陕西省残疾人精准康复服务培训教材
陕西省残疾人康复工作办公室编制
?一、残疾人精准康复概述二、家庭签约医生工作步骤?三、各类残疾人精准康复项目解读
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?精准康复的概念
精准康复是指针对残疾人个体差异的康复服务需求，经
过筛查评估，通过医疗康复、专业机构康复、辅具适配、社
区康复、居家康复等多种形式，综合运用医学、教育、职业、
社会、心理和辅助器具等措施，帮助每一个有康复需求的残
疾人恢复或者补偿功能，减轻功能障碍，增强生活自理和社
会参与能力。
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?精准康复的概念
医疗康复
专业机构康复
辅具适配
社区康复居家康复
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陕西省残疾人康复工作办公室编制让每一个有康复需求的残疾人都能享受服务。
?精准康复的概念
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?功能训练?
运动、感认知、心理、语言交流、职业也活动、社会生活?
全面康复?
生理上（身体）、心理上（精神）、职业、社会上全面康复
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?融入社会?
群居动物、社会性质?
基本能力：意识清楚；有辨人、辩时、辩向能力；生活自理；可以行动（移乘工具）；家务或消遣；社交活动；经济来源。?
提高生活质量?
幸福的生活?
没有固定标准
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?残疾人disabled prson：在精神、生理、人体结构上，某种组织、功能丧失或障碍，全部或部分
丧失从事某种活动能力的人。?
视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体残疾、智力残疾、精神残疾和多重残疾。
《方案》中听力残疾和言语残疾合为一体，没单设多重残疾?
多重残疾：同时存在视力残疾、听力残疾、言语残疾、肢体
残疾、智力残疾、精神残疾中的两种或两种以上残疾。
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分类 状态（从接受不同康复服务内容的角度出发）Ⅰ
类 残疾多年或残疾程度较重，已无康复愿望或常规康复训练意义不大的残疾人。例如肌萎缩侧索硬化症后期患者（俗称渐冻人）、成年
严重扭转痉挛脑瘫患者等一二级重度残疾人；Ⅱ类 需住院治疗的残疾人，尤其指重症急性期精神病患者等.Ⅲ
类 刚得病后（多指1-3年内）或0-17岁残疾儿童等有着强烈的康复需求的残疾人。例如脑卒中后遗症患者、脊髓损伤患者、中途盲患
者及残疾儿童等；Ⅳ类 残疾多年已掌握了相对独立的生活技能的残疾人，
例如小儿麻痹后遗症、先天盲等，多为三四级残疾人。
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?康复需求：是指残疾人或其家属主观愿望与专业人员判断
实际情况结合起来的结论?
不同类别残疾人由于功能表现不同，所对应的精准康复服
务的侧重点也应存在差异
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分类状态 方案Ⅰ
类是残疾多年或残疾程度较重，已无康复愿望或常规康复训练意义不大的残
疾人。
适配辅助器具、改善环境、支持性康复服务如指导生活适应性训
练和看护护理等康复方法，通过补偿辅助的方法提高其生活自理
能力和生存质量；Ⅱ类需住院治疗的残疾人，尤其指重症急
性期精神病患者等 长期或定期住院治疗为主，家庭看护为辅；Ⅲ
类是刚得病后（多指1-3年内）或0-14岁残疾儿童等有着强烈的康复需
求的残疾人。
积极组织宣传，促其接受康复服务进行康复训练，尽早减轻残疾
程度使其适应新的生活方式；Ⅳ类是残疾多年已掌握了相对独立的生活
技能的残疾人， 教育、职业、社区康复为主，康复服务项目注重帮助其提高生活质量和生活水平。
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?确定市、县乡专家技术团队各类评估及服务机构（残联确定）省级残疾人康复中心、听力语言康复中心、辅具中心或机构、精神病院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心、签约医生乡村医生等。各类筛查表格的设计印制?残联系统、卫系统人员培训
1精准康复相关政策；2家庭医生签约服务包；3入户筛查知识4表册填写；?5家庭医生签约服务协议；6建立康复档案7AP使用、填表培训
8管理系统知识
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?摸清残疾人现状各村儿童及持证残疾人名单（村专职委员提供）残疾人基本状况和服务需求动态更新数据（村专职委员提供）?0-6岁疑似残疾儿童名单（村干部、村专职委员、小学、幼儿园
分乡镇历年接受专业机构训练（手术）儿童名单（县残联提供）已建残疾人居民健康档案信息乡镇卫生院提供）?0-6岁儿童有关数据（乡镇卫生院提供）
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?筛查方法：集中+入户（卧床/半卧床、行动不便的残疾人、0-17岁残疾儿童）?筛查任务：
-填写《残疾人精准康复基本信息登记表》、- 签约服务残疾筛查评估表》?-手机AP录入
《填表注意事项》?根据残疾人实际情况填写，可进行多项选择。填写完整，不漏填尽量准确但纠结。?
