Ilizarov技术治疗下肢血管瘤致足踝畸形[1]

《 中华骨与关节外科杂志 》2015 年8 月 第8 卷 第4 期 ChineseJournalofBoneandJointSurgery Vol.8,No.4Aug2015
文 章 编 号 ：2095-9958 （2015 ）08- 0310-04
? 临床论著 ?
DOI ：10.3969/j.issn.2095-9958.2015.04-008
Ilizarov 技术治疗下肢血管瘤致足踝畸形
1 1 1 2 1 1 1
焦绍锋 秦泗河 王振军 郭保逢 邵波 潘奇 臧建成
（1. 国家康复辅具研究中心附属康复医院矫形骨科， 北京100176；2. 北京市垂杨柳医院矫形骨科， 北京100022 ）
背 背 景 景 ： ： 下 肢 血 管 瘤 继 发 的 骨 关 节 畸 形 以 足 踝 部 畸 形 最 多 见 ， 采 用 传 统 方 法 手 术 松 解 ， 不 仅 易 损 伤 血 管 瘤 引 起 出 血 ， 而 且
对于挛缩较重的患者难以进行彻底矫正。
目的 目的： ： 探讨Ilizarov 技术治疗下肢血管瘤继发足踝畸形的临床疗效。
方 方 法 法 ： ：2005 年5 月 至2013 年12 月 ， 我 院 共 收 治 血 管 瘤 致 足 踝 畸 形 患 者24 例 ， 男14 例 ， 女10 例 ； 年 龄6~26 岁 ， 平 均22
岁 ； 马 蹄 足 畸 形14 例 ， 马 蹄 内 翻 足 畸 形6 例 ， 马 蹄 高 弓 足 畸 形4 例 。 所 有 患 者 在 接 受 有 限 矫 形 手 术 后 安 装Ilizarov 足 踝
牵 伸 矫 形 器 ； 伴 有 屈 膝 挛 缩 畸 形 者 ， 同 时 安 装 膝 关 节 牵 伸 器 。 术 后5~7d 开 始 牵 拉 矫 正 踝 足 畸 形 ， 牵 伸 治 疗 期 间 ， 可 以
扶双拐下地， 术肢轻负重行走 。末次随访时采用足踝ICFSG 评分评估治疗效果。
结 结 果 果 ： ：24 例 患 者 均 获 随 访 ， 随 访 时 间6~40 个 月 ， 平 均18 个 月 。 所 有 患 者 畸 形 均 矫 正 ， 恢 复 跖 行 足 。 牵 拉 矫 形 时 间7~35d ，
平均23d。 末次随访时足踝ICFSG 评分结果： 优14 例， 良6 例， 一般4 例 ， 差0 例 ， 优良率为83.3% 。
结 结 论 论 ： ： 小 腿 及 踝 足 部 的 海 绵 状 血 管 瘤 可 引 起 足 踝 部 的 畸 形 ， 以 马 蹄 足 、 马 蹄 内 翻 足 及 马 蹄 高 弓 足 多 见 。 微 创 挛 缩 软 组
织 松 解 后 采 用Ilizarov 技 术 缓 慢 牵 拉 矫 正 下 肢 血 管 瘤 所 致 的 足 踝 部 畸 形 ， 可 避 免 开 放 手 术 引 起 的 出 血 风 险 ， 取 得 满 意
疗效。
关键词 关键词： ： 血管瘤； 足踝畸形；Ilizarov 技术
Ilizarov Ilizarovtechnique techniquefor forfoot footan anddankle ankledeformities deformitiessecondary secondaryto to
lower lowerlimb limbhe hemangioma mangioma
1 1 1 2 1 1 1
JIAOShaofeng,QINSihe ,WANGZhenjun,GUOBaofeng,SHAOBo,PANQi,ZANGJiancheng
(1.DepartmentofOrthopaedics,AffiliatedHospitalofNationalResearchCenterforRehabilitationTechnicalAids,
Beijing100176;2.DepartmentofOrthopaedics,BeijngChuiyangliuHospital,Beijing100022,China)
Background: Background:Footandankledeformityismostcommoninosteoathropathysecondarytolowerlimbhemangioma.Tradition-
ally,releasingthecontracturesofttissuewasusedtocorrectthiskindofdeformity,whichisnotonlyeasytoinjurethehem-
angiomaandleadblooding,butalsohardtototallycorrecttheseveredeformitiesbecauseofthesofttissuelimit.
