尿 病 ， 有 3 6 . 2 % 的 患 者 新 诊 断 糖 尿 病 前 源 性 死 亡 。 华 法 林 ? 阿 司 匹 林 预 防 卒 中 复 发 研 究
［ 1 5 4 ］
期 。 在 腔 隙 性 梗 死 患 者 中 ， 合 并 慢 性 肾 脏 疾 病 （ W a r f a r i n ? A s p i r i n R e c u r r e n t S t r o k e S t u d y ， W A R S S ）
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 8 3 ·
结 果 显 示 ， 华 法 林 ［ 国 际 标 准 化 比 值 （ i n t e r n a t i o n a l 血 性 卒 中 和 T I A 人 群 中 ， 与 阿 司 匹 林 相 比 ， 西 洛 他
n o r m a l i z e d r a i t o ， I N R ） 1 . 4 ~ 2 . 8 ］ 和 阿 司 匹 林 唑 在 预 防 血 管 事 件 发 生 方 面 不 劣 于 阿 司 匹 林 ， 且 不
（ 3 2 5 m g / d ） 在 治 疗 非 心 源 性 卒 中 方 面 2 组 之 间 的 疗 增 加 出 血 风 险 ， 但 西 洛 他 唑 组 较 阿 司 匹 林 组 停 药 率
效 和 安 全 性 无 明 显 差 异 （ 1 7 . 8 % 比 1 6 % ， H R = 1 . 1 3 ， 显 著 增 加 ， 应 用 西 洛 他 唑 后 头 痛 、 头 晕 和 心 动 过 速
［ 1 5 7 ］ ［ 1 6 8 ］
9 5 % C I 0 . 9 2 ~ 1 . 3 8 ） 。 纳 入 了 8 项 R C T 的 荟 萃 分 等 不 良 反 应 较 阿 司 匹 林 使 用 后 更 常 见 ， 在 二 级
析 结 果 显 示 维 生 素 K 拮 抗 剂 相 比 抗 血 小 板 治 疗 并 预 防 中 的 作 用 是 否 优 于 阿 司 匹 林 尚 需 要 更 大 样 本
没 有 进 一 步 减 少 卒 中 复 发 ， 且 显 著 增 加 了 出 血 风 的 Ⅲ 期 临 床 试 验 加 以 验 证 。
［ 1 5 8 ］
险 。 目 前 ， 有 多 种 抗 血 小 板 药 物 用 于 缺 血 性 卒 吲 哚 布 芬 通 过 可 逆 抑 制 环 氧 合 酶 ? 1 ， 发 挥 抗 血
中 / T I A 二 级 预 防 ： 阿 司 匹 林 、 氯 吡 格 雷 、 阿 司 匹 林 和 小 板 作 用 ， 此 外 还 具 有 一 定 抗 凝 作 用 。 1 项 T I A 患
双 嘧 达 莫 复 方 制 剂 、 西 洛 他 唑 及 新 一 代 P 2 Y 1 2 抑 制 者 服 用 吲 哚 布 芬 （ 1 0 0 m g / 次 ， 2 次 / d ） 治 疗 的 研 究 结
［ 1 5 9 ］
剂 替 格 瑞 洛 。 国 际 卒 中 试 验 （ I n t e r n a t i o n a l 果 显 示 ， 经 吲 哚 布 芬 治 疗 后 1 个 月 T I A 的 发 生 率 明
［ 1 6 9 ］
S t r o k e T r i a l ， I S T ） 和 中 国 急 性 卒 中 试 验 （ C h i n e s e 显 降 低 （ P < 0 . 0 0 1 ） 。 1 项 纳 入 1 9 项 R C T 共 计
A c u t e S t r o k e T r i a l ， C A S T ） 随 机 对 照 研 究 证 实 了 早 期 5 3 0 4 例 患 者 的 荟 萃 分 析 发 现 ， 吲 哚 布 芬 在 预 防 卒
使 用 阿 司 匹 林 较 安 慰 剂 能 明 显 降 低 卒 中 复 中 发 生 方 面 与 阿 司 匹 林 、 华 法 林 相 比 差 异 无 统 计 学
［ 1 6 0 ? 1 6 1 ］
发 。 欧 洲 / 澳 大 利 亚 缺 血 性 卒 中 预 防 试 验 意 义 。 在 出 血 、 胃 肠 道 反 应 及 总 药 物 不 良 事 件 发 生
［ 1 7 0 ］
（ E u r o p e a n / A u s t r a l a s i a n S t r o k e P r e v e n t i o n i n 率 方 面 ， 吲 哚 布 芬 组 低 于 阿 司 匹 林 组 。 对 阿 司
R e v e r s i b l e I s c h a e m i a T r i a l ， E S P R I T ） 和 欧 洲 卒 中 预 匹 林 不 能 耐 受 的 患 者 ， 可 考 虑 使 用 吲 哚 布 芬 。 目 前
防 研 究 2 （ S e c o n d E u r o p e a n S t r o k e P r e v e n t i o n S t u d y ， 正 在 进 行 的 吲 哚 布 芬 对 比 阿 司 匹 林 治 疗 急 性 缺 血
E S P S 2 ） 结 果 均 显 示 ， 联 合 使 用 阿 司 匹 林 ? 双 嘧 达 莫 性 卒 中 研 究 将 为 吲 哚 布 芬 在 缺 血 性 卒 中 二 级 预 防
［ 1 7 1 ］
在 预 防 血 管 事 件 方 面 比 单 独 使 用 阿 司 匹 林 略 有 治 疗 提 供 循 证 医 学 证 据 。
［ 1 6 2 ? 1 6 3 ］
效 。 然 而 ， P R o F E S S 试 验 结 果 显 示 非 心 源 性 对 于 联 合 抗 血 小 板 药 物 治 疗 在 卒 中 二 级 预 防
卒 中 患 者 长 期 使 用 阿 司 匹 林 ? 双 嘧 达 莫 联 合 治 疗 与 的 多 个 临 床 研 究 已 发 表 。 卒 中 和 T I A 快 速 评 估 预
单 用 氯 吡 格 雷 在 二 级 预 防 疗 效 方 面 无 显 著 差 防 早 期 复 发 试 验 （ F a s t A s s e s s m e n t o f S t r o k e a n d
［ 1 6 4 ］
异 。 氯 吡 格 雷 相 比 阿 司 匹 林 预 防 缺 血 事 件 高 危 T r a n s i e n t i s c h e m i c a t t a c k t o p r e v e n t E a r l y
［ 1 7 2 ］
患 者 （ C l o p i d o g r e l V e r s u s A s p i r i n i n P a t i e n t s a t R i s k R e c u r r e n c e ， F A S T E R ） 将 发 病 2 4 h 内 的 T I A 或 轻
o f I s c h a e m i c E v e n t s ， C A P R I E ） 试 验 结 果 显 示 ， 氯 吡 型 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 随 机 分 为 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格
格 雷 较 阿 司 匹 林 显 著 降 低 了 所 有 人 群 包 括 缺 血 性 雷 组 和 阿 司 匹 林 单 药 组 ， 比 较 两 组 9 0 d 的 卒 中 复 发
卒 中 、 心 肌 梗 死 和 外 周 动 脉 疾 病 在 内 的 联 合 血 管 事 风 险 ， 结 果 显 示 早 期 双 联 抗 血 小 板 治 疗 有 降 低 卒 中
件 风 险 ， 但 是 在 卒 中 患 者 亚 组 ， 两 种 药 物 疗 效 相 复 发 绝 对 风 险 的 趋 势 ， 同 时 未 增 加 颅 内 出 血 风 险 。
［ 1 6 5 ］
似 。 替 格 瑞 洛 相 比 阿 司 匹 林 治 疗 急 性 缺 血 性 卒 但 该 试 验 因 病 例 入 组 过 慢 而 停 止 ， 限 于 样 本 量 过
中 或 T I A 患 者 及 其 结 局 （ A c u t e S t r o k e o r T r a n s i e n t 小 ， 未 能 得 出 确 定 性 结 论 。 针 对 轻 型 卒 中 或 高 危
I s c h a e m i c A t t a c k T r e a t e d w i t h A s p i r i n o r T i c a g r e l o r T I A 患 者 ， 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 的 双 联 抗 血 小 板
a n d P a t i e n t O u t c o m e s ， S O C R A T E S ） 研 究 比 较 了 替 格 药 物 治 疗 证 据 主 要 来 源 于 两 个 大 型 随 机 对 照 研 究 ，
瑞 洛 和 阿 司 匹 林 单 药 预 防 T I A 和 缺 血 性 卒 中 氯 吡 格 雷 治 疗 急 性 非 致 残 性 缺 血 性 脑 血 管 病 事 件
（ N I H S S 评 分 ≤ 5 分 ） 联 合 血 管 事 件 的 有 效 性 和 安 全 高 危 人 群 试 验 （ C l o p i d o g r e l i n H i g h ? R i s k P a t i e n t s
性 ， 结 果 提 示 相 比 阿 司 匹 林 ， 替 格 瑞 洛 不 能 降 低 W i t h A c u t e N o n ? D i s a b l i n g C e r e b r o v a s c u l a r E v e n t s ，
［ 1 6 6 ］ ［ 1 7 3 ］
9 0 d 联 合 血 管 事 件 风 险 。 基 于 以 上 证 据 ， 单 药 C H A N C E ） 和 新 发 T I A 和 小 卒 中 血 小 板 定 向 抑 制
抗 血 小 板 治 疗 中 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 的 证 据 充 分 ， 试 验 （ P l a t e l e t ? O r i e n t e d I n h i b i t i o n i n N e w T I A a n d
［ 1 7 4 ］
目 前 是 广 泛 推 荐 的 抗 血 小 板 药 物 。 M i n o r I s c h e m i c S t r o k e ， P O I N T ） 。 尽 管 C H A N C E
西 洛 他 唑 相 比 阿 司 匹 林 预 防 缺 血 性 卒 中 复 发 和 P O I N T 试 验 纳 入 的 都 是 急 性 期 发 病 的 小 卒 中
试 验 （ C i l o s t a z o l v e r s u s A s p i r i n f o r S e c o n d a r y （ N I H S S 评 分 ≤ 3 分 ） 或 高 危 T I A （ A B C D 2 评 分 ≥ 4 分 ）
［ 1 6 7 ］
I s c h e m i c S t r o k e P r e v e n t i o n ， C A S I S P ） 和 西 洛 他 唑 患 者 ， 但 是 2 项 研 究 的 试 验 设 计 不 尽 相 同 。
卒 中 二 级 预 防 试 验 2 （ C i l o s t a z o l f o r P r e v e n t i o n o f C H A N C E 研 究 是 在 我 国 开 展 的 多 中 心 R C T ， 纳 入 的
［ 1 6 8 ］
S e c o n d a r y S t r o k e Ⅱ ， C S P S 2 ） 结 果 表 明 ， 在 亚 洲 缺 是 发 病 在 2 4 h 内 轻 型 缺 血 性 卒 中 或 高 危 T I A 患 者 ，
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 8 4 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
氯 吡 格 雷 联 合 阿 司 匹 林 双 联 抗 血 小 板 药 物 治 疗 （ 氯 合 并 症 状 性 颅 内 外 动 脉 狭 窄 ） 患 者 中 ， 替 格 瑞 洛 （ 首
吡 格 雷 首 日 负 荷 剂 量 3 0 0 m g ， 随 后 7 5 m g / d ， 联 合 阿 剂 1 8 0 m g ， 此 后 9 0 m g 2 次 / d ） 和 阿 司 匹 林 （ 首 剂
司 匹 林 7 5 m g / d ） 应 用 2 1 d 后 改 为 单 抗 （ 氯 吡 格 雷 ） 3 0 0 ~ 3 2 5 m g ， 此 后 7 5 ~ 1 0 0 m g / d ） 联 合 应 用 3 0 d 较 单
治 疗 ， 其 9 0 d 卒 中 复 发 的 风 险 降 低 3 2 % ， 并 且 不 额 用 阿 司 匹 林 减 少 了 卒 中 复 发 事 件 （ 5 % 比 6 . 3 % ， H R
外 增 加 出 血 的 风 险 。 而 在 P O I N T 研 究 中 ， 纳 入 的 是 0 . 7 9 ， 9 5 % C I 0 . 6 8 ~ 0 . 9 3 ） ， 但 是 同 时 显 著 增 加 了 严 重
［ 1 7 9 ］
发 病 1 2 h 内 轻 型 缺 血 性 卒 中 或 高 危 T I A 患 者 ， 氯 吡 出 血 风 险 （ 0 . 5 % 比 0 . 1 % ， P = 0 . 0 0 1 ） 。 尽 管 如 此 ，
格 雷 联 合 阿 司 匹 林 双 联 抗 血 小 板 治 疗 （ 氯 吡 格 雷 首 T H A L E S 研 究 事 后 分 析 结 果 仍 显 示 轻 中 型 卒 中 或
剂 负 荷 6 0 0 m g ， 2 ~ 9 0 d 为 7 5 m g / d ， 联 合 阿 司 匹 林 高 危 T I A 患 者 应 用 替 格 瑞 洛 联 合 阿 司 匹 林 治 疗 的
5 0 ~ 3 5 0 m g / d ） 持 续 9 0 d ， 其 9 0 d 新 发 联 合 缺 血 性 血 临 床 净 获 益 （ 包 括 缺 血 性 卒 中 、 脑 出 血 、 致 死 性 出 血
管 事 件 风 险 降 低 达 2 5 % ， 但 是 增 加 了 主 要 出 血 的 风 和 死 亡 ） 高 于 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 的 患 者 ［ 5 . 6 % 比
险 （ 0 . 9 % 比 0 . 4 % ， P = 0 . 0 2 ） 。 P O I N T 试 验 二 次 分 析 6 . 6 % ， 绝 对 风 险 降 低 （ a b s o l u t e r i s k r e d u c t i o n ，
［ 1 7 5 ］
结 果 显 示 双 抗 治 疗 获 益 最 佳 时 程 为 2 1 d ， 净 获 A R R ） = 0 . 9 7 % ］ ， 尤 其 在 伴 有 同 侧 颅 内 外 动 脉 粥 样
益 显 著 超 过 了 9 0 d 持 续 双 抗 治 疗 效 果 。 在 硬 化 狭 窄 （ ≥ 3 0 % ） 的 患 者 中 ， A R R 高 达 2 . 7 6 %
［ 1 8 0 ］
C H A N C E 和 P O I N T 的 联 合 分 析 中 进 一 步 证 实 阿 司 （ 9 5 % C I 0 . 3 8 % ~ 5 . 1 3 % ） 。 随 后 1 项 荟 萃 分 析 汇
匹 林 和 氯 吡 格 雷 联 合 治 疗 轻 型 卒 中 或 高 危 T I A 患 总 了 F A S T E R 、 C H A N C E 、 P O I N T 、 T H A L E S 4 项 临 床
者 可 以 显 著 降 低 联 合 血 管 事 件 风 险 ， 且 该 临 床 净 获 试 验 的 研 究 结 果 ， 并 证 实 无 论 是 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡
［ 1 7 6 ］
益 主 要 发 生 在 治 疗 开 始 的 2 1 d 内 。 格 雷 还 是 阿 司 匹 林 联 合 替 格 瑞 洛 ， 双 联 抗 血 小 板 治
尽 管 卒 中 早 期 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 联 合 使 用 疗 在 降 低 卒 中 复 发 方 面 效 果 优 于 阿 司 匹 林 单 药 治
［ 1 8 1 ］
可 以 显 著 降 低 卒 中 复 发 风 险 ， 但 是 由 于 氯 吡 格 雷 作 疗 。 值 得 注 意 的 是 ， 尽 管 上 述 大 型 临 床 试 验 入
为 一 前 体 药 物 ， 需 要 经 过 肝 脏 P 4 5 0 代 谢 ， 其 中 主 要 组 标 准 略 有 差 异 （ S O C R A T E S 和 T H A L E S 研 究 使 用
是 经 过 肝 酶 C Y P 2 C 1 9 代 谢 后 才 能 发 挥 其 抗 血 小 板 N I H S S 评 分 ≤ 5 分 作 为 入 组 标 准 ， C H A N C E 和 P O I N T
聚 集 作 用 。 中 国 人 群 C Y P 2 C 1 9 功 能 缺 失 等 位 基 因 研 究 使 用 N I H S S 评 分 ≤ 3 分 作 为 入 组 标 准 ） ， 但 大 型
发 生 率 高 达 5 8 % ， C H A N C E 研 究 基 因 亚 组 分 析 结 果 队 列 研 究 数 据 显 示 ， 符 合 上 述 两 种 入 组 标 准 的 患 者
显 示 携 带 C Y P 2 C 1 9 功 能 缺 失 等 位 基 因 的 患 者 ， 双 在 真 实 世 界 中 的 人 口 学 特 点 、 临 床 特 点 、 抗 血 小 板
［ 1 8 2 ］
抗 较 单 抗 治 疗 并 不 能 显 著 减 少 卒 中 复 发 ， 治 疗 分 组 治 疗 情 况 以 及 治 疗 结 局 没 有 明 显 差 异 。
［ 1 7 7 ］
与 基 因 变 异 存 在 交 互 作 用 。 由 于 C Y P 2 C 1 9 功 能 C H A N C E ? 2 试 验 是 全 球 脑 血 管 病 领 域 第 一 个
缺 失 等 位 基 因 人 群 的 存 在 ， 稀 释 了 氯 吡 格 雷 在 整 体 基 于 药 物 基 因 组 指 导 抗 血 小 板 药 物 的 临 床 试 验 ， 旨
人 群 的 疗 效 ， 这 种 现 象 在 基 因 突 变 频 率 较 高 的 亚 洲 在 探 索 携 带 C Y P 2 C 1 9 功 能 缺 失 等 位 基 因 的 轻 型 卒
人 群 中 尤 为 明 显 。 中 或 高 危 T I A 患 者 ， 使 用 替 格 瑞 洛 替 代 氯 吡 格 雷 的
［ 1 8 3 ］
新 一 代 P 2 Y 1 2 受 体 拮 抗 剂 替 格 瑞 洛 是 非 前 体 双 抗 治 疗 能 否 降 低 9 0 d 的 卒 中 复 发 风 险 。 该 研
药 物 ， 即 不 受 代 谢 酶 影 响 ， 人 群 抗 血 小 板 反 应 性 一 究 采 用 G M E X 快 速 C Y P 2 C 1 9 基 因 分 型 系 统 ， 利 用
致 ， 降 低 了 基 因 抵 抗 的 风 险 。 同 时 该 药 物 吸 收 后 直 口 腔 拭 子 采 集 标 本 ， 将 基 因 型 检 测 时 间 缩 短 为
接 起 效 ， 在 急 性 期 治 疗 中 能 更 早 达 到 抗 血 小 板 疗 8 5 m i n ， 经 C H A N C E ? 2 试 验 验 证 是 临 床 实 践 和 研 究
