甲真菌病有哪些类型？应如何治疗及用药？javascript:void(0);诺信医学?2022-11-25 11:38?发表于北京甲真菌病是
皮肤科的常见病，约占所有甲疾病的50%。由于甲真菌病与其他甲病易混淆、治疗周期长、复发率高，甲真菌病的诊治仍然存在挑战。临床表现甲
真菌病累及甲板和甲床时，可以出现甲下角化过度、甲下碎屑、甲分离及甲纵行条带等；病变累及甲母质时，可以出现近端甲变色、甲生长缓慢等。
皮肤癣菌感染一般不伴有甲沟炎，念珠菌感染时甲沟炎常见。分型目前甲真菌病的主要临床类型如下：浅表白斑型甲真菌病真菌从甲板表面直接侵入
。病变位于甲板表浅层。甲板出现白色、边缘清楚的斑或横沟，质地较松脆易碎。远端侧位甲下型甲真菌病甲远端和／或侧缘临近皮肤感染的真菌，
逐渐蔓延至甲。出现甲下角质过度增生，甲分离，甲板污浊，脆性增加，极易破损或呈虫蛀状。此型临床最常见，致病真菌多为红色毛癣菌。近端甲
下型甲真菌病真菌由近端甲边缘的甲小皮角质层入侵。甲板近端白斑起始于甲半月及周围，随甲板生长可逐渐向远端推移扩大，受累甲板多数无增厚
。甲板内型甲真菌病损害仅局限在甲板，不侵犯甲下。甲板呈白色或灰白色，无明显增厚或萎缩，无明显炎症。此型临床少见。全甲毁损型甲真菌病
上述各类型继续加重累及全甲。全甲板受到侵蚀、破坏、脱落，甲床异常增厚。同一患者不同甲可以出现不同类型的损害。其他类型念珠菌性甲真菌
病念珠菌导致近端和侧位甲皱襞慢性炎症，进而累及到甲，引起甲改变。继发性甲真菌病指在非真菌性甲病基础上继发真菌感染，真菌侵入 甲板及
周围组织。常见于银屑病和外伤性甲疾病，一般可见到原发病的特征。诊断与鉴别诊断诊断甲真菌病的诊断依靠典型临床表现、真菌学检查（真菌镜
检和真菌培养）以及甲病理检查。皮肤癣菌导致甲癣依据临床表现，结合真菌镜检、真菌培养和甲病理中任一检查阳性，可以诊断。酵母菌和其他霉
菌导致的甲真菌病，以及混合感染导致的甲真菌病，在诊断时需要综合临床表现、真菌镜检、真菌培养，以及必要时的甲病理检查进行判断。需要注
意的是，由于真菌镜检采用荧光染色技术后，大大提高了真菌成分的检出率，有时样本中可以发现单个或少数孢子，这些少量孢子很可能是局部定植
的酵母类真菌，无致病意义。鉴别诊断甲真菌病鉴别诊断的主要依据应以真菌学检查为主，同时参考其临床表现、皮肤镜表现以及其他辅助检查方法
。需要鉴别的甲病包括银屑病、扁平苔藓、湿疹、斑秃、毛发红糠疹等疾病引起的甲改变，绿甲综合征，甲下疣，外伤甲，甲肿瘤等。此外，甲真菌
病可继发于其他甲病，例如甲银屑病继发甲真菌病、甲外伤继发甲真菌病。病原学相关检查可有助于诊断。治疗方法甲真菌病以药物治疗为主。口服
药物治愈率高于外用药物。外用药物不良反应少，与其他药物无相互作用。甲真菌病治疗包括口服药物治疗、外用药物治疗和其他辅助治疗。口服药
物治疗中特比萘芬和伊曲康唑为一线药物，氟康唑为二线药物。外用治疗药物有阿莫罗芬搽剂等。其他辅助治疗方法包括外科拔甲、封包联合修甲、
激光或光动力治疗等。口服药物特比萘芬特比萘芬对皮肤癣菌的MIC值（最小抑菌浓度）低，抗菌活性高。对酵母菌和部分其他霉菌也有抗菌活性
。口服特比萘芬吸收良好（＞70％），食物不影响其吸收。口服12周后，药物在甲板中可存留6～9个月。推荐连续疗法治疗甲真菌病；成人剂
量250ｍｇ，1次/ｄ；疗程一般指甲真菌病为6～8周，趾甲真菌病为12～16周。不良反应发生率低，症状性肝损伤罕见。伊曲康唑伊曲康
唑具有广谱抗真菌活性，对于皮肤癣菌、酵母菌、其他霉菌均有抗菌作用。伊曲康唑胶囊在脂餐后即服或餐时服用，须整个吞服。伊曲康唑连续或冲
击时，停药后药物在甲中可保留6～9个月。推荐间歇冲击疗法治疗甲真菌病；成人剂量200ｍｇ/次，2次/ｄ，连续服用1周后停药3周为1
个疗程，总疗程一般手指甲2～3个疗程，足趾甲3～4个疗程。不良反应发生率低，症状性肝酶升高罕见。氟康唑氟康唑对于皮肤癣菌、念珠菌有
抗菌活性；其他霉菌对氟康唑不敏感。口服吸收良好，不受食物影响。终止治疗后氟康唑可在指甲甲板中存在4个月，在趾甲中存在6个月。推荐治
疗方案：每周1次，剂量为每次150～300ｍｇ，疗程12～48周。不良反应发生率低，症状性肝酶升高罕见。其他用于甲真菌病治疗的口服
新药包括泊沙康唑、阿巴康唑、fosravu-conazole及奥特康唑（oteseconazoleｏ、VT－1161）。新型抗真菌
药物对甲真菌病显示出良好的疗效和安全性，有望未来进入国内市场，成为甲真菌病治疗新选择。外用药物５％阿莫罗芬搽剂阿莫罗芬具有广谱抗真
菌活性，对皮肤癣菌抑制作用强，念珠菌属对其敏感性存在明显的种间差异，对其他霉菌的抑菌活性亦不一致。５％阿莫罗芬搽剂每周应用1～2次
，疗程48周。该药不良反应少，基本无系统不良反应，局部不良反应主要为用药区域皮肤刺激症状。其他外用药物还包括8％环吡酮甲涂剂、10
％艾氟康唑溶液、５％tavaborole溶液等，这些药物均在国外上市。其他辅助方法外科拔甲或病甲清除术部分甲真菌病，例如纵行黄色条
纹甲（可能存在皮肤癣菌瘤）、甲板厚度＞2ｍｍ，以及伴有嵌甲时，去除病甲是必要的。去除病甲包括外科拔甲和病甲清除术。病甲清除术可先用
20％～40％尿素或20％尿素加10％水杨酸软膏封包，待甲板软化后再予刮除。外科拔甲和病甲清除术单独应用效果不佳，通常与外用药物、
口服药物或激光等联合治疗。激光激光可用于改善甲真菌病病甲外观，但缺少系统的临床与实验研究。目前用于甲真菌病辅助治疗的激光包括长脉冲
1064nm激光、二氧化碳超脉冲激光和近红外或双波长半导体激光。其他治疗还包括光动力治疗、等离子治疗等，可作为辅助方法用于特殊或疑难病例的治疗。上述辅助疗法就目前的临床效果来看，尚不及口服抗真菌药物的疗效，因此建议仅作为辅助治疗或替代治疗的选择。?内容摘自：《中国甲真菌病诊疗指南（2021年版）》 |
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