2022 AHA科学声明：左心室血栓风险患者的管理_已翻译.pdf

循 环AHA 科 学 的 声 明

补 充 材 料 可 在 https://www上 获 得 。 ahajournals.org/doi/suppl/10.1161/CIR.0000000000001092.?2022年 美 国 心 脏 协 会 ， 股 份 有 限 公 司 。发 行 量 可 在 www.ahajournals.org/journal/circ网 站 上 获 得循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR TBD TBD, 2022 e1.0000000000001092

左 室 血 栓 风 险 患 者 的 管 理 ： 美 国 心 脏 协 会 的 科 学 声明格 伦 N。 莱 文 ， 医 学 博 士 ， FAHA， 主 席 ； 约 翰 W。 McEvoy， MB， BCh， BAO， MEHP， MHS， 博 士 ， 副 主 席 ； 詹 姆斯 C。 方 ， 医 学 博 士 ； Chinwe Ibeh， 医 学 博 士 ； 西 安 的 P。 麦 卡 锡 ， MB， BCh， 包 ； 阿 鲁 尼 玛 米 斯 拉 ； Zubair我 。 沙 阿 ， 医 学 博 士 ； Chetan Shenoy， MBBS， 女 士 ； 莎 拉 · A。 斯 宾 纳 勒 ， 药 学 专 业 ， FAHA； 斯 里 坎 斯 ， 医学 博 士 ； 格 雷 戈 里 y。 医 学 博 士 ； 代 表 美 国 心 脏 协 会 临 床 心 脏 病 学 委 员 会 ； 心 血 管 和 中 风 护 理 委 员 会 ； 和 中风 委 员 会摘 要 ： 尽 管 心 血 管 医 学 取 得 了 许 多 进 展 ， 但 关 于 左 心 室 （ LV） 血 栓 的 诊 断 、 预 防 和 治 疗 的 决 定 仍 然 具 有 挑 战 性 。 关 于左 室 血 栓 的 组 织 指 南 建 议 还 很 有 限 。 此 外 ， 管 理 问 题 在 当 前 实 践 越 来 越 复 杂 ， 包 括 担 心 添 加 口 服 抗 凝 治 疗 双 抗 血 小 板治 疗 ， 直 接 口 服 抗 凝 剂 的 可 用 性 作 为 一 个 潜 在 的 替 代 传 统 维 生 素 K拮 抗 剂 ， 和 使 用 诊 断 方 式 如 心 脏 磁 共 振 成 像 ， 左 室血 栓 检 测 比 超 声 心 动 图 。 因 此 ， 美 国 心 脏 协 会 的 科 学 声 明 旨 在 解 决 与 左 室 血 栓 相 关 的 8个 关 键 临 床 管 理 问 题 ， 包 括 心肌 梗 死 后 的 预 防 和 治 疗 、 扩 张 型 心 肌 病 的 预 防 和 治 疗 、 壁 （ 层 ） 血 栓 的 管 理 、 左 室 血 栓 成 像 、 直 接 口 服 抗 凝 药 物 作 为华 法 林 的 替 代 品 、 口 服 抗 凝 药 物 对 左 室 血 栓 的 治 疗 （ 如 双 重 抗 血 小 板 治 疗 、 纤 溶 、 手 术 切 除 ） ， 以 及 尽 管 抗 凝 治 疗 后持 续 左 室 血 栓 的 方 法 。 根 据 本 多 学 科 写 作 委 员 会 制 定 的 实 际 研 究 数 据 的 仔 细 和 批 判 性 审 查 ， 以 文 本 、 表 格 和 流 程 图 的形 式 提 出 了 实 用 的 管 理 建 议 。

关 键 词 ： AHA科 学 声 明 ?抗 凝 血 剂 ?血 栓 形 成尽 管 心 血 管 医 学 取 得 了 许 多 进 展 ， 但 关 于 左 心室 （ LV） 血 栓 的 诊 断 、 预 防 和 治 疗 的 决 定 往 往仍 然 具 有 挑 战 性 。 关 于 左 室 血 栓 ， 只 有 有 限 的美 国 心 脏 协 会 （ AHA） 、 美 国 中 风 协 会 （ ASA）和 美 国 心 脏 病 学 会 （ ACC） 的 指 南 建 议 1,2以 及 其 他 组织 准 则 和 专 家 共 识 文 件 中 的 有 限 建 议 。 3– 8目 前 实 践中 的 管 理 问 题 越 来 越 复 杂 ， 包 括 担 心 在 双 重 抗 血 小 板治 疗 （ DAPT） 中 添 加 口 服 抗 凝 药 物 （ OAC） 治 疗 ， 直接 使 用 OACs（ DOACs） 作 为 传 统 维 生 素 K拮 抗 剂 （ VKA的 潜 在 替 代 选 择 ； 主 要 是 华 法 林 ） ， 以 及 使 用 诊 断 方法 ， 如 心 脏 磁 共 振 （ CMR） 成 像 ， 它 对 左 室 血 栓 检 测 的 灵 敏 度 高 于 超 声 心 动 图 。仅 在 美 国 ， 每 年 就 有 100万 例 心 肌 梗 死 （ MIs） 。 9在 不 同 的 报 告 中 ， 前 st段 抬 高 MI（ STEMI） 后 左 室 血栓 的 发 生 率 差 异 很 大 ， 从 4%到 39%， 这 可 能 反 映 了 所研 究 的 患 者 群 体 、 筛 查 的 时 间 和 频 率 ， 以 及 观 察 的 时代 ， 10,11如 果 CMR被 常 规 使 用 ， 可 能 会 比 大 多 数 系 列报 道 的 要 高 。 12– 15虽 然 心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 的 时间 发 生 率 可 能 正 在 降 低 ， 10,11,16可 能 与 改 善 再 灌 注干 预 有 关 ， 这 类 患 者 发 生 左 室 血 栓 的 风 险 仍 然 显 著 。16,17此 外 ， 据 估 计 ， 仅 在 美 国 就 有 数 百 万 的 扩 张 性（ 非 缺 血 性 ） 患 者D

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理表 1。 与 左 室 血 栓 高 危 患 者 管 理 相 关 的 8个 关 键 临 床 管 理 问 题1.超 声 心 动 图 是 否 足 以 检 测 可 疑 的 左 室 血 栓 ， 或 者 当 存 在 左 室 血 栓 时 是否 需 要 CMR（ 或 心 脏 CT） ？2.在 ACS和 PCI术 后 发 生 DAPT的 时 代 ， 哪 些 患 者 在 前 /根 尖 心 肌 梗 死 和 运 动不 全 后 应 考 虑 进 行 OAC治 疗 ， 特 别 是 考 虑 到 OAC联 合 治 疗 和 抗 血 小 板 治疗 后 出 血 率 的 增 加 ？3.对 于 那 些 伴 有 可 见 左 室 血 栓 的 急 性 心 肌 梗 死 患 者 ， 何 时 （ 如 果 有 的 话） 可 以 停 止 抗 凝 ？ 治 疗 3-6个 月 后 的 单 次 超 声 心 动 图 是 否 不 能 显 示 左 室

血 栓 足 以 确 定 停 止 ？4.如 果 有 DCM或 HFrEF（ 与 急 性 心 肌 梗 死 无 关 ） 的 患 者 应 该 采 用 预 防性 （ 预 防 性 ） OAC治 疗 ？5.对 于 那 些 形 成 左 室 血 栓 的 DCM或 HFrEF患 者 ， 因 此 可 能 有 可 能 这 样 做 ，是 否 可 以 停 止 OAC（ 即 使 随 访 的 超 声 心 动 图 显 示 左 室 血 栓 溶 解 ） ？6.抗 凝 治 疗 真 的 适 用 于 层 状 血 栓 （ 不 是 更 可 移 动 的 、 圆 形 的 附 壁 血 栓） 吗 ？7.DOAC是 替 代 华 法 林 预 防 和 治 疗 左 室 血 栓 的 合 理 选 择 吗 ？

8.对 于 尽 管 患 有 持 续 性 左 室 血 栓 的 患 者 ， 仍 有 哪 些 治 疗 方 案 ？ACS提 示 急 性 冠 状 动 脉 综 合 征 急 性 心 肌 梗 死 急 性 心 肌 梗 死 CMR心 脏 磁 共 振 CT计 算 机 断 层 扫 描 DAPT双 重 抗 血 小 板 治 疗 DCM扩 张 型 心 肌 病 DOAC直 接 口 服 抗 凝血 HFrEF射 血 分 数 降 低 心 力 衰 竭 左 室 左 室 心 肌 梗 死 心 肌 梗 死 OAC口 服 抗 凝 I经皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 。心 肌 病 （ DCM） ， 18,19据 我 们 所 知 ， 没 有 研 究 数 据 显示 DCM患 者 发 生 左 室 血 栓 的 风 险 在 过 去 的 几 十 年 里 大幅 降 低 。 DCM中 左 室 血 栓 的 发 生 率 可 能 在 2%-36%之 间。 17,20– 22因 此 ， 大 量 的 患 者 有 发 生 或 确 实 发 生 左室 血 栓 的 潜 在 风 险 。 此 外 ， 根 据 血 栓 形 态 和 随 访 时 间， 左 室 血 栓 在 过 去 与 高 达 22%的 栓 塞 风 险 相 关 20– 23主 要 不 良 心 血 管 事 件 （ MACEs） 的 风 险 为 37%。 17因 此 ， 本 AHA科 学 声 明 的 目 标 是 解 决 与 左 室 血 栓 风险 和 左 室 血 栓 患 者 管 理 相 关 的 8个 关 键 临 床 管 理 问 题（ 表 1） 。方 法 学

