JACC:A SI AV OL.2,N O.4,2 02 2a202 2TH EA UT HORS.P UBLIS HED EL SEVIE
R ON BE HA ME RICAN从生物学角度收集UN DA TI ON.T HI SI SA NO PE NA CCE SA
R TICL EU ND ERTH EC CB YL ICE NSE（h ttp://creative co mmo Ns.org
/lice ns es/b y/4.0/）。对亚洲人群的临床建议房颤患者的卒中预防JACC的科学声明：亚洲（第1部分）Chern-
En Chiang,MD,PHD,a,b,c Tze-Fan Chao,MD,PHD,b,d Eue-Keun Choi,MD,P
HD,e Toon Wei Lim,MD,PHD,f Rungroj Krittayaphong,MD,g Mingfang Li
,MD,PHD,h Minglong Chen,MD,h Yutao Guo,MD,i,jKen Okumura,MD,PHD,k
Gregory Y.H. Lip,MDe,g,H,j,l房颤是最常见的持续性心律失常，与卒中和全身性血栓栓塞风险的显著增加相关。
随着2009年第一种非维生素K拮抗剂直接口服抗凝剂(NOAC)的成功引入，维生素K拮抗剂的作用已在大多数临床环境中被取代，NOAC
禁忌的少数情况除外。近十年来，在不同临床情境中使用NOAC的数据不断积累，目前需要对房颤患者采用更复杂的策略。JACC：亚洲最近任
命了一个工作组来总结关于AF卒中预防的最新信息。本声明旨在为日常实践提供可能的治疗选择。还应考虑当地可用性、成本和患者合并症。最终
决策可能仍需要个体化，并基于临床医生的判断。这是整个声明的第1部分。(JACC:Asia 2022;2:395–411)?2022
The Authors.由Elsevier代表美国心脏病学会基金会出版。这是CC BY许可证下的开放获取文章（http://cr
eativecommons.org/licenses/by/4.0/).摘要Stroke和全身性血栓栓塞是房颤患者中观察到的最重要
的临床并发症(AF)。总体而言，AF患者的卒中发生率比非AF患者高4-5倍。1房颤可能无症状，但如果未检测和治疗，尤其是卒中后，预
后较差。房颤的复杂性需要多方面、整体和多学科方法来管理房颤患者。3卒中预防可以说是其中最重要的策略。随着第一个非– 2009年，维
生素K拮抗剂口服抗凝剂(NOAC)在大多数临床环境中取代了维生素K拮抗剂(VKA)的作用，少数临床环境除外禁用NOAC的情况。4,
5近十年来，在不同临床情境中使用NOAC的数据不断积累，现在需要对AF患者进行更复杂的策略。JACC：亚洲最近召集了一个工作组来总
结 大多数 更新 信息 关于来自a台北荣民总医院综合临床研究中心，台北，台湾；b心内科，台北荣民总医院医学部，台北，台湾；
c国立杨明乔医学院台湾台北市东大学；d杨明国家临床医学研究所心血管研究中心台湾台北市桥东大学；e韩国首尔市首尔国立大学医院内科韩国
；f新加坡国立大学医院国立大学心脏中心；g心内科，泰国曼谷玛希隆大学Siriraj医院医学院医学系；h心内科，南京医科大学第一附属
医院，中国南京；i肺血管和血栓形成科疾病，中国北京解放军总医院第六医学中心；j利物浦心血管科学中心，英国利物浦利物浦利物浦大学&利
物浦心脏胸科医院；kSaiseikai心内科Kumamoto Hospital,Kumamoto,Japan；以及l丹麦奥尔堡奥尔
堡大学临床医学系。Sanjiv Narayan,MD,PhD担任本文的客座副主编。William F. Fearon,MD担任本文
的客座主编。作者证明，他们符合作者所在机构的人体研究委员会和动物福利法规以及美国食品药品监督管理局指导原则，包括适当时的患者知情同
意。如需了解更多信息，请访问作者中心。手稿接收日期：2022年3月23日；修订稿接收日期：2022年5月9日，接受日期：2022年
5月27日。ISSN 2772-3747https://doi.org/10.1016/j.jacasi.2022.05.005A
BBR EVIAT IONS和A CRO NY MSABC = 房颤好转房颤患者的卒中预防，重点关注亚洲。工作组成员的详细信息如h
ttps://doi.org/10.1016/j.jacasi.2022.05.005补充表1.工作组仔细审查了最近提请注意可改变
的出血风险因素（与其他评分不同），并有助于识别高出血风险患者以便早期审查和随访。13 CHA DS-VASc的有用性护理22AF
= 房颤NOAC = 非维生素K拮抗剂口服抗凝剂OAC = 口服抗凝剂PCI = 经皮冠状动脉数据并制定了关于AF患者卒中预防的更
新声明，特别关注在不同临床环境中优先考虑特定NOAC。亚洲房颤患病率和HAS-BLED评分在预测缺血和出血事件方面已在亚洲AF患者
中得到很好的验证。14重要的是要了解，房颤患者的卒中和出血风险不是一成不变的，因为干预TAVI = 经导管主动脉瓣患者 遗嘱
变得 年长 和 获得 事件合并症。15例如，在台湾的一项研究中瓣膜植入VKA = 维生素K拮抗剂在最近对来自8个国家的58
篇文章进行的荟萃分析中 in 亚洲， 的 社区 和基于医院的AF患病率范围为入组了14,606例CHA房颤患者2DS2-
VASc评分为0（男性）或1（女性）分别为0.37%-3.56%和2.8%-15.8%。6与西方国家一样，亚洲的AF患病率持续增加
；例如，2020年台湾的AF患病率约为1.5%，2050.7年将达到4.0%最近，为亚洲和台湾患者制定了2种预测AF事件的方案，即
C2HEST（冠状动脉疾病或慢性阻塞性肺疾病[各1分]；高血压[1分]；老年人[年龄75岁，2分]；收缩性心力衰竭[2分]；甲状腺
疾病[甲状腺功能亢进]，1分）评分和台湾AF评分分别。8,9 C2HEST评分来自471,446名中国受试者，其中921例为初发房
颤病例，并在韩国全国数据中得到验证，而台湾房颤评分来自7,220,654名台湾患者，其中438,930例为房颤事件病例。8,9对于
简单C2HEST评分和台湾AF评分，预测AF的曲线下面积分别为0.749(95%CI：0.729-0.769)和0.756(95%
CI：0.755-0.757)。8,9这2种评分方案的计算规则和不同评分分层的AF事件风险如图1所示。共识声明。AF在亚洲的患病率
正在增加，几种评分方案（如C2HEST和台湾AF评分）可用于预测亚洲患者AF事件的风险。卒中和出血风险的评估/再评估根据8项研究的
汇总分析，亚洲AF患者缺血性卒中的年风险约为3.0%（范围：1.60%-4.95%）。6大多数国家间指南建议使用CHA2DS2-评
分和HAS-BLED评分分别评估AF患者的卒中和出血风险。5,10-12 HAS-BLED评分也在欧洲和亚洲服用NOAC的AF患者
中得到了验证，和基线时，约16.1%的男性和16.2%的女性患有CHA2DS2-发生AF后1年时VASc评分至少为1（男性）或2（
女性）。16 两次随访CHA2DS2-VASc评分和δ-CHA2DS2-VASc评分（基线和随访评分之间的差异）与较高的缺血性卒中
风险相关，并且与基线CHA相比具有更好的预测值2DS2-VASc评分（图2).16 重要的是，口服抗凝剂的处方 (OAC) 何
