改良Kleinert方案用于II区指屈肌腱修复术后康复的疗效分析
作者:作者：马立峰，张子清，杨延军，袁雪光，陈飞 作者单位：深圳市龙岗中心医院，广东 深圳 518116
【摘要】 目的：本文旨在探讨应用改良Kleinert''s方案进行II区指屈肌腱修复术后
早期运动训练的治疗效果。方法：选取2004年9月至2006年12月间在深圳市第九人民医
院手外科进行肌腱损伤修复术并符合筛选标准的住院患者为研究对象，共计20例（35指），
所有患者均在术后依据改良Kleinert''s方案进行早期运动训练。结果：出院后随访4个月～
9个月，平均（6.54±1.529）个月，无肌腱断裂病例，应用TAM法对所有患者进行评定，
优：12指，良 18指，中 5 指，差0指，优良率为85.71%。应用握力计对患手握力进行评定，
患手握力为（13.66±6.452）N，与健侧比值为（55.62±6.626）%。结论：应用改良Kleinert''s
方案进行II区指屈肌腱修复术后早期运动训练防治肌腱粘连效果满意。
【关键词】 肌腱损伤 粘连 康复 运动
Analysis of Effect on Recovery of Hand Function after Primary Flexor Tendon
Repair in Zone II Using Modified Kleinert Techniques
MA Li-feng,ZHANG Zi-qing,YANG Yan-jun,et al
Abstract: Objective The purpose of this article was to determine the efficacy
of the early postoperative rehabilitation based on the modified Kleinert techniques
for patients after primary flexor tendon repair in zone II. Methods There were twenty
patients (35 digits) from the Ninth People''s Hospital of Shenzhen, who were given
early postoperative rehabilitation based on the modified Kleinert techniques.
Results All the patients were followed 4～9 months with an average of (6.54±1.529)
months, there were no tendon rupture patients and the results were evaluated with
the TAM system, 2 digits get excellent, 28 digits get good and 5 digits get fair,
the excellent or good result accounted for 85.71% of all the series, the mean grip
strength of injuried hand was （13.66±6.452）N, which was (55.62±6.626)% of the
uninjured hand . Conclusion The efficacy of the early postoperative rehabilitation
based on the modified Kleinert techniques for patients after primary flexor tendon
repair in zone II is satisfactory.
Key words: Tendon Injuries; Adhesion; Rehabilitation; Motion
屈指肌腱损伤在临床上极为常见，据国内统计，手部的新鲜与陈旧性损伤中单纯的肌腱
损伤或合并有肌腱损伤的病例达30%[1]。肌腱损伤修复后的粘连是影响功能恢复的主要因