开 发 这 个 科 学 声 明 ， 写 作 委 员 会 成 员 确 定 和 选 择 从 广泛 的 相 关 领 域 专 门 与 解 决 上 述 左 室 血 栓 的 临 床 问 题 ，包 括 心 力 衰 竭 、 冠 状 动 脉 疾 病 、 预 防 心 脏 病 、 中 风 、抗 凝 、 药 物 治 疗 、 超 声 心 动 图 、 CMR和 指 南 /科 学 声 明方 法 。 写 作 小 组 在 PubMed、 谷 歌 学 者 等 来 源 上 使 用 血栓 、 抗 凝 、 华 法 林 、 DOAC、 超 声 心 动 图 、 CMR、e2 TBD TBD, 2022

心 肌 病 ， 心 力 衰 竭 和 心 肌 梗 死 。 对 相 关 研 究 进 行 了 确定 和 回 顾 。一 般 来 说 ， OAC被 认 为 是 治 疗 VKA目 标 国 际 标 准 化 比率 （ INR） 2到 3或 全 剂 量 DOAC（ 剂 量 用 于 当 代 试 验 预防 心 房 颤 患 者 和 试 验 比 较 VKA与 DOAC治 疗 左 室 血 栓 ）。 除 1项 专 门 研 究 低 剂 量 DOAC对 左 室 血 栓 影 响 的 试 验外 ， 本 科 学 声 明 中 的 所 有 研 究 均 涉 及 全 剂 量 抗 凝 ， 建议 的 管 理 策 略 不 应 外 推 为 低 剂 量 DOAC。与 美 国 心 脏 协 会 最 近 关 于 科 学 声 明 的 指 导 方 针 一 致， 我 们 已 经 努 力 保 持 该 文 件 尽 可 能 的 简 洁 和 可 读 性 ，同 时 寻 求 解 决 护 理 人 员 可 能 对 这 个 主 题 有 的 许 多 问 题。 对 于 这 一 科 学 声 明 ， 我 们 构 建 了 一 个 研 究 总 结 表 补充 ， 它 更 详 细 地 总 结 了 本 文 中 讨 论 的 研 究 的 细 节 ， 并由 写 作 委 员 会 在 制 定 文 本 和 结 论 时 进 行 了 审 查 。对 于 所 有 章 节 ， 一 个 与 行 业 没 有 相 关 关 系 的 主 要 作者 和 ≥ 1次 要 作 者 起 草 了 初 始 文 本 和 结 论 。 所 有 章 节、 建 议 管 理 、 表 格 和 关 键 流 程 图 都 由 所 有 写 作 小 组 成员 提 出 、 评 审 和 讨 论 ， 然 后 根 据 这 些 评 审 和 讨 论 对 稿件 进 行 修 改 。 在 进 一 步 的 电 话 会 议 和 通 过 小 组 电 子 邮件 的 额 外 审 查 后 ， 所 有 结 论 和 建 议 管 理 达 成 了 共 识 。

稿 件 由 3名 外 部 审 稿 人 进 行 审 核 ， 并 进 行 相 应 的 修 改。 最 终 的 定 稿 得 到 了 所 有 写 作 小 组 成 员 的 批 准 。病 理 生 理 学一 种 普 遍 接 受 的 范 式 （ 基 于 Virchow的 血 栓 形 成 三 联征 ） 假 设 左 室 血 栓 的 发 病 机 制 是 3个 因 素 相 互 作 用 的结 果 ： (1)可 归 因 于 心 室 功 能 降 低 的 停 滞 ， (2)心 内膜 损 伤 ， 以 及 (3)炎 症 /高 凝 状 态 （ 图 1） 。 这 些 因 素对 左 室 血 栓 形 成 的 相 对 贡 献 取 决 于 心 肌 功 能 障 碍 的 原因 及 其 持 续 时 间 。 虽 然 局 部 心 内 膜 损 伤 和 炎 症 可 能 是急 性 心 肌 梗 死 后 的 主 要 因 素 ， 但 由 于 左 室 功 能 整 体 降低 而 导 致 的 停 滞 可 能 是 DCM的 关 键 因 素 。传 统 上 ， 左 室 血 栓 被 认 为 是 在 低 左 室 射 血 分 数 （ LVEF） 的 显 著 心 肌 功 能 障 碍 的 环 境 下 形 成 的 。 前 壁 心 肌梗 死 后 ， LVEF降 低 是 血 栓 形 成 的 重 要 危 险 因 素 ， 大 多数 血 栓 发 生 在 低 运 动 、 运 动 或 根 尖 壁 运 动 异 常 区 域

循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092

和指导方针临床陈述

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理

图 1。 左 室 功 能 障 碍 、 心 内 膜 损 伤 和 炎 症 /高 凝 状 态 （ 维 氏 三联 征 ） 有 助 于 不 同 心 脏 条 件 下 左 室 血 栓 的 形 成 。左 室 表 示 左 心 室 。运 动 障 碍 （ 动 脉 瘤 ） 节 段 。 即 使 在 只 有 轻 度 至 中 度 左室 收 缩 功 能 障 碍 的 情 况 下 ， 局 部 左 室 功 能 障 碍 和 减 少和 异 常 的 动 能 流 模 式 也 容 易 发 生 左 室 血 栓 。 24,25在 急 性 心 肌 梗 死 的 情 况 下 ， 心 脏 损 伤 的 严 重 程 度 和程 度 增 加 了 发 生 左 室 血 栓 的 风 险 。 与 非 STEMI血 栓 相比 ， STEMI血 栓 中 左 室 血 栓 更 常 见 。 较 大 的 损 伤 （ 较高 的 肌 钙 蛋 白 峰 值 ） 、 晚 期 表 现 导 致 的 延 迟 再 灌 注 、微 弱 或 无 冠 状 动 脉 血 流 （ TIMI[心 肌 梗 死 溶 栓 ]0级 或 1级 ） 是 其 他 危 险 因 素 。 26单 核 细 胞 和 巨 噬 细 胞 在 急 性心 肌 梗 死 后 的 愈 合 中 发 挥 重 要 作 用 ， 初 步 研 究 表 明 ，通 过 细 胞 外 重 构 （ 如 I型 胶 原 产 生 异 常 ） 改 变 单 核 细胞 表 达 易 导 致 左 室 血 栓 形 成 。 27前 壁 心 肌 梗 死 后 ， 较高 的 平 均 血 小 板 体 积 、 c反 应 蛋 白 和 纤 维 蛋 白 原 水 平也 与 左 室 血 栓 形 成 相 关 。 28,29

较 低 的 LVEF和 瘢 痕 的 存 在 （ 由 CMR延 迟 钆 增 强 的 存在 和 程 度 表 明 ） 是 DCM中 左 室 血 栓 形 成 的 危 险 因 素 。30炎 症 、 高 凝 状 态 和 特 定 疾 病 过 程 （ 如 淀 粉 样 变 、 嗜酸 性 心 肌 炎 ） 也 是 DCM中 重 要 的 病 理 生 理 介 质 ， 可 能增 加 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 。 31– 36然 而 ， 关 于 左 室 血栓 风 险 和 对 临 床 相 关 血 栓 /血 栓 栓 塞 的 影 响 的 数 据 却很 少 。左 室 血 栓 病 理 生 理 的 关 键 相 关 研 究 见 研 究 汇 总 表 。

LV血 栓 成 像左 室 血 栓 的 准 确 检 测 直 接 影 响 治 疗 和 临 床 结 果 。 经 胸超 声 心 动 图 是 检 测 左 室 血 栓 的 标 准 成 像 技 术 。 在 超 声心 动 图 中 使 用 超 声 增 强 剂 可 能 会 使 左 室 血 栓 检 测 的 灵敏 度 增 加 一 倍 。 15因 此 ， 对 于 有 左 室 血 栓 问 题 的 患 者， 如 伴 有 心 尖 前 运 动 障 碍 （ 或 运 动 障 碍 ） 的 急 性 心 肌梗 死 患 者 和 疑 似 心 源 性 卒 中 的 患 者 ， 似 乎 建 议 使 用 超声 心 动 图 增 强 剂 以 增 加 敏 感 性 。 经 食 管 超 声 心 动 图 通常 不 能 改 善 左 室 心 尖 的 可 视 化 16并 不 被 认 为 是 评 估 左室 血 栓 的 一 种 有 用 的 二 次 成 像 方 式 。关 于 使 用 心 脏 计 算 机 断 层 扫 描 检 测 左 室 血 栓 的 数 据仅 限 于 病 例 报 告 和 小 系 列 。 37没 有 研 究 通 过 病 理 或 临床 结 果 证 实 心 脏 计 算 机 断 层 扫 描 检 测 到 的 左 室 血 栓 。然 而 ， 人 们 认 识 到 ， 计 算 机 断 层 扫 描 ， 无 论 是 作 为 心脏 研 究 还 是 心 外 适 应 征 ， 都 可 能 偶 然 识 别 左 室 血 栓 。CMR晚 期 钆 增 强 （ LGE） 成 像 已 被 验 证 为 一 种 通 过 病理 验 证 检 测 左 室 血 栓 的 技 术 ， 38CMR检 测 到 的 左 室 血栓 与 短 期 （ 6个 月 ） 增 加 相 关 38和 长 期 (中 位 数 ， 3。 3

