食物中毒事故报告登记表食物中毒发生单位地 址发病时间日 时 分进食时间日 时 分中毒人数进食人数死亡人数可疑中毒食
品：中毒表现：在横线上打勾或者填写具体描述1、恶心 2、呕吐 （次/天）3、腹痛 4、腹泻（ 次）5、头痛 头晕 7、发热 （
℃）8、脱水 9、抽搐 10、青紫 呼吸困难 12、昏迷 若有腹泻，腹泻物性状：1）洗肉水样 2）米泔水样 3）糊状 4）其它
其它症状： 救治情况：就诊或所处地点： 临床诊断：主要诊疗措
施： 用药情况： 治疗效果： 其它事项： 报告人姓名： 工作
单位：联系地址： 联系电话：处理情况记录： 记录人签字：
记录时间： 年 月 日 |
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