全方位构建辅具服务体系的初探
一、前 言
在残疾人的全面康复服务中，辅具服务是重要内容之一，特别是肢体、听力和视力残疾人的辅具需求量很大。2006－2007 年间我们组织专家团队随机对 928 名六类残疾人开展了辅具需求评估，肢体、听力和视力残疾人对辅具的需求率分别为 73.98%、76.09%、和 78%，均超过了 70％。面临全国在 2015 年实现残疾人“人人享有康复”的目标，构建全面和完善的辅具服务体系迫在眉睫。回顾 20 年来辅具服务走过的道路，在各级政府的领导和支持下，由各地残联组织的辅具服务，取得了很大成绩。服务模式从“九五”期间的简单辅具买卖（如轮椅、拐杖），到“十五”期间简单辅具配发。再到“十一五”期间开始辅具适配服务，将“我发什么辅具残疾人就收什么，转变为残疾人需要什么我发什么”。 但这些转变由于技术上的原因，目前适配的辅具主要是针对听力残疾人及部分肢体残疾人方面，其他类残疾人很少；而适配的辅具品种也仅停留在如助听器、轮椅、假肢、矫形器及坐姿椅等。由于辅具的作用是在残疾人的潜能和障碍之间构筑无障碍通道，所以要真正实现按需适配，则需要服务人员具备对各类残疾人的障碍和潜能有基本的判断力，以及对辅具需求的识别能力。除此之外，在需求不断涌出的现在，还需要各种类别及规格的辅具来满足这些需求。只有具备了这些条件，才有可能提供有效的辅具服务，才能使更多的残疾人利用辅具回归社会。
可见，辅具的需要既涉及各类残疾人，又涉及到残疾人的医疗康复、教育康复、职业康复及社会康复这四大领域。要想构建辅具服务体系，首先需充分了解谁需要辅具？需要什么样的辅具？谁提供辅具？谁来做需求者与辅具之间的适配服务。只有将这些需求与服务梳理清楚，方可针对需求构建与之相适应的服务体系。本文的目的是就全方位构建辅具服务体系进行分析和讨论，以供参考。
二、分 析
（一）、残疾状况的差异性导致辅具需求的个性化
1、残疾类别不同，所需辅具不同。如肢体残疾人需要移动和生活自理辅具，视力残疾人和听力残疾人需要不同的交流辅具。
2、残疾类别相同、症状不同、则所需辅具不同。如肢体残疾人中的截瘫者需要电动轮椅，脑瘫者需要坐姿保持椅等。
3、残疾类别相同，年龄不同，则所需辅具不同。如同是脑瘫者，幼儿的辅具以保持或帮助
重建身体正确姿势为主；学龄儿童的辅具以帮助行走和学习为主；成年人的辅具以发挥潜能来帮助生活自理或就业为主。
4、残疾类别相同、残疾程度不同、则所需辅具不同。如同是成年的肢体残疾人，一级残（重度）的四肢瘫与二级残（中度）的截瘫和三级残（轻度）下肢障碍者，由于功能障碍程度不同，导致生活自理困难不同，使所需辅具也不同。
5、残疾类别相同、所处环境不同、则所需辅具不同。如一位下肢截肢者，生活在农村，每天要到山坡上种树与生活在城市的办公室所需假肢不同。前者需要假肢的踝关节能与山坡坡度相适应的活动范围，后者只需要较小关节活动范围的假肢即可。
因此辅具需求与残疾人的类别、症状、年龄、残疾程度、环境、个人兴趣及生活目标密切相关。使辅具的需求呈现个性化及特殊性。
（二）、辅具需求的个性化导致辅具供给的多样性
辅具需求的个性化，需要各种各样的辅具来满足。既需要成品辅具，也需要定改制辅具；既有低技术辅具、也有高技术辅具。根据 2007 年发布的辅具分类国际标准 ISO 9999，725种类的辅具被分为 11 个主类、129 个次类和 707 个支类，再考虑规格、型号和厂家，实际的辅具品种有上万个。我市曾开展“真挚关爱”辅具适配项目，在评估的 145 人中有 222件辅具需求，属于 7 个主类的 49 个品种。其中最多一个品种的需求量才 13 件，占总量的5.8%，只有 7 个品种的需求量>10 件，而有 30 个品种的需求量在 5 件以下，其中有 14 个品种各需要 1 件。由于辅具服务呈现一对一适配的特点，使辅具的需求呈现品种多，但每品种的数量少，导致难以形成规模化的生产、供应及采购。因此靠集中采购或集中配发是很难满足残疾人的个性化需求，反而会由于适配的针对性差而产生弃用和浪费。在辅具的供应方面，只有通用产品的提供，而个性化的辅助产品由于缺乏政府相应政策的扶持，在市场化经济的行为下，科研机构及企业很少去研发或生产残疾人所需的个性化辅具，因此导致国内辅具供应严重不足。个性化辅具的缺乏也将大大制约辅具服务的深入开展。
（三）、辅具适配服务导致需要专业化的服务团队
辅具需求个性化特点强，在辅具多样性的选择下增加了辅具适配服务的复杂性。目前辅具适配服务流程是：需求评估（包括功能障碍、潜能、个人兴趣及文化背景的评估）——环境评测——人体测量、取型——辅具设计——辅具的定制、改制或采购——辅具试用及适应性训练——成品加工——交付使用——跟踪回访。在完成这些服务的过程中涉及到多个专业的合作，其团队成员的主要结构是：临床医生+治疗师+辅具适配师+工程技术人员+社工。由于服务的人群不同则具体的团队成员各有不同，如下表所示：
分类服务的团队成员表