［ 1 8 4 ］
效 。 Ⅱ 期 临 床 试 验 急 性 卒 中 或 T I A 患 者 血 小 板 反 中 切 实 可 行 的 基 因 快 检 途 径 。 该 研 究 结 果 显 示
应 性 （ P l a t e l e t R e a c t i v i t y i n A c u t e S t r o k e o r T r a n s i e n t 对 于 轻 型 卒 中 或 高 危 T I A 且 携 带 有 C Y P 2 C 1 9 功 能
［ 1 7 8 ］
I s c h a e m i c A t t a c k ， P R I N C E ） 试 验 结 果 显 示 ， 携 带 缺 失 等 位 基 因 （ 1 / 2 、 1 / 3 、 2 / 2 、 2 / 3 、 3 / 3 ） 的 患 者 ，
有 C Y P 2 C 1 9 功 能 缺 失 等 位 基 因 的 卒 中 或 T I A 患 者 ， 替 格 瑞 洛 联 合 阿 司 匹 林 （ 替 格 瑞 洛 首 日 负 荷 剂 量
早 期 应 用 替 格 瑞 洛 联 合 阿 司 匹 林 较 氯 吡 格 雷 联 合 1 8 0 m g ， 此 后 9 0 m g 2 次 / d ， 联 合 阿 司 匹 林 7 5 m g / d ，
阿 司 匹 林 减 少 了 血 小 板 高 反 应 性 。 替 格 瑞 洛 和 阿 应 用 2 1 d 后 改 为 单 药 替 格 瑞 洛 ） 预 防 卒 中 复 发 的 疗
司 匹 林 治 疗 急 性 卒 中 或 T I A 预 防 卒 中 和 死 亡 效 优 于 氯 吡 格 雷 联 合 阿 司 匹 林 （ 同 C H A N C E 双 抗
（ A c u t e S t r o k e o r T r a n s i e n t I s c h e m i c A t t a c k T r e a t e d 用 药 方 案 ） ， 9 0 d 内 卒 中 复 发 风 险 相 对 降 低 2 3 % ； 两
W i t h T i c a g r e l o r a n d A s p i r i n f o r P r e v e n t i o n o f S t r o k e 组 之 间 的 严 重 出 血 风 险 类 似 ， 但 是 替 格 瑞 洛 联 合 阿
a n d D e a t h ， T H A L E S ） 试 验 结 果 显 示 在 轻 中 型 卒 中 司 匹 林 增 加 了 任 何 出 血 的 风 险 （ H R = 2 . 1 8 ， 9 5 % C I
（ N I H S S 评 分 ≤ 5 分 ） 或 高 危 T I A （ A B C D 2 评 分 ≥ 6 分 或 1 . 6 6 ~ 2 . 8 5 ） 。 C H A N C E ? 2 研 究 的 发 表 具 有 里 程 碑 意
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 8 5 ·
义 ， 由 于 约 6 0 % 的 亚 洲 人 携 带 上 述 基 因 失 活 位 点 ， 合 并 有 颅 外 、 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 性 狭 窄
因 此 该 结 果 对 于 亚 洲 人 群 基 于 药 物 基 因 组 学 的 精 （ e x t r a c r a n i a l / i n t r a c r a n i a l a t h e r o s c l e r o t i c s t e n o s i s ，
准 卒 中 二 级 预 防 治 疗 具 有 重 要 价 值 。 E C A S / I C A S ） 是 引 起 卒 中 复 发 的 独 立 危 险 因 素 。 中
氯 吡 格 雷 用 于 近 期 T I A / 缺 血 性 卒 中 高 危 患 者 国 缺 血 性 卒 中 患 者 颅 内 动 脉 狭 窄 发 生 率 显 著 高 于
抗 栓 治 疗 （ M a n a g e m e n t o f A t h e r o t h r o m b o s i s w i t h 西 方 人 群 。 狭 窄 的 严 重 程 度 是 卒 中 复 发 强 有 力 的
C l o p i d o g d i n H i g h ? R i s k P a t i e n t s w i t h R e c e n t 预 测 因 子 ， 在 合 并 严 重 颅 内 动 脉 狭 窄 的 患 者 中 ，
［ 1 8 8 ］
T r a n s i e n t I s c h e m i c A t t a c k s o r I s c h e m i c S t r o k e ， 1 年 内 卒 中 复 发 的 风 险 高 达 1 8 % 。
［ 1 8 5 ］ ［ 1 8 6 ］
M A T C H ） 试 验 和 S P S 3 试 验 结 果 均 显 示 与 长 期 在 W A S I D 试 验 中 ， 华 法 林 （ 目 标 I N R 2 ~ 3 ） 与
使 用 单 抗 相 比 ， 长 期 使 用 双 抗 并 不 能 减 少 卒 中 复 阿 司 匹 林 （ 6 5 0 m g ， 2 次 / d ） 相 比 ， 大 出 血 和 各 种 原 因
发 ， 且 显 著 增 加 了 出 血 风 险 。 导 致 死 亡 的 风 险 更 高 ， 没 有 降 低 更 多 的 主 要 终 点 事
缺 血 性 卒 中 后 三 联 抗 血 小 板 治 疗 阿 司 匹 林 + 氯 件 （ 平 均 随 访 1 . 8 年 ， 两 组 复 合 血 管 事 件 均 为 2 2 % ）
吡 格 雷 + 双 嘧 达 莫 与 标 准 抗 血 小 板 治 疗 的 对 比 试 验 和 动 脉 狭 窄 流 域 缺 血 性 卒 中 事 件 （ 2 年 发 生 率 ： 阿
［ 1 8 9 ］
（ T r i p l e A n t i p l a t e l e t s f o r R e d u c i n g D e p e n d e n c y a f t e r 司 匹 林 为 1 5 % ， 华 法 林 为 1 3 % ） 。 氯 吡 格 雷 联 合
I s c h a e m i c S t r o k e ， T A R D I S ） 结 果 显 示 三 联 抗 血 小 板 阿 司 匹 林 相 比 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 减 少 急 性 症 状 性
与 标 准 抗 血 小 板 相 比 ， 并 不 能 进 一 步 减 少 9 0 d 卒 中 脑 动 脉 或 颈 动 脉 狭 窄 患 者 栓 塞 （ C l o p i d o g r e l P l u s
［ 1 8 7 ］
复 发 ， 但 显 著 增 加 了 严 重 出 血 的 风 险 。 A s p i r i n V e r s u s A s p i r i n A l o n e f o r R e d u c i n g
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 非 心 源 性 T I A 或 缺 血 性 卒 E m b o l i z a t i o n i n P a t i e n t s W i t h A c u t e S y m p t o m a t i c
中 患 者 ， 推 荐 给 予 口 服 抗 血 小 板 药 物 而 非 抗 凝 药 物 C e r e b r a l o r C a r o t i d A r t e r y S t e n o s i s ， C L A I R ） 试 验 和
预 防 卒 中 及 其 他 心 血 管 事 件 的 发 生 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 氯 吡 格 雷 和 阿 司 匹 林 治 疗 减 少 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄
级 证 据 ） 。 （ 2 ） 阿 司 匹 林 （ 5 0 ~ 3 2 5 m g ） 或 氯 吡 格 雷 栓 子 （ C l o p i d o g r e l a n d A s p i r i n f o r R e d u c t i o n o f
（ 7 5 m g ） 每 日 单 药 治 疗 均 可 以 作 为 首 选 抗 血 小 板 药 E m b o l i i n S y m p t o m a t i c C a r o t i d S t e n o s i s ， C A R E S S ） 试
［ 1 9 0 ? 1 9 1 ］
物 。 阿 司 匹 林 （ 2 5 m g ） + 缓 释 型 双 嘧 达 莫 （ 2 0 0 m g ） 验 结 果 均 提 示 ， 对 于 伴 有 颅 内 、 外 大 动 脉 狭 窄
2 次 / d 或 西 洛 他 唑 （ 1 0 0 m g ） 2 次 / d ， 均 可 作 为 阿 司 匹 的 T I A 或 轻 型 缺 血 性 卒 中 患 者 给 予 短 期 内 氯 吡 格
林 和 氯 吡 格 雷 的 替 代 治 疗 药 物 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 雷 联 合 阿 司 匹 林 治 疗 较 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 可 显 著
据 ） 。 （ 3 ） 对 发 病 在 2 4 h 内 、 非 心 源 性 轻 型 缺 血 性 卒 减 少 微 栓 子 监 测 信 号 ， 但 未 增 加 出 血 风 险 。
［ 1 9 2 ? 1 9 3 ］
中 （ N I H S S 评 分 ≤ 3 分 ） 或 高 风 险 T I A （ A B C D 2 评 分 ≥ S A M M P R I S 试 验 针 对 伴 有 症 状 性 颅 内 动
4 分 ） 患 者 ， 如 无 药 物 禁 忌 ， 推 荐 给 予 氯 吡 格 雷 脉 狭 窄 的 T I A 和 缺 血 性 卒 中 患 者 给 予 氯 吡 格 雷 联
（ 7 5 m g ） 联 合 阿 司 匹 林 （ 7 5 ~ 1 0 0 m g ） 双 联 抗 血 小 板 合 阿 司 匹 林 治 疗 持 续 9 0 d ， 3 0 d 卒 中 或 死 亡 发 生 率
治 疗 2 1 d （ 首 次 剂 量 给 予 氯 吡 格 雷 负 荷 剂 量 3 0 0 m g 为 5 . 8 % ， 1 年 时 为 1 2 . 2 % ， 2 年 时 为 1 0 . 1 % ， 3 年 时 为
［ 1 8 9 ］
和 阿 司 匹 林 7 5 ~ 3 0 0 m g ） ， 后 改 为 单 药 抗 血 小 板 治 疗 1 4 . 9 % ， 低 于 以 往 的 W A S I D 研 究 中 的 发 生 率 （ 在
（ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 对 发 病 在 2 4 h 内 、 非 心 3 0 d 和 1 年 时 卒 中 或 死 亡 的 发 生 率 分 别 为 1 0 . 7 % 和
源 性 轻 型 缺 血 性 卒 中 （ N I H S S 评 分 ≤ 3 分 ） 或 高 风 险 2 5 % ） 。 C H A N C E 试 验 亚 组 分 析 结 果 显 示 ， 对 于 合
T I A （ A B C D 2 评 分 ≥ 4 分 ） 患 者 ， 有 条 件 的 医 疗 机 构 推 并 有 颅 内 动 脉 狭 窄 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 接 受
荐 进 行 C Y P 2 C 1 9 基 因 快 检 ， 明 确 是 否 为 C Y P 2 C 1 9 2 1 d 的 氯 吡 格 雷 与 阿 司 匹 林 联 合 治 疗 ， 与 单 药 抗 血
功 能 缺 失 等 位 基 因 携 带 者 ， 以 决 定 下 一 步 的 治 疗 决 小 板 治 疗 相 比 ， 可 降 低 9 0 d 卒 中 复 发 风 险 （ 1 1 . 3 %
［ 1 9 4 ］
策 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 5 ） 对 发 病 在 2 4 h 内 、 非 比 1 3 . 6 % ） ， 但 差 异 无 统 计 学 意 义 。 T H A L E S 研
心 源 性 轻 型 缺 血 性 卒 中 （ N I H S S 评 分 ≤ 3 分 ） 或 高 风 究 亚 组 分 析 结 果 也 推 荐 对 伴 有 病 变 同 侧 I C A S 的 患
［ 1 9 5 ］
险 T I A （ A B C D 2 评 分 ≥ 4 分 ） 患 者 ， 如 已 完 成 者 采 用 替 格 瑞 洛 与 阿 司 匹 林 联 合 治 疗 ； 在 此 预
C Y P 2 C 1 9 基 因 检 测 ， 且 为 C Y P 2 C 1 9 功 能 缺 失 等 位 设 亚 组 分 析 中 ， 病 变 同 侧 伴 有 颅 内 动 脉 狭 窄 ≥ 3 0 %
基 因 携 带 者 ， 推 荐 给 予 替 格 瑞 洛 联 合 阿 司 匹 林 治 疗 的 卒 中 或 高 危 T I A 患 者 在 发 病 2 4 h 内 接 受 替 格 瑞
2 1 d ， 此 后 继 续 使 用 替 格 瑞 洛 （ 9 0 m g ， 2 次 / d ） 单 药 治 洛 （ 每 日 2 次 ， 1 次 9 0 m g ） 联 合 阿 司 匹 林 （ 每 日 1 次 ，
疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 每 次 1 0 0 m g ） 治 疗 较 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 ， 能 显 著 减
（ 二 ） 合 并 有 颅 内 、 外 动 脉 狭 窄 的 缺 血 性 卒 中 和 少 3 0 d 内 卒 中 复 发 或 死 亡 风 险 （ 9 . 9 % 比 1 5 . 2 % ， P =
T I A 患 者 抗 血 小 板 药 物 治 疗 0 . 0 1 6 ） ， 且 不 增 加 出 血 风 险 ； 在 不 伴 有 病 变 同 侧 狭
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 8 6 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
窄 的 患 者 中 ， 替 格 瑞 洛 联 合 阿 司 匹 林 治 疗 3 0 d 较 阿 合 替 格 瑞 洛 （ 9 0 m g ， 2 次 / d ） ， 双 抗 治 疗 3 0 d 后 改 为
司 匹 林 单 药 治 疗 并 不 显 著 降 低 卒 中 或 死 亡 风 险 单 药 抗 血 小 板 治 疗 ， 临 床 医 师 应 充 分 权 衡 该 方 案 治
（ 4 . 8 % 比 5 . 4 % ， P = 0 . 2 3 ） ， 且 会 增 加 严 重 出 血 风 险 疗 带 来 的 获 益 和 出 血 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
（ P = 0 . 0 0 1 ） 。 在 西 洛 他 唑 联 合 其 他 抗 血 小 板 药 治 疗 （ 2 ） 对 发 病 3 0 d 内 伴 有 症 状 性 颅 内 动 脉 严 重 狭 窄
症 状 性 颅 内 动 脉 狭 窄 的 小 样 本 随 机 对 照 研 究 中 ， 西 （ 狭 窄 率 7 0 % ~ 9 9 % ） 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推
洛 他 唑 治 疗 症 状 性 颅 内 动 脉 狭 窄 试 验 1 （ T r i a l o f 荐 给 予 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 治 疗 9 0 d ， 此 后 阿
C i l o s t a z o l i n S y m p t o m a t i c I n t r a c r a n i a l A r t e r i a l 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 单 药 可 作 为 长 期 二 级 预 防 用 药
S t e n o s i s ， T O S S ? 1 ） 和 T O S S ? 2 试 验 结 果 显 示 ， 西 洛 他 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 伴 有 症 状 性 颅 内 或 颅
唑 （ 2 0 0 m g / d ） 联 合 阿 司 匹 林 较 阿 司 匹 林 单 药 或 阿 外 动 脉 狭 窄 （ 狭 窄 率 5 0 % ~ 9 9 % ） 或 合 并 有 两 个 以 上
司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 治 疗 具 有 相 同 的 安 全 性 ， 但 是 危 险 因 素 的 T I A 或 非 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 推 荐 给
［ 1 9 6 ? 1 9 7 ］
疗 效 无 明 显 差 异 。 西 洛 他 唑 用 于 抗 血 小 板 联 予 西 洛 他 唑 ， 联 合 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 个 体 化 治 疗
合 治 疗 预 防 卒 中 复 发 研 究 （ C i l o s t a z o l S t r o k e （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 对 于 主 动 脉 弓 粥 样 硬 化
P r e v e n t i o n S t u d y f o r A n t i p l a t e l e t C o m b i n a t i o n ， C S P S . 斑 块 引 起 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 抗 血 小 板
c o m ） 结 果 表 明 ， 对 于 伴 有 颅 内 或 颅 外 中 重 度 狭 窄 治 疗 预 防 卒 中 复 发 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 5 ） 非 心
或 两 个 以 上 血 管 危 险 因 素 （ 年 龄 ≥ 6 5 岁 ， 高 血 压 ， 糖 源 性 T I A 及 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 不 推 荐 常 规 长 期 应 用
尿 病 ， 慢 性 肾 脏 疾 病 ， 外 周 动 脉 病 ， 既 往 有 缺 血 性 卒 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 或 三 联 抗 血 小 板 治 疗 （ Ⅰ 级
中 病 史 、 缺 血 性 心 脏 病 病 史 ， 现 在 吸 烟 史 ） 的 非 急 性 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。
