6 问 6 答，赵占正教授带你快速掌握CKD低钙血症管理要点2022-11-18?关键词：?http://so.medlive.cn/res
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keyword=CKD-MBDCKD-MBDhttp://news.medlive.cn/all/info-progress/sh
ow-194210_161.html发表评论javascript:void(0)慢性肾脏病（javascript:void(0)C
KD）患者javascript:void(0)低钙血症是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的表现之一?[1]。随着肾小球
滤过率（GFR）下降，CKD 患者发生低钙血症的比例逐渐增加?[1]。临床治疗中对于 CKD 低钙血症也非常重视，其发生机制、干预
时机、纠正方法及疗程都是主任查房时爱问的问题，为了方便大家更好掌握，特邀赵占正教授为大家解读CKD患者低钙血症管理的6个重要知识点
，一起来看看吧！Q1.CKD 患者低钙血症的病理生理机制是什么？目前认为，体内钙磷代谢主要由甲状旁腺激素（PTH）、javascr
ipt:void(0)骨化三醇［1,25-(OH)2D3］和javascript:void(0)降钙素三种激素作用于肾脏、骨骼和小
肠三个靶器官进行调节（表 1）[2]。表 1. PTH、降钙素、1,25-(OH)2D3对钙代谢的影响CKD 患者由于活性维生素
D 缺乏，肠道钙重吸收会减少，加上继发性javascript:void(0)甲状旁腺功能亢进（SHPT）导致的骨钙动员增加、继发性
酸中毒等因素存在，会导致 CKD 患者钙平衡出现紊乱（正钙平衡或负钙平衡均可出现）（图1）[3]。而此时，患者细胞外液钙浓度仍可正
常[1]。中国CKD-MBD指南指出：不能单纯以血钙水平作为反映机体钙平衡的有效指标[1]。图1.慢性肾脏病-矿物质和骨异常病理机
制示意图Q2.CKD 患者所有的低钙血症都要治疗吗？不是。国内外最新的CKD-MBD指南及教科书等权威文献均指出：并非所有 CKD
患者的低钙血症都需要治疗，应个体化进行治疗。例如《肾脏病学（第4版）》提出「要避免不适当的增加钙的负荷，如轻度、无症状的低钙血症是
可以耐受的」[4]。2017 年的 KDIGO 发布的 CKD-MBD 指南亦强调低钙血症的个体化治疗方法，而不是建议对所有患者进
行低钙血症的纠正[5]。国内外权威文献推荐的 CKD 患者低钙血症的治疗指征汇总如下表：[1，4-6]表 1. CKD 患者低钙血
症起始治疗指征汇总表Q3.CKD 患者低钙血症的治疗只补钙就可以吗？不是。对于急性的严重低钙血症：可使用 10%?javascri
pt:void(0)氯化钙或 10%?javascript:void(0)葡萄糖酸钙?10 mL?静脉缓慢推注。必要时可在 1～2
小时内重复一次。若抽搐不止，可 10% 的氯化钙或 10% 的葡萄糖酸钙 20 mL，加入 5%～10% 的葡萄糖溶液 1000
mL 中，持续静脉点滴。速度小于 4 mg 元素钙/(h·kg 体重)，2～3 小时后查血钙，到 2.22 mmol/L（9 m
g/dl）左右，不宜过高。若症状好转，可改为口服钙剂加维生素 D[5]。而对于CKD患者的慢性低钙血症，2020年发布的《肾脏病学
（第4版）》指出CKD患者低钙血症的发生是由于人体钙平衡调节机制出现障碍所致[4]。前面我们已经谈过这个机制，其中活性javasc
ript:void(0)维生素D的作用不言而喻。因而国内外权威文献均推荐在维生素D的基础上联合使用钙剂进行治疗[1，5]。而《内科
学（第9版）》更是仅推荐补充维生素D而未要求补充钙剂[6]。Q4.CKD 患者每日元素钙摄入量是多少？近年来国内外指南对 CKD
患者每日元素钙摄入有越来越严格的限制。从K/DOQI 指南的变迁更说明CKD患者应严格限制每日元素钙的摄入：2003 年的 K/D
OQI 指南推荐：从含钙磷结合剂中摄入元素钙≤1500mg/d，每日摄入元素钙（包括膳食钙和含钙磷结合剂）不超过2000mg[7]
?。而2020年K/DOQI指南则推荐：CKD3～4 期患者每天钙摄入量（包括饮食钙、钙补充剂和含钙磷结合剂等）应为800-100
0mg/d[8]。2021 年发布的中国 CKD 营养指南同样建议 CKD 3～4 期患者（未服用活性维生素 D）元素钙（膳食钙、
钙片和含钙磷结合剂）摄入量为 800～1000mg/d[9]（表2）。表2.不同指南对每日钙摄入推荐[5，7-10]Q5. CKD
患者低钙血症的纠正的目标值是多少？《肾脏病学(第 4 版)》指出慢性低钙血症的血钙水平最好控制在正常范围低限；发生急性的严重低钙血
症（总钙低于 7.5 mg/dl，离子钙 ＜ 0.8 mmol/L）时控制血钙在 2.22 mmol/L 左右[4]。KDIGO
最新的CKD-MBD指南和中国最新的CKD-MBD指南均建议患有 CKD G3a-G5D 的成年患者应避免javascript:v
oid(0)高钙血症；对于患有 CKD G3a-G5D 的儿童，建议将血钙维持在适当年龄的正常范围内[5]。Q6. CKD 患者纠
正低钙血症的疗程是多久？CKD 患者低钙血症严重程度不同、病程不同，治疗方案和疗程也有所区别。《内科学（第 9 版）》推荐对于明显
低钙血症患者，可口服 1,25-(OH)2D3，0.25 μg/d，连服 2～4 周，如血钙和症状无改善，可将用量提高到 0.5
μg/d[6]。小结CKD 患者出现钙平衡紊乱是临床常见情况，造成该现象的原因是复杂的。调整患者机体的钙调节机制是临床处理该问题的
根本，而不仅仅是单纯补钙。所以，临床上并非所有的 CKD 患者的低钙血症都需要加用钙剂，而应该根据患者情况个体化治疗，治疗方案可参
考表3。只有正确的认识到CKD患者低钙产生的原因，根据患者自身情况个体化治疗才能更好的为患者提供帮助。表 3. 指南和书籍中对低钙
血症治疗的推荐赵占正教授郑州大学第一附属医院肾脏病医院院长·主任医师、二级教授、博士生导师·第十二届“中国医师奖”获得者·“中原千
人--中原领军人才”·美国哈佛医学院访问学者（2014.09-2015.10）·河南省医师协会肾脏内科医师分会首届会长·河南省医学
会肾脏病学分会候任主任委员·中国医师协会肾脏内科医师分会委员·主持国家自然科学基金面上项目2项，省厅级基金10余项·获国家科技进步
二等奖1项、河南省科技进步二等奖3项·发表论文190余篇，SCI收录80余篇·研究成果发表于《Lancet Global Heal
th》、《JAMA Network Open》、《javascript:void(0)Diabetes?Care》等期刊参考文献[
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