服务类别 团队主要技术人员 医生类 治疗师类 工程技术人员 肢体残疾辅具服务团队成员 骨科、神经科康复科医生 康复治疗师 假肢制作师、矫形器、电动轮椅维修师、工程师、技术工人（钳工、铁工、木工、皮工、缝纫工等） 视力残疾辅具服务团队成员 眼科医生 视光师 验光师、打磨师 听力残疾辅具服务团队成员 耳鼻喉科医生 听力检测试 助听器验配师、耳膜制作师
目前国内的辅具服务队伍除听力辅具有较完整的团队外，其它辅具服务的专业队伍十分匮乏且人员结构不完整。而且在现有专业人员中，又缺乏高、中、初级人才梯队，远不像卫生领域那样，无论是主岗的医生、还是辅岗的护士、药剂师等都建有完整的三级人才梯队，并通过高级人员的传、帮、带确保技术水平和服务质量。辅具服务没有合理结合的专业人员到位，很难保证其服务的水平。技术的缺乏不可避免地会造成需求不对接及辅具弃用。
（四）、辅具的分类服务需要打造更多的专业机构
辅具服务所需的专业人才，是靠专业的服务机构来培养及成长。如假肢矫形中心培养了一批假肢师，助听器验配中心培养了一批助听器验配师。目前我国辅具服务专门机构大多集中在残联系统及民政系统，民政系统主要是假肢矫形器的服务，残联系统的服务机构大多是以行政事务为主导，专业人员严重不足，服务内容以配发辅具为主。因此现有服务机构很难满足残疾人的辅具需求。
（五）、现有服务机构需明确定位加强整合在我国现有的辅具服务系统中，无论是省级辅具中心、还是市级、区级和专业服务单位都在做直接面对残疾人的服务，只是服务的内容及程度上有所区别。而服务能力的建设如人力资源及技术、辅具的产品资源及服务机构的资源整合少有问津，各级服务机构之间定位不清、职能边界模糊，导致服务内容重叠，好干的活抢着干，该干的活没人干，因此难以形成有序的服务体系。
三、讨 论
综上所述，在辅具服务的整个服务链中，辅具与需求者及提供者相关；辅具来源与科研及生产相关；辅具服务与服务机构及职能定位相关，服务质量与服务能力相关。因此要开展好辅具服务必须在这些相关环节中建立一定的秩序，构建全方位的辅具服务体系。特建议如下：
（一）、按服务对象划分为两个服务端
在整个服务链上同时打造两个服务端，一个是下游服务终端，一个是上游服务资源端。下游服务终端是直接面对各类残疾人开展辅具适配、租借等一线服务，服务的对象是残疾人，这些服务由区级以下残联服务机构与各类服务商承担。上游服务资源端，是为一线的服务者提供服务资源，其一是提供辅具产品资源；其二是提供一线所需的技术资源；其三是培育更多的服务机构供一线使用。服务的对象是辅具服务者，这些服务由市级以上的残联服务机构、相关大专院校及研究所、生产商来承担。
（二）、按各层级的定位划分服务内容
省级以上辅具服务机构的定位是上游端，主要任务是提供资源服务。服务内容是研究需求，制定区域性发展规划，制定服务规范及技术标准，整合社会资源调动培育服务机构，出台鼓励研发和生产各种辅具的相关政策，建立辅具产品资源，引入国外先进服务技术打造专业队伍。即使要开展直接面对残疾人的服务也只能作为示范、研究、指导的试验田。在权重上提供上游的资源服务要大于提供下游的终端服务。
区级以下的辅具服务机构定位是下游端，主要任务是直接为残疾人服务。服务内容是需求筛查，辅具展示试用，知识普及宣传，常规辅具适配服务、转介服务、维修服务、跟踪回访。
市级辅具服务机构的定位在中端，主要任务既有面对残疾人的服务又要提供资源服务。其内容有辅具评估服务、复杂辅具适配服务，技术培训指导，信息资源服务。残联系统外的辅具服务机构定位是服务商，主要任务是提供各专业的技术服务。
（三）、建立完善下游服务端的适配流程
目前大多辅具服务还是以项目方式开展，由于需求不明，通常服务项目的选择都是用经验式判断来确定，服务流程也是以配发为主，这种方法是早期辅具服务的必经过程。辅具服务发展到今天，则需建立从需求评估——申请受理——辅具评估（需同时评估个体障碍及辅具两个方面）——适应训练——使用回访的规范化流程。在这个流程中，将需求评估环节前移，是为下一年服务项目申请提供了可靠的数据，为筹集社会资金提供了充分的依据。同时还需考虑在社区、街道设立服务申请受理点，通过预约评估、转介服务建立常态服务机制，使残疾人的辅具服务有序开展。
（四）、建立上游资源端的整合通道
辅具服务中的上游资源端主要是辅具来源和服务技术资源两个方面。一方面由于康复工程研究与基层服务之间无合适的通道，使辅具研发与需求脱节；另一方面，辅具专业服务人员总量不足，且分散在各个系统，各部门工作系统的服务技术资源又各自为阵。为此资源整合就变得尤为重要。而资源的整合又必须打破部门框框，要在不同部门的服务机构间建立联系，形成纵横交互式通道。其一是建立新型辅具研发生产通道，将科研机构与残联的服务需求对接，改变有需求无产品供给，有研究而其产品无法应用的局面。
其二是建立从上至下的技术服务支撑通道，关键是需建立跨部门的中央团队、省级团队、市级团队的三级人才梯队。
其三、在技术指导上也要建立中央、省、市定量带训下级机构服务人员、提升服务能力的通道。三级人才和技术指导通道的建立将大大提升服务能力，使残疾人“人人享有康复服务”变为现实。
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