矫形器在小儿脑瘫康复治疗中的应用
脑瘫的运动功能障碍分类
按运动功能障碍类型分类
痉挛型
手足徐动型
共济失调型
混合性
按运动功能障碍部位分类
单肢瘫
偏瘫
三肢瘫
四肢瘫
截瘫
双瘫
双重性偏瘫
按粗大运动功能受限程度分类
1级：步行不受限制；只是严格要求时，可以发现粗大运动功能有些受限
2级 不需要使用任何辅助器具可以步行；户外步行限制在社区以内
3级 应用移动辅助器具可以步行；户外步行限制在社区以内
4级 自行移动受限；户外活动需要运送或在社区内使用动力性移动器具
5级 即使使用了辅助技术，自行移动也严重受限
二 脑瘫儿矫形器及辅助器具的治疗目的
预防畸形、矫正畸形
支撑、保持功能
抑制肌肉反射性痉挛
促进运动功能发育
保护功能
改善整体活动能力
三 脑瘫儿矫形器治疗方法
（一）站立前的脑瘫儿的矫形器治疗
站立前脑瘫儿由于活动严重受限，容易形成严重的继发性的躯干、肢体畸形，应注意早期预防。因此，对于站立前脑瘫儿应用矫形器与辅助器具的主要目的是：应用器械的外力保持患儿合适的卧位姿势（不论的仰卧位还是俯卧位），有助于预防肢体和躯干的畸形；保持合适的坐位、站位姿势，扩大患儿的可视范围，便于认知和交流能力的发育；也可以防止脊柱的畸形；防止食物的逆流。另外，由于能够稳定的坐、站，还有助于发挥双上肢和头部的运动功能，促进其运动功能的发育。
站立前脑瘫儿常见的继发畸形和矫形器的处理原则如下：
脊柱侧弯 早期的粗大运动功能受限程度分类4、5级的脑瘫儿肢体运动功能很低，是由于脊柱两侧的肌张力不平衡，软组织挛缩引起脊柱侧弯、后突畸形，特别是当坐位时躯干的重量又加重了这些畸形。严重的脊柱侧弯会引起肺部呼吸量减少，继发肺部感染。模塑的硬性塑料胸腰骶矫形器或坐姿保持器可以减轻脊柱侧弯的加重，改进坐位的稳定性和舒适型，也有助于改进呼吸功能和解放上肢。
髋关节半脱位 由于脑瘫儿严重的髋关节内收肌痉挛，长期不能站立，髋臼发育不良，容易形成髋关节半脱位，甚至全脱位，需要治疗，更需要预防
下肢畸形 站立前脑瘫儿大量时间处于坐位，因此会导致双侧髋关节、膝关节、踝关节肌肉、软组织的挛缩，引起屈髋、屈膝、马蹄畸形。由于髋、膝、踝关节周围有相当多的肌肉跨越了两个关节，因此为了预防、矫正下肢畸形，矫形器的处方需要考虑控制相关的两个关节
（二）站立脑瘫儿的矫形器治疗
站立脑瘫儿多见于粗大运动功能受限程度分类2岁以前的二级者，2岁以后的三级者，4以后的四级者。这类脑瘫儿具有一定的肌肉控制能力，以用（或不用）矫形器可以独立站立。站立位的好处是：可以帮助脑瘫儿扩大视觉范围；可以促进全身的代谢功能；促进骨骼生长，增加骨的密度；可以扩大双手的取物范围；不需要仰视就可以与正常人进行交流，可以提高自尊心，提高活动能力等等。因此对站立脑瘫儿的处方主要是用于帮助脑瘫儿站立的各种站立辅助器具。
有一些脑瘫儿（2岁之前的二级，2岁之后的三级）可以扶着一些物体站立，对这类脑瘫儿应用塑料的硬踝AFO进行站立训练，通过改变硬踝AFO的后跟高度或鞋后跟的高度，可以调整下肢的承重对线，提供站立的稳定基础，有利于脑瘫儿膝关节周围肌肉的发育和增强。
为了不会由于使用硬踝AFO，固定了踝关节，失去了自身肌肉通过踝关节运动调节静态平衡的能力，也为了便于脑瘫儿从坐位站起来，AFO的踝部应保持少量的活动范围。
步行脑瘫儿的矫形器治疗
步行脑瘫儿的特点是能够独立步行（包括应用矫形器和助行器具）。这类脑瘫儿多见于粗大运动功能受限程度分类2—4岁的一级、二级、三级者和4岁以后的四级者。
步行脑瘫儿矫形器治疗的主要目的是：改善下肢功能；预防和矫正畸形。
影响脑瘫儿步行功能的因素很多，可能引起下肢畸形的因素也很多。所以，步态分析中，首先应当注意检查脊柱与双下肢髋、膝、踝、足部所有关节的运动功能障碍、畸形，然后将其与患儿步行中矢状面、冠状面、水平面上出现的异常步态相联系，进行原因分析，再根据异常步态的原因分析结果，制定全面康复治疗计划。最后再根据全面康复治疗计划提出矫形器的处方。
偏瘫型步行脑瘫儿的矫形器治疗
根据畸形的范围和功能障碍的严重程度将偏瘫型脑瘫儿分为4型：一型；二型；三型；四型。
（1二型脑瘫偏瘫儿 这类脑瘫儿有相当好的步行功能，站立没有畸形，只有踝关节背屈肌肉力弱，步行的摆动期出现垂足畸形。适合选用后侧弹性塑料AFO或选用带踝铰链的AFO，要求踝铰链背屈助动，跖屈阻动。这样既可以解决摆动期足尖拖地的问题，又可以改善足跟触底时的缓冲性能。