时 患者 CHA2DS2-VASc评分增加与风险降低相关临床事件。最近，解释风险动态变化（包括新获得的风险因素）的机器学习模型改
善了AF相关卒中的预测。18机器学习的细节将在声明的第2部分中讨论。通过HAS-BLED评分评估的出血风险也是动态的，因老化和偶发
合并症（以及可变出血风险因素的缓解）而改变。随访HAS-BLED评分或δ-HAS-BLED评分预测大出血的准确性显著高于基线HAS
-BLED评分（图2）。在初始HAS-BLED评分为#2的24,990例接受抗凝治疗的房颤患者中，5,229例(20.9%)患者在
1年结束时HAS-BLED评分增加至$3，主要原因是新诊断的高血压、卒中、出血和伴随药物治疗。鉴于房颤患者的卒中和出血风险会随时间
发生变化，应定期重新评估CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分，理想情况是在每次患者-医生联系时。指南中关于风险再评估频率
的建议很少。对于发生共病事件和发生缺血性卒中的房颤患者，最近的一份报告显示，90%的患者从获得共病事件到发生缺血性卒中的时间间隔仅
为4.4个月。因此，2021年亚太地区心脏图1预测AF事件的C2HEST和台湾AF评分C2HEST和台湾房颤(AF)评分可预测AF
事件的风险。(A)C2HEST评分和AF发生率的计算表（每1,000人-年）。(B)台湾AF评分计算表。(C)基于台湾AF评分的A
F年风险。经许可改编。8,9 C2HEST?冠状动脉疾病或慢性阻塞性肺疾病（各1分）；高血压（1分）；老年人（年龄$75岁，2分）
；收缩性心力衰竭（2分）；甲状腺疾病（甲状腺功能亢进症），1分）；CAD?冠状动脉疾病；COPD?慢性阻塞性肺疾病；ESRD?终末
期肾病；HF?心力衰竭。心律学会(APHRS)共识建议应定期（至少每年一次，如果可能，每4个月一次）重新评估房颤患者的卒中风险。5
应强烈强调的是，HAS-BLED评分高不应成为AF患者不处方或停用OAC的原因。对于亚洲仅有1个非持续性卒中风险因素但有高出血风险
（HAS-BLED评分3美元）的AF患者，使用OAC与缺血性卒中、颅内出血或死亡复合不良事件的风险降低相关（4.19/100人-年
vs5.22/100 人-年， 调整 HR: 0.781，P?0.04）。20对于基线HAS-BLED评分0-2分且增至$
3的抗凝房颤患者，继续OAC与更好的临床结局相关。19 在前瞻性mAFA-II（移动房颤应用程序）II试验中测试了HAS-BLED
评分的适当使用。21 CHA的使用2DS2-亚洲AF患者卒中和出血风险评估/再评估的VASc和HAS-BLED评分总结见https
://doi.org/10.1016/j.jacasi.2022.05.005补充图1.共识声明。对于亚洲AF患者，我们建议分别采
用CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分评估卒中和出血风险。应为CHA2DS2-VASc评分为1美元（男性）和2美元（女性
）的亚洲房颤患者提供OAC。图2 CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分的动态特征房颤患者的卒中和出血风险不是一成不变的；
患者将变老并获得偶发合并症。(A)根据随访CHA2DS2-VASc评分和delta-CHA2DS2-VASc评分（基线和随访评分之
间的差异）计算缺血性卒中的发生率。(B)基线、随访和δ-CHA2DS2-VASc评分预测缺血性卒中的受试者工作特征曲线下面积(AU
C)。(C)根据随访HAS-BLED评分和delta-HAS-BLED评分（基线和随访评分之间的差异）计算的大出血发生率。(D)基
线、随访和delta-HAS-BLED评分预测大出血的AUC。经Chao et al.许可改编。15,16 AUC?曲线下面积；C
HA2DS2-VASc?充血性心力衰竭、高血压、年龄$75（加倍）、糖尿病、卒中（加倍）-血管疾病、年龄65-74岁和性别类别（女
性）；HAS-BLED?高血压、肾/肝功能异常（各1分）、卒中、出血史或倾向、INR不稳定、老年人（> 65岁）、合并用药/饮酒（
各1分）。房颤患者的卒中和出血风险并非一成不变，应每隔4个月至1年定期评估一次CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分。高出
血风险不是未处方或停用OAC的原因，但它可以帮助医生识别和纠正接受抗凝治疗的AF患者出血的可变风险因素。ABC途径尽管重点关注卒中
预防，但已提出更整体和综合的AF管理方法来改善AF患者的临床结局。仅3例卒中占与AF相关的死亡的1/10，而心血管死亡率约占死亡的
7/10。22 为了以综合方式简化房颤管理整体方法的决策，建议使用ABC（房颤更好的治疗）通路（中心实验室 图示).3系统评价和荟
萃分析显示，全因死亡（比值比[OR]:0.42;95%CI:0.31-0.56）、心血管死亡（OR:0.37;95%CI：0.23
-0.58）、卒中（OR：0.55；95%CI：0.37-0.82）和大出血(OR：0.69；95%CI：0.51-0.94)，与
不依从相比，依从ABC通路的治疗。一项前瞻性整群随机试验(mAFA-II)显示，分配至ABC通路干预的患者中心实验室ABC通路、依
从率和主要不良结局减少ABC避免卒中伴症状好转心血管风险和抗凝管理共病管理识别低风险患者以患者为中心和高血压、心力衰竭、糖尿病CH
A2DS2-VASc 0(m),1(f)以症状为导向的决定糖尿病、心肌缺血和睡眠提供卒中预防，如果针对速率或呼吸暂停等CHA2DS
2-VASc≥1(m)，2(f)节律控制生活方式改变：减轻肥胖，评估出血风险定期运动，减少酒精摄入决定OAC(NOAC)和兴奋剂的
使用[首选]心理疾病等或VKA伴良好管理的TTR）–45%缺血性卒中(OR：0.55，95%CI：0.37-0.82)21%粘连发
生率大出血(OR：0.69，95%CI：0.51-0.94)跨界管理–31%8项研究和≥285,000例AF患者–63%CV死亡(
OR：0.37，95%CI：0.23-0.58)(95% CI: 13%-34%)–58%全因死亡(OR：0.42，95%CI：0
.31-0.56)Chiang C-E等人JACC：亚洲。2022;2(4):395-411.此处显示了ABC通路的详细内容。根据
最近对8项研究（285,000美元患者）的荟萃分析，ABC依从性管理的合并患病率仅为21%。23根据ABC途径治疗的患者显示卒中(
OR：0.55；95%CI：0.37-0.82)、大出血(OR：0.69；95%CI：0.51-0.94)、心血管死亡(OR：0.
37；95%CI：0.23-0.58)和全因死亡(OR：0.42；95%CI：0.31-0.56)的风险较低。AF?房颤；CV?心
血管；F?女性；m?男性；NOAC?非维生素K拮抗剂口服抗凝剂；OAC?口服抗凝剂；TTR?治疗时间；VKA?维生素K拮抗剂。（使
用移动健康[移动医疗]技术）与复合结局发生率较低相关“缺血性卒中/全身性血栓栓塞、死亡和再住院”与常规治疗相比（1.9%vs 6.
