职业病防护设施设计审查申请书

建设项目职业病防护设施设计审查申请书















建设项目名称





建设单位（公章）





申 请 日 期



















填　 写 　 说 　明



一、申请书由申请新建、改建、扩建建设项目和技术改造、技术引进项目（以下统称建设项目）职业病防护设施设计审查的建设单位填写，一式两份。

二、申请书用钢笔、签字笔填写或者用打印机打印文本，字迹要清晰、工整。

三、申请书中“申报材料”栏的“申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函”由建设单位出具。































项目名称 项目地址 项目性质 新建□ 改建□ 扩建□ 技术改造□ 技术引进□ 法定代表人 项目负责人 联系人 联系电话 总投资概算（万元） 职业卫生投资概算（万元） 建设单位地址 邮政编码 设计编制单位 申报材料： 1. 申请建设项目职业病防护设施设计审查的公函 （2份）

2. 建设项目立项审批文件（复印件） （2份）

3. 建设项目职业病防护设施设计（附电子版） （2份）

4. 职业卫生专家对职业病防护设施设计的评审意见 （2份）

5.建设单位对职业病防护设施设计的评审意见 （2份）

6. 建设项目职业病危害预评价报告的批复（复印件） （2份）

7. 其他相关材料 （2份） 建设单位意见：





建设单位主要负责人（签名）： （单位公章）

年 月 日