假肢学 授课人 郭鹏飞截肢概述截肢的手术后处理各部位截肢的特点截肢技术改进儿童截肢的特点截肢概述截肢水平选择截肢适应证截肢的定义：截肢是
截除没有生机和/或功能的肢体，或截除因局部疾病严重威胁生命的肢体。确切的讲，截肢是经过一个或多个骨将肢体的一部分切除，而特别将通过
关节部位的肢体切除称为关节离断。一 截肢适应证1、外伤性截肢 在我国因外伤而截肢者仍占截肢原因的首位.近20年来，由于骨科理
论和技术水平的提高，尤其是显微外科领域中的显微血管、神经外科、各种皮瓣移植、、骨移植和后期功能再造技术的飞速发展，康复技术的应用，
使很多严重外伤肢体得以存活，并恢复一定的功能，截肢手术的发生率已明显降低。因此要严格掌握截肢手术的适应证；或者存活后无实用功能，给
患者工作和生活带来不良影响，并且还不如截止后安装假肢的功能好时，这才是截肢手术的适应证2、肿瘤截肢 对某些就诊较晚，肿瘤侵犯范
围较广或保肢手术后复发而不能采取保肢手术，或由于肿瘤造成肢体无功能者，截肢手术仍是一种行之有效的治疗方法。且有很多接受截肢手术的骨
科肿瘤患者保存了生命，并可以安装假肢，获得良好的代偿功能。3、血管病性截肢 发生率呈上升趋势，在美国已占截肢原因的首位。例如：
阻塞性动脉硬化症、血栓闭塞性脉管炎、血液高凝状态血栓形成阻塞血管4、糖尿病性截肢 糖尿病性的血管病变使足的血运障碍，糖尿病性的
周围神经病变使足的神经营养和感觉障碍，最后导致足溃疡、感染、坏死。5、先天性畸形截肢 肢体无功能6、感染性截肢 严重感染威
胁患者生命，如气性坏疽或因感染久治不愈导致不可修复的肢体功能障碍。7、神经性疾病 如脊髓栓系综合征，造成下肢神经部分麻痹，足
逐渐发生马蹄内翻畸形，足皮肤神经营养障碍，促使足负重部位破溃形成溃疡，经久不愈合，对行走功能造成严重影响，这时就需要截肢。麻风病有
时也需要截肢二 截肢水平的选择（一）截肢水平选择的总原则 选择截肢水平时病因与功能两方面来考虑。病因是要将全部病变、异常和
无生机组织切除，在软组织条件良好，皮肤能达到满意愈合的部位，即最远的部位截肢。功能水平是首先应该对患者截肢后的康复能力做出比较符合
实际的评估，要从年龄、认知能力及全身状态等方面来考虑，即截止后是否能佩戴假肢，能否进行佩戴假肢后的康复训练，能否恢复到独立的活动和
生活自理。在过去，为了安装适合的假肢，需要在特殊部位进行截肢，而近年来，随着假肢全面接触式接受腔的应用和精良的假肢装配技术，使得截
肢部位的选择与以往有了显著地改变。当功能性截肢水平确立以后，截肢水平主要是以手术需要考虑来决定。一般的原则是在达到截肢目的的前提下
，尽可能的保留残肢长度，使其功能得到最大限度的发挥。截肢部位与假肢装配、代偿功能的发挥、下肢截肢佩戴假肢行走时的能量消耗、患者生活
活动能力、就业能力等有着直接关系。（二）各部位截肢水平选择的具体原则 1、上肢截肢部位的选择 每一位进行上肢截肢的外科医
生都要牢牢的记住仅保留一个正常功能的小手指也比前臂截肢后安装目前世界上最高级的假肢的功能要好得多。上肢假肢与下肢假肢的的代偿功能完
全不同，正常人上肢的主要功能是完成日常生活和劳动，手非常灵巧和具有协调能力，可以从事精细的作业，并且手又是非常重要的感觉器官和与他
人交流的器官。目前即使是最高级的智能假手也不能完成上述要求，因此在施行上肢截肢前一定要慎之又慎。经过外科判断和根据实际情况必须截肢
时，就要想方设法的保留残肢长度。（1）肩部截肢 应尽可能保留肱骨头，而不进行通过肩关节的离断。因为肱骨头的保留，可以保持肩关