年 ） 13栓 塞 事 件 。 以 LGE CMR为 参 考 标 准 的 研 究 表 明， 超 声 心 动 图 检 测 左 室 血 栓 的 灵 敏 度 较 低 。 一 项 对 共计 431例 STEMI患 者 的 3项 研 究 进 行 的 荟 萃 分 析 发 现 ，以 LGE CMR为 参 考 标 准 的 超 声 心 动 图 的 敏 感 性 为 29%。12虽 然 超 声 增 强 剂 的 使 用 提 高 了 超 声 心 动 图 的 敏 感 性， 但 与 LGE CMR相 比 仍 明 显 较 低 。 13– 15LGE CMR检测 左 室 血 栓 ， 超 声 心 动 图 未 检 测 ， 体 积 和 壁 形 态 小 。13,15LGE CMR检 测 左 室 血 栓 的 优 势 并 不 仅 仅 与 高 分 辨 率的 解 剖 成 像 有 关 ， 它 还 与 LGE CMR对 左 室 血 栓 的 组 织特 征 有 关 ， 由 于 左 室 血 栓 缺 乏 血 管 分 布 ， 因 此 缺 乏LGE， 很 容 易 与 周 围 心 肌 区 分 开 来 （ 图 2） 。 13–15,38与 左 室 血 栓 风 险 增 加 相 关 的 CMR因 素 包 括 严 重 的 左室 收 缩 功 能 障 碍 ， 13,38心 肌 瘢 痕 负 担 高 ， 13,38急 性心 肌 梗 死 后 的 根 尖 壁 运 动 异 常 ， 24有 急 性 心 源 性 栓 塞事 件 的 病 史 ， 39和 左 室 动 脉 瘤 。 40关 于 CMR检 测 超 声 心 动 图 诊 断 的 左 室 血 栓 是 否 能 改

善 预 后 的 数 据 有 限 。 1个 非 随 机 分 析循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR TBD TBD, 2022 e3.0000000000001092

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理图 2。 CMR和 超 声 心 动 图 （ 患 者 A)和 仅 CMR（患 者 B） 可 见 左 室 血 栓 （ 红 色 箭 头 ） 。

CMR表 示 心 脏 磁 共 振 ； 左 心 室 ， 左 心 室 。 经 等人 Velangi许 可 改 编 。 13版 权 所 有 ： ?2019年 美国 心 脏 协 会 ， 股 份 有 限 公 司 。在 110例 CMR患 者 中 发 现 有 左 室 血 栓 (89%的 开 始 或 继 续 抗 凝 剂 )， 在 那 些 CMR-但 不 是 超 声 心 动图 检 测 左 室 血 栓 ， 没 有 统 计 学 意 义 的 差 异 复 合 栓 塞 终

点 的 发 生 率 与 那 些 左 室 血 栓 检 测 超 声 心 动 图 和 CMR。13目 前 尚 不 清 楚 是 否 左 室 血 栓 患 者 发 现 CMR而 不 是 通过 超 声 心 动 图 治 疗 抗 凝 ， 如 果 不 是 他 们 是 否 会 有 更 高的 风 险 栓 塞 比 左 室 血 栓 患 者 证 实 CMR和 超 声 心 动 图 治疗 。CMR可 能 是 最 合 适 的 (1)当 建 议 有 可 能 的 左 室 血 栓 在超 声 心 动 图 但 超 声 心 动 图 成 像 （ 即 使 与 超 声 增 强 剂 ）不 是 诊 断 和 (2)当 超 声 心 动 图 不 显 示 左 室 血 栓 但 临 床问 题 （ 如 心 栓 塞 性 中 风 ） 仍 然 存 在 。在 研 究 总 结 表 补 充 中 总 结 了 关 于 左 室 血 栓 成 像 的 关键 相 关 研 究 。急 性 心 肌 后 lv血 栓 的 预 防左 室 血 栓 是 心 肌 梗 死 的 一 个 明 确 的 并 发 症 ， 特 别 是 累及 前 根 尖 壁 伴 有 相 关 壁 运 动 异 常 的 STEMI， 是 栓 塞 事件 的 潜 在 前 兆 。 及 时 再 灌 注 策 略 ， 最 初 采 用 溶 栓 ， 随后 经 皮 冠 状 动 脉 间 期 将 STEMI（ PCI） 纳 入 STEMI的 标 准 治 疗 算 法 似 乎 降 低了 但 没 有 消 除 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 。抗 凝 策 略 预 防 左 室 血 栓 的 证 据 是 有 限 且 过 时 的 。 在一 项 对 再 灌 注 前 （ 80年 代 ） 的 307例 前 心 肌 梗 死 患 者的 荟 萃 分 析 中 ， 静 脉 注 射 肝 素 、 VKA或 两 者 治 疗 抗 凝药 物 降 低 了 左 室 血 栓 的 发 生 率 (优 势 比 [OR]， 0。32[95%CI， 0.20– 0.52])， 但 没 有 关 于 安 全 事 件 的 数据 报 道 ， 这 些 试 验 在 确 定 macs或 全 身 性 栓 塞 方 面 动 力不 足 。 41值 得 注 意 的 是 ， 这 些 试 验 是 在 未 接 受 再 灌 注（ PCI或 溶 栓 ） 、 P2Y的 患 者 中 进 行 的 12而 且 很 少 服 用阿 司 匹 林 。 此 外 ， 这 些 试 验 中 抗 凝 时 间 很 短 （ 主 要 仅住 院 治 疗 ） 。 随 后 1997年 随 机 试 验 的 达 尔 替 肝 素 治 疗776例 前 心 肌 梗 死 患 者 接 受 溶 栓 治 疗 报 告 的 复 合 终 点LV血 栓 形 成 或 系 统 性 栓 塞 但 大 出 血 的 增 加 ， 没 有 减 少动 脉 栓 塞 单 独 或 死 亡 。 42该 试 验 的 参 与 者 接 受 了 阿 司匹 林 (但 不 是 P2Y12达 尔 替 肝 素 治 疗 的 持 续 时 间 再 次 较短 （ 平 均 随 访 9天 ） 。在 PCI时 代 ， 没 有 发 表 的 随 机 试 验 专 门 针 对 全 剂 量抗 凝 预 防 MI患 者 左 室 血 栓 的 问 题 。 一 些 当 代 观 察 性 研究 表 明 ， 在 DAPT中 加 入 抗 凝 药 物 以 预 防 前 心 肌 梗 死 患者 的 左 室 血 栓 并 非 如 此

e4 TBD TBD， 2022年 流 通 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092

临床陈述 和指导方针

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理与 mace的 减 少 有 关 43– 45事 实 上 ， 这 可 能 会 增 加 大 出血 。 46– 48然 而 ， 这 些 观 察 性 研 究 受 到 显 著 偏 差 的 限制 ， 包 括 指 征 偏 差 。 尽 管 如 此 ， 抗 血 小 板 联 合 抗 凝 治疗 OAC其 他 适 应 症 (最 常 见 的 是 心 房 纤 维 -已 经 清 楚 地 证 明 了 增 加 了 几 倍 的 增 长出 血 的 风 险 。 49,50总 的 来 说 ， 历 史 临 床 试 验 表 明 ， 短 期 预 防 性 抗 凝 可能 降 低 前 心 肌 梗 死 患 者 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 ， 尽 管 这些 试 验 不 足 以 确 定 这 种 预 防 性 抗 凝 是 否 导 致 临 床 相 关的 系 统 性 栓 塞 或 mace的 减 少 。 2013年 ACC/AHA STEMI指 南 基 于 证 据 C水 平 ， 为 STEMI和 前 根 尖 运 动 或 运 动 障碍 有 左 室 血 栓 风 险 的 患 者 提 供 IIb类 适 应 症 （ 可 考 虑） 预 防 性 抗 凝 ， 持 续 时 间 可 限 于 3个 月 。 1在 我 们 目 前的 文 献 综 述 中 ， 我 们 发 现 在 当 前 的 再 灌 注 /冠 状 动 脉支 架 植 入 术 /DAPT时 代 ， 明 确 支 持 常 规 抗 凝 治 疗 的 数

据 很 少 ， 我 们 也 没 有 发 现 数 据 支 持 这 种 3个 月 的 特 定持 续 时 间 。 因 此 ， 在 决 定 是 否 开 始 预 防 性 抗 凝 时 ， 应考 虑 血 栓 形 成 的 感 知 风 险 、 联 合 抗 血 小 板 和 抗 凝 治 疗的 出 血 风 险 以 及 患 者 偏 好 等 因 素 。最 近 ， 1项 中 等 规 模 的 单 中 心 的 、 开 放 标 记 的 随 机试 验 ， 专 门 研 究 了 低 剂 量 抗 凝 （ 利 伐 沙 班 2.5 mg， 每日 2次 ， 连 续 30天 ） 与 单 独 使 用 DAPT相 比 ， 是 否 可 以降 低 左 室 血 栓 的 风 险 。 51与 无 利 伐 沙 班 治 疗 相 比 ， 添加 低 剂 量 利 伐 沙 班 降 低 了 左 室 血 栓 形 成 的 风 险(0.7%vs8.6%； 风 险 比 ， 0.08 [95% CI， 0。 01–0.62])， 以 及 净 不 良 临 床 事 件 ， 没 有 增 加 出 血 。 除 了该 试 验 的 其 他 局 限 性 （ 如 单 中 心 、 开 放 标 签 ） 外 ， 患者 退 出 率 很 高 （ 16.5%） ， >75%的 患 者 的 LVEF>为 45%。 51,52虽 然 在 所 有 患 者 中 使 用 常 规 预 防 性 抗 凝 治 疗 似 乎 没有 得 到 数 据 的 支 持 ， 但 在 这 种 情 况 下 ， 考 虑 预 防 性 抗凝 治 疗 预 防 左 室 血 栓 的 优 缺 点 似 乎 是 谨 慎 的 。 如 果 心肌 梗 死 后 开 始 预 防 性 抗 凝 ， 我 们 建 议 持 续 1-3个 月 ，因 为 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 在 心 肌 梗 死 后 的 第 一 个 月 内