0%;HR:0.39;95%CI:0.22-0.67;P < 0.001）。24干预组的再住院率较低（1.2%vs 4.5%；HR
：0.32；95%CI：0.17-0.60; P < 0.001).ABC通路依从性改善的结局在许多研究中很明显，包括来自亚洲的研
究。与常规治疗相比，ABC通路干预还导致大出血减少和口服抗凝药物摄取增加。ABC途径提供了一个简单的管理途径，桥接初级-次级，每个
人都可以理解：全科医生、非心脏病专科医院医生和心脏病专家，以及患者。ABC通路组分也作为全科医生和医院专家与患者讨论。共识声明。建
议采用基于ABC途径的综合治疗或整体管理方法，以改善亚洲AF人群的结局：?避免抗凝治疗卒中，即管理良好 华法林 （治疗时间范围
> 65%至70%）或NOAC。?更好的症状管理，以患者为中心的症状为导向的心率或节律控制决策。C?心血管风险和共病管理（血压控制
、心力衰竭、心肌缺血、睡眠呼吸暂停等）以及生活方式改变（减少肥胖、定期运动、减少酒精/兴奋剂、心理发病率等）。表1纳入主要NOAC
试验亚洲亚组分析的亚洲国家/地区第一作者试验名称(N)药物包括的国家/地区Hori等人27RE-LY(2782)达比加群中国、日本
、韩国、中国台湾、中国香港、菲律宾、新加坡、马来西亚、泰国、印度Wong等人28ROCKET AF(932)利伐沙班中国、韩国、台
湾、香港Goto等人29ARISTOTLE(1,993)阿哌沙班中国、日本、韩国、台湾、香港、菲律宾、新加坡、马来西亚Yamash
ita等人30ENGAGE-AF(1,943)依度沙班中国、日本、韩国、台湾ARISTOTLE?阿哌沙班用于减少房颤患者卒中和其他
血栓栓塞事件；ENGAGE-AF?新一代因子Xa有效抗凝治疗房颤；RE-LY?长期抗凝治疗的随机评价；ROCKET AF?利伐沙班
每日一次口服直接因子Xa抑制与维生素K拮抗剂相比预防房颤患者卒中和栓塞试验。亚洲国家参与临床试验和研究NOAC试验的4个亚洲亚组分
析报告了来自10个亚洲国家/地区的数据：中国、日本、韩国、台湾、香港、菲律宾、新加坡、马来西亚、泰国和印度。亚洲国家参与的详细信息
见表1。真实世界研究主要来自东亚，包括中国、日本、韩国和台湾。因此，该共识的声明可应用于生活在东亚和东南亚的患者。南亚的数据不充分
。华法林的作用在西方患者中，与安慰剂相比，华法林可有效预防卒中。31亚洲患者使用华法林的证据很少。最佳国际标准化比值(INR)为2
.0至亚洲患者难以达到3.0，可能是因为P450细胞色素CYP2 C9和维生素K环氧化物还原酶复合物1(VKORC1)基因多态性的
差异。在4项NOAC试验中，尽管试验中获得的INR较低，但亚洲患者使用华法林易出血。35基于4项NOAC试验的数据，我们现在有足够
的证据用NOAC替代华法林4,36-38当无法负担NOAC时，控制良好且具有足够的治疗时间范围（> 65%至70%）的华法林仍可能
是一些亚洲患者的一种选择。NOAC的药代动力学和药物-药物相互作用尽管与传统OAC相比，NOAC的药物-药物相互作用较少，但当处方
给可能接受许多其他药物治疗的患者时，仍有必要注意这些药物，包括一些通常处方给AF患者的药物。有许多在线资源可用于检查此类相互作用，
我们在补充表2中总结了NOAC的常见作用以及药代动力学特征。这不是显著药物-药物相互作用的详尽列表，许多潜在相互作用的数据仍然缺乏
。尽管NOAC通过多种途径代谢和排泄，但P-糖蛋白途径具有特殊的临床相关性，因为其受到AF患者常用联合给药药物的抑制。41另一方面
，P-糖蛋白和细胞色素P-450 3A4的强诱导剂，如应慎用利福平和圣约翰草，因为它们可能导致血浆中NOAC。41在AF的卒中预防
中。效应量NOAC相对于华法林的疗效和安全性房颤的NOACS减量标准亚洲人高于非亚洲人。因此，NOAC应作为亚洲患者AF卒中预防的
首选药物，NOAC禁忌的少数情况除外。然而，当NOAC无法负担时，具有足够治疗时间范围（> 65%至70%）的良好控制的华法林仍可
能是一些亚洲患者的一种选择。共识声明。华法林不应作为AF患者卒中预防的一线治疗，除非禁用NOAC。当出血风险可能较高时，必须在某些
情况下调整NOAC的剂量。表2 显示了药物标签和主要AF指南中描述的NOAC剂量减低标准的ABCD规则。12 对于利伐沙班、阿哌沙
班和依度沙班，在其临床试验中分别采用了减量标准。36-38 在最近对这3项试验的荟萃分析中，符合降低剂量NOAC条件的患者血栓栓塞
和出血风险升高 并发症 何时 治疗 其中表2 NOAC剂量降低的ABCD规则达比加群（以下任一情况）利伐沙班阿哌沙班（以下
$2）依度沙班（以下$1）Age ($80 y)是是体重(#60 kg)是是是肌酐或CrCl或eGFR是(eGFR 30-49 m
L/min)是(eGFR 30-49 mL/min)是（肌酐$1.5 mg/dL）是(CrCl 30-50 mL/min)药物是（
强效P-gp抑制剂）减低剂量为110 mg（达比加群）、15 mg（利伐沙班）、2.5 mg（阿哌沙班）和30 mg（依度沙班）C
rCl?肌酐清除率；eGFR?估计肾小球滤过率；P-gp?P-糖蛋白。42 当适当调整剂量时，与华法林相比，NOAC的获益-危害特
征改善。该结果强调了为适应症患者处方减低剂量NOAC的重要性。42 RE-LY（长期抗凝治疗的随机评估）试验中没有达比加群的减量标
准，其减量标准来自RE-LY试验的亚组分析。43 NOAC标签外给药可能导致不良结局。44共识声明。应遵循NOAC减量的ABCD规
则，以在AF患者中获得最佳疗效和安全性结果。主要NOAC试验在4项主要临床试验以及近期患者水平荟萃分析中证实了NOAC的疗效和安全
性。4,36-38,45 J-ROCKET试验是唯一专门针对亚洲患者的NOAC试验，但对于疗效结局效力不足。46图3分别显示了每种
NOAC在总体人群、亚洲人和非亚洲人中的疗效和安全性。NOAC试验荟萃分析。鉴于这些临床试验中亚洲人群的样本量相对较小，荟萃分析似
乎是检查NOAC在亚洲人与非亚洲人中的疗效和安全性的良好方法。Wang等39进行了一项比较亚裔与非亚裔的全面荟萃分析（表3）。与非
亚洲人相比，亚洲人在主要疗效终点和出血性卒中方面获得了更大的相对风险降低，交互作用的P值分别为0.045和0.046。更重要的是，
与非亚洲人相比，亚洲人获得的主要安全性终点和胃肠道出血的相对风险降低更大，交互作用的P值分别为0.004和0.041。建议的这些数
字亚洲人应优先使用NOAC预防AF患者的卒中。共识声明。对于亚洲患者，NOAC在AF卒中预防方面比华法林更有效、更安全。亚洲患者N
OACS4种不同NOAC之间无头对头比较。在4项NOAC试验的总体人群中，达比加群150 mg每日2次和阿哌沙班5 mg每日2次在
主要疗效终点方面的疗效大于华法林，而达比加群110 mg每日2次、阿哌沙班5 mg每日2次、依度沙班60 mg每日1次和依度沙班3
0 mg每日1次在主要安全性终点方面的疗效优于华法林（图3）。这些数据表明，利伐沙班20 mg每日一次在疗效和安全性方面均非劣效于
华法林，而其他NOAC在疗效或安全性方面均优于华法林（图3）。在亚洲亚组分析中，观察到相似的结果（图3）。与华法林相比，利伐沙班2
0 mg每日一次在亚洲人（或利伐沙班15 mg每日一次在日本人）中对大出血和出血性卒中的作用相似。来自亚洲患者的一些现实世界证据也
