矫形器及康复2 (1)

四十九 小儿马蹄足 先天性马蹄内翻足是常见的足部先天性畸形，发病率约为0.1%，男性多于女性，男:女为2:1，单侧发病少高于双侧。【病因
学】病因尚不清楚，各种学说繁多。有遗传学说、神经-肌肉学说、足部软组织挛缩学说、血管异常学说、区域性生长紊乱及宫内发育阻滞学说等。
【病理学】马蹄内翻足的畸形包括：前足内收、跟骨内翻、踝关节下垂。骨骼变化：早期仅限于距骨，相继跟骨、舟骨及骰骨发生改变。关节变化：
严重者距骨头与舟骨相应脱位。肌肉与肌腱改变：小腿各组肌群发育较差，处于萎缩状态，以足内、后、跖侧挛缩。【临床表现】生后及发现单足或
双足畸形。表现为患足严重的跖屈、前足内收和足底向内。从治疗效果可以将先天性马蹄内翻足分为松软型和僵硬型。松软型畸形较轻，手法矫正容
易。僵硬型畸形较重，手法矫正困难。未经治疗的患儿畸形会逐渐加重，行走时步态异常，足的外侧缘出现胼胝。患侧小腿肌肉较健侧明显萎缩。【
X线及其他检查】对于新生儿临床检查能够确定马蹄足的诊断。X线检查可以了解畸形骨骼之间的关系，有帮助对治疗计划的制定和治疗后的效果评
价以及对病人的随访观察以了解有无畸形的复发。对于骨骺尚未出现的新生儿和年龄小的病人X线检查意义不大。X线检查需要做负重状态下的前后
位和在最大屈曲外展状态下的侧位片。正常足的正位片显示：距骨头经舟骨、楔骨与第一跖骨呈一直线，跟骨经骰骨与第四跖骨呈一直线，两线的交
叉角为30o~35o；侧位片显示：距骨与跟骨轴线交角为30o。马蹄内翻足正位和侧位分别为：10o~15o和5o~10o。超声检查可
以在母孕期间发现马蹄足畸形，而且，阳性率很高。其他检查如：关节造影术、CT、MRI对马蹄足的研究有一定作用，但不做为常规检查。【诊
断和鉴别诊断】依据临床表现可以确定先天性马蹄内翻足的诊断。但需要与大脑性瘫痪、脊髓拴系综合征、脊髓灰质炎后遗症、多发性关节挛缩等引
起的马蹄内翻足进行鉴别。【治疗】原则上治疗开始的越早越好。(一)保守治疗：一般生后即应进行石膏矫正，当前，治疗效果最好的方法是Pe
nseti石膏治疗，该方法对先天性马蹄足的治愈率可达90%，每周手法矫正1次并更换石膏（聚脂或玻璃纤维的合成材料效果更好），多数应
用6次左右，如跟腱挛缩严重，在足内收、内翻完全矫正后最后一次行经皮跟腱切断术，再应用Dennis-Browne支架保护2年左右。(
二)手术治疗宜于一岁左右施行。1.Turco后内侧软组织松解术: 即后内侧软组织松解术加克氏针内固定。基本原则是彻底松解后内侧一切
挛缩的软组织，在切开关节囊时要严防损伤关节软骨面，最后要使舟骨复位，用克氏针通过第一跖骨、第一楔骨、舟骨、距骨插入固定。手术切口：
自第一跖骨基底起，经内踝平绕内踝上，全长8~10cm；先后显露胫后肌腱、屈坶长肌腱和胫后血管神经束，找到屈坶长肌腱、跟腱及后距腓韧
带，一般神经血管束位于屈趾长肌腱的下方，也应充分游离。手术分三个步骤进行。后方松解：有助于暴露内、跖侧的挛缩，先行Z形跟腱延长，跟
腱的下端从内侧切断，然后松解胫距后方关节囊，切断跟腓韧带、距下关节囊，提起神经血管柬，向内前方即达三角韧带在跟骨上的附着点。，内侧
松解：于胫后肌附着点Z形延长胫后肌腱及松解Master结节，切断三角韧带浅部，距舟关节囊和弹簧韧带，继之切开舟楔、楔跖内侧关节囊。
距下松解：行跟骨前端和舟骨的彻底松解，距骨下骨间韧带以及Y形韧带从跟骨到舟骨外侧缘和骰骨内缘的松解。完成上述三方面的松解之后，足部
畸形可容易地矫正，当距舟骨关系摆正后插入克氏针固定。逐层缝合，打长腿石膏固定，6周拆除石膏拆线，拔出克氏针，继续在矫正位置换一新石
膏固定6周。去掉石膏后夜间用Dennis—Browne支架保护1年。2.McKay手术：80年代初，McKay提出马蹄内翻足的距跟
关节在三个平面上均有旋转的新概念，即在矢状面的足下垂，冠状面的跟骨内翻，水平面的内旋。由于水平方向的内旋，使跟骨的前部滑向距骨头、
颈的下方，而跟骨后结节则向外移至外踝处，跟骨于冠权面同时发生内翻翻。这种跟骨后部向腓骨的移动接触，是距跟关节水平方向的内旋所致，并
不是因足下垂和跟骨内翻、胫骨内旋所致，外观上腓骨向后移位。既往的后内侧松解术忽视了水平位距跟关节及全足内旋，因此术后常遗留畸形，基
于这一认识注意矫正跟距关节的内旋畸形。病儿俯卧位，采用足后方U字形切口(Cincinnati切口)，从舟楔关节起经跟骨上跟腱，达足
外侧，进行后方、内侧及外侧的软组松解，行跟腱延长，胫后肌腱延长，必要时屈坶长肌腱及屈趾长肌腱延长以及切开相应的关节囊，注意保护外侧
跟腓韧带和后方距跟韧带，内侧注意保护胫后神经与血管，切断三角韧带、背侧距舟韧带、跖侧的弹簧韧带以及内侧的各关节囊，经过彻底的松解即
可矫正跟骨水平面的内旋。切开跟距关节囊后，当足下垂不能矫正时，还需切断后方距腓韧带、胫腓韧带及深层三角韧带，直至完全松解。理想的矫
正足的畸形，为了保持足的稳定性，距、舟、楔、第一跖骨穿一克氏针，从跟骨下方穿入2根克氏针固定在距骨内，然后检查双踝连线与足纵轴线的
交角达85o~90o。术后打一膝关节屈曲位长腿石膏，6周拆除石膏，拔出克氏针，练习踝关节功能。此法有时因切口过于紧张，缝合困难，需
暂放于轻度跖屈位，2周后再行矫正。 (三)手术治疗并发症：1.术后足于石膏内回缩或脱落：往往是疗效不佳的原因之一，特别年龄小、肥胖
儿极易足回缩或脱落，如不及时处理，可发生“摇椅底”畸形。为了预防可以打膝关节屈曲位长腿石膏，但有时仍难以避免，最可靠方法是从跟骨横
行穿一克氏针，将针固定于石膏外，这样则万无一失。2.创口愈合不良和石膏压疮：创口愈合不良多发生于后、内外U形切口，故有些改进的文献
报告，待创口愈合后再二期矫正。另斗是打石膏过紧广特别在足背、踝下区域易发生石膏压疮，应在打石膏时多加棉垫。3.畸形矫正不理想或畸形
复发：预防在于手术中要松解彻底。4.远期距、舟骨畸变：是影响踝关节功能和造成远期骨关节炎的病理基础。凡距骨滑车变平、下蹲时足跟不能
着地者，应引起足够的重视。转自 沈阳儿童医五十 先天性马蹄内翻足 病因:先天性马蹄内翻足的真正病因迄今不清,多数学者认为该畸形为胚
胎早期受内、外因素的影响引起发育异常所致,也普遍与胎儿足在子宫位置不正有关。症状、体征:先天性马蹄内翻足的畸形包括：马蹄、高弓、前
足内收、跟骨内翻、通常还有胫骨内旋。诊断依据:1、婴儿出生后即有一侧或双侧足部跖屈、内翻畸形。2、足前部内收、内翻、距骨跖屈、跟骨
内翻跖屈、跟腱、跖腱膜挛缩，前足变宽、足跟变窄小、足弓高.外踝偏前突出、内踝偏后且不明显。3、站立行走后跖外缘负重,负重区产生滑囊
炎或胼胝。4、单侧畸形走路跛行，双侧畸形走路摇摆5，X线摄片:距骨与第一跖骨纵轴交叉成角大于15度，跟骨跖面和距骨纵轴夹角小于30
度。诊断检查畸形明显诊断不难,但出生儿的足内翻、下垂较轻者，足前部内收内翻尚不显著的常容易被忽略,无医学知识的家长亦不易识别,最简
单诊断法是家长用手握足前部各个方向活动如足外翻背有弹性阻力应及时就医确诊为宜,以便早期手法治疗。治疗:先天性马蹄内翻足治疗目的是矫
正畸形并且保留其活动度和肌力。其次的治疗目的包括：能穿正常的鞋，有满意的外观。以及避免不必要的复杂或拖延治疗,马蹄内翻足不可能完全
矫正与正常足相比较,所有的马蹄内翻足可能残留少量的僵硬短小或畸形对于先天性马蹄内翻足出生后就应该尽早（1个月）予以治疗。目前我科采
用国际上最先进的PONSETI治疗方法，疗效明显。PONSETI治疗方法是通过运用手法及系列矫形石膏来完成的。通常要进行5-7次的
石膏矫形,每周更换一次石膏.经过系列石膏矫形后,大约99%的患者需要在麻醉下行跟腱切断术,术后以石膏固定足于外展背伸位3-5周,拆
除石膏后全天佩带外展支具3个月,夜间佩带支具到4-5岁,这是治疗过程中很关键的一步。对畸形复发者经过再次石膏矫正3-5次,每次石膏
固定一周可得矫正。在佩带支具时又二次复发并且胫前肌有力幼儿期可将胫前肌外移,松解跖腱膜,然后再通过系列石膏矫正固定的复发畸形。对于
未及时就诊或前期治疗遗留畸形的较大儿童（大于28月）,石膏矫正不适用,单纯软组织松解亦不能达到预期目的,治疗结果较差.一般只能等其
发育停止后行三关节融合术，术后石膏固定直至关节骨性融合。转自 沈阳儿童医院五十一 成人获得性平足的病理性力学机制 成人获得性平足的
病理性力学机制Douglas H. Richie, Jr. DPM, FACFASFoot and Ankle Quarterly
, Winter 2005, Vol.17, No.4治疗疼痛性平足畸形的成年人患者，是足踝科医师临床工作中的难题。平足畸形有很多
已知的病因，不过有一些平足从来不会出现症状。成年人中平足畸形的常见的病因包括残存性（青少年）平足，胫后肌腱功能不全（PTTD），C
harcot神经关节病性创伤，肿瘤，关节炎性畸形和神经肌肉性疾病。有没有症状出现是鉴别成人平足症的关键。由此引出一个具有争议的问题
：为什么有的平足引发症状，而有的平足没有症状？这篇文章阐述了引发成人平足出现症状，并在之后的患者生活中使畸形不断加重的病理性力学机
制。此处谈到的成人平足并不包括因为系统性疾病造成的平足（如，Charcot或是神经肌肉疾病），而是由于潜在的生物力学功能不全引发的
平足。成人获得性平足症（adult aquired flatfoot）这一名词定义为“一种进行性、引发症状的足部畸形，是先天性平足
进展的结果，并导致胫后肌腱病变，造成后足与踝关节韧带结构功能不全的疾病”。把它描述成为一种“获得性”疾病，暗示了足部在发病前是正常
的。不过，这一概念并不被这一领域的权威所认可。据目前临床观察，多数成人获得性平足症患者终生都有平足畸形——然后再出现明显的足部形态
改变，并同时出现之前没有过的临床症状。因此，我们的定义中认为，“获得性”畸形是由先前的、先天的生物力学缺陷引发的结果。目前，青少年
平足倾向于出现有症状的成人性平足症的“风险”或联系，在足踝部疾病治疗的多样性的原则中还没有定论。因此，针对青少年平足的干预措施是否
可以阻止足部更加柔弱而进展为成人获得性平足，这个观点至今仍未得到验证。我们曾经把成人获得性平足症从其他类型的，如由代谢或是系统性疾
病引发的成人平足症相鉴别。在现实中，这是不可能鉴别的。已经有人认识到，在有症状的进展性平足患者中一个亚群发病前就有某些健康问题存在
，这些问题与成人获得性平足畸形发病有关。Holmes和Mann发现肥胖、高血压、糖尿病患者有发生成人获得性平足症的倾向。Myers
on等人也发现在一组患者亚群中出现平足症状的人，其血清学阴性表现提示代谢性关节疾病的存在。因此，成人获得性平足表现让人迷惑，不能明
确的了解它的独特性，不能明确的从其他形式的平足症畸形中区别出来。不过，由胫后肌腱断裂而继发的成人获得性平足症是当代的足踝医生工作中
最常见的，有症状的平足畸形。本文的目的有：提供历史回顾以了解成人获得性平足症；回顾疾病相关的功能解剖学；揭示使平足畸形进展的病理生
物力学机制；回顾当前的成人获得性平足症的分期与分型系统。历史回顾早在20世纪80年代，关于继发于胫后肌腱断裂，在成人进展性的有症状
的平足畸形的文献相对较少。第一例由Key于1953年报道。1959年，Mayo诊疗中心报道了于1945-1954年胫后肌腱断裂发生
率，在1014例肌腱和肌肉断裂的患者中，有3例患者涉及胫后肌腱断裂。10年后，才再次有相关这一话题的文献出现。1969年，Kett
elkamp和Alexander报道了四例患者中发现疼痛性平足，其中3人可见到胫后肌腱断裂。在20世纪80年代早期，胫后肌腱断裂引
发的有症状的平足畸形再次被发掘，在这个十年中，这一种先前不被认识的疾病在文献报道中成为了流行的话题。1982年，Mann和Spec
ht总结了使用一根屈趾长肌腱移位术进行8例胫后肌腱断裂的修复手术的结果。同年，Jahss发表6名怀疑胫后肌腱断裂患者的手术探查结果
，见到胫后肌腱变长、变细，没有明确的断裂证据。第一篇足踝医生的文献由Fredenberg等人发表，记载了一名患者因长期“肌腱腱鞘炎
”，出现胫后肌腱的自然断裂。这些早期的有关进展性症状性平足畸形的报道中几乎所有的病例都有胫后肌腱的断裂或是功能丧失。因此，处理与治
疗方法都关注着修复与重建损伤的肌腱。尽管初期的报道中医生偏好使用屈趾长肌腱移位重建胫后肌腱，但是对这些患者长期的随访结果让人失望。
在最初支持单纯用屈趾长肌腱移位重建胫后肌腱的支持者中，其中一位发表的一篇报道中提出手术失败率达50%。单纯修复与重建胫后肌腱治疗成
人获得性平足症的失败，引导了1990年代一次针对性的重点研究以进一步理解此疾病。这个研究揭示出成人获得性平足症的确不是一种因为单纯
的胫后肌腱功能丧失引发的疾病。现在已经众所周知的是成人获得性平足症是由多种因素造成的，包括先前已经存在的平足，小腿三头肌的致畸形力
量和韧带断裂。平足畸形的主要解剖结构的功能性解剖研究，使我们更为清晰的了解疾病的病理力学机制。功能性解剖过去的20年中已经针对胫后
肌腱进行了大量的研究。其固有的一些特性让我们更容易理解这个重要的“屈踝”肌群成员之一的功能。胫后肌（tibialis poster
ior）是一个多羽肌，起于胫骨、骨间膜和腓骨（图1.）Morimoto证明在胫后肌的三个起点中，腓骨起点最坚强并且在生发过程中早于
胫骨侧。他进一步提出胫后肌的起点更偏后外侧，使其内翻足部更有力，对于人类的直立行走非常关键。胫后肌腱从内踝后方穿过，然后以几乎90
°转角走行到足部。已经证实在此处肌腱有一个缺血区域，其范围一直延伸至踝尖部后方约37.5px处向。内踝“滑轮”样结构对胫后肌腱产生
的机械性应力，大幅度的转角，加之相对缺血的区域，使这一部分肌腱易于损伤功能或断裂。胫后肌腱在足部有多个止点，表明胫后肌腱在足部有重
要作用和功能。止于舟骨后，胫后肌腱继续走行至中足，止于6个止点，包括3个楔骨和2、3、4跖骨基底的跖侧表面。胫后肌腱的走行与舟骨止
点可以看出，它是踝部肌腱群的最内侧结构，因此从距下关节的轴线看，它有最长的力臂（图2）。Johnson把多止点的胫后肌腱与膝关节的
半膜肌进行类比，它们每一个止点在足位于不同功能位时都有很大的张力。Hintermann等人研究了小腿部主要肌腱的滑动与力矩，发现胫
后肌腱的滑动范围在9条内在肌腱中最短。此外，胫后肌腱有最强的内翻足力矩，最小的踝关节跖屈力矩。Hintermann提出较短的滑动范
围使胫后肌腱能在最小的活动范围里对多止点区域产生较高的作用力。同时，这也证实了一个事实：胫后肌腱有很小的延长或是拉伸后就会造成明显
的力量损失。因此，微小的肌腱衰减可以造成灾难性的功能丧失。总结以上内容，胫后肌腱单元有多羽状的起点，最佳的短距离收缩结构，短的肌腱
滑动度，可以对中足骨骼产生强大的锁定力量。这样的肌肉结构最适于离心收缩以对抗延长。其止点和结构适于对抗旋前，而不是旋后足部。肌电图
研究发现，胫后肌是步态中小腿屈曲活动第一个出现电活动的肌肉，几乎在跟骨着地的同时就开始出现电刺激。趾长屈肌腱则相反，直到站立中期才
出现电刺激——接触期之后。在步态站立期，足在距下关节处旋前，胫骨相对于足与股骨内旋。Sutherland认为在这一步态期中，踝关节
跖屈可以自然地限制并减速小腿的内旋。显然，在所有的屈踝关节肌群中，胫后肌起点位于腓骨，止点位于足内侧，在步态周期的站立最早开始活动
，这几点都是胫后肌有最佳的力学条件以限制内旋的原因。很多医生把胫后肌看作“旋后肌”，大多数人忽视了它做为限制胫骨内旋这一更为重要的
作用。如果失去胫后肌，不受限制的胫骨内旋使距骨内收，这一作用可能是造成距舟关节处弹簧韧带断裂的主要原因。在成人获得性平足症的病理力
学机制中，弹簧韧带（spring ligament）是已知的重要性位于第二的解剖结构。距舟关节和它的静力支持结构被认为是成人获得性
平足症中的楔石样结构。弹簧韧带断裂常伴胫后肌腱断裂出现。单纯的弹簧韧带断裂可认为是成人获得性平足的病因之一。弹簧韧带这一专业名词和
它的位置在学术上存在混淆。解剖学者如Sarrafian曾定义弹簧韧带为下跟舟关节韧带。Deland指出，临床医生在谈及弹簧韧带时，
实际上指的是跟舟内上韧带。近期两个解剖学研究进一步发现，有多个结构参与弹簧韧带组成。Davis等人通过仔细的分解并描述跟舟内上韧带
、跟舟下韧带、三角韧带浅层和胫后肌止点，总结出所有这些结构都汇集成一个“复合体”以限制距骨头的移位。观察发现这些结构在距骨处组成一
个“碟形吊索”。组织学研究发现韧带中没有弹性蛋白，进一步说明这一结构是一个“吊索”，而不是“弹簧”。作者也表示在动态的胫后肌腱与静
态的弹簧韧带复合体间存在协同作用，两者均表现为限制距骨头向跖侧、内侧移位的作用。这一复合体的抗张强度与踝关节外侧韧带相当，说明弹簧
韧带并不能单独拉紧整个足弓。当胫后肌腱的保护性活动消失，弹簧韧带很容易断裂。Taniguchi等人对弹簧韧带复合体进行了更深入的研
究描述。他们区别出“第三条”弹簧韧带复合体中的韧带。这一条韧带可见于跟舟内上韧带的纤维软骨下，可在跟舟内上韧带与跟舟下韧带间分离出
来。作者观察到，并没有证实，这三条韧带的独立性与不同走行方向提示了它们可能有着不同的生物力学作用。三角韧带浅层是主要限制成人获得性
平足症畸形进展的结构。与其他的后足及踝部的被动性稳定结构相比，其距跟部分的位置几乎与距下关节的轴线垂直，并且有最强的力臂对抗跟骨外
翻。三角韧带的胫舟骨部分加强了弹簧韧带，并与其有密切的关系。距舟关节及距下关节脱位最有可能是三角韧带浅层中这两组重要结构断裂的结果
。足底长韧带曾经被DiNucci等人证明，在跟骨延长截骨术中，是一个纠正成人获得性平足症的关键结构。不仅因为这一截骨造成了足底长韧
带外侧纤维的张力，而且手术的成功有赖于完整的韧带结构在外侧柱延长时能把前足“拉回”内收的位置。先前解剖研究中发现，晚期的成人获得性
平足症会使足底长韧带衰弱、断裂，此时外侧柱延长手术的效果会事倍功半。发病前已经存在的平足很多作者发现大多数出现胫后肌腱断裂的患者有
一段长期的原有平足史。然而，没有详细的流行病学研究证明这一现象的因果关系。Dyal等人记载了胫后肌腱断裂的患者存在双侧平足。43名
单侧胫后肌功能不全的患者，对比了有症状与无症状侧的放射学平足相关测量结果。观察者发现，从统计学上讲，症状侧与非症状侧只有很小的差别
。这些数据表明胫后肌腱断裂的患者，有原有的平足存在。从临床的角度看，治疗成人获得性平足绝不能只考虑已知的风险，如糖尿病、高血压、肥
胖等，还要考虑到患者的有症状侧足在发病前可能已经有平足。手术治疗在过去的10年中不断进展，目的是解决潜在的生物力学缺陷，而不是简单
的修复胫后肌腱。进展性平足畸形中小腿三头肌的作用50年以前，平足畸形与跟腱短缩的关系已经被Herris和Beath报道过。近年来T
hordarson等人开展了更多的解剖研究，发现小腿三头肌在所有外在肌之中有最强的使足弓降低的作用。这一研究还证明小腿三头肌和其他
的小腿肌肉相比还有最强大的使前足外展的作用。跟腱的止点处在踝关节的旋转轴线后方，有最长的力臂以发动踝关节的跖屈活动（图5）。研究发
现和任何一个小腿屈肌，包括胫后肌相比较，腓肠肌的跖屈时力矩是其他肌肉的5到10倍。在步态周期中，小腿三头肌收缩把体重从跟部转移向前
足。力量沿足内侧纵弓转导，从而体重可以从足跟向跖骨头转导。必须有一个坚强的纵弓，才能在步态周期中完成正常的推进过程。到了步态周期的
末期，膝关节伸直，使得腓肠肌增加30%的力学优势。如果胫后肌可以维持内侧的稳定，跟腱产生的踝关节跖屈力矩可以发动跟骨离地过程。对成
人获得性平足症的尸体模型研究表明，失去胫后肌腱，最明显的效应影响了步态周期中跟骨抬起。（图6）如果胫后肌腱不能维持足的稳定性，不能
限制后足旋前，那么跗骨关节失去锁定，小腿三头肌强大的收缩力将在中足部形成强大的致畸形力量。跟腱产生的踝关节跖屈力量直接作用于失去胫
后肌腱锁定和保护的跗骨关节（图7）。自此，一个恶性循环造成足弓塌陷，引发距骨和跟骨跖屈移位，导致跟腱挛缩。通常认为跟腱挛缩最终造成
足弓的支持结构衰弱，即使是正常足也会有此影响。如果腓肠肌、比目鱼肌或是两者太紧，太短，或是太强，内侧足弓最终会变弱并塌陷。当胫后肌
腱的保护性机制丧失后，这一进程可以很快进展。成人获得性平足症中韧带结构功能丧失有大量的实验与临床证据证明：在有症状的成人获得性平足
中，单纯的胫后肌腱断裂不可能引起后足和中足旋前塌陷。明显的内侧纵弓塌陷，伴有严重的跟骨外翻旋转，同时还有前足相对于后足的明显外翻，
这些畸形出现必然要以关键韧带结构薄弱或断裂为前提。Deland等人进行了10具尸体标本正常足弓的实验，在胫骨和腓骨上施加100磅静
力的条件下，松解弹簧韧带和足底长韧带可以制作出“轻度”平足畸形。为了制作更为严重的平足畸形，需要进一步松解跖腱膜，三角韧带的浅层，
距下关节内侧的关节囊和跟距骨间韧带。后续研究由Thordarson等人，Huang等人及O’Malley等人进行，确认了同样的发现
，也发现要制作一个成人获得性平足症的模型，如果在轴向施加更大的力量，可以在松解更少的韧带时出现平足。Chu等人证明，动态负荷下的尸
体模型，如果想制作出平足畸形，在松解弹簧韧带、足底长韧带后，有时可能还需要切开跖腱膜。Niki等人制作平足模型时，仅是简单地破坏了
弹簧韧带的强度，之后在尸体标本上施加了5000个2.5倍体重的负荷循环。这些研究者并没有确定在这样的动态或是循环性负荷下，是否还造
成了其他没有被切断的韧带的损伤。一些临床研究已经证实当胫后肌腱的功能没有失去时，平足畸形不会出现。Mizel等人研究了10个有创伤
性腓神经瘫痪的患者，这些患者进行了胫后肌向中足背侧的移位术。在术后平均5年随访时，没有患者出现平足畸形。研究人员认为如果腓骨短肌腱
失去肌力，失去胫后肌腱并不会造成平足畸形。Yeap等人也进行了类似的观察研究，他们研究了17名腓神经瘫痪的患者行胫后肌移位术。在5
年随访时，没有患者出现进展性的平足畸形，82%的患者仍可进行单足的提踵，这一试验常被用于诊断胫后肌腱断裂。这些研究人员指出，纠正成
人获得性平足畸形不应当把修复或保留胫后肌腱的功能做为治疗核心，而是要解决潜在的生物力学缺陷，这样的生物力学缺陷决定这类平足与失去胫
后肌腱的平足有区别。Niki等人在8名非病理性尸体研究中研究了失去胫后肌腱功能的效应。对足部施加模拟跟骨触地、站立中期和跟骨离地期
的负荷，胫后肌腱失用的条件下，足部的对位仅有很少改变。这说明有完整的骨韧带结构，可以在没有胫后肌腱功能的条件下维持正常的足骨骼序列
。这一研究的第二期研究中证明当内侧足弓的软组织薄弱，并随之弹簧韧带薄弱，再进行循环负荷后，将出现严重的平足畸形。之后，在这一足部模
型中，恢复胫后肌腱的活动后，足部的骨骼对位只有很小的改善。Hintermann等人研究了下肢正常力学传导，后足韧带断裂后的效应。8
具尸体标本施加了轴向负荷，都出现了胫骨内旋，同时伴有跟骨外翻。切断踝关节内外侧韧带并没有进一步出现跟骨外翻。当切断跟距骨间韧带后，
出现了严重的胫骨内旋与跟骨外翻。足部背伸与跖屈可以引发胫骨的内旋与外旋和跟骨的外翻和内翻联动。切断三角韧带和跟距骨间韧带，使足背伸
时的胫骨和跟骨活动失去联动机制。作者认为切断三角韧带和跟距骨间韧带后，足部将“与胫骨失去机械性连接”。成人获得性平足症的病理力学模
型回顾近期的研究，可以提出一个代表大多数成人获得性平足症的病理力学模型。通常认为，有症状的进展性的平足畸形患者各有特点，有很多种病