最 高 ， 然 后 下 降 。 53– 55心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 可 能 是 最 大 的 前 2周 ， 和 一 些 研 究 发 现 增 加 左 室 血 栓 检 测 的 发 生 率 通 过经 胸 超 声 心 动 图 （ 或 CMR） 进 行 心 肌 梗 死 后 1到 2周 （相 比 之 下 ， 在 心 肌 梗 死 后 的 头 几 天 ） 。 16,53– 58因此

在 心 肌 梗 死 患 者 根 尖 前 运 动 障 碍 或 运 动 障 碍 没 有 左 室血 栓 可 视 化 在 第 一 个 或 几 天 心 肌 梗 死 和 抗 凝 启 动 没 有计 划 ， 集 中 随 访 超 声 心 动 图 与 静 脉 超 声 增 强 剂 （ 或CMR如 果 超 声 心 动 图 图 像 质 量 差 ） 可 能 会 被 考 虑 。 对于 那 些 住 院 时 间 延 长 （ 如 >3-7天 ） 的 患 者 ， 如 此 有 限的 随 访 超 声 心 动 图 的 时 间 可 能 是 在 出 院 前 ， 也 可 能 是在 心 肌 梗 死 后 几 周 内 (正 如 最 近 的 一 项 综 述 中 所 建 议的 那 样 16)， 以 便 在 就 诊 后 第 3天 内 出 院 。 然 而 ， 目 前需 要 注 意 的 是 ， 目 前 还 没 有 很 好 的 研 究 数 据 表 明 ， 这种 重 复 成 像 的 策 略 实 际 上 可 以 减 少 栓 塞 事 件 。急 性 心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 预 防 的 关 键 相 关 研 究 。急 性 心 肌 后 lv血 栓 的 治 疗与 无 血 栓 相 比 ， 急 性 心 肌 梗 死 后 ， 左 室 血 栓 的 形 成 会导 致 栓 塞 事 件 的 风 险 增 加 5.5倍 。 41未 经 治 疗 ， 每 年的 中 风 或 全 身 性 栓 塞 率 为 10%至 15%。 突 出 和 可 移 动 的血 栓 被 认 为 比 固 定 、 钙 化 和 层 状 血 栓 更 有 可 能 栓 塞 。

23,59– 61有 限 的 证 据 表 明 ， 与 不 进 行 或 亚 治 疗 性 抗 凝 治 疗 相比 ， 抗 凝 治 疗 更 有 可 能 解 决 左 室 血 栓 并 降 低 栓 塞 风 险。 一 项 小 型 双 盲 随 机 对 照 试 验 发 现 ， 与 未 接 受 华 法 林或 抗 血 小 板 治 疗 的 患 者 相 比 ， 接 受 华 法 林 治 疗 的 患 者相 比 （ 60%对 10%； P<0.01） 。 与 未 接 受 华 法 林 或 抗 血小 板 治 疗 相 比 （ 45%对 10%） 阿 司 匹 林 （ 每 天 600毫 克） 的 左 室 血 栓 溶 解 更 常 见 于 左 室 血 栓 溶 解 （ 10%；P<0.01） 。 62在 一 项 对 7项 观 察 性 研 究 （ 包 括 270例 左室 前 壁 心 肌 梗 死 和 左 室 血 栓 患 者 ） 进 行 的 meta分 析 中， 全 身 抗 凝 与 较 低 的 栓 塞 事 件 风 险 相 关 （ OR，0.14[95%CI， 0.04– 0.52]） 。 41在 最 近 的 一 项 研 究中 ， 在 接 受 华 法 林 治 疗 的 患 者 中 ， 更 大 的 治 疗 时 间 （TTR） 与 较 少 的 系 统 性 血 栓 栓 塞 相 关 (TTR≥ 50%， 2.9%； TTR <50%， 19%； P=0。 036).63良 好 的 抗 凝 控 制 （通 常 定 义 为 华 法 林 联 合 使 用 TTR≥ 70%） 的 获 益 幅 度 可能 超 过 潜 在 增 加 的 左 室 血 栓 患 者 ， 即 使 存 在 抗 血 小 板治 疗 的 出 血 风 险 。心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 的 最 佳 抗 凝 治 疗 时 间 尚 不 确 定

， 迄 今 为 止 没 有 随 机 对 照 试 验 检 验 替 代 治 疗 时 间 。2013年 ACC/AHA STEMI指 南循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR TBD TBD, 2022 e5.0000000000001092

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理指 出 ， 治 疗 的 持 续 时 间 可 以 限 制 在 3个 月 ， 尽 管 这 似乎 是 比 基 于 临 床 试 验 数 据 更 多 的 专 家 意 见 。 相 比 之 下， 在 AHA/ ASA“ 2021卒 中 和 短 暂 性 缺 血 性 发 作 患 者 卒中 预 防 指 南 ” 中 ， ≥ 推 荐 抗 凝 治 疗 3个 月 ， 似 乎 主 要基 于 1987年 1项 未 接 受 再 灌 注 治 疗 患 者 的 小 型 研 究 。64 在 进 一 步 的 数 据 出 现 之 前 ， 我 们 倾 向 于 在 3个 月 时重 复 成 像 ， 与 最 初 诊 断 左 室 血 栓 相 同 的 成 像 模 式 相 同（ 或 更 好 ） 。 如 果 有 血 栓 溶 解 ， 在 此 时 停 止 OAC似 乎是 合 理 的 。 因 为 在 心 肌 梗 死 后 的 前 3个 月 ， 左 室 血 栓复 发 的 风 险 相 当 高 ， 64如 果 左 室 功 能 仍 明 显 受 损 或 易导 致 左 室 血 栓 形 成 的 初 始 壁 运 动 异 常 持 续 存 在 ， 那 么仅 根 据 初 始 血 栓 的 影 像 学 分 辨 率 提 前 停 止 抗 凝 可 能 是错 误 的 保 证 。 然 而 ， 如 果 在 3个 月 前 进 行 心 脏 成 像 （如 考 虑 放 置 植 入 式 心 律 转 复 除 颤 器 ） ， 如 果 血 栓 已 经解 决 ， 左 室 功 能 和 壁 运 动 异 常 得 到 改 善 （ 即 不 再 运 动

或 运 动 障 碍 ） ， 早 期 停 止 抗 凝 可 能 是 合 理 的 。左 室 血 栓 也 可 能 发 生 在 非 近 期 （ 如 >3个 月 ） 心 肌 梗死 （ 或 缺 血 性 心 肌 病 ） 的 患 者 中 。 没 有 临 床 试 验 数 据告 知 这 种 情 况 下 抗 凝 持 续 时 间 。 本 研 究 小 组 一 致 认 为， 对 于 左 室 血 栓 患 者 ， 应 开 始 抗 凝 （ VKA或 DOAC） 至少 3-6个 月 。 共 享 决 策 方 法 应 该 应 用 抗 凝 是 否 应 该 无限 期 地 持 续 ， 考 虑 到 一 个 给 定 的 证 明 环 境 形 成 血 栓 ，改 善 或 缺 乏 改 善 左 室 收 缩 功 能 ， 出 血 风 险 ， OAC的 耐受 性 ， 和 病 人 的 风 险 耐 受 性 可 能 的 中 风 或 出 血 并 发 症。 综 上 所 述 ， 急 性 心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 一 般 应 开 始 抗凝 治 疗 ， 通 常 持 续 3个 月 ， 此 时 应 进 行 随 访 。 对 于 有更 远 端 心 肌 梗 死 （ 或 缺 血 性 心 肌 病 ） 病 史 且 发 生 左 室血 栓 的 患 者 ， 我 们 建 议 开 始 OAC至 少 3-6个 月 ， 并 采 用共 同 的 决 策 方 法 进 行 不 确 定 治 疗 。 尽 管 存 在 OAC， 但持 续 性 左 室 血 栓 的 问 题 将 在 随 后 的 章 节 中 得 到 解 决 。急 性 心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 治 疗 的 关 键 相 关 研 究 总 结 见研 究 总 结 表 补 充 。 预 防 DCM中 的 lv血 栓 形 成

在 本 文 件 中 ， 术 语 DCM被 用 来 指 那 些 非 由 心 肌 缺 血 /心肌 梗 死 引 起 的 左 室 收 缩 功 能 下 降 的 心 肌 病 。 据 报 道 ，左 室 血 栓 在e6 TBD TBD, 2022