有类似的发现。47考虑到亚洲患者出血和出血性卒中的风险较高，利伐沙班20 mg可能不是亚洲患者的最佳初始选择。10为什么利伐沙班似
乎劣于其他NOAC尚不完全清楚。当申办方计划进行ROCKET AF试验时，未进行利伐沙班治疗AF的II期剂量范围探索试验。ROCK
ET AF试验中使用的利伐沙班剂量（20 mg每日一次）是根据经验选择的，基于其在EINSTEIN VTE试验中使用的剂量，而在R
E-LY、ARISTOTLE和ENGAGE-AF试验中使用的剂量得到了其各自的II期剂量范围探索试验的支持。4,37,38,48房
颤患者与静脉血栓栓塞患者的基线特征存在重大差异图3随机对照试验中NOAC的疗效和安全性随机对照试验中非维生素K口服抗凝剂(NOAC
)在总体、亚洲和非亚洲患者中的疗效和安全性。绿框(Y)、黄框(4)和红框([)分别表示与华法林相比，风险降低、中性效应和风险增加。
空框表示未报告数据。ARISTOTLE?阿哌沙班用于减少房颤患者的卒中和其他血栓栓塞事件；BD?每日两次；ENGAGE-AF?新一
代因子Xa在房颤中的有效直接抗凝作用；J-ROCKET AF?日本利伐沙班每日一次口服直接因子Xa抑制与维生素K拮抗作用相比预防房
颤患者卒中和栓塞的试验；NR?未报告；OD?每日一次；RE-LY?长期抗凝治疗的随机评价；ROCKET AF?利伐沙班每日一次口服
因子Xa抑制与维生素K拮抗作用相比预防房颤患者卒中和栓塞的试验；SE?全身性栓塞。试验，例如年龄（72岁与56岁）、并发症（较高百
分比与较低百分比）和平均随访期（2年与6个月）。因此，ROCKET AF试验中使用的利伐沙班剂量可能不适当。有趣的是，在ROCKE
T AF试验中发现缺点后，申办方在大多数试验中使用了不同的剂量，例如在PIONEER-AF PCI试验、COMMAN-DER HF
试验等。49,50给药问题可能引起更高的出血事件。共识声明。对于亚洲AF患者，我们推荐依从说明书的达比加群、阿哌沙班和依度沙班作为
初始NOAC选择。冠状动脉疾病患者的NOACSAF合并冠状动脉病变患者的处理是临床难题。需要OAC预防血栓栓塞事件，而需要抗血小板
治疗来预防未来的动脉粥样硬化事件。在OAC中添加单一抗血小板治疗使大出血风险增加60%-70%，而双联抗血小板治疗(DAPT)使风
险增加130%。51 当需要DAPT预防冠状动脉血栓并发症时，急性冠状动脉综合征(ACS)和/或经皮冠状动脉介入治疗(PCI)患者
的临床困境变得更加复杂。PCI术后出血与发病率和死亡率增加相关。52 因此，在接受PCI治疗的AF患者中，应确定抗血栓策略，以降低
出血风险，同时保持有效性。当出血风险和缺血风险均较高时，出血风险对临床结局的影响更大。53接受PCI的ACS患者。有4个专门针对接
受PCI的AF患者的试验（表4）。PIONEER AF-PCI试验是唯一一项试验，试验中使用的利伐沙班剂量（2.5 mg每日两次和
15 mg每日一次）尚未被证实对AF患者预防卒中有效。AUGUSTUS试验是最大的一项，也是唯一一项以安慰剂对照方式检测阿司匹林的
试验，也是唯一一项采用析因设计直接比较NOAC（阿哌沙班）与VKA显示出血较低的试验。AUGUSTUS试验还纳入了仅接受药物治疗的
慢性冠状动脉综合征患者。49这些患者从其他试验中排除。这4项试验将出血作为主要终点，将冠状动脉事件和卒中作为重要的次要终点。总之，
这些试验表明，与华法林、阿司匹林和P2Y12抑制剂三联疗法相比，NOAC加P2Y12抑制剂双联疗法降低了出血风险。出血风险的降低似
乎是由接受NOAC而非华法林以及省略阿司匹林驱动的。41在接受药物治疗的ACS患者中也观察到获益。55需要提醒的是，所有4项试验均
未-无法进行血栓性冠状动脉事件分析；然而，基于NOAC的双重治疗在冠状动脉缺血事件方面似乎是安全的。最近的几项荟萃分析（包括4项N
OAC试验）表明，当省略阿司匹林时，冠状动脉事件和支架内血栓形成的风险可能存在较小但显著的增加。我们建议高出血风险（HAS-BLE
D评分3美元）患者在PCI术后1周内的围PCI期使用阿司匹林（图4）。鉴于阿司匹林对血小板的不可逆抑制作用，残留抑制作用可能在血小
板的生命周期中持续存在（7至10天）。对于低出血风险（HAS-BLED评分 < 3）的患者，PCI术后继续阿司匹林治疗长达1个月是
合理的（图4），因为血栓形成风险在ACS后第一个月最高。在AUGUSTUS试验中，立即使用阿司匹林并持续使用30天，在重度出血增加
和重度缺血事件减少之间产生了相等的权衡。不建议将阿司匹林治疗时间延长至PCI后1个月以上。三联治疗后应继续由NOAC加P2Y12抑
制剂组成的双联治疗，并根据出血风险持续6-12个月（图4）。PCI后1年的治疗策略应仅采用NOAC（图4），这是一项由日本AFIR
E试验（在稳定型冠状动脉疾病患者中使用利伐沙班的房颤和缺血事件）支持的计划。61表3 RCT中标准剂量NOAC与华法林的荟萃分析3
9亚洲人(n?8,928)非亚洲人(n?64,033)相互作用的P值疗效终点卒中/SE0.65 (0.52-0.83)0.85 (
0.77-0.93)0.045缺血性卒中0.89 (0.87-1.17)0.95 (0.84-1.06)0.673出血性卒中0.3
2 (0.19-0.52)0.56 (0.44-0.70)0.046心肌梗死0.97 (0.59-1.58)0.98 (0.82-
1.12)0.977全因死亡0.80 (0.65-0.98)0.91 (0.86-0.97)0.219安全性终点颅内出血胃肠道出血
0.57 (0.44-0.74)0.33 (0.22-0.50)0.79 (0.48-1.31)0.89 (0.76-1.04)0
.52 (0.42-0.64)1.44 (1.12-1.85)0.0040.0590.041数值为HR(95%CI)。NOAC?非
维生素K拮抗剂口服抗凝剂；RCT?随机对照试验；SE?全身栓塞。氯吡格雷是P2Y12抑制剂的首选，因为其在4项试验入组的大多数(8
8%)患者中使用。4项试验中使用普拉格雷的患者数量非常有限（PIONEER AF-PCI为1.3%，AUGUSTUS为1.1%，E
NTRUST-AF PCI为0.5%，以及在RE-DUAL PCI中排除）。在一项小型观察性研究中，华法林、阿司匹林和普拉格雷三联
疗法的出血率高4倍。因此，普拉格雷不应用于接受PCI的AF患者。替格瑞洛的数据也有限（PIONEER AF-PCI为4.3%，RE
-DUAL PCI为12.0%，AUGUSTUS为6.2%，ENTRUST-AF PCI）。替格瑞洛的出血风险高于氯吡格雷，其使用
应仅限于血栓形成风险高的患者，如ACS和复杂PCI患者。当替格瑞洛与NOAC联用时，应在PCI围手术期后停用阿司匹林。63患者
正在了解 选择性 PCI。方法-入组这4项NOAC PCI试验的患者中有40%未发生ACS。这些患者接受了择期PCI。由于择期
PCI术后血栓形成的风险低于ACS，三联疗法的持续时间应限于围PCI期。双联治疗的持续时间可合理缩短至6个月（图4）。患者 有
AF 和 慢性 冠状动脉综合征。在既往有和无心肌梗死或冠状动脉疾病的患者中，疗效和安全性终点通常一致。在6项试验的荟萃分析
中，OAC单药治疗和OAC加单一抗血小板治疗显示了相似的有效性，但在AF和慢性冠状动脉综合征患者中，OAC单药治疗患者的出血风险较
低。65表4针对行PCI的房颤患者的NOAC试验第一作者试验名称(N)NOAC目标患者干预组对照组主要终点结果吉布森et al54