因与此症状有关。同时，官方对此疾病的研究也认为从生物力学上讲，这些成人获得性平足症的患者间有很多相似之处。起初，大多数成人获得性平
足症患者在他们的一生中都会有平足病史。有时在50或60岁时，患者开始出现症状。内踝和足弓处的肿胀与疼痛，引发一系列的病变，并可能造
成足部最终出现灾难性的改变。患者有平足症时，会有足过度的旋前，这是由胫骨内侧肌肉离心收缩力量造成。胫后肌是一块多羽肌，收缩量最小，
并产生强大的对抗延长的力量。距下关节过度的旋前，在步态周期接触期时对胫后肌产生巨大的离心力量。第二个胫后肌的负荷高峰期发生在跟骨离
地，膝关节伸直使小腿三头肌产生最大力量时。和向心性负荷相比（肌肉缩短），离心负荷（使肌肉延长）作用于肌肉和肌腱时，更容易造成肌肉的
结构性损伤。如果一个人使用过度旋前的足部并伴有紧缩的跟腱行走50年，那么组织对抗旋前力量而出现结构性损伤的机率要明显大于正常人。胫
后肌机械性功能丧失的过程，还可能因体重过大，或是阻碍血运或是胶原修复的疾病出现而加速发生。Mosier等人研究了15例进行重建的患
者的胫后肌腱的大体与组织学表现，这些患者有“Ⅱ期胫后肌腱功能不全”。所有标本都证明这些肌腱出现粘蛋白成分，细胞增生，新生血管增生并
出现软骨化转化——退变性肌腱病的组织学表现。胶原的束状结构有明显的破坏，造成了抗张力下降，使胫后肌腱更易出现断裂。早期的成人获得性
平足症以胫后肌腱的“腱鞘炎”为特点，大多数患者的症状，是已经发生病变的肌腱引起的，并且逐步出现病理性断裂。进行一步讲，Ⅱ期成人获得
性平足症的患者没有炎性反应出现，这说明为何临床应用非甾体类抗炎药物无助于改善病情。多数早期进行了修复的患者，还处于成人获得性平足症
的症状期，这些患者没有明显的胫后肌腱断裂的证据。这些患者的特点是胫后肌腱的“功能性断裂”。在这种情况下，肌腱被拉伸、退变并丧失功能
。早期的研究中，胫后肌腱在踝关节的屈肌中有最短的滑动距离，因此仅仅几毫米的延长可以造成严重的功能异常。证据表明，胫后肌腱丧失功能后
，中足与后足部开始出现平足畸形样的改变，但是改变的幅度相对小。在明显的成人获得性平足畸形临床表现出现之前，必然有后续的韧带断裂出现
。韧带断裂的顺序在成人获得性平足的进展的过程还没有被证实。胫后肌腱与弹簧韧带复合体之间密切的解剖关系表明，胫后肌腱功能丧失后，弹簧
韧带是第一个被破坏的结构。因为三角韧带浅层是弹簧韧带复合体的一部分，这一结构的断裂也可能在畸形发展到中期时出现。跖侧韧带断裂和跟距
骨间韧带的断裂可能是成人获得性平足症进展的终末阶段。最后，畸形末期，深层三角韧带断裂，造成胫距关节的外翻旋转。成人获得性平足的进展
和相关的骨骼序列对位改变，是因为受到了足部小腿三头肌的强大影响而出现。后足旋前使跟腱止点移位到距下关节轴线的外侧（图8）。跟腱的收
缩/紧张在此情况下产生使后足外翻的力矩。弹簧韧带断裂后，失去了限制距骨头向跖内侧移位的结构。因为跟骨前突相对向后移位，不再支持距骨
头。这样的现象使外侧柱明显短缩。骰骨跟随跟骨向后方移位，整个前足相对于后足出现外展畸形。中足与前足相对于距骨头出现向足背侧、外侧的
移位，被称为“距骨周半脱位”（Peritalar subluxation）。小腿三头肌的力量在矢状面形成作用于中足部跖侧屈曲的力矩
。如果距舟关节畸形代表了在水平面观察到的畸形，那么舟楔关节可以表现出内侧柱在矢状面的塌陷。持续的后足相对于前足的跖屈活动，导致足底
长、短韧带断裂，并可能造成跖腱膜断裂。内侧纵弓的韧带最终变得薄弱或断裂，也是由前足的代偿引起的。这一代偿机制是由后足旋前引发的。当
足跟出现外翻时，前足必须相对于后足内旋，以保持整个足部的在地面上平整（维持跖行足）。渐渐的，前足形成了适应性的内旋畸形，这就是所说
的前足旋后（forefoot supinatus）。在早期的成人获得性平足症中，这种“获得性前足内翻（acquired foref
oot varus）”有可复性，但是在末期（Ⅲ期和Ⅳ期）前足内旋畸形就变的更为僵硬（图9）。当距下关节在一个旋前的方向上持续脱位时
，距骨的后关节面前缘会下触到跗骨窦的底面，此时患者会主诉有这个关节的撞击症状出现。末期平足当跟骨体部被腓骨的外踝区挤压时，还会出现
踝关节外侧的症状。成人获得性平足症的分型尽管在过去的15年中对成人获得性平足有大量的了解，很多临床医生仍然依赖于1989年提出的分
型系统——这要远远早于我们认识到韧带断裂在平足畸形发生中的作用。这一系统由Johnson和Strom提出，描述了“胫后肌腱功能不全
”的三个分期。之后，Myerson在Johnson和Strom系统的基础上提出了第四期（见表1）。目前的分期系统是以胫后肌腱的病情
为基础划分的。如今，我们认识到这一肌腱其实只是整个成人获得性平足症的病理改变一部分。Johnson和Strom分期系统根据畸形是柔
韧性还是僵硬性，提出了相应的三个分期。这为分期的主观性留下了很大的空间。此外，这一分期系统根据后足的骨骼对位，清晰地描述Ⅰ期指的是
“正常的对位”。但是，权威观点认为多数患者陈述自己在胫后肌腱断裂前已经有平足表现。成人获得性平足症Johnson和Strom分期的
Ⅰ期中，患者主诉有沿肌腱走行区的疼痛和肿胀，胫后肌腱完整。后足的任何活动都是柔软的，与对侧相比，活动范围对称。最初分期中描述Ⅰ期患
者不存在畸形，如今更为准确的描述是在这一期中，在对比有症状侧与无症状侧时骨骼对位没有明显的差别。Ⅱ期与Ⅰ期主要的不同在于有症状的足
部比无症状侧出现了更明显的畸形。此时有更为明显的前足外展，和后足外翻程度更大。然而，此时的畸形是可复的，是“活动的”。从后面观察患
者，可以见到“多趾”征（“too many toes”sign），这是前足外展的特征性表现（图10）。起初在这一分期认为胫后肌腱处
于被“拉长”和“明显的退变”状态，从而造成畸形出现。如今认为被拉长的胫后肌腱并不能单独引发足部出现畸形。为了鉴别Ⅰ期和Ⅱ期，临床上
提出了一项试验，即单足提踵试验（single-heel-rise test）。在Ⅱ期患者中，很难或不能完成此试验。最原始的版本中，
Johnson和Strom把不能完成提踵试验归因于胫后肌腱被拉长。并因此假设，这种情况造成后足不能内旋，不能锁定。如今认为，患者失
去胫后肌腱的功能也可以完成单足提踵，不能进行单足提踵的原因是骨韧带结构在中足的限制功能丧失。在这种情况下，中足的锁定限制机制丧失，
患者试图抬起足跟部时，强大的小腿三头肌会使后足相对于前足出现跖屈。患者此时不会出现跟骨抬高，而是出现中跗关节处的足部结构更加扁平（
图11）。表1. 最新的成人获得性平足症的分期（Johnson和Strom提出，Myerson修改）内容1期2期3期4期胫后肌腱腱
鞘炎，退变延长，退变延长，退变延长，退变畸形无柔韧性，后足固定于内翻时可以纠正足的跖屈外翻固定性，不可恢复足的外翻平足畸形固定性，
不可恢复足的外翻平足畸形疼痛内侧内侧，外侧或双侧内侧，外侧或双侧内侧，外侧或双侧单足提踵轻度无力；后足正常内旋明显无力，没有或轻度
后足内旋不能未完成测试，没有后足内旋不能未完成测试，没有后足内旋“多趾”征阴性阳性阳性阳性外翻畸形与踝关节骨关节炎无无无有Ⅲ期畸形
与Ⅱ期畸形有明显的不同，因为此时的足部是“僵硬的”。更重要的是，畸形是不可复的，足部不能由外力转为内旋位。获得性前足旋后畸形是不可
复的，症状“可能”转移到外侧的跗骨窦区，这是由于跟骨距骨的撞击造成疼痛。畸形在此时可被描述成“严重畸形”。Myerson在John
son和Strom分期中加入了第Ⅳ期。此时，第Ⅲ期僵硬性畸形在影像学上可以见到外翻畸形的证据，并有退变性改变（图12）。目前的分期
系统主要的不足之处是没有提供一个客观的评价标准。当医生必须对畸形严重程度进行确定，或是区别“柔韧和可复性”时，就会出现明显的主观性
的评价。在Ⅱ期的畸形中，根据韧带断裂的情况、获得性的跟腱紧张、后足与中足渐进性的退变等情况，可分出亚期。现在，根据有无韧带断裂，有
多种手术方式可用于治疗Ⅱ期平足畸形的治疗。这些研究人员建议Ⅱ期畸形可根据影像学表现和临床表现分为早期与晚期。近来，《美国足踝外科医
生组委会成人获得性平足症临床实践指导》出版，提出了6类平足畸形的治疗原则。针对继发于胫后肌腱功能不全的成人获得性平足，提出了一个4
期分期系统，这一系统遵照了原先Johnson和Strom，以及Myerson提出的系统。在此指导中针对Ⅱ期畸形，进行了早期与晚期的
区别。这两个亚期的主要区别在晚期的Ⅱ期平足症中，患者出现外侧跗骨窦区疼痛和腓骨下方疼痛。这一分期系统第一个将畸形程度与手术方式相关
连。不过，在这里，Ⅱ期早期的一些临床征象还存在很多对足部表现的主观评价。结论成人获得性平足症是一个复杂的，进展性的畸形，其病理改变
远远不止是胫后肌腱断裂。要认识到每一名患者的发病生物力学因素都不相同，但是最终都引起胫后肌腱的过度负荷，这一点在手术决策上至关重要
。未来，对韧带损伤范围进行更完善的客观评价，可让畸形分期和治疗更准确。 （王智）来源：同仁医院足踝中心五十二 踝关节扭伤——踝关节
外侧韧带损伤 急性踝关节外侧韧带损伤常常又被称为踝扭伤。它是骨科门急诊中最常见损伤之一。据统计：踝关节损伤占整个运动损伤的15％，
而其中85％为外侧韧带损伤。受伤机制踝关节在跖屈时，受到极度内翻、内收应力作用，距骨在踝穴内内收、内旋，外侧韧带损伤。踝关节外侧的
韧带主要有三条，由前向后分别是前距腓韧带、跟腓韧带和后距腓韧带。踝关节扭伤时最容易受伤的是前距腓韧带，当足在跖屈、内翻位时，距腓前
韧带最先受到应力作用而发生撕裂，外力的继续作用，跟腓韧带继之撕裂，最后可导致距腓后韧带的损伤。由于距骨的形态在水平面上是一个梯形，
跖屈时距骨的最宽部位于踝穴内，踝关节最稳定，通常不会出现扭伤。跖屈时，距骨的前方较窄，在踝穴内有相对活动，此时容易造成扭伤。常见的
扭伤是踝关节的旋前-内收损伤。临床表现踝关节扭伤后出现以下表现：1.外踝肿胀2.青紫瘀血3.局部伴有疼痛、压痛4.踝关节前后方向不
稳定急性损伤后患者局部肿胀疼痛，不能行走，严重时患足不能站立负重。踝关节扭伤以韧带损伤为主，但是严重的损伤可能伴发踝关节内软骨损伤
、下胫腓联合损伤。在急性损伤后，约有20－40％病人会出现长期反复的踝关节无力，扭伤，尤其是行走在不平的地面时，病人常常会感到踝关
节失去控制，发生内翻。扭伤后可伴有或不伴有疼痛肿胀。部分病人可感到踝关节僵硬。此时即进入慢性不稳定阶段。病人即可是机械性不稳定，也
可是功能性不稳定。诊断：要询问患者的病史，受伤机制，注意有无引起中足、下胫腓联合损伤、跟骨骨折、腓骨肌腱脱位的致伤应力与致伤机制。
患者是否是第一次受伤，有无反复受伤经历。有无既往足踝部疾病史。一般扭伤后都应由骨科医生检查损伤的范围与程度，注意有无并发损伤的出现
。如果不能排除其他损伤和骨折，还应拍摄足与踝关节的正、侧位X线。踝扭伤后，前距腓韧带最容易损伤，此韧带损伤时在外踝的前内侧可以有明
显的肿胀、压痛，有时伴有局部的淤斑。肿胀不只限于外踝，还可能延伸至踝关节前侧、后侧及内侧。目前在临床上广泛使用的踝关节韧带损伤分类
法是美国医学会（AMA）的标准分类法，它根据韧带损伤程度把韧带损伤分为：I 度：韧带捩伤。即韧带受到牵拉，但无明显的撕裂。踝关节稳
定，轻度肿胀，功能基本不受影响。II 度：韧带部分撕裂。踝关节中度肿胀和压痛，可有轻度到中度不稳定，踝关节功能受到影响。III 度
：韧带完全断裂。有较明显的肿胀、瘀癍以及不稳定。前距腓韧带断裂时，查体可见前抽屉试验阳性。但是在急性损伤、伴有肿胀的患者检查不便进
行。前抽屉试验检查时，一手握患者的小腿，一手握住跟骨结节，向前方抽拉足部，查看有无距骨的不稳定或脱位，如果有距骨的活动超过2cm，
或与对侧相比，活动度明显增加，则试验为阳性。跟腓韧带很少有撕裂与断裂，作为踝外侧最强大的韧带，跟腓韧带损伤时常常可在踝关节正位X线
片上看到腓骨尖远端的撕脱骨折。此类骨折应当与腓骨肌腱脱位时的嵴骨折鉴别。嵴骨折通常在侧位X线上看到骨折片在腓骨的后方。难以鉴别时可
待急性期过后再行CT检查。X线上可能见到陈旧的腓骨尖远端骨折，或是先天性籽骨，此时要追问患者的病史，可以根据小骨块的边缘是否圆滑来
鉴别。如果跟腓韧带造成了撕脱骨折，有手术治疗的可能。要鉴别患者有无急性腓骨肌腱脱位。伴有脱位的患者，疼痛位于踝关节的后方，当腓骨长
肌对抗外力进行背伸、外展足部时可引起疼痛加剧。有距骨三角骨的患者，扭伤可能造成三角骨骨折，引发长期的踝后不适。有跟距联合的患者，可
能因扭伤造成跟距联合骨折、疼痛长期不缓解。治疗急诊处理急性损伤后主要问题是踝关节的肿胀、疼痛。扭伤后急诊的治疗方法是公认的“RIC
E”原则：Rest（休息）、Immobilization（制动）、Cast（石膏固定）、Elevate（抬高患肢）。目前有很多成熟
的医用器械生产商制造专业的踝关节固定支具，可以代替传统的石膏。具有穿戴方便、重量轻、美观的优点，但是费用高，国内较少有合适大众消费
的产品。扭伤后如果没有石膏，或是患者不接受石膏固定。在患者仅为前距腓韧带损伤的前提下，可以全粘弹力绷带8字固定。固定时注意不要刻意
加压，否则随肿胀加重，容易固定过紧。伴有下胫腓联合损伤的患者，需石膏固定，或使用专门的支具固定。伤后24小时，以冰敷为主。24小时
以后可以辅以理疗、热敷。疼痛时通常口服非甾体抗炎药物，如布洛芬等止痛。还可以服用云南白药等其他活血化淤药物。伤后可以开始非负重的活
动，但是只有在支具固定时才负重活动。固定踝关节一方面可以减轻疼痛，一方面避免踝关节不稳定造成关节软骨损伤或再次扭伤。通常踝关节的固
定要到踝关节肿胀消退、疼痛消失再去除，一般是1周至6周。手术治疗对于I、II 度损伤，非手术治疗都可获得满意疗效。III 度损伤，
一些医生认为早期手术修复可使关节达到机械性稳定，从而获得好的临床疗效；而另一些医生则认为非手术也可使大部分病人得到满意疗效，即使少
部分病人以后成为慢性不稳定，再行手术修复也可获得较好疗效。对反复扭伤后严重的III度损伤，外踝较大撕脱骨折，合并较严重踝内侧损伤或
距骨骨软骨损伤的病人有需一期手术治疗。慢性不稳定反复踝关节扭伤患者与伤后本体感觉功能损伤有关，此时踝关节有功能性不稳定，治疗主要由
腓骨肌力量训炼，跟腱牵拉，踝的平衡板和平衡盘练习等康复锻炼组成。训练时间应不少于10周。此外，使用绷带和支具外固定可减少踝关节的过
度活动，增加踝的稳定感。Freman报道经过功能康复训练后，70—85％功能性不稳定可获得良好效果。对机械性不稳定患者，亦应先进行
功能康复训练，如保守治疗无效，可考虑手术治疗。踝关节扭伤的患者可能并发距骨软骨损伤、长期反复扭伤，或扭伤后形成慢性骨关节炎者，需进
一步进行相关的手术治疗。五十三 小儿扁平足 一、扁平足定义：扁平足又称平足症，指任何原因导致足内则、外则纵弓和横弓出现塌陷或消失，
都为平足症。二、扁平足病因：其病因可为先天结构异常，创伤，站立过久，长途行军，类风湿性关节炎，脊髓灰质炎后遗症，脑性瘫痪等。三、扁
平足（平足症）的症状：　　1 症状：临床上分为姿势性平足症和痉挛性平足症。 1.1 姿势性平足症：为初发期，足弓外观无异常。但行走
和劳累后感足疲劳和疼痛，小腿外侧踝部时感疼痛，足底中心和脚背可有肿胀舟骨结节处肿胀及压痛明显，局部皮肤可发红足活动内翻轻度受限站立
，时足扁平足外翻经休息后，症状、体征可消失。1.2 痉挛性平足症：好发于青壮年，部分由姿势性平足处理不当发展而来。主要为站立或行走
时疼痛严重，可呈八字脚步态。腓骨长肌呈强直性痉挛，足内、外翻和外展活动受限。足跟变宽，足底外翻，跟腱向外偏斜，前足外展舟骨结节完全
塌陷，向内突出。严重者足部僵硬。固定于外翻、外展和背伸位活动明显受限即使经较长时间，休息症状也难改善，部分病人可继发腰背痛及髋膝关
节疼痛。1.3分度：临床上根据病情的严重程度还可以将本病分为：①轻型：足纵弓降低；②中型：足纵弓消失；③重型：足纵弓消失，并有足内
侧缘凸，起距骨头移位至足跖侧即内踝的前下方。患者有时出现跟腱短缩及后足外翻。四、扁平足的并发症：早期症状为踝关节前内侧疼痛，长时站
立或步行加重，休息减轻，疼痛关节外民肿胀，双足跟腱呈八字形。五、扁平足诊断：　1 医技检查：该疾病的辅助检查方法主要是X线检查。2
诊断依据：2.1 有先天性足骨排列异常或足部创伤、症、超限负荷、足部肌肉韧带软弱等病史。2.2 足部纵弓塌陷，足底扁平。足跟外翻
，行或久站易感疲乏、疼痛和压痛。2.3 足印检查无弓状缺损区，并确定平足型及程度。2.4 X线摄片，显示足纵弓塌陷，跗跖骨轴线关系
改变。六、扁平足的治疗：治疗原则保守治疗：1.1功能锻炼，如用足跖行走，屈跖运动，提踵外旋运动。1.2矫形鞋或矫形鞋垫：要求鞋底跟
部及弓腰要窄，鞋帮要紧，鞋底腰部内侧半垫高2～3mm，目的为恢复内纵弓，托起距骨头，鞋跟内侧本延长至足舟骨，并较外侧半加厚3～6m
m，鞋垫可用铝钢、塑料或人造革制成，要求与矫形鞋相同。手术治疗：对先天性平足症（即痉挛性），功能锻炼及矫形鞋不易奏效，需要手术治疗
。手术最佳时机：5-7岁；成年后无后遗症，几乎和正常人一样。手术方法：微创治疗（使用国外植入物克平止），仅1.5厘米切口，疗效确切
，不复发。植入物可以不取出来（也可以成年后取出，不影响疗效，因为小儿骨头已经长成）。来源 沈阳儿童医院五十四 足拇外翻足外在肌功能
的初步评价 【摘要】目的：应用肌电图测定足外在肌力变化，初步探讨肌性因素在外翻成因及病变发展中的作用。方法：外翻患者与正常足志
愿者各10足，应用Keypoint四道程肌电诱发电位仪记录安静状态下胫前肌、胫后肌与腓骨长短肌的潜伏期与波幅变化。结果：外翻足与
正常足的腓骨长肌与胫后肌潜伏期与波幅的变化存在明显差异。结论：外翻足患者存在足的外在肌功能紊乱，可能在疾患发生、发展过程中发挥一
定作用。【关键词】外翻 肌电图 胫后肌Evaluation of the function of extrinsic muscl
es in foot with hallux valgus Wang Xu, Zhu Yi, Gu Xiang-jie, Chen
Fei-yan, Bao Gen-xi. Department of orthopedic sports medicine, H
ua Shan hospital, Fudan University, Shanghai 200040,China【Abstrac
t】Objective：To study the EMG changes of extrinsic muscles of the
feet, to discuss the muscular factors in the cause and developmen
t of hallux valgus. Methods: 10 patients of hallux valgus and 10
volunteers of normal feet were examined with Keypoint, the Lat an
d Amp of anterior tibial muscle, posterior tibial muscle, peroneu
s brevis muscle and peroneus longus muscle were recorded. Result：
There is significant difference between hallux valgus foot and no
rmal foot of the Lat and Amp of posterior tibial muscle and peron
eus longus muscle. Conclusion： There is extrinsic muscles disorde
r in the foot of hallux valgus.【Key Words】 Hallux valgus Electrom
yograph Posterior tibial muscle,外翻原因不明，许多学者认为足内在肌异常与肌力不平衡是其中一个重要
因素。Hoffmeyer发现，外翻患者肌肉存在组织学变化，而且内收肌与骨间肌EMG异常。同样，2003年Arinic对足内在肌
进行了肌电图检测，发现外展肌与内收肌的力量都降低，但是前者变化更大，降低更多，从而进一步说明了外翻患者存在的肌力紊乱。作为一个
结构严谨的生物力学单位，足外在肌特别是胫后肌、胫前肌与腓骨长短肌同样在足的正常功能中发挥重要作用。本文试图通过对其EMG的测定，探
讨外翻足伴发的足外在肌肌力功能障碍与其他功能紊乱。资料与方法1. 一般资料本组20足，其中正常10足，男4足，女6足；年龄 22
～67岁，平均51岁；左侧5足，右侧5足。外翻(第一跖趾关节角>15°)10足，男3足，女6足；年龄34～73岁，平均56岁；左
侧3足，右侧7足。所有的受试者没有糖尿病足病、脊柱疾患、、神经系统病变、下肢血管性疾病、脑瘫、感染性关节疾病及既往外翻手术史。2
. 测定方法应用丹麦Dantec公司Keypoint四道程肌电诱发电位仪（图1）。刺激强度：18mA，扫描速度：5mS/D，灵敏度
：5mV/D。刺激使用方波：频宽2mS。室温：20oC～25oC。电极进针点采用卢祖能[1]的方法，描述如下：胫前肌：胫骨结节下四
指宽，胫骨嵴外测一指宽处进针；腓骨长肌：胫骨外侧面，腓骨小头下方三指宽处进针；腓骨短肌：外踝上方一手宽，腓骨长肌腱前侧进针；胫骨后
肌：胫骨结节下方一手宽，胫骨内侧缘旁开一指宽处进针，针紧贴胫骨后面斜向插入，穿过比目鱼肌和趾长屈肌后即达胫骨后肌。刺激点均位于腓骨
小头图1 Dantec公司Keypoint四道程肌电诱发电位仪3. 统计学分析应用独立样本T检验进行统计学分析（SPSS统计软件）
。P<0.05有统计学意义。结 果表1 正常足Lat（mS）：腓骨长肌3.02.62.52.42.72.42.52.62.52.6
腓骨短肌2.73.13.23.33.43.33.13.23.23.3胫前肌3.02.52.42.62.62.62.32.52.52
.4胫后肌3.02.93.02.7.2.82.92.72.72.83.0表2 正常足Amp（mV）：腓骨长肌8.86.36.46.
26.36.36.26.26.26.3腓骨短肌687.16.86.86.96.87.17.06.86.9胫前肌8.09.18.98
.78.99.09.18.98.89.0胫后肌8.28.58.38.68.38.68.18.68.98.7表3 外翻足Lat（m
S）：腓骨长肌2.52.83.02.62.72.52.52.32.32.9腓骨短肌3.33.23.43.63.13.33.43.4
3.13.2胫前肌2.42.52.62.42.42.52.52.42.62.5胫后肌4.24.44.84.64.54.44.64.
24.34.6表4 外翻足Amp（mV）：腓骨长肌6.05.96.15.96.06.05.85.96.05.9腓骨短肌6.87.
06.86.96.97.06.87.07.17.0胫前肌8.78.68.98.88.88.98.78.88.98.8胫后肌2.92
.03.12.22.13.12.72.53.12.6腓骨长肌Lat未见明显差异，p>0.05；腓骨短肌Lat未见明显差异，p>0.