节的正常外形，从美观上讲也是需要的，圆的肩关节外形有利于假肢接受腔的适配、悬吊和稳定，有助于假肢的佩戴；从生物力学观点看，肱骨头的
保留有助于假手的活动控制。 （2）上肢截肢 要尽量保留残肢的长度，因上臂假肢的功能取决于残肢的杠杆力臂长度、肌力和肩关节活动
范围。长残肢有利于对假肢的悬吊和控制，因此，要尽量保留残肢长度。然而应该注意的是，肘上截肢患者的假肢装配必须包括一个内部的肘关节铰
链装置和一个肘关节旋转盘。肘关节铰链装置的目的是使肘关节在完全伸直位、充分屈曲位或在屈伸之间的某一个位置上稳定关节，旋转盘装置是可
以代替肱骨旋转。肘关节铰链装置位于接受腔远端大约3.8CM处，为了美观起见，假肢的肘关节应与健侧肘关节处在同一个水平上。因此，在进
行肘上截肢时截骨的水平应该至少在肘关节线近端3.8CM处，准许为了安装这个装置保留足够的空间。经过肱骨髁的截肢其假肢装配和功能与肘
关节离断是相同的，所以当条件准许通过肱骨髁水平截肢时就不要在肱骨髁上截肢，因为肘关节离断假肢在各方面都要优于上臂假肢。（3）肘关节
离断 如果可以保留肱骨远端，肘关节离断是理想的截肢部位。近年，由于肘关节侧方铰链的设计，肘关节离断假手得到了有效的应用。由于肱
骨内外髁部的膨隆，肱骨远端比较宽大，对假肢的悬吊及控制能力都是有利的，并且肱骨的旋转可以直接传递到假肢。而肘关节以上部位的截肢，肱
骨的旋转不能直接传递到假肢，它是通过假肢肘关节旋转盘来完成的，则肘关节离断是良好的截肢部位，比肘上截肢更可取。（4）前臂截肢
要尽量保留长度，即使很短的残端也要保留，通过前臂近端的截肢，甚至仅保留很短的前臂残肢，如仅有4—5CM长，他也比肘关节离断或肘上截
肢更可取。从功能的观点来讲，保留患者自己的肘关节是非常重要的。应用改进的假肢装配技术，通过熟练假肢技师的安装可以提供比肘关节离断假
肢更好的功能。残肢越长，杠杆功能越大，旋转功能保留的也越多。残肢长度保留80%，残肢旋转活动角度为100度；残肢长度保留55%，残
肢旋转活动仅为60度；残肢长度保留35%，残肢旋转活动角度为0度。前臂远端呈椭圆形，这有利于假肢旋转功能的发挥。残肢肌肉保留的越多
就越容易获得良好的肌电信号，对装配肌电假手是非常有益的。（5）腕掌关节离断截肢 无论何时，经过腕关节的截肢或腕关节离断可以实行
的话，它确实要优于前臂截肢，因为它保留了前臂远端的下尺桡关节，可以保留前臂全部的旋转功能，尽管只有50%的旋前和旋后运动被传递到假
肢，但是这些运动对患者是非常重要和有价值的。现在可以安装性能良好和美观的经腕关节截肢或腕关节离断的假肢。所以腕关节离断或经腕关节截
肢是理想的截肢部位，它可以使残肢功能得到最大限度的发挥。桡腕关节的屈伸运动应该被保留，这些腕关节的运动可以被价值应用。（6）部分手
截肢 包括部分掌与手指截肢，以尽量保留长度为原则，尤其是拇指更应想方设法保留长度。当多手指损伤需要截肢时，应尽量保留手的捏和握
的功能。2、下肢截肢部位的选择 与上肢截肢同样，以保留较长残肢为基本趋势，但是小腿截肢除外。（1）半骨盆切除 （经骨盆截肢）
截除部分包括整体下肢和整体半侧或部分半侧骨盆。假肢的悬吊功能差，行走时接受腔的唧筒活动比较大，髂嵴对接受腔的适合及悬吊非常重要。
由于缺少坐骨结节，对负重非常不利，因此，应根据条件设法保留髂嵴和坐骨结节。（2）髋离断截肢 如果有条件应保留股骨头和颈，在小转