PIONEER AF-PCI(2,124)利伐沙班2.5 mg BD利伐沙班15 mg ODACS/PCI CCS/PCINOAC
(2.5 mg BD)联合DAPT治疗12个月NOAC(15 mg OD)联合SAPT治疗12个月华法林联合DAPT 1、6、12
个月12个月时临床相关出血利伐沙班2.5 mg BD(HR：0.63，95%CI：0.50-0.80)P < 0.001利伐沙班1
5 mg OD的优效性（HR：0.59, 95% CI: 0.47-0.76)优效性P < 0.001大炮et al89再次PCI
(2,725)达比加群110 mg BD达比加群150 mg BDACS/PCI CCS/PCINOAC联合SAPT治疗12个月华
法林加DAPT 1(BMS)或3(DES)个月大出血或CRNM出血14个月达比加群110 BD（HR：0.52，95% CI: 0
.42-0.63)优效性达比加群150 BD的P < 0.001（HR：0.72，95% CI: 0.58-0.88)优效性P?0
.002Lopes等人49澳大利亚(4,614)阿哌沙班5 mg BDACS/PCI CCS/PCIACS/医学NOAC或华法林加
SAPT治疗6个月NOAC或华法林 + DAPT6个月6个月时大出血或CRNM出血(HR：0.69，95%CI：0.58-0.81
)优效性P < 0.001异丙肾上腺素et al90ENTRUST-AF PCI(1,506)依度沙班60 mg ODACS/PC
I CCS/PCINOAC联合SAPT治疗12个月华法林联合DAPT治疗12个月12个月时大出血或CRNM出血(HR：0.83，9
5%CI：0.65-1.05)非劣效性P?0.001P?0.1145优效性ACS介入治疗急性冠脉综合征；AUGUSTUS?阿哌沙班
对比维生素K拮抗剂和阿司匹林对比阿司匹林安慰剂治疗房颤和急性冠脉综合征和/或经皮冠状动脉介入治疗患者；BD?每日两次；BMS?裸金
属支架；CCS?慢性冠脉综合征；CRNM?临床相关非重大；DAPT?双联抗血小板治疗；DES?药物洗脱支架；ENTRUST-AF-
PCI?依度沙班治疗对比维生素K拮抗剂治疗接受经皮冠状动脉介入治疗的房颤患者；OD?每日一次；PCI?经皮冠状动脉介入治疗；PIO
NEER AF-PCI?开放性、随机、对照、多中心研究，探索利伐沙班和剂量调整口服维生素K拮抗剂两种治疗策略在接受经皮冠状动脉介入
治疗的房颤受试者中的应用；RE-dual PCI?达比加群双联抗血栓治疗对比华法林三联治疗在接受单次经皮冠状动脉介入治疗的非瓣膜性
房颤患者中的应用；sap?日本AFIRE试验表明，在房颤患者血运重建术后超过1年继续NOAC单药治疗，不仅降低了大出血的风险，而且
与NOAC和抗血小板联合治疗相比，在心血管事件的主要复合终点方面表现出非劣效性。根据近期指南或共识的建议，通常认为大多数慢性冠脉综
合征房颤患者应转为NOAC单药治疗而不使用抗血小板药物。12,41共识声明。对于行PCI的AF和ACS患者，当出血风险高（HAS-
BLED评分$3）时，应限制在PCI术后1周使用NOAC、P2Y12抑制剂（首选氯吡格雷）和阿司匹林的三联治疗，随后双联治疗（NO
AC加氯吡格雷）6个月，6个月后仅使用NOAC的单药治疗。对于接受PCI的AF和ACS患者，当出血风险不高时，可在PCI后1个月内
使用三联疗法（HAS-BLED评分 < 3），随后进行双联治疗（a NOAC加氯吡格雷）12个月，12个月后单用NOAC单药治疗。
对于接受药物治疗的AF和ACS患者，三联治疗应限于PCI术后1周，随后双联治疗（一种NOAC加氯吡格雷）6个月，6个月后NOAC单
药治疗。对于接受择期PCI的AF和慢性冠脉综合征患者，三联治疗应限于PCI后1周，随后双联治疗（NOAC加氯吡格雷）6个月，6个月
后NOAC单药治疗。对于PCI术后超过1年的AF和慢性冠脉综合征患者，建议使用NOAC单药治疗。所有可用的NOAC均可用于接受PC
I的AF患者，但应使用已批准的NOAC预防卒中剂量（利伐沙班20 mg每日一次、达比加群110/150 mg每日两次、阿哌沙班5
mg每日两次和依度沙班60 mg每日一次），并应遵循减量标准。利伐沙班15 mg每日一次的作用尚不确定。三联疗法和双联疗法方案不包
括普拉格雷，而替格瑞洛的使用应仅限于血栓形成风险高的患者，如ACS和复杂PCI患者。心脏瓣膜病患者的NOACS基于既往Framin
gham研究，将中重度二尖瓣狭窄患者从主要NOAC试验中排除，该研究显示这些患者的以下风险可能显著增加：图4房颤伴冠状动脉疾病/P
CI患者的流程图对于急性冠脉综合征/经皮冠状动脉介入治疗(PCIs)的AF患者，如果出血风险高，三联疗法的持续时间可合理缩短至1周
。对于择期PCI患者，由于血栓形成风险不高，三联治疗的默认持续时间为1周。ACS?急性冠脉综合征；M?月；W?周；其他缩略语见图1
和图3。卒中，NOAC可能无法预防卒中。最近有一个论点提出Framingham研究高估了二尖瓣狭窄患者的卒中风险，目前正在几项临床
试验（例如，NCT04045093、NCT03926156和NCT02832544）中检验NOAC在中重度二尖瓣狭窄患者中的适用性
。67目前的指南仍然保守，在这种情况下不应使用NOAC。12,41,68对于机械瓣膜患者，根据RE-ALIGN（一项旨在评价心脏瓣
膜置换术后患者口服达比加群酯的安全性和药代动力学的随机化II期研究）试验的结果，NOAC明显为禁忌，在该试验中，与华法林相比，机械
心脏瓣膜患者使用达比加群与血栓栓塞和出血并发症的发生率增加相关。69主要NOAC试验纳入了其他心脏瓣膜病患者，共计13,585例患
者。这些试验的荟萃分析表明，高剂量NOAC在减少卒中/全身栓塞方面比华法林更有效(HR：0.70；95%CI：0.58-0.86)
，而大出血风险相似 (HR: 0.93; 95% CI: 0.68-1.27).70 何时比较了不同的NOAC，利伐沙
班是唯一增加大出血的NOAC（HR：1.56；95%CI：1.14-2.13）（异质性P < 0.00001）。利伐沙班的颅内出血
风险在数值上也较高。与华法林相比，奥沙班（HR：1.27；95%CI：0.58-2.78；异质性P ? 0.03，与其他高剂量
NOAC）。一些国际协会认可的共识文件也提到，NOAC在降低大出血或颅内出血风险方面的安全性一致，与心脏瓣膜病的状态无关，除了接受
利伐沙班治疗的患者中大出血的发生率显著高于华法林。68RE-LY（长期抗凝治疗的随机评价）和ROCKET AF（利伐沙班每日一次直
接因子Xa抑制剂与维生素K拮抗剂相比预防房颤患者的卒中和栓塞试验）试验排除了植入生物瓣膜的患者。ARISTOTLE（阿哌沙班用于减
少房颤患者的卒中和其他血栓栓塞事件）试验入组了极少数植入生物瓣膜的患者，正式出版物不可用。ENGAGE-AF（新一代因子Xa在房颤
中的有效抗凝）试验（n?131[68.6%]二尖瓣，n?60[31.4%]主动脉瓣）共纳入191例植入生物瓣膜的患者。71与华法林
相比，接受高剂量依度沙班治疗的生物瓣膜患者的联合缺血终点发生率较低（4.32%/年vs 11.07%/年；HR：0.36；95%C
I：0.15-0.87；P?0.03）且更好初级 网 临床 结果 （卒中/全身性栓塞、大出血和死亡；7.53%/年与15.