期 卒 中 患 者 ， 西 洛 他 唑 联 合 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 较 二 、 心 源 性 栓 塞
单 用 阿 司 匹 林 或 者 氯 吡 格 雷 能 够 减 少 卒 中 复 发 ， 且 （ 一 ） 心 房 颤 动
［ 1 9 8 ］
不 增 加 任 何 出 血 的 风 险 。 但 是 该 研 究 作 为 开 放 心 房 颤 动 是 心 源 性 栓 塞 最 常 见 的 危 险 因 素 。
性 试 验 ， 存 在 一 定 的 选 择 偏 倚 ； 此 外 ， 患 者 的 双 抗 时 既 往 研 究 结 果 显 示 华 法 林 可 有 效 地 降 低 合 并 心 房
长 并 不 确 定 ， 且 一 半 的 患 者 在 半 年 内 放 弃 了 双 抗 治 颤 动 的 卒 中 或 T I A 患 者 卒 中 复 发 、 心 肌 梗 死 、 血 管
［ 2 0 1 ］
疗 ， 同 时 因 为 病 例 入 组 缓 慢 而 提 前 终 止 。 因 此 ， 该 性 死 亡 及 系 统 性 栓 塞 风 险 。 而 对 于 存 在 抗 凝 禁
试 验 的 设 计 存 在 一 定 缺 陷 ， 尚 需 更 为 严 谨 的 研 究 设 忌 的 心 房 颤 动 患 者 ， 服 用 阿 司 匹 林 尽 管 疗 效 相 对 较
［ 2 0 2 ］
计 和 方 案 证 实 西 洛 他 唑 联 合 抗 血 小 板 治 疗 在 高 危 弱 ， 但 较 安 慰 剂 仍 显 示 了 一 定 的 疗 效 。 氯 吡 格
缺 血 性 卒 中 患 者 的 二 级 预 防 作 用 。 在 C S P S . c o m 研 雷 联 合 厄 贝 沙 坦 预 防 心 房 颤 动 患 者 血 管 事 件 的 先
究 的 亚 组 分 析 中 ， 西 洛 他 唑 联 合 氯 吡 格 雷 较 氯 吡 格 期 试 验 （ C l o p i d o g r e l p l u s a s p i r i n v e r s u s o r a l
雷 单 药 显 著 降 低 了 随 访 期 间 缺 血 性 卒 中 复 发 风 险 ， a n t i c o a g u l a t i o n f o r a t r i a l f i b r i l l a t i o n i n t h e A t r i a l
且 不 额 外 增 加 严 重 出 血 风 险 ； 但 是 西 洛 他 唑 联 合 阿 f i b r i l l a t i o n C l o p i d o g r e l T r i a l w i t h I r b e s a r t a n f o r
司 匹 林 与 阿 司 匹 林 单 药 相 比 ， 联 合 抗 血 小 板 与 单 抗 p r e v e n t i o n o f V a s c u l a r E v e n t s ， A C T I V E ? W ） 研 究 比 较
［ 1 9 9 ］
的 有 效 性 和 安 全 性 均 相 当 。 由 于 C S P S . c o m 研 究 了 华 法 林 （ I N R 2 . 0 ~ 3 . 0 ） 及 氯 吡 格 雷 （ 7 5 m g / d ） 联 合
本 身 的 设 计 缺 陷 ， 因 此 作 为 亚 组 分 析 的 结 果 我 们 仍 阿 司 匹 林 （ 7 5 ~ 1 0 0 m g / d ） 对 合 并 至 少 1 项 卒 中 危 险
需 谨 慎 对 待 。 因 素 心 房 颤 动 患 者 的 疗 效 ， 发 现 对 于 预 防 血 管 事
针 对 伴 有 主 动 脉 动 脉 粥 样 硬 化 斑 块 的 T I A 或 件 ， 抗 凝 治 疗 与 氯 吡 格 雷 联 合 阿 司 匹 林 相 比 ， 具 有
［ 2 0 3 ］
缺 血 性 卒 中 动 脉 栓 塞 患 者 ， 主 动 脉 弓 相 关 脑 血 管 事 显 著 优 势 。 A C T I V E ? A 研 究 证 实 了 对 不 适 宜 使
件 风 险 试 验 （ A o r t i c A r c h R e l a t e d C e r e b r a l H a z a r d 用 华 法 林 的 心 房 颤 动 患 者 ， 氯 吡 格 雷 联 合 阿 司 匹 林
［ 2 0 0 ］
T r i a l ， A R C H ） 比 较 了 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 治 可 减 少 主 要 血 管 事 件 风 险 ， 但 增 加 了 大 出 血 风
［ 2 0 4 ］
疗 和 华 法 林 单 药 治 疗 对 联 合 血 管 事 件 （ 脑 梗 死 、 心 险 ， 事 后 分 析 结 果 显 示 双 抗 比 单 抗 的 净 效 益 并
［ 2 0 5 ］
肌 梗 死 、 血 管 性 死 亡 及 颅 内 出 血 ） 的 预 防 作 用 ， 结 果 不 显 著 。
显 示 两 组 联 合 血 管 事 件 发 生 率 差 异 无 统 计 学 意 义 。 近 年 来 多 项 国 际 多 中 心 的 R C T ， 包 括 长 期 抗 凝
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 发 病 在 2 4 h 内 、 非 心 源 性 轻 型 治 疗 随 机 评 估 研 究 （ T h e R a n d o m i z e d E v a l u a t i o n o f
缺 血 性 卒 中 （ N I H S S 评 分 ≤ 5 分 ） 或 高 风 险 T I A L o n g ? T e r m A n t i c o a g u l a t i o n T h e r a p y ， R E ? L Y ） 、 评 估
（ A B C D 2 评 分 ≥ 4 分 ） 患 者 ， 且 伴 有 同 侧 颅 内 动 脉 轻 口 服 的 Ⅹ a 因 子 抑 制 剂 利 伐 沙 班 每 日 1 次 与 维 生 素
度 以 上 狭 窄 （ 狭 窄 率 > 3 0 % ） ， 推 荐 给 予 阿 司 匹 林 联 K 拮 抗 剂 相 比 对 于 预 防 心 房 颤 动 患 者 卒 中 及 栓 塞
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 8 7 ·
事 件 的 临 床 研 究 （ R i v a r o x a b a n O n c e D a i l y O r a l 0 . 3 0 ~ 0 . 9 3 ） ， 但 该 研 究 入 组 患 者 中 仅 有 1 2 % 使 用 了
［ 2 1 4 ］
D i r e c t F a c t o r Ⅹ a I n h i b i t i o n C o m p a r e d W i t h V i t a m i n 新 型 口 服 抗 凝 药 物 。 2 0 1 3 年 欧 洲 心 脏 节 律 协 会
K A n t a g o n i s m f o r P r e v e n t i o n o f S t r o k e a n d E m b o l i s m 指 南 建 议 ， 抗 凝 时 机 依 据 病 灶 大 小 及 严 重 程 度 划
T r i a l i n A t r i a l F i b r i l l a t i o n ， R O C K E T A F ） 、 阿 哌 沙 班 分 ： T I A 后 1 d 启 动 抗 凝 ； 非 致 残 性 小 面 积 梗 死 ， 3 d
用 于 减 少 心 房 颤 动 患 者 卒 中 及 其 他 血 栓 栓 塞 事 件 后 启 动 抗 凝 ； 中 等 面 积 梗 死 在 6 d 后 启 动 ； 大 面 积 梗
［ 2 1 5 ］
研 究 （ A p i x a b a n f o r R e d u c t i o n i n S t r o k e a n d O t h e r 死 则 需 2 周 甚 至 3 周 后 开 始 使 用 。 英 国 卒 中 指
T h r o m b o e m b o l i c E v e n t s i n A t r i a l F i b r i l l a t i o n ， 南 推 荐 对 于 致 残 性 缺 血 性 卒 中 抗 凝 治 疗 应 推 迟 至
A R I S T O T L E ） 以 及 评 估 Ⅹ a 因 子 抑 制 剂 对 于 心 房 颤 发 病 1 4 d 后 ， 而 对 于 非 致 残 性 卒 中 可 由 医 生 依 据 患
［ 2 1 6 ］
动 患 者 抗 凝 治 疗 有 效 性 研 究 — — 心 肌 梗 死 溶 栓 研 者 个 体 化 情 况 确 定 。 综 上 ， 对 伴 有 心 房 颤 动 的
究 （ E f f e c t i v e a N t i c o a G u l a t i o n w i t h f a c t o r Ⅹ A n e x t 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 应 根 据 缺 血 的 严 重 程 度 和
［ 2 1 7 ］
G E n e r a t i o n i n A t r i a l F i b r i l l a t i o n ? T h r o m b o l y s i s I n 出 血 转 化 的 风 险 ， 选 择 启 动 抗 凝 治 疗 的 时 机 。
M y o c a r d i a l I n f a r c t i o n s t u d y ， E N G A G E A F ? T I M I ） ， 都 目 前 数 项 针 对 卒 中 后 新 型 口 服 抗 凝 药 物 启 动 时 间
证 实 了 新 型 口 服 抗 凝 药 物 （ 达 比 加 群 / 利 伐 沙 班 / 阿 的 临 床 试 验 （ T I M I N G ， O P T I M A S ， E L A N ， S T A R T ：
哌 沙 班 及 依 度 沙 班 ） 对 于 预 防 非 瓣 膜 性 心 房 颤 动 患 N C T 0 2 9 6 1 3 4 8 ， N C T 0 3 7 5 9 9 3 8 ， N C T 0 3 1 4 8 4 5 7 ，
［ 2 0 6 ? 2 0 9 ］
者 卒 中 及 栓 塞 事 件 的 有 效 性 及 安 全 性 。 新 型 N C T 0 3 0 2 1 9 2 8 ） 正 在 进 行 中 ， 期 待 研 究 结 果 为 临 床
口 服 抗 凝 药 物 为 心 房 颤 动 患 者 血 栓 栓 塞 并 发 症 的 诊 疗 提 供 有 价 值 的 循 证 证 据 。
预 防 提 供 了 新 的 选 择 ， 荟 萃 分 析 结 果 显 示 其 可 降 低 在 针 对 心 房 颤 动 非 药 物 干 预 的 2 项 R C T 中 ， 对
1 9 % 总 体 卒 中 及 系 统 性 栓 塞 风 险 ， 减 少 5 1 % 出 血 性 具 有 卒 中 发 病 风 险 的 非 瓣 膜 性 心 房 颤 动 患 者 ， 利 用
［ 2 1 0 ］
卒 中 风 险 及 1 0 % 总 病 死 率 ， 且 无 需 调 整 剂 量 及 W a t c h m a n 封 堵 器 进 行 经 皮 左 心 耳 （ l e f t a u r i c u l a r
频 繁 监 测 I N R 值 ， 有 助 于 临 床 工 作 中 广 泛 使 用 。 值 a p p e n d a g e ， L A A ） 封 堵 术 治 疗 ， 并 与 华 法 林 治 疗 比
［ 2 1 8 ］
得 注 意 的 是 ， 鉴 于 上 述 新 型 口 服 抗 凝 药 物 临 床 试 验 较 ， 分 别 随 访 了 1 . 5 年 （ P R E V A I L 研 究 ） 和 3 . 8 年
［ 2 1 9 ］
均 排 除 了 严 重 肾 功 能 损 伤 的 患 者 ， 因 此 对 于 此 类 患 （ P R O T E C T A F 研 究 ） 的 结 果 显 示 ： （ 1 ） P R E V A I L
者 新 型 口 服 抗 凝 药 物 的 有 效 性 及 安 全 性 尚 不 明 确 。 研 究 在 主 要 疗 效 终 点 （ 卒 中 ， 系 统 性 栓 塞 及 心 血 管
近 期 1 项 回 顾 性 队 列 研 究 探 索 了 阿 哌 沙 班 用 于 依 或 其 他 死 亡 的 复 合 终 点 ） 方 面 ， 未 达 到 预 设 的 非 劣
赖 透 析 的 终 末 期 肾 病 患 者 的 安 全 性 及 有 效 性 ， 结 果 效 性 标 准 ； 在 次 要 终 点 （ 随 机 分 组 7 d 后 卒 中 或 系 统
显 示 与 华 法 林 相 比 ， 阿 哌 沙 班 降 低 了 大 出 血 风 险 ； 性 栓 塞 ） 方 面 ， 达 到 非 劣 效 性 ， L A A 封 堵 组 早 期 安 全
与 低 剂 量 （ 2 . 5 m g ， 2 次 / d ） 阿 哌 沙 班 及 华 法 林 相 比 ， 事 件 发 生 率 为 2 . 2 % ， 亦 达 到 预 定 的 安 全 性 目 标 。
标 准 剂 量 的 阿 哌 沙 班 （ 5 m g ， 2 次 / d ） 降 低 了 栓 塞 及 （ 2 ） P R O T E C T A F 研 究 中 L A A 封 堵 组 和 华 法 林 组 主
［ 2 1 1 ］
死 亡 风 险 。 此 外 ， 既 往 研 究 结 果 显 示 亚 临 床 房 要 事 件 发 生 率 分 别 为 8 . 4 % 及 1 3 . 9 % （ R R = 0 . 6 0 ，
性 心 动 过 速 的 患 者 其 缺 血 性 卒 中 及 系 统 性 栓 塞 的 9 5 % C I 0 . 4 1 ~ 1 . 0 5 ） ， 达 到 非 劣 效 和 优 效 性 的 预 设 标
［ 2 1 2 ］
风 险 仍 升 高 ， 因 此 对 无 论 哪 种 类 型 （ 阵 发 性 / 持 续 准 。 L A A 封 堵 组 的 心 血 管 疾 病 病 死 率 （ 3 . 7 % ） 显 著
性 / 永 久 性 ） 的 心 房 颤 动 患 者 均 应 给 予 抗 凝 治 疗 。 低 于 华 法 林 组 （ 9 . 0 % ） ， 其 全 因 病 死 率 （ 1 2 . 3 % ） 亦 显
真 实 国 际 卒 中 试 验 档 案 （ V i r t u a l I n t e r n a t i o n a l 著 低 于 华 法 林 组 （ 1 8 . 0 % ） 。
S t r o k e T r i a l s A r c h i v e ， V I S T A ） 数 据 库 针 对 1 6 4 4 例 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 合 并 非 瓣 膜 性 心 房 颤 动 的 缺
合 并 心 房 颤 动 的 缺 血 性 卒 中 患 者 进 行 了 分 析 ， 结 果 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 无 论 是 阵 发 性 、 持 续 性 还 是
显 示 卒 中 复 发 和 症 状 性 颅 内 出 血 的 相 对 风 险 在 发 永 久 性 心 房 颤 动 ， 均 推 荐 口 服 抗 凝 药 物 以 减 少 卒 中
病 后 2 d 内 最 高 ， 但 随 着 时 间 推 移 而 逐 渐 趋 于 稳 定 ， 复 发 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 合 并 非 瓣 膜 性 心
［ 2 1 3 ］
但 此 研 究 未 纳 入 新 型 口 服 抗 凝 药 物 。 合 并 心 房 房 颤 动 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 使 用 华 法 林
颤 动 的 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 早 期 复 发 及 脑 出 血 研 或 新 型 口 服 抗 凝 剂 抗 凝 治 疗 ， 预 防 再 发 的 血 栓 栓 塞
究 （ E a r l y R e c u r r e n c e a n d C e r e b r a l B l e e d i n g i n 事 件 ， 华 法 林 的 目 标 剂 量 是 维 持 I N R 在 2 . 0 ~ 3 . 0 （ Ⅰ
P a t i e n t s W i t h A c u t e I s c h e m i c S t r o k e a n d A t r i a l 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 合 并 非 瓣 膜 性 心 房 颤 动 的
F i b r i l l a t i o n ， R A F ） 发 现 发 病 后 4 ~ 1 4 d 启 动 抗 凝 治 疗 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 若 不 能 接 受 抗 凝 治 疗 ， 推
与 卒 中 、 T I A 、 症 状 性 系 统 性 栓 塞 、 症 状 性 颅 内 出 血 荐 应 用 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
与 颅 外 大 出 血 事 件 减 少 相 关 （ H R = 0 . 5 3 ， 9 5 % C I 也 可 以 选 择 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡 格 雷 抗 血 小 板 治 疗 ，
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 8 8 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
注 意 出 血 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 对 合 并 非 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 合 并 瓣 膜 性 心 房 颤 动 患 者 （ 即
瓣 膜 性 心 房 颤 动 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 应 根 据 中 重 度 二 尖 瓣 狭 窄 或 机 械 心 脏 瓣 膜 病 合 并 心 房 颤
缺 血 的 严 重 程 度 和 出 血 转 化 的 风 险 ， 选 择 启 动 抗 凝 动 ） 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 使 用 华 法 林 抗
治 疗 的 时 机 。 对 脑 梗 死 出 血 转 化 高 风 险 的 患 者 ， 可 凝 治 疗 以 降 低 卒 中 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
以 推 迟 到 发 病 1 4 d 后 启 动 抗 凝 治 疗 ； 出 血 转 化 低 风 （ 2 ） 对 合 并 主 动 脉 瓣 或 非 风 湿 性 二 尖 瓣 病 变 （ 如 二
险 的 患 者 可 考 虑 发 病 后 2 ~ 1 4 d 内 启 动 抗 凝 治 疗 来 尖 瓣 环 钙 化 或 二 尖 瓣 脱 垂 ） 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患