子的下方截肢，而不做髋关节离断。从假肢装配观点看，它属于髋关节离断假肢，有助于接受腔的承重和悬吊，增加假肢的侧方稳定性。（3）大腿
截肢 （经骨截肢） 经股骨近端截肢要尽量保留残肢残肢长度，即使短残肢也应保留。大腿截肢的理想部位位于中下1/3的交界部位。由于
现代价值四联杆膝离断假肢的膝铰链结构，可以无困难的用于任何大腿长残肢，因此距离股骨髁关节面5CM以内的经髁截肢，只要残肢末端有良好
的承重功能，都可以安装膝关节离断假肢，取得良好的功能和步态。大腿截肢残肢过长合并残端承重功能不良、屈髋畸形者勉强使用四联杆膝离断假
肢常会由于难以取得良好的对线，步行中膝关节不稳（4）膝关节离断 是理想的截肢部位，膝关节离断残肢提供了良好的残端负重，它是残肢
末端股骨髁的承重，而非坐骨结节承重，股骨髁的膨隆有助于假肢悬吊，残肢长对假肢的控制能力强，且残肢皮肤有软的内套与硬的假肢接受腔相隔
离，而大腿截肢的残肢皮肤是直接与假肢接受腔相接触。大腿假肢的主要负重部位是在坐骨结节。而坐骨结节承重的假肢，体重力线是通过坐骨结节
的前外侧，可引起骨盆前倾，同时伴有腰前突增大。当残肢末端负重时，力线接近正常，故不造成腰前突增大。另外，由于残肢末端负重，当站立行
走时其信息传递是直接的，而不是经过接受腔间接的传递，反作用力被残肢末端感觉，容易获得假肢膝关节的稳定性，对假肢控制有利。（5）小腿
截肢 （经胫截肢）小腿近端截肢，只要保留髌韧带附着点，在胫骨结节以下截肢即可安装小腿假肢，保留膝关节对下肢功能是极其重要的。其功能
明显优于膝关节离断假肢。在条件可能时应尽量保留膝关节，尤其是在儿童的下肢截肢，保存胫骨近端的骨骺就更为必要，假如需要可以采取成型再
造手术，如皮瓣移植、血管手术等。小腿截肢以中下1/3交界处为佳，一般保留15cm长的残肢就能够安装较为理想的假肢。（6）塞姆截肢
是一种功能较理想的截肢部位。虽然截肢水平相当于踝关节离断，但残端是被完整、良好的足跟皮肤所覆盖的，则稳定、耐磨、不易破溃，故残
肢端有良好的承重能力，行走能力良好，有利于日常生活活动，其功能明显优于小腿假肢，然而踝关节离断是不可取的。（7）足部截肢 同样要
尽量保留足的残肢长度，也就是尽量保留前足杠杆力臂的长度，这在步态周期中的支撑末期使前足具有足够的后推 力是非常重要的。当前足的杠
杆力臂缩短时，将对快步行走，跑和跳跃造成极大的障碍。术后长期随诊观察发现，足中部截止后残足容易发生马蹄内翻畸形，故应慎用，如果行此
手术必须要进行肌力重新平衡的肌腱移位术和跟腱延长术。博伊德截肢术是一种保留了跟骨，根骨前移后与胫骨融合的足部截肢术。术后残肢末端具
有良好的承重功能和悬吊功能。三 截肢技术的改进（一）止血带的应用除了血管病缺血肢体的截肢不能应用止血带以外，其他的截肢手术都要应
用止血带。由于手术视野清楚，不出血，使手术更容易进行，在止血带充气前要先用橡皮驱血带驱血。然而再为感染或恶性肿瘤肢体截肢时就不能用
这种方法驱血了，在这样的情况下应该让肢体先太高5分钟，再将止血带充气。（二）皮肤处理不论在什么水平截肢，残端都要有良好的皮肤覆盖，
良好的残肢皮肤应有适当的活动性、伸缩力和正常的感觉。伤口愈合所产生的瘢痕，在假肢接受腔的活塞运动中可能会造成残肢疼痛和皮肤损伤。外
伤性截肢应根据皮肤存活情况进行处理，不要追求常规截肢手术时皮肤切口的要求而缩短肢体，经常采用的是非典型的皮肤切口和皮瓣。1、上肢截
肢皮肤的处理 残肢的前后侧皮瓣等长。但是，前臂长残肢或腕关节离断时，屈侧的皮瓣要长于背侧，这样做的目的是使瘢痕移向背侧。2、