05；胫前肌Lat未见明显差异，p>0.05;胫后肌Lat有显著性差异，p<0.05;腓骨长肌Amp有显著性差异，p<0.05；腓
骨短肌Amp未见明显差异，p>0.05；胫前肌Amp有显著性差异，p<0.05; 胫后肌Amp有显著性差异，p<0.05;说明：图
象线条： 刺激点 潜伏期（Lat/mS） 波幅(Amp/mV)1 腓骨长肌 腓骨小头 2.5-3.0 6.3-8.82 胫前肌 腓
骨小头 2.5-3.0 8.8-6.83 胫后肌 腓骨小头 4.2-3.0 2.9-8.04 腓骨短肌 腓骨小头 3.3-2.7
6.9-8.2讨 论外翻与足部功能紊乱的联系由来已久。1981年，Shimazaki与Takebe[2]做了一个深入的研究，发现
第一跖趾内在功能动力性失平衡及趾外翻外展畸形演化是继发于后足结构性变化及旋前作用。而Sgariato与Root(2)及其同事充分
描述了趾外展外翻畸形的生物力学关系及功能结果。这些功能异常包括：代偿性前足及后足内翻、足外翻畸形、第一跖列过度活动。踝关节下垂引
起的过度旋前（骨性、腓肠肌性、腓肠比目鱼肌性、痉挛性）。扭转畸形及下肢旋转异常。可以在足内产生过度旋前力的任何结构或功能性病变，都
可以导致趾外展外翻畸形的发展。我们通过观察，发现外翻足外在肌有一定的变化，并与足部其他畸形相联系。1. 解剖胫骨前肌起自胫骨外
侧面的上2/3，肌腱经小腿横韧带和十字韧带深面的内侧管至足背，绕过足的内侧缘，止于第一楔骨及第一跖骨基底部。由腓深神经支配。胫后肌
腱是内侧纵弓的动态支持结构，起于小腿骨间膜上2/3及邻近的胫腓骨骨面。肌腱经分裂韧带深面、内踝后方的沟内，穿过单独的骨性纤维管至足
内侧缘。其腱分叉如指状， 通过止于舟骨结节，与跟舟韧带一起阻止距骨头向跖侧与内侧移位。超过舟骨的部分，继续止于楔骨、骰骨与1－3跖
骨的基底面。由胫神经支配。腓骨长肌起自腓骨小头，腓骨上2/3的外侧面和深筋膜。肌腱经腓骨短肌的后面，行于外踝的后方，经腓骨肌上支持
带深面，继经跟骨外侧面的滑车突的下方，再经腓骨肌下支持带深面的骨性纤维管道弯至足底。在足底经骰骨跖侧面的腓骨长肌腱沟，至足底内侧缘
止于第一楔骨和第一跖骨基底部跖侧的外侧。由腓浅神经支配。腓骨短肌位于腓骨长肌的深面，起自腓骨外侧面下2/3，及前后肌间隔。肌腱与腓
骨长肌腱一同下降，外踝后方、腓骨肌上支持带深面，沿跟骨的外侧面向前行，止于第五跖骨粗隆。腓浅神经分支支配[3]。2. 正常步态周期
关节的肌力的动态作用正常步态周期中，足弓是减轻振荡、吸收应力的重要弹性结构。而组成足弓的各个关节在此过程中发生密切联系的变化。后跟
触地相，距下关节处于中立位或轻度旋后位；站立相全足负重时，距下关节旋前，跗横关节解锁，前足活动度加大；站立相中期，随胫骨外旋距下关
节恢复中立位，跗横关节绞锁以增强全足的稳定性。推离相，由于趾背伸，跖筋膜的绞盘样机制使第一跖列跖屈，足弓抬高。在这个动态过程中，
内侧足纵弓的静力性因素－骨与韧带的支持固然重要，但腓肠肌、胫后肌腱、腓骨长短肌、趾长伸肌与长伸肌的活动性增加，纵弓的维持很大程度
上依赖肌肉的收缩[4-8]。特别是距舟关节、舟楔关节与第一跖楔关节，不断发生包括跖屈、背伸在内的三维运动，而附着于此的胫前肌腱、胫
后肌腱与腓骨长肌腱成为维持其结构稳定的重要结构。3. 第一跖列的稳定性1925年，Truslow[9]发现外翻患者中存在跖骨内收
内翻畸形，Prieskorn[10]等证明了跖骨间角度异常与跖楔关节过度活动有关。Farsetti[11]认为跖骨内收畸形原发于跖
楔关节面的倾斜。虽然存在不同意见，如：Lapidus[12.13]认为跖骨内收是由于跖楔关节面的返祖现象，而不是过度活动。但是大量
的试验及临床观察证明，在外翻患者患者中存在跖楔关节过度活动。而这种异常可能原发于跖楔关节面解剖结构异常，也可能与其维持因素失衡有
关。第一跖楔关节韧带是维持矢状面稳定的重要因素，而腓骨长肌腱维持横截面的稳定性。原始人中，腓骨长肌腱作为第一跖骨的外展力量，而在现
代人中，腓骨肌腱不仅是重要的跖屈外翻肌力，而且也是重要的维持在足纵弓和横弓的力量。经过骰骨沟后的部分更象作用于第一跖骨的韧带，维持
第一跖骨外展的力量比I、II趾蹼之间皮肤、I、II跖骨之间韧带、内收肌的力量更加强大。而胫后肌腱是足的强力内翻力量。主要有5个止
点把跗骨牢牢的“锁”在一起。其主要作用是在步态周期中内翻距下关节，内收前足与稳定后足，是步态周期中维持内侧足纵弓的重要因素。行走过
程中，足内侧纵弓的应力远远超过体重，当前足负重，后跟轻微抬起时，跟腱的收缩牵拉跟骨与距骨相对于前足旋转，舟骨明显向内、跖侧移位，导
致足纵弓的塌陷。在这种反复应力作用下，如果存在的前致因素，如：跖楔关节面倾斜、韧带损伤、胫后肌腱乏力等，就可以导致跖楔关节活动度增
加。而足纵弓的高度降低使前足旋前、第一跖列沿长轴旋转、趾外翻[13-17]。许多外翻的治疗方法，如Lapidus术式，就是针对
第一跖骨的过度活动而设计的[18-21]。4. 胫后肌腱与外翻我们的结果可以发现，外翻患者中胫后肌腱的变化最大：潜伏期明显变长
，波幅降低。而这种变化也是与其功能密切联系的。胫后肌腱起到悬吊、维持足纵弓，稳定第一跖骨与中足、内翻中足、锁定跗中关节，在站立相末
期及退离相，内翻距下关节，使距舟关节与跟骰关节轴相互绞锁的作用。胫后肌腱乏力，导致第一跖楔关节的稳定性下降，是成人获得性扁平足的主
要原因。1983年，Johnson[22.23]最早描述了胫后肌腱乏力的症状与体征，后足外翻、前足外展导致平足畸形。1989年，J
ohnson与Strom([24.25]将胫后肌腱乏力进行了分级:I：胫后肌腱肌腱炎或腱鞘炎，沿肌腱疼痛，由于肌腱的长度正常，未见
临床畸形。患者单足站立后跟可以抬起，轻度平足畸形，距下关节可屈曲。以保守治疗为主。如果保守失败，进行肌腱清创或腱鞘切除。II:介于
I与III期之间。由于肌腱退变或撕裂，不能完成单足后跟抬高，后足外翻、前足外展，平足更加明显。III：后足固定性外翻畸形，跟距关节
半脱位伴骨关节炎，前足旋后外展，伴或不伴跟腱延长，治疗方法为距下关节或三关节融合。1996年，Myerson[26]定义IV级病变
：所有以上畸形，合并胫距关节距骨外翻畸形。既往应用足底印记测定方法发现，20％的正常人有扁平足，但是引起临床症状或功能障碍的是少数
，而本组外翻患者也均未主诉扁平足症状。说明外翻患者中虽然存在胫后肌腱的功能紊乱，但这种紊乱是外翻的原因或是结果不明，而且多数
患足在表现出由胫后肌腱乏力造成的扁平足症状之前，已经表现出了由第一跖楔关节过度活动所造成的临床症状。分析这种变化，可能与步态周期中
内侧纵弓所承受的巨大应力有关。如前述，舟骨跖侧、内侧的最大位移，发生在站立相末期。此时，胫后肌腱是支持舟骨防止内侧纵弓塌陷的主要动
态结构，而正是在此时，动力支持的作用要远远强于静态结构的作用。一旦胫后肌腱乏力，反复应力作用下内侧纵弓的支持韧带变长。当距骨头跖屈
、前足外展时，第一跖骨头相对向背侧移位，这个过程使第一跖楔关节复合体韧带拉长，加上交织在一起的胫后肌腱乏力使第一跖楔关节变得更加不
稳定。而第一跖骨的背侧移位为第一跖骨的旋转提供了条件，同时发生跖跗关节变化的代偿－趾的外展旋前。所以如果在外翻的早期，应用肌力
训练或其他保守治疗方法如：应用内侧足弓矫形支具应该可以缓解外翻的发展[27-30]。同样，Myerson[31.32]认为外翻
手术应该以重建第一跖骨干周围的肌力为主。外翻原因复杂，肌力因素是众所周知的原因，而且该疾患存在足内、外在肌的功能紊乱。而对于由于
足弓的动力性支持结构，特别是胫后肌腱的变化，不可避免的导致跗中关节与后足关节的生物力学特性改变。所以外翻不仅是第一跖列的力线排列
不良，很有可能引起全足功能异常或作为全足功能紊乱的结果。临床工作中建议注意纠正这些异常以进一步促进外翻足的早期诊断与治疗。五十五
跖骨头下籽骨形态变异分析 跖骨头下籽骨形态变异分析王旭【摘要】 目的：调查跖骨下籽骨变异种类与发生率。方法：随机抽取我院自200
1年8月19日至2002年8月18日所拍摄的438例足部正、斜位X线片，观察并记录籽骨形态的变化。结果：发现籽骨缺如7足，占17.
95%，其中胫腓侧全部缺如4足，单纯胫侧缺如3足，未见腓侧籽骨缺如。双分籽骨31足，纵裂1足，余为横裂。胫腓侧籽骨均为双分籽骨1足
，占2.56%，单纯腓侧籽骨双分2足，占5.13%，单纯胫侧双分籽骨27足，占74.36%。三分籽骨1足，占2.56%，单纯胫侧籽
骨发育不良足，占2.56%。结论：正常情况下，跖骨头下籽骨存在一定比例的形态学变化，无临床症状不需处理，但需要与籽骨骨折等疾患鉴别
。【关键词】 籽骨 形态 X线Morphologic variances study of the sesamoidses bel
ow the metatarsal【Abstract】 Objective: To investigate the morphol
ogic variances of the sesamoids below the first metataral. Method
s: The positive and oblique radiographs of 438 feet were collecte
d at random, the morphologic variances were studied and recored.
Result：Well and good rate：87%，patients were satisfied with the ap
pearance and function of forefoot，pain of forefoot was ameliorate
d. Conclusion: To patients with hallux valgus, accompanying defor
mities should be considered and the combined diorthosis would be
recommended.【Key Words】 sesamoid morphologic radiograph随着对拇外翻手术治疗
方法的改进与对前足，特别是第一跖列功能紊乱认识的提高，跖骨头下籽骨的功能越来越受到人们的重视。我们在临床工作中发现籽骨的形态可以发
生变异，如：先天性籽骨缺如、双分籽骨，三分籽骨、籽骨发育不良等，遂进行了籽骨形态变异的调查，以期对临床工作有所帮助。资料与方法随机
抽取我院自2001年8月19日至2002年8月18日所拍摄的足部正斜位X线片共计438足，发现籽骨形态异常39例，临床资料如下：年
龄性别左/右(L/R)胫/腓(T/F)年龄性别左/右(L/R)胫/腓(T/F)10ML双侧缺如33MRT双分20FR胫侧缺如34M
RT双分40FRT双分61FR胫侧缺如56MLT双分71MLT双分43FRT双分23FRF双分68MLT双分45FLT双分37MR
T三分44FRT双分23MRT双分29MRT双分53FR胫侧缺如70FLT双分52MLT双分33FRT双分62FLT双分8FL双侧
缺如35FRT双分8FR双侧缺如35FLT双分35FRT双分35FLT双分58MRT双分22FRT双分30MLT双分24MRT发育
不良14MR双侧双分21FLT双分14MLF双分49MRT双分57FRT双分58MLT双分15FLT双分44FLT双分结 果年龄：
8－71岁，平均：38.5岁。男17足，女22足。左侧17足，右侧22足。籽骨缺如7足，占17.95%，其中胫腓侧全部缺如4足，单
纯胫侧缺如3足，未见腓侧籽骨缺如。双分籽骨31足，男12足，女19足。胫腓侧籽骨均为双分籽骨1足，占2.56%，单纯腓侧籽骨双分2
足，占5.13%，单纯胫侧双分籽骨27足，占74.36%。三分籽骨1足，占2.56%，单纯胫侧籽骨发育不全1足，占2.56%。复习
病史，所有患者均未见跖趾关节不适主诉。讨 论一、 籽骨的发生与解剖妊娠期8周在拇短屈肌腱中能确定籽骨，胎儿期12周籽骨软骨化，8岁
开始骨化，直到12岁。腓侧籽骨先于胫侧籽骨骨化，女性先于男性。籽骨包裹于拇短屈肌两头、拇展肌肌腱与拇内收肌腱内，拇长屈肌腱从两枚籽
骨间穿过，止于远节趾骨的腹侧基底部。籽骨与跖骨跖侧面构成滑膜关节，关节面覆盖透明软骨，胫腓侧籽骨被籽骨嵴分开，平均矢状面长12mm
、冠状面8mm，胫侧籽骨比腓侧大，腓侧籽骨则相对较圆。籽骨由籽骨间韧带、籽骨趾骨短韧带与内外侧籽骨韧带固定于关节囊。籽骨的血供大部
分由近端第一跖骨动脉经拇短屈肌腱由跖侧面呈树枝样分叉进入籽骨，少部分来自远端关节囊。二、籽骨的作用与拇外翻籽骨通过增加跖趾关节与拇
趾内在肌的距离增加拇长短屈肌力矩；在步态推离相趾跖关节屈曲过程中，减小对跖骨头的冲击力；当拇长屈肌通过跖趾关节底拇短屈肌腱间时，籽
骨对拇长屈肌起重要保护作用；是足内侧纵弓的组成部分，对绞盘样机制发挥重要作用。而由于其特殊位置，在拇外翻的发生与治疗过程中扮演重要
的角色：第一跖骨内翻时，籽骨在强大的拇内收肌、拇短屈肌外侧头的牵拉下，相对于跖骨腹侧纵嵴偏向外侧，骨嵴可被磨平，籽骨的滑轮作用丧失
导致拇趾的内收与外展肌力失去平衡，加速拇外翻的发生并成恶性循环。Mcbride 与Duvrie曾经把腓侧籽骨切除作为拇外翻手术中不
可缺少的一部分。其认为，腓侧籽骨切除及松解关节周围相应软组织结构是一种消除第一趾跖关节外侧挛缩的有效方法。但易对跖趾关节造成不良后
果，拇内翻是主要并发症。还有腓侧籽骨炎、与孤立籽骨有关的跖面角化、爪形趾等。近年来Aper等人建议应用Hass与Karasick籽
骨位置比率系统决定是否切除腓侧籽骨，以减少并发症，提高手术效果。三、籽骨疾患与鉴别本文发现双分籽骨31例，除1例为胫侧籽骨纵裂外（
图1），其余均为横行分裂（图2-4）。三分籽骨1例（图5）。这2例患者虽然籽骨间隙不甚规则，但由于就诊时没有第一跖趾关节的外伤史和
主诉，所以考虑为先天性畸形，而没有诊断为籽骨骨折。籽骨位于跖趾关节和足部的负重轴线，正常步态周期中有大于体重3倍的力通过籽骨，胫侧
籽骨更位于跖骨头下，使其承担体重的大部，所以更易受伤。直接外力如从高处落下，慢性反复应力如芭蕾舞、长距离奔跑等均可对籽骨造成伤害。
1. 籽骨骨折 应力性或创伤性，常伴第一趾跖关节的背侧脱位。Jahss将其分为2型。I型，近节拇趾与籽骨共同向背侧移位，籽骨间韧带
未受损伤，不能手法复位；II型，ⅡA籽骨间韧带断裂，籽骨分离；ⅡB伴随一个或两个籽骨横行骨折，II型均可以手法复位。由于籽骨解剖的
多样性和先天性多分籽骨使得骨折诊断上发生困难。放射学发现可以为鉴别诊断提供帮助。包括（1）不规则、锯齿状的分界，尖锐的折角；（2）
断片间的宽距离；（3）粉碎性；（4）骨痂或其他愈合表现；（5）以前X片上未见分离。不规则的分离面可提示骨折，但先天性多分籽骨也可有
相似的表现。骨的大小也能提供帮助，两分籽骨相加通常大于无分裂的籽骨。2. 籽骨炎症 较多见，常发生于拇趾跖侧面，多为反复性应力损伤
结果，也可能是运动中的突然的重力压在籽骨上，造成骨折和发炎。X线片上无特征性改变。Allen等提出了籽骨炎的临床诊断的一种方法：被
动轴向挤压试验，作为早期初步诊断和治疗的疗效评价。Scranton等认为髁不规则、跖骨轴旋转、屈肌腱的弓弦样作用会导致跖籽关节脱位
和退变，临床表现为籽骨炎、疼痛性两分籽骨、慢性骨不连。需要与先天性畸形，创伤性改变，关节炎，感染，缺血性改变等鉴别。3. 籽骨缺血
性坏死 1924年，Ranander首先报道。可原发，或作为粉碎性骨折的结局。影像学上表现为线性或囊性透亮区，有如腕月状骨缺血性怀
死现象。骨扫描可提供早期诊断。4.多分籽骨 国外文献报道两分籽骨的发生率为13.5%--25%，而本文为7.1％，小于文献报道的发
生率。女性多于男性，胫侧病变多于腓侧与既往文献报道一致。胫侧籽骨多见可能由于籽骨跖面体重应力损伤增加导致骨化前血管损伤。而三分籽骨
与胫侧籽骨纵裂各一例既往未见报道。5.籽骨缺如 籽骨的先天性缺如极其少见。我们所见的4例完全籽骨缺如均小于12岁，怀疑未骨化，不一
定是真正的完全籽骨缺如（图6）。而胫侧籽骨缺如（图7）的发生率同样高于腓侧。单侧籽骨发育不良可能为籽骨缺如的另一种表现形式（图8）
。四、辅助检查与治疗方法普通X线对于诊断籽骨病变很有意义，除足部正、斜位片外，必要时加拍籽骨轴位片。骨扫描放射性凝聚度增加为籽骨病
变的临床诊断提供强烈提示，而MRI可以清晰显示籽骨与周围结构异常。有时也可应用CT三维重建（图9）。病变首选保守治疗，包括采用低跟
鞋；减轻籽骨区域的负重和疼痛部位的封闭。保守无效时选择手术治疗。进行部分或完全籽骨切除，但尽量避免双侧籽骨切除。1984年始，An
derson应用自体骨移植治疗共21例，除2例外完全康复。而1999年，Carros首先利用关节镜行籽骨切除。跖骨头下籽骨虽然体积
较小，但发挥重要的生物力学作用。熟悉籽骨的形态学变异，希望对于了解籽骨的正常生理功能、籽骨病变的诊断与处理、跖骨头下疼痛性胼胝体的
处理、前足痛与拇外翻的病理生理能有一定的帮助。五十六 一图读懂?l 人字拖对身体的影响 五十七 鞋的科学 孩子的鞋当孩子开始行走
的时候，其实鞋子不是必需的，让孩子赤足或仅穿一双袜子在家里行走，有益于足的生长、促进足部肌肉发育、增强足趾抓地的力量。随着孩子脚的
逐渐长大，及其活动的增加，对鞋的要求更加明显。孩子的脚生长迅速，为了利于孩子脚的生长，应该经常变换鞋号。在给孩子挑选鞋子时请参考以
下方面：1、检查鞋子：首先要有一个结实的鞋跟，鞋跟的里面应制作成弧形，以适应足跟的球形，而不应该在鞋子的中央。2、在试穿鞋子的时候
，让孩子站立起来，以便孩子全身的重量作用在双足。3、孩子的脚在鞋里面应该有一定的活动空间，一般来讲，足趾和鞋头之间的距离应该在1/
2英尺或一拇趾的距离。4、让孩子穿合适的袜子试鞋，并且，在商店里行走几分钟，让孩子感觉是否有不正常的压力、是否有异样的刺激。然后脱
下鞋子，检查孩子足部在鞋子的每一个接缝处是否有异常的压痕。5、鞋跟不应该太滑，一些高帮的鞋子或靴子对预防足踝部扭伤，有更好的作用。
6、应该测量两只脚的长度，如果，两只脚不一样大时，选择鞋号应以大一点的为准。女人的鞋女人们由于穿着不合适的鞋，而使她们的脚遭受痛苦
，并且，给足部带来不必要的问题，大部分由于穿着高跟鞋引起的问题（高跟鞋可以定义为二英寸以上的鞋跟），足科医师认为穿戴高跟鞋所带来的
姿势的改变甚至足踝部安全问题，在临床上十分常见。并且认为为了减轻高跟鞋的副作用，女人可以限制穿高跟鞋的时间，应该与质量好的帆布、胶
底运动鞋或平底鞋交替换穿。她们还可以改变鞋跟高度，在工作或参加社会活动时，穿戴一些既舒适又时尚的“散步”用的平底鞋。这样，不仅迎合
了潮流，又使脚有了一个充足的活动空间，并使足趾很舒适。同时，应该根据特殊的活动选择相应的鞋子，这一点是非常重要的。可能对女人来说，
穿着橡胶合成的又不是很滑的鞋底、比较坚硬材料做的比较宽大的鞋跟、鞋跟高度不超过1/3英寸、又是系带的鞋子比较适合。男人的鞋对于男人
来说最好是系带的、浅帮的、应用高品质牛津底的鞋子。男人和女人一样，应该为了适应工作、休闲和参加特殊活动，而选择相应的鞋子。平时应该
准备3－5种不同用途的鞋子，以适应不同的活动，例如适应上班业务性、跑跳、以及其他活动的鞋子。每天花费一定的精力在你的鞋子和脚上是很
有必要的。在一些重要的工业区工作的人们，选择对脚有安全、保护作用的鞋或靴子是非常重要的。对一些特殊作业的人们，要选择防水的、用钢等
硬的材料制成的、对脚趾有保护作用的鞋，这样，可以尽量减少足踝部损伤的发生。运动鞋不同的运动，选择特定的鞋类来保护足部和踝部。尽管某
项活动可能是偶然的，也要每一项运动应用相应的鞋，不要穿同一双鞋子做任何运动。这对保护你的足踝部非常重要。这也是很明智的投资。各种运
动鞋的设计应该使足趾在里面有一定的活动空间，例如跑步鞋要求其缓冲作用比较强；网球鞋要求适应突然地起动、停止、转动。一般学生的体育课
用鞋，普通运动鞋即可。但是，一旦你的小孩选定了某一项运动，就应该为这一项运动选特定的鞋子。鞋的护理为了很好的保护足部，应该保持鞋子
的清洁和良好的维修状态。避免鞋跟、鞋掌过度摩擦，让鞋子要有休息的机会，一般一双鞋不要连续穿戴超过两天。更不要穿别人传下来的鞋，这一
点对孩子更加重要。忠告足踝科医师警告：每日为自己的足部提供规律的、专业的护理，甚至治疗很有必要。包括选择鞋子的种类以及和鞋有关的产
品。转自 复旦大学足踝外科五十八 外翻足X线二维测定的意义 外翻足X线二维测定的意义王旭【摘要】目的：应用X线平片进行二维测量，探
讨外翻与足部其他畸形的相关性。方法：281足常规进行足部正位、负重侧位摄片，测定外翻角、I－II跖骨间角、I－V跖骨间角、II
－V跖骨间角、跖楔关节角、跖骨内收角、距跟角，距骨－第一跖骨角，距骨－第五跖骨角，距舟关节重叠角，跟骨倾斜角及内弓顶角，检测外翻
与足部其他畸形的相关性。结果：趾外翻角度与部分足畸形有明确相关。结论：外翻可能是多种足部疾患在第一跖列的集中体现，虽然因果关系
不明，但临床不应忽视外翻的伴发功能紊乱。【关键词】外翻 X线 足Signification of measuration of
hallux valgus foot with radiograph//Wangxu Zhangxuhui Guxiangjie
Baogenxi Chenfeiyan zhuyuefeng【Abstract】Objective：To discuss the
relationship between foot with hallux valgus and other foot defo
rmities by two-dimension measuration on radiographs. Methods：All
radiographs of 281 foot were made with patient in a full weight-b
earing stance. The hallux valgus angle, I-II intermetatarsal angl
e, I-V intermatarsal angle, II-V intermetatarsal angle, metatarsa
l-cuneiform angle, metatarsal adduct angle, talocalcaneal angle,
talo-first metatarsal angle, talo-fifth metatarsal angle, talonav
icular coverage angle，calcaneal pitch angle and medial longitudin
al arch angle were measured, the relationship of these angles and
accompanied deformities were studied. Result：Significant relatio
nship was existing between the hallux valgus and some deformities
of foot. Conclusion：Hallux valgus maybe is one deformity of the
whole foot disorders. Relative deformities should not be ignored.