减 少 卒 中 复 发 风 险 ， T I A 患 者 可 及 时 启 动 抗 凝 治 疗 者 ， 如 果 没 有 心 房 颤 动 或 其 他 抗 凝 指 征 ， 推 荐 抗 血
以 减 少 卒 中 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 5 ） 对 合 并 小 板 治 疗 以 降 低 卒 中 复 发 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证
非 瓣 膜 性 心 房 颤 动 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 如 果 据 ） 。 （ 3 ） 对 于 植 入 生 物 瓣 膜 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患
存 在 终 身 抗 凝 治 疗 禁 忌 证 ， 但 能 耐 受 抗 凝 4 5 d ， 可 者 ， 没 有 心 房 颤 动 及 其 他 抗 凝 指 征 ， 瓣 膜 置 换 术 后
以 考 虑 进 行 左 心 耳 封 堵 术 ， 减 少 卒 中 复 发 和 出 血 的 推 荐 华 法 林 抗 凝 3 ~ 6 个 月 ， 然 后 长 期 使 用 阿 司 匹 林
风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 抗 血 小 板 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 对 于 接 受
（ 二 ） 其 他 心 源 性 栓 塞 机 械 瓣 置 换 的 患 者 ， 如 果 瓣 膜 置 换 前 有 过 缺 血 性 卒
1 . 急 性 心 肌 梗 死 相 关 的 左 心 室 血 栓 形 成 ： 急 性 中 或 T I A 病 史 ， 且 出 血 风 险 低 ， 推 荐 在 华 法 林 抗 凝
心 肌 梗 死 患 者 ， 尤 其 是 前 壁 心 肌 梗 死 使 心 肌 收 缩 力 的 基 础 上 加 用 阿 司 匹 林 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
减 弱 ， 在 心 尖 部 容 易 出 现 血 液 淤 滞 ， 继 而 形 成 血 栓 。 3 . 心 脏 肿 瘤 ： 原 发 性 心 脏 肿 瘤 罕 见 ， 尸 检 报 告
1 项 回 顾 性 研 究 发 现 亚 裔 人 群 中 ， 急 性 心 肌 梗 死 后 提 示 其 发 病 率 约 为 0 . 0 2 % ， 最 常 见 的 原 发 性 心 脏 肿
［ 2 2 0 ］ ［ 2 2 5 ］
左 心 室 血 栓 患 者 的 卒 中 发 生 率 为 1 1 . 8 % ， 主 要 发 瘤 类 型 是 黏 液 瘤 和 纤 维 弹 力 瘤 。 心 脏 肿 瘤 可 以
生 在 左 心 室 血 栓 形 成 的 第 1 个 月 ， 随 着 时 间 的 推 导 致 卒 中 的 风 险 增 加 ， 位 于 左 心 系 统 心 脏 肿 瘤 可 以
移 ， 血 栓 发 生 机 化 ， 出 现 血 栓 栓 塞 的 风 险 降 低 。 引 起 栓 塞 性 卒 中 。 目 前 1 项 单 中 心 研 究 结 果 显 示 ，
［ 2 2 6 ］
1 项 关 于 前 壁 心 肌 梗 死 后 附 壁 血 栓 研 究 的 荟 萃 分 心 脏 肿 瘤 的 患 者 总 体 栓 塞 发 生 率 为 2 5 % 。 目 前
析 结 果 提 示 ， 口 服 华 法 林 可 相 对 降 低 8 6 % 的 卒 中 风 还 没 有 关 于 合 并 心 脏 肿 瘤 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患
［ 2 2 1 ］
险 ， 溶 解 6 8 % 的 左 心 室 血 栓 。 者 治 疗 的 R C T 。 在 1 项 单 中 心 研 究 中 ， 手 术 切 除 乳
［ 2 2 7 ］
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 合 并 左 心 室 血 栓 的 缺 血 性 头 状 纤 维 弹 力 瘤 可 以 降 低 发 生 卒 中 的 风 险 。
卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 使 用 华 法 林 抗 凝 治 疗 至 少 推 荐 意 见 ： 在 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 中 ， 如 果
3 个 月 （ I N R 范 围 ： 2 . 0 ~ 3 . 0 ） ， 以 降 低 卒 中 复 发 的 风 险 发 现 位 于 左 心 系 统 的 心 脏 肿 瘤 ， 手 术 切 除 肿 瘤 有 助
（ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 合 并 新 的 左 心 室 血 于 降 低 卒 中 复 发 的 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
栓 （ < 3 个 月 ） 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 使 用 直 接 口 三 、 症 状 性 大 动 脉 粥 样 硬 化 性 缺 血 性 卒 中 / T I A
服 抗 凝 药 物 治 疗 以 降 低 卒 中 复 发 风 险 的 有 效 性 及 的 非 药 物 治 疗
安 全 性 尚 不 确 定 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 于 急 （ 一 ） 颈 动 脉 颅 外 段 狭 窄
性 前 壁 心 肌 梗 死 伴 左 心 室 射 血 分 数 降 低 （ < 5 0 % ） 但 目 前 ， 颈 动 脉 内 膜 剥 脱 术 （ c a r o t i d
无 左 心 室 血 栓 证 据 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 e n d a r t e r e c t o m y ， C E A ） 和 颈 动 脉 支 架 置 入 术
至 少 3 个 月 的 口 服 抗 凝 药 物 治 疗 以 降 低 心 源 性 卒 （ c a r o t i d a r t e r y s t e n t i n g ， C A S ） 是 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄
中 复 发 的 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 除 药 物 治 疗 外 的 主 要 治 疗 手 段 。
2 . 心 脏 瓣 膜 病 ： 心 脏 瓣 膜 病 （ 二 尖 瓣 狭 窄 、 反 流 北 美 症 状 性 颈 动 脉 内 膜 切 除 术 研 究 （ N o r t h
与 脱 垂 、 二 尖 瓣 环 钙 化 、 主 动 脉 瓣 病 变 及 生 物 或 机 A m e r i c a n S y m p t o m a t i c C a r o t i d E n d a r t e r e c t o m y T r i a l ，
［ 2 2 8 ］
械 心 脏 瓣 膜 ） 也 能 增 加 心 源 性 栓 塞 导 致 的 脑 血 管 病 N A S C E T ） 、 欧 洲 颈 动 脉 手 术 试 验 （ E u r o p e a n
［ 2 2 9 ］
事 件 。 心 脏 病 瓣 膜 病 的 抗 栓 治 疗 可 有 助 于 减 少 血 C a r o t i d S u r g e r y T r i a l ， E C S T ） 以 及 退 伍 军 人 合 作
［ 2 2 2 ? 2 2 3 ］
栓 形 成 ， 但 需 要 评 估 其 可 能 增 加 的 出 血 风 险 。 研 究 项 目 （ V e t e r a n s A f f a i r s C o o p e r a t i v e S t u d y
［ 2 3 0 ］
荟 萃 分 析 结 果 显 示 接 受 机 械 瓣 膜 植 入 的 患 者 在 抗 P r o g r a m ） 3 项 研 究 结 果 显 示 ， 对 重 度 颈 动 脉 狭 窄
凝 的 基 础 上 加 用 抗 血 小 板 药 物 可 进 一 步 减 少 系 统 （ 狭 窄 率 7 0 % ~ 9 9 % ） 患 者 ， C E A 联 合 药 物 治 疗 在 预
［ 2 2 4 ］
性 栓 塞 及 死 亡 风 险 。 心 脏 瓣 膜 病 导 致 的 心 源 性 防 致 残 性 卒 中 复 发 或 死 亡 风 险 方 面 优 于 单 纯 药 物
栓 塞 型 缺 血 性 卒 中 患 者 应 尽 早 在 心 血 管 病 科 和 神 治 疗 ， 而 对 中 度 颈 动 脉 狭 窄 （ 狭 窄 率 5 0 % ~ 6 9 % ） 患
经 科 多 学 科 诊 治 。 者 ， 可 权 衡 手 术 利 弊 后 考 虑 施 行 C E A ； 对 于 轻 度 颈
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 8 9 ·
动 脉 狭 窄 （ 狭 窄 率 < 5 0 % ） 的 患 者 ， 手 术 风 险 大 于 获 手 术 的 风 险 在 可 接 受 范 围 内 ， 可 减 少 卒 中
［ 2 4 1 ? 2 4 2 ］
益 。 长 期 随 访 结 果 同 样 显 示 C E A 对 于 症 状 性 颈 动 复 发 。
脉 狭 窄 的 优 势 。 N A S C E T 研 究 5 年 随 访 结 果 显 示 对 此 外 ， 手 术 技 术 水 平 是 围 手 术 期 卒 中 事 件 发 生
于 重 度 狭 窄 患 者 ， C E A 组 靶 血 管 供 血 区 卒 中 发 生 率 的 重 要 因 素 ， 现 有 的 大 样 本 研 究 报 道 围 术 期 死 亡 和
［ 2 4 3 ］
为 1 3 % ， 明 显 低 于 药 物 治 疗 组 的 2 8 % ； 对 中 度 狭 窄 卒 中 复 发 率 约 为 6 % 。 考 虑 到 麻 醉 及 围 术 期 管
患 者 ， 5 年 随 访 结 果 也 显 示 出 相 同 的 结 果 ， C E A 组 理 水 平 的 提 高 ， 建 议 由 围 手 术 期 死 亡 和 卒 中 复 发 风
［ 2 4 4 ］
靶 血 管 供 血 区 卒 中 发 生 率 为 1 5 . 7 % ， 明 显 低 于 药 物 险 < 6 % 的 医 疗 中 心 及 术 者 开 展 C E A 。
［ 2 3 1 ］
治 疗 组 的 2 2 . 2 % （ P = 0 . 0 4 5 ） 。 E C S T 研 究 3 年 随 访 在 颈 动 脉 闭 塞 手 术 研 究 （ C a r o t i d O c c l u s i o n
结 果 显 示 对 于 症 状 性 颈 动 脉 狭 窄 患 者 ， C E A 组 卒 中 S u r g e r y S t u d y ， C O S S ） 中 ， 3 0 d 内 卒 中 和 死 亡 及 2 年
或 死 亡 发 生 率 明 显 低 于 药 物 治 疗 组 （ 1 2 % 比 内 同 侧 卒 中 的 联 合 终 点 事 件 在 搭 桥 手 术 组 和 药 物
［ 2 3 2 ］
2 2 % ） 。 而 对 于 颈 内 动 脉 颅 外 段 次 全 闭 塞 （ > 治 疗 组 分 别 为 2 1 . 0 % 和 2 2 . 7 % ， 两 组 差 异 无 统 计 学
9 9 % ） 或 闭 塞 的 患 者 ， 上 述 3 项 研 究 结 果 的 荟 萃 分 析 意 义 ， 不 支 持 对 近 期 有 颈 动 脉 闭 塞 症 状 的 患 者 进 行
［ 2 3 3 ］ ［ 2 4 5 ］
结 果 显 示 ， C E A 远 期 疗 效 不 佳 。 颅 内 外 血 管 搭 桥 手 术 。
C A S 是 治 疗 颈 动 脉 颅 外 段 狭 窄 的 另 一 种 重 要 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 近 期 发 生 T I A 或 6 个 月 内
治 疗 方 法 。 在 颈 动 脉 狭 窄 卒 中 二 级 预 防 研 究 中 ， 将 发 生 缺 血 性 卒 中 合 并 同 侧 颈 动 脉 颅 外 段 严 重 狭 窄
C A S 与 C E A 进 行 了 多 项 对 比 研 究 ， 目 前 以 颈 动 脉 血 （ 7 0 % ~ 9 9 % ） 的 患 者 ， 如 果 预 期 围 手 术 期 死 亡 和 卒
管 重 建 动 脉 内 膜 剥 脱 术 与 支 架 术 对 比 研 究 （ C a r o t i d 中 复 发 风 险 < 6 % ， 推 荐 进 行 C E A 或 C A S 治 疗 （ Ⅰ 级
R e v a s c u l a r i z a t i o n E n d a r t e r e c t o m y v e r s u s S t e n t i n g 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。 可 依 据 患 者 个 体 化 情 况 选 择
T r i a l ， C R E S T ） 为 代 表 的 几 项 大 型 研 究 结 果 证 实 ， 围 C E A 或 C A S 术 式 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于
术 期 3 0 d 内 任 何 卒 中 和 术 后 同 侧 卒 中 发 生 率 C A S 近 期 发 生 T I A 或 6 个 月 内 发 生 缺 血 性 卒 中 合 并 同
组 （ 5 . 5 % ） 稍 高 于 C E A 组 （ 3 . 2 % ） ， 但 C E A 组 心 肌 梗 侧 颈 动 脉 颅 外 段 中 度 狭 窄 （ 5 0 % ~ 6 9 % ） 的 患 者 ， 如
死 的 发 生 率 （ 2 . 3 % ） 高 于 C A S 组 （ 1 . 0 % ） ， 但 两 者 差 果 预 期 围 手 术 期 死 亡 和 卒 中 复 发 风 险 < 6 % ， 推 荐
异 均 无 统 计 学 意 义 ， 中 长 期 的 随 访 结 果 显 示 两 组 的 进 行 C E A 或 C A S 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 可
［ 2 3 4 ? 2 3 8 ］
卒 中 发 生 率 也 无 明 显 差 异 。 然 而 近 期 在 综 合 依 据 患 者 个 体 化 情 况 选 择 C E A 或 C A S 术 式 （ Ⅱ 级
了 4 项 R C T 试 验 的 颈 动 脉 支 架 试 验 协 作 研 究 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 当 颈 动 脉 颅 外 段 狭 窄 率 < 5 0 %
（ C a r o t i d S t e n t i n g T r i a l l i s t s C o l l a b o r a t i o n ） 发 现 ， 在 时 ， 不 推 荐 行 C E A 或 C A S 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证
7 0 岁 以 上 的 患 者 中 ， C E A 在 减 少 围 手 术 期 卒 中 风 据 ） 。 （ 4 ） 对 于 年 龄 ≥ 7 0 岁 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患
［ 2 3 9 ］
险 方 面 显 著 优 于 C A S 。 因 此 ， 在 选 择 手 术 方 案 者 ， 考 虑 进 行 颈 动 脉 重 建 术 时 ， 总 体 C A S 风 险 高 于
时 应 考 虑 患 者 的 年 龄 。 在 内 膜 剥 脱 术 高 风 险 患 者 C E A ， 可 个 体 化 选 择 术 式 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
行 远 端 保 护 的 颈 动 脉 支 架 成 形 术 （ S t e n t i n g a n d （ 5 ） 对 于 症 状 性 严 重 颈 动 脉 颅 外 段 狭 窄 患 者 （ ≥
A n g i o p l a s t y w i t h P r o t e c t i o n i n P a t i e n t s a t H i g h R i s k 7 0 % ） 且 C E A 高 危 患 者 （ 如 放 射 性 狭 窄 或 C E A 术 后
f o r E n d a r t e r e c t o m y ， S A P P H I R E ） 试 验 中 ， 证 实 对 行 再 狭 窄 ） ， 推 荐 行 C A S 治 疗 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
C E A 具 有 较 高 解 剖 或 生 理 风 险 的 患 者 进 行 C A S 手 （ 6 ） 对 于 症 状 性 颈 内 动 脉 狭 窄 患 者 ， 当 无 创 影 像 学
术 在 减 少 术 后 3 0 d 内 卒 中 发 生 率 及 围 手 术 期 并 发 检 查 显 示 颈 内 动 脉 狭 窄 率 ≥ 7 0 % 或 D S A 检 查 狭 窄 >
［ 2 3 4 ］
症 发 生 率 方 面 是 可 行 的 。 C E A 和 C A S 关 系 不 是 5 0 % 且 预 期 围 手 术 期 卒 中 或 死 亡 的 风 险 < 6 % ， 如
相 互 排 斥 ， 而 是 相 互 补 充 。 介 入 手 术 并 发 症 发 生 风 险 较 低 ， 尤 其 是 有 严 重 心
在 治 疗 时 机 方 面 ， 颈 动 脉 颅 外 段 狭 窄 患 者 卒 中 血 管 疾 病 合 并 症 患 者 ， 可 考 虑 行 C A S 治 疗 （ Ⅱ 级 推
复 发 多 发 生 于 首 次 缺 血 事 件 后 2 周 内 。 对 N A S C E T 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 7 ） 当 轻 型 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者
及 E C S T 研 究 结 果 的 进 一 步 分 析 发 现 ， 对 急 性 轻 型 有 行 C E A 或 C A S 的 治 疗 指 征 时 ， 如 果 无 早 期 再 通
卒 中 或 T I A 患 者 发 病 后 2 周 内 早 期 施 行 C E A 能 够 禁 忌 证 ， 可 在 2 周 内 进 行 手 术 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证
［ 2 4 0 ］
显 著 降 低 发 病 3 0 d 内 的 卒 中 风 险 及 病 死 率 ， 因 据 ） 。 对 于 计 划 在 卒 中 后 1 周 内 进 行 血 运 重 建 的
此 ， 如 无 手 术 禁 忌 ， 应 尽 早 施 行 C E A 。 但 目 前 对 于 患 者 ， C A S 风 险 高 于 C E A ， 可 个 体 化 选 择 术 式 （ Ⅱ
紧 急 C E A 的 安 全 性 尚 无 定 论 ， 大 多 数 研 究 结 果 表 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 8 ） 对 近 期 （ 1 2 0 d 内 ） 颈 动 脉 动
