上海华东医院康复科 郑洁皎
一、脊髓解剖
颈椎7块、胸椎12块、腰椎5块、骶椎、尾椎各融合成1块，形成四个生理弯曲。成人脊髓直径为1.5cm，长约40～45cm，上端与延髓在枕骨大孔处相连；下端形成脊髓圆锥，终止于第一腰椎下缘终丝。
与脊髓相连共31对脊神经：颈段8对，胸段12对，腰段5对，骶段5对，尾神经1对，每一对脊神经的根丝所附着的一段脊髓为脊髓节段。
脊柱生长快，脊髓生长慢。自胸髓开始，神经根向下斜行。腰、骶、尾部的神经根在穿过相应的椎间孔之前 在椎管内几乎垂直下行聚集成束形成马尾（见图1）。
二、截瘫
（一）截瘫的定义
截瘫是指脊髓横断性损害造成的两侧损害平面以下神经功能丧失，所导致的一系列综合征，包括运动、感觉、植物神经功能紊乱、二便控制等。主要由外伤性脊髓损伤引起，可见于脊髓血管病变、脊髓肿瘤及一些脊髓术后。脊髓损伤可以是完全横贯性的，也可以是不完全的，加上损伤平面不同，所以临床上的表现和愈后也有很大不同。
（二）截瘫的分级
A：完全损伤，鞍区无任何运动、感觉功能保留。
B：不完全损伤，脊髓损伤平面以下至鞍区，无运动功能而有感觉的残留。
C：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，但一半以上关键肌的肌力在3级以下。
D：不完全损伤，脊髓损伤平面以下有运动功能保留，且一半以上关键肌的肌力大于或等于3级。
E：正常，运动、感觉功能正常。
运动障碍特点：受损平面以下运动功能障碍在急性期呈弛缓性瘫痪，可持续6周以上或更长时间，然后进入痉挛期，但L1椎体下缘的损伤不会出现痉挛，表现为肌张力低下，肌肉萎缩。
（三）脊髓损伤的主要功能障碍
（1）瘫痪：胸和腰的损伤导致下肢瘫痪，颈可导致四肢瘫痪。
（2）感觉障碍：瘫痪肢体通常伴有相应的感觉障碍或丧失。
（3）大小便失禁：便秘或小便失禁十分常见，也常有排尿困难。
（4）疼痛：不少患者出现损伤部位以下的疼痛。
（5）肌肉痉挛：腰以上的脊髓损伤常常出现肌肉痉挛、疼痛。
（6）压疮（褥疮）：是最常见的脊髓损伤并发证，导致感染等。
（7）心理障碍：有不同程度的心理障碍，加重病情。
（8）其它：感染、自主神经调节障碍、异位骨化、呼吸困难等。
（四）其他相关定义
（1）四肢瘫：指颈椎管内脊髓神经组织受损而导致四肢运动和感觉的损害和丧失，如上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害。
（2）截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段(不包括颈段)椎管内脊髓损伤之后，造成下肢运动和感觉功能的损害或丧失。
（3）神经平面：指在身体两侧有正常的感觉和运动功能的最低脊髓节段。
（4）感觉平面：身体两侧具有正常感觉功能的最低脊髓节段。
（5）运动平面：身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段，脊髓是连接中枢神经和外周神经的通道，是把大脑的命令传递到人身体各个部分的关键环节。
三、临床与康复评定
（一）评定内容
功能评价，即临床与康复的评定。根据美国脊髓损伤委员会的脊髓损伤神经功能分类标准（简称ASIA标准）进行，它分运动水平和感觉水平：
（1）运动水平：也叫运动指数评分，在人体左右各有10组关键肌，总分100分，根据肌力评价，MTT的评分方法0～5级。这个评分具有较高的现实效度和预测效度。
（2）感觉水平：也叫感觉指数评分，它有28个感觉位点来确定正常感觉功能的最低脊髓节段。正常的，通过痛觉、轻触觉评分为2分；异常的，是减退或过敏，评1分；消失的是0分。
（二）脊髓截段段和皮肤感觉系的关系
需要了解脊髓损伤平面与运动的关系，脊髓截段段和皮肤感觉系的关系，以便准确地进行运动感觉评定。如下图所示，损伤平面和相应的代表性肌肉及其能产生的运动。