DCM与 缺 血 性 心 肌 病 相 比 ， 可 能 是 由 于 检 测 不 足 ， 因为 血 栓 栓 塞 事 件 的 发 生 率 已 被 发 现 是 相 似 的 。 30,38没 有 随 机 对 照 试 验 涉 及 到 DCM患 者 左 室 血 栓 本 身 的 一级 预 防 。 一 些 随 机 对 照 试 验 已 经 进 行 来 评 估 预 防 窦 性心 律 心 衰 患 者 主 要 不 良 事 件 的 最 佳 抗 血 栓 治 疗 方 案 。HELAS（ 心 力 衰 竭 长 期 抗 血 栓 研 究 ） 将 197例 射 血 分数 降 低 的 心 力 衰 竭 患 者 随 机 分 为 华 法 林 、 阿 司 匹 林 或安 慰 剂 。 65研 究 结 果 显 示 ， 两 组 间 血 栓 栓 塞 的 发 生 率无 显 著 性 差 异 。 WASH试 点 试 验 （ 华 法 林 /阿 司 匹 林 心力 衰 竭 研 究 ） 随 机 选 取 279例 射 血 分 数 降 低 （ 55%非 缺血 性 心 肌 病 原 因 ） 至 华 法 林 、 阿 司 匹 林 或 安 慰 剂 ， 发现 两 组 在 死 亡 、 中 风 或 心 肌 梗 死 复 合 终 点 没 有 显 著 差异 。 66观 察 试 验 （ 华 法 林 和 抗 血 小 板 治 疗 慢 性 心 衰 ）随 机 选 取 1587例 射 血 分 数 降 低 （ DCM为 27%） 的 心 力 衰竭 患 者 接 受 华 法 林 、 阿 司 匹 林 或 氯 吡 格 雷 治 疗 ， 但 由于 未 能 达 到 目 标 登 记 而 提 前 终 止 。 在 已 入 组 的 患 者 中， 死 亡 、 非 致 死 性 心 肌 梗 死 或 非 致 死 性 卒 中 的 复 合 终点 组 间 无 显 著 差 异 。 67WARCEF试 验 （ 华 法 林 与 阿 司 匹林 的 心 脏 射 血 分 数 降 低 ） 随 机 选 取 2860例 射 血 分 数 降

低 （ ≈ 与 DCM为 57%） 的 心 力 衰 竭 患 者 服 用 华 法 林 或 阿司 匹 林 。 研 究 结 果 显 示 ， 华 法 林 在 降 低 缺 血 性 卒 中 风险 方 面 有 效 （ 每 100患 者 年 0.72事 件 ， 每 100患 者 年1.36事 件 ； 风 险 比 ， 0.52[95%CI， 0.33– 0.82]；P=0.005)。 然 而 ， 与 阿 司 匹 林 组 相 比 ， 华 法 林 组 大 出血 增 加 （ 每 100患 者 年 1.78事 件 ， 每 100患 者 年 0.87事件 ； P<0.001)。 68最 近 科 克 伦 的 一 项 系 统 综 述 ， 包 括 3项 随 机 试 验 ，得 出 结 论 ， 现 有 证 据 不 支 持 在 心 力 衰 竭 患 者 中 常 规 使用 抗 凝 治 疗 。 692012年 美 国 胸 科 医 师 学 会 抗 血 栓 治 疗和 血 栓 预 防 指 南 建 议 ， 对 于 未 确 定 冠 状 动 脉 疾 病 和 无左 室 血 栓 （ 2C级 ） 的 患 者 ， 不 要 使 用 抗 血 小 板 治 疗 或华 法 林 。 4关 于 几 种 特 定 类 型 的 DCM和 左 室 血 栓 形 成 的 相 关 危险 因 素 的 数 据 有 限 。 这 里 讨 论 这 些 ， 并 在 表 2中 总 结。 Takotsubo综 合 征 （ 应 激 性 心 肌 病 ） 与 左 室 血 栓 的适 度 发 生 率 相 关 。 对 21项 观 察 性 研 究 进 行 的 荟 萃 分 析， 包 括

循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092

和指导方针临床陈述

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理表 2。 可 考 虑 抗 凝 预 防 左 室 血 栓 的 特 异 性 dcm（ 非 缺 血 性 ） 和 相 关危 险 因 素DCM 与 左 室 血 栓 形 成 相 关 的 危 险 因 素Takotsubo综 合 征 左 室 功 能 障 碍 伴 LVEF≤ 30%和 /或 心 室 膨 胀5,70,71左 心 室 不 压 实 有 中 风 或 TIA病 史 2and/or LV dysfunc-tion6,72,73Peripartum cardiomyopathy 溴 隐 亭 给 药 和 /或 LVEF≤ 35%7,8,36,74,75

肥 厚 性 心 肌 病 根 尖 动 脉 瘤 31,76,77化 疗 相 关心 肌 病 左 心 室 限 制 性 填 充 模 式 和 /或LVEF≤ 30%32心 脏 淀 粉 样 变 性 AL型 和 /或 LV限 制 性 填 充 模 式 33由 南 美 锥 虫 病 引 起 的 心 肌病 根 尖 动 脉 瘤 34嗜 酸 性 心 肌 炎 既 往 栓 塞 发 作 35DCM表 现 为 扩 张 性 心 肌 病 、 左 室 、 左 室 、 LVEF、 左 室 射 血 分 数 、 TIA、 短 暂性 脑 缺 血 发 作 。低 分 子 肝 素 是 首 选 的 产 前 ， 维 生 素 K拮 抗 剂 ， 因 为 有 致 畸 和 胎 儿 出 血 的 风险 。 低 分 子 肝 素 和 维 生 素 K拮 抗 剂 都 是 产 后 的 合 理 选 择 。 7829 410例 takotsubo综 合 征 患 者 显 示 合 并 估 计 左 室 血栓 率 为 1.8%。 70同 样 ， 541例 多 中 心 国 际 登 记 数 据 的患 者 报 告 了 2例 左 室 血 栓 。 2%， 与 根 尖 球 囊 化 模 式 和肌 钙 蛋 白 I水 平 >10 ng/mL与 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 增 加相 关 。 71欧 洲 心 脏 病 学 会 关 于 塔 科 茨 布 综 合 征 的 国 际

专 家 共 识 文 件 指 出 ， 对 于 左 室 功 能 障 碍 和 根 尖 球 囊 化的 患 者 ， “ 尽 管 缺 乏 证 据 ， 静 脉 /皮 下 肝 素 抗 凝 似 乎适 用 于 这 类 患 者 。 ” 5 左 室 不 压 实 的 特 点 是 脑 小 梁 形成 过 多 和 脑 小 梁 间 凹 陷 较 深 。 研 究 表 明 ， 左 室 不 压 实的 患 者 发 生 血 栓 栓 塞 的 风 险 增 加 ， 这 与 左 室 血 栓 形 成有 关 。 72心 律 协 会 专 家 共 识 声 明 建 议 ， 抗 凝 对 左 心 室不 压 实 和 左 心 室 功 能 障 碍 可 能 合 理 （ 推 荐 类 别 IIb；证 据 B-NR水 平 ） 。 6然 而 ， 支 持 这 一 建 议 的 文 献 是 基于 1个 没 有 对 照 组 的 小 病 例 系 列 。 79AHA/ASA“ 2021指南 预 防 中 风 患 者 中 风 和 短 暂 性 缺 血 发 作 ” 给 出 一 个 类IIa建 议 患 者 缺 血 性 中 风 或 短 暂 性 脑 缺 血 发 作 （ TIA）的 左 室 不 压 实 ， 用 华 法 林 治 疗 可 以 有 利 于 减 少 复 发 中风 或 TIA的 风 险 ， 尽 管 这 是 严 格 基 于 专 家 意 见 。 2但 是， 请 注 意 ， 这 并 不 是 对 一 级 预 防 的 真 正 建 议这 也 不 是 基 于 对 左 室 血 栓 的 系 统 检 测 。

一 些 观 察 性 研 究 报 告 了 在 围 产 期 心 肌 病 患 者 中 左 室血 栓 和 血 栓 栓 塞 的 发 生 率 较 高 。 36,74,75与 妊 娠 相 关的 高 凝 状 态 可 能 增 加 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 。 2016年AHA的 一 份 关 于 DCMs的 科 学 声 明 指 出 ， “ 对 于 围 产 期心 肌 病 和 严 重 左 室 功 能 障 碍 的 患 者 ， 抗 凝 是 合 理 的 ，抗 凝 可 以 防 止 血 栓 形 成 的 风 险 ” （ 这 是 基 于 证 据 水 平C级 的 数 据 ） 。 7欧 洲 心 脏 病 学 会 心 力 衰 竭 协 会 推 荐 基于 肝 素 的 抗 凝 治 疗 急 性 围 产 期 心 肌 病 ， LVEF≤ 为 35%， 以 降 低 血 栓 栓 塞 的 风 险 。 8低 分 子 肝 素 是 首 选 的 产前 ， 当 vka通 常 被 避 免 ， 因 为 致 畸 和 胎 儿 出 血 的 风 险。 低 分 子 肝 素 和 vka都 是 产 后 合 理 的 选 择 。 8,78在 其 他 形 式 的 DCM患 者 中 有 少 数 病 例 报 告 和 病 例 系列 ， 包 括 肥 厚 性 心 肌 病 、 化 疗 相 关 心 肌 病 、 心 肌 淀 粉样 变 、 恰 加 斯 病 引 起 的 心 肌 病 和 嗜 酸 性 心 肌 炎 。 31–35没 有 前 瞻 性 观 察 研 究 或 随 机 临 床 试 验 评 估 抗 凝 对 这些 患 者 左 室 血 栓 一 级 预 防 的 影 响 。总 之 ， 没 有 任 何 前 瞻 性 试 验 支 持 常 规 使 用 OAC作 为窦 性 心 律 中 DCM患 者 左 室 血 栓 的 一 级 预 防 。 在 病 例 为