明 对 经 选 择 的 进 展 性 卒 中 或 T I A 患 者 行 紧 急 C E A 脉 粥 样 硬 化 性 狭 窄 或 闭 塞 导 致 T I A 或 同 侧 缺 血 性
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 9 0 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
［ 2 5 2 ? 2 5 4 ］
卒 中 的 患 者 ， 不 推 荐 颅 外 颅 内 搭 桥 手 术 （ Ⅰ 级 推 对 较 高 ， 但 外 科 手 术 治 疗 创 伤 大 且 需 要 全 身
荐 ， B 级 证 据 ） 。 麻 醉 ， 目 前 多 用 于 手 术 中 低 危 、 血 管 内 治 疗 失 败 的
［ 2 5 1 ， 2 5 5 ］
（ 二 ） 颅 外 椎 动 脉 狭 窄 患 者 。 但 目 前 缺 乏 R C T 对 上 述 血 管 内 治 疗 或
颅 外 椎 动 脉 狭 窄 引 起 的 缺 血 性 卒 中 占 后 循 环 外 科 手 术 血 运 重 建 方 法 进 行 比 较 。
卒 中 的 1 0 % ， 血 运 重 建 主 要 包 括 外 科 手 术 和 经 皮 腔 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 当 症 状 性 锁 骨 下 动 脉 狭 窄
［ 2 4 6 ］
内 介 入 治 疗 ， 目 前 缺 乏 比 较 两 种 方 法 的 R C T 。 （ 5 0 % ~ 9 9 % ） 或 闭 塞 引 起 后 循 环 缺 血 症 状 的 缺 血 性
随 着 血 管 内 治 疗 技 术 的 蓬 勃 发 展 ， 手 术 治 疗 现 在 已 卒 中 或 T I A 患 者 标 准 内 科 药 物 治 疗 无 效 时 ， 且 无 手
被 血 管 内 治 疗 所 取 代 ， 颅 外 椎 动 脉 狭 窄 的 介 入 治 疗 术 禁 忌 证 ， 推 荐 支 架 置 入 术 或 外 科 手 术 治 疗 （ Ⅱ 级
主 要 包 括 球 囊 成 形 和 支 架 置 入 术 ， 支 架 置 入 术 较 单 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 颈 总 动 脉 或 者 头 臂 干 狭 窄
纯 球 囊 成 形 术 能 减 少 血 管 夹 层 和 急 性 闭 塞 的 发 生 （ 5 0 % ~ 9 9 % ） 导 致 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 内 科 治 疗
率 。 1 项 包 含 2 7 项 颅 外 椎 动 脉 狭 窄 干 预 的 荟 萃 分 无 效 时 ， 且 无 手 术 禁 忌 证 ， 可 行 支 架 置 入 术 或 外 科
析 结 果 提 示 ， 9 9 3 例 患 者 行 血 管 内 治 疗 ， 术 后 3 0 d 手 术 治 疗 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
［ 2 4 7 ］
内 卒 中 发 生 率 为 1 . 1 % ， T I A 发 生 率 为 0 . 8 % 。 另 （ 四 ） 颅 内 动 脉 狭 窄
外 1 项 颅 外 椎 动 脉 狭 窄 血 管 内 治 疗 的 荟 萃 分 析 ， 共 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 是 最 常 见 的 卒 中 病 因 之 一 ，
纳 入 4 2 项 相 关 研 究 ， 1 0 9 9 例 颅 外 椎 动 脉 狭 窄 患 者 且 与 高 卒 中 复 发 风 险 相 关 。 责 任 血 管 狭 窄 ≥ 7 0 % 的
［ 1 8 8 ］
中 8 4 例 接 受 球 囊 成 形 治 疗 ， 1 0 1 5 例 接 受 支 架 治 患 者 1 年 内 卒 中 复 发 风 险 高 达 1 8 % 。 尤 其 低 灌
疗 ， 血 管 内 治 疗 的 围 手 术 期 T I A 和 卒 中 发 生 率 分 别 注 与 侧 支 循 环 代 偿 不 良 的 患 者 ， 即 使 给 予 最 佳 内 科
为 1 . 5 % 和 0 . 5 % ， 3 0 d 卒 中 和 死 亡 联 合 终 点 发 生 率 治 疗 ， 其 卒 中 复 发 的 风 险 仍 然 很 高 。 目 前 临 床 与 研
［ 2 3 1 ］
为 1 . 1 % ， 病 死 率 为 0 . 5 % 。 椎 动 脉 支 架 术 试 验 究 的 热 点 聚 焦 于 如 何 识 别 高 危 的 I C A S 患 者 以 及 降
［ 2 4 8 ］
（ V e r t e b r a l A r t e r y S t e n t i n g T r i a l ， V A S T ） 和 椎 动 脉 低 卒 中 复 发 的 科 学 方 法 。
缺 血 支 架 术 试 验 （ V e r t e b r a l A r t e r y I s c h a e m i a 针 对 颅 内 动 脉 重 度 狭 窄 （ 7 0 % ~ 9 9 % ） 且 近 期 发
［ 2 4 9 ］
S t e n t i n g T r i a l ， V I S T ） 结 果 均 未 显 示 支 架 置 入 术 生 卒 中 或 T I A 的 患 者 ， 3 项 R C T 比 较 了 血 管 内 成 形
优 于 最 佳 药 物 治 疗 ； 对 于 纳 入 两 个 研 究 的 联 合 分 析 与 最 佳 内 科 治 疗 对 患 者 临 床 结 局 的 影 响 。
［ 2 5 0 ］
也 未 显 示 支 架 置 入 术 的 获 益 。 目 前 仍 然 没 有 相 S A M M P R I S 试 验 （ n = 4 5 1 ） 使 用 的 是 W i n g s p a n 支 架
［ 1 9 3 ］
关 R C T 证 实 血 管 内 治 疗 优 于 规 范 的 药 物 治 疗 。 系 统 ， 球 囊 扩 张 式 支 架 治 疗 缺 血 性 卒 中 研 究
推 荐 意 见 ： 对 症 状 性 颅 外 椎 动 脉 粥 样 硬 化 狭 窄 （ V i t e s s e I n t r a c r a n i a l S t e n t S t u d y f o r I s c h e m i c S t r o k e
（ 5 0 % ~ 9 9 % ） 患 者 ， 内 科 药 物 治 疗 无 效 时 ， 可 选 择 支 T h e r a p y ， V I S S I T ； n = 1 1 2 ） 使 用 的 是 P h a r o s 支 架 系
［ 2 5 6 ］
架 置 入 术 作 为 内 科 药 物 治 疗 辅 助 技 术 手 段 ， 但 支 架 统 ， 另 外 1 项 在 中 国 开 展 的 单 中 心 R C T 试 验 （ n =
［ 2 5 7 ］
置 入 的 有 效 性 仍 未 充 分 证 实 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 7 0 ） 使 用 W i n g s p a n 或 者 C o r o f l e x 支 架 系 统 。 3 项
证 据 ） 。 R C T 的 药 物 治 疗 方 法 相 似 ， 包 括 阿 司 匹 林 联 合 氯 吡
（ 三 ） 锁 骨 下 动 脉 狭 窄 和 头 臂 干 狭 窄 格 雷 抗 栓 9 0 d ， 后 调 整 为 阿 司 匹 林 单 抗 ， 同 时 积 极
动 脉 粥 样 硬 化 多 累 及 锁 骨 下 动 脉 和 头 臂 干 ， 狭 控 制 危 险 因 素 。 3 项 试 验 结 果 均 显 示 血 管 内 治 疗
窄 时 可 引 起 患 侧 上 肢 缺 血 或 锁 骨 下 动 脉 盗 血 综 合 组 3 0 d 的 脑 血 管 事 件 发 生 率 及 病 死 率 高 于 内 科 治
［ 1 9 3 ， 2 5 6 ? 2 5 7 ］
征 等 。 头 臂 干 狭 窄 严 重 时 除 上 述 症 状 外 ， 还 可 引 起 疗 组 。 S A M M P R I S 试 验 的 析 因 分 析 虽 未 能
右 侧 颈 动 脉 系 统 缺 血 表 现 。 有 症 状 的 患 者 可 考 虑 找 到 可 从 血 管 内 治 疗 中 获 益 的 亚 组 ， 但 是 为 未 来 进
血 管 内 治 疗 或 外 科 手 术 进 行 血 运 重 建 。 血 管 内 治 行 的 I C A S 血 管 内 治 疗 研 究 识 别 出 了 一 些 潜 在 的 高
疗 包 括 球 囊 成 形 术 、 支 架 置 入 术 、 旋 切 / 旋 磨 术 等 。 危 特 征 的 患 者 ， 例 如 伴 有 脑 小 血 管 病 、 靶 血 管 供 血
球 囊 成 形 联 合 支 架 置 入 是 最 常 见 的 血 管 内 治 疗 方 区 陈 旧 性 梗 死 灶 与 认 知 功 能 障 碍 等 因 素 ， 血 管 内 治
［ 2 5 8 ］
式 ， 术 后 再 狭 窄 率 低 于 单 纯 球 囊 成 形 术 。 外 科 手 术 疗 风 险 较 高 。 另 外 2 项 比 较 后 循 环 颅 内 、 外 狭 窄
策 略 包 括 ： 颈 ? 锁 骨 下 动 脉 搭 桥 术 、 腋 ? 腋 动 脉 搭 桥 血 管 内 治 疗 和 内 科 药 物 治 疗 对 患 者 临 床 结 局 影 响
术 、 颈 ? 腋 动 脉 搭 桥 术 等 ， 其 中 颈 ? 锁 骨 下 动 脉 搭 桥 的 R C T （ V A S T 和 V I S T ） 也 未 能 得 出 I C A S 患 者 血 管
［ 2 4 8 ? 2 4 9 ］
术 最 常 见 。 外 科 手 术 的 不 同 术 式 远 期 再 通 率 有 差 内 治 疗 可 获 益 的 结 论 。
［ 2 5 1 ? 2 5 3 ］
异 ， 术 后 1 0 年 再 通 率 达 8 8 % ~ 9 5 % 。 虽 然 外 科 为 了 筛 选 潜 在 的 适 宜 血 管 内 治 疗 的 颅 内 动 脉
手 术 较 血 管 内 治 疗 远 期 再 通 率 （ 7 8 . 1 % ~ 8 4 . 5 % ） 相 狭 窄 患 者 ， 美 国 F D A 针 对 W i n g s p a n 支 架 治 疗 症 状
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 9 1 ·
性 颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 的 安 全 性 开 展 了 其 上 市 后 监 他 汀 治 疗 后 ， 症 状 仍 有 进 展 或 卒 中 再 发 ， 球 囊 成 形
察 试 验 — — W E A V E 试 验 （ W i n g s p a n S t e n t S y s t e m 术 或 支 架 成 形 术 作 为 内 科 药 物 治 疗 的 辅 助 手 段 有
［ 2 5 9 ］
P o s t M a r k e t S u r v e i l l a n c e ） ， 结 果 围 手 术 期 并 发 症 效 性 尚 不 明 确 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） ； 经 严 格 和 谨
远 低 于 预 期 （ 2 . 6 % 比 4 % ） ， 表 明 对 于 经 验 丰 富 的 医 慎 评 估 后 可 考 虑 给 予 球 囊 成 形 术 或 支 架 成 形 术 （ Ⅱ
师 合 理 把 握 患 者 适 应 证 能 够 降 低 W i n s p a n 支 架 的 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 药 物 支 架 与 裸 支 架 相 比 可 能
相 关 并 发 症 ， 相 较 于 药 物 治 疗 同 样 安 全 。 2 0 2 1 年 会 降 低 远 期 支 架 内 再 狭 窄 及 卒 中 事 件 发 生 风 险 （ Ⅱ
公 布 该 监 察 试 验 术 后 1 年 的 血 管 事 件 和 神 经 功 能 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 症 状 性 颅 内 动 脉 粥 样 硬
结 果 — — W O V E N 试 验 （ W i n s p a n O n e ? y e a r V a s c u l a r 化 性 中 度 狭 窄 （ 5 0 % ~ 6 9 % ） 患 者 ， 与 内 科 药 物 治 疗
I m a g i n g E v e n t s ， a n d N e u r o l o g i c O u t c o m e s ） 结 果 显 相 比 ， 球 囊 成 形 术 或 支 架 成 形 术 存 在 较 高 的 致 残 与
示 ， W i n s p a n 支 架 术 后 1 年 卒 中 和 病 死 率 低 于 致 死 风 险 ， 不 支 持 血 管 内 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证
S A M M P R I S 试 验 中 的 积 极 药 物 治 疗 组 （ 8 . 5 % 比 据 ） 。 （ 4 ） 对 于 I C A S （ 5 0 % ~ 9 9 % ） 或 闭 塞 而 引 起 卒 中
［ 2 6 0 ］
1 2 . 2 % ） 。 或 T I A 的 患 者 ， 不 推 荐 进 行 颅 内 外 血 管 搭 桥 手 术
2 0 2 2 年 1 项 比 较 颅 内 药 物 洗 脱 支 架 和 金 属 裸 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
支 架 治 疗 颅 内 动 脉 狭 窄 安 全 性 和 有 效 性 的 前 瞻 性 、 四 、 其 他 病 因
多 中 心 、 随 机 对 照 优 效 性 研 究 结 果 显 示 ， 术 后 3 0 d （ 一 ） 卵 圆 孔 未 闭
内 两 组 卒 中 或 死 亡 发 生 率 差 异 无 统 计 学 意 义 约 1 / 4 的 成 年 人 存 在 P F O ， 与 中 青 年 人 的 隐 源
［ 1 5 9 ］
［ 1 0 （ 7 . 6 % ） 比 7 （ 5 . 3 % ） ， P = 0 . 4 6 ］ ， 术 后 3 1 d 至 1 年 性 卒 中 密 切 相 关 。 2 0 1 3 年 发 表 了 比 较 P F O 封 堵
内 缺 血 性 卒 中 发 生 率 药 物 支 架 组 明 显 低 于 金 属 裸 与 抗 血 小 板 或 抗 凝 药 物 治 疗 预 防 缺 血 性 卒 中 复 发
支 架 组 ［ 1 （ 0 . 8 % ） 比 3 2 （ 6 . 9 % ） ， P = 0 . 0 3 ］ ， 1 年 内 支 疗 效 的 3 项 R C T ： 卒 中 或 T I A 患 者 封 堵 P F O 预 防 反
架 内 再 狭 窄 发 生 率 药 物 洗 脱 支 架 组 显 著 低 于 金 属 常 栓 塞 试 验 （ P a t e n t F o r a m e n O v a l e C l o s u r e o r
［ 2 6 1 ］
裸 支 架 组 ［ 1 0 （ 9 . 5 % ） 比 3 2 （ 3 0 . 2 % ） ， P < 0 . 0 1 ］ 。 A n t i c o a g u l a n t s V e r s u s A n t i p l a t e l e t T h e r a p y t o
［ 2 6 3 ］
该 研 究 为 颅 内 动 脉 狭 窄 血 管 内 治 疗 的 支 架 选 择 提 P r e v e n t S t r o k e R e c u r r e n c e ， C L O S U R E Ⅰ ） 、 P F O
供 了 新 的 证 据 ， 也 需 要 进 一 步 的 研 究 证 实 。 与 隐 源 性 栓 塞 试 验 （ P a t e n t F o r a m e n O v a l e a n d
［ 2 6 4 ］
目 前 尚 没 有 比 较 症 状 性 中 度 颅 内 动 脉 狭 窄 C r y p t o g e n i c E m b o l i s m ， P C ） 和 P F O 封 堵 或 药 物 治
（ 5 0 % ~ 6 9 % ） 患 者 接 受 血 管 内 治 疗 与 内 科 药 物 治 疗 疗 预 防 卒 中 复 发 试 验 （ P a t e n t F o r a m e n O v a l e
对 临 床 结 局 影 响 的 R C T 。 中 度 颅 内 动 脉 狭 窄 患 者 C l o s u r e o r M e d i c a l T h e r a p y A f t e r S t r o k e ，
［ 2 6 5 ］
标 准 内 科 药 物 治 疗 发 生 卒 中 的 风 险 较 低 ， 且 围 手 术 R E S P E C T ） 。 其 中 C L O S U R E Ⅰ 与 P C 试 验 结 果
期 风 险 并 不 随 狭 窄 程 度 而 变 化 。 由 于 针 对 重 度 狭 并 未 显 示 P F O 封 堵 获 益 优 于 药 物 治 疗 ， 但
窄 患 者 R C T 尚 未 证 实 血 管 内 治 疗 的 显 著 获 益 ， 因 此 R E S P E C T 试 验 的 亚 组 分 析 结 果 显 示 ， P F O 伴 有 房
对 于 中 度 患 者 也 暂 不 支 持 血 管 内 治 疗 。 间 隔 瘤 （ H R = 0 . 1 9 ， 9 5 % C I 0 . 0 4 ~ 0 . 8 7 ， P = 0 . 0 2 ） 或 大 量
1 项 多 中 心 R C T 纳 入 1 3 7 7 例 近 期 轻 型 卒 中 或 右 向 左 分 流 者 （ H R = 0 . 1 8 ， 9 5 % C I 0 . 0 4 ~ 0 . 8 1 ， P =
T I A 患 者 ， 比 较 颅 内 外 动 脉 搭 桥 术 和 药 物 治 疗 对 狭 0 . 0 1 ） ， P F O 封 堵 的 获 益 明 显 。 2 0 1 7 年 发 表 的 P F O
窄 率 ≥ 7 0 % 的 大 脑 中 动 脉 （ n = 1 0 9 ） 或 颈 内 动 脉 （ n = 封 堵 或 抗 凝 治 疗 或 抗 血 小 板 治 疗 预 防 卒 中 复 发 试
1 4 9 ） 患 者 临 床 结 局 的 影 响 ， 平 均 随 访 5 5 . 8 个 月 ， 结 验 （ P a t e n t F o r a m e n O v a l e C l o s u r e o r A n t i c o a g u l a n t s
果 显 示 与 药 物 治 疗 组 相 比 ， 颅 内 外 动 脉 搭 桥 术 组 患 V e r s u s A n t i p l a t e l e t T h e r a p y t o P r e v e n t S t r o k e
者 致 命 和 非 致 命 性 卒 中 发 生 的 比 例 更 高 且 R e c u r r e n c e ， C L O S E ； H R = 0 . 0 3 ， 9 5 % C I 0 ~ 0 . 2 6 ， P <
［ 2 6 2 ］ ［ 2 6 6 ］ ?
更 早 。 0 . 0 0 1 ） 、 卒 中 患 者 G O R E 封 堵 P F O 预 防 卒 中 复
?