素，特别是II区指屈肌腱损伤的患者，由于解剖结构的复杂性，决定了其粘连发生率高且
疗效差，即使一些条件较好的锐器切割伤，经过细致、熟练的手术修复以及完善的术后康复
治疗，仍有24%左右的病人效果不佳[2]。本文旨在探讨应用改良Kleinert’s方案进行II
区指屈肌腱修复术后早期运动训练的治疗效果。
1 资料与方法
1.1一般资料
选取2004年9月至2006年12月间在深圳市第九人民医院手外科进行肌腱损伤修复术
并符合筛选标准的住院患者为研究对象。纳入标准：改良的Kessler法一期缝合的食、中、
环、小指Ⅱ区指屈肌腱损伤的患者；年龄>6岁，能配合治疗；致伤原因为切割伤，FDP与
FDS均断裂；手术距受伤时间在1 h～12 h内。排除标准：二期缝合或移植的肌腱修复；意
识障碍或年龄太小不配合治疗；合并需要严格制动的复合损伤。
入选样本共20例（35指），男18例，女2例；年龄16岁～53岁，平均年龄(23.69
±7.791)岁；利手伤7例，非利手伤13例；伤1指者7例，伤2指者11例，伤3指者2
例，伤4指者0例；伤食指11例，伤中指15例，伤环指6例，伤小指3例；刀割伤11例，
电锯伤7例，铁皮割伤12例，玻璃割伤5例。
1.2康复方法
术后第4天（即72 h后）撤掉石膏外固定，更换低温热塑板材为主要材料的自制改良
Kleinert支具，腕屈曲45°左右，MP屈曲40°左右，PIP和DIP伸直位，在远侧掌横纹处
置滑车系统，先将表面光滑的钓鱼线一端固定于指尖后，另一端穿过滑车并与一端已固定于
前臂的橡皮筋相连，调整弹力，尽可能使屈曲的手指指尖可以触及滑车。
术后3周内主要进行被动屈曲和主动抗橡皮筋阻力伸直（Passive Flexion-active
Extention, PFAE）练习；如果橡皮筋的张力过高，可在主动伸直训练时用健手向前拉橡皮
筋以减低其张力，使患指顺利伸直；白天进行10次/组/小时，第 1 周和第 3 周要求 10次在
1 min内完成，第2周期间每隔5 min1次，5组/d的PFAE练习，上、下午各2组，晚睡前
1组，训练间期和睡眠时去除橡皮筋的牵引，依据患者的实际情况，用尼龙搭扣使4指指间
关节固定于其所能达到的最大程度的伸直位，但不能强求，固定带要松紧适度。另外，每天
还要进行4组（4 h）被动屈-被动伸模式（Passive Flexion-passive Extension, PFPE）
练习，上、下午各2组，每组重复10次，每隔5 min1次，每个姿势维持5 s；PFPE训练包
括单独屈曲患指MP、PIP和DIP，最后同时被动屈曲这三个关节，均由健手辅助完成；进行
被动伸直练习时，要在MP屈曲90°的状态下进行，以免吻合部位受力过大，而且，尽量在
第1周内实现指间关节伸直，如不能实现则等到6周后矫正。患者在此期内要避免做自主屈
指活动，不能自行取掉支具做过度的锻炼活动；为控制水肿可进行冰敷治疗，15 min/次～
20 min/次，3次/d ～5次/d。
术后第4周～5周，更换腕中立位保护性静态支具，开始进行主动轻柔的屈指练习，包
括复合握拳（MP、PIP和DIP完全屈曲）、直拳（MP、PIP屈曲，DIP伸直）和钩拳（PIP、
DIP屈曲，MP伸直），10次/组/h，8组/d；此期仍需全日穿戴支具，避免自行取掉支具做
过度的锻炼活动，且仍需进行冰敷控制水肿。
术后第6周～7周，停用夹板，进行加强患指灵活性练习的作业治疗，如捏较软的橡皮
泥、系列插板插件练习、翻转纸杯、依据患者实际情况分离不同大小不同形状的小物品、用
患指拧系列型号的螺丝、使用筷子模仿用餐、写字、玩纸牌、系鞋带等，要求尽可能利用患
手进行较轻的日常生活活动。
术后第8周后，在患指灵活性练习的作业治疗的基础上开始抗阻肌力训练，利用不同强
度握力训练器、橡皮泥、弹力网等进行肌力训练，根据患者实际情况循序渐进地设计治疗方
案。
2 结果
所有患者均在出院后随访4个月～9个月，平均（6.54±1.529）个月，无肌腱断裂病
例。采用总主动活动度 TAM 系统评定法作为评定标准[3]，优：12指，良18指，中5指，
差0指，优良率为85.71%。应用握力计对患手握力进行评定，患手握力为(13.66±6.452)N，
