塔式起重机安装相关安全条件确认表工程项目名称： 塔式起重机备案编号：塔式起重机出厂编号： 塔式起重机在工地的自编号：序号项目确认内容1确保拟
安装塔式起重机的360°回转空间：（1）安装方案的平面布置图是否符合实际；（2）平面布置图的图例与尺寸是否符合比例2拟安装的塔式起
重机任何部位与架空输电线的安全距离是否符合要求；不满足要求的，应采取安全防护措施3存在把基坑支护桩兼作塔式起重机基础支承桩使用情况
的，应提供基坑支护折计单位的书面确认意见4在深基坑支护结构边缘安装塔式起重机的，应提供基坑支护设计单位的书面确认意见使用单位项目
安装单位项目 总监理工程师:(签名)负责人:（签名） 负责人：（签名） 年 月 日 年 月 日 年 月 日 |
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