Objective: Objective: To investigate clinical outcomes of Ilizarov technique for foot and ankle deformities caused by lower limb hem-
angioma.
Methods: Methods:Atotal of 24 patients with foot and ankle deformities secondary to lower limb hemangioma treated in our hospital
from May 2005 to December 2013 were enrolled in this retrospective study. There were 14 males and 10 females with a
mean age of 22 years old (range, 6-26 years).There were 14 equinus, 6 equinovarus and 4 equinocavus.All the patients un-
derwentlimitedsurgeryfirstlyandthenIlizarovtechniquewasusedtocorrectresidualdeformities.Ifkneecontracturecoex-
isted, a special apparatus was installed on the knee. Residual deformities were corrected by Ilizarov fixator 5 to 7 days after
surgery. During the treatment period, patients can walk with the help of crutches. ICFSG scoring system was used to evalu-
atetherapeuticeffectatthefinalfollow-up.
Results: Results:The mean duration of follow-up was 18 month in the 24 patients (range, 6-40 months).All deformities were totally
correctedandplantigradefeetobtained.ThemeantreatmenttimebyIlizarovfixatorwas23days(range,7-35days).There-
sultofthetreatmentswasexcellentin14feet,goodin6feet,fairin4feetaccordingtoICFSGscoringsystem.
Conclusions: Conclusions: Lower limb hemangioma can lead to foot and ankle deformities in which equinus, equinovarus and equinoca-
vus are very common. Minimally invasive soft tissue releasing procedure combined with Ilizarov technique can reduce the
riskofbleedingduringthesurgicalprocedureandthetherapeuticeffectissatisfactory.
Key Keywords: words:Hemangioma;Footandankledeformity;Ilizarovtechnique

通信作者 ： 秦泗河 ，E-mail ：[e-mail]ndJointSurgery Vol.8,No.4,Aug2015
311