下肢截肢皮肤的处理 小腿截肢，应用最多的是需要加长的后方皮瓣。其皮瓣带有腓肠肌，实际上是带有腓肠肌内外侧头的肌皮瓣。其皮瓣的血
运比较丰富，并且给残肢端提供了更好的软组织垫。（三）肌肉处理1、肌肉固定术 将肌肉在截骨端远侧方至少3cm处切断，形成肌肉瓣，
在保持肌肉原有张力的情况下，经由骨端部钻孔，将肌肉瓣与骨相邻侧通过骨孔缝合固定，使肌肉获得新的附着点，防止肌肉在骨端滑动和继续回缩
。2、肌肉成形术 将相应的肌瓣互相对端缝合，截骨端被完全覆盖包埋，保持肌肉与正常的生理功能状态，形成圆柱状残肢，可以满足全面接触
全面承重假肢接受腔的装配要求。但是，当截肢部位的血液循环处于边界线时肌肉固定是被禁忌的（四）神经处理 为了防止被切断神经伴行的血管
出血和神经瘤的形成，目前主张采用将较大的神经干再切断前用丝线结扎后在切断的方法；或将神经外膜纵行切开，把神经束剥离，切断神经束，再
将神经外膜结扎闭锁，使神经纤维被包埋在闭锁的神经外膜管内，以免切断的神经残端向外生长，防止神经瘤的形成。（五）骨骼处理一般骨与骨膜
在同一水平切断，禁止骨膜剥离过多以避免骨端环形坏死。小腿截肢为获得残端良好的负重、增加残端负重面积，避免腓骨继发外展畸形，并且增加
残肢外侧方的稳定性。截骨端的处理方法是胫腓骨等长，有保留的胫腓骨骨膜瓣互相缝合，最好使其骨膜瓣带有薄层骨皮质，其骨膜瓣在胫腓骨之间
架桥，使胫腓骨端融合称为骨成形术。四 儿童截肢的特点儿童截肢，在操作技术上虽然与成人没有很大的区别，但是一定要考虑儿童肢体解剖结
构和生长发育的因素，儿童截肢的理想水平没有作为限定的常规，然而儿童要比成人采取更加保守的方法，应尽可能保留残肢的长度。特别是关节离
断和邻近骨骺部位的保留比在这部位以上水平的截肢是更可取的。而保留关节和关节远侧骨骺的截肢，比关节离断更可取。长骨干截肢端的过度生长
是由于新骨同位生成的原因，而与近端的骨骺生长无关。骨过度生长的长度在每个截肢的儿童差异很大，大约有8%—12%的患者需要进行一次或
多次残端修整手术，试图用骨骺阻滞方法来防止骨端的过度生长绝不会成功，并且是应该被严格禁止的。这个并发症的发生经常在肱骨和腓骨，按顺
序发生较少的是胫骨、股骨、桡骨和尺骨。对此最有效的治疗是将多余的骨切除。为了尽量推迟再截肢的时间，应教会儿童及家长经常用手向残端推
移残肢皮肤的方法由于儿童生长发育及代谢旺盛，截肢后残肢的耐压耐摩擦力要比成人强得多，在成人不可以耐受的而在儿童经常可以耐受，儿童的
皮肤和皮下组织更耐受在张力下缝合关闭伤口，中厚层皮肤游离植皮比成人更容易提供永久的皮肤覆盖，即使是植皮的皮肤对假肢的耐压性也较强。
术后的并发症一般也不像成人那样严重，甚至可以接受大面积的疤痕，儿童截肢后很少有心理问题。断端肌肉的处理应行肌肉成形术，用以覆盖骨端
，而不是行肌肉固定术。肌肉固定术对骨远端有损伤，可能造成骨端的过度生长，导致骨端呈钉尖样，可能穿破皮肤造成感染。用骨膜骨皮质瓣覆盖
骨端的方法可以限制骨端不良的过度生长。神经瘤一般很少引起不适，很少因神经瘤需要手术治疗。儿童截肢后很少有幻肢感烦恼。截肢年龄较小，
幻肢模糊不清，很少发生幻肢痛。儿童的小腿截肢残端不要行骨成形术（即胫腓骨端融合）。因腓骨近端骨骺生长长度所占比例比胫骨近端骨骺生长
长度所占比例大，如果胫腓骨端行融合后，由于腓骨长得比胫骨长，则晚期可造成胫内翻或腓骨头向近端脱位五 残肢的手术后处理为了截肢后获
得较为理想的残肢，获得假肢的良好适配，并且能使假肢发挥最佳代偿功能，从完成截肢手术一直到安装好假肢，对残肢的术后处理是非常重要的。