【Key Words】Hallux Valgus Radiograph Foot目前对于外翻的研究多集中于前、中足，以纠正第一跖
列的畸形为主。但近年来的研究表明，外翻患者的紊乱是多方面的，存在着前、中与后足的相关畸形，本文试图通过X线的二维测定确定畸形的原
发地点，希望在临床工作中注意这些畸形的纠正或处理。资料与方法一、一般资料本组281足，其中正常足157例，男77足，女80足；年龄
17-78岁，平均45.3岁；左侧91足，右侧66足。外翻足124例，男37足，女87足；年龄24-72岁，平均56.1岁；左侧
73足，右侧51足。二、测定方法1.摄片方法正位片：患者双足负重，球管与观测足第二跖骨轴线相距1m，与垂直呈15度夹角，投射位置在
第二跖楔关节。侧位片：患者双足负重，球管与观测足距舟关节相距1m，平行投射于距舟关节。2.角度测量：(见图1－4)外翻角：采用M
itchell等1958年提出，Schneider推荐的测定方法，由远、近关节中点的连线确定第一跖骨的轴线。I－II跖骨间角：第一
、二跖骨轴线的夹角。I－V跖骨间角：第一、五跖骨轴线的夹角。II－V跖骨间角：第二、五跖骨轴线的夹角。跖楔关节角：第一跖骨轴线与第
一楔骨远端关节面连线垂线夹角。跖骨内收角：确定距舟关节－第一跖楔关节内侧连线中点；跟骰关节－第三楔骨与第五跖骨关节面外侧缘连线中点
。两点之间的连线的垂线与第二跖骨轴线的夹角。距舟关节重叠角：距骨远端关节面连线中点垂线与舟骨近端关节面连线中点垂线的夹角。距跟关节
角：跟骨外侧缘平行线与距骨关节面内外侧点连线中点的垂线夹角。距骨－第一跖骨角：第一跖骨中轴线与距骨关节面连线中点的垂线夹角。距骨－
第五跖骨角：第五跖骨中轴线与距骨关节面连线中点的垂线夹角。跟骨倾斜角：跟骨跖面－跟骰关节跖面－第五跖骨基底跖面。内弓顶角：跟骨跖面
－距舟关节跖面－第一跖骨头跖面。三、统计学方法应SPSS软件对外翻角与其他角度进行相关关系检验，P<0.05有显著性差异。外翻
足与正常足各个角度之间进行配对T检验。结 果1．HVA与跖骨间角外翻患者I－II与I—V跖骨间角增大，但是，II－V跖骨间角与
外翻角之间未见相关性。2．HVA与跖楔关节角、跖骨内收角HVA与第一跖楔关节角有明确相关性，与跖骨内收角未见相关性。3．HVA与距
舟关节重叠角、距跟关节角、距骨－第一跖骨角、距骨－第五跖骨间角、跟骨倾斜角HVA与各角度之间具有相关性，外翻足与正常足间具有差异
性。4．HVA与内弓顶角具有明确相关性，外翻患者多并发不同程度足内侧纵弓塌陷。讨 论外翻病因目前仍存在争论，手术治疗的方法约2
00多种(1)。桂鉴超等(2)的文章认为外翻畸形是第一跖列的内收外翻畸形，并根据外翻角、跖间角、趾间角、近端关节固定角、远端关
节固定角与跖楔角将外翻分为六型，分别采用不同的手术方法。而近年来随着对外翻的进一步研究认识，发现第一跖列的畸形往往与足的部分其
他畸形相关，例如：扇形前足、前足旋前、内侧纵弓塌陷及跟骨外翻等。Sgariato与Root及其同事（3）充分描述了趾外展外翻畸形
的生物力学关系及功能结果。这些功能异常包括：代偿性前足及后足内翻、足外翻畸形、第一跖列过度活动、踝关节下垂引起的过度旋前（骨性、腓
肠肌性、腓肠比目鱼肌性、痉挛性）、扭转畸形及下肢旋转异常。可以在足内产生过度旋前力的任何结构或功能性病变，都可以导致趾外展外翻畸
形的发展。1扇形足与外翻扇形足的定义为前足横截面上宽度增加，是一种获得性、进展性畸形。有的作者观察到了扇形足与关节过渡活动之间的
关系，一般在X线平片上可见I－II、II－V偶尔所有跖骨之间的角度增加，有的学者认为该病变涉及所有的跖骨甚至楔骨。病因为距下关节旋
前，跖骨基底关节半脱位（4,5）。而我们的测量结果发现，随着外翻角的增大，虽然I-II跖骨与I-V跖骨之间的角度增加，但是与II
-V跖骨间角未表现出明确相关性，也未见前足明显外展畸形，相反表现出前足内收的趋势，这与Hardy与Clapham报道一致(6)。有
的学者观察到的前足增宽的趋势，可以解释为第一跖骨内收，足横弓塌陷的结果(7-9)。2 第一跖骨内收与外翻Henke(10)于18
63年报道先天性跖骨内收畸形，临床症状主要为：不同程度前足内收、旋前、跟骨外翻、胫骨内旋。由于第一跖列在行走与负重过程中发挥重要作
用，故足的正常功能很大程度依赖于第一跖列的稳定性并且跖骨内收可以造成全足功能紊乱。1925年，Truslow(11)发现外翻患者
中存在跖骨内收内翻畸形，但是直到目前对于跖骨内收，特别是第一跖骨内收的原因、与外翻之间的关系存在争议。Prieskorn等(12
)证明了跖骨间角度异常与跖楔关节过度活动有关。但对第一跖楔关节过度活动的定义没有明确。第一楔跖关节的活动性临床一般通过Klaues
试验确定，有其局限性。应用DIV进行楔跖关节活动性的评价，准确性虽高，但操作和技术要求较高。桂鉴超等应用采用相对简单的Lee法进行
测量，发现正常人的跖楔关节矢状面活动范围与外翻足差异具有显著性意义。而Paul Lapidus(13)认为跖骨内收是由于跖楔关节
面的返祖现象，而不是过度活动，并最早应用第一、二跖骨与内侧楔骨融合术治疗外翻，但是后来放弃了该手术方法。另有学者认为跖楔关节的活
动是生理性的，在足的支撑系统中发挥平衡作用。Rushforth(14)对130例跖骨内收畸形足进行了7年的随访，结果认为这种畸形可
以自我恢复。Farsetti(15)认为跖骨内收畸形原发于跖楔关节面的倾斜。Ⅰ型，跖楔关节面向内侧偏斜，Ⅱ型，跖楔关节面无偏斜，但
跖骨干与跖楔关节面不垂直，呈内翻表现。Ⅰ型跖楔关节的矢状面活动度要大，外翻患者较易发生转移性跖骨头下疼痛。Reimann与Wer
ner发现跖骨内收的新生儿的内侧楔骨形状和大小发生变化，跖楔关节面增宽，跖骨内侧脱位。有时伴随II－III楔骨、II－III跖骨间
的半脱位。虽然有的学者认为外翻是跖骨内收的常见结果，但是Farsetti并未发现这种联系，并认为此畸形不需要手术治疗(16)。同
时，Houghton与Dickson发现(17)，跖骨内收角与外翻之间未见明确联系，其认为外翻存在第二楔骨的外侧偏移。相反，A
ntrobus与Scott认为外翻患者中，跖骨内收角较大。而我们测量的结果发现，外翻患者I－II、I－V跖骨间角增大，而II－
V跖骨间角未见增大，说明外翻的原发畸形存在于第一跖楔关节。第一跖骨的内侧移位继发第一跖列功能紊乱，进而发展为趾外翻外展畸形。从
而在手术中应当注意第一跖楔关节畸形的纠正。3 距下关节、跗横关节与外翻1974年，Inman(18,19)提出足旋前与趾外展外
翻的发展密切相关，他甚至一直建议通过控制过度旋前来预防外翻畸形。Mann与Coughlin(1,20)描述了足旋前与跟腱挛缩作为
外翻的主要致病因素。两者同时与1981年预言，存在严重外翻平足时，无论有无跟腱挛缩，外翻矫正不会成功。同时在1981年，Shi
mazaki与Takebe(3)做了一个深入的研究，通过肌电图证明，第一跖趾内在功能动力性失平衡及趾外翻外展畸形演化是继发于后足
结构性变化及旋前作用。同样，跗横关节与距下关节的活动变化对于第一跖列、第一跖楔关节的影响文献中已经有诸多报道(21-23)。并且有
人认为HV的前置因素包括外翻足，扁平足使足的内侧缘长度增加，第一跖骨长度相对增加等。步态周期中，第一跖趾关节背伸，跖肌腱绞盘样机制
使内侧纵弓抬高，距骨明显向内、跖侧移位。最大位移发生于站立相末期，伴随推离相后足的旋后和小腿的外旋。内侧纵弓应力增加导致距舟关节的
应力相应增加，第一跖骨相对于距骨、距下关节的旋转增加。如果此时存在距下关节旋前，跟骨外翻，则跟骰关节和距跟舟关节的活动轴相平行，跗
横关节解锁，活动度较大，前足相对于后足呈不稳定状态。跖楔关节应力增加超过维持其稳定性的韧带、肌肉力量，则产生第一跖骨内收、旋前畸形
。而跖筋膜稳定中足的绞盘样作用降低，导致中足韧带的应力增加，中足活动性进一步恶化，关节半脱位、疼痛，内侧纵弓塌陷。从我们测定的结果
来看，外翻患者中，存在距下关节旋前、距骨向跖侧与内侧移位、内侧纵弓塌陷与跟骨外翻畸形。虽然何为因果不明，但可以说明外翻病因复杂
，不仅仅是存在于第一跖列的功能紊乱，虽然后者是该疾患的突出表现。结 论足的各关节是一个有机的整体，其中一个发生结构异常或功能紊乱，
必然会导致相关结构的功能改变。外翻有可能是由于多种原因造成的整个足的功能紊乱，集中表现在第一跖列的异常。其他方面的症状也许不显著
而被掩盖。由于该类患者就诊时主诉以囊炎、前足胼胝体疼痛、锤状趾畸形为主，手术医生集中解决以上问题并且术后症状可以得到缓解。但不能
就此忽视患足存在的其他相关畸形，虽然其他畸形未引起症状而未予处理。本研究的局限性在于单单从影像学上进行分析比较，但这只是我们得出的
初步结论，是否正确、是否存在其他因素尚需要进一步研究。五十九 锤状趾、爪形趾等足趾支 症状：足趾弯曲疼痛，摩擦鞋子，造成穿鞋与行走
不适。支具使用：1.使用宽松、鞋房高的鞋，或弹性面料的鞋。它能降低因鞋房过低、过窄而引起的挤压、摩擦产生的疼痛。2.横弓垫。它对横
弓有效的支撑，减轻前脚掌的压力，使足趾达到一定程度的伸展。3.趾垫。支持足趾弯曲部位，减轻趾尖的疼痛。4.趾套。防止鞋子对突起部位
的摩擦而产生的疼痛，更好的保护足趾。支具示意图：月牙形锤状趾矫形器（适用于僵硬性锤状趾畸形）锤状趾垫（适用于柔韧型畸形）佩带趾垫后
效果六十 平足症 平足症，通常称为胫后肌腱功能不全（Posterior Tibial Tendon Dysfunction, PT
TD），近来，更为流行的名称是AAFD，即成人获得性平足症（Adult Acquired Flatfoot Deformity）。
一般认为，平足症是胫后肌腱疾病造成的，但是发病后，患者会出现多种足与踝的畸形。病理变化不仅限于胫后肌腱，还有足弓的改变，以及支持足
弓的韧带病变。严重的平足症，可造成严重的足部畸形，引发足部的疼痛无力。胫后肌腱是小腿后筋膜室中最深层的肌肉之一，位于趾长屈与拇长屈
肌间。起于骨间膜后面和邻近的胫骨与腓骨面，主要的止点位于舟骨结节、舟楔关节下部和内侧楔骨下方，此外还止于中间楔骨与外侧楔骨及骰骨，
另发三支止于中间三个跖骨基底。此外还有后部止于跟骨载距突前缘。约9%~23%的人胫后肌腱内有籽骨。主要的功能是内翻、跖屈足部，行走
时支持足的内侧柱。1.病因与病理PTTD没有明显的致病因素。患者没有明确的创伤史，发病是一个渐进的肌腱退变过程。胫后肌腱在内踝与舟
骨结节之间有一个缺血区。病情的发生通常是患者平足之后肌腱病变，并随之出现进展性畸形。50至60岁的女性发病较多见。胫后肌与胫后肌腱
是小腿部第二强大的肌腱。肌腱退化后，伸长，渐渐失去内翻力量，在步态中失去没有锁定后足的力量。没有正常的内翻力量，内侧韧带应力增加，
如邻近的弹簧韧带复合体。反复的应力使韧带劳损，功能丧失，造成平足。如果一开始韧带就被损伤，那么胫后肌腱的应力会明显增加。不管哪种情
况先出现，都会导致足弓塌陷。平足出现后，跟骨外翻，跟腱代偿内翻的力量减弱。当跟骨外翻过度时，跟腱就成为一个外翻力量。这种情况下，小
腿部最强大的肌腱将促进畸形的进展。当跟骨出现外翻过度时，跟腱的力量就成为一个外翻力量。这种情况下，小腿部最强大的力量成为造成畸形的
力量。跟骨外翻后，腓肠肌发生挛缩。查体时要注意它的紧张度，因为腓肠肌出现挛缩，需要手术松解。韧带拉伤与劳损可在足弓的任何部分出现，
包括第一跖楔关节与舟楔关节。PTTD的分期Ⅰ期，肌腱出现退变和撕裂，但是没有出现足部的畸形Ⅱ期，肌腱退变，伴有足部柔软，可复性畸形
A（早期）跟骨外翻，轻到中度的足弓下陷B（晚期）足弓下陷，中足在距舟关节处出现外翻Ⅲ期，固定性畸形，不可被动复位Ⅳ期，由于三角韧带
的劳损，距骨倾斜、外翻，达到了内踝的位置2.病史、临床表现和查体由查体就可以进行分期。第Ⅰ和大多数第Ⅱ期的患者有后足后内侧疼痛病史
，疼痛位于胫后肌腱，在内踝远端、内侧的走行处。查体时可及此处的压痛，患者在行单足提踵试验时出现疼痛。或不能完成提踵试验。单足提踵试
验最简单、最敏感。从患者后方看，可以见到提踵时足部内翻。部分患者，主诉疼痛，无力，但可以完成提踵试验，并且不伴有内翻。此外查体时从
患者跟骨后方观察，可以发现的阳性体征有跟骨外翻。此外还可以见到“多趾征”，系前足外展所致。鉴别足部畸形是否是僵硬性畸形还有“木块试
验”，患者前足外侧踩一个高为2cm的木块，如果此时患者跟骨外翻消失，多趾征消失，那么说明患者处于Ⅱ期，畸形还属可复性病变。随着疾病
的发展，内侧的疼痛与压痛可以消失。患者有一段时期症状减轻，或是可发现足部无力，足弓变柔软。随着畸形发展，骨撞击造成的疼痛与压痛在外
侧发展到腓骨尖部和外侧距下关节。此时，患者有更严重的平足畸形，有明显的足弓旋前。MRI检查可以见到肌腱炎，纵向的撕裂或完全断裂。胫
后肌腱功能不全的查体还包括腓肠肌的检查。患者坐位，后足保持中立位，被动活动膝关节伸直（腓肠肌与比目鱼肌）与屈曲时（比目鱼肌）踝关节
的背伸度。多数患者是单纯的腓肠肌挛缩。无论是哪一类的挛缩都可以进行跟腱延长术。3.治疗第Ⅰ期 手术指征与禁忌征第Ⅰ期患者的腱鞘炎和
肌腱部分撕裂疼痛超过3月，保守治疗无效时可以考虑进行手术。胫后肌腱完全断裂时应当行急诊手术。保守治疗包括：足部支持，用AFO固定6
周，也可使用更长的时间，以减少患者的不适。此外还可以长期使用UCBL，或是Arizona等支具进行治疗。无论有无疼痛都要求患者定期
复查观察畸形有没有复发。要向患者说明畸形发展后需要行复杂的手术治疗，而且术后功能不佳。患者有进展性的疼痛和畸形时，考虑进行手术治疗
。肌腱中只是部分撕裂、伸长，还有一定的内翻能力，造成肌腱处的持续疼痛。手术包括屈趾长肌腱移位，增强或是取代撕裂的胫后肌腱。肌腱横断
面可见的退变少于75%时，可以行退变组织切除，从而保留肌腱的完整。但是最常见到的是患者肌腱在一段内完全退变，不得不切除整个退变的肌
腱。胫后肌腱的弹性可以在术中进行检查。弹性没有减弱的情况下可以将趾长屈肌腱在踝关节以上水平与胫后肌腱缝合。如果患者有平足，肌腱移位
手术中可行跟骨内移截骨术，以减轻胫后肌腱移位术后的应力，避免进一步的畸形发展。截骨通过改善足弓静态结构，改善跟腱提踵的内翻活动。评
价Ⅰ期胫后肌腱功能不全的患者时，MRI检查可以帮助确定肌腱的退变程度，部分患者可能没有撕裂与退变，只是腱鞘炎。此时可考虑进行保守治
疗，必要时行腱鞘切除术。手术治疗腱鞘切除术选择内踝至舟骨间胫后肌腱走行处行内侧切口，显露肌腱，探查肌腱的内、外侧。退变与撕裂的部分
常见于内踝高度，所以切口要高于内踝以探查近端。屈肌支持带要保留1至2厘米。胫后肌腱下方，距舟关节内侧是的屈趾长肌腱。部分人的屈拇长
肌腱与屈趾长肌腱有相连部分，在足底部形成Henry结节，术中探查如果没有此结节，需行两肌腱缝合。术后护理非负重石膏固定4至6周，6
周时更换可拆卸石膏进行逐步负重练习。10周至12周时可用鞋具或是支具进行负重活动。术后4月内，仅行轻微的内翻力量练习。4月后肌腱完
全康复再进行力量锻炼。预后与结果Ⅰ期胫后肌腱功能不全患者的内侧疼痛在治疗效果好。如果足部骨对位对线纠正，通常不会出现畸形进展。因为
多数患者胫肌腱的力量与柔韧性不能完全恢复，多数患者恢复后不能进行有跑步与跳跃的体育活动。一些患者可以重新开始跑步等体育活动。如果患
者在术后4至5月肌腱完全愈合后进行专门的康复锻炼，还可以恢复较好的内翻力量。并发症可能出现截骨矫形不足或是矫形过度。要在术中进行判
断以避免此类情况发生。术中还要避免肌腱过于紧张或过松弛。手术结束后足应当可以置于中立位，正常对线。肌腱移位术后为了早期愈合可从外侧
跟骨取骨植于舟骨。第Ⅱ期 手术指征与禁忌此期的患者最适合手术治疗。畸形的进展的速度和功能不全的情况因人而异。如果持续发展，手术治疗
会很复杂，术后患者满意度也下降。有手术禁忌的患者或是不想进行手术的患者可制作Arizona支具。同时告知患者非手术治疗不能控制病情
发展，并且要定期随访。手术方法具有争议。早期的Ⅱ期病变，患者足弓中度旋前，伴轻或中度的跟骨内翻，距骨舟骨轻度的半脱位时，手术行跟骨
截骨与肌腱移位就能纠正病变。但是要仔细查体，注意患者有无第1跖楔关节松弛或是跟腱挛缩。如有松弛可行第1跖楔关节融合术以消除不稳定。
对于有严重外翻，距舟关节下沉造成严重足弓下沉的患者，治疗方法具有争议。多数医生进行跟骨外侧柱延长。一部分医生较少进行矫形手术。而是
行距舟、距下关节融合术。治疗的目标是纠正足部畸形，最大程度保持功能。外侧柱延长可以通过跟骰关节进行，跟骨近端的外侧柱延长（Evan
手术）愈合较好，较易进行。术后有跟骰关节炎的可能因此一些医生也进行跟骰关节的融合术。目前的研究表明，Evan手术后患者很少需要再次
行融合手术治疗。术后护理无论是Evan手术还是跟骰关节融合术，外侧柱延长术后患者8周禁负重。在跟骨延长术后，患者8周到10周可以换
石膏。穿靴形支具活动。跟骰关节融合的患者要石膏制动12周，8周时可以开始负重。去除石膏后开始轻度的三关节活动。内、外翻活动锻炼，以
及足趾力量练习。预后与结果Ⅱ期的患者手术后三关节的活动较好，没有完整的内翻力量，但是足的力量比较完整的保留。足有轻度的僵硬无力或是
足内侧、外侧无力，但并不产生症状。晚期的Ⅱ期患者足部活动及内翻力量较差，但是只要进行适当的矫正，结果还可接受。术后患者经常感到足外
侧不适。在进行消遣性的体育活动时有些不适。多数患者足部功能较好，可步行或是进行锻炼。此类患者的治疗目标是最小的关节僵硬，最佳的对位
对线。除了Ⅰ期患者并发症以外，Ⅱ期患者出现矫形不足和过度矫形的可能性大。跟骰关节融合、外侧柱延长术的骨不愈合也较常见。骨不愈合可以
继续制动，但可能出现植骨失败和矫形失败。跟骰关节融合术后活动度丢失不如距下与距舟关节融合那样多。但是较Evan跟骨延长术影响要大。
第Ⅲ期 手术指征与禁忌征患者有明显的畸形但是没有疼痛，可以用Arizona支具进行保守治疗。如果患者抱有不切实际的希望，也要列入手
术禁忌。进行距舟关节融合和距下关节融合的患者术后不可能进行跑步活动，步行活动的体育锻炼也难完成。不平整的路面，过长时间的行走都对距
舟关节术后或是三关节融合术后的患者造成不适。如果要行此类融合手术，必需有一个维持患者行走的补救方案。如果患者足的畸形完全僵硬，那么
在麻醉后也不能有良好的足内翻。此时就需要时行足融合术后纠正畸形。融合关节数量取决于要纠正的畸形有哪些。最关键的是距舟关节的矫形，这
个关节很大程度上决定了三关节融合的位置。术后护理，8周内禁负重，X线检查足的位置与骨愈合情况，条件允许再开始4周的部分负重，12周
拆去石膏。制动靴内4周，再转为普通鞋。预后三关节融合术后可明显减少第Ⅲ期患者的疼痛。有的患者术后活动非常好，不过进行体育运动还是会
受限。包括跑步也会受限。并发症后足融合的并发症有不愈合与畸形愈合。正确的手术方式可以减少并发症的发生。术中要通过肉眼仔细检查足跟与
前足的位置，能过X线可是透视检查关节的位置。原位融合时不能让畸形残留。术前距骨在踝穴的位置很好，但是由于三关节融合术后三角韧带应力
增加，韧带劳损，距骨可出现外翻。这种情况可能造成融合失败。术前如果发现距骨已经有倾斜，那么行三关节融合术要谨慎。术中要注意跟骨与足
的对线，术后患者可以用支具可是夹板不过不能阻止畸形的发展。第Ⅳ期 手术指征与禁忌Ⅳ期患者的手术治疗选择有限，大多数的患者术后不能纠
正踝穴内的距骨倾斜。因此术后尽量用支具或AFO固定。踝穴内距骨严重外翻倾斜的患者行三关节融合术后，踝关节水平出现进行性畸形很大，随
着畸形的进展，大多数出现关节炎。治疗关节炎和踝部畸形的最有效办法是进行踝关节融合术，患者术后活动受限，因此只对活动能力已经很小的患
者进行此类手术。少数患者活动性的畸形，但是距骨在踝穴内也有明显的外翻畸形，手术治疗这样的患者可行非融合性的纠正，但是手术不能控制踝
穴内的畸形进展。也可行三角韧带重建，短期的手术结果尚可。术后行踝关节融合术后下肢活动的力矩增加，可能造成骨不愈合。因此，患者术后至
骨愈合期间禁负重。约8周，之后穿一个靴形的支具，由于患者踝关节不能活动，穿运动鞋或是摇椅底的鞋子加内垫以改善活动。预后术后患者活动
受限。不过患者术后也可蹒跚行走，患者不能过多的走动，最多走几个街区。功能上讲患者术后的功能与较好的膝下截肢患者差不多。如果患者有完
整的三角韧带，可行踝关节置换。六十一 马蹄内翻足的微创手术治疗进展 马蹄内翻足以手术治疗为主，依照不同的年龄、不同的畸形程度，可以
选择不同的手术治疗方法，目前除了传统手术，微创治疗也取得了极大的发展。1、前言马蹄内翻足是由先天性或多种后天性原因导致的足踝部多关
节复杂性畸形，其种类繁多，包括先天性、创伤性、麻痹性及痉挛性马蹄足等类型。其病理改变既有软组织挛缩，又有骨骼改变，主要表现为高弓、
前足内收、后足内翻和马蹄，韧带、关节囊、肌肉和肌腱等有关软组织的挛缩，使足踝关节变僵硬。本病以手术治疗为主，尤其对于保守治疗无效的
患者应尽快施行手术治疗。依照不同的年龄、不同的畸形程度，可以选择不同的手术治疗方法，目前除了传统手术，微创治疗也取得了极大的发展。
2、传统手术治疗经认可的传统手术方式主要有：软组织松解术，肌力平衡术，骨性融合矫形术。手术方式的选择主要根据患者的年龄及畸形程度决
定。幼儿时期由于软组织改变少，骨骼变化轻微，经软组织松解术或肌力平衡术，常可获得正常或接近正常的功能恢复。对于年龄较大、畸形严重的
马蹄内翻足畸形只能行骨性融合矫形术。2.1 软组织松解术软组织松解术是基于术者对马蹄内翻足病理形成的认识不同，采用的不同的松解方法
。Turco[1]认为先天性马蹄内翻足主要是跟骨围绕距骨发生旋转、内翻，从而创立了后内侧松解术，原理是彻底松解后内侧一切挛缩软组织
，舟骨复位，跟腱延长，距下松解，甚至骰骨截骨。Mckay[2]认为距骨三维轴上的畸形是先天性马蹄内翻足的主要病因，关节囊、肌腱、韧
带等软组织挛缩为继发改变，故强调术中较Turco手术更广泛松解以使距舟关节、跟距关节复位，增加了跟腓韧带、部分距下关节囊的松解以及
不完全性松解跟距骨间韧带。Simon[3]提出了距下完全松解术，即在标准的后内侧松解基础上，再松解距下关节囊大部、跟腓韧带及跟距骨
间韧带全部。2.2 肌力平衡术肌力平衡术[4]是将胫前肌或胫后肌外移，将其固定于第3骰骨，第4跖骨基底或内侧，保持其足够的张力，加
强了足背伸和外翻的力量，使足踝部肌力保持平衡，有利于维持矫正后的位置，防止足部继发性病理改变。2.3 骨性融合矫形术通过对跟距、距
舟、跟骰三个关节的截骨来矫正足部畸形，手术中需准确估计三关节的活动范围，使截骨后三关节能够严密融合，方可矫正足部畸形，降低足部邻近
关节所需肌力，术后长管型石膏屈膝，足背屈90°位固定3月。三关节融合是治疗重度马蹄内翻足畸形的基本方法，可一次性纠正。对于传统的软
组织松解、肌力平衡及骨性融合矫形术而言，有限的松解难以恢复足部正常形态及功能，而过于广泛的软组织松解、骨性的融合，既会造成骨骼及软
组织的血循环障碍，又会产生术后广泛的瘢痕粘连，影响足踝功能[5]。为避免发生这些严重并发症只能以跗骨的大块切除来弥补，以获得术后全
足底持重。这势必使得已经发育障碍的患足变得更小。某些外伤性马蹄内翻足，胫后动脉可能是足部残存的唯一供血来源，矫正角度稍微偏大，即危
及足部血液循环。因此，如何降低术中对神经血管的损伤，提高手术微创性，成为治疗马蹄内翻足研究的焦点。3、微创治疗马蹄内翻足的进展3.