（1）C1～C3，头的运动肌，它的运动是转头运动；
（2）C4主要是膈肌，管呼吸，假如呼吸有障碍，就说明颈4有问题。还有斜方肌，耸肩；
（3）C5是三角肌，让病人做一个外展上臂的动作，如果能，颈5没有问题。让他屈一下肘，那是肱二头肌，能屈肘没问题；
（4）假如能伸腕，说明颈6没问题；
（5）假如能伸肘，说明颈7没问题；
（6）中指屈一下，能屈，则颈8没问题。
（7）胸1，主要是握拳，能握拳胸1没问题，胸以下的胸2、胸3、胸4，那就相应地对它的内接；
（8）腰2，就看它能不能屈髋，能屈髋，腰2没问题；
（9）能伸膝，则腰3没问题；
（10）能做踝背屈的动作；腰4没问题；
（11）能做拇长伸肌，伸拇指，腰5没问题；
（12）能做一个肘屈的动作，说明骶1没问题，骶1以下即马尾。
可以根据几个动作，很明确地确定损伤部位。人的感觉跟运动是相差节段的。有几个关键点：① 颈2到颈3，主要是在枕部和颈部区域；② 颈4是在肩胛部；③ 颈5到颈7在手、前臂、上臂桡侧；④ 颈8到胸2，手是在前臂和上臂的尺侧；⑤ 胸4到胸5，跟乳头水平齐；⑥ 胸7，肋弓的水平；⑦ 胸10，脐的水平；⑧ 腰1到腰5是下肢的前后面，⑨ 骶4到骶5，是会阴、肛门周围。
（三）伤员康复指导规范
四川地震后卫生部组织专家制订了《地震伤员康复指导规范》指导各种地震损伤后处理、康复时机、康复介入标准、康复的主要方法以及相关注意事项等，科学、规范地对地震伤员实施康复，避免和减轻伤员残疾。伤后，康复治疗时机越早越好。一般骨折固定术后或者脊柱外伤后7～10天，非外伤性脊髓损伤（脊髓炎等）病情稳定在10天左右床边的早期治疗应该更早进行。早期治疗可以有效地避免合并症，例如压疮、肺炎、泌尿系统感染等。也可以有效地改善患者的心态。
脊髓损伤恢复潜力大。早期恢复的过程在数天到6个月内；其后的2年左右患者也可以有进一步恢复的机会。出现远端肢体的早期活动，例如脚趾的主动活动，往往预示良好的恢复潜力。痉挛的运动对预后没有价值。瘫痪部位有感觉者，运动功能恢复的机会较大。感觉正常的部位，运动能力恢复的可能性超过50%。积极功能锻炼为1%的希望而做出100%的努力。即使病史很长，但只要经过康复训练，就一定有巨大的潜力。
（四）康复治疗的具体内容
（1）物理治疗：包括肌力训练，平衡训练和协调训练；体位和转移训练；减重、减负重训练；站立和步行训练、轮椅训练；理疗、肌电生物反馈治疗等等。
（2）作业治疗：包括日常生活活动能力训练、娱乐和工作训练等。
（3）矫形器的应用：包括踝足矫形器、膝踝足矫形器等等，还有上肢矫形器。
（4）心理治疗：包括一些心理疏导，还有生物反馈治疗。
四、康复原则与方法
（一）急性不稳定期（损伤后或脊柱脊髓术后～4周）
各类型脊髓损伤的康复都包括如下内容：
1.呼吸功能训练
包括胸式呼吸（胸腰段损伤）和腹式呼吸（颈段损伤）训练；体位排痰训练和胸廓被动运动训练。每日2次，适度压迫胸骨使肋骨活动，防止肋椎关节或肋横关节粘连。有肋骨骨折等胸部损伤者禁用。
2.膀胱功能训练
在急救阶段，因难以控制入量，多应用留置尿管。在停止静脉补液之后，应开始间歇导尿（每日4次）和自主排尿或反射排尿训练。
3.全身关节训练（良好的肢位摆放）
颈椎不稳定者肩关节外展不应超过90°，胸腰椎不稳定者髋关节屈曲不宜超过90°，超过上述角度可能会对脊柱脊髓造成二次损伤。当患者处于卧床期或颈椎牵引时，在医生未下处方前不得进行脊拄的旋转、屈曲、伸展等运动。
4.肌力增强训练
原则上所有能主动运动并且不影响骨折稳定性的肌肉都应当运动，使急性期不发生肌肉萎缩或肌力下降。
5.血液循环、自主神经功能适应性训练
包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练。
6.心理康复