海 绵 状 或 蔓 状 血 管 瘤 侵 犯 肌 肉 、 筋 膜 组 织 可 引 然 后 外 固 定 器 调 节 杆 锁 死 固 定 ， 再 固 定4-6 周 后 ， 拆
起 肌 肉 、 筋 膜 的 挛 缩 ， 从 而 继 发 临 近 骨 关 节 的 畸 形 。 除外固定器 ， 配足踝支具巩固固定3~6 个月。
目 前 针 对 血 管 瘤 的 治 疗 如 激 光 、 硬 化 剂 注 射 等 也 可 11..55 随访及疗效评价 随访及疗效评价
诱 发 足 踝 部 畸 形 ， 下 肢 血 管 瘤 继 发 的 骨 关 节 畸 形 以 通 过 门 诊 、 电 话 、 电 子 邮 件 等 方 法 进 行 随 访 ， 功
足 踝 部 畸 形 最 多 见 ， 挛 缩 的 肌 肉 、 筋 膜 等 组 织 内 富 含 能 评 价 采 用 国 际 马 蹄 足 畸 形 研 究 小 组 （ICFSG ） 的 评
[2]
畸 形 的 血 管 ， 用 传 统 方 法 手 术 松 解 ， 不 仅 易 损 伤 血 管 分 系 统 ， 总 分 为60 分 ， 主 要 包 括 三 个 方 面 ： ① 形 态 特
瘤 引 起 出 血 ， 而 且 对 于 挛 缩 较 重 的 患 者 难 以 进 行 彻 征 （12 分 ） ； ② 功 能 状 况 （36 分 ） ； ③X 线 表 现 （12 分 ） 。
底 的 矫 正 。 作 者 采 用Ilizarov 技 术 结 合 微 创 手 术 松 解 0 分 为 正 常 ，0~5 分 为 优 ，6~15 分 为 良 ，16~30 分 为 可 ，
治 疗 血 管 瘤 继 发 的 足 踝 畸 形 ， 并 进 行 了 随 访 疗 效 分 大于30 分为差 。
析， 报道如下 。 11..66 统计学处理 统计学处理
采用SPSS15.0 软件 进行 统计 学处 理 ， 对术 前 、 后
11 资料与方法 资料与方法
ICFSG 评 分 比 较 采 用 配 对 设 计 定 量 资 料t 检 验 ，P ＜
0.05 为差异有统计学意义 。
11..11 临床资料 临床资料
2005 年5 月 至2013 年12 月 ， 共 收 治 血 管 瘤 致 足
22 结果 结果
踝 畸 形24 例 ， 男14 例 ， 女10 例 ， 年 龄6~26 岁 ， 平 均22
岁 ， 马 蹄 足 畸 形14 例 ， 马 蹄 内 翻 足 畸 形6 例 ， 马 蹄 高 24 例 患 者 均 获 随 访 ， 时 间6~40 个 月 ， 平 均18 个
弓 足 畸 形4 例 ； 其 中5 例 为 治 疗 血 管 瘤 后1 年 内 出 现 月 。 所 有 患 者 畸 形 均 矫 正 ， 恢 复 跖 行 足 。 牵 拉 矫 形
足 踝 部 畸 形 ， 并 迅 速 加 重 ； 其 中8 例 同 时 伴 用 不 同 程 时 间7~35 d ， 平 均23 d； 治 疗 期 间 未 出 现 切 口 及 牵 拉
度屈膝挛缩畸形 。 区 域 的 出 血 ， 未 出 现 持 续 的 针 孔 出 血 。 轻 度 针 道 感
11..22 术前准备 术前准备 染3 例 ， 经 局 部 换 药 处 理 后 好 转 ； 距 骨 前 脱 位1 例 ， 改
拍摄 足踝 正侧 位X 线片 ， 了解 足踝 部有 无骨 性畸 变 外 固 定 器 构 型 ， 牵 拉 复 位 ； 活 动 后 针 道 出 血5 例 ， 用
形 及 程 度 ； 做 术 肢 的MRI 检 查 ， 了 解 血 管 瘤 的 侵 犯 范 纱 布 缠 绕 加 压 包 扎 止 血 ；3 例 踝 关 节 活 动 度 呈 不 同 程
围 ； 根 据 患 者 小 腿 周 径 及 长 度 、 足 踝 部 畸 形 性 质 及 程 度 受 限 ； 未 出 现 其 他 并 发 症 。 末 次 随 访 足 踝ICFSG
度， 订制个体化的Ilizarov 足踝矫形器 。 综 合 评 分 结 果 ： 优14 例 ， 良6 例 ， 一 般4 例 ， 差0 例 ， 优