1 Ilizarov微创牵拉技术根据Ilizarov所创立的张力-应力学说，即牵伸产生的张应力可刺激组织的再生[6]。利用外固定器
提供的不同方向的张应力缓慢牵伸，使足后内侧软组织及骨骼组织再生，持续矫正前足及中足内收、后足内翻，下垂畸形，使处于脱位或半脱位的足
踝部诸关节缓慢复位。由于缓慢的牵伸避免了血管等软组织的损伤，畸形矫正完全，无广泛的瘢痕粘连，同时最大限度地保留了全足的长度，因此可
以获得足部满意的外形和功能。国内外已有较多应用Ilizarov技术治疗马蹄内翻足畸形: 如Grill等人[7]在1987年最早应用
Ilizarov 技术治疗复发性及隐匿性马蹄足，DelaHuerta[8]报告12例成年马蹄内翻足畸形 , 秦泗河[9]应用Ili
zarov 技术矫正成年人重度马蹄内翻足和小腿缺血性挛缩后遗足畸形, 均获得满意的疗效,美国医生泰勒[10]将Ilizarov外固
定器进行了改进，继承了Ilizarov 技术的所有优势，并提高了操作的精确性。对于年轻患者的马蹄内翻足，单纯应用Ilizarov
技术往往能够获得满意的矫形效果，而年龄较大的畸形患者，多需要联合软组织松解及骨性手术。传统Ilizarov 牵伸术的外固定架与肢体
相连的钢针，会造成皮肤创面，易造成感染，且占用空间，对患者生活造成极大的不便。缩短佩戴时间，是解决这一矛盾的有效手段，而Iliza
rov 牵伸术与传统手术治疗相结合，将传统手术方式微创化成为人们新的研究方向。3.2 Ilizarov微创牵拉与经皮跟腱松解术结合
在马蹄足的治疗中跟腱延长是重要的辅助疗法，其联合外固定技术进行软组织牵伸治疗复发性或僵硬性马蹄足疗效确切。通过跟腱经皮多点松解术与
Ilizarov 牵伸术的结合，能够有效缩短佩戴时间，减小病人痛苦。现行的跟腱松解延长术式有跟腱切开Z 形延长、经皮滑移延长及关节
镜下的跟腱延长。Tracy 创立的切开Z 形延长术对跟腱周围血运破坏大，愈合差，难以再次行松解手术; Hoke[11]设计了经皮“
三点半横切”法跟腱延长术，易出现延长不全及跟腱横断的并发症，跟腱经皮多点松解可避免Hoke法的不足; 关节镜下延长跟腱可以增加手术
的安全性和精确度，但受延长长度限制，目前尚未普及。3.3 Ilizarov微创牵拉与Ponseti方法结合 ponseti方法是美
国Iowa大学的Ignacio V．Ponseti医生创立的，即早期连续石膏矫形加经皮跟腱切断术，辅以足外展矫形支具佩带治疗马蹄内
翻足[12]。2011年Tripathy等人[13]发表了应用Ilizarov外固定架结合Ponseti方法治疗马蹄足的文章，他们
的治疗主要分两期，首先应用橄榄线固定距骨头使跟骨去旋转，再用Ilizarov外固定架最大限度的矫正前足外展及后足内翻，最后使用跟腱
切断术纠正马蹄畸形4、微创手术的评价及治疗的注意事项手术后的矫形效果分析常用的有Laaveg-Ponseti法[14]和国际马蹄足
畸形研究学组（ICFSG）评分[15]。Laaveg-Ponseti法采用术后1年拍的X线片记录胫距角、胫跟角，测量并记录踝关节活
动度，观察行走过程中的步态变化，测量负重位踝关节角度，对自我满意度、功能、疼痛、站立时足跟位置、被动活动、步态等六个方面进行评价。
ICFSG评分法包括三方面内容：形态学、功能状况、影像学表现，评分共60分，根据打分情况又分为优良可差四个等级。后者使用相对简单，
在国际上更为广泛使用。目前应用Ilizarov 技术治疗马蹄内翻畸形没有统一的标准，而马蹄内翻畸形具有明显的个体化的特点，对治疗周
期的选择，畸形矫正程度的把握及术后拆除外固定的时间等，更多的是凭借骨科医生的经验。因此应用此项技术对临床骨科医生有较高的要求，不仅
能对器械的构型、力学原理、穿针布局及术后管理有一定的认识，而且要有丰富的临床经验才能对Ilizarov 技术有深入的理解，才能取得
令人满意的治疗效果。另外，使用Ilizarov外固定架治疗僵硬型马蹄内翻足需要时间较长（通常2-4月），术前应与家属及患儿充分沟通
，配合治疗过程，如果患者依从性差则很难达到理想的矫形效果。六十二 下肢生物力学 膝（膝关节篇）膝关节是由股骨下端关节面和胫骨上端关
节面组成的。这两块骨的末端形成了两个浅的凸表面，其间有半月板的存在，使之与股骨髁的形状相吻合。正是由于这样的形状，膝关节的稳定性非
常差。为了提高稳定性，在膝关节的周围有许多韧带。例如，后交叉韧带限制股骨在胫骨上向前移动。而前交叉韧带是限制股骨在胫骨表面向后移动
。内韧带和外韧带分别在内侧和外侧提高稳定性。此外，膝关节还通过后方的腘斜韧带和前方的髌韧带得以加固。膝关节必须能够承受运动，并仍然
足够稳定来吸收和抵抗产生的力，力包括人的体重所产生的力以及在完成不同的运动时产生的力。例如，在跑步、跳跃和举重练习中，膝关节必须对
抗地面的反作用力。由于膝关节必须起作用，那么韧带和肌肉的稳定性就需要担当很重要的角色。例如，当膝关节伸展时，因为此时膝关节从各个外
侧面到内侧面都很紧张的韧带所围绕，所以仍然可以保持稳定。然而，膝屈曲时，一些韧带变得松弛，以便允许更多的运动。正由于此，膝关节周围
肌肉的排列对于预防损伤、保持关节稳定性非常重要。膝关节前方被股四头肌，内侧被缝匠肌和股薄肌，外侧被阔筋膜张肌，后方被浅层的腱肌群（
半腱肌和半膜肌）和深层的腓肠肌所固定。由于股四头肌和胫骨连接处有一个很小的角度，所以大量的稳定因素就需要作用在膝关节处。当膝关节屈
曲超过90度时，腘绳肌群有反向脱位的成分，而此时当腘绳肌群强烈收缩时，膝关节的稳定性就显得尤为重要。为了抵抗这个力，通常需要屈髋，
为的是保持股四头肌的长度以便使股四头肌维持其张力。当腿屈曲80到90度或者更多时，缝匠肌、股薄肌和腓肠肌收缩，它们在膝关节处产生一
个脱位的成分。从（直腿）180度到屈曲90度的过程中，膝关节周围的大部分肌肉可以提供旋转和稳定的效应。当膝关节屈曲小于90度时，在
一些肌肉中发生了脱位的情况。此时，膝关节的骨性的和韧带的排列都比较薄弱，所以很容易引起膝关节的损伤。在膝关节处的可能发生的主要运动
就是屈曲和伸展。只有当膝关节屈曲时，才可能产生内旋和外旋。当膝关节很容易移动时，足才允许转动。比如当足固定于地面上，同时足附有固着
楔或穿着钉鞋时，躯干才可以转动。当腿保持直立时，如果发生了旋转动作，那么这时就很容易导致膝关节的损伤。膝关节周围的肌肉膝关节的肌肉
主要是双关节肌肉，这些肌肉同时也穿过并且作用于髋关节上。这些肌肉包括：腘绳肌、股四头肌群的股直肌、股薄肌、缝匠肌和阔筋膜张肌。腓肠
肌是膝关节的另一个双关节肌肉，它横过并且作用于踝关节。双关节肌肉的分布可以提高跑和跳的效率。然而，一双关节肌，不能够同时在两个关节
处都充分收缩，来产生完整的运动。对于此现象，一个很通俗的例子就是，当您尽力屈髋的同时充分伸膝，或者充分屈膝的同时伸髋。腘绳肌不能够
充分地收缩或者伸展，所以上述的这些动作的组合都不能够很充分地完成。 虽然腘绳肌经常被认为是一个肌群，但是它们之间也是有很大的不同的
。股二头肌位于外侧，半腱肌和半膜肌位于膝关节的内侧，而它们在膝关节屈曲时，分别产生外侧的和内侧的旋转。当产生的肌肉力量不均衡时，比
如说股二头肌产生的力量比“半”肌较强大时，在膝关节屈曲状态下就会发生膝关节的外旋。当进行屈腿和伸腿练习时可以经常看到这样的情况。腘
绳肌使膝关节屈曲，但是由于股二头肌比半腱肌和半膜肌的力量大，所以使得膝关节屈曲时小腿外旋。为了矫正这种姿势，在保持小腿内旋时，您必
须使股二头肌起作用。如果内侧的腘绳肌力量弱于外侧肌力，那么当小腿旋前时，就会产生内旋的运动。当股四头肌的力量产生不平衡时，也可以看
到相似的情况，尤其是股内侧肌和股外侧肌之间。为了稳定髌骨（膝盖骨），并使它在伸膝过程中一直处于凹槽中，股肌必须要足够的强大，特别是
在股四头肌强烈收缩的情况下。如果内侧比较薄弱的话，由于股外侧肌的拉力作用，髌骨就会向外侧移位。在这种情况下，或者在反向的不均衡出现
时，如果长时间如此的话，就可能导致软骨软化（软骨的变性或退化）。腓肠肌和腘绳肌之间的关系腓肠肌是位于胫骨后面的主要肌肉，它的功能是
伸足（跖屈）。腓肠肌和腘绳肌在膝关节处相结合，它们都参与屈膝运动。另外，腓肠肌的在股骨处的插入物可以帮助提高稳定性。为了在膝关节处
有一个更强大的收缩，最有效的就是腓肠肌必须处于紧张状态。这就意味着您必须使足屈曲（背屈），以便使跟腱拉长以及腓肠肌绷紧，这样的话，
当它收缩时，它可以同时缩短膝关节处上方的肌腱。在这种情况下，如果屈膝时脚趾是突出的，那么肌肉缩短不会造成放松跟腱吸收松弛。 使双关
节肌的一端处于伸展状态，为了使另一端产生一个很强收缩，这样的练习对于双关节肌的最大力量的发展很重要。这类肌肉包括：腘绳肌、股四头肌
的股直肌、股二头肌、小腿三头肌的长头以及其它肌肉。股四头肌和腘绳肌之间的关系当我们听到腘绳肌的力量必须和股四头肌的力量相等这样的话
时，并不感到稀奇。正是由于这样，许多的私人训练者和力量训练教练，努力在这两块肌群的力量之间争取一个合适的平衡。然而，股四头肌在几乎
所有的实例中，都应该比腘绳肌的力量要大。准确的比例应该依赖于膝关节处的角度和髋关节处大腿的位置。例如，股四头肌有四个独立的肌肉构成
，其中三个相当大。股四头肌的肌肉质量比腘绳肌的质量要大很多，那么它的工作负荷也应该较大。股四头肌是抗重力的肌肉，即它必须通过收缩不
仅维持您的直立状态，同时还要使您进行走路、跑步以及跳跃等活动。（膝关节处）腘绳肌基本上不参与这些活动。关于大小，腘绳肌只有一块肌肉
（股二头肌）有两个头，而这块肌肉就是腘绳肌的实际重量。半腱肌和半膜肌只有很小的肌腹；那么，从股四头肌的绝对大小和它的功能来看，就足
以得出股四头肌应该具有更大的力量。注意，在髋关节处，腘绳肌要比股四头肌的其中一块肌肉（股直肌）的力量大。当然，其它的肌肉在髋关节的
屈和伸的运动中也起作用。在膝关节（腿）伸展练习中，股四头肌的四个头都参与运动。既然股直肌是双关节肌，那么髋关节的一端必须处于伸展状
态，为的是肌肉的下端可以在膝关节处强烈地收缩。否则的话，剩下的三个头（股外侧肌、股内侧肌和股中肌）的主要功能就是伸膝。它们不受髋关
节处腿的位置的影响，为的是产生一个有效的或者最大的收缩。股直肌，作为股四头肌群的双关节肌，当它在髋关节处处于拉伸状态时，将在伸膝关
节时起重要的作用。为了这样做，伸膝时腿则必须要求与身体成一直线。如果你处于坐位时（多数测试和练习都在这种姿势下完成），股直肌的上端
就会产生松弛。当它在伸膝收缩时，初始的缩短吸收了上部肌腱的松弛，结果使得伸膝的范围不是很大。对于腘绳肌在膝关节（腿）弯曲练习时的强
烈收缩，要求腘绳肌在髋关节处的末端必须处于伸展的状态。（这就是为何坐位的屈膝比更流行的站位的屈膝更容易的原因）。然而，腘绳肌不能够
产生和股四头肌一样大小的力（其它所有的训练因素都相同）。为了更好地为健身和完成运动的需要，更值得关心的是股四头肌和腓肠肌之间的力量
比例，在此基础上来发展这些肌肉。切记，当您增加了股四头肌的力量的同时，您也能够使腘绳肌获得更大的力量，反之亦然。那么，这两大肌群都
应该全面地发展六十三 下肢生物力学 踝关节和足踝关节是由胫骨和距骨组成的。由于胫骨的末端有些微的凹陷，而它下面的距骨则有些凸，这样
骨性稳定性就很强。因为踝关节必须承受很大的应力，所以在关节的周围有很有力的韧带来提供更大的稳定性。踝关节处的运动有屈曲（背屈）和伸
展（跖伸）。踝关节的旋转轴并不在真正的额状面内。它的位置在侧面且有点向后和向下。这种倾斜使得脚有些定位模糊，即在跖屈和背屈时，有些
离开真正的前—后平面。换句话说，当脚上下运动时，脚并不易之保持一个相同的位置。距下关节位于距骨和跟骨之间。这个关节是典型的容易扭伤
或者劳损的关节。他也是一个距跗关节（包括足部的一些骨），然而踝关节只有两个骨性部分，其一是胫骨，另外一个是足。距下关节允许脚和腿在
不同的位置下都可以承重，尤其是以不均匀的或者是曲线的轨迹跑步时。距下关节是足的灵活性，以及踝和腿的稳定性的主要结合。在跖屈的同时，
也有足绕着距下关节和踝关节轴的运动（例如，距下关节的外翻和踝关节的伸展的组合运动）。同样，当踝关节屈曲时，可以产生距下关节的内翻和
踝关节的背屈运动的配合。加强踝关节和足两侧的肌肉力量，对于保持关节的整体性很重要。任何肌肉系统周围力量或者灵活性的不平衡，都会导致
失调。反过来，这就必须通过肌肉的收缩或者韧带的张力来对抗。否则的话，体位就会发生不平衡。有胫骨扭伤的人在走路和跑步的支撑阶段，通常
跖屈肌（伸肌）比背屈肌（屈肌）的力量明显大，同时在跟骨处也有更大的运动。踝关节伸肌的过度发展，也会很容易导致足部旋后肌和旋前肌之间
力量的失衡，这样的话，就有能导致外侧踝关节的扭伤，特别是完成空中动作后的着地阶段。踝关节的肌肉腓肠肌是胫骨处的最主要的一块踝关节伸
肌。它位于小腿的后上部，同时还形成近似于腓肠的圆形形状。在上部的末端有两个肌腱，它们附着于股骨髁的后部，然而下部的末端肌肉的两个头
的肌腱，向下对角线延续最后止于跟腱。比目鱼肌位于腓肠肌的正下方，它的功能与腓肠肌类似。比目鱼肌的上附着点位于胫骨和腓骨上，而下附着
点与跟腱一起止于跟骨。比目鱼肌比腓肠肌稍宽，它们一起构成一个运动单位，有时也称为小腿三头肌。这些肌肉集中在一起时很强大—当它们与跟
腱结合在一起时会更强大。它们可以在伸踝时产生超过900磅的力。胫骨前肌是胫骨前方的主要肌肉。它的肌肉质量集中位于胫骨的上部，然而它
的肌腱在胫骨的下方，并从踝关节前方通过，最后止于足弓的内侧和底面。这就是为何胫骨前肌不但可以使足背屈，同时还可以使足后跟向内转动。
胫骨前肌对维持足弓起重要作用。六十四 足踝畸形矫正现代概念 足部共41个关节，占双下肢关节数量的84%。具有三维的解剖结构、复杂微
妙的运动功能。人体在大地上的各种运动与平衡无不关系着足的着地、着力部位。因此，足踝的解剖轴线、生物力学与功能重建等牵涉的问题较髋、
膝关节多。近百年来，现代科学对足踝的解剖生理、生物力学和足踝疾病的研究、预防与治疗获得了众多成果，但对足踝的发生、发育过程、生理功
能与应力变化，下肢运动与血液循环之间的关系，行走方式与人的性格特征之间的关系等还缺乏明确的研究结论。各种足踝疾病的治疗，也缺乏具有
国际权威性的规范指南，作者根据实施近万人次的足踝畸形矫正经验，提出足踝畸形矫正的现代概念。1、用人类直立行走的整体观探讨足踝畸形发
生、发展的原因从灵长目大猿科具有抓握等多功能的后爪，进化到母指内收、足跟增大、足弓形成的具有拱状骨关节结构的人足，从而奠定了类人
猿躯体直立、只用两只脚负重行走的基础。足的特征是：“稳定中有灵活”。在以踝关节为主的大运动中包含了足部其他微动关节的三维运动，由此
形成了人类站立、行走、跑步中的自然摆动运动与“步态美”。但人足仍存在着进化上的弱点，如足的内翻肌群的肌力明显大于外翻肌群，足踝关节
韧带的强度并不适宜人体长时间的站立状态、平足症、马蹄内翻足等畸形仅见于人足。从个体发育过程来看，婴儿出生时脚掌是平的，学会走路时脚
部韧带和肌腱加强了，才使脚掌中部骨骼隆起形成足弓，这个过程通常到16岁时完成。可见，具有弹簧作用的足弓是发育、行走过程的产物。直立
行走是人类区别于一切哺乳动物的根本特征，其他的特征包括脑的智力都是在直立行走的基础上演进来的。由四足行走动物变成两足行走动物，踝足
关节的应力增加，从而成为人类产生众多足踝部畸形和疾病的主要原因。足的畸形、关节退变性疾病和血液循环障碍性疾病的发生率较之于上肢明显
增加了，用生物进化的自然观，研究人足的结构、生理、运动方式、足踝疾患产生的宏观原因以及足的功能改变对全身功能的影响，将为临床医生提
供一种新的观察，研究视角。2、矫正足踝畸形，要关注患者体质与下肢的持重力线人体的站立、行走的平衡功能，是躯体统一、协调运动的结果，
均起于足下。先天性体质特征（如身高、肥胖、关节松弛度）与生活地区和工作类型，可影响某些足踝疾病的发生与发展。任何下肢整体的持重力线
与解剖轴线的改变，足踝关节肌肉力量的轻度失衡，均可影响足的着地、着力部位和应力变化，从而导致或影响足踝畸形的发生与发展过程。因此，
在矫正足踝畸形时，不可忽视患者体质类型与生活模式对足踝畸形产生的影响，要注意下肢整体力线的X线检查和肌力的测定。一个看似简单的畸形
，如足的内翻或外翻畸形，往往同时出现多个骨骼的畸形改变和踝足关节内外、前后肌腱、韧带的张力改变。如矫正平足症，术前应摄双下肢全长足
负重位X线正侧位片，方能准确的测量出下肢持重力线与膝、踝关节解剖轴线之间的关系，以正确了解足部动态畸形的发生原因，准确把握矫正畸形
的方法与尺度。若因膝关节或小腿轴线改变继发的足畸形，矫正足踝畸形的同时，必须矫正膝部或胫骨畸形恢复下肢的正常持重力线。3、足的畸形
矫正由关节融合走向保留关节功能的方向发展足的内翻、外翻、高弓、仰趾等骨性畸形改变，三关节融合曾经是矫正所有跗骨骨性畸形的金标准，但
长期随访发现足的内外翻运动受限或丧失，行走时足的弹性下降，踝关节应力集中，绝大多数患者继发相邻关节早期退行性关节变。由于微创与自然
重建理念的出现，可以通过多个不经关节的跟骨和跗骨截骨，术后应用可调式骨外固定技术，做到少融合或不融合跗骨间关节而矫正足的畸形，从而
保留足的三维多级的微小运动。足踝关节镜与人工关节的发展，使足踝关节某些疾病的治疗模式，逐渐进入微创化、有限化、替代化的新阶段。痛的
关节变成不痛的关节、死关节变成活的关节，显然是患者和医生共同追求的目标。踝关节发生严重病损者应首先考虑人工关节置换，不得已时才选择
踝关节融合。4、足的畸形矫正是美学修复结合社会的文明进程与人们对美的需求，推动着“足踝外科矫形技术必须与美学理念相结合，一些人甚至
为了足的美学要求而实施矫形手术。”这就要求现代骨科医生必须提高艺术的修养与审美意识，用美学的视解指导、评价手术的操作过程与治疗结果
。如应用腔镜技术、小切口手术或其他微创技术，使足的畸形矫正与功能重建后不留或少留切口瘢痕且保留足的柔软性，显然是外科发展的趋势。5
、现代足踝矫形器的使用，延缓或减少了手术的范围由于新材料、新工艺的不断发展，现代足踝矫形器和矫正鞋（矫正鞋垫）的结构与功能可以达到
：稳定松驰的关节、改变负重应力与矫形的3个作用。足踝外科医生应注意了解和掌握足踝矫形器的材料与功能、适应证与新的构型特点。一些足踝
疾病与足畸形，通过装配足踝矫形器后可以获得明显的功能改善和防止畸形发展，避免手术或延缓实施手术。6、结论人体骨与关节的变化遵循着应
力与应变的基本法则。绝大部分后天足踝关节疾患，除了创伤和疾病的因素，均直接或间接的来自于直立行走的不合理或累积性应力。人类从何时进
入穿鞋的阶段？少年、儿童穿什么样的鞋子、采用何种锻炼模式有利于足的正常发育？随着人类平均寿命的延长，老年人如何进行足踝的保健才能健
康的伴随人生？如何用循证医学的方法评价既往足踝畸形的矫正原则？生活的富足与生活模式的改变，使足踝疾病的发生率增加。从生物进化、社会
演进与新的身体文化观，探索足的发育、成熟与生活方式的关系，足踝损伤、畸形与疾病发生、形成与转化的脉络，合理评价和正确运用各种高新技
术和自然重建理念，从而研究出符合13亿中国人足踝骨关节的正确解剖值，畸形矫正评价标准与常见足踝畸形的防治指南，是中国骨科医生尤其是
足踝外科医生肩负的重大责任。转自 林木森 足踝矫形专家六十五 足踝扭伤完整解析 作者：Eli Rodriguez, SPT译者：A
ndre Cao, NASM-CPT, CES, MMACS脚踝是身体最易受伤的关节，而其中又以内翻扭伤导致的踝关节外侧损伤最为多
见，约占总比例的85%。其伤病机理在于：当脚踝处于内翻位置且伴随跖屈时，踝关节外侧会容易收到伤害。解剖考虑到关节、韧带和肌腱的复杂
程度，脚踝可能是身体上最需要一致性的关节了，踝关节的外侧由3条独立的韧带组成。其中的距腓前韧带（ATFL），顾名思义固定于足部距骨
和小腿腓骨之间，是3条韧带中最弱的一条，也最易受伤。它的作用是限制跖屈以及足内翻的发生，因此在运动中最容易受到伤害。另外两条韧带分
别是跟腓韧带（CFL）和距腓后韧带（PTFL），距腓后韧带是其中最强壮的韧带，所以很少受伤。距腓前韧带和跟腓韧带在踝关节中起着主要
的稳定作用。分类根据关节的扭伤程度可分为：一级（轻度）：距腓前韧带轻微拉伤，另外两条韧带通常无恙。部分韧带拉伤，但并不影响正常步行
，轻微的肿胀和极少的功能损失。二级（中度）：距腓前韧带完全撕裂，并伴随跟腓韧带部分撕裂。无法提起脚尖，并产生跛行，关节活动范围由于
肿胀和疼痛受限。三级（严重）：距腓前韧带和跟腓韧带完全撕裂，并伴随部分距腓后韧带的损伤。初期会完全丧失关节活动能力，且无法负重。伤
病发生范围足外侧损伤是最为常见的运动伤病，经常发生在优势腿的一侧，外侧副韧带则是最易受伤的部分。很容易出现在如篮球、足球和橄榄球等
，需要奔跑、平衡、变向和急停的运动中。临床表现在踝关节扭伤产生后，伤者通常会描述为脚踝产生“滚动”（见下图）：根据扭伤的程度不同，
临床表现可能有：肿胀疼痛淤青感受神经受损无法正常负重关节不稳定诊断方法X光是常见的手段，但其目的通常不是用来诊断扭伤本身，而是为了
排除骨折的可能。根据Ottawa Ankle Rules的描述，如果伤者出现如下症状，则需要进行X光的检查：第五跖骨根部有触痛；受
伤后不能负重走出四步；踝骨后沿和尖端有触痛；就判断韧带的损伤程度来说，核磁（MR）恐怕是更加准确而可靠的方法；但实践中则往往更多应
用于慢性踝关节稳定问题的诊断，同时价格也更贵一些。评估方法两个用于评估踝侧损伤的方法分别是：前抽屉测试（ATFL）和距骨倾斜测试（
ATFL和CFL）。对两脚踝关节的松弛程度进行对比是非常重要的！在急性损伤期由于受到疼痛和肿胀的影响，对比结果可能不够准确，所以应
该在肿胀和疼痛消失后再进行测试。在进行前抽屉测试时，操作者首先稳定住腓骨和胫骨，然后将跟骨向前拉。对于距骨倾斜测试，操作者仍旧需要
稳定住腓骨和胫骨，但这时将踝关节置于内翻的位置，对踝关节侧向结构施加外力，如果病患表现出过度的松弛或疼痛，则测试结果为阳性。保守治
疗通常对于踝关节扭伤的患者来说，传统的方法多为保守治疗。损伤的程度决定了后续康复方案的选择方式，较为严重的三级扭伤虽然通常也是通过
保守治疗的方法，但根据病情需要，有时也有进行手术的必要。不论何种程度的扭伤，初期采取P.R.I.C.E.的急性处理原则都是可取的。
在早期的功能恢复阶段，弹力带及非弹力带、柔软平台、特殊护踝和拐杖等工具都能有效帮助伤者减少疼痛和肿胀。其他如冷冻疗法、不含类固醇的
消炎药和超声波也可能会被用到，更多信息则应向专业的物理治疗师进行咨询。对于二级和三级的扭伤，在急性期后，康复方案将以增加关节的无痛
活动范围和力量为目标。最后一个阶段的治疗则是本体感受的训练（这是避免未来再次受伤的关键），在康复开始后的三到四周，开始通过平衡板等
工具作为训练工具。在进行本体感受训练时应提供外力辅助，以便伤者能够安全地通过训练提升平衡感和神经肌肉控制能力。手术和术后治疗手术多
数应用于处理慢性踝关节的稳定问题，而非急性损伤。例外就是当保守治疗方案无效时，也有考虑进行手术治疗的可能。术后的康复原则为：术后两
周内在患处安置夹板，然后将脚踝至于中立位并抬高，可以开始进行轻微的拉伸，但是在前6周都不要进行被动的内翻拉伸。在此之后，原则上可以
进行和保守治疗相同的复健方法。建议在初始的三个月全天佩戴护踝，以及之后进行所有高风险运动时佩戴。六十六 足踝部支具、辅具的临床应用
一、概念支具是用于在负重行走过程中，改变足跖侧面的作用力的强度和类型，降低足和下肢远端的异常负荷，使得足和下肢发挥正常作用的鞋内
和／或鞋外的医用器具。二 、支具辅具的作用1，容纳、适应和支撑畸形2，矫正或防止畸形3，控制或限制关节活动4，降低或消除肢体和关节
的负荷5，缓解足底压强过高的区域三、种类1，预制型足支具 足跟垫足弓垫全足垫跖骨垫顺趾垫2，定制型足支具四、材料1，软质材料 用于
糖尿病足、类风湿足和高弓足等。2，中性材料 用于运动损伤。3，硬质材料 用于可复性平足症、慢性踝关节不稳定等。五、矫形鞋的作用1
Thomas杆减少了跖骨头压力2，Schuster鞋跟楔形块抬高足跟3，各种减压垫防止骨突部位受压4内侧跟块防止内翻5，楔形跟6，
鞋底中部加强7，摇椅底8，高位推进适用于僵硬性前足外翻和顽固性跖间神经瘤患者，低位推进适用于合并有过度旋前的拇外翻患者9，外侧鞋裙
的作用A，尽管不能改变足总的旋前度，但可以增加跟着地时距下 关节的力矩B，明显增加了距下关节旋前早期的范围和速度10，摇椅鞋底（R
ocker Bottom Shoe)的作用A，圆弧后跟短缩了踝关节运动轴和地面的杠杆，减少了跟触地时踝背伸的量和速度B，鞋的前端翘
起短缩了鞋的功能长度，使跖趾关节在推进时活动减少六、足踝部支具辅具的临床应用（一）第1跖趾关节病变1，类别拇僵硬草地趾骨性关节炎2
，支具作用限制关节活动增加关节活动减少关节应力和跖侧负荷（二）中央跖痛症1，类别跖趾关节滑膜炎跖骨头软骨损伤脂肪垫萎缩跖趾关节不稳
定跖间神经瘤2，支具作用限制关节活动减少关节应力和跖侧负荷（三）跟痛症1，种类跖腱膜炎脂肪垫炎跟骨骨膜炎2，支具作用抬高跟部减轻应
力抬高足弓稳定足部减轻跖腱膜牵拉（四）高弓足1，表现：前足内收、内翻内侧序列跖屈足弓增加跟骨内翻2，支具作用软的材料吸收应力纠正跟
骨内翻（四）踝关节外侧不稳定支具作用减少关节活动稳定关节维持关节位置增加足底静力平衡减少外部肌力的控制（五）平足症支具作用1期 定
制型硬的或中性的足支具，如UCBL。稳定足弓，减少胫后肌腱负荷。2期 定制型铰链踝足支具（AFO）。纠正后足畸形，保留踝关节活动。
3和4期 硬的踝足支具（AFO）。Aruzona支具。 减少踝和后足活动，减少跟腱牵拉力量。（六）足踝部骨性关节炎1，踝关节 定制
的AFO2，后足 UCBL、Aricast踝支具、Aruzona支具。3，中足 摇椅底的硬底鞋4，前足 硬底鞋（七）拇外翻1，顺趾
垫2，夜间夹板3，牵拉带六十七 足踝部生物力学 功能性解剖　足踝部生理解剖　足踝部分为后足（hindfoot或rearfoot）、
中足（midfoot）、前足（forefoot）三部分。后足是由距骨（talus）和跟骨（calcaneus）组成，是踝关节最重要
的部分；中足由7块小骨头组成；前足为跖骨（metatarsus）以下部分。广州市正骨医院骨关节科李中万　　踝关节（Ankle jo
int）　踝关节主要由包围距骨之三个关节面组成：胫距关节（talo-tibial joint），距下关节（subtalar joi