基 础 上 ， OAC可 以 考 虑 特 定 类 型 DCM左 室 血 栓 形 成 风 险增 加 的 患 者 ， 如 塔 科 氏 综 合 征 、 左 室 不 压 实 、 嗜 酸 性心 肌 炎 、 围 产 期 心 肌 病 和 心 脏 淀 粉 样 变 的 患 者 。 在 实施 OAC的 情 况 下 ， 未 确 定 这 些 DCM亚 型 的 预 防 性 OAC推荐 时 间 ； 除 非 LVEF改 善 或 出 现 出 血 禁 忌 ， 否 则 可 以 考虑 不 确 定 OAC。研 究 总 结 表 补 充 总 结 了 非 缺 血 性 心 肌 病 左 室 血 栓 的关 键 相 关 研 究 。DCM中 lv血 栓 的 治 疗如 前 所 述 ， 与 缺 血 性 心 肌 病 相 比 ， DCM中 左 室 血 栓 较少 见 。 因 此 ， 关 于 DCM患 者 中 左 室 血 栓 的 发 生 率 和 随后 的 血 栓 栓 塞 事 件 或 一 旦 确 定 的 左 室 血 栓 的 治 疗 的 数据 很 少 。在 一 项 对 159例 左 室 血 栓 患 者 的 回 顾 性 分 析 中 ， 只有 21.5%有 非 缺 血 性 原 因 。 17平 均 LVEF为 32%， 绝 大 多数 左 室 血 栓 发 生 在 左 室 心 尖 。 大 多 数 患 者 接 受 了 治 疗

循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR TBD TBD, 2022 e7.0000000000001092

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理使 用 OAC， 使 用 VKA或 DOAC， 67%也 使 用 抗 血 小 板 药 物治 疗 。 在 中 位 103天 内 ， 共 有 62.3%达 到 左 室 血 栓 消 退。 血 栓 复 发 或 左 室 血 栓 大 小 的 增 加 发 生 在 医 疗 依 从 性差 的 患 者 和 那 些 有 血 栓 前 疾 病 的 患 者 ， 如 活 动 性 癌 症、 炎 症 或 血 液 病 ， 或 慢 性 肾 功 能 衰 竭 。 值 得 注 意 的 是， 左 室 血 栓 的 成 功 治 疗 与 改 善 生 存 率 和 减 少 mace相 关。 >抗 凝 治 疗 3个 月 ， LVEF≥ 治 疗 35%的 患 者 mace较 少。 17临 床 实 践 指 南 很 少 讨 论 在 DCM设 置 下 的 左 室 血 栓 的抗 凝 治 疗 和 治 疗 时 间 。 此 外 ， 这 方 面 的 研 究 数 据 。 最近 的 AHA声 明 7DCM提 示 VKA治 疗 可 能 适 用 于 心 脏 淀 粉 样变 性 患 者 中 经 影 像 学 证 实 的 心 内 血 栓 患 者 ， 尽 管 治 疗时 间 不 明 确 。 2012年 美 国 胸 科 医 师 学 会 抗 血 栓 治 疗 和血 栓 预 防 指 南 建 议 DCM（ 2C级 ） 左 室 血 栓 至 少 接 受 OAC治 疗 3个 月 。 4

这 篇 文 章 的 共 识 ， 这 是 基 于 回 顾 性 注 册 数 据 和 小 ，前 瞻 性 观 察 性 研 究 ， 是 抗 凝 （ VKA或 DOAC） 患 者 LV血栓 的 DCM至 少 3到 6个 月 ， 停 止 如 果 LVEF改 善 >35%（ 假设 解 决 LV血 栓 ） 或 发 生 大 出 血 。 20,80,81抗 凝 是 否 应继 续 无 限 期 ， 证 明 环 境 或 血 栓 形 成 的 倾 向 ， 即 使 随 访成 像 显 示 左 室 血 栓 的 决 议 ， 不 能 确 定 但 可 能 是 谨 慎 的那 些 左 室 收 缩 功 能 没 有 改 善 与 指 导 方 针 的 治 疗 ， 在 那些 有 持 续 的 根 尖 运 动 或 运 动 障 碍 ， 以 及 患 者 的 患 者 ，假 设 这 些 患 者 能 够 耐 受 OAC。 这 种 设 置 可 能 是 一 个 特别 重 要 的 案 例 共 享 决 策 的 无 限 期 抗 凝 的 风 险 （ 和 增 加药 丸 负 担 加 上 额 外 的 抗 凝 监 测 和 药 物 -药 物 和 药 物 -食品 相 互 作 用 的 华 法 林 ） 是 平 衡 的 病 人 和 卫 生 保 健 专 业对 可 能 （ 虽 然 理 论 ） 减 少 中 风 的 风 险 。研 究 总 结 表 补 充 部 分 总 结 了 DCM中 左 室 血 栓 治 疗 的关 键 相 关 研 究 。附 壁 （ 层 状 ） 血 栓如 果 左 室 血 栓 的 边 界 大 多 与 相 邻 的 心 内 膜 相 邻 ， 则 为壁 状 （ 层 压 ） ， 如 果 边 界 不 同 ， 则 为 突 起 状

e8 TBD TBD, 2022

图 3。 钆 增 强 CMR上 可 见 左 室 根 尖 壁 （ 层 状 ） 血 栓 （ 红 色 箭 头 ） 。注 意 邻 近 的 白 色 出 现 区 域 ， 提 示 心 肌 梗 死 。 CMR表 示 心 脏 磁 共 振 ；左 心 室 ， 左 心 室 。从 邻 近 的 心 内 膜 突 出 到 左 室 腔 。 如 果 未 静 脉 注 射 超 声增 强 剂 （ 如 清 晰 度 、 光 学 、 Lumason） ， 超 声 心 动 图通 常 无 法 发 现 硬 壁 左 室 血 栓 。 虽 然 使 用 超 声 增 强 剂 增加 了 敏 感 性 ， 但 接 近 邻 近 的 运 动 壁 的 小 血 栓 （ 也 缺 乏增 强 剂 摄 取 ） 可 以 限 制 检 测 。 延 迟 增 强 CMR对 该 血 栓亚 型 提 供 了 最 好 的 敏 感 性 和 特 异 性 （ 图 3） 。 13使 用 超 声 心 动 图 的 研 究 历 来 发 现 ， 附 壁 性 左 室 血 栓与 突 起 性 或 可 移 动 的 左 室 血 栓 相 比 ， 与 栓 塞 的 风 险 较低 相 关 。 23,82尽 管 缺 乏 相 关 的 病 理 影 像 学 研 究 ， 影像 学 检 测 到 的 壁 血 栓 通 常 被 认 为 是 有 组 织 的 （ 因 此 比突 起 血 栓 或 移 动 血 栓 血 栓 栓 塞 潜 力 更 低 ） 。 然 而 ， 与附 壁 血 栓 一 起 发 生 血 栓 栓 塞 的 风 险 是 不 可 忽 视 的 。 左室 血 栓 患 者 中 高 达 40%的 血 栓 栓 塞 事 件 发 生 在 壁 亚 型。 82在 一 项 使 用 CMR（ 现 代 药 物 治 疗 和 抗 凝 ） 的 大 型当 代 观 察 性 研 究 中 ， n =155,32%附 壁 左 室 血 栓 )， 附

壁 患 者 和 隆 起 左 室 血 栓 患 者 发 生 长 期 栓 塞 事 件 （ 中 风、 急 性 动 脉 栓 塞 或 颅 外 全 身 性 动 脉 栓 塞 ） 的 风 险 无 显著 差 异 （ P=0.39） 。 3然 而 ， 在 本 分 析 中 ， 少 数 患 者限 制 了 检 测 显 著 差 异 的 能 力 ， 并 且 突 出 性 血 栓 在 数 值上 有 更 高 的 栓 塞 风 险 。有 限 的 数 据 也 表 明 ， 突 起 性 血 栓 可 能 比 附 壁 性 血 栓更 早 溶 解 (OR， 3.2 [95% CI， 1。 1– 8.89];P=0.026),83这 可 能 会 影 响 长 期 的 血 栓 栓 塞 的 潜 力 。与 此 相 一 致 的 是 ， 它 并 不 是循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092

和指导方针临床陈述

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理罕 见 的 重 复 超 声 心 动 图 在 数 月 或 数 年 期 间 继 续 显 示 小残 留 的 附 壁 血 栓 ， 很 可 能 是 由他 们 认 为 血 栓 栓 塞 的 风 险 较 低 。这 个 写 作 小 组 建 议 采 用 以 下 方 法 来 治 疗 附 壁 血 栓 ；更 多 地 基 于 共 识 而 不 是 研 究 数 据 。 对 于 新 诊 断 的 附 壁血 栓 ， 虽 然 栓 塞 的 风 险 可 能 低 于 突 起 血 栓 ， 但 它 可 能不 是 微 不 足 道 的 ， 并 且 抗 凝 治 疗 该 血 栓 类 似 于 突 起 血栓 是 谨 慎 的 。 持 续 附 壁 血 栓 OAC后 ， 特 别 是 如 果 有 组织 或 钙 化 ， 栓 塞 的 风 险 可 能 很 低 ， 在 这 种 情 况 下 ， 共享 决 策 方 法 似 乎 是 合 适 的 ， 权 衡 小 但 可 能 非 零 的 心 源性 中 风 的 风 险 与 OAC的 风 险 和 不 便 。壁 （ 层 ） 左 室 血 栓 的 关 键 相 关 研 究 汇 总 见 研 究 汇 总表 补 充 。剂 量 作 为 华 法 林 的 替 代 药 物 治 疗 lv血 栓