应给伤员以温暖，鼓励他们克服依赖心理，完成各种训练任务，早日达到康复的目标。鼓励伤员将喜、怒、哀、乐表现出来，让他们内心深处的痛苦得以宣泄，从而帮助他们很好地完成康复治疗。
7.预防深静脉血栓、压疮的训练和处理
2小时间隔轴向翻身等。
（二）急性稳定期（4～12周左右）
在此时期，持续上述训练的基础上，增加以下内容：
1.四肢瘫
可以做一些站立训练，通过电动的起立床、辅助器具或者治疗师对他进行帮助完成体位的变换或者移动；日常生活活动能力的训练，如洗漱、进食；脊椎的训练，就要考虑用一些颈围，避免颈部过度活动；膀胱训练可以做一些清洁导尿，定时定量饮水和定时排尿；反射性膀胱训练。
2.截瘫
在四肢瘫训练项目基础上增加辅助站立和残存肌力训练，日常生活活动训练。对于脊柱稳定性良好，或者增加坚强的外固定，并在严密监护的情况下，可以由有经验的治疗师指导患者开始借助重心移动式步行矫形器、膝踝足矫形器或踝足矫形器等进行步行训练。
（三）慢性期（12周以后）
各类型脊髓损伤都应在继续急性期康复内容基础上，加强步行能力、轮椅能力和日常生活活动能力的训练，加强心理康复，以及以回归家庭、回归社会为目的的各种教育、培训。 另外，康复实施形式是在康复医师的策划、组织、总体评估下，由物理治疗师、作业治疗师、心理康复师、假肢与矫形器师等协调完成。并定期召开工作组会诊，评估疗效，微调康复内容。没有专业人员条件时可转到具备条件的医疗机构或暂时由医务人员经专业人员指导后进行。 急性期训练应配带围领、腰围等保护性支具。慢性期的各种训练应以巩固疗效为目的，强度、内容因人而异。
五、康复时注意事项
（一）康复护理
1.皮肤护理
①每日检查压疮（褥疮）的好发部位。
②卧床患者2小时间隔轴向翻身。
2.泌尿系统护理
①留置尿管时保持尿管通畅。注意定时夹闭和开放导尿管。
②每日饮水量2000～2500ml，24小时尿量控制在1000～1500ml。重症抢救期间尿量可以有所增加。
3.排便护理
①一般保持1～2天排便一次。养成定时排便的习惯。
②如有大便失禁，粪便浸泡肛门周围，容易引起糜烂，诱发压疮。应及时用清水将肛周皮肤洗净，涂抹防护油。
4.高热护理
由于体温调节障碍导致的体温升高，可使用物理降温的方法，减少盖被，温水擦浴（擦四肢、腋窝、腹股沟）、冰袋（前额、颈两侧）、风扇等降温，如高热不退应使用退热药。如果是感染性高热，则应该使用足量敏感抗菌素。
5.自主神经功能紊乱护理
颈髓损伤致四肢瘫痪的患者，可突然出现头痛、大汗、憋气、皮肤潮红、心动过速或过缓、血压增高等表现，称为自主神经反射亢进，可因损伤部位以下不良刺激（如膀胱充盈、压疮、肌肉痉挛、便秘）引起。以上症状出现时，立即采取头高位，并尽快排除诱因。检查膀胱是否充盈，有留置尿管的伤员检查尿管是否通畅。如患者因为便秘不能排出大便，应立即协助排便。如不能缓解，可酌情给患者使用降压药。
6.体位性低血压的护理
①早期开展抬高床头训练，角度从小逐渐加大到90°，坐90°能坚持1小时后，可乘坐轮椅。
②下床前戴好腰围，穿弹力袜。
③患者乘坐轮椅时，如出现低血压症状，立即将轮椅前轮跷起，使患者处于近似半卧位或平卧位，待患者症状缓解后，将轮椅放平。如不能缓解，立即将患者平放床上。对于脊髓损伤者康复的全面、及时介入十分重要。如果救治机构内缺乏康复人员，则应在专业人员集中指导后由医务人员早期实施，并在伤后或术后生命体征平稳时尽早转入能进行专业康复的医疗机构。
（二）辅助器具、技术
1.颈髓损伤
根据伤员功能情况选配高靠背轮椅或普通轮椅，上颈髓损伤可选配电动轮椅。早期活动时可配戴颈托，对需要的伤员可配置手功能位矫形器等，多数患者需要进食、穿衣、打电话、书写等自助具，可根据情况选用坐便器、洗澡椅。
2.胸1～4脊髓损伤
常规配置普通轮椅、坐便器、洗澡椅、拾物器。符合条件者可配备截瘫步行矫形器或髋膝踝足矫形器，配合助行架、拐杖、腰围等进行治疗性站立和步行。