（一）正确放置残肢体位手术后合理的残肢体位摆放对避免发生关节挛缩是十分重要的，尤其是下肢截肢后残肢体位的摆放。如膝上截肢，髋关节应
伸直且不要外展；膝下截肢，膝关节应伸直位。（二）硬绷带包扎的应用硬绷带包扎是截肢手术后用石膏绷带作为主要材料缠绕在已用敷料包扎好的
残肢上，一般方法是用U形石膏固定，它可以有效的预防血肿和减少肿胀，促进静脉回流，固定肢体，对施以肌肉固定和肌肉成形术者将有利于肌肉
组织愈合，使残肢尽早定型，为尽早安装正式假肢创造条件。由于石膏固定确保了肢体的正确体位，小腿截肢的U形石膏应该是在残肢的前后方成U
形，石膏夹板超过膝关节，将膝关节固定在伸直位，大腿截肢的U形石膏应该在残肢的内外侧成U形，外侧石膏夹板应该增加厚度并且超过髋关节，
保持髋关节伸直、股骨放在15度的内收位，避免髋关节发生屈曲外展挛缩畸形。手术后48小时或72小时将石膏固定暂时去除，打开敷料，拔除
引流，换药后重新包扎并应用U形石膏板固定。硬绷带包扎的时间与截肢手术的方法有关，在没有应用残端肌肉固定和肌肉成型的残肢一般应用两周
到伤口拆线为止；在应用残端肌肉固定和肌肉成型的残肢一般应用硬绷带包扎三周，以使肌肉达到愈合（三）手术后即刻临时假肢的应用临时假肢的
安装是在手术台上完成的，称为截肢术后即装临时假肢。目前这种方法在发达国家已经广泛应用，尤其是小腿截肢的患者。由于接受腔的压迫，限制
了残肢肿胀，加速了残肢定型，减少了幻肢痛，术后尽早离床，减少卧床并发症，对患者心理也起到鼓舞作用（四）弹力绷带的应用为了减少残肢肿
胀和避免过多的皮下脂肪沉积，使残肢尽早定型成熟，弹力绷带的正确使用是非常关键的。小腿及上肢须使用10cm宽，大腿使用12—15cm
宽，约2—4m长；缠绷带的步骤是先沿残肢长轴方向缠绕2—3次，以后应斜行从远端向近端缠绕成螺旋状，大腿残肢应缠至骨盆部位，小腿残肢
须缠绕到膝关节以上，上臂残肢应缠绕至胸廓，前臂残肢要缠绕至肘关节以上；全日缠绕，但是每天要更换缠绕4—5次；弹力绷带的压力是从远端
向近端逐渐递减。凡是穿戴假肢的患者，只要是脱掉假肢期间，残肢就要用弹力绷带包扎。（五）残肢的运动训练在不影响残肢手术效果的情况下应
尽早的进行残肢运动训练，小腿截肢患者应该尽早进行小腿股四头肌等长收缩训练，大腿截肢者应该尽早进行臀大肌和内收肌的等长收缩训练，前臂
截肢要进行屈伸肘肌和肩关节周围肌肉的训练；硬绷带包扎去除以后，应该今早的在运动疗法师的指导下和监督下进行恢复和增加肌肉力量及关节活
动度的训练，这是预防关节挛缩、防止畸形的重要措施，也为尽早穿戴假肢创造条件。同时应该对残肢端进行手法按摩，每天按摩的次数和强度逐渐
增加，尤其是在截肢后的残端按摩更为重要，对手指截肢的残端除了按摩以外还可以进行适当的拍打和敲击，从轻轻地敲击柔软的物体开始过渡到敲
击比较硬的物体，以加速残肢端对外界物体接触时的适应能力；对下肢截肢的残端还要进行残端承重训练，可以再垫子上进行训练，开始从部分负重
过渡到完全负重，这些训练对穿戴假肢是非常有利的。六 各部位截肢的特点（一）下肢截肢截肢后康复的效果直接与截肢水平相关的，膝下截肢
患者至少有90%能够应用假肢。而与此相反，膝上截肢患者仅有25%或更少的应用假肢的成功率，导致这种现象的主要因素是在行走时膝上假肢
要比膝下假肢患者耗能明显增加。因此，很明显在下肢截肢的康复中要想取得更大的成功，这就要求我们应该尽可能的在最远的水平进行截肢。1.