VKAs， 主 要 是 华 法 林 ， 传 统 上 被 用 于 和 推 荐 用 于 预 防和 治 疗 左 室 血 栓 。 然 而 ， 使 用 华 法 林 的 OAC需 要 饮 食一 致 性 、 频 繁 的 INR监 测 ， 以 及 对 药 物 -食 品 （ 和 药 物-药 物 ） 相 互 作 用 的 警 惕 性 ， 这 对 许 多 患 者 来 说 可 能具 有 挑 战 性 。 未 能 维 持 治 疗 性 INR（ TTR <50%） 似 乎会 增 加 左 室 血 栓 患 者 发 生 卒 中 的 风 险 。 16,63这 些 挑战 导 致 DOAC在 房 颤 口 服 抗 凝 治 疗 和 静 脉 血 栓 栓 塞 。 84在 目 前 的 实 践 中 ， 一 些 医 生 已 经 推 断 了 DOAC治 疗 房 颤和 静 脉 血 栓 栓 塞 的 研 究 结 果 为 左 室 血 栓 ， 并 正 在 使 用DOAC进 行 这 种 治 疗 。2013年 ACC/AHA STEMI指 南 关 于 左 室 血 栓 抗 凝 的 建议 是 VKA， 但 没 有 提 到 DOAC， 尽 管 该 建 议 是 在 十 年 前制 定 的 。 12017年 欧 洲 心 脏 病 学 会 STEMI关 于 左 室 血 栓抗 凝 指 南 只 是 指 出 “ 应 给 予 抗 凝 ” ， 但 既 没 有 提 到 华法 林 也 没 有 提 到 DOAC。 32021年 AHA/ASA卒 中 指 南 包 含了 IIb类 建 议 ， 对 于 卒 中 或 TIA和 新 左 室 血 栓 患 者 ，DOAC抗 凝 降 低 血 栓 复 发 风 险 的 安 全 性 不 确 定 ， 引 用 了2项 回 顾 性 研 究 。 85,86因 此 ， 目 前 ， 对 于 DOAC是 否 能合 理 替 代 华 法 林 治 疗 左 室 血 栓 ， 几 乎 没 有 组 织 指 导 。

一 些 回 顾 性 研 究 ， 随 机 试 验 ， 和 荟 萃 分 析 比 较 了DOAC和 华 法 林

左 室 血 栓 的 治 疗 提 供 了 一 些 结 果 ， 虽 然 并 不 总 是 一 致的 。 86– 97三 个 小 型 随 机 对 照 试 验 发 现 DOACs并 不 逊于 vka。 90– 92这 些 试 验 的 主 要 局 限 性 是 样 本 量 小 。一 项 对 总 共 由 139例 患 者 组 成 的 3个 随 机 对 照 试 验 的 荟萃 分 析 发 现 ， DOACs在 死 亡 率 、 卒 中 或 左 室 血 栓 溶 解方 面 并 不 逊 于 VKA。 93合 并 分 析 还 显 示 ， DOACs的 大 出血 显 著 降 低 (DOACs的 2.86%vs13。 华 法 林 ； OR， 0.16[95% CI， 0.02– 0.82]） 。 93第 二 项 荟 萃 分 析 ， 包 括8项 随 机 和 非 随 机 研 究 ， 合 并 了 ≈ 1200例 患 者 ， 也 发现 DOACs不 低 于 VKA， 出 血 率 较 低 。 94另 一 项 meta分 析， 包 括 2项 随 机 试 验 和 16项 队 列 研 究 ， 发 现 与 VKA相 比， DOAC患 者 卒 中 的 降 低 有 统 计 学 意 义 （ OR，0.63[95%CI， 0.42– 0.96]； P=0.03） 。 95然 而 ， 在死 亡 率 、 出 血 、 全 身 性 栓 塞 、 全 身 性 栓 塞 或 卒 中 和 左室 血 栓 消 退 的 联 合 终 点 方 面 没 有 显 著 差 异 。 一 项 对1955例 患 者 的 荟 萃 分 析 发 现 ， DOACs在 左 室 血 栓 治 疗中 不 低 于 或 至 少 与 VKAs一 样 有 效 ， 但 没 有 发 现 其 他 好处 ， 包 括 出 血 并 发 症 。 96然 而 ， 另 一 项 对 12项 研 究 和

2322例 患 者 进 行 的 荟 萃 分 析 发 现 ， DOACs和 VKAs在 左室 血 栓 或 出 血 并 发 症 的 解 决 方 面 没 有 差 异 。 97总 的 来说 ， 这 些 研 究 和 荟 萃 分 析 似 乎 表 明 ， 就 缺 血 性 和 出 血事 件 而 言 ， DOACs至 少 与 vka一 样 好 。为 了 进 一 步 评 估 所 有 可 用 的 当 前 数 据 ， 我 们 进 行 了一 项 更 新 的 、 全 面 的 荟 萃 分 析 ， 比 较 了 DOACs和 VKAs治 疗 左 室 血 栓 的 有 效 性 和 安 全 性 （ 见 研 究 总 结 表 补 充， 方 法 学 和 个 别 研 究 的 第 九 节 ） 。 本 分 析 结 合 了 从 研究 开 始 到 2022年 1月 19日 的 随 机 临 床 试 验 、 前 瞻 性 研究 和 回 顾 性 研 究 的 数 据 。 这 21项 研 究 的 汇 总 数 据 包 括3057例 左 室 血 栓 患 者 ， 其 中 824例 接 受 DOAC治 疗 ，2233例 接 受 VKA治 疗 。 中 位 随 访 时 间 （ 根 据 19项 研 究的 数 据 ） 为 12个 月 (四 分 位 数 范 围 ， 6-24个 月 ） 。 每组 抗 凝 持 续 时 间 （ 仅 4项 研 究 提 供 ） 为 222天 （ 四 分 位数 范 围 ， 125.2-417天 ） ， VKA抗 凝 持 续 时 间 为 345.5天 （ 四 分 位 数 范 围 ， 253-575天 ） 。 本 meta分 析 发 现， DOAC和 VKA治 疗 卒 中 或 全 身 栓 塞 治 疗 左 室 血 栓 的 疗效 和 安 全 性 (OR， 0.94 [95% CI， 9.70-1.25]；P=0.65； 图 4） ， 以 及 所 有 原 因 死 亡 率 （ OR， 0.92[95% CI， 9.64-1.30]； P=0.63） ， 血 栓 溶 解 (OR，

1.21[0.89， P=-0.24） 和 出 血 并 发 症 (OR， 0.79 [95%CI， 0.56-1无 差 异 。 11]; P=0.17).(这 3个 额 外 的 森林 地 块循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR TBD TBD, 2022 e9.0000000000001092

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理

图 4。 对 左 室 血 栓 患 者 中 华 法 林 与 DOAC的 随 机 研 究 的 更 新 荟 萃 分 析 ， 终 点 为中 风 和 系 统 性 血 栓 栓 塞 。 研 究 总 结 表 对 全 因 死 亡 率 、 血 栓 溶 解 和 出 血 的 终 点 在 第 八 节 中 进 行 了 类 似 的 分 析补 充 。 DOAC表 示 直 接 口 服 抗 凝 血 剂 ； IV， 仪 器 变 量 ； vitk， 维 生 素 K。分 析 结 果 见 研 究 总 结 表 补 充 部 分 的 第 八 节 )。 仅 使 用随 机 对 照 试 验 和 随 机 对 照 试 验 加 上 前 瞻 性 研 究 的 单 独meta分 析 没 有 发 现 两 种 治 疗 策 略 在 治 疗 效 果 和 有 利 的DOAC在 出 血 结 果 方 面 有 统 计 学 上 的 显 著 差 异 （ 见 研 究总 结 表 补 充 ） 。因 此 ， 根 据 所 有 目 前 可 用 的 数 据 ， DOACs被 认 为 是一 个 合 理 的 替 代 VKA左 室 血 栓 患 者 和 可 能 特 别 有 吸 引力 的 治 疗 患 者 治 疗 INR范 围 难 以 实 现 一 致 或 频 繁 INR检查 是 不 切 实 际 的 （ 例 如 ， 缺 乏 交 通 ） 。 目 前 ， 还 没 有关 于 使 用 DOACs预 防 或 治 疗 终 末 期 肾 病 患 者 左 室 血 栓的 数 据 。 因 此 ， 这 类 患 者 的 OAC的 选 择 必 须 基 于 最 佳的 临 床 判 断 和 共 享 决 策 。研 究 总 结 表 补 充 部 分 总 结 了 DOACs作 为 华 法 林 替 代药 物 治 疗 左 室 血 栓 的 关 键 相 关 研 究 。用 OAC治 疗 的 患 者抗 血 小 板 治 疗