11..33 手术方法 手术方法 良 率 为83.3% ； 术 前ICFSG 评 分 为 （42±6 ） 分 ， 术 后 为
腰 麻 或 者 全 麻 ， 平 卧 位 ， 马 蹄 足 畸 形 手 术 实 施 经 （7±3 ） 分 ， 手 术 前 后ICFSG 评 分 差 异 有 显 著 的 统 计 学
皮 跟 腱 延 长 术 ； 马 蹄 内 翻 足 畸 形 在 经 皮 跟 腱 延 长 术 意义 （P<0.01 ） 。 典型病例见图1。
的 基 础 上 实 施 内 踝 上 小 切 口 胫 后 肌 腱 延 长 术 ； 僵 硬
33 讨论 讨论
型 足 内 翻 不 能 手 法 扳 正 者 ， 根 据 畸 形 程 度 同 期 实 施
[3]
小 切 口 距 下 关 节 截 骨 （ Ⅰ 度 ） 、 距 骨 周 围 截 骨 （ Ⅱ 度 ） 、
根 据Mulliken 提 出 的 血 管 瘤 分 类 方 法 ， 发 生 于
[1]
三 关 节 截 骨 （ Ⅲ 度 ） ； 马 蹄 高 弓 足 畸 形 加 做 经 皮 的 跖
下 肢 的 海 绵 状 血 管 瘤 属 于 静 脉 畸 形 ， 是 一 团 发 育 异
腱 膜 切 断 术 ， 一 般 不 做 截 骨 术 ； 术 中 仅 作 有 限 的 松 解
常 并 相 互 吻 合 的 血 管 或 血 窦 。 本 病 起 病 年 龄 普 遍 偏
[4]
和矫形 ， 然后安装Ilizarov 足踝外固定矫形器 。 小 ， 以 儿 童 及 青 少 年 多 见 。 由 于 瘤 灶 内 血 流 异 常 ，
11..44 术后处理 术后处理
易 导 致 血 栓 、 静 脉 石 形 成 及 新 生 血 管 生 长 。 瘤 灶 破
术 后5d 即 可 下 地 术 肢 轻 负 重 行 走 ， 同 时 开 始 调
裂 则 可 导 致 反 复 出 血 并 继 发 血 肿 机 化 、 纤 维 组 织 增
[5]
整Ilizarov 外 固 定 器 矫 正 足 踝 部 畸 形 ， 调 整 速 度 为3~
生 及 钙 化 （ 图2 ） ， 导 致 筋 膜 、 肌 肉 挛 缩 而 发 生 骨 关 节
5 mm/d ， 分3~5 次 调 完 ， 调 整 速 度 应 根 据 患 者 的 疼 痛 的畸形 ， 从而继发足踝部的畸形改变 。
反 应 做 动 态 调 整 ， 疼 痛 加 重 则 减 少 调 整 速 度 ， 疼 痛 减
小 腿 部 的 血 管 瘤 多 侵 犯 小 腿 三 头 肌 及 足 跖 屈 、
[10]
轻 或 者 无 疼 痛 则 可 适 当 增 加 调 整 速 度 ； 同 时 要 注 意
内 翻 肌 群 ， 很 少 侵 犯 到 腓 骨 长 短 肌 ， 所 以 多 引 起 马
内 踝 部 及 跟 腱 部 位 的 皮 肤 张 力 ， 避 免 皮 肤 张 力 过 大
蹄 足 、 马 蹄 高 弓 足 或 者 马 蹄 内 翻 足 畸 形 。 骨 骼 肌 肌
引 起 的 缺 血 坏 死 。 在 调 整 期 间 ， 鼓 励 患 者 术 肢 参 与 肉 内 血 管 瘤 侵 犯 范 围 往 往 局 限 于 肌 肉 内 及 肌 间 隙 ，
负 重 行 走 。 马 蹄 内 翻 足 患 者 ， 应 先 矫 正 足 内 翻 畸 形 ，
皮 肤 、 皮 下 及 深 筋 膜 层 一 般 没 有 畸 形 的 血 管 ， 患 者 仅
[11]
然 后 再 矫 正 马 蹄 畸 形 ， 最 终 将 足 踝 矫 正 至 功 能 位 。
表 现 为 不 明 原 因 的 足 踝 部 畸 形 ， 易 被 漏 诊 或 误 诊 ，312 《 中华骨与关节外科杂志 》2015 年8 月 第8 卷 第4 期
A B
C D
E F
图1 患者 ， 女 ，12 岁， 右下肢血管瘤致重度马蹄高弓足畸形
A. 术前站立位 ；B. 术后12dX 线片 ；C. 术后18d ， 足踝畸形基本矫正 ；D. 术后18dX 线片 ；E. 术后14 个月随访 ；F. 术后14 个月X 线片