部分选项需要残疾专干协助（如是否贫困户？享受社会救助和福利情况）生活自理程度：指使用辅具的情况下。?注意残疾人信息的保密，
不得随外泄（包括残疾人家）
《填表注意事项》 各类筛查表（以听力为例）?用√在□或○中选取，○为单选，为多。签约服务项目必须在各类服务包内择2-3；
辅具的使用年限：填写所使用过中时间最长的。?效果指与用前进行比较手术3次以上的基本不要再建议再手术（效果、征求残
疾人本意愿）
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具体步骤：?1是对尚未签约的残疾人签订《基本公共卫生家庭医生服务协议》2是根据筛查评估情况，在残疾人精准康复家庭医生签约医生服务目录中选定服务项目；?
3是订《残疾人精准康复家庭医生签约医生签约服务协议，填写服务手册》；4是将残疾人康复签约服务需求录入中残联残疾人精准康复服务管理系统；?5是有条件的可以提供首次支持性服务并填写记录。
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?为所有残疾儿童和持证残疾人建立档案《居民健康档案》残疾人精准康复服务档案》-包含《登记表》、《筛查表》、服务
协议、服务录四部分
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?根据公共卫生服务项目条件和要求，为残疾儿童和持证残疾人提供相应的基本公共卫生服务根据残疾人精准康复家庭医签约协议，为残疾儿童和持证提供相应的基本康复服务?将已提供的残疾人康复服务情况录入中残联精准康复管理
系统。注意事项-防止以基本公共卫生服务代替精准康复家庭医生签约服务；-防止以精准康复家庭医生签约服务代替基本公共卫
生服务
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?向县残联、县卫生局上报0-6岁儿童康复需求、辅具适配需求肢体矫治手术需求、精神病服药人工耳蜗植入需求者，要由专业机构进一步评估确定。
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①经筛查评估后除适配辅具外有其他康复需求的各类残疾人。②经筛查评估后，适合配戴助听设备、有辅具需求的持证残疾人，需汇总上报至县联由县残联统一安排二次评估、验配，最后再由家庭签约团队接手辅具
干预后回到本地的后续服务。筛查转介转回补充性训练
进村筛查
签订服务协议
进行首次康复服务并记录
汇总
汇总结果上报县残联、卫生局
做好准备工作成立领导小组→成立筛查提供名册公共卫生服务协议精准康复
1、填写精准康复基本信息登表；2 签约服务残疾筛查。
筛查表；筛查统计表、名册确认5类需求筛查工作流程
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?不同于以往残联单独行动，此项是与卫计系统紧密合作把精准康复服务项目同公共卫生服务项目相结合?
以签约医生团队为主进行筛查评估、服务筛查涉及手术、康复训练、辅具适配支持性服务等内容，需团队模式进行
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?就近就便服务的原则确定五大类需求:0-6岁残疾儿童康复需求辅具适配需求?肢体矫治手术、
精神病服药需求人工耳蜗植入（初筛）以签约服务项目服务包）为服务项目基准
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?对残疾人康复需求及服务内容的确定康复需求：指残疾人主观愿望和工作人员客观判断结合得出的结论。肢残矫治手术、工耳蜗植入术的初筛和转介?各类疾辅助器具的需求和评估
残人康复训练方式选择和确定服务地点和人员支持性服务的内容确定?0-6岁儿童筛查和转介资料汇总，有些签订服务协议
…
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?共享残联和卫生部门掌握的残疾人名单、信息。突出“建档立卡贫困残疾人，0-6岁残疾儿童，重度残疾人”三个重点。?乡、村残疾人专职委员做好配合、组织、引导、沟通。
高度重视儿童筛查，防止漏登。
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