肢体残疾类辅助器具评估适配表 编号 一、基 本 资 料姓 名性 别○男 ○女年龄民族婚姻状况○未婚 ○已婚 ○离异 ○丧偶联系电话监护人
○配偶 ○父母 ○兄弟姐妹 ○祖父母 ○子女 ○邻里 ○其它 身份证号残疾证号残疾类型残疾等级户口性质○农业○城镇家庭住址市
县（区） 乡（镇） 村二、功 能 评 估致残原因□脊髓损伤 其他外伤 交通事故 脑瘫 周围血
管病 □心脑血管疾病 □发育畸形 骨关节病 脊髓灰质炎 □脊髓疾病 □结核□化脓性感染 □侏儒症 □肿瘤 中毒 □其他先天或发育
问题□地方病 不知道 截肢 其它 伤残部位手： □左 □右 上肢：□左 □右下肢：□左 □右 足
： □左 □右 □脊柱病史时间 年是否卧床○是 ○否卧床时间 年身体状况移动状态○卧床 ○躺着移动
○翻身 ○坐起 ○坐位移动○辅助站立○自主站立 ○行走 ○其他 意识状态○清醒并能配合指令 ○清醒不能配合指令○嗜睡
○昏迷日常生活○自主完成 ○协助完成 ○完全依赖目前使用辅具状况未使用原因：○不需要 ○不知道 ○不
适用 ○其他 现使用假肢 □矫形器 □护理床 □轮椅 □助行器 □防压疮垫 拐杖 □坐厕椅 □洗浴椅 □洗漱类自助
具 □进食类自助具 □穿衣类自助具 □防护类 姿势矫正类 □位置转移类 操作和使用 □信息交流 □康复训练 □其他 辅具来源
□自制 □自购 □残联配发 □租借 □其他使用年限 年使用效果○良好 ○一般 ○较差辅具需求□不需要 假肢 □矫形器
□护理床 □轮椅 □防压疮垫 □助行器 拐杖 □坐厕椅 □洗浴椅 □洗漱类自助具 □进食类自助具 □穿衣类自助
具 □防护类 姿势矫正类 □位置转移类 操作和使用 □信息交流 □康复训练 □其他 三、数据测量身体测量体重（kg）身高(
cm)有无压疮○未发生 ○曾经有，已愈合○有：数量 部位 大小 × 等级 部位 大小 × 等级 注：所评估适配的辅
助器具如无测量要求的可不填。轮椅测量A 臀/腿部两侧最宽处 cmB 臀部后缘至腘窝处 cmC 脚跟至腘窝处 cm（不等长时分别记录
，如：左侧 cm右侧 cm）D 座位面至肩胛下角 cmE 座位面至肘关节下缘 cm助行类辅具测量手杖及肘杖长度股骨大转子至地面距离
cm（包括：单脚手杖、多脚手杖、肘杖）腋杖长度总体高度：腋下4cm至第五脚趾前外15cm处距离 cm把手高度：股骨大转子第五脚
趾前外15cm处距离 cm框式助行器高度股骨大转子至第五脚趾前外15cm处距离 cm（包括四脚框式、交互式、阶梯式、框式两轮、框
式四轮助行器）轮式助行器高度扶手高度：肚脐处至地面距离 cm徒手肌力评定手徒手肌力评定： 左手 右手 电子握力计读数：左手
右手 四、适 配 总 体 建 议适配总体建议评估师（签字）： 评估日期： 年 月 日说明：此表为正反两面，用√在○、□符合项中选取（○单选、□可多选） |
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