77%/年；HR：0.46；95%CI：0.23-0.91；P?0.03）。71在最近的一项试验中，利伐沙班的主要终点非劣效于华法
林。72这是一个有一些局限性的开放标签试验。对统计方法进行了变更，未提供主要终点的实际数量。考虑到ENGAGE AF试验是一项双盲
、双模拟试验，依度沙班在植入生物瓣膜患者中的数据似乎更有说服力。接受经导管主动脉瓣植入术(TAVI)的AF患者的抗凝策略一直是一个
有争议的问题，但最近已经解决。在最近针对适当适应症接受OAC的正在进行TAVI的患者（95%的AF患者）中进行的一项试验中，OAC
单药在主要出血终点方面优于OAC + 氯吡格雷（风险比：0.63；95%CI：0.43-0.90；P?0.01），而次要缺血终点未
显示差异（风险比：0.77；优效性95%CI：0.46-1.31）。73在另一项比较依度沙班与VKA治疗成功TAVI术后AF患者的
试验中，依度沙班组和VKA组的主要疗效结局分别为17.3/100人年和16.5/100人年（HR：1.05；95%CI：0.85-
1.31；非劣效性P?0.01）。74欧洲心脏病学会最近的共识文件得出结论，建议AF和适应症患者单独使用OAC对于OAC，除非近期
接受过PCI（< 3个月）表明可能需要OAC加氯吡格雷的双重治疗。75共识声明。NOAC禁用于机械瓣和中度至重度二尖瓣狭窄患者。对
于其他心脏瓣膜病患者，我们推荐达比加群、阿哌沙班和依度沙班作为初始选择。对于植入生物瓣膜的患者，我们建议使用依度沙班。对于接受TA
VI的AF患者，仅适用OAC，除非近期PCI（< 3个月）表明OAC加clopi-可能需要狗。有卒中/颅内出血病史患者的NOACS
口服抗凝剂之后AF相关缺血性卒中主要NOAC试验排除了由于担心颅内出血或出血性转化而在2-4周内发生近期缺血性卒中的患者。76基于
亚洲人群的数据，在房颤患者中，NOAC降低颅内出血和卒中风险的结局优于华法林既往有颅内出血或卒中史。77美国心脏协会/美国卒中协会
2018年指南建议在缺血性卒中发作后4-14天开始OAC治疗。该建议是基于一项多中心研究，该研究显示，开始抗凝治疗预防继发性卒中的
最佳时间为卒中发作后4-14天。与无OAC或使用低分子量肝素的患者相比，79例接受OAC治疗的患者结局更好。79对亚洲人群数据的分
析显示，无论NOAC是在AF相关缺血性卒中/短暂性脑缺血发作后3天内开始使用还是从$4天开始使用，卒中/全身性栓塞、大出血和死亡的
风险相当。80共识声明。NOAC可以在短暂性脑缺血发作后1天（重新）开始，但最好在重度卒中后延长至14天。在AF相关卒中的二级预防
中，NOAC优于VKA。治疗急性缺血性卒中接收OAC。与无OAC的患者相比，接受NOAC治疗的患者的缺血性卒中较轻。81 2021
年欧洲实践指南建议，NOAC末次给药后48小时内不应给予溶栓治疗。达比加群的活化部分凝血活酶时间延长或Xa因子抑制剂的凝血酶原时间
延长表明具有抗凝作用，急性缺血性卒中后不应立即给予溶栓剂。如果NOAC血浆水平低于检测下限，可进行溶栓治疗。41在肾功能正常患者血
浆水平不可用且末次NOAC摄入超过48小时的情况下，可进行溶栓治疗。41如果NOAC为达比加群且可获得idarucizumab，则
可在达比加群逆转后对选定患者进行溶栓治疗。如果NOAC是Xa因子抑制剂，且肾功能正常患者末次摄入在24至48小时内，或血浆水平测量
更多还原 比 4 小时 之后 摄入量< 30 ng/mL，可给予高选定的患者。在其他情况下，如有指征，可进行血管内血栓切
除术。对于帕-患者接受VKA且INR < 1.7，溶栓可能根据神经系统指征考虑。对于接受VKA或NOAC治疗的复发性缺血性卒中患者
，无试验证据表明建议一个NOAC优于另一个NOAC。然而，在亚洲人中，与VKA相比，达比加群150 mg是唯一可降低缺血性和出血性
卒中的NOAC 35；因此，在接受良好抗凝治疗的复发性缺血性卒中患者中进行推荐是合理的（接受VKA时，其他NOAC或治疗时间范围
> 65%至70%）。10共识声明。在接受NOAC治疗的复发性缺血性卒中患者中，NOAC末次给药后48小时内不应给予溶栓治疗。如果
NOAC为达比加群且可获得idarucizumab，则可在达比加群逆转后对选定患者进行溶栓治疗。如果NOAC是因子Xa抑制剂，且肾
功能正常患者末次给药在24-48小时内，或血浆水平测量值超过4摄入后数小时 < 30 ng/mL，溶栓可能在高度选择的患者中给药。
对于接受VKA且INR < 1.7的患者，根据神经系统指征可考虑溶骨术。在其他情况下，如有指征，可进行血管内血栓切除术。对于亚洲A
F患者，尽管接受其他NOAC或VKA抗凝控制良好的复发性缺血性卒中患者可考虑使用达比加群150 mg。有颅内出血史的房颤患者的管理
。主要NOAC试验排除有颅内出血史的患者。76有颅内出血史的AF患者开始OAC应个体化。12应纠正颅内出血的可改变因素，如不受控制
的高血压、饮酒、吸烟和合并使用抗血小板药物。颅内出血后2～4周可考虑OAC。然而，2021年欧洲实践指南建议在颅内出血后4-8周开
始NOAC治疗。41对于颅内出血原因不可逆或存在不可改变风险因素的患者，可考虑左心耳封堵术。12 NOAC优于VKA，因为颅内出血
风险较低。共识声明。在有颅内出血史的患者中，应根据预防卒中的获益和复发性颅内出血的风险个体化开始OAC治疗。NOAC应是首选，因为
颅内出血风险较低。表5正在进行的NOAC试验临床状况或药物试验名称(NCT)风湿性二尖瓣狭窄INVICTUS(NCT0283254
4)、DAVID-MS(NCT04045093)隐匿性卒中和认知功能下降BRAIN-AF(NCT02387229)缺血性卒中后的早
期与晚期策略TIMING(NCT02961348)、ELAN(NCT03148457)、OPTIMAS(NCT03759938)颅
内出血ASPIRE(NCT03907046)、ENRICH-AF(NCT03950076)、PRESTIGE-AF(NCT0399
6772)栓塞性卒中未确定来源ARCADIA(NCT03192215)终末期肾病AXADIA-AFNET 8(NCT0293369
7)，SAFE-D(NCT03987711)器械检测到的AF或AHREARTESiA(NCT01938248)、SILENT(NC
T02004509)、NOAH-AFNET 6(NCT02618577)消融成功后in-odaf(NCT02067182)、OCE
AN(NCT02168829)、左心耳封堵中风(NCT02830152)、ASAP-TOO(NCT02928497)、WAVECR
EST2(NCT03302494)、CLOSURE(NCT03463317)、Occlusion-AF(NCT03642509)、
OPTION(NCT03795298)抗糖尿病药物（二甲双胍）TRIM-AF(NCT03603912)抗炎药物（秋水仙碱）IMPR
OVE-PVI初探性研究(NCT04160117)XIa抑制剂Asundexian MilvexianOCEANIC-AF（待分配
）待定房颤房颤；AHRE?心房高心率发作；ARCADIA?心房性心脏病和抗血栓药物预防隐源性卒中；ARTESiA?阿哌沙班用于减少
器械检测到的亚临床房颤患者的血栓栓塞；ASAP-TOO?评估WATCHMAN器械在不适合口服抗凝治疗的患者中的应用；ASPIRE?
抗凝治疗ICH幸存者预防卒中和恢复；AXADIA-AFNET?8?比较阿哌沙班和Vitamin-K激动剂治疗房颤(AF)和终末期肾
病-房颤网络患者；BRAIN-AF?抗凝治疗预防房颤患者缺血性卒中和神经认知障碍的盲态随机试验；CLOSURE?左心耳手术对比药物
治疗；DAVID-endabigatran治疗二尖瓣狭窄患者；房颤术后房颤患者；房颤术后房颤术后房颤术后房颤术后生存率对比IMPR
OVE-PVI?短程秋水仙碱与安慰剂在肺静脉隔离后的初步影响；INVICTUS?INVestIgation of rheumati
C AF Treatment Using Vitamin KAntagonists,Rivaroxaban or Aspirin
Studies,Non-Inferiority；NCT?National Clinical Trial identifier er
；NOAH-AFNET?6?Non-Vitamin KAntagonist Oral Anticoagulants in Pati
ents With Atrial High Rate Episodes-Atrial Fibrillation Network 6