足部截肢（1）足趾截肢 第二趾截肢后会伴有拇外翻畸形，因为大趾很容易向第三趾侧倾斜，需要填充截肢后保留的空隙。其他趾的截肢所造成
的干扰比较少。小趾截肢是最常见的，全部足趾截肢的患者一般在慢走时影响并不明显，但是当快速行走和跳跃需要足的弹性时就会表现出明显的障
碍，并且对下蹲及踮脚尖站立也影响很大。这些患者不需要穿戴假肢，只穿比较合适的鞋就可以。（2）经跖骨的截肢 其残疾的程度与截肢的水
平相关，越靠近跖骨的近端部位截肢残疾也越严重。第一和第五跖骨头是蹬离期蹬力的来源，丧失后对步态会产生影响，这样的患者需要适配矫形鞋
。（3）跖跗关节离断 由于足背伸肌肉附着点的丧失，后期将造成足的马蹄畸形。中跗关节离断可能造成严重的马蹄内翻畸形。当需要进行以
上两种截肢时就一定要做肌力再平衡的肌腱移位和跟腱延长或切断手术。（4）后足截肢（Boyd截肢和Pirogoff截肢） 这两种手术
主要应用于儿童，因为它与syme截肢相比，保留了较多的肢体长度和骨骺生长中心，不存在足跟垫移动的问题，改善了接受腔的悬吊，但是增加
的长度使假肢装配比syme截肢的假肢要复杂。Body截肢：残肢端可以负重，肢体短缩的比syme截肢要少，而且不会发生syme截肢有
时造成后跟皮肤后移。它包括距骨切除、跟骨上移行胫骨下端与跟骨融合术。为了确保骨端对位和融合，可以采用一些相应的固定方法，如用斯式针
、松质骨螺钉、加压外固定架等。Pirogoff截肢：将胫骨与部分跟骨固定，即跟骨前半部分切除，剩余的后半部分与足跟皮肤一同向前上方
旋转90度与胫骨远端关节面垂直，行融合术，为了确保骨端对位和融合，也可应用Boyd截肢手术的各种固定方法。2、踝部截肢（Syme截
肢）塞姆截肢不仅可以获得最适合需要负重的残端，并且在残端与地面之间提供了很大的空间，未安装某些类型的人工假脚创造了条件，不太需要穿
戴假肢后的行走训练。截骨水平是在胫腓骨远端，距离踝关节面0.6cm处，足跟皮瓣坚韧耐磨，保证了残端直接负重的能力。在儿童塞姆截肢是
可取的，他保留了胫腓骨远端的骨骺。应该强调的是塞姆截肢与踝关节离断术是截然不同的两种手术。3、小腿截肢 在下肢患者的成功康复中
膝关节的保留是非常重要的，一个小腿截肢的健康成年人，如果残肢条件及穿戴的假肢都比较好时，他走路的姿态几乎可以接近正常。膝关节离断或
更高水平的截肢就完全不同了。以下为两部不同情况下小腿截肢的处理方法：（1）在非缺血肢体 截肢部位选择是在小腿中下三分之一的交
界处；皮瓣的样式可以是前后等长的、前长后短的、小腿后方加长的肌皮瓣或根据实际需要的非典型皮瓣；要进行肌肉固定（将切断的肌群在生理张
力下缝合到骨端）和肌肉成形术（相对应的肌肉断端互相对端缝合）。为了获得残肢的良好负重及小腿假肢的侧向稳定性（假肢对腓骨的侧向压力，
腓骨越长承受外侧压力的面积亦越大，单位面积所受压力就越小，故能获得更佳的侧方稳定性），主张行胫腓骨远端融合术。其优点是断端稳定；断
端可以负重且增加断端负重面积；避免发生腓骨外展畸形；增加腓骨的侧方稳定性；骨膜成型后可保持正常的骨髓腔内压力，有助于改进骨端的循环