（2 二型脑瘫偏瘫儿 这类脑瘫儿站立时出现跟腱紧张的现象，步行中会出现痉挛性的马蹄外翻足、摇椅足或马蹄内翻足。对这类足部畸形应检查清楚畸形的手法可复性和肌张力的情况。对这类脑瘫儿矫形器治疗的主要任务是抑制小腿三头肌和跖屈肌的痉挛和预防、矫正足部畸形。
当跟骨外翻或内翻比较严重时，为了提高矫正足跟外翻或内翻的能力，可以选用踝上AFO。这种矫形器仍保留了一些踝关节的折曲、背屈活动，有利于患儿的神经肌肉运动系统的发育，较好的体现了尽量减少限制关节运动有害作用的原则。因此，这一类的Fo或DAFO对共济失调或运动失调的脑瘫儿更有意义。、
当患儿小腿三头肌中度痉挛，步行中摆动期、支撑起都出现了明显的痉挛型马蹄畸形时，则适合选用硬踝塑料AFO或抗地面反作用力AFO
三型脑瘫偏瘫儿 这类脑瘫儿不但出现了明显的痉挛性踝足畸形，而且出现了膝关节的畸形。偏瘫型脑瘫儿的膝部畸形以膝关节过伸最为常见。这类膝部过伸大多由于长期站立、步行中小腿三头肌痉挛，足前部跖骨头和足趾过度承重所引起。对这种膝过伸畸形可选用硬踝塑料AFO，通过矫正痉挛性马蹄畸形和对身体的承重力线的调节进行矫正。应当注意的是，患儿开始穿用这种矫形器时不会很快适应，需要几周的使用训练和适应的时间。
四型偏瘫型脑瘫儿 这类脑瘫儿站立步行中不但出现了前面介绍过的踝足、膝部畸形的功能障碍，而且还出现了髋关节畸形的功能障碍。常见的髋部畸形、功能障碍有：a 下肢不等长：一般表现为长侧髋关节内收畸形、膝关节屈曲畸形，短侧下肢髋关节外展畸形；骨盆倾斜；有的还合并有髋关节半脱位。一般都可以应用补高矫形鞋或鞋垫矫正。b 髋关节内旋畸形：多为内收肌痉挛引起。对于轻度的痉挛性内旋畸形可以应用弹力带式的或钢丝轴索式的下肢旋转矫形器
痉挛性的双瘫和四肢瘫 痉挛性的双瘫和四肢瘫都表现为广泛的神经肌肉功能的丧失，其不同是双瘫者双下肢的瘫痪程度重于双上肢，而四肢瘫者的瘫痪程度上下肢相近。
a 常见的异常姿势和步态 影响痉挛性双瘫和四肢瘫型脑瘫儿站立、步行姿势的因素能多，主要因素有二：其一是内收肌的痉挛程度；其二是小腿三头肌的痉挛程度。长期的内收肌痉挛会引起髋关节的内收畸形，引起股骨颈前倾角的加大，导致髋关节内旋。双侧髋关节的内收畸形促使双下肢并拢的很紧，形成站立位时的花瓶样姿势，步行时具特有的剪刀步态，当膝关节一旦出现屈曲挛缩畸形时则会形成屈膝站立姿势和蹲行步态。
ｂ 矫形器处方 双侧痉挛性脑瘫儿矫形器的治疗原则是：稳定下肢远端关节；尽量减少矫形器的止动部位和范围；能将矫形器的应用与康复训练、石膏矫形、手术矫形密切结合。只有注意早期预防或治疗原发性的功能障碍，畸形矫正才可能获得较好的效果。
下面仅针对双侧瘫型脑瘫儿常见的功能障碍和畸形的处理方法做些简单介绍。
足部畸形：双瘫型的足部畸形更多见的是马蹄外翻足。处方的原则是根据足部的肌张力情况、功能障碍情况、畸形严重程度和可复性进行。由于塑料ＦＯ和ＡＦＯ重量轻，全面接触性好，效果较好，所以选用比较多。痉挛性马蹄畸形、较严重的内翻或外翻畸形适合选用硬踝的或者带铰链的ＡＦＯ，当小腿三头肌痉挛较轻，充分被动背屈踝关节不出现肌张力增高时，为了较好的矫正足跟的内翻畸形或外翻畸形，可以选用踝上ＡＦＯ。
膝部畸形：脑瘫儿的膝关节姿势异常大多是由于踝关节或髋关节的异常姿势所引起的继发性畸形。因此，矫形器处方之前必须分析和找出产生膝关节异常姿势的原因。常见的脑瘫儿的膝关节畸形有四种：膝过伸；屈膝蹲行；花瓶样的膝外翻；膝内旋。
ａ 膝过伸 双瘫型的膝过伸比偏瘫型的膝过伸更为常见，也多由于痉挛性的马蹄畸形所引起。多数双瘫型的膝过伸一侧比较重。一般适合选用塑料硬踝AFO要求膝关节背屈在5-10度范围内，促使站立时、步行支撑期时膝关节处于稍微屈曲位。应当注意的是，当跟腱挛缩或股四头肌力弱时不适合利用这种方法矫正膝过伸
ｂ 屈膝蹲行 表现为患儿双下肢屈髋、屈膝、踝背屈步行，多数是由于腘绳肌痉挛所引起，有时也与小腿三头肌无力或跟腱过度延长有关，治疗上比较困难，效果也不是很满意。较轻的屈膝蹲行可以选用塑料
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