但 小 腿 部 肌 肉 有 明 显 的 压 痛 ， 可 有 助 于 诊 断 ，X 线 检 “Z ” 形 延 长 ， 跖 腱 膜 经 皮 切 断 ， 跟 腱 的 经 皮 松 解 等 可
查 可 见 软 组 织 钙 化 影 ， 小 腿 的MRI 能 较 好 的 反 映 瘤 以 有 效 地 降 低 出 血 风 险 ； 三 关 节 （ 跗 中 关 节 ） 截 骨 ， 也
[6]
体部位 、 范围及深度情况 。 仅 仅 通 过 小 切 口 切 除 关 节 软 骨 ， 打 开 关 节 间 的 连 接 ，
[8]
足 踝 部 畸 形 矫 正 手 术 策 略 主 要 包 括 软 组 织 松 然 后 安 装Ilizarov 足 踝 矫 形 器 ， 术 中 仅 部 分 矫 正 畸
[7]
解 、 肌 力 平 衡 、 截 骨 矫 形 及 保 留 足 的 弹 性 和 长 度 ， 但 形 ， 术 后 通 过Ilizarov 外 固 定 器 的 调 整 进 一 步 矫 正 残
小 腿 血 管 瘤 ， 尤 其 是KTS 引 起 的 足 踝 畸 形 由 于 软 组 余 的 畸 形 。Ilizarov 外 固 定 安 装 时 ， 要 避 免 在 小 腿 软
织 内 存 在 大 量 的 畸 形 血 管 ， 术 中 切 口 存 在 无 法 控 制 组 织 丰 厚 的 部 位 穿 针 ， 小 腿 中 段 从 胫 骨 前 内 侧 穿 螺
的 出 血 的 风 险 而 导 致 充 分 松 解 手 术 难 以 有 效 地 实 纹 半 针 ， 两 端 可 以 避 开 肌 腱 和 血 管 穿2mm 或2.5mm
施 ， 从 而 影 响 畸 形 的 充 分 矫 正 。 对 于 畸 形 较 严 重 的 克 氏 针 经 过 拉 张 后 固 定 ； 足 部 穿 针 选 择 半 针 和 全 针
[12]
患 者 ， 如 Ⅲ 度 马 蹄 内 翻 足 畸 形 ， 由 于 皮 肤 、 神 经 、 血 相 结 合 ， 尽 量 避 开 血 管 瘤 的 部 位 ， 如 果 无 法 避 开 ， 穿
管 的 限 制 ， 也 无 法 通 过 手 术 即 时 矫 正 ， 存 在 皮 瓣 坏 针 后 针 孔 用 纱 布 加 压 包 扎 可 有 效 避 免 针 孔 出 血 。 本
死 、 神 经 牵 拉 损 伤 的 风 险 。 作 者 通 过 小 切 口 避 开 血 组病例未出现难以控制的持续性针孔出血 。
管 瘤 的 位 置 ， 实 施 有 限 的 软 组 织 松 解 ， 如 胫 后 肌 腱 术 后 依 据Ilizarov 技 术 原 理 和 方 法 对 残 余 的 足 踝ChineseJournalofBoneandJointSurgery Vol.8,No.4,Aug2015
313
图2 小腿血管瘤致马蹄内翻足畸形， 小腿后软组织大范围钙化影
畸 形 进 行 矫 正 ， 该 方 法 已 经 有 较 多 文 献 进 行 了 详 细 部 的 骨 质 疏 松 ， 佩 戴 支 具 可 以 保 护 跗 骨 避 免 出 现 距
[9]
的 论 述 。 合 并 有 膝 关 节 屈 曲 挛 缩 的 患 者 ， 应 同 期 进 骨 塌 陷 或 者 跟 骨 压 缩 骨 折 ， 在 支 具 保 护 下 逐 渐 增 加
行 膝 关 节 的 经 皮 软 组 织 松 解 和Ilizarov 膝 关 节 牵 伸 负 重 行 走 力 量 ， 使 足 踝 功 能 逐 渐 恢 复 。 支 具 的 佩 戴
术 ， 一 期 矫 正 足 踝 畸 形 恢 复 下 肢 持 重 力 线 ， 可 以 有 效 时间应根据畸形的程度及个体差异灵活掌握 。
防 止 畸 形 的 复 发 。 拆 除 外 固 定 器 后 应 佩 戴 一 段 时 间 本 组 病 例 的 治 疗 结 果 提 示 ， 微 创 松 解 后 采 用
的 足 踝 矫 形 支 具 ， 由 于 血 管 瘤 的 存 在 ， 有 明 显 的 畸 形 Ilizarov 技 术 缓 慢 牵 拉 矫 正 下 肢 血 管 瘤 所 致 的 足 踝 部