nt），距舟关节（talo-navicular joint）。　　踝关节轴线（Ankle axis）　距下关节为了要应付行走时足部
形状的改变，呈现S形立体交叉的关节面，其关节轴线为从内测前上方向外侧后下方倾斜。因此距下关节的关节活动系主要沿着轴线，自然产生旋前
（pronation）和旋后（supination）两种动作。　　　旋前(Pronation) 旋后(Supination)　旋前
（pronation）=背屈（dorsiflexion）+外展（eversion）+外翻（abduction）　旋后（supina
tion）=跖屈（plantar flexion）+内收（inversion）+内翻（adduction）　足部纵向参考轴线（Ax
ial reference line）　足部之纵向中心轴线，为通过跟骨中点至第二跖骨头中点之直线。　　步态动作　着地期（Heel
strike phase）　在足跟着地时，是从跟骨外侧先触地，再向内侧翻转(Lateral-to-medial heel stri
ke)，因为摩擦力的关系，距下关节会从轻微旋后姿势 (supination)转为旋前姿势(pronation)，这种姿势转变主要的
作用就是吸收地面的反作用力（吸震作用）。　检查鞋子时，足跟外侧通常磨损比内侧多一些，这是正常现象。　　　站立期 (Stance p
hase)　为了吸收身体的重量与着地的冲击力，会使距下关节产生旋前动作（pronation），促使原来前足内翻（约8度）转而贴向地
面，接着足跟轻微外翻，胫骨向内转(tibia internal rotation)。这种距下关节旋前角度的控制，主要是受头与关节面
之影响，肌肉控制所占的角色很少。　　　站立中期 (Midstance phase)　此期负重之下肢股骨与胫骨开始外转（extern
al rotation），使距骨产生旋后（supination）动作，最后距下关节回复到正中位置（neutral position
）。　　推进期 (Propulsive period)　从足跟离地开始，进入推进期，此时距下关节回复到正中位置。　有效率的推进，必
须依赖前足和后足之骨关节互锁机制（osseous locking mechanism），互锁的主要位置在跟骰关节（calcaneo
cuboid joint）及相关韧带。　骨盆位移（Pelvic displacement）　当两脚交替着地时，骨盆不断位移，主要目
的在保持平衡。　膝关节外翻（genu valgum）使胫骨在站立期接近垂直地面，这会使重心偏移减少，也同时减少骨盆之位移。　大体来
说，正常行走时膝盖以下与地面接近垂直，如果从跟骨后方做中垂线，会与小腿下1/3之中垂线平行。　　距下关节之正中位置（Subtala
r Neutral Position）　距下关节的正常活动角度，2/3为旋后（supination）约20度，1/3为旋前（pro
nation）约10度。　在俯卧位姿势下，一手握住踝关节前方距骨头两侧凹陷处（内外踝前下方凹窝），一手将足底外侧第四五跖骨向上推至
距骨头两侧间隙一致，此时称为距骨下的正中位置（neutral position of the subtalar joint）。　　
站立时下肢之正常角度　正常站立时，胫骨呈现内翻角度为4度（tibial varum）。这使鞋垫后跟部需内建4度的原因。　编注：不论
前足或后足变形，矫正的结果都希望回到4度内翻的正常位置（也就是距下关节之正中位置），所以是否需要人人量身订做鞋垫实在有待商榷！若直
接采用足弓大小之内翻4度标准鞋垫，将可以大大缩短制作过程，降低成本，减轻病人负担。　前足底面与跟骨中分线垂直。所有跖骨头应在足底同
一平面。跖骨头远端会形成一抛物线。　　正常人行走时双脚外开7度，站立时外开5-18度（Fick angle）。　正常成人胫骨股骨角
度约5度。注意在幼儿时期，这个角度是会改变的，2岁以前先是内翻，2岁以后变成逐渐外翻，约在4-5岁以后才维持稳定在5度。　站立時，
體重的50-60％分佈在足跟，40-50％分佈於蹠骨頭。正常行走時，足部負重是體重的1.2倍，奔跑時增為2倍，從60公分高處跳下時
，負重高達5倍。　行走或跑步時，腳掌會因體重下壓或衝擊而變長（約0.7公分）。　内侧足弓的发展　内侧弓的发展大约从2岁到7岁，8岁
以后发展完毕。3岁至5岁因为有膝关节外翻现象，因此常有足弓过度旋前，这算是正常现象。有些孩童虽然足弓正常，但因脂肪较厚，容易被误认
为足弓过低。　正常内足弓的发展，有赖下列因素：　1. 跟距关节面（Well-developed sustentaculum tal
i）　2. 胫后肌（healthy tibialis posterior）　3. 三角韧带（Adequate deltoid li
gament）　4. Achilles肌腱（Non-constricted Achilles tendon）　5. 跟舟下韧带（p
roperly placed inferior calcaneonavicular ligament）　六十八 跟痛症 足跟疼痛是
骨科医师经常面临的问题。治疗的成功依赖于仔细回顾病史及系统查体后对疼痛原因的正确鉴别，并随后开始制定恰当的治疗方案。应告知患者，在
治疗的同时继续活动是不太现实的。由于症状缓解所需时间较长，患者和医生往往都会感觉沮丧。大部分专家建议在考虑手术治疗前要先行6?12
个月的保守治疗。足跟痛可分为两种：跟骨下疼痛和足跟后疼痛综合征。尽管所有骨科医生都很熟悉跟痛症这一名词，但是往往并不能完全理解其中
的区别。足跟后疼痛引言引起跟骨后方疼痛的原因很多，应通过询问病史及查体将其与跟骨下疼痛相区分。跟骨后上方的疼痛可由如下因素引起：□
跟骨后滑囊炎□跟骨后上隆突增大，即所谓的Haglund畸形（图9.1）□止点处跟腱炎□皮肤与跟腱之间出现炎性滑囊（图9.1）上述任
一因素可单独存在，也可相互复合表现为综合征。仔细分析患者主诉及客观查体结果是得出正确诊断的关键。发病机制病因学增大的跟骨后上突（H
aglund畸形）与跟腱止点处的纤维相撞击，造成对骨性隆突与跟腱纤维的激惹。跟骨后骨性隆突增大引起止点处跟腱炎、跟后滑囊炎和跟腱后
滑囊炎，这些共同构成Haglund综合征。与Haglund综合征伴发的跟腱炎，通常恰好位于跟腱在跟骨后部的止点处或稍上方，而不在更
靠近端的位置。跟腱在此区域内的钙化是肌腱退行性变钙化的代表。跟腱病变可分为止点性功能障碍和非止点性功能障碍。止点性跟腱炎发生于跟腱
附着部及其周围，可能与Haglund畸形或跟腱内部骨赘形成有关。持续的内在负荷引起跟腱的生物学紊乱可能是止点性跟腱炎的成因，而跟骨
后滑囊炎则是由跟骨后突与跟腱撞击产生。跟腱后皮下滑囊炎，是跟腱与其表面皮肤之间出现的滑囊炎症，常常由鞋帮与跟骨后隆突摩擦所致。较常
见于女性，而少见于运动员中。流行病学跟骨后滑囊炎好发于年轻人（30岁左右），而伴有骨赘形成的止点性跟腱炎则好发于年龄更高的人群。解
剖学跟腱止于跟骨后侧面的后内侧部。跟骨后滑囊位于跟腱与跟骨后上结节之间，位置恒定。足踝背伸时跟骨后滑囊压力增大，跖屈时减小。就其解
剖而言，跟骨后方表面的纤维软骨构成了跟骨后滑囊的前囊壁，而其后囊壁与跟腱的薄腱鞘难以区分。跟骨后滑囊是位于跟骨后上方的一个盘状结构
，前方凹陷，像帽子一样盖在跟骨上。跟骨后滑囊在踝关节轴线和跟腱止点之间，位于一个相对固定的距离。如果跟骨后突缺如，那么在踝关节背伸
时，踝关节轴线和跟腱止点间的距离会缩短。造成力臂缩短，从而影响腓肠肌功能。因此，跟骨后突类似于一个杠杆支点，可保证足背伸或跖屈时，
腓肠肌群作用在跟腱的张力保持稳定。跟骨后上结节的形态可能为凸起过度、正常或凸起不足。跟骨X线解剖学中存在以下侧位片的解剖标志：□跟
骨的跟距关节面标志着跟骨后侧面的最近端。□滑囊投影在跟骨后结节的上方区域。□跟骨后结节的后方为跟腱止点。□跟骨内侧结节是跖腱膜中央
束的止点。病理生理学跟骨后疼痛综合征通常与伴有跟骨内翻的高弓足有关。这些因素综合起来会导致足部不能像正常背伸。跟骨后隆突的存在增大
了跟腱与鞋帮间的压力，因而更易出现疼痛。跟骨后滑囊炎通常出现在由于距下关节的异常活动和冠、矢状面关系异常造成代偿性后足内翻、代偿性
前足外翻及第一跖列跖屈畸形的情况下。后足内翻使跟骨更加垂直，因而使跟骨后上结节更加突出。跟腱断裂常发生于跟腱止点近端2?6cm处的
乏血供及营养区。这是与跟骨后滑囊综合征相关的一项很重要的发现，因为这类典型的跟腱炎多发生于跟骨后滑囊综合征部位的近侧。这也提示止点
性跟腱炎是由于足部的畸形或跟骨后隆突增大造成的撞击产生，而非缺血所致。诊 断病史与查体病史通常包括如下几条：□跟骨后方缓慢发作的钝
痛，于运动后或穿特定的鞋后加重；□由坐位起立后，或清晨起床后出现疼痛；□跟腱止点处逐渐出现肿胀。临床表现□沿跟腱向下仔细触诊至其止
点，有助于止点性跟腱炎的诊断。□跟腱止点处可有皮温增高、肿胀或触痛。□如果跟腱本身既无肿胀也无压痛，同时触诊跟腱前缘的内外侧有助于
诊断跟骨后滑囊炎。□某些情况下，对滑囊的冲击触诊有助于诊断。□对于跟骨后滑囊炎，足背伸时由于增加了跟腱与跟骨间的滑液囊压力，疼痛会
加剧。□这种情况可与合并跟腱增厚与肿胀的止点性跟腱炎同时存在。□皮下炎性滑囊位于皮肤和跟腱之间，而不是位于跟腱的深层。□跟骨后隆突
处可有皮温增高，其表面皮肤会增厚并伴有炎症。□可通过触诊跟骨后上方的皮肤来判断是否存在Haglund畸形，且局部皮肤可伴有胼胝形成
。□局部可有骨膜炎，表现为跟骨散在、局限的压痛区。通常出现在跟骨后方的外侧，多为鞋帮长期挤压所致。□被动背伸踝关节可以用来评估是否
存在跟腱挛缩，致使跟腱止点处张力增加。□应于膝关节伸、屈位及前足外展、内收位分别检查，以区分单纯的腓肠肌紧张。影像学特征于站立位拍
摄足部的侧位片。可对足的生物力学以及跟骨后的特定区域进行评估。参照点如下：□跟骨后侧面的后缘为上滑囊投影处。□跟骨后结节处为跟腱止
点。□内侧结节和前结节。□应注意跟骨后上突的形态及表现对侧位X线片的评价应包括测量跟骨后角，如果该角大于75°就可认为是突出过大。
对于有症状的Haglund综合症患者，多表现为同时伴有跟骨后角大于75°及跟骨倾斜角大于90°（图9-2）。也可沿跟骨内侧结节和前
结节作直线，再经跟-距关节面后唇做一与之平行的直线，若滑囊突起超出此线之上即可认为异常。其它影像学表现如下所述：□跟骨后滑囊炎（跟
腱与滑囊投影间透亮的跟骨后凹消失）。□跟腱炎（在滑囊投影近端2cm处，跟腱宽度超过9mm）。□跟腱后皮下滑囊炎（跟腱止点后方的软组
织凸起）□皮质完整但是突出于滑囊投影线一些专家认为X线测量对临床决策无益，因而更注重询问病史及查体。磁共振检查（MRI）可使跟腱和
滑囊显影，并显示跟骨后上方的任何骨性异常（图9-3）。对于非手术治疗效果不佳的患者，术前行MRI扫描能帮助确定术中需注意哪些解剖结
构。MRI还可直观呈现跟腱炎的程度，并与单纯的滑囊炎相鉴别。实验室检查跟骨后滑囊炎有时也可以是系统性关节炎或痛风的表现之一。可采用
特定的实验室检查除外这些疾病。现已发现，跖腱膜炎或跟腱炎引起的跟痛症可出现在血清反应阴性的强直性脊柱炎患者中，但在类风湿性关节炎患
者中罕见。治 疗非手术治疗足跟后疼痛的保守疗法包括以下方面：□改变运动方式以减少跟腱负荷。□交替进行椭圆车与固定自行车训练。□伸展
运动牵拉腓肠肌-比目鱼肌复合体。□更换鞋子，避免鞋帮对足跟后方直接压迫。□在该部位加衬垫以减低压力。□调整鞋帮的材质及高度。□后跟
处稍垫高，可使足跟抬高以减少跟骨倾斜角，并让骨性突起部相对于鞋帮前移。□应用非甾体类抗炎药物。□倘若需要局部注射类甾体类药物，应非
常谨慎，因其可导致肌腱断裂。□夜间支具固定可以减少晨起痛，并帮助改善跟腱的柔韧性。对于因急、慢性跟痛症就诊的运动员，尤其是赛跑选手
，为达到非手术治愈，可以通过下列一种或多种方法调整训练：□减少或停止通常每周的日常训练里程。□暂时停止间歇训练及爬坡训练。□从硬的
训练地面改为软地面□针对腓肠肌-比目鱼肌复合体进行柔韧性及力量训练。对于疼痛严重、跟腱炎明显或保守治疗失败的患者，可采用石膏固定。
将患肢置于短腿可行走石膏中固定4?8周，至局部压痛消失。对于合并跟腱炎的患者，应用模制足踝矫正器延长制动时间，可在6?9个月后获得
治愈。对于儿童运动员，跟痛症可由跟骨隆突的骨软骨炎（塞佛氏病）或跟腱炎引起，其特点是跟腱止点压痛阳性。重者跟腱局部可及捻发音。治疗
包括休息，应用抗炎药物。两种跟痛的区别在于，骨软骨炎的压痛出现在跟骨结节的下方，而在跟腱炎的压痛位于跟腱止点近端。手术治疗手术治疗
适用于保守治疗无效且无全身性疾病的病例，或肌腱断裂的病例。手术应寻找每一患者产生症状的特殊原因，在临床和影像学检查结果指导下，可采
取包括对跟腱、跟骨后滑囊、跟腱皮下滑囊、跟骨后结节滑囊的联合清创术，以及肌腱转位术。为减少滑囊与跟腱止点间的撞击，有人提出采用背侧
闭合楔形截骨术来减少背伸时的软组织负荷。然而目前随访资料不足，尚无法证明该术式的疗效。□对于存在Haglund结节及跟骨后滑囊炎的
患者，应于俯卧位，在止血带辅助下实施手术。□通常采用单纯后外侧或后外及后内侧的联合切口，注意避开腓肠神经。小心牵开跟腱止点以避免对
其造成损伤□切除跟骨后滑囊，显露所有骨赘。□切除跟骨后上突，保留距下关节和跟腱止点的完整性（图9-4）。□用骨锉将跟骨后缘修整光滑
，可能需要使用锚钉将跟腱固定于骨面。□跟腱炎的慢性退变组织，其组织学形态与急性断裂的跟腱不同。□如跟腱炎和钙化同时存在，则可能需要
做拇长屈肌腱转位，旨在加强跟腱强度，并改善血运六十九 拇外翻——病因，临床检查与非手术治疗 拇外翻发病与正确治疗的理论，在骨科的文
献中已经得到了非常多的讨论。拇外翻的手术治疗相关的丰富的信息已经被模式化为我们常讲的治疗流程与原则。这些流程与原则目的是为保证治疗
有症状的拇外翻的方式达到统一，但是治疗拇外翻的方法多种多样，使其流于形式。此文进行当代的治疗观点回顾，对拇外翻的发病机制，检查方法
，和治疗方法进行一次考虑各方观点的阐述。内容较多，因此综述分为两部分。第1部分包括了背景，病因，发病机制，代表性的临床检查，以及非
手术治疗。第2部分主要阐述手术治疗与可能出现的并发症。此处提醒读者，拇外翻是一个复杂的畸形，我们对它的了解也可能不全面。手术治疗拇
外翻有一定难度。手术治疗拇外翻的方法在进化的说法是一种错误的论调，如今我们只能确定的讲，手术的方法依然多变。对已经建立的治疗流程，
大家一致认可，但是本文建议术都治疗拇外翻时，应当针对特殊的患者进行个性化的设计。历史回顾与病因拇囊炎（Bunion），是一个源自拉
丁语Bunion的词，意思是大头菜，这个词没有清晰定义疾病。以我们的了解，第一个发表Hallux Valgus的人是1870年Ca
rl Hueter。拇外翻（Hallux valgus）是一个进展性的疾病，由于穿鞋不适合而发展。有人支持这一观点，但是没有足够的
证据表明不适合的鞋是一个拇外翻的致病因素。相反，观察发现很多尽管穿不适合的鞋很多年，也不患拇外翻，这表明对拇外翻易发因素定义不充分
。其他的研究报道，拇外翻发病于不穿鞋的人，说明先天性因素是易发因素之一。青少年和男性足部不会被尖头的鞋挤压，但是出现拇外翻，表明先
天因素存在。拇外翻与女性性别相关也被提出，这也是拇外翻常见的易发病因素。造成拇外翻的准确的病因仍然是不清楚的，可能是多种因素作用。
不过，拇外翻有随时间加重的倾向，这好像是与第1跖趾关节的反复应力有关。发病机制解剖因素没有拇外翻的人，拇跖趾关节的对线对位是：1）
步态周期中关节反复应力的情况下，第1趾骨近端关节面与第1跖骨头关节面对合，对称；2）第1跖趾关节远端关节面的位置与第1跖骨干轴线具
有正常生理位置；3）第1跖趾关节周的软组织稳定、平衡；4）稳定的第1跖楔关节。第1跖骨头上没有肌肉或是肌腱连接部，因此，这些生理因
素的改变会使拇外翻出现。拇趾反复受力被推向外翻的位置，尤其是负重与行走时，最终造成了第1跖趾关节外翻。地面反作用力的聚合，肌肉活动
的力量造成内侧关节囊变薄弱，外侧关节囊和拇收肌腱挛缩，随之第1跖骨头向内侧移位（形成了拇囊炎）。地面反作用力在拇外翻逐渐形成中可能
起到一定作用。前足在行走每一步时，受到的地面反作用力要比体重还大。当这些力量传导过拇趾的跖侧薄弱处，第1跖趾则通过生理性的活动度运
动。如果力量传导到拇趾的跖内侧，这些结构限制第1跖趾关节内侧，并随之变得薄弱。在这一个模型中，任何作用于拇趾内侧，造成负重不对称的
因素，都可以引发拇外翻。窄的鞋及第1跖列关节松弛既可能产生这类情形。通过第1跖趾关节的变化的肌肉力量，也对拇外翻畸形的发展有一定作
用。如果内侧活动的结构牵拉力量，特别是拇展肌腱，被引向跖面，那对抗拇收肌的力量就消失了。拇长伸肌（EHL）与拇长屈肌（FHL）会渐
渐成为一组作用于关节外侧的力量。跖腱膜（绞链机制）也向外侧移位，拇短屈肌腱也向外侧移位。这些收缩的力量造成第1跖骨头下的脊部不能保
持籽骨的正确轨迹。肌肉的力量穿过跖趾关节成为了使拇趾外翻畸形的力量。还有一些因素也对拇外翻形成有关，包括：1）平足；2）第1跖楔关
节松弛；3）第1跖骨头形态与近节趾骨的关系；4）内侧关节囊的病变。平足与拇外翻平足可以造成拇外翻，原因是前足外展，引起拇趾跖侧内侧
在抬足跟时，非生理性的应力增加。平足与拇外翻相关性有争议。有的作者提出，平足患者比正常足弓的人更容易出现拇外翻。但是其他人的研究并
不支持这一观点。这一系列的争论都是Level Ⅲ到Ⅴ级的证据标准，即I级的证据，不足以在平足与拇外翻的问题上决定是非。第1跖楔关节
松弛第1跖楔关节（TMT）的活动度可以在矢状面或是横断面观察。而内侧柱活动过度在拇外翻患者中发病率的多少依然有很多争议。理论上，松
弛从两个方面可以引起拇外翻发生，首先是第1跖骨超过生理范围地向背侧半脱位，可以引起平足样的形态，增加了前足外展，造成了抬足跟时拇趾
跖内侧面的非生理性负重。第二，超过生理范围的第1跖骨向内侧半脱位，增加了1-2跖骨间夹角，促进了跖骨内翻出现。足踝医生仍然持有一个
由Morton推广的观点，即第1跖楔关节松弛或是足内侧柱稳定性不佳，是拇外翻出现，并且造成疼痛的原因。Lapidus本人支持这一观
点，并提出手术治疗时采用第1跖楔关节融合术。但是，此理论有说服力，却没有证据支持这样的相关性存在，事实上，其他的研究人员发现第1跖
楔关节松弛不直接与拇外翻相关。证据不足（Level Ⅲ到Ⅴ级），没有肯定可是否定的研究决定第1跖趾关节松弛与拇外翻的关系（I级）。
第1跖骨头的特点形态“方形”或是关节面平的第1跖趾关节可以抵抗外翻力量，限制拇外翻发展；相反，圆形或是同心形的跖趾关节，当外翻应力
持续作用于拇趾时，易于出现拇外翻。以我们的了解，跖骨头外形造成拇外翻的结论还有待观察，没有证据支持跖骨头形态与拇外翻相关。跖骨远端
关节面角（DMAA）拇外翻可能存在一种第1跖骨与近节拇趾骨关节对合，对称的情况，表明患者先天性的易于出现拇外翻。Richardso
n等人记载，拇外翻患者的DMAA从6.3度到18度；此角度的增加，拇外翻的倾向性也增加。Coughlin补充道，DMAA在小于10
岁青少年拇外翻中更大，要大于10岁以上的青少看患者。虽然Richardson提出DMAA可在X线上准确测出，但是其他研究人员发现测
量的观察者间结果多变。内侧关节囊的完整性近来，Uchiyama等在尸体模型上证明，拇外翻足与正常足相比，有不同的胶原纤维组织结构。
这一发现可能与关节囊这一部分的反复异常应力有关，如患者有类风湿关节炎可能出现拇外翻的机会增加。临床表现病史并不是所有的拇外翻患者都
有症状。患者除了明显的外观畸形，还会有穿鞋引起的疼痛，尤其是穿尖头鞋时。常见的主诉有内侧突出处疼痛，第1跖趾关节活动时疼痛。还可能
有第2跖趾关节疼痛，可位于第2跖骨头下，有时还有第2趾被拇趾撞击产生的症状。确定疼痛与拇外翻相关，医生要注意鞋的限制情况，以及畸形
后造成的活动受限情况。查体拇外翻畸形严重的程度，以及平足的程度要在负重下检查。观察鞋适合的情况，医生要注意患者足部的轮廓与鞋轮廓进
行对比。在患者坐位时，检查内侧疼痛，第1跖趾关节活动，第1跖楔关节松弛。第1跖趾关节活动受限，并可能伴有摩擦音，应当警惕第1跖趾关
节可能有退变。第1跖楔关节正常的活动度并没有明确的定义，虽然有很多方法对第1跖楔关节活动进行检查，但是第1跖列过度活动是一个有争论
的结果，诊断也较困难。Klaue仪可用来测量第1跖列活动，但是它在门诊不特别实用。临床检查，不可能充分的针对TMT进行，可能检查的
只是内侧跖列的活动度。医生查体时要检查第2跖趾关节有无滑膜炎，跖骨负重过大，或是第2趾畸形，这些表现也常与拇外翻相关。影像学检查正
确检查拇外翻需要负重的正、侧位全足X线。这些片子上测量角度，这些角度关系决定了拇外翻中骨与关节畸形的程度。其他情况，如不稳定，关节
病或是足部其他部位关节对线不良，或是血管、神经或是系统性疾病的表现也要引起注意。足斜位可以辅助检查这些，但是并不能用于角度等参数的
测量，因此不常规拍摄。负重的籽骨像可以有助于术前计划。籽骨可以在负重正位上表现为向外侧移位，而正常足籽骨位于相应的关节面内。拇外翻
患者的影像学测量拇外翻畸形在正位的参数可助于对畸形有一个基本的判断。拇外翻角（HVA）,定义为第1跖骨干轴线与近节趾骨干轴线的夹角
，用来表示第1跖趾关节畸形度。一些作者认为正常足拇外翻角的最高限是15度。跖骨间夹角（IMA），指第1和第2跖骨干轴线形成的角度。
这一角度代表跖骨内翻的程度。正常上限是9度。趾间关节角，指拇趾远端与近端趾骨轴线成角，角度代表了拇趾趾骨间外翻（HVI）程度。正常
上限是10度。远端关节面角（DMAA）评价跖骨头关节面与第1跖骨干的角度关系。正常上限是10度。文献中指出，术前观察者多次测量与观
察者间测量HVA和IMA角可靠性非常好（小于5度，在95%可信区间内），而DMAA角的判断就较为困难，可靠性较差。提示存在所谓的松
弛的X线测量第2跖骨干增生，第1跖楔关节朝向内侧，第1跖楔关节倾斜都被认为是间接提示第1跖列过度活动的表现。第2跖骨干增生，特别是
内侧皮质的增生，是第1跖列松弛的表现。没有研究可证明第2跖骨的影像学变化与过度活动有关，但是，一项研究发现拇外翻患者的IMA和TM
T关节背侧活动度有边际相关性。第1跖楔关节朝向内侧也被认为是过度活动的表现，但Brage等证明，改变拍摄时射线相对于地面的投射方向
，可以造成第1跖楔关节倾斜程度的测量结果变化。根据这一发现，Brage等总结出，第1跖楔关节倾斜不是一个可靠的指标，不能用于决定使
用第1跖楔关节融合术治疗拇外翻。另一篇最新的报道发现，患者有中度到重度的拇外翻时，可以出现明显的第1跖楔关节背侧移位与背伸。但是，
跖楔关节跖侧出现缺陷区与投射的角度以有关，不能算是过度活动的表现。如今，没有研究表明影像学异常可以说明有TMT松弛临床表现存在。与
影像学相关的查体表现Thordarson等人检查了即将进行拇外翻手术的285名女性，平均年龄49岁。采用了AAOS足部数据汇总问卷
。术前影像学数据（HVA和IMA）用以进行患者分组。按年龄分组的比较，用SF-36量表收集并与正常人进行比较。整体的足踝评分与鞋的
舒适度评分与正常人群进行比较。术前的严重程度与基本评分具有相关性。身体疼痛评分在拇外翻患者明显要高于正常人群，而足踝评分与鞋舒适度
评分也明显低于正常。这一研究中还发现，从SF-36量表中的身体疼痛评分敏感测量出患者进行拇外翻手术治疗承受的伤痛。但是术前畸形严重
程度与评分并不相关。严重程度影像测量HVA和IMA可以定义拇外翻畸形的程度。术者通常使用这些结果，来选择不同的术式。文献中，拇外翻
定义为轻度、中度和重度。分度中的HVA相对一致（轻度，小于30度；中度，30到40度；重度，大于40度），而IMA的分度有变化（轻
度，小于10度或15度；中度，10到15度；重度，大于15或20度）。我们认为，这些测量指标分度较为武断，近来，没有证据支持绝对的
影像学测量能用来进行拇外翻严重程度的定义。非手术治疗拇外翻的非手术治疗可以缓解症状，避免引起并发症出现而手术治疗。为了确保拇外翻非
手术治疗的针对性，患者要确定患者特有的主诉是什么。疼痛通常不是患者最主要的症状，美观问题，或是穿鞋困难常常是主要的主诉。因为拇外翻
手术后需要时间恢复，以及可能出现并发症存在，因此并不一定要手术治疗。疼痛可以通过换鞋或是改变活动方式来缓解。穿一双前膛宽大的鞋可以
有效减少疼痛，在内侧骨质突出处垫厚，或是修改鞋内侧的宽度，也有效果。然而，非手术治疗不能改变拇外翻畸形，只有成功的手术才能改善功能
性问题。一项随机对照试验，研究了209名有症状的拇外翻患者，在4个不同的芬兰社区医院进行治疗。随访最短为12个月，发现支具可以短期
缓解症状，手术治疗拇外翻，术后足功能改善更好，患者的满意度也较使用支具更高。手术纠正后功能性更好，患者的满意度较高，说明有症状的拇
外翻的自然病程不是一个自然缓解的过程（I级标准证据）。虽然这一前瞻性，随机研究证明了手术治疗相对于非手术治疗的优点，这一单一的试验
还不足以支持说明，矫正性的手术治疗是绝对可以推荐的，要优于非手术治疗的方式（I级可信度）。七十 O型腿的判断标准综述 核心提示：得
了O型腿这种病，我们在接受专家治疗的同时，很想知道它的治疗标准，今天今天我们就同专家一起对这个问题进行探讨。您也可以自己进行判断的
。根据专家多年的临床实践：O型腿的诊断标准一般根据常态膝距和主动膝距有两个指标，判断O型腿的轻重程度。所谓常态膝距，指的是直立时两
足踝部靠拢、双腿和膝关节放松时，双膝关节得了O型腿这种病，我们在接受专家治疗的同时，很想知道它的治疗标准，今天今天我们就同专家一起
对这个问题进行探讨。您也可以自己进行判断的。根据专家多年的临床实践：O型腿的诊断标准一般根据常态膝距和主动膝距有两个指标，判断O型
腿的轻重程度。所谓常态膝距，指的是直立时两足踝部靠拢、双腿和膝关节放松时，双膝关节内侧的距离。主动膝距，指的是直立时两足踝部靠拢、
腿部和膝关节向内用力并拢，双膝关节内侧的距离。根据常态膝距和主动膝距的大小，O型腿的诊断标准分为轻度、中度和重度。1。常态膝距在3
厘米以下，为轻度;2。常态膝距在3-10厘米之间的为中度;3。常态膝距大于10厘米的属重度。其中，O型腿患者的双足跟、双足掌并拢，