3.胸5～腰2脊髓损伤
大部分患者可通过截瘫步行矫形器或膝踝足矫形器配合步行架、拐杖、腰围等进行功能性步行常规配置普通轮椅，可根据情况选用坐便器、洗澡椅。
4.腰3及以下脊髓损伤
多数应用踝足矫形器、肘拐或手杖等可独立步行。
六、康复训练内容和方法
对于不同情况患者，有不同的康复目标，颈8~胸2完全性损伤的双下肢瘫痪者康复的目标为：（1）能完成日常生活所需要的基本活动；（2）可从事坐位工作；（3）配戴骨盆—长下肢矫形器在平行杠内（也可以用手扶着栏杆等固定物）能站立。胸3～胸12完全性损伤的双下肢瘫痪者的康复目标为：（1）能完成日常生活所需要的活动；（2）可从事坐位工作；（3）配戴长下肢矫形器、用拐及助行器进行有治疗价值的步行。
以下是几种常见的康复训练内容和方法
1.翻身训练
对脊髓完全性损伤的肢体瘫痪而上肢有功能的患者适用（见图7）。目的是为了：
（1）防止身体局部受压时间过长而造成压疮；
（2）防治肺部感染；
（3）提高患者在床上的活动能力。
2.坐起训练
适用对象同翻身训练（见图8）。目的是为了：
（1）提高日常独立生活的能力，在坐位下完成进食、穿脱衣物及学习等活动；
（2）为进一步训练打好基础。
3.坐位平衡训练
适用对象同翻身训练，目的同坐起训练（见图9）。具体方法：
（1）患者坐位，双腿伸直；
（2）双手缓缓向上抬起，然后放下，反复进行抬放活动，并逐渐延长抬起的时间。
4.支撑减压和移动训练
对颈7~胸2完全损伤、上肢功能正常或功能基本正常的患者适用（见图10）。目的是为了：
（1）增加两上肢的支撑力；
（2）减少体重对身体局部的压迫，以免发生褥疮；
（3）提高在床上移动身体的能力。
具体方法：①向前方移动训练;患者坐于床上，双腿伸直，双手放在身后支撑床面；双手用力支撑臀部抬离床面并向前移动（见图11）。
② 向侧方移动训练：患者坐于床上，双腿伸直，双手在身体两侧支撑床面；双手用力支撑，臀部抬离床面并向一侧移动（见图12）。
5.转移训练
对上肢有一定功能或功能正常的截瘫患者适用。目的是为了：
（1）完成床与轮椅之间的转移，为使用轮椅创造条件；
（2）提高独立生活的能力。
具体方法：① 辅助转移训练（由轮椅转移到床上）：训练者面对患者，双膝抵住患者双膝；患者一手扶住训练者肩部，另一于自然下垂；训练者双手扶患者臀部，用力将患者托起；帮助患者缓慢转移到床上（见图13）。
② 向前方转移训练（由轮椅转移到床上）：轮椅正对床边，闸住轮椅；患者将双腿放到床上；患者双手扶轮椅扶手，用力支撑，将臀部从轮椅前方移到床上（见图14）。
③ 向侧方转移训练;轮椅斜对床，成45度角，闸住轮椅；患者一手撑床，另一手撑轮椅外侧扶手，使臀部离开轮椅而转移到床上（见图15）。
6.站立训练
（1）站起训练
训练者面对患者，双腿分开站立，双手扶在患者腋下，并用力向上托举；患者下肢配戴矫形器，身体前倾，用力支撑双拐站起（见图16）。
（2）平行杠内站立训练
患者下肢配戴矫形器，双手握持平行杠站立（家庭中可用栏杆等其他牢固的固定物代替）；训练者一手扶住患者髋部，另一手扶住患者胸部；患者挺胸站直，站立时间逐渐延长，每次站立20-30分钟（见图17）。
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对于截瘫患者康复治疗而言，应该综合应用现代和传统医学技术，最大限度地调动患者残存的肢体功能，代偿已失去的功能，以减轻或消除功能上的障碍；根据实际需要，在其身体许可的范围内，帮助患者最大限度地恢复生活能力和劳动能力，重新参加社会生活，成为一个“残而不废”、有独立生活能力的人，从而达到“全面康复”。
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