状态。（2）在缺血肢体：截肢部位的选择通常是在比非缺血肢体较高的水平，其长度一般不超过膝下15cm；皮瓣的样式是强调应用小腿后方加
长的肌皮瓣，因为小腿前方的血液供应比小腿后方要差很多；当小腿血运是处在临界状态时不要进行张力下的肌肉固定术，因为这可能使血供已经处
于临界状态的情况进一步恶化，而只做肌肉成形术；当然也不要进行骨端成形术了。4.膝关节离断 新型接受腔和四连杆膝关节假肢的设计及
应用提供了步行摆动期可控制的膝关节结构，解决了这个部位截肢后有关假肢穿戴的一系列问题。四连杆膝关节的应用使走路时关节更加稳定。实践
证明，膝关节离断假肢在穿戴舒适、行走功能以及步态等方面明显优于大腿截肢所装配的假肢，并且对假肢应用的步行训练也比大腿假肢要容易的多
。手术方法是选择后方加长的腓肠肌肌皮瓣或前方舌形皮瓣；将髌骨切除；股骨髁不需要在塑形；将髌韧带及腘绳肌腱与十字韧带相缝合。这将会形
成一个适合假肢佩戴，功能良好的截肢残端5.大腿截肢 大腿截肢的发生率仅次于小腿截肢而居于第二位。在大腿截肢中尽可能保留残肢长度
是极其重要的，因为长的残肢可以提供一个强有力的杠杆力臂，对假肢的控制能力是非常有利的。随着假肢技术的改进，对大腿残肢生物力学的研究
，要求残肢末端负重，其优点是：坐骨结节承重的假肢，体重力线是通过坐骨结节的前外侧，引起骨盆前倾，同时伴有腰前突加大，当残肢端负重时
，力线接近正常；残肢末端负重，反作用力被残肢末端感觉，容易获得假肢膝关节的稳定性，对假肢控制有利。为了获得残肢末端负重，肌肉的处理
方法是将内收大肌在张力下，通过钻孔缝合固定到截骨残端的后侧骨皮质上，将股骨放在内收位，通过钻孔把四头肌腱缝合固定到截骨残端的后侧骨
皮质上，保持股骨干于正常的伸直位，再将后和外侧肌肉与这两组肌肉相缝合。此手术可使肌肉保持生理紧张状态，由于肌肉可以发挥生理功能，减
少了肌肉萎缩，保持了残肢周径，形成了圆柱状的残肢，利于假肢接受腔的适合和悬吊。儿童大腿截肢与成人不同，一定要考虑到残肢的生长发育，
要尽量保留残肢长度，膝关节离断比经股截肢更可取。股骨远端骨骺是股骨纵向生长的主要骨骺，其作用约占70%左右，股骨截肢后，股骨生长发
育滞后，而周围软组织发育滞后的较少。肌肉断端的生长使残肢端肥胖臃肿，而相对的骨骼支架变小；即使儿童行膝关节离断，股骨的生长发育也会
相对迟延；在大腿截肢，由于髋关节周围肌肉张力的改变，可以导致髋臼发育不良，甚至可能造成髋关节半脱位。6、髋部截肢 髋部截肢包括通
过股骨近端在距离小转子5cm以内的截肢和髋关节离断。髋关节离断术从解剖学意义而言是将股骨从髋臼部位分离，切除整个下肢的一种手术，但
就功能的假肢学观点，却将接近股骨转子下部位截肢也包括在内。从假肢安装角度来看，臀大肌覆盖坐骨结节部位为主要负重面，断端的下外侧部及
骶尾部作为辅助负重面具有很大作用，行此手术应尽可能在小转子以下做截肢。这样可以利用大转子的突出对假肢接受腔的悬吊起辅助作用，可以增
加假肢的侧向稳定性，对控制旋转也有利；如果行小转子以下水平的截肢时，可将髂腰肌自小转子切断，应将内收肌缝合固定在截骨端，并用残留的
股外侧肌缝合包埋截骨断端，这样可以避免术后残端屈曲和外展畸形，有利于假肢穿戴，这个部位的截肢不建议术后立即安装临时假肢，通常应用软