与健侧比值为（55.62±6.626）%。
3 讨论
各类屈指肌腱损伤修复术后运动功能训练方案的主要区别点在于肌腱愈合早期即术后
即刻至3周或6周间康复训练方案的不同，根据手指主被动屈伸的不同组合，可将早期运动
模式分为两大类，早期被动运动方案（Early Passive Mobilization, EPM）和早期主动运
动方案（Early Active Mobilization, EAM），其中EPM指被动屈指，主动或被动伸指，因
而又可分为PFPE及PFAE模式；EAM则指主动屈指和主动伸指模式。本研究采用的是EPM方
案，在经典Kleinert方案的基础上以近年来相关研究结果为依据加以改良而制定。
有关早期运动训练防治肌腱粘连的详细机制目前尚不十分清楚。Aoki等[4]发现早期活
动能保持肌健修复后的初始抗张强度。Pruitt[5]和Kubota[6]证实术后早期活动提供更快
张力恢复、粘连减少和提高有效滑行距离。Gelberman[7]认为早期活动可机械性打断肌腱与
周围组织的接触，减少外源性细胞长入肌腱，而应力作用促使腱外膜细胞分化，抑制炎性细
胞侵入肌腱，促进胶原纤维平行排列于肌腱纵轴，有利于重建肌腱功能，早期活动还可产生
挤压泵效应，使腱中心部位因渗透而得到充分营养，可减轻水肿，促进肌腱的应力性重塑，
重建光滑的腱表面。笔者认为，无论是EPM还是EAM，都可以归结为通过调控肌腱所受机械
力和滑动距离两方面因素来实现肌腱粘连防治的。
关于康复介入时间，Halikis[8]等的实验提示术后第3天开始最佳。Zhao[9]等的实验
显示，术后第5天组平均全指阻力峰值最低，而且在他的实验中各时间点的修复肌腱强度差
异无显著性，因此他主张术后第5天开始运动最佳。上述研究尽管为动物实验，但其结论对
临床指导功能训练还是很有参考价值的。在临床实践中可以考虑首先在术后制动数天（3 d～
5 d，不超过1周），待手指的肿胀减退以及肌腱与其周围组织间摩擦力减低后、再开始进
行功能训练，此时“安全区间”的上限与术后即刻比较尚无明显下降，因为缝合强度在术后
1周内各时间点差异无显著性[9]且粘连尚未形成；而此时的下限因肌腱滑动的阻力较术后
即刻有下降，故“安全区间”扩大了，这样可以部分地降低限制性粘连出现的几率，使功能
训练更为安全有效。基于上述依据，本研究将康复介入时间限定于第4天。
本试验活动频率方面采取较高的活动频率和较低的活动频率并用的原则，第 1 周和第 3
周的 PFAE训练采取较高的活动频率，而第2周的PFAE训练和所有的PFPE训练均采取较低
的活动频率。第2周的PFAE训练采取较低的活动频率是因为在肌腱修复术后10 d～2周，
缝合口的拉伸断裂负荷较即刻组有显著降低，尤其是在术后10 d[10]；Taras等[11]则指出，
已报道的肌腱断裂大部分集中于术后10 d左右，而多于术后6周～7周时才被发现。可见
术后第2周尤其是10 d左右可被视作危险期，采取较低的活动频率可降低缝合腱断端间所
承受的负荷，从而减低出现裂隙或肌腱断裂的风险。总活动量则明确限定在每日9组共90
次，基本满足Kleinert’s方案日间每小时至少10次的要求[12]。
II区指屈肌腱的滑动主要受指间关节活动的影响。Silfverskiold[13]等用金属进行腱
内标记“无人区”FDP，术后进行Kleinert支具保护下的被动活动训练，结果显示FDP相对
中节指骨平均滑动距离为1 mm，在近节指骨为5.6 mm，经换算，DIP和PIP每屈曲10°可
使FDP产生平均值分别为0.3 mm和1.2 mm的滑动。本研究所采用的改良Kleinert支具较
上述传统的Kleinert支具比可获得更大程度的滑动，因为应用掌侧滑车后可获得更大角度
的DIP和PIP屈曲角度。Duran等[14]认为，EPM使肌腱滑动3 mm～5 mm即足以避免限制性
粘连的形成。Silferskiold[13]等则认为增加滑动距离超过6 mm～9 mm不会起到更为积极
的作用。可见改良Kleinert支具理论上可基本满足获得足够的滑动避免限制性粘连的形成。
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