学生一人一档记录表（编号： ）（开放职校）一、基本信息姓名： 性别： 联系电话： 班级： 居住地址： 二、个人健康状况体温（背面附件填
写）是否有身体不适：是 （跳转下一题）否 （填写结束）有何异常症状？发热 咳嗽 头痛 乏力 皮疹 呕吐：
次/天 腹泻： 次/天其他异常症状（请注明）： 三、流行病学史1.近14天内是否有到境外或国内中高风险地区？是 否2.近
14天内是否有接触过新冠肺炎确诊病例、疑似病例或无症状感染者？是 否四、离深返深情况假期是否离开深圳？是 （跳转下一题）
否 （填写结束）离开深圳的日期： 年 月 日3.离深返深的交通工具： （写明乘坐班次或自驾）4.返深的日期： 年 月 日
以上信息须如实填写，如有隐瞒，愿意承担一切后果，特此承诺！ 填表人签名： 日期： 学生每日晨午检记录表（编号： ）姓名： 日
期上午体温（℃）下午体温（℃）备注2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日202
1年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年
月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月
日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日
2021年 月 日2021年 月 日2021年 月 日填表人签名： |
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