放松双腿直立，如两膝存在距离，就说明是有O型腿了，这就是最简单的O型腿的诊断标准。通过专家的讲解，我们知道了关于O型腿的诊断标准。
这些O型腿的诊断标准是我们自己也可以做到的检查。但是，也要在O型腿的诊断之后，要及时到医院进行医治，因为O型腿即会影响您的生活，也
会影响您的美观。七十一 前脚掌疼痛到底是什么病 成年人的足病有64%是因为穿鞋不当造成的，因为长期穿着不符合人体正常生物力学设计的
鞋子，导致足部局部疼痛如前掌痛、后跟痛等生物力学不适症状，严重者可能会引发足趾畸形、筋膜炎等问题，小编今天向大家介绍的跖痛症（脚球
部疼痛）就是其中一种与穿鞋有关的足部疾病。什么是跖痛症？跖痛症是指前足横弓劳损或跖神经受压或刺激而引起的前足跖骨干及跖骨头跖面（即
前足底部或脚球部）的疼痛。临床上分松弛性和压迫性。松弛性跖痛症主要由于第一蹠骨先天发育异常导致横弓慢性损伤之故。症状1、松弛性跖痛
症（1）行走时前足跖面疼痛，为持续性灼痛；（2）前足变宽，第二、三跖骨头有胼胝（茧、鸡眼）；（3）跖面压痛，而侧方挤压跖骨头可减轻
疼痛；（4）第一跖关节有异常活动，并出现疼痛；2、压迫性跖痛症（1）行走时前足疼痛，为阵发性发射痛，呈刺痛或刀割样疼，疼痛放射到第
三、四趾，有时因剧痛而迫使行走或站立；（2）跖面有压痛，而侧方挤压跖骨头可加重或引起疼痛；（3）患足细长，前足有被挤压现象；（4）
第三、四趾可有感觉异常；诱因1、体重突然增加；2、长途行走；3、长期穿高跟鞋或窄头鞋；4、足部先天性发育异常或病变，如高足弓患者，
前足压力比正常足高：生物力学病因各种原因引起的前足生物力学改变，使跖骨承受较大的应力，导致慢性劳损。生物力学治疗以矫正鞋垫或矫形鞋
控制过度外翻，恢复横弓支持，减少或缓冲跖骨头所受到的应力。若出现锤状趾畸形，可使用矫形器纠正趾间关节屈曲和跖趾关节背伸，以减轻近节
趾骨对跖骨头的挤压。额外治疗1、减少活动。避免穿薄底的鞋或高跟鞋在硬的路面长时间行走。2、药物治疗。3、手术治疗。功能锻炼加强足内
在肌锻炼：如原地弹跳、拉扯脚趾。七十二 踝和足部生物力学基础知识 踝关节和足部的生物力学相当复杂且彼此关系紧密。足部是整个下肢运动
系统中的一部分，对步态的平稳顺畅有重要作用，踝关节将承重由下肢传递到足部，决定着足在地面上的定位。足由28块骨构成，骨与骨之间的运
动密切相关。除了作为一个可经受多种身体重量反复承重的结构支撑平面外，踝足部也要能够适应不同地面和变化的运动速度。踝足部结构的特性使
其即可以在芭蕾舞以足尖站立时，表现出牢固性，而当光脚行走在沙地上时又表现出柔韧性。在步行中，足部发挥了吸收地面反作用力及推动身体向
前的坚固的结构杠杆作用。踝关节由三块骨构成，是一复合关节，包括胫腓关节，腓距关节和胫距关节。踝关节是铰链关节，关节良好的吻合再加上
内侧韧带、外侧韧带、前后距腓骨和跟腓骨韧带，使之非常稳定。足的总的运动有三个运动轴和三个运动面。腿、踝和距下运动的斜接铰链模型中，
A是上方棍外旋导致下方棍内旋，B是上方棍内旋导致下方棍外旋，C是胫骨外旋导致足旋后，D是胫骨内旋导致足旋前。跗跖关节上面观，显示了
凹进的第二跖骨底，关节CT扫描的断面观，显示了弓形结构。足纵弓横梁模型中，足弓是一弯曲横梁，由临近关节和足底支撑韧带构成。张力t集
中在横梁下面，压力c产生在上表面。踝关节的稳定性依赖于关节的吻合和支持韧带的结构。正常踝关节从完全展脚面到勾脚面，胫距关节的表面关
节瞬时活动瞬心途径，所有瞬心落在距骨上。踝外侧韧带防止关节内翻和内旋，深浅三角韧带防止关节外翻和外旋，联合韧带保持远端腓骨和胫骨之
间的稳定性。七十三 人体足骨部分解剖（图） 足骨简介人体足骨部分解剖（图）原发性高血压用缬沙坦胶囊　足的构造足的构造大致分为三个部
分，也就是前足部、中足部、后足部，要注意的是这三个部分的构造及机能都不一样。　足骨包括跗骨7块，跖骨5块，趾骨14块。共26块。　
跗骨　tarsus属于短骨，位于足骨的近侧部，相当于手的腕骨，共7块。可分为三列，即近侧列相叠的距骨和跟骨，中间列的舟骨，远侧列的
第1～3楔骨和骰骨。　①距骨　距骨talus位于跟骨的上方，可分为头、颈、体三部。前部为距骨头，前面有关节面与舟骨相接。头后稍细部
分为距骨颈。颈后较大的部分为距骨体，体上面及两侧面的上份均为关节面，称为距骨滑车，前宽后窄，与胫骨下关节面及内、外踝关节面构成踝关
节。体和头的下面，有前、中、后3个关节面，分别与跟骨上面的相应的关节面相关节。　②跟骨　跟骨calcaneus位于距骨的下方，前端
为一鞍状关节面，与骰骨相关节，后部膨大，叫做跟结节。上面的前分有前、中、后三个关节面，与距骨下面相应的关节面构成关节。内侧面的前上
部有一突起，支撑上方的距骨，名载距突。　③舟骨　舟骨navicularbone呈舟状，位于距骨头与三块楔骨之间。舟骨的后面凹陷接距
骨头，前面隆凸与三块楔骨相关节。内侧面的隆起为舟骨粗隆。　④骰骨　骰骨cuboidbone呈立方形，位于跟骨与第4、5跖骨底之间，
内侧面接第3楔骨及舟骨。⑤楔骨楔骨cuneiformbones共3块其序数自拇趾侧数起，由内向外分别称为第1、2、3楔骨，向前分别
与第1、2、3跖骨底相关节。　（2）跖骨　metatarsus为小型小骨，位于足骨的中间部，共5块，其形状大致与掌骨相当，但比掌骨
长而粗壮。其序数自拇趾侧数起。每一跖骨都分为底、体和小头三部，第1、2、3跖骨底分别与第1、2、3楔骨相关节，第4、5跖骨底与骰骨
相关节。小头与第1节（近节）趾骨底相关节。第5跖骨底向后外伸出的骨突，叫做第5跖骨粗隆。　⑶趾骨　phalangesofthefo
ot共14块，形状和排列与指骨相似，属于长骨，但都较短小。趾骨除第1趾骨为两节外余均为三节,每节趾骨也大体分为底体头三部分,按解剖
位置分为近节趾骨、中节趾骨和远节趾骨。七十四 足部解剖图 脚部由26块骨骼、20多条肌肉及100多条韧带构成。脚掌是身体的根基部分
，如脚部出现问题，身体整体都会受到影响，对需要长期站立或经常行走的人来说问题更严重。脚部出现的问题主要是扁平足，其特征是足弓下陷，
导致脚部整体的生物力学改变。要了解扁平足，必须先知道脚掌的形态。主要有三种：扁平、正常及弓位过高。三者的主要分别在于弓位的高度。正
常的脚掌：脚掌的中段位置有一个弯位称为足弓位。这个弯位就像脚掌的弹簧，有助吸收行走时脚跟着地及受力所引起的震荡。一般来说，成年人足
弓位有1厘米高就是正常的。高弓足：脚掌的弓位过高，这类足部关节会比较僵硬，继而减低脚掌吸收震荡的能力。弓位过高长远会令膝关节承受更
大的压力，引致膝关节痛，特别是前方位置。扁平足：扁平足的定义是脚掌内侧中段足弓下陷，舟骨突出，患者会同时患有后足外翻、中足关节过度
松弛、胫骨内旋、盆骨前倾的情况，增加腰椎前弯。他们有机会比正常人步行时容易累，足底、小腿及膝部容易出现疼痛。到底什么是足弓塌陷 核
心提示：人的足底不是平的，而呈弓状，称足弓。足弓有纵弓与横弓之分。横弓的前部以5个跖骨头作为弓背，是足的重要支撑结构。有些人在站立
或行走时出现前足掌局部隐痛、酸困，并有前足承受不住人体重量的感觉。顽固病人，前足掌产生胼胝（俗称脚垫），易被误认为走路多磨出来的，
一修再修，总不能根除。人到中年，会发现脚心离地越　　人的足底不是平的，而呈弓状，称足弓。足弓有纵弓与横弓之分。横弓的前部以5个跖骨
头作为弓背，是足的重要支撑结构。有些人在站立或行走时出现前足掌局部隐痛、酸困，并有前足承受不住人体重量的感觉。顽固病人，前足掌产生
胼胝（俗称脚垫），易被误认为走路多磨出来的，一修再修，总不能根除。人到中年，会发现脚心离地越来越近，甚至足弓塌陷，走路容易累，休息
后刚站立起来开始行走时更严重。这主要由于年龄增加等因素引起的组织器官退行性改变。　1.病因 横弓的前部由5个跖骨头构成。正常时，当
跖趾关节跖屈时，在足背可见每个跖骨头明显凸露出来(图3 -110a)。如果某个跖骨头显露不出来，就说明它是造成横弓塌陷的跖骨头(图
3 110b)。对于足背丰满的胖脚或跖趾关节跖屈功能差的人，可使其被动跖屈，以此来判断塌陷的跖骨头。塌陷部位常和疼痛部位是一致的。
久病者会在相应的跖底产生胼胝，其正位于塌陷跖骨头的下方。　足横弓塌陷所以会产生前足掌疼痛，是因为塌陷的跖骨头对足底跖神经等软组织有
压迫刺激的缘故。因此，负重站立或行走时，由于塌陷的跖骨头对足底软组织的压迫加强，使疼痛加重。　2.治疗　(1)避免久站、远行，减少
塌陷跖骨头对足底软组织的压迫刺激，有利于软组织无菌性炎症的恢复。　(2)足底疼痛局部用常规配伍的药物5ml注射，或针灸，均可收到很
好效果。　(3)中药煎洗也有助于足底软组织病变的恢复和症状的改善。　(4)手法有利于横弓恢复和改善症状。首先行足背足底大面抹摩手法
，然后一手握足背，一手握拳顶足底，二手相反用力，持续4～5min，放松1min，反复5～6次，再在足底病变局部行按揉、点压、弹拨手
法。之后，右手握住足趾，在稍牵拉下屈伸跖指关节15 ～ 20次。最后再行前足背、足底大面积抹摩手法。每日行手法2次，20次为1个疗
程。大多病人1个疗程就可收效。　(5)在已确定的塌陷跖骨头下面垫上几层略大于跖骨头的纱布或海绵，用宽胶布固定于足底，这样有利于横弓
恢复，减轻压迫。所垫的厚度，以静立、走跑时足底舒适无痛感为准。　(6)体育疗法是恢复足横弓的根治性措施。病人采用站立或坐位，全脚着
地，前足5趾反复抓地。然后于坐位下足跟置于一块木板上，前足置于一个与木板等高的圆球或圆棍上，足趾有节奏地抓握圆球或圆棍。每次5～
10min，每日2～3次，多数病人2～6个月时间就可恢复正常的横弓，使塌陷的跖骨头恢复原位，症状完全消失。　治愈的标准是：塌陷的跖
骨头在跖趾关节跖屈时重新显露，站立及行走时前足的疼痛消失，病人的脚垫随之消失。　(7)利用足垫治疗足弓塌陷，前面说到，避免久站、远
行，但是利用足垫治疗可免除第一种治疗方法，利用[1]足垫，此垫由3D足弓设计，足以支撑足弓的塌陷。不必担心久站和远行。　足弓常悬空
以缓冲震荡，保护大脑和内脏，使人有很好的弹跳性。如果足弓塌陷，脚底的血管和神经受到压迫，足部韧带过分拉扯，最终严重影响行走。西苑医
院老年病中心刘征堂副主任说，有的腰腿、膝关节、髋关节、颈椎痛也是足弓塌陷的并发症。对中年人来说，有了足弓塌陷，要避免站立或行走时间
过长。可以参加专门的训练，使平足得到改善。如加强足跖肌锻炼，让足底外缘着地行走5分钟，每日数次。穿平足鞋矫正也很有必要。鞋底跟部及
中部应稍窄，使足跟较为固定，防止行走时足跟摇摆。鞋底内侧部(即足弓部)要比外侧厚5—10毫米，使足部略内翻，以防止距骨头下陷内倾，
将负重线由足内缘向足外侧移动　老人足后跟疼痛主要由于跟骨骨刺、脂肪垫萎缩等原因，最好的办法就是买一副足弓支撑垫。随着年龄的增长，老
人脚跟皮下脂肪逐渐减少，局部脂肪纤维垫变得很薄，脚跟的滑囊和肌腱得不到脂肪纤维的保护，而且在步行中，巨大的牵拉力集中在跟骨下面韧带
上一个狭窄的区域内，反复的牵拉摩擦以及受到身体重力的挤压，致使脚后跟滑囊或肌腱发生损伤性炎症，造成疼痛。体重和后跟疼痛也有一定关系
，一般来说，较胖的人更容易患后跟疼痛。　脚部的问题也会引起腰腿、膝关节痛。因为随着年龄的增长，脚底肌肉韧度老化，造　成足弓塌陷，导
致脚外翻，下肢生物力线变得不直，身体对膝关节的压力不是平行的，这样就会造成膝关节疼痛。身体的变化进而还会造成代偿性腰痛。转自 中国
足踝七十五 拖鞋不离脚?扁平足找上门 核心提示：在夏天，由于天气热，一些时尚人士、退休在家的老年人等，通常会选择一整天都穿着凉拖、
拖鞋。对此，医生提醒，常穿拖鞋也存在健康隐患，不仅容易感到疲劳，甚至还可能患上扁平足。小小扁平足危害大扁平足是指人们的足弓塌陷，破
坏了正常足弓构造，使足部的天然弹性减小。这会使人感到足部易疲劳，严重的甚至不能长时间走路或是站立。　人们在生活中穿的拖鞋，大多是平
底、平跟或是无跟的。这类鞋的鞋跟较矮，从而改变了人体的姿态，使人们的身体重心易偏向内侧，足部就会因负重不当而容易出现扁平足。此外，
体重超重也是造成扁平足的原因之一。身体过于肥胖，会使足弓肌肉受压，而厚厚的脂肪也会覆盖足弓，导致扁平足。　据医生介绍，由于老年人不
经常走远路，在家时间较长，而且家务也不会太重，为了轻巧、方便，大部分时间都是穿拖鞋在家或外出。医生建议，为了避免扁平足，不要长时间
穿拖鞋，可选择有后跟的布鞋。布鞋既轻便、柔软，透气性又好，穿着会比较舒服，可作为理想的居家鞋子使用。　此外，选择的鞋底要厚些。后跟
较鞋底脚掌部最好有2厘米左右的高度，使体重负荷尽量向足弓各支点分散些，减轻足弓的承受压力。长期穿拖鞋小心脚部扁平足　偏胖老人更不宜
长时间穿着 可选择鞋底较厚的布鞋　在夏天，由于天气热，一些时尚人士、退休在家的老年人等，通常会选择一整天都穿着凉拖、拖鞋。对此，医
生提醒，常穿拖鞋也存在健康隐患，不仅容易感到疲劳，甚至还可能患上扁平足。尤其是那些身体比较胖的老年人，更不适宜长期穿拖鞋。　扁平足
是指人们的足弓塌陷，破坏了正常足弓构造，使足部的天然弹性减小。这会使人感到足部易疲劳，严重的甚至不能长时间走路或是站立。　人们在生
活中穿的拖鞋，大多是平底、平跟或是无跟的。这类鞋的鞋跟较矮，从而改变了人体的姿态，使人们的身体重心易偏向内侧，足部就会因负重不当而
容易出现扁平足。　此外，体重超重也是造成扁平足的原因之一。身体过于肥胖，会使足弓肌肉受压，而厚厚的脂肪也会覆盖足弓，导致扁平足。　
据医生介绍，由于老年人不经常走远路，在家时间较长，而且家务也不会太重，为了轻巧、方便，大部分时间都是穿拖鞋在家或外出。医生建议，为
了避免扁平足，不要长时间穿拖鞋，可选择有后跟的布鞋。布鞋既轻便、柔软，透气性又好，穿着会比较舒服，可作为理想的居家鞋子使用。　此外
，选择的鞋底要厚些。后跟较鞋底脚掌部最好有2厘米左右的高度，使体重负荷尽量向足弓各支点分散些，减轻足弓的承受压力。七十六 为您介绍
一下高弓足的四种类型 骨科疾病高弓足是儿童颇为常见足畸形，多为神经肌肉性疾病引起的前足固定性跖屈，从而使足纵弓增高。有时合并后足内
翻畸形。偶见原因不明者，可称为特发性高弓足。根据足弓增高的程度，是否伴发足的其它畸形，通常将高弓足分成四个类型。1、单纯性高弓足：
主要是前足有固定性跖屈畸形，第一和第五跖骨均匀负重。足内外侧纵弓呈一致性增高，足跟仍保持中立位，或者有轻度的外翻。2、内翻型高弓足
：此型只有前足内侧列即第一、二跖骨的跖屈畸形，使足内纵弓增高。而外纵弓仍正常。在不负重时第五跖骨很容易被抬高至中立位，而第一跖骨因
固定性跖屈，则不能被动背伸至中立位，并有20～30°的内旋畸形。初期后足多正常。站立和行走时，第一跖骨头所承受的压力明显增加。为减
轻第一跖骨头的压力，病人往往采取足内翻姿势负重，晚期出现后足固定性内翻畸形。病人多有爪形趾，第一跖骨头向足底突出，足底负重区软组织
增厚，胼胝体形成和疼痛。3、跟行型高弓足：常见于脊髓灰质炎、脊膜脊髓膨出。主要是小腿三头肌麻痹所致，其特点是跟骨处于背伸状态，前足
固定在跖屈位。4、跖屈型高弓足：多继发于先天性马蹄内翻足手术治疗之后。此型除前足呈固定性跖屈畸形外，其后足、踝关节也有明显的跖屈畸
形。各型高弓足的临床表现不尽一致，但前足均有固定性跖屈畸形。足趾早期多正常，随着病程的发展，则逐渐出现足趾向后退缩，趾间关节跖屈，
跖趾关节过度背伸，呈爪状趾畸形，严重者足趾不能触及地面。由于跖趾关节背伸畸形引起跖趾关节半脱位，使近节趾骨基底压在跖骨头的背侧，将
加重跖骨的跖屈畸形，导致负重处皮肤增厚，胼胝体形成，甚则形成溃疡。七十七 儿童预防扁平足的主要措施 扁平足主要分为先天和后天两种类
型，扁平足的预防主要指的就是对后天型扁平足的预防。后天型扁平足主要是由于患者在发育的过程中姿势不当或是受到重荷引起的，对幼儿扁平足
的预防要注意一下这些。　1、对于刚为人父母的年轻人，一定不要让9个月以内的婴儿过早的下地走路，当然也不要长时间站立，这是扁平足的预
防基本要求。　2、如果孩子已经十一二岁了，这时正处于生长发育快速期，肌肉力量的发育比骨骼慢一些，所以扁平足的预防要做到不要因其身材
高大而经常安排从事成年人的工作。　3、孩子长大后，可以鼓励孩子经常参加适量的体育锻炼，这样有利于他们身体的肌肉及韧带得到适当的刺激
，这些运动包括跳绳、跳高、跳远等。另外，在进行体育锻炼时，尽量不要让孩子穿软底鞋，最好是穿专业的运动鞋，最后切忌让孩子穿太小的鞋。
以上就是孩子扁平足的预防措施，希望通过对本文的阅读，各位父母都对扁平足的预防有了更为深入的认识。您也可以通过阅读我们网站上的其它文
章来了解更多更新扁平足的预防措施。七十八 踝关节康复基本知识 　踝关节康复基本知识　一、负重时间踝关节损伤或手术后负重要依损伤类型
、手术方式、骨折部位、固定技术、骨痂愈合影响等情况而定。　非负重区较小骨及软骨损伤后：　两周负重0， 三至四周负重25%--50%
四至六周负重 75% 六至八周 负重 100%。　负重区骨及软骨损伤推迟负重时间两到四周。　二、康复方法　1 踝泵 ：踝泵这个名
字听起来有点儿怪，因为这是从英文名字直译过来的。Ankle pump，就是这个练习的英文名字。Ankle，是踝，踝关节，俗话说的脚
腕子；pump，就是泵的意思。取这样的名字是由于这个练习的作用。简单地说，就是通过踝关节的运动，起到象泵一样的作用，促进下肢的血液
循环和淋巴回流。这样的作用对于手术之后的功能恢复，可是至关重要的！除了损伤本身以外，手术也会对周围组织造成刺激，可能需要切口、打孔
、复位、固定、缝合等等等等，还可能需要使用内固定的钢板螺钉之类。总之肢体在手术之后，会因为这些创伤刺激引起的循环障碍而肿胀（凡是做
过手术的，都会知道有这个现象）。为了能更好地促进循环，帮助消退下肢的肿胀，同时还要能够活动小腿的肌肉，尽量避免肌肉萎缩，就要进行前
面说的“踝泵”练习了。这个练习看上去很简单，就是主动屈伸踝关节。也就是躺着或者坐在床上不用动，大腿放松，然后缓慢、但是用力的、在没
有疼痛或者只有微微疼痛的限度之内，尽最大角度地勾脚尖（向上勾脚，让脚尖朝向自己）之后再向下踩（让脚尖向下），注意要在最大位置保持1
0秒左右，目的是让肌肉能够持续收缩。就这样反复地屈伸踝关节，最好每个小时都能练习5分钟。在我们屈伸踝关节的时候，小腿的肌肉就会收缩
和放松。跖屈（脚尖向下踩）的时候小腿三头肌收缩变短，胫骨前肌放松伸长；背伸（向上勾脚尖）的时候胫骨前肌收缩变短，小腿三头肌放松伸长
。这两组相对应的肌肉在收缩的时候就象泵一样把血液和淋巴液挤压回流，放松的时候新鲜的血液就又流进去了。这样，整条腿不用动，只是屈伸脚
腕子就可以促进整个下肢的循环。2 前足内翻运动 ： 坐位 足跟着地内翻—回原位—内翻　3前足外翻运动 ： 坐位 足跟着地外翻—回原
位—外翻　4 踝关节活动度训练：　1）坐位屈膝，足底平踏着地---抬足尖--足底平踏着地　2）坐位屈膝，足底平踏着地---抬足跟-
-足底平踏着地　3） 仰卧位腘绳肌收缩结合踝关节运动　4）俯卧位 足蹬/反向滑板，　5）踝关节踏板（踏墙）：　坐位：训练踝关节背伸
活动度。要求不感觉疼痛为度。负荷应小于体重的1/4　站立位：足站立在踝关节踏板（450角），5分钟；逐渐增加角度与时间/周。　5、
器械训练：立式踏步器的应用（坐位蹬踩）小腿肌力练习　踏车或卧位踏车（关节活动度>15度），关节活动度训练　6、踝关节辅助被动牵张手
法（关节活动度受限但确认为非骨性阻挡）　三、运动训练　术后4周开始自行车训练 。　术后8周以后 上下楼梯 ，12周 行走上坡　下蹲
训练-踝踏板七十九 足踝外科矫治研究所手术展示 一、拇外翻手术展示二、前足骨折手术展示三、足底肿物转自 骨科刘八十 足踝畸形矫正现
代概念 足部共41个关节，占双下肢关节数量的84%。具有三维的解剖结构、复杂微妙的运动功能。人体在大地上的各种运动与平衡无不关系着
足的着地、着力部位。因此，足踝的解剖轴线、生物力学与功能重建等牵涉的问题较髋、膝关节多。近百年来，现代科学对足踝的解剖生理、生物力
学和足踝疾病的研究、预防与治疗获得了众多成果，但对足踝的发生、发育过程、生理功能与应力变化，下肢运动与血液循环之间的关系，行走方式
与人的性格特征之间的关系等还缺乏明确的研究结论。各种足踝疾病的治疗，也缺乏具有国际权威性的规范指南，作者根据实施近万人次的足踝畸形
矫正经验，提出足踝畸形矫正的现代概念。清华大学玉泉医院骨科林木森1 用人类直立行走的整体观探讨足踝畸形发生、发展的原因从灵长目大猿
科具有抓握等多功能的后爪，进化到母指内收、足跟增大、足弓形成的具有拱状骨关节结构的人足，从而奠定了类人猿躯体直立、只用两只脚负重
行走的基础。足的特征是：“稳定中有灵活”。在以踝关节为主的大运动中包含了足部其他微动关节的三维运动，由此形成了人类站立、行走、跑步
中的自然摆动运动与“步态美”。但人足仍存在着进化上的弱点，如足的内翻肌群的肌力明显大于外翻肌群，足踝关节韧带的强度并不适宜人体长时
间的站立状态，母外翻、平足症、马蹄内翻足等畸形仅见于人足。从个体发育过程来看，婴儿出生时脚掌是平的，学会走路时脚部韧带和肌腱加强
了，才使脚掌中部骨骼隆起形成足弓，这个过程通常到16岁时完成。可见，具有弹簧作用的足弓是发育、行走过程的产物。直立行走是人类区别于
一切哺乳动物的根本特征，其他的特征包括脑的智力都是在直立行走的基础上演进来的。由四足行走动物变成两足行走动物，踝足关节的应力增加，
从而成为人类产生众多足踝部畸形和疾病的主要原因。足的畸形、关节退变性疾病和血液循环障碍性疾病的发生率较之于上肢明显增加了，用生物进
化的自然观，研究人足的结构、生理、运动方式、足踝疾患产生的宏观原因以及足的功能改变对全身功能的影响，将为临床医生提供一种新的观察，
研究视角〔1〕。2 矫正足踝畸形，要关注患者体质与下肢的持重力线人体的站立、行走的平衡功能，是躯体统一、协调运动的结果，均起于足下
。先天性体质特征（如身高、肥胖、关节松弛度）与生活地区和工作类型，可影响某些足踝疾病的发生与发展。任何下肢整体的持重力线与解剖轴线
的改变，足踝关节肌肉力量的轻度失衡，均可影响足的着地、着力部位和应力变化，从而导致或影响足踝畸形的发生与发展过程。因此，在矫正足踝
畸形时，不可忽视患者体质类型与生活模式对足踝畸形产生的影响，要注意下肢整体力线的X线检查和肌力的测定。一个看似简单的畸形，如足的内
翻或外翻畸形，往往同时出现多个骨骼的畸形改变和踝足关节内外、前后肌腱、韧带的张力改变。如矫正母外翻、平足症，术前应摄双下肢全长足
负重位X线正侧位片，如此，方能准确的测量出下肢持重力线与膝、踝关节解剖轴线之间的关系〔2〕 ，以正确了解足部动态畸形的发生原因，准
确把握矫正畸形的方法与尺度。若因膝关节或小腿轴线改变继发的足畸形，矫正足踝畸形的同时，必须矫正膝部或胫骨畸形恢复下肢的正常持重力线
。3 足的畸形矫正由关节融合走向保留关节功能的方向发展足的内翻、外翻、高弓、仰趾等骨性畸形改变，三关节融合曾经是矫正所有跗骨骨性畸
形的金标准，但长期随访发现足的内外翻运动受限或丧失，行走时足的弹性下降，踝关节应力集中，绝大多数患者继发相邻关节早期退行性关节变〔
3〕。由于微创与自然重建理念的出现，可以通过多个不经关节的跟骨和跗骨截骨，术后应用可调式骨外固定技术，做到少融合或不融合跗骨间关节
而矫正足的畸形，从而保留足的三维多级的微小运动。足踝关节镜与人工关节的发展，使足踝关节某些疾病的治疗模式，逐渐进入微创化、有限化、
替代化的新阶段〔4、5〕。痛的关节变成不痛的关节、死关节变成活的关节，显然是患者和医生共同追求的目标。踝关节发生严重病损者应首先考
虑人工关节置换〔6、7〕，不得已时才选择踝关节融合。4 足的畸形矫正是美学修复结合社会的文明进程与人们对美的需求，推动着“足踝外科
矫形技术必须与美学理念相结合，一些人甚至为了足的美学要求而实施矫形手术。”这就要求现代骨科医生必须提高艺术的修养与审美意识，用美学
的视解指导、评价手术的操作过程与治疗结果。如应用腔镜技术、小切口手术或其他微创技术，使足的畸形矫正与功能重建后不留或少留切口瘢痕且
保留足的柔软性，显然是外科发展的趋势。如本院开展的小切口足畸形矫形术、双足等大术、短足延长术、跖骨延长美趾术等，满足了年轻人对足美
观的追求。5 微创牵拉技术使足踝畸形的矫正进入生物学时代Ilizarov发现的张力-应力法则与三维外固定器牵拉矫形技术，使足踝畸形
的矫正发生革命性变化，软组织畸形矫正不用开刀，仅安装Ilizarov外固定矫形器通过缓慢牵拉即可达到满意矫正。重度或复杂的骨性畸形
、既往手术失败或复发的僵硬性足踝畸形，在实施有限截骨手术后安装三维足踝牵拉矫形器，术后在患者无明显痛苦的情况下，根据畸形矫正的要求
缓慢牵拉，畸形获得满意矫正，并避免了严重并发症的发生。通过牵拉组织再生的原理实现足踝畸形的矫正〔8～10〕，所有的软组织包括肌腱、
韧带都没有被松解或切断，畸形矫正后仍能保留良好的解剖结构与功能，已经退变、关节狭窄、僵硬的踝关节，安装带铰链关节的牵伸器，使踝关节
间隙处于轻度分离状态下进行关节活动，可恢复部分关节功能，避免或延缓实施踝关节置换或关节融合。这是传统的开放手术无法达到的治疗效果。
Ilizarov技术符合生物学要求和自然重建理念。6 现代足踝矫形器的使用，延缓或减少了手术的范围由于新材料、新工艺的不断发展，现
代足踝矫形器的结构与功能可以达到：稳定松驰的关节、改变负重应力与矫形的3个作用。足踝外科医生应注意了解和掌握足踝矫形器的材料与功能
、适应证与新的构型特点。一些足踝疾病与轻的足畸形，通过装配足踝矫形器后可以获得明显的功能改善和防止畸形发展，从而避免手术或延缓实施
手术〔11、12〕。7 结论人体骨与关节的变化遵循着应力与应变的基本法则。绝大部分后天足踝关节疾患，除了创伤和疾病的因素，均直接或
间接的来自于直立行走的不合理或累积性应力。人类从何时进入穿鞋的阶段？少年、儿童穿什么样的鞋子、采用何种锻炼模式有利于足的正常发育？
随着人类平均寿命的延长，老年人如何进行足踝的保健才能健康的伴随人生？如何用循证医学的方法评价既往足踝畸形的矫正原则？生活的富足与生
活模式的改变，使足踝疾病的发生率增加。从生物进化、社会演进与新的身体文化观，探索足的发育、成熟与生活方式的关系，足踝损伤、畸形与疾
病发生、形成与转化的脉络〔13〕，合理评价和正确运用各种高新技术和自然重建理念，从而研究出符合13亿中国人足踝骨关节的正确解剖值，
畸形矫正评价标准与常见足踝畸形的防治指南，是中国骨科医生尤其是足踝外科医生肩负的重大责任。〔1〕 Menz HB,Iord SR.