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 症 状 性 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 性 发 试 验 （ G O R E S e p t a l O c c l u d e r D e v i c e f o r P a t e n t
重 度 狭 窄 （ 7 0 % ~ 9 9 % ） 患 者 ， 球 囊 成 形 术 或 支 架 置 F o r a m e n O v a l e C l o s u r e i n S t r o k e P a t i e n t s ， G o r e
［ 2 6 7 ］
入 术 不 应 作 为 该 类 患 者 的 初 始 治 疗 方 案 ， 即 使 患 者 R E D U C E ； H R = 0 . 2 3 ， 9 5 % C I 0 . 0 9 ~ 0 . 6 2 ， P = 0 . 0 0 2 ）
在 卒 中 或 T I A 发 作 时 已 服 用 抗 血 小 板 药 物 （ Ⅰ 级 推 和 R E S P E C T 的 远 期 随 访 （ 中 位 数 5 . 9 年 ） 结 果 （ H R =
［ 2 6 8 ］
荐 ， A 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 症 状 性 颅 内 动 脉 粥 样 硬 化 性 0 . 5 5 ， 9 5 % C I 0 . 3 1 ~ 0 . 9 9 ， P = 0 . 0 4 6 ） ， 均 显 示 了 在 预
重 度 狭 窄 （ 7 0 % ~ 9 9 % ） 患 者 ， 接 受 阿 司 匹 林 联 合 氯 防 卒 中 复 发 方 面 ， P F O 封 堵 的 临 床 获 益 显 著 优 于 药
吡 格 雷 治 疗 ， 严 格 控 制 收 缩 压 < 1 4 0 m m H g 以 及 强 化 物 治 疗 。 2 0 1 8 年 公 布 的 伴 高 危 P F O 的 隐 源 性 卒 中
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 9 2 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
患 者 封 堵 治 疗 对 比 药 物 治 疗 试 验 （ D e v i c e C l o s u r e 患 者 个 体 情 况 选 择 抗 血 小 板 药 物 如 阿 司 匹 林 或 抗
V e r s u s M e d i c a l T h e r a p y f o r C r y p t o g e n i c S t r o k e 凝 药 物 （ 包 括 华 法 林 及 新 型 口 服 抗 凝 药 ； Ⅱ 级 推 荐 ，
P a t i e n t s W i t h H i g h ? R i s k P a t e n t F o r a m e n O v a l e ， C 级 证 据 ） 。 对 于 合 并 深 静 脉 血 栓 或 肺 栓 塞 的 患
D E F E N S E ? P F O ） 也 进 一 步 证 实 ， 对 于 具 有 高 危 解 剖 者 ， 推 荐 抗 凝 药 物 治 疗 （ Ⅰ 级 推 荐 ， A 级 证 据 ） 。
特 征 的 P F O ， 包 括 房 间 隔 瘤 或 大 量 右 向 左 分 流 ， （ 二 ） 动 脉 夹 层
P F O 封 堵 优 于 单 纯 抗 血 小 板 药 物 治 疗 （ 0 比 1 2 . 9 % ， 自 发 性 颈 内 动 脉 夹 层 的 年 发 病 率 为 （ 2 . 5 ~ 3 . 0 ） /
［ 2 6 9 ］
P = 0 . 0 1 3 ） 。 荟 萃 分 析 结 果 表 明 ， 经 导 管 封 堵 1 0 万 ， 自 发 性 椎 动 脉 夹 层 的 年 发 病 率 为 （ 1 . 0 ~ 1 . 5 ） /
［ 2 7 2 ］
1 3 1 例 P F O 患 者 可 在 1 年 内 预 防 1 例 缺 血 性 卒 中 复 1 0 万 。 颅 外 颈 动 脉 或 椎 动 脉 夹 层 可 能 由 于 外 伤
发 ； 经 导 管 封 堵 1 3 例 P F O 可 在 1 0 年 内 预 防 1 例 缺 引 起 或 无 诱 因 自 发 形 成 ， 约 占 缺 血 性 卒 中 病 因 构 成
［ 2 7 0 ］ ［ 2 7 2 ］
血 性 卒 中 复 发 ， 年 轻 患 者 获 益 更 多 。 学 者 提 出 的 1 % ~ 2 % 。 约 1 5 % 的 青 年 卒 中 是 由 颈 动 脉 夹
了 P F O 相 关 卒 中 （ P F O ? a s s o c i a t e d s t r o k e ） 的 概 念 ， 对 层 引 起 。 血 管 外 膜 夹 层 多 导 致 动 脉 瘤 样 改 变 ， 内 膜
于 年 龄 在 1 8 ~ 6 0 岁 的 非 腔 隙 性 缺 血 性 卒 中 、 没 有 其 夹 层 多 导 致 血 管 狭 窄 。 颅 外 动 脉 夹 层 造 成 缺 血 性
他 明 确 的 卒 中 病 因 、 同 时 合 并 高 危 解 剖 特 征 的 P F O 卒 中 最 常 见 的 机 制 是 腔 内 血 栓 形 成 导 致 的 动 脉 到
（ 房 间 隔 瘤 或 大 量 右 向 左 分 流 ） 患 者 ， 经 导 管 封 堵 动 脉 栓 塞 。 基 于 这 一 机 制 ， 使 用 抗 栓 药 物 来 预 防 卒
［ 1 5 9 ， 2 6 6 ? 2 6 9 ］
P F O 是 合 理 的 。 在 年 龄 ≤ 6 0 岁 的 患 者 ， P F O 中 事 件 是 合 理 的 。 颈 动 脉 夹 层 卒 中 研 究 （ C e r v i c a l
封 堵 的 围 术 期 并 发 症 （ 包 括 心 房 颤 动 ） 的 发 生 率 约 A r t e r y D i s s e c t i o n i n S t r o k e S t u d y ， C A D I S S ） 纳 入 了
为 4 . 9 % 。 对 于 年 龄 > 6 0 岁 的 患 者 ， P F O 封 堵 是 否 获 2 5 0 例 发 病 7 d 内 的 症 状 性 颈 动 脉 或 椎 动 脉 夹 层 患
［ 2 6 8 ］
益 的 R C T 数 据 极 为 有 限 ， 并 且 随 着 年 龄 的 增 长 ， 者 ， 随 机 给 予 抗 血 小 板 或 抗 凝 治 疗 3 个 月 ， 结 果 显
P F O 封 堵 的 围 术 期 并 发 症 发 生 率 也 越 高 （ 1 0 . 9 % ） 。 示 经 过 两 种 抗 栓 治 疗 ， 两 组 患 者 主 要 终 点 事 件
此 外 ， 在 降 低 卒 中 复 发 方 面 ， 对 于 P F O 伴 有 病 （ 3 个 月 的 同 侧 卒 中 复 发 或 死 亡 ） 的 发 生 率 （ 2 % 比
因 不 明 的 非 腔 隙 性 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 抗 凝 治 疗 （ 华 1 % ， O R = 0 . 3 4 ， 9 5 % C I 0 . 0 0 6 ~ 4 . 2 3 ， P = 0 . 6 3 ） 差 异 无
［ 2 7 3 ］
法 林 及 新 型 口 服 抗 凝 药 ） 和 抗 血 小 板 治 疗 （ 阿 司 匹 统 计 学 意 义 。 该 研 究 继 续 完 成 1 年 随 访 ， 抗 血 小
［ 2 7 1 ］
林 ） 同 等 有 效 （ H R = 0 . 7 3 ， 9 5 % C I 0 . 4 5 ~ 1 . 1 7 ） 。 对 板 治 疗 组 与 抗 凝 治 疗 组 同 侧 卒 中 或 死 亡 的 发 生 率
于 P F O 伴 有 深 静 脉 血 栓 或 肺 栓 塞 的 非 腔 隙 性 缺 血 分 别 为 3 . 2 % 和 1 . 6 % （ O R = 0 . 5 6 ， 9 5 % C I 0 . 1 0 ~ 3 . 2 1 ） ，
［ 2 7 4 ］
性 卒 中 患 者 ， 抗 凝 治 疗 优 于 抗 血 小 板 治 疗 。 如 存 在 差 异 亦 无 统 计 学 意 义 。 另 外 1 项 采 用 非 劣 效 设
［ 2 2 3 ］
抗 凝 禁 忌 ， 可 以 考 虑 放 置 下 腔 静 脉 滤 器 。 计 的 小 样 本 随 机 对 照 研 究 ， 颈 动 脉 夹 层 抗 栓 治 疗 与
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 伴 有 P F O 的 病 因 不 明 的 缺 血 生 物 标 志 物 试 验 （ B i o m a r k e r s a n d a n t i t h r o m b o t i c
性 卒 中 患 者 ， 应 进 行 恰 当 而 全 面 的 评 估 ， 以 排 除 其 T R E A T m e n t i n C e r v i c a l A r t e r y D i s s e c t i o n t r i a l ，
他 机 制 导 致 的 卒 中 。 全 面 评 估 后 若 认 为 P F O 与 缺 T R E A T ? C A D ） 结 果 显 示 对 于 症 状 性 颈 部 夹 层 的 患
血 性 卒 中 可 能 存 在 因 果 关 系 ， 推 荐 应 由 患 者 、 神 经 者 ， 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 3 个 月 （ 3 0 0 m g / d ） 没 有 非 劣
［ 2 7 5 ］
科 与 心 脏 科 医 师 共 同 决 策 P F O 封 堵 或 药 物 治 疗 （ Ⅰ 于 华 法 林 （ 2 3 . 1 % 比 1 4 . 6 % ， P = 0 . 5 5 ） 。 C A D I S S
级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 1 8 ~ 6 0 岁 伴 有 P F O 经 全 和 T R E A T ? C A D 研 究 试 验 设 计 和 纳 入 标 准 相 似 ， 但
面 评 估 仍 病 因 不 明 的 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 如 P F O 具 有 C A D I S S 试 验 中 抗 血 小 板 治 疗 组 有 4 3 . 7 % 的 患 者 接
高 危 解 剖 特 征 （ 房 间 隔 瘤 或 大 量 右 向 左 分 流 ） ， 选 择 受 了 阿 司 匹 林 和 氯 吡 格 雷 或 者 阿 司 匹 林 和 双 嘧 达
经 导 管 封 堵 P F O 以 预 防 卒 中 复 发 是 合 理 的 （ Ⅱ 级 推 莫 的 双 联 抗 血 小 板 治 疗 ， T R E A T ? C A D 研 究 中 入 组
荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 于 1 8 ~ 6 0 岁 伴 有 P F O 经 全 面 评 患 者 全 部 接 受 阿 司 匹 林 单 药 治 疗 ， 而 动 脉 夹 层 双 联
估 仍 病 因 不 明 的 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 如 P F O 不 具 有 高 抗 血 小 板 与 单 药 治 疗 的 疗 效 差 异 有 待 进 一 步 研
［ 2 7 6 ］
危 解 剖 特 征 ， 与 单 独 抗 血 小 板 治 疗 相 比 ， 经 导 管 封 究 。 若 抗 栓 治 疗 仍 出 现 卒 中 事 件 ， 血 管 内 治 疗
堵 P F O 对 预 防 卒 中 复 发 的 获 益 尚 不 明 确 ， 不 推 荐 常 可 作 为 另 一 治 疗 方 案 。 尽 管 大 多 数 夹 层 有 自 愈 倾
规 进 行 经 导 管 封 堵 P F O （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 向 ， 但 仍 有 一 部 分 患 者 会 出 现 疾 病 进 展 和 并 发 症 包
（ 4 ） 对 于 1 8 ~ 6 0 岁 伴 有 P F O 经 全 面 评 估 仍 病 因 不 明 括 假 性 动 脉 瘤 形 成 等 。
的 缺 血 性 卒 中 患 者 ， 经 导 管 封 堵 P F O 与 华 法 林 相 与 颅 外 段 颈 动 脉 或 椎 动 脉 夹 层 相 比 ， 颅 内 动 脉
比 ， 预 防 卒 中 复 发 的 获 益 尚 不 明 确 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 有 相 对 好 的 内 弹 力 膜 ， 但 中 层 弹 力 纤 维 缺 乏 、 无 外
证 据 ） 。 （ 5 ） 对 不 适 宜 经 导 管 封 堵 P F O 的 患 者 ， 根 据 弹 力 层 、 外 膜 组 织 少 ， 因 此 颅 内 动 脉 夹 层 可 能 伴 发
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 9 3 ·
［ 2 7 7 ］
蛛 网 膜 下 腔 出 血 。 1 项 单 中 心 、 小 样 本 的 回 顾 性 F M D 伴 发 动 脉 夹 层 引 起 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ，
研 究 结 果 显 示 ， 未 合 并 蛛 网 膜 下 腔 出 血 的 颅 内 动 脉 可 采 用 抗 栓 治 疗 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
［ 2 7 8 ］
夹 层 的 患 者 抗 凝 治 疗 似 乎 是 安 全 的 。 但 是 考 虑 （ 四 ） 烟 雾 病
到 颅 内 动 脉 夹 层 的 蛛 网 膜 下 腔 出 血 风 险 ， 以 及 阿 司 烟 雾 病 发 病 年 龄 呈 双 峰 型 分 布 ， 在 儿 童 期
匹 林 抗 血 小 板 治 疗 出 血 风 险 低 于 抗 凝 治 疗 ， 因 此 对 （ 5 岁 左 右 ， 多 为 缺 血 型 ） 和 成 年 期 （ 4 0 岁 左 右 ， 出 血
颅 内 动 脉 夹 层 患 者 给 予 阿 司 匹 林 似 乎 更 为 安 全 合 型 和 缺 血 型 ） 达 到 高 峰 。 传 统 认 为 女 性 发 病 率 高 于
理 。 如 果 阿 司 匹 林 治 疗 后 卒 中 复 发 ， 可 以 考 虑 双 联 男 性 ， 然 而 近 年 来 随 着 血 管 成 像 等 神 经 影 像 技 术 的
［ 2 7 9 ? 2 8 0 ］
抗 血 小 板 或 抗 凝 治 疗 。 然 而 ， 关 于 颅 内 动 脉 广 泛 应 用 ， 新 诊 断 烟 雾 病 的 患 者 有 所 增 加 ， 男 性 烟
夹 层 患 者 抗 栓 治 疗 缺 乏 高 质 量 R C T ， 因 此 临 床 治 疗 雾 病 的 患 病 率 与 女 性 持 平 或 略 高 于 女 性 ， 约 1 0 % 的
应 谨 慎 选 择 ， 注 意 监 测 出 血 风 险 。 患 者 有 家 族 史 。 登 记 研 究 结 果 显 示 ， 在 首 次 发 作
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 颅 外 颈 动 脉 或 椎 动 脉 夹 层 导 中 ， T I A 占 4 4 % ， 缺 血 性 卒 中 占 1 7 % ， 出 血 性 卒 中 占
［ 2 9 0 ］
致 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 抗 栓 治 疗 至 少 3 ~ 6 个 月 1 9 % 。 青 少 年 患 者 以 缺 血 型 表 现 多 见 ， 出 血 型 所
以 预 防 卒 中 复 发 或 T I A （ Ⅰ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 占 比 例 随 年 龄 增 长 而 增 高 。
（ 2 ） 对 发 病 3 个 月 内 的 颅 外 颈 动 脉 或 椎 动 脉 夹 层 导 烟 雾 病 患 者 发 生 缺 血 性 卒 中 或 T I A 时 ， 可 考 虑
致 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 使 用 抗 血 小 板 药 物 或 颅 内 外 血 管 搭 桥 手 术 治 疗 。 多 项 研 究 结 果 显 示 ， 直
华 法 林 预 防 卒 中 或 T I A 复 发 是 合 理 的 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 接 或 间 接 血 管 搭 桥 手 术 可 以 减 少 卒 中 的 复 发 风 险 ，
［ 2 9 1 ? 2 9 4 ］
级 证 据 ） 。 （ 3 ） 对 颅 外 颈 动 脉 或 椎 动 脉 夹 层 导 致 的 缺 提 高 生 活 能 力 ， 改 善 长 期 预 后 。 关 于 最 佳 手
血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 使 用 最 佳 药 物 治 疗 但 仍 出 现 术 选 择 是 颞 浅 动 脉 到 大 脑 中 动 脉 直 接 搭 桥 ， 还 是 间
明 确 的 卒 中 复 发 事 件 时 ， 可 考 虑 支 架 植 入 术 （ Ⅱ 级 接 搭 桥 ， 如 颞 浅 动 脉 硬 脑 膜 贴 敷 术 或 脑 颞 肌 贴 敷
推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 4 ） 对 颅 内 动 脉 夹 层 导 致 的 缺 血 术 ， 存 在 争 议 。 对 2 2 0 例 成 人 缺 血 性 烟 雾 病 患 者 搭
性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 使 用 抗 血 小 板 药 物 治 疗 ， 桥 分 析 结 果 表 明 ， 直 接 搭 桥 手 术 在 预 防 卒 中 复 发 方
但 需 注 意 监 测 出 血 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 面 优 于 间 接 旁 路 术 。 另 有 1 项 荟 萃 分 析 和 1 项 回 顾
（ 三 ） 肌 纤 维 发 育 不 良 （ f i b r o m u s c u l a r d y s p l a s i a ， 性 多 中 心 系 列 研 究 报 告 称 ， 直 接 和 间 接 搭 桥 手 术 之
F M D ） 间 没 有 差 异 ， 对 不 能 接 受 手 术 治 疗 的 缺 血 型 烟 雾 病
［ 2 9 5 ? 2 9 6 ］
F M D 最 常 累 及 肾 动 脉 、 颈 动 脉 颅 外 段 和 椎 动 患 者 ， 建 议 口 服 抗 血 小 板 治 疗 。
脉 ， 可 导 致 动 脉 狭 窄 、 迂 曲 、 形 成 动 脉 瘤 或 夹 层 ， 目 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 烟 雾 病 患 者 发 生 缺 血 性 卒 中 或
［ 2 8 1 ］
前 认 为 脑 动 脉 与 肾 动 脉 F M D 发 病 率 相 当 ， 约 T I A 时 ， 推 荐 对 卒 中 的 危 险 因 素 进 行 有 效 管 理 ， 进
［ 2 8 2 ? 2 8 3 ］
8 0 % ~ 9 0 % 为 女 性 。 脑 血 管 F M D 多 无 症 状 ， 行 个 体 化 评 估 从 而 选 择 合 适 的 颅 内 外 血 管 搭 桥 手
［ 2 8 4 ］