；OCEAN?Optimal Anticoagulation for Higher Risk Patients Post-Cath
eter Atrial for Atrial；OCEANIC-AF?Oral faCtor Eleven Aihibitor as
undexIan as novel antithrombotiC-Atrial Fibrillation study；octics
ion-AF Left Atrial Appendage octicage Versus novel Oral Anticoagu
lation for Stroke Prevention in Atrial Atrial Atrial Atrial Atria
l Atrial Atrial Atrial Atrial abrillation；odaf?Oral Anticoagulati
on of Silent Cerebral abration of Dabigatran With dabigatatatran
for Pulmonary fibration of abration of Acute abration of abration
of Acute abration of abration of abration of Atrial abration of
abration of Atrial abration of abration of Atrial abration of abr
ation of Atrial abration of abration of Atrial abration of Atrial
abration of Atrial abration of Atrial abration of Atrial abratio
n of abration of Atrial abration of Atrial Atrial abration of abr
ation of Atrial abration of abration of abration of Atrial abrati
on of Atrial abration of Atrial abration of abration of Atrial av
eleabration of Acute abration of abration ofSAFE-D?接受透析患者的房颤管理策略；
SILENT?亚临床房颤和卒中pbrighntion试验；STROKECLOSE?脑内出血后房颤患者左心耳封堵术预防卒中；TIMI
NG?伴房颤的急性缺血性卒中口服抗凝治疗的TIMING；TRIM-AF?房颤风险干预和二甲双胍治疗房颤；WAVECREST2?WA
VECREST Vs. Watchman TranssEptal LAA Closure to reaf介导的StrokE 2；X
Ia活化因子XI；其他缩写见表3。对于缺血性卒中高风险和复发性颅内出血低风险的患者，NOAC可在颅内出血后2周开始。对于接受NOA
C治疗的复发性颅内出血患者，可考虑左心耳封堵术，或禁用NOAC。老年患者NOACS临床指南推荐NOAC用于老年患者的卒中预防。11
,12在标志中关于NOAC的试验，75岁的老年AF患者的比例范围为31%至43%。4,36-38荟萃分析显示不同年龄组在NOAC的
疗效和安全性方面无交互作用。76当比较亚洲和非亚洲患者之间的结果时，标准剂量NOAC在亚洲人中显示出比华法林更高的疗效和安全性，而
低剂量NOAC在两个人群中显示出相似的疗效和安全性。39尚无专门比较一种NOAC与另一种NOAC在老年人中安全性的随机研究。在J-
ROCKET AF（日本利伐沙班每日一次口服直接因子Xa抑制与维生素K拮抗剂相比预防房颤患者的卒中和栓塞试验）研究中，利伐沙班组的
主要安全性终点（大出血加临床相关的非大出血）在老年人（75岁）中显著增加（HR：1.49；95%CI：1.02-2.16），但非老
年人（年龄 < 75岁）(HR：0.89；95%CI：0.64-1.23)与华法林组（相互作用P值?0.04）。在ROCKET A
F试验中发现了相似的结果。选择其他NOAC作为亚洲老年患者的初始选择可能是合理的。亚洲报告了几项来自老年患者真实世界证据的研究。使
用韩国健康保证数据库对80美元老年AF患者进行的一项回顾性研究报告，与华法林相比，NOAC的缺血性卒中风险较低，是缺血性卒中和大出
血的复合终点，颅内出血风险相似。84最近一项前瞻性ANAFIE登记研究入组了年龄为75美元（N?32,275；平均年龄：81.5岁
）的日本老年AF患者，结果显示OAC的处方率较高(92%)（华法林为25%，NOAC为67%）。与华法林相比，85种NOAC与缺血
性卒中、大出血、颅内出血和全因死亡的发生率较低相关。85NOAC治疗老年pa-患者“剂量不足”。近期GARFIELD-AF（全球
抗凝剂 注册 in 的 场-心房Fibrillation）登记研究报告，NOAC剂量不足的患病率在亚洲国家比非亚洲国家更
常见。更重要的是，与推荐剂量相比，剂量不足与更高的死亡率相关。86在ANAFIE登记研究中，20%-30%的75美元患者处方了不适
当的低剂量NOAC年，尤其是出血风险高的患者。87ELDERCARE-AF（低剂量依度沙班治疗老年护理房颤）试验在由于高出血风险（
肌酐清除率，15-30 mL/min；关键器官出血史；体重#45 kg；以及持续使用非甾体类抗炎药或抗血小板药物）而被认为不适合接
受标准OAC的高龄（$80岁）日本非瓣膜性AF患者中比较了依度沙班15 mg每日一次与安慰剂。88依度沙班在预防卒中/全身性栓塞(
HR：0.34；95%CI：0.19-0.61；P < 0.001)，与安慰剂相比，大出血无显著增加（HR：1.87；95%CI：
0.90-3.89；P?0.09），依度沙班组胃肠道出血显著增加(HR：2.85；95%CI：1.03-7.88)。因此，依度沙班
15 mg最近在日本获批用于因高出血风险而被认为不适合接受标准OAC治疗的高龄AF患者。共识声明。亚洲真实世界证据表明，即使在老年
患者中，NOAC也优于华法林。对于老年AF患者，我们建议初始选择达比加群110 mg、阿哌沙班和依度沙班。老年患者通常处方剂量不足
的NOAC，可能会增加临床事件。因此，即使在老年患者中，NOAC的按说明书剂量也应优先用于卒中预防。当依度沙班15 mg不符合标签
剂量或在出血风险较高的老年脆弱患者中考虑不使用OAC时，可能是一种选择。未来展望既往NOAC试验排除了患有几种临床疾病的患者，如风
湿性二尖瓣狭窄、终末期肾病、颅内出血等。几项正在进行的试验正在这些和其他临床环境中检测NOAC、不同的非OAC药物和新的OAC（表
5）。本声明接下来的第2部分将包括其他重要主题，如慢性肾病或肝病患者、胃肠道出血史、计划的侵入性操作或手术和计划的心脏版本。还将提
及如何管理出血事件、预防卒中的非药物管理、移动技术以及COVID-19疾病大流行期间的特殊考虑。它会结束在不同临床条件下优先考虑N
OAC。资金支持和作者披露这项工作在一定程度上得到了卫生福利部的资助(MOHW111-TDU-B-211-134001)和台北荣民
总医院的校内资助(V111 C-194)。Chiang博士获得了阿斯利康、勃林格殷格翰、第一三共、默沙东、诺华、辉瑞和赛诺菲的酬金
。Chao博士获得了勃林格殷格翰、拜耳、辉瑞和第一三共的演讲酬金。Dr Choi已收到拜耳、BMS/辉瑞、Biosense Web
ster、第一三共和Medtronic的研究资助或演讲费。Krittayaphong博士获得了拜耳、勃林格殷格翰、第一三共和辉瑞的
酬金。Li博士获得了拜耳和勃林格殷格翰的酬金。医生Chen获得了Biosense Webster、St Jude Medical、
Medtronic、Bayer和Boehringer Ingelheim的酬金。Okumura博士获得了Daiichi-Sanky
o、Boehringer Ingelheim、Bristol-Myers Squibb、Medtronic、Japan lifel
ine和Johnson and Johnson的酬金。Dr Lip咨询BMS/P zer、Boehringer Ingelheim
和Daiichi-Sankyo，并担任其发言人，不收取个人费用。所有其他作者均报告称，他们与本文内容无相关关系可披露。地址 针对
通信： Dr Chiang,台北荣民总医院普通临床研究中心和心内科，台北112，台湾，石牌路2段201号。电子邮箱：cec
hiang@vghtpe.gov.tw.Twitter:@en_chern.RE FE RE NCE Shttp://refhub