绷带包扎技术，待局部肿胀消退后即可安装加拿大式的髋离断假肢（二）上肢截肢上肢的主要功能是完成人的日常生活和劳动。手具有非常灵巧的协
调能力，可以从事精细的作业，并且手又是非常重要的感觉器官和与他人交流的器官。目前即使是最高级的智能型假手也不能完成上述要求，不能较
好的代偿手的功能。上肢截肢后的残肢功能和假肢的代偿功能随着截肢水平的升高而逐渐减少，因此，随着截肢水平的升高患者对假肢的拒绝率也在
提高，对高位上臂截肢、肩关节离断和肩胛带离断应该应用体外能源的假肢，即电动假肢。因为每天大部分的日常生活活动只用一个健侧上肢就能比
较满意的完成，所以在高位截肢者，由于穿戴假肢重量的问题可能超过了给他带来的好处。截肢手术后即可安装临时假肢或术后早期安装的临时假肢
对腕关节离断、前臂截肢或肘上截肢的患者都是十分有价值的，这些临时假肢的应用可以进行早期的康复训练，鼓励患者早期恢复使用双手的活动，
减少对肢体丧失的心理打击，并且降低对假肢的拒绝率。1、手部截肢 2、腕部截肢 经腕截肢和腕关节离断的残肢其功能要优于经前臂截肢
的残肢，因为它保留了正常的远端尺桡关节，保留了前臂的全部旋前和旋后功能，尽管只有50%的旋前和旋后被传递到假肢，但是这些旋转活动对
患者是非常有价值的，所以为了达到保留下尺桡关节的目的应该尽量做出最大的努力，并且腕部截肢还提供了一个比较长的杠杆臂，使得对假肢的控
制能力更强。经腕截肢后保留了桡腕关节的屈伸活动，因为这个运动也能被假肢所利用，比较薄的人工腕关节假肢已被制造和应用，克服了以前人工手或假肢勾手比健侧手长出很多的缺点，现在已可以安装既美观又有良好功能的腕关节离断假肢3、前臂截肢 在功能上根据残肢的长度可分为以下几种类型前臂极短残肢：残肢长度少于健侧的35%，保留了肘关节屈伸力量，但是旋前圆肌力弱，由于肱二头肌的存在，所以残肢易处于旋后位。前臂短残肢：残肢长度为健侧的35%—55%，前臂的旋前方肌的一部分被切除，而旋后肌保留，旋后力强。前臂中残肢：残肢长度为健侧的55%—80%。前臂长残肢：残肢长度大于健侧的80%。在前臂中、长残肢，前臂的旋前肌和旋后肌几乎都被保留，因此在功能上是较理想的残肢。前臂的旋转角度与残肢长度有关，残肢越短，前臂的旋转角度就越小。为了保留前臂的旋转活动，肘关节的屈伸活动和力量，应尽量保留前臂的长度。若能保留充分长度，尚可以考虑行前臂分叉手术或行足趾移植再造手功能的手术。通过前臂近1/3的截肢，甚至很短的肘下截肢，如残肢长度仅剩3.5—5cm，这样短的前臂残肢也比肘关节离断或肘上截肢的残肢功能要好，从功能的观点出发保留患者自己的肘关节是非常重要的。4、肘关节离断 5、上臂截肢 上臂截肢是被确认为从肱骨远端的髁上到肱骨近端的腋窝皱褶区域内任何水平的截肢，超出此范围更远的截肢，像经肱骨髁的截肢，其假肢装配和功能与肘关节离断相同；而在腋窝皱褶以上近端的截肢，其假肢装配和功能与肩关节离断相同。6、肩部截肢 肩部截肢包括在腋窝皱褶水平或其近端的截肢，肱骨外科颈截肢，肩关节离断和肩胛带离断，这些部位截肢的假肢装配均为肩关节离断假肢，一般这些假肢只是在双手活动时起到辅助支持的作用，成为支持工具 |
|