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具有明显的遗传倾向。病理观察足跗骨无发育性畸形，但连接距跟、距舟和舟楔关节的关节囊的韧带却较正常者松弛，使足负重时跟骨在距骨下方发
生内旋，其前端向背侧及外侧移位，距骨则向跖侧及内侧移位，导致松弛的跟舟跖侧韧带更加松弛，不能支持距骨头，使足纵弓降低，跟距韧带松弛
致使跟骨外翻，则加剧足纵弓下降。　扁平足的预防主要有以下几个方面要注意：　1、9个月以内的婴儿，不要让他过早下地走，也不要长时间站
立。孩子十一二岁以后，虽然处于生长发育快速期，但由于肌肉力量的发育比骨骼慢一些，因此，不要因其身材高大而经常安排从事成年人的工作。
　2、应鼓励孩子经常参加适量的体育锻炼，使他们身体的肌肉及韧带得到适当的刺激，像跳绳、跳高、跳远等活动可以使足弓得到较好的锻炼。在
进行体育锻炼时，应尽量穿软底鞋，好穿专业的运动鞋，切忌让孩子穿太小的鞋。　3、若扁平足已经比较明显，可让孩子练习用脚尖或脚外侧走足
，可取得一定矫正效果。无法矫正的扁平足应去医院骨科进行矫治。八十二 适当锻炼 预防孩子扁平足 扁平足是指足内侧纵弓平坦、易出现疲乏
或疼痛症状的一种畸形，我国学生中扁平足的发生率高达10%-20%。足弓具有很强的弹力，可缓冲震荡保护人体，使人体的重力分散到脚的各
点，并保证人站立时的稳定性，同时可避免足底的血管、神经直接受压迫。足弓塌陷或消失就形成扁平足。儿童扁平足分为两种：第一种为功能性扁
平足，看上去脚外形扁平，足弓小，是由于足底肌肉发达，软组织肥厚造成的，但是足关节正常，正常的走、跑、跳不受影响；第二种是病理性扁平
足，较多见，由于足弓的作用减弱，使走、跑、跳受到影响，长时间站立或行走就会产生脚痛，从而妨碍孩子的全面锻炼，长大成人后，其劳动能力
也受到一定限制。预防扁平足首先应鼓励孩子经常参加适量的体育锻炼，使他们身体的肌肉及韧带得到适当的刺激，像跳绳、跳高、跳远等活动可以
使足弓得到较好的锻炼。在进行体育锻炼时，应尽量穿软底鞋，最好穿专业的运动鞋，切忌让孩子穿太小的鞋。9个月以内的婴儿，不要让他过早下
地走，也不要长时间站立。孩子十一二岁以后，虽然处于生长发育快速期，但由于肌肉力量的发育比骨骼慢一些，因此，不要因其身材高大而经常安
排从事成年人的工作。若扁平足已经比较明显，可让孩子练习用脚尖或脚外侧走足，可取得一定矫正效果。无法矫正的扁平足应去医院骨科进行矫治
。扁平足除少数与遗传有关外，大多数小儿扁平足是由于后天因素导致足弓的韧带、肌肉松弛而造成的。常见的原因有：1、脚的肌肉、韧带缺乏锻
炼，力量不足。例如，从小就不爱体育锻炼，或长时间穿过小的鞋子，都会影响脚的肌肉、韧带发育，以致足弓的正常发育受阻；2、脚的肌肉、韧
带过度疲劳，儿童长时间地行走、站立、搬抬过重的物品，运动量过大等均可造成扁平足。例如，长时间进行重量较大的举重运动，超常距离的跑步
都可导致脚的肌肉、韧带慢性损伤，造成足弓塌陷，从而形成扁平足；3、疾病的影响。因病长期卧床的患儿，脚有肌肉萎缩，也可造成扁平足；4
、跟骨骨折畸形愈合，胫后肌腱断裂、跟骨或其他足骨结核等均可造成扁平足八十三 踝关节损伤康复 踝关节损伤康复　踝关节扭伤是一种最常见
的运动损伤，也是关节扭伤中发病率最高的一种。任何原因使足外缘着地、足部突然内收，都可引起踝关节扭伤。轻者因过度牵拉使周围韧带部分损
伤，严重者可引起韧带完全断裂，甚至外踝撕脱性骨折、软骨面损伤等伤病。　踝关节扭伤与它的解剖特点有关。踝关节是由胫骨、腓骨下端夹骑于
距骨之上形成的，俗称"脚脖子"。踝关节囊前后较松，两侧较紧。踝关节的四周有韧带加强，外侧的韧带较内侧的韧带弱，加上内踝较短，所以易
发生足内翻(脚心朝内侧)而损伤外侧的韧带。踝关节扭伤后，关节内可发生一系列病理变化。如果受伤后，踝关节肿胀疼痛明显，就应该到医院检
查，看看韧带损伤的程度，通过X射线检查是否有撕脱性骨折。必要时，应进行MRI检查，了解软骨面有否损伤，关节内有无积液，韧带是否断裂
等。　踝关节扭伤时，应注意以下四个方面：　一、应该马上休息，停止运动，不要让受伤的关节再负重了;　二、赶快找冰块冰敷，没有冰块找冰
棍，或其它冰冻的东西也可。冰敷可以帮助减少疼痛和肿胀，每次冰敷15到20分钟。如果开始一两天疼痛和肿胀明显，可以每天冰敷三到四次。　三、冰敷结束后，局部用棉花、绷带加压包扎，这样可以减少出血、淤血。绷带的松紧度要适中，以你能感觉到有压力但又不会让你末端发麻或缺血为度。　四、把患肢抬高，目的是减少肿胀，促进血液回流。随后，要到医院就诊。　踝关节扭伤后，需进行功能锻炼　如果踝关节扭伤后，没有韧带完全性断裂，没有撕脱骨折，肿胀疼痛减轻后，就应该及早进行功能锻炼。早期功能锻炼需采用被动方法，如在关节活动范围内做被动屈伸、旋转、牵拉。如结合按摩效果更好，这样可以较好地减轻和松解粘连;后期功能锻炼以主动进行关节的屈伸、旋转功能活动为主。　踝关节的被动伸展性抗阻功能训练方法，在预防踝关节的运动创伤、提高踝关节的运动能力方面提供了一种新的训练方法，在实践中有效。具体方法如下：　在患者主动做踝关节屈、伸、旋转活动时，助手在踝关节上施加一定强度的阻力，以提高踝关节功能训练的效果。训练中的抗阻力度要逐渐加大，方向要有变化，强度和量要注意循序渐进，慢慢增加，以不引起踝关节肿胀或突然疼痛加重为宜。　当症状好转后，应进行适当的力量练习，以使愈合的韧带重新恢复弹性和完全恢复功能。功能锻炼是后期治疗中很关键的一环，伤病未痊愈时，切忌匆忙中断，因为这样很容易转为陈旧性韧带损伤，长期积累后还会出现粘连、增生、钙化、关节韧带松弛等并发症，给患者带来长期的痛苦。八十四 上肢或下肢肌无力是怎么回事？ 近期来有就诊的病人：双侧下肢无力，行走步态不稳一年余，合并有轻微的腰椎间盘突出，曾到各大医院的神经科、骨科进行过脑电图、脑CT、脊柱MRI检查，并进行过腰部、下肢的物理治疗，但还是病因不明、效果不佳。病人提出是否和“肌性肌无力”有关？这种病况较复杂，出现这样的情况时，应该再做些什么检查和鉴别？在这，很有必要科普一下。肌性肌无力是指神经肌肉接头之间传递障碍和肌纤维本身的病变，即突触前膜、突触间隙、突触后膜和肌纤维本身的病变所导致的肌肉无力。与肌性肌无力有关的疾病种类1．神经肌肉接头之间传递障碍 重症肌无力、类重症肌无力综合征、肺癌及其他部位恶性肿瘤、其他自身免疫性疾病，如红斑狼疮等；2．肌纤维本身的病变导致肌肉无力 多发性肌炎、肌营养不良症等；3．膜电位改变 周期性麻痹；4. 膜电位的不稳定 肌强直性肌病；5. 肌细胞的兴奋性延长 有机磷中毒（胆碱酯酶活力受影响，乙酰胆碱的作用过度延长而影响肌细胞的兴奋性）；6. 肌肉的能源供应障碍 肌磷酸化酶缺乏症、肉碱棕榈酸转移酶缺乏症；7. 肌纤维本身的病变 肌营养不良症、多发性肌炎；8. 突触前神经冲动传出受影响 肉毒中毒、高血镁症（影响了钙离子进入神经末梢，氨基苷类药物阻碍乙酰胆碱的释放，影响了突触前神经冲动的传出）；9.乙酰胆碱和乙酰胆碱受体结合受影响 美洲箭毒素中毒（美洲箭毒素和乙酰胆碱受体结合，从而影响乙酰胆碱和乙酰胆碱受体的结合导致肌性肌无力）。诊断各种肌性肌无力疾病的注意事项一、病 史1．一般情况 年龄，发病时情况，是急性发病，还是慢性发病，是逐渐进展，还是迅速发展，有无生气、着急、劳累、感染、过饱、过劳、饮酒过多、饥饿等。注意肌无力是持续性，还是间歇性，有无波动。与活动的关系等。2．既往史 ①感染史：是否患过流行病如脊髓灰质炎等。②中毒史：有无重金属及二硫化碳、有机氟、有机磷、有机氯、肉毒中毒、高血镁、氨基苷类药物、箭毒素等毒物的接触或中毒史。③有无恶性肿瘤或性质未明确的肿瘤病史，免疫性疾病史。④家族史：特殊的遗传性疾病（肌营养不良症等往往有明显的家族史）。⑤近亲婚姻史：询问直系亲属中有无近亲婚姻史。二、体格检查1．肌肉体积和外观 注意有无肌肉萎缩及肥大，如有则确定其分布及范围，并作两侧对称部位的比较；观察有无肌束颤动。2．肌力 依次活动被检关节，并对抗检查所给予的阻力的伸屈运动，观察肌力是否正常，有无病态疲劳现象，注意肌无力的部位和程度，局部病变须对有关的每个肌肉分别进行检查。双足摆正，肌无力侧下肢处于外展外旋位，患侧足尖较健侧外旋。疲劳试验：上肢 使受累肌肉作持续性收缩，如持续性上视，观察眼睑有无下垂；两臂连续平举，观察有无上肢异常易于疲劳；下肢 可下蹲起立试验，观察有无病态疲劳现象，有为阳性。3．肌张力 尽量放松，在温暖的环境和舒适的体位下进行。通过触摸肌肉的硬度及被动伸屈肢体时所感知的阻力来判断。肌张力减低时，肌肉松弛。肌张力增高时，肌肉坚硬度增加。4．步态(1)摇摆步态：由于骨盆带肌及腰肌无力，下肢及骨盆肌的萎缩，站立时使脊柱前凸以维持身体重心平衡，行走时因肌无力骨盆不能固定，故臀部左右左右摇摆如鸭行，又叫鸭步。见于进行性肌营养不良症。(2)臀中肌麻痹步态：一侧臀中肌病变，行路时躯干向患侧弯曲，并左右摇摆。见于臀中肌病变，多发性肌炎，进行性营养不良症等。(3)先天性肌强直病：由于用力时骨骼肌强直痉挛，故当走路或跑步时，如欲当时停步，肌肉张力不能立即放松，而致跌倒。三、辅助检查可以到正规医院根据肌无力的分布、性质、时间和年龄等选择合适的检查。1．新斯的明试验 新斯的明0.5～l mg，肌肉注射，半小时后观察肌无力的变化，如较注射药物前肌无力明显改善者为阳性。适用于重症肌无力患者。2．肌电图检查 适用于重症肌无力、类重症肌无力综合征、多发性肌炎、肌营养不良症、周期性麻痹、肌强直性肌病等。3．血清抗乙酰胆碱抗体和自身抗体的测定 适用于重症肌无力、类重症肌无力综合征、多发性肌炎、肌强直性肌病等。4．血清肌酶系列测定 如血清肌酸磷酸激酶、乳酸脱氢酶、转氨酶、醛缩酶等升高等。适用于多发性肌炎、肌营养不良症、肌强直性肌病等。5．肌肉活检 适用于重症肌无力、类重症肌无力综合征、多发性肌炎、肌营养不良症、周期性麻痹、肌强直性肌病等。6．血钾 适用于周期性麻痹等。7．心电图 适用于周期性麻痹等。八十五 2014运动医学新进展--足踝、跟腱 导语：此资料以2012年9月至2013年8月期间运动医学专业科学和研究性活动为基础。它包括一篇相关研究的综述和一些发表在三大专业杂志上的文献，即《美国骨与关节外科杂志》（美国卷）、《美国运动医学》和《关节镜：关节镜及相关外科杂志》。 足踝--距骨软骨损伤 距骨的骨软骨损伤治疗仍然被争论着。类似微骨折或逆行钻技术的关节镜骨髓刺激术仍是一线治疗方法的主流；然而，胫距关节填充的纤维软骨长期的生物力学上的负重能力成为研究的主题。在一个大的随访了8至10年的回顾性治疗研究中，van Bergen等人评估了55例做过关节镜清理和骨髓刺激术的距骨骨软骨损伤的病人。94%的病人重返工作，88%的病人重返运动，作者们总结这种治疗方法对距骨骨软骨损伤的病人既成功又耐久。跟腱 跟腱断裂非手术与手术治疗功能康复仍存争议。最近的一个随机试验的meta分析发现当早期开始功能锻炼，手术与非手术治疗再断裂率相同。除了断裂其他手术的并发症增加到15.8%。然而，在腿围、力量和功能结局上手术和非手术治疗并无明显差异。作者们总结到在功能康复完善的康复中心，应该考虑保守治疗，因为保守治疗的断裂率与非手术治疗是相同的。推荐不适合早期功能锻炼条件的病人行手术治疗。八十六 【健身】足踝部解剖与生物力学?你知多少？ 一、足的演进 约500万年前，人类开始逐渐由黑猩猩演变而来，现代类人猿的没有较僵硬的足弓，为跟腱提供杠杆作用的力臂非常短，因此在步行中，推动力远不及人足。手or足？二、足的主要功能双足的主要功能是作为一种半刚性基柱为躯干提供牢固的支撑。三、能胫距关节解剖和活动●结构特点： 踝关节包括胫距、胫腓、腓距三个关节面。●踝关节轴向负荷： 步态周期中踝关节负重力最大可达体重的4.5～5.5倍。　●踝关节旋转轴：经研究发现踝关节轴从后下外指向前上内，基本与内外踝尖连 线一致;在冠状面上平均向外倾斜8°，横断面上平均向外旋转6°。该轴线方向决定了踝关节的多维复合运动：背伸时伴有外旋、外翻;跖屈时伴有内旋、内翻。　 ●踝关节活动：踝关节的活动包括矢状面、冠状面和横断面三部分。矢状面活动，即跖屈和背伸是踝关节最重要的功能。　四、动距下关节解剖和活动●结构特点：距下关节包括关节囊独立的前、后两部分，二者间由跗骨窦和跗骨管分开。 ●距下关节轴向负荷：人们对足标本施加不同的轴向负荷，通过Fuji照相技术测量、分析距下关节面总面积、关节接触面积以及二者间比值，进行距下关节动力学的研究;结果显示关节压强为1MPa到3MPa。 　　●距下关节旋转轴 ：1941年，Manter通过16例尸体双足研究确定了距下关节轴线：矢状面上向背侧倾斜42°(29°～47°)，横断面上向内倾斜16°(8°～24°)，其中矢状面定义是跟骨中点到一二趾中点间平面。　●距下关节活动：距下关节轴指向内、前、上方，其活动主要是内翻,和外翻(额状面)、内收和外展(横断面)，以及跖屈和背伸(矢状面，较小)，而且是三平面活动同时发生，即内翻、跖屈和内收同时出现，外翻、背伸、外展同时出现。距下关节平均活动度是内翻20°～30°，外翻5°～10°，步行所需活动范围10°～15°。五、跗横关节解剖和活动●结构特点：端面和韧带组成。弹簧韧带位于内侧，分跟舟下方韧带和跟舟上内韧带，后者呈致密的吊带结构、支撑足纵弓跗横关节节段;其功能丧失会造成前足进行性外展和纵弓塌陷。外侧韧带结构是分歧韧带内侧束(跟舟外侧韧带)。背侧由距舟关节囊这个厚实结构形成距舟韧带。　●跗横关节轴向负荷：有关跗横关节动力学的研究甚少，通过与研究距下关节相同的负荷装置，Rosenbaum等测得距舟关节在大小为(68±20)mm2面积上承担着(119±54)N的压力;平均压强为1.75MPa。　●跗横关节旋转轴：由于距舟关节和跟骰关节功能关系密切，所以多以舟骨、骰骨相对于距骨、跟骨的复合活动进行研究。　●跗横关节活动：应用X线立体摄影测量技术，经研究，足背伸跖屈、内外翻时舟骨与距骨的相对活动，发现当足从跖屈30°到中立位时，舟骨相对于距骨背伸并外翻。从中立位到背伸30°位时，舟骨相对于距骨内翻、而在其他平面内基本不存在活动。当足从外翻20°到中立位时，舟骨在距骨上平均内翻7.5°，在其他平面内的活动很小。 　六其他关节和内侧纵弓●中足的五块骨骼是一个功能整体，大量的足底短韧带和骨间韧带限制了各骨骼间相互活动;胫后肌腱在这五块骨骼上都有附丽点，是活动中足的惟一外在肌。 ●前中足(远端的跖骨基底和近端的骰骨楔骨)之间的关节连接称为跖跗关节或Lisfranc关节。●当第一跖跗关节背侧活动度过大时会造成第一跖骨负重功能受限、继发踇外翻畸形。第四、五跖跗关节韧带连接不牢固，活动度较大，使足外侧更能适应不平地面、缓解前足承重。在平地行走时整个第五列全长都与地面接触，而不仅是跖骨头。 ●在站立相跟骨抬高或足趾离地时，正常情况下身体重量由所有跖骨头共同分担。为了使体重在各跖骨间分配均衡，足必须轻度旋后并向外移动。跖趾关节连线与足纵轴之间夹角在50°～70°，角度越大，足所需旋后和外移的幅度也越大。 ●研究发现了跖筋膜的卷扬机作用。在足趾离地期，跖趾关节被动背伸牵拉跖筋膜，造成跖骨头下移和足纵弓抬高。六十九 谈踝关节损伤的预防与处理 　踝关节是小腿连接脚的部分，是由小腿较为粗大的胫骨和相对较小的腓骨共同与脚后跟上的距骨组成，在运动过程中承担了最大的体重，还常伴有最强烈的冲撞与扭转，因而在所有运动损伤中，踝关节损伤有着第一位的发生概率。几乎所有人一生中会发生至少一次踝关节损伤。　踝关节损伤产生的原因非常多，首先是自身的原因。疲劳、肌肉韧带退化、运动前没有进行合适的准备活动等等，穿不合适的鞋也会增加踝关节损伤的机会，例如高跟鞋。然后在异常外力的作用下，如果没有做好防护就会产生踝关节的扭伤。　踝关节损伤可以有轻有重，轻的往往就是踝关节外侧的韧带拉伤，最为常见。基本上都是脚向内侧极度的反转所导致，表现为踝关节外侧的肿胀。这种类型的损伤往往经过保守治疗就可以良好痊愈。早期轻度的扭伤也要引起重视，最好能听听医生的建议，到医院拍个片排除一下骨折脱位和非常严重类型的韧带损伤。通常在急性期医生会建议病人冷敷扭伤的部位，尽可能把受伤的脚抬高，用有弹性的绷带进行加压包扎，必要时给予病人石膏或支具进行固定。　严重的踝关节周围韧带损伤需要给予密切的关注，在急性期过后要定期到医院进行随访。有的病人韧带严重损伤后韧带愈合不佳，没能达到应有的强度的情况下容易出现踝关节的不稳定，踝关节不稳定反过来更会导致反复的踝关节扭伤，进而出现踝关节退变性骨关节炎，同时会伴随或继发踝关节软骨的损伤，产生慢性的疼痛。对于慢性的踝关节不稳定，MRI即核磁共振检查，能够更清晰地显露踝关节韧带损伤的部位。踝关节镜检查是一种微创的检查和治疗手段，可以发现踝关节的软骨损伤程度，还能直观地判断韧带的损伤程度，并进行微创下的治疗。严重的踝关节不稳定往往需要尽早的手术治疗，修补加强损伤的韧带，修复损伤的踝关节软骨。长期的踝关节不稳可能会出现踝关节的畸形，那时候就需要进行截骨手术进行矫形，或者是人工踝关节的置换。　如果损伤暴力进一步加大，通常是一些车祸、剧烈运动损伤等等。这类损伤的暴力程度非常高，经常会导致踝关节的骨折，会有内踝或外踝，或者双踝甚至三踝骨折、脱位、粉碎骨折等。如果骨折是非常轻微的裂缝骨折，没有任何移位，可以采取石膏或支具固定等方式进行保守治疗。如果骨折有移位那就必须进行手术，首先把骨折进行复位，然后用螺钉和接骨钢板进行固定。踝关节骨折对复位固定要求非常高，微小的对位不良都有可能导致关节的对合不佳，关节对合不佳又会增加踝关节骨关节炎的可能。因而一些比较复杂的踝关节骨折对外科医生都是一个严峻的挑战。　踝关节骨折和韧带损伤的完全愈合往往需要一个比较漫长的过程，康复过程中与医生的配合非常重要。　（作者为复旦大学附属华山医院副院长，骨科足踝外科教授，王濛主刀医生）来源：新民晚报 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