T I A 或 缺 血 性 卒 中 多 发 生 在 形 成 动 脉 夹 层 时 。 术 时 机 和 方 式 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 推 荐 口 服
在 美 国 注 册 研 究 中 约 有 9 . 8 % 的 患 者 发 生 缺 血 性 卒 阿 司 匹 林 抗 血 小 板 治 疗 降 低 卒 中 复 发 风 险 ， 当 无 法
［ 2 8 5 ］
中 ， 1 3 . 4 % 的 患 者 发 生 T I A 。 F M D 的 最 佳 药 物 治 耐 受 阿 司 匹 林 或 效 果 较 差 时 ， 可 以 选 择 氯 吡 格 雷 或
疗 和 介 入 治 疗 尚 不 明 确 ， 使 用 抗 血 小 板 治 疗 作 为 二 其 他 噻 吩 并 吡 啶 类 药 物 。 长 期 服 用 抗 血 小 板 药 物
级 预 防 的 推 荐 建 议 是 基 于 目 前 的 临 床 实 践 和 专 家 或 服 用 两 种 及 以 上 抗 血 小 板 药 物 存 在 增 加 出 血 风
［ 2 8 1 ， 2 8 6 ］ ［ 2 8 7 ］
意 见 ， 他 汀 类 药 物 不 作 为 常 规 使 用 。 对 无 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
症 状 F M D 患 者 不 推 荐 血 管 内 治 疗 ， 在 使 用 最 佳 药 （ 五 ） 颈 动 脉 蹼 （ c a r o t i d w e b ）
物 治 疗 后 仍 出 现 卒 中 复 发 的 患 者 可 考 虑 血 管 内 治 颈 动 脉 蹼 被 认 为 是 F M D 的 一 种 变 异 形 式 ， 从
［ 2 8 8 ? 2 8 9 ］
疗 。 F M D 继 发 动 脉 夹 层 和 颅 内 动 脉 瘤 的 处 理 颈 动 脉 后 壁 突 出 ， 并 延 伸 至 动 脉 腔 内 的 薄 膜 样 片 状
［ 2 8 1 ］
与 一 般 人 群 一 致 。 物 ， 后 来 的 研 究 发 现 也 可 见 于 颈 动 脉 前 壁 、 侧 壁 ， 且
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 仅 伴 有 F M D 而 无 其 他 病 因 这 种 璞 结 构 可 发 生 在 颈 动 脉 以 外 的 血 管 ， 如 椎 动
的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 抗 血 小 板 治 疗 、 控 脉 、 锁 骨 下 动 脉 。 有 研 究 结 果 提 示 ， 颈 动 脉 蹼 可 能
制 血 压 和 改 善 生 活 方 式 以 预 防 卒 中 复 发 （ Ⅰ 级 推 为 不 明 原 因 卒 中 的 危 险 因 素 之 一 。 颈 动 脉 蹼 相 关
［ 2 9 7 ? 3 0 1 ］
荐 ， C 级 证 据 ） 。 在 使 用 标 准 内 科 药 物 治 疗 仍 出 现 卒 中 或 T I A 的 复 发 率 较 高 ， 在 2 4 % ~ 5 6 % 。 1 项
卒 中 复 发 的 患 者 ， 使 用 颈 动 脉 血 管 成 形 术 可 能 对 预 包 含 1 5 8 例 颈 动 脉 璞 患 者 的 荟 萃 分 析 结 果 表 明 ，
防 缺 血 性 卒 中 有 效 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 5 6 % 应 用 药 物 治 疗 的 患 者 出 现 卒 中 再 发 ， 最 终 7 2 %
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 9 4 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
患 者 采 用 血 管 成 形 治 疗 （ 颈 动 脉 支 架 或 颈 动 脉 内 膜 中 患 者 ， 在 治 疗 原 发 病 的 基 础 上 ， 根 据 病 情 选 择 抗
［ 3 0 1 ］
剥 脱 ） ， 这 些 患 者 未 再 出 现 卒 中 再 发 。 1 项 包 含 血 小 板 或 抗 凝 药 物 治 疗 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
2 4 例 由 颈 动 脉 蹼 引 起 卒 中 / T I A 的 前 瞻 性 研 究 ， 有 （ 七 ） 抗 磷 脂 综 合 征 （ a n t i p h o s p h o l i p i d
7 例 出 现 卒 中 复 发 （ 包 括 2 例 双 联 抗 血 小 板 治 疗 ， s y n d r o m e ， A P S ）
［ 3 0 3 ］
3 例 单 药 抗 血 小 板 治 疗 ， 1 例 溶 栓 治 疗 2 4 h 内 ， 1 例 A P S 的 发 病 率 约 为 2 / 1 0 万 人 年 ， 男 女 比 例
［ 3 0 4 ］
未 抗 栓 治 疗 ） ， 而 1 6 例 支 架 治 疗 的 患 者 ， 未 出 现 卒 大 约 是 1 ∶ 5 ， 其 主 要 特 征 是 动 静 脉 血 栓 或 高 危 妊
［ 2 9 8 ］
中 复 发 。 娠 并 发 症 伴 有 抗 磷 脂 抗 体 （ a n t i p h o s p h o l i p i d
推 荐 意 见 ： 对 于 仅 伴 有 颈 动 脉 蹼 而 无 其 他 病 因 a n t i b o d y ， a P L s ） 持 续 存 在 ， 目 前 诊 断 标 准 正 在 更
［ 3 0 5 ］
的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 可 给 予 口 服 抗 血 小 板 治 新 。 a P L s 阳 性 是 5 0 岁 以 下 中 青 年 人 初 发 缺 血 性
［ 3 0 6 ］
疗 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 对 使 用 标 准 内 科 药 物 治 卒 中 的 独 立 危 险 因 素 ， 大 约 1 3 % 的 A P S 患 者 以
［ 3 0 4 ］
疗 后 仍 出 现 卒 中 复 发 者 ， 可 以 考 虑 支 架 置 入 术 或 颈 卒 中 作 为 最 初 发 病 的 临 床 表 现 。 目 前 还 没 有 专
动 脉 内 膜 剥 脱 术 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 门 针 对 卒 中 患 者 的 抗 血 栓 干 预 试 验 ， 临 床 专 家 共 识
（ 六 ） 血 管 炎 倾 向 于 使 用 维 生 素 K 拮 抗 剂 （ v i t a m i n K a n t a g o n i s t s ，
［ 3 0 7 ］
卒 中 人 群 中 血 管 炎 病 因 占 比 很 低 。 1 项 单 中 V K A ） 进 行 抗 凝 治 疗 ， I N R 的 目 标 范 围 为 2 . 0 ~
［ 3 0 8 ? 3 0 9 ］
心 青 年 卒 中 病 因 分 析 研 究 指 出 ， 青 年 卒 中 病 因 中 ， 3 . 0 。 多 项 研 究 结 果 显 示 新 型 口 服 抗 凝 药 物 增
［ 3 0 2 ］
血 管 炎 约 占 2 % 。 在 老 年 人 群 中 ， 因 动 脉 粥 样 硬 加 动 脉 血 栓 及 卒 中 复 发 的 风 险 ， 尤 其 是 对 于 a P L s
化 危 险 因 素 增 加 ， 血 管 炎 所 占 比 例 更 小 。 该 病 根 据 三 重 阳 性 （ 狼 疮 抗 凝 物 、 抗 心 磷 脂 抗 体 和 抗 β 2 糖 蛋
［ 3 1 0 ? 3 1 2 ］
受 累 动 脉 的 大 小 分 为 小 血 管 炎 、 中 血 管 炎 、 大 血 管 白 ? I 抗 体 ） 或 有 过 动 脉 血 栓 史 的 高 风 险 患 者 。
炎 等 ， 根 据 病 因 分 为 自 身 免 疫 性 、 感 染 性 和 肿 瘤 性 近 期 的 阿 哌 沙 班 用 于 A P S 患 者 血 栓 事 件 二 级 预 防
［ 1 5 9 ］
血 管 炎 。 试 验 （ A p i x a b a n f o r t h e S e c o n d a r y P r e v e n t i o n o f
高 分 辨 核 磁 黑 血 序 列 可 以 检 测 颅 内 血 管 壁 结 T h r o m b o s i s A m o n g P a t i e n t s W i t h A n t i p h o s p h o l i p i d
构 ， 即 颅 内 血 管 壁 磁 共 振 成 像 （ v e s s e l w a l l M R I ， S y n d r o m e ， A S T R O ? A P S ） 共 纳 入 4 8 例 A P S 患 者 ， 经
V W ? M R I ） 技 术 可 用 于 血 管 炎 的 诊 断 及 疗 效 监 测 。 过 1 年 的 随 访 ， 接 受 阿 哌 沙 班 治 疗 的 患 者 卒 中 的 发
在 早 期 活 动 性 颅 内 血 管 炎 患 者 中 ， V W ? M R I 可 见 血 生 率 （ 6 / 2 3 ） 高 于 接 受 华 法 林 治 疗 的 患 者 （ 0 / 2 5 ） ， 提
管 壁 环 形 增 厚 及 壁 内 强 化 。 该 检 查 对 巨 细 胞 动 脉 示 在 A P S 患 者 的 卒 中 二 级 预 防 中 阿 哌 沙 班 疗 效 不
炎 、 原 发 性 中 枢 神 经 系 统 血 管 炎 、 水 痘 带 状 疱 疹 血 及 华 法 林 ， 但 有 限 的 样 本 量 及 试 验 方 案 的 两 次 更 改
［ 3 1 3 ］
管 炎 等 累 及 颅 内 近 端 大 血 管 的 血 管 炎 诊 断 敏 感 度 限 制 了 该 试 验 结 论 的 可 靠 性 。 在 更 多 的 试 验 如
较 高 ， 但 对 于 系 统 性 红 斑 狼 疮 、 白 塞 病 等 中 小 血 管 利 伐 沙 班 用 于 A P S 患 者 卒 中 预 防 试 验
炎 诊 断 存 在 局 限 性 ， 需 要 结 合 其 他 实 验 室 检 查 结 果 （ R i v a r o x a b a n i n S t r o k e P a t i e n t s w i t h A P S ， R I S A P S ，
共 同 确 定 。 N C T 0 3 6 8 4 5 6 4 ） 以 及 直 接 口 服 抗 凝 剂 治 疗 血 栓 性
自 身 免 疫 性 血 管 炎 包 括 巨 细 胞 动 脉 炎 与 原 发 A P S 患 者 的 国 际 注 册 研 究 （ I n t e r n a t i o n a l R e g i s t r y o f
性 中 枢 神 经 系 统 血 管 炎 等 ， 需 要 根 据 血 管 炎 类 型 ， T h r o m b o t i c A P S P a t i e n t s T r e a t e d W i t h D i r e c t O r a l
在 针 对 卒 中 进 行 抗 血 小 板 药 物 治 疗 的 基 础 上 ， 加 用 A n t i c o a g u l a n t s ， O B S T I N A T E ， N C T 0 4 2 6 2 4 9 2 ） 等 ， 提
激 素 或 免 疫 抑 制 剂 ， 并 建 议 对 该 类 患 者 进 行 多 学 科 出 在 明 确 直 接 口 服 抗 凝 剂 在 A P S 治 疗 中 的 作 用 之
［ 1 5 9 ］
随 访 。 前 ， 不 推 荐 新 型 口 服 抗 凝 药 物 用 于 A P S 患 者 血 栓 事
［ 3 0 7 ］
感 染 性 血 管 炎 病 因 包 括 水 痘 带 状 疱 疹 病 毒 、 件 的 二 级 预 防 。
H I V 、 结 核 分 枝 杆 菌 、 梅 毒 螺 旋 体 与 隐 球 菌 等 。 治 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 孤 立 a P L s 阳 性 ， 但 不 符 合
疗 感 染 性 血 管 炎 及 肿 瘤 性 血 管 炎 相 关 卒 中 ， 除 了 应 A P S 诊 断 标 准 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 推 荐 单 独
用 抗 栓 药 物 等 预 防 卒 中 再 发 相 关 药 物 外 ， 还 需 要 对 使 用 抗 血 小 板 治 疗 以 降 低 卒 中 复 发 的 风 险 （ Ⅰ 级 推
［ 1 5 9 ］
原 发 病 进 行 积 极 治 疗 。 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 于 符 合 A P S 诊 断 标 准 的 缺 血
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 自 身 免 疫 性 血 管 炎 相 关 卒 中 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 在 A P S 病 因 治 疗 的 基 础 上 ， 推
患 者 ， 在 治 疗 原 发 病 的 基 础 上 ， 根 据 病 情 选 择 抗 血 荐 选 择 华 法 林 抗 凝 以 预 防 血 栓 事 件 复 发 （ Ⅱ 级 推
小 板 药 物 治 疗 ， 并 进 行 多 学 科 管 理 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 荐 ， C 级 证 据 ） ； 华 法 林 的 合 理 剂 量 是 维 持 I N R 在
证 据 ） 。 （ 2 ） 对 感 染 性 血 管 炎 及 肿 瘤 性 血 管 炎 相 关 卒 2 . 0 ~ 3 . 0 以 平 衡 疗 效 和 出 血 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0 · 1 0 9 5 ·
据 ） 。 （ 3 ） 在 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 有 血 栓 形 成 病 林 抗 凝 治 疗 预 防 卒 中 复 发 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
史 及 合 并 三 重 抗 体 阳 性 的 抗 磷 脂 综 合 征 患 者 ， 利 伐 五 、 其 他 特 殊 情 况 的 卒 中 二 级 预 防 管 理
沙 班 较 华 法 林 易 发 生 血 栓 事 件 ， 尚 不 建 议 将 利 伐 沙 （ 一 ） 合 并 未 破 裂 颅 内 动 脉 瘤
班 用 于 血 栓 事 件 的 二 级 预 防 （ Ⅲ 级 推 荐 ， B 级 未 破 裂 颅 内 动 脉 瘤 的 总 体 破 裂 风 险 为 每 年
证 据 ） 。 0 . 0 5 % ~ 2 . 0 0 % 。 日 本 的 1 项 观 察 性 研 究 结 果 显 示 ，
（ 八 ） 癌 症 在 3 7 4 例 缺 血 性 卒 中 患 者 中 ， M R A 检 查 发 现 3 . 5 %
卒 中 和 癌 症 都 是 我 国 发 病 率 高 的 疾 病 。 据 文 有 未 破 裂 动 脉 瘤 ， 这 一 比 例 与 健 康 对 照 组 差 异 无 统
［ 3 1 8 ］
献 报 道 ， 约 1 5 % 癌 症 患 者 可 合 并 卒 中 ， 住 院 期 间 病 计 学 意 义 ， 随 访 3 个 月 未 观 察 到 动 脉 瘤 破 裂 。 韩
死 率 更 高 。 癌 症 患 者 发 生 卒 中 的 机 制 包 括 癌 症 细 国 1 项 观 察 性 研 究 结 果 显 示 ， 3 1 4 例 缺 血 性 卒 中 患
胞 直 接 转 移 侵 犯 和 血 液 高 凝 状 态 所 致 的 栓 塞 性 卒 者 中 ， D S A 检 查 发 现 6 . 1 % ~ 6 . 6 % 的 患 者 有 未 破 裂 动
中 等 。 其 中 血 液 高 凝 状 态 是 导 致 癌 症 患 者 发 生 缺 脉 瘤 。 女 性 、 高 龄 患 者 相 对 多 发 。 这 些 患 者 接 受 抗
血 性 卒 中 最 常 见 的 原 因 。 不 同 类 型 癌 症 造 成 缺 血 栓 治 疗 ， 随 访 2 年 未 观 察 到 动 脉 瘤 破 裂 ， 有 动 脉 瘤
［ 3 1 9 ］
性 卒 中 的 机 制 可 能 不 同 ， 建 议 未 来 完 善 癌 症 疾 病 谱 患 者 与 无 动 脉 瘤 患 者 的 临 床 结 局 无 明 显 差 异 。
与 卒 中 的 队 列 关 系 研 究 ， 明 确 不 同 癌 症 发 生 卒 中 的 我 国 1 项 观 察 性 研 究 结 果 显 示 ， 4 0 3 3 例 缺 血 性 卒
类 型 和 病 因 。 癌 症 相 关 缺 血 性 卒 中 常 表 现 为 累 及 中 患 者 中 ， M R A 检 查 发 现 6 . 5 % 的 患 者 有 未 破 裂 动
多 血 管 床 流 域 的 典 型 影 像 学 征 象 、 D ? 二 聚 体 升 高 、 脉 瘤 ， 随 访 3 个 月 有 动 脉 瘤 患 者 与 无 动 脉 瘤 患 者 的
［ 3 2 0 ］
纤 维 蛋 白 降 解 产 物 增 多 、 C ? 反 应 蛋 白 增 高 与 肿 瘤 标 临 床 结 局 无 明 显 差 异 。 美 国 1 项 观 察 性 研 究 结
志 物 升 高 等 。 果 显 示 ， 2 0 1 3 例 缺 血 性 卒 中 患 者 中 ， 4 . 7 % 发 现 合 并
癌 症 合 并 缺 血 性 卒 中 的 常 用 抗 栓 药 物 包 括 低 未 破 裂 动 脉 瘤 ， 在 吸 烟 的 高 血 压 女 性 中 ， 合 并 率 为
分 子 肝 素 、 维 生 素 K 拮 抗 剂 （ 华 法 林 ） 和 新 型 口 服 抗 1 1 . 1 % ， 在 长 达 4 . 5 年 的 随 访 中 ， 仅 1 例 发 生 了 破 裂 ，
凝 剂 ， 但 是 都 缺 乏 高 质 量 R C T 支 持 。 最 近 发 表 的 关 发 生 率 为 2 . 3 / 1 0 0 0 人 年 。 该 研 究 也 汇 总 了 1 9 个 此
于 急 性 静 脉 血 栓 栓 塞 患 者 的 荟 萃 分 析 数 据 显 示 ， 癌 类 队 列 ， 发 现 在 1 2 7 8 1 例 缺 血 性 卒 中 或 症 状 性 颈 动
症 患 者 使 用 新 型 口 服 抗 凝 剂 显 示 出 与 低 分 子 肝 素 脉 狭 窄 患 者 中 ， 未 破 裂 动 脉 瘤 合 并 率 为 5 . 1 % ， 蛛 网
［ 3 2 1 ］
同 样 的 抗 凝 效 果 ， 而 且 比 华 法 林 有 更 多 的 优 越 性 ， 膜 下 腔 出 血 发 生 率 为 4 . 6 / 1 0 0 0 人 年 。 1 项 国 际
［ 3 1 4 ］
比 如 更 短 的 半 衰 期 。 R O C K E T A F 研 究 的 亚 组 多 中 心 前 瞻 性 研 究 结 果 显 示 ， 在 1 2 0 例 接 受 静 脉 溶
分 析 结 果 显 示 ， 合 并 癌 症 的 心 房 颤 动 患 者 使 用 利 伐 栓 治 疗 的 缺 血 性 卒 中 患 者 中 ， 有 6 . 7 % 的 患 者 合 并
沙 班 与 华 法 林 相 比 ， 有 相 似 的 卒 中 、 系 统 性 栓 塞 有 未 破 裂 动 脉 瘤 ， 出 现 症 状 性 颅 内 出 血 的 比 例 在
［ 3 2 2 ］
（ H R = 0 . 5 2 ， 9 5 % C I 0 . 2 2 ~ 1 . 2 1 ） 及 非 致 死 性 出 血 风 险 有 / 无 未 破 裂 动 脉 瘤 两 组 间 无 明 显 差 异 。
［ 3 1 5 ］