.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref1Chien KL,Su TC,Hsu HC等人中
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b.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref79复发和脑出血患者 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref79急性缺血性卒中和心房 ?http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref79振荡：效应 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref79的抗凝及其时间安排：RAF研究。 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref79卒中. 2015;46(8):2175–2182.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref80Mizoguchi T,Tanaka K,Toyoda K等人早期 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref80发病后开始直接口服抗凝剂 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref80卒中和短期和长期结局 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref80非瓣膜性心房患者 ?http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref80脆化。卒中. http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref802020;51(3):883–891.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref81Hellwig S,Grittner U,Audebert H,Endres M, http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref81Haeusler KG.非–维生素K–依赖口的 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref81抗凝剂对 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref81心房纤颤患者的缺血性卒中严重程度 ?http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref81脆化。欧洲药典Europace. 2017;20(4):569–574.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref82Hori M,Matsumoto M,Tanahashi N等人 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref82利伐沙班与华法林在日本 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref82非瓣膜性心房 ?http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref82与年龄相关的脆化。 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref82圆周J. 2014;78(6):1349–1356.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref83Halperin JL,Hankey GJ,Wojdyla DM等人在非瓣膜性房颤老年患者中比较利伐沙班与华法林的疗效和安全性：在房颤患者中比较利伐沙班每日一次口服直接因子Xa抑制与维生素K拮抗剂预防卒中和栓塞试验(ROCKET AF)。循环。2014;130(2):138–146.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref84Kwon S,Lee SR,Choi EK等人非维生素K拮抗剂口服抗凝剂在东亚高龄房颤患者中的应用：一项基于全国人群的研究。Am Heart J. 2020;229:81-91.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref85Yamashita T,Suzuki S,Inoue H等人超过30,000例房颤老年患者的2年结局：All Nippon AF in the elderly(ANAFIE)登记研究的结果。Eur Heart JQual Care临床结局。2022;8(2):202–213.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref86Camm AJ,Cools F,Virdone S等人接受非推荐剂量直接口服抗凝剂治疗的房颤患者的死亡率。J Am Coll Cardiol.2020;76(12):1425-1436.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref87Akao M,Shimizu W,Atarashi H等人日本老年非瓣膜性房颤患者口服抗凝剂的使用-ANAFIE登记研究的亚组分析。Circ Rep. 2020;2(10):552–559.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref88Okumura K、Akao M、Yoshida T等人低剂量依度沙班治疗高龄房颤患者。N Engl JMed.2020;383(18):1735-1745.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref89Cannon CP,Bhatt DL,Oldgren J等人双重 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref89PCI术后使用达比加群进行抗血栓治疗 http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref89心房内 ?http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref89脆化。N Engl JMed. 2017;377(16): http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref891513–1524.http://refhub.elsevier.com/S2772-3747(22)00166-1/sref90Vranckx P、Valgimigli M、Eckardt L等人房颤患者成功行冠状动脉支架植入术后以依度沙班为基础的抗血栓治疗方案与以维生素K拮抗剂为基础的抗血栓治疗方案的比较(ENTRUST-AF PCI)：一项随机、开放标签、3b期试验。Lancet.2019;394(10206):1335–1343.关键词：亚洲，房颤，非维生素K拮抗剂口服抗凝剂，中风，维生素K拮抗剂附录补充表格和图请参见本文的在线版本。400Chiang et alStroke Prevention in Atrial FibrillationJ A CC : A SI A, VO L. 2, NO . 4 , 2 0 2 2AUGUST 2 0 22 : 3 95 – 41 1Chiang et alStroke Prevention in Atrial Fibrillation409J A CC : A SIA , VO L. 2, NO . 4 , 2 0 2 2AUGU ST 202 2 : 3 95 – 411 |
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