复 发 倾 向 ， 如 果 不 采 取 固 定 措 施 ， 足 踝 畸 形 很 快 会 复 畸 形 ， 避 免 了 开 放 手 术 引 起 的 出 血 风 险 ， 可 取 得 满 意
[13]
发 。 另 一 方 面 ， 长 期 的 非 完 全 负 重 行 走 ， 导 致 足 踝 的疗效 。
参 参 考 考 文 文 献 献
[1] 秦 泗 河, 吴 鸿 飞, 李 文 玲, 等. 马 蹄 足 畸 形 的 分 型 与 手 术 方 踝足畸形. 中国骨伤,2012,3(3):38-41.
案制定. 中国矫形外科杂志,2000,7(4):317-319. [8] 秦 泗 河, 郑 学 建, 蔡 刚.Ilizarov 技 术 矫 正 足 踝 畸 形 的 器 械
[2] Celebi L, Muratli HH,Aksahin E, et al. Bensahel et al. and 研 究 与 临 床 应 用. 中 国 矫 形 外 科 杂 志, 2007, 4(8): 566-
International Clubfoot Study Group evaluation of treated 568.
clubfoot: assessment of interobserver reliability. J Pediatr [9] 秦 泗 河, 郭 保 逢, 任 龙 喜. 有 限 矫 形 手 术 与Ilizarov 技 术 治
OrthopB,2006,15(1):34-36. 疗 青 少 年 先 天 性 马 蹄 内 翻 足. 中 国 修 复 重 建 外 科 杂 志,
[3] Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas and vascular mal- 2012,1(1):31-35.
formations in infants and children: a classification based on [10] Joseph M, Wierzbicki, Henderson JH, et al. Intramuscular
endothelial characterislics. Plast Reconstr Surg, 1982, 69 hemangiomas.SportsHealth,2013,5(5):448-454.
(3):412-422. [11] Kim DH, Hwang M, KangYK, et al. Intramuscular heman-
[4] Yu J,Tran D, Newhard HM. Multicompartment intramuscu- gioma mimicking myofascial pain syndrome: a case report.
larhemangiomaofthefoot:acasestudy.JAmPodiatrMed JKoreanMedSci,2007,22(3):580-582.
Assoc,2014,104(2):203-207. [12] 沙 勇, 徐 永 清, 李 春 晓, 等. Ilizarov 外 固 定 架 治 疗 青 少 年
[5] 华 锦 明, 郑 祖 根, 唐 天 驷 等. 骨 骼 肌 肌 肉 内 血 管 瘤. 中 华 骨 Ⅲ 度 马 蹄 内 翻 足 畸 形. 临 床 骨 科 杂 志, 2014, 17(3): 310-
科杂志,2002,22(10)::618-622. 312.
[6] 罗 振 东, 郑 彤, 陈 卫 国, 等. 四 肢 软 组 织 海 绵 状 血 管 瘤 的 [13] 王 振 军, 秦 泗 河, 焦 绍 锋, 等. Ilizarov 技 术 结 合 矫 形 支 具
MRI 分析. 医学影像学杂志,2010,20(9):1361-1364. 治 疗 复 杂 膝 关 节 畸 形 的 临 床 研 究. 中 国 矫 形 外 科 杂 志,
[7] 焦 绍 锋, 秦 泗 河, 任 龙 喜, 等. 组 合 性 手 术 治 疗 脊 柱 裂 后 遗 2013,21(17):1775-1777.