（ H R = 1 . 0 9 ， 9 5 % C I 0 . 8 2 ~ 1 . 4 4 ） 。 A R I S T O T L E 研 推 荐 意 见 ： 伴 有 小 的 未 破 裂 动 脉 瘤 （ 最 大 直 径 <
究 亚 组 分 析 比 较 了 合 并 癌 症 的 心 房 颤 动 患 者 使 用 1 0 m m ） 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 抗 血 小 板 治 疗 可
阿 哌 沙 班 与 华 法 林 的 有 效 性 （ H R = 1 . 0 9 ， 9 5 % C I 能 是 安 全 的 （ Ⅱ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。
0 . 5 3 ~ 2 . 2 6 ） 和 安 全 性 （ H R = 0 . 7 6 ， 9 5 % C I 0 . 4 5 ~ 1 . 2 9 ） ， （ 二 ） 颅 内 出 血 后 抗 栓 药 物 的 使 用
［ 3 1 6 ］
得 到 了 比 较 一 致 的 结 果 。 在 包 含 了 3 项 R C T 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 继 发 颅 内 出 血 后 能 否
亚 组 分 析 、 1 项 回 顾 性 队 列 研 究 和 1 项 病 例 对 照 研 启 动 或 何 时 重 启 抗 栓 药 物 缺 乏 循 证 医 学 证 据 。 脑
究 的 荟 萃 分 析 结 果 显 示 ， 心 房 颤 动 合 并 癌 症 患 者 使 出 血 后 重 启 或 停 止 抗 栓 治 疗 随 机 试 验 （ R E s t a r t o r
用 新 型 口 服 抗 凝 剂 显 示 出 比 华 法 林 更 好 的 有 效 性 S t o p A n t i t h r o m b o t i c s R a n d o m i s e d T r i a l ， R E S T A R T ）
（ 卒 中 、 系 统 性 栓 塞 、 深 静 脉 血 栓 和 全 因 死 亡 ） 和 更 是 1 项 旨 在 探 讨 服 用 抗 栓 药 物 脑 出 血 患 者 重 启 抗
［ 3 1 7 ］
高 的 安 全 性 （ 主 要 器 官 出 血 ） 。 血 小 板 治 疗 进 行 二 级 预 防 的 大 规 模 、 多 中 心
［ 3 2 3 ］
推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 合 并 癌 症 的 缺 血 性 卒 中 或 R C T ， 纳 入 5 3 7 例 自 发 性 脑 出 血 患 者 ， 发 生 脑 出
T I A 患 者 ， 根 据 癌 症 类 型 与 时 期 ， 结 合 本 次 血 管 事 血 时 正 在 服 用 抗 栓 药 物 （ 抗 血 小 板 或 抗 凝 治 疗 ） ， 将
件 的 病 因 ， 评 估 患 者 获 益 与 风 险 ， 给 予 抗 栓 药 物 治 患 者 随 机 分 为 干 预 组 （ 重 启 抗 血 小 板 治 疗 ） 和 对 照
疗 （ Ⅲ 级 推 荐 ， C 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 对 同 时 合 并 心 房 颤 动 组 （ 避 免 抗 血 小 板 治 疗 ） ， 患 者 随 机 分 组 的 中 位 时 间
和 癌 症 的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 在 积 极 治 疗 原 发 为 7 6 d ， 主 要 终 点 为 再 发 症 状 性 脑 出 血 的 比 例 。 研
病 的 基 础 上 ， 可 考 虑 使 用 新 型 口 服 抗 凝 剂 替 代 华 法 究 结 果 显 示 ： 平 均 随 访 期 2 年 时 ， 干 预 组 主 要 终 点
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz· 1 0 9 6 · 中 华 神 经 科 杂 志 2 0 2 2 年 1 0 月 第 5 5 卷 第 1 0 期 C h i n J N e u r o l , O c t o b e r 2 0 2 2 , V o l . 5 5 , N o . 1 0
事 件 的 比 例 为 4 % （ 1 2 / 2 6 8 ） ， 对 照 组 为 9 % （ 2 3 / 2 6 8 ） ， S t r o k e C a r e Q u a l i t y （ G O L D E N B R I D G E ? A I S ） ］ 和 巴
校 正 风 险 比 为 0 . 5 1 （ 9 5 % C I 0 . 2 5 ~ 1 . 0 3 ， P = 0 . 0 6 ） ； 干 西 “ B R I D G E ? S t r o k e ” （ B r a z i l i a n I n t e r v e n t i o n t o
预 组 严 重 出 血 事 件 比 例 为 7 % ， 对 照 组 为 9 % ， 两 组 I n c r e a s e E v i d e n c e U s a g e i n P r a c t i c e ? S t r o k e ） 均 通 过
之 间 差 异 无 统 计 学 意 义 （ P = 0 . 2 7 ） ； 干 预 组 缺 血 性 事 整 群 R C T 证 实 ， 多 层 面 的 干 预 措 施 （ 包 括 临 床 路 径 、
件 比 例 为 1 5 % ， 对 照 组 为 1 4 % ， 两 组 之 间 差 异 无 统 预 先 设 定 的 诊 疗 方 案 、 质 量 协 调 员 监 督 、 关 键 绩 效
计 学 意 义 （ P = 0 . 9 2 ） 。 R E S T A R T 研 究 在 将 随 访 延 长 指 标 监 测 和 持 续 反 馈 ） 等 可 提 升 院 内 针 对 指 南 推 荐
［ 3 2 4 ］ ［ 3 2 5 ］ ［ 3 3 0 ? 3 3 1 ］
到 7 年 时 得 到 了 同 样 的 结 果 。 M u r t h y 等 整 合 建 议 的 依 从 性 ， 改 善 患 者 结 局 。 在 患 者 层 面 ，
了 美 国 麻 省 总 医 院 脑 出 血 登 记 （ n = 1 8 5 4 ） 等 3 个 自 中 国 的 S M A R T （ S t a n d a r d M e d i c a l M a n a g e m e n t i n
发 性 脑 出 血 队 列 （ n = 2 8 0 1 ） 数 据 并 进 行 分 析 ， 发 现 S e c o n d a r y P r e v e n t i o n o f I s c h e m i c S t r o k e i n C h i n a ） 研
自 发 性 脑 出 血 后 7 ~ 3 9 d 启 动 抗 血 小 板 治 疗 是 安 全 究 结 果 提 示 ， 采 用 基 于 指 南 的 标 准 化 二 级 预 防 干 预
［ 3 3 2 ］
的 ， 未 增 加 患 者 9 0 d 的 病 死 率 或 不 良 预 后 比 例 。 在 一 定 程 度 上 可 提 高 患 者 1 年 时 的 药 物 依 从 性 。
推 荐 意 见 ： 对 应 用 抗 栓 药 物 过 程 中 发 生 脑 出 血 新 西 兰 的 1 项 研 究 证 实 ， 回 归 社 区 的 患 者 在 接 受 初
的 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 ， 应 评 估 患 者 接 受 抗 栓 治 级 医 疗 服 务 时 ， 基 于 T I A 和 卒 中 电 子 决 策 支 持 系 统
疗 潜 在 的 风 险 和 获 益 ， 决 定 是 否 抗 栓 治 疗 及 其 方 案 的 应 用 可 将 患 者 按 照 危 险 分 层 进 行 药 物 治 疗 和 生
（ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 活 方 式 干 预 ， 能 显 著 提 升 患 者 对 指 南 推 荐 治 疗 措 施
［ 3 3 3 ］
六 、 中 成 药 的 依 从 性 并 降 低 3 个 月 卒 中 复 发 风 险 。 另 外 ， 对
中 成 药 在 我 国 广 泛 用 于 缺 血 性 卒 中 的 防 治 ， 但 患 者 的 长 期 管 理 ， 除 了 规 范 的 二 级 预 防 之 外 ， 还 应
［ 3 3 4 ］
缺 乏 高 质 量 的 临 床 研 究 证 据 。 1 项 多 中 心 、 随 机 、 重 视 患 者 的 心 理 支 持 和 社 会 支 持 。
安 慰 剂 对 照 的 临 床 试 验 结 果 显 示 ， 在 常 规 缺 血 性 卒 推 荐 意 见 ： （ 1 ） 对 于 诊 治 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患
中 二 级 预 防 策 略 的 基 础 上 加 用 灯 盏 生 脉 胶 囊 ， 能 降 者 的 医 疗 机 构 ， 应 建 立 医 疗 质 量 监 测 和 持 续 改 进 系
低 缺 血 性 卒 中 复 发 率 且 未 增 加 出 血 等 严 重 的 不 良 统 ， 以 提 高 医 疗 机 构 及 医 护 人 员 对 二 级 预 防 指 南 的
［ 3 2 6 ］
事 件 。 目 前 还 有 疏 血 通 预 防 栓 塞 性 卒 中 复 发 的 依 从 性 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 2 ） 建 议 实 施 多 层 面
大 型 R C T （ 临 床 试 验 注 册 号 ： N C T 0 3 0 9 0 1 1 3 ） ， 其 研 的 干 预 措 施 （ 包 括 临 床 路 径 、 预 先 设 定 的 诊 疗 方 案 、
究 结 果 尚 未 公 布 。 缺 血 性 卒 中 患 者 可 考 虑 使 用 中 质 量 协 调 员 监 督 、 关 键 绩 效 指 标 监 测 和 反 馈 ） 等 以
药 补 充 治 疗 进 行 二 级 预 防 ， 以 减 少 中 长 期 的 缺 血 性 提 升 院 内 临 床 医 生 对 二 级 预 防 等 指 南 推 荐 建 议 的
［ 3 2 6 ? 3 2 8 ］
卒 中 复 发 、 残 疾 与 死 亡 。 需 要 进 一 步 开 展 高 依 从 性 （ Ⅰ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 （ 3 ） 基 于 指 南 的 标 准
质 量 的 中 药 制 剂 用 于 降 低 卒 中 复 发 等 二 级 预 防 机 化 二 级 预 防 干 预 可 能 对 缺 血 性 卒 中 或 T I A 患 者 长
制 的 基 础 研 究 以 及 临 床 疗 效 与 安 全 性 的 R C T 。 期 药 物 依 从 性 有 效 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） ； 有 条 件
推 荐 意 见 ： 中 成 药 对 缺 血 性 卒 中 或 T I A 的 疗 效 的 话 可 应 用 数 字 化 的 诊 疗 决 策 系 统 进 行 药 物 治 疗
需 更 多 高 质 量 R C T 进 一 步 证 实 ， 根 据 具 体 情 况 决 定 和 生 活 方 式 干 预 从 而 提 升 患 者 的 依 从 性 ， 减 少 复 发
选 用 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。 风 险 （ Ⅱ 级 推 荐 ， B 级 证 据 ） 。
七 、 二 级 预 防 药 物 依 从 性 与 长 期 管 理
执 笔 李 子 孝 （ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 ） 、 彭 斌 （ 中
各 国 指 南 所 推 荐 的 缺 血 性 卒 中 和 T I A 的 治 疗
国 医 学 科 学 院 北 京 协 和 医 院 ） 、 赵 性 泉 （ 首 都 医 科 大 学 附 属
建 议 只 有 在 良 好 的 依 从 性 下 才 能 更 好 地 发 挥 效 果 ，
北 京 天 坛 医 院 ）
专 家 委 员 会 成 员 （ 中 华 医 学 会 神 经 病 学 分 会 常 务 委 员 、 中 华
带 来 患 者 临 床 结 局 的 改 善 。 但 国 内 外 研 究 结 果 显
医 学 会 神 经 病 学 分 会 脑 血 管 病 学 组 委 员 与 专 家 ， 按 姓 氏 笔
示 ， 有 超 过 1 / 3 ~ 1 / 2 的 患 者 未 长 期 使 用 二 级 预 防 药
画 排 序 ） 马 欣 （ 首 都 医 科 大 学 宣 武 医 院 ） 、 王 玉 平 （ 首 都 医 科
物 。 良 好 的 依 从 性 主 要 取 决 于 医 疗 服 务 体 系 、 医
大 学 宣 武 医 院 ） 、 王 延 江 （ 陆 军 军 医 大 学 大 坪 医 院 ） 、 王 拥 军
院 、 医 生 和 患 者 等 因 素 。 在 医 疗 体 系 层 面 ， 美 国 “ 跟
（ 首 都 医 科 大 学 附 属 北 京 天 坛 医 院 ） 、 王 佳 伟 （ 首 都 医 科 大 学
着 指 南 走 ” 项 目 和 我 国 的 “ 中 国 卒 中 中 心 联 盟 ” 项 目
附 属 北 京 同 仁 医 院 ） 、 王 丽 华 （ 哈 尔 滨 医 科 大 学 附 属 第 二 医
通 过 在 医 疗 体 系 内 建 立 基 于 自 愿 登 记 的 卒 中 医 疗
院 ） 、 田 成 林 （ 解 放 军 总 医 院 第 一 医 学 中 心 ） 、 朱 遂 强 （ 华 中 科
质 量 持 续 监 测 和 改 进 系 统 ， 显 著 提 升 了 对 指 南 推 荐
技 大 学 同 济 医 学 院 附 属 同 济 医 院 ） 、 朱 以 诚 （ 中 国 医 学 科 学
建 议 的 依 从 性 ， 改 善 了 缺 血 性 卒 中 / T I A 医 疗 服 务 质
院 北 京 协 和 医 院 ） 、 朱 武 生 （ 东 部 战 区 总 医 院 ） 、 刘 军 （ 上
［ 1 ， 3 2 9 ］
量 。 在 医 院 和 医 生 层 面 ， 中 国 的 “ 金 桥 工 程 ”
海 交 通 大 学 附 属 瑞 金 医 院 ） 、 刘 鸣 （ 四 川 大 学 华 西 医 院 ） 、 刘 尊 敬
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· 启 事 ·
本 刊 对 来 稿 中 统 计 学 处 理 的 要 求
1 . 统 计 学 符 号 ： 按 照 G B / T 3 3 5 8 . 1 — 2 0 0 9 《 统 计 学 词 汇 及 统 计 学 分 析 方 法 ， 不 应 盲 目 套 用 t 检 验 和 单 因 素 方 差 分 析 ；
符 号 》 的 有 关 规 定 ， 统 计 学 符 号 一 律 采 用 斜 体 排 印 。 常 用 的 对 于 定 性 资 料 ， 应 根 据 所 采 用 的 设 计 类 型 、 定 性 变 量 的 性 质
有 ： （ 1 ） 样 本 的 算 术 平 均 数 用 英 文 小 写 x ˉ （ 中 位 数 用 英 文 大 写 和 频 数 所 具 备 的 条 件 以 及 分 析 目 的 ， 选 用 合 适 的 统 计 学 分
M ） ； （ 2 ） 标 准 差 用 英 文 小 写 s ； （ 3 ） 标 准 误 用 英 文 小 写 s ； （ 4 ） t 析 方 法 ， 不 应 盲 目 套 用 χ 2 检 验 。 对 于 回 归 分 析 ， 应 结 合 专 业
x ˉ
检 验 用 英 文 小 写 t ； （ 5 ） F 检 验 用 英 文 大 写 F ； （ 6 ） 卡 方 检 验 用 知 识 和 散 布 图 ， 选 用 合 适 的 回 归 类 型 ， 不 应 盲 目 套 用 简 单 直
2
希 文 小 写 χ ； （ 7 ） 相 关 系 数 用 英 文 小 写 r ； （ 8 ） 自 由 度 用 希 文 线 回 归 分 析 ； 对 具 有 重 复 实 验 数 据 检 验 回 归 分 析 资 料 ， 不 应
小 写 υ ； （ 9 ） 概 率 用 英 文 大 写 P 。 简 单 化 处 理 ； 对 于 多 因 素 、 多 指 标 资 料 ， 要 在 一 元 分 析 的 基
2 . 研 究 设 计 ： 应 交 代 研 究 设 计 的 名 称 和 主 要 做 法 。 如 础 上 ， 尽 可 能 运 用 多 元 统 计 学 分 析 方 法 ， 以 便 对 因 素 之 间 的
调 查 设 计 分 为 前 瞻 性 、 回 顾 性 或 横 断 面 调 查 研 究 ； 实 验 设 计 交 互 作 用 和 多 指 标 之 间 的 内 在 联 系 进 行 全 面 、 合 理 的 解 释
应 交 代 具 体 的 设 计 类 型 ， 如 自 身 配 对 设 计 、 成 组 设 计 、 交 叉 和 评 价 。
设 计 、 析 因 设 计 、 正 交 设 计 等 ； 临 床 试 验 设 计 应 交 代 属 于 第 5 . 统 计 结 果 的 解 释 和 表 达 ： 当 P ≤ 0 . 0 5 （ 或 P ≤ 0 . 0 1 ） 时 ， 应
几 期 临 床 试 验 ， 采 用 了 何 种 盲 法 措 施 等 。 主 要 做 法 应 围 绕 描 述 为 对 比 组 之 间 的 差 异 有 统 计 学 意 义 ， 而 不 应 描 述 为 对
4 个 基 本 原 则 （ 随 机 、 对 照 、 重 复 、 均 衡 ） 概 要 说 明 ， 尤 其 要 交 比 组 之 间 具 有 显 著 性 （ 或 非 常 显 著 性 ） 差 异 ； 应 写 明 所 用 统
代 如 何 控 制 重 要 非 试 验 因 素 的 干 扰 和 影 响 。 计 学 分 析 方 法 的 具 体 名 称 （ 如 成 组 设 计 资 料 的 t 检 验 、 两 因
3 . 资 料 的 表 达 与 描 述 ： 用 x ˉ ± s 表 达 近 似 服 从 正 态 分 布 素 析 因 设 计 资 料 的 方 差 分 析 、 多 个 均 数 之 间 两 两 比 较 的 q 检
的 定 量 资 料 ， 用 M （ Q ， Q ） 或 M （ I Q R ） 表 达 呈 偏 态 分 布 的 定 验 等 ） 、 统 计 量 和 P 的 具 体 值 （ 如 ： t = 3 . 4 5 ， χ 2 = 4 . 6 8 ， F =
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量 资 料 ； 用 统 计 表 时 ， 要 合 理 安 排 纵 横 标 目 ， 并 将 数 据 的 含 6 . 7 9 等 ） ； P 值 为 0 . 0 0 0 时 应 写 为 P < 0 . 0 0 1 而 不 写 P = 0 . 0 0 0 。
义 表 达 清 楚 ； 用 统 计 图 时 ， 统 计 图 的 类 型 应 与 资 料 性 质 相 匹 当 涉 及 总 体 参 数 估 计 （ 如 总 体 均 数 、 总 体 率 、 R R 值 、 O R 值 、
配 ， 并 使 数 轴 上 刻 度 值 的 标 法 符 合 数 学 原 则 ； 使 用 百 分 数 H R 值 等 ） 时 ， 在 给 出 显 著 性 检 验 结 果 （ 统 计 量 、 P 值 ） 的 同 时 ，
时 ， 分 母 不 宜 < 2 0 ， 要 注 意 区 分 百 分 率 与 百 分 比 。 给 出 9 5 % 置 信 区 间 。
4 . 统 计 学 分 析 方 法 的 选 择 ： 对 于 定 量 资 料 ， 应 根 据 所 采
中 华 神 经 科 杂 志 编 辑 部
用 的 设 计 类 型 、 资 料 所 具 备 的 条 件 和 分 析 目 的 ， 选 用 合 适 的
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