联 合 使 用 OAC和 抗 血 小 板 治 疗 可 显 著 增 加 出 血 风 险 。98在 过 去 的 十 年 里 ， 它 是 多 重 的e10 TBD TBD, 2022 研 究 探 索 了 对 有 抗 血 小 板 治 疗 适 应 症 和 也 有 OAC适 应症 的 PCI患 者 的 最 佳 治 疗 策 略 。 98虽 然 在 这 些 研 究 中， 左 室 血 栓 很 少 是 OAC的 适 应 症 ， 但 将 这 些 研 究 的 结果 以 及 最 终 的 专 家 和 组 织 建 议 推 断 到 有 OAC预 防 或 治疗 左 室 血 栓 适 应 症 的 患 者 似 乎 是 合 理 的 。 在 这 些 研 究的 基 础 上 ， 并 符 合 目 前 的 实 践 和 指 导 方 针 的 建 议 ， 99– 101当 接 受 PCI治 疗 的 患 者 在 抗 血 小 板 治 疗 中 加 入口 服 抗 凝 治 疗 时 ， 一 般 的 策 略 是 双 （ 双 ） 治 疗 ， 包 括OAC（ 最 好 是 DOAC） 和 P2Y12抑 制 剂 （ 最 好 是 氯 吡 格 雷） ， 在 1-4周 的 三 联 治 疗 后 ， 比 包 括 OAC+DAPT的 长 期三 联 治 疗 更 可 取 。为 预 防 lv血 栓 而 设 计 的 方 法血 栓 形 成 的 病 理 生 理 学 为 使 用 抗 凝 药 物 而 不 是 抗 血 小板 药 物 来 预 防 或 治 疗 左 室 血 栓 提 供 了 理 论 依 据 。16,102没 有 随 机 临 床 试 验 检 测 DAPT（ 不 含 OAC） 对 急性 心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 的 影 响 。 在 对 前 壁 STEMI患 者的 数 据 库 分 析 中循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092

临床陈述 和指导方针

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理心 尖 运 动 障 碍 或 运 动 障 碍 （ 在 住 院 7天 内 进 行 的 超 声 心 动图 上 ） ， 使 用 华 法 林 加 氯 吡 格 雷 DAPT治 疗 的 患 者 的 复 合缺 血 和 出 血 不 良 发 生 率 更 高心 脏 事 件 比 那 些 使 用 氯 吡 格 雷 治 疗 的 患 者 要 多DAPT单 独 ； 每 个 治 疗 组 只 有 1例 缺 血 性 卒 中 。 46一 项 观 察性 研 究 发 现 ， 与 基 于 氯 吡 格 雷 的 DAPT相 比 ， 基 于 替 格 瑞洛 的 DAPT与 左 室 血 栓 发 生 率 较 低 相 关 。 103研 究 比 较 治 疗策 略 的 DAPT治 疗 患 者 接 受 初 级 PCI前 STEMI“ 顶 端 功 能 障碍 ” 发 现 在 复 合 终 点 缺 血 性 和 出 血 事 件 ， 尽 管 只 有 1个 病人 在 研 究 中 有 中 风 或 钛 。 104总 体 上 没 有 足 够 的 高 质 量 研究 数 据 来 评 估 DAPT是 否 有对 左 室 血 栓 形 成 的 保 护 作 用 或是 否 是 更 有 效 的 P2Y12如 果 单 独 使 用 DAPT来 治 疗 有 左 室 血栓 形 成 风 险 的 患 者 ， 那 么 替 格 瑞 洛 等 抑 制 剂 可 能 是 更 可

取 的 。lv血 栓 纤 维 蛋 白 溶 解关 于 纤 溶 治 疗 左 室 血 栓 的 有 效 性 和 安 全 性 的 数 据 非 常 有限 。 在 1个 小 系 列 中 ， 16例 心 肌 梗 死 3至 12周 前 发 现 有 大左 室 血 栓 的 患 者 接 受 了 2-8天 疗 程 的 尿 激 酶 治 疗 。 10例 患

者 认 为 血 栓 溶 解 是 成 功 的 （ 主 要 是 最 近 的 心 肌 梗 死 患 者） ， 任 何 患 者 都 没 有 栓 塞 事 件 的 证 据 。 所 有 患 者 随 后 均接 受 了 6个 月 的 OAC治 疗 。 105一 些 小 的 报 告 涉 及 使 用 纤 溶急 性 治 疗 中 风 患 者 也 有 左 室 血 栓 。 106– 109虽 然 在 大 多数 此 类 病 例 中 没 有 出 现 临 床 栓 塞 ， 但 至 少 有 1例 此 类 病 例有 充 分 的 记 录 ， 导 致 左 室 血 栓 栓 塞 和 对 侧 半 球 严 重 中 风。 2019年 AHA/ASA关 于 急 性 缺 血 性 卒 中 患 者 早 期 管 理 的 指南 指 出 ， 对 于 可 能 产 生 严 重 残 疾 和 已 知 左 室 血 栓 的 严 重缺 血 性 卒 中 患 者 ， 静 脉 注 射 阿 替 普 酶 治 疗 可 能 是 合 理 的（ 推 荐 类 别 IIb； 证 据 水 平 C-LD） 。 110基 于 共 识 意 见 ，考 虑 到 安 全 性 数 据 非 常 有 限 ， 栓 塞 风 险 小 但 可 能 非 零 ，我 们 一 般 不 建 议 将 纤 溶 治 疗 作 为 治 疗 左 室 血 栓 的 主 要 目的 。

手 术 切 除 lv血 栓只 有 少 数 轶 事 报 道 和 回 顾 性 小 病 例 系 列 的 手 术 切 除 左室 血 栓 。 111– 115大 多 数 此 类 病 例 是 在 心 脏 手 术 的其 他 适 应 症 ， 如 多 支 冠 状 动 脉

疾 病 或 主 动 脉 狭 窄 。 目 前 ， 没 有 足 够 的 数 据 推 荐 手 术 切除 （ 无 其 他 手 术 指 征 ） 治 疗 左 室 血 栓 。 因 为 手 术 的 风 险和 缺 乏 支 持 性 数 据 ， 这 种 方 法 应 该 仅 限 于 罕 见 的 情 况 下， 如 无 法 忍 受 抗 凝 治 疗 （ 除 了 短 暂 管 理 手 术 期 间 ） 时 被认 为 是 一 个 高 风 险 的 栓 塞 或 心 栓 塞 性 中 风 尽 管 抗 凝 。lv血 栓 大 小 、 lv血 栓 消 退 和 栓 塞 风险多 项 研 究 发 现 ， 左 室 血 栓 栓 塞 最 重 要 的 危 险 因 素 是 可 移动 性 或 突 起 性 血 栓 。 16,23,59– 61,82左 室 血 栓 大 小 很 少

作 为 栓 塞 的 危 险 因 素 出 现 ， 当 它 出 现 时 ， 它 是 一 个 较 小的 危 险 因 素 。 82因 此 ， 对 于 大 多 数 血 栓 ， 大 小 本 身 不 应该 强 烈 地 考 虑 到 关 于 OAC的 决 定 中 。 在 1项 研 究 中 ， 较 小的 基 线 血 栓 大 小 与 左 室 血 栓 消 退 的 可 能 性 更 大 相 关 ， 而总 左 室 血 栓 消 退 与 较 低 的 死 亡 风 险 相 关 。 17在 另 一 项 研究 中 ， 初 始 血 栓 溶 解 失 败 和 血 栓 复 发 是 卒 中 的 独 立 预 测因 素 。 59在 抗 凝 治 疗 部 分 ， 左 室 血 栓 持 续 处 理 OAC不 能 消退 或 消 退 的 血 栓 。大 质 量 lv的 管 理血 栓

关 于 巨 大 、 巨 大 、 巨 大 或 闭 塞 性 血 栓 的 治 疗 的 轶 事 报 道很 少 ， 包 括 DOAC治 疗 、 纤 溶 治 疗 和 手 术 切 除 。 116– 120在 不 寻 常 的 情 况 下 ， 血 栓 的 大 小 可 能 会 影 响 舒 张 期 心 室容 积 或 阻 碍 二 尖 瓣 流 入 或 主 动 脉 流 出 。 目 前 还 没 有 足 够的 数 据 优 先 推 荐 任 何 一 种 方 法 来 治 疗 大 或 大 的 左 室 血 栓， 这 些 罕 见 的 情 况 最 好 通 过 多 学 科 治 疗 干 预 方 法 来 解 决。尽 管 接 受 了 抗 凝 治 疗 ， 但 lv血 栓 仍 持续 存 在尽 管 持 续 抗 凝 ， 左 室 血 栓 仍 然 存 在 ， 抗 凝 完 成 后 仍 是

有 待 研 究 的 现 象 。 观 察 性 研 究 表 明 ， 左 室 血 栓 的 持 续存 在 并 不 少 见 。 在 当 代 的 一 份 报 告 中 ， 159例 左 室 血栓 患 者 中 有 157例 （ 其 中 79%患 有 冠 状 动 脉 疾 病 ） 接 受了 口 服 抗 凝 治 疗 ， 中 位 治 疗 时 间 为 1.4年 （ VKA、 DOAC或 肝 素 ） 。 伴 随 的 抗 血 小 板循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR TBD TBD, 2022 e11.0000000000001092

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理

图 5。 左 室 血 栓 的 建 议 策 略 概 述 。CMR表 示 心 脏 磁 共 振 ； D/C、 停 药 、 DCM、 扩 张 型 心 肌 病 、 HCM、 肥 厚 性 心 肌 病 、 LMWH、 低 分 子 肝 素 、 左 室 、 左 室 、 LVEF、 左 室 射 血 分 数 ；LVNC、 左 室 不 压 实 、 心 肌 梗 死 、 心 肌 梗 死 ； OAC、 口 服 抗 凝 ； 以 及 VKA、 维 生 素 K拮 抗 剂 。 在 双 OAC下 持 续 性 左 室 血 栓 的 VKA试 验 ； 在 亚 治 疗下 国 际 标 准 化 比 率 一 致 的 情 况 下 持 续 性 左 室 血 栓 的 双 OAC试 验 ； 在 国 际 标 准 化 比 率 一 致 的 情 况 下 持 续 性 左 室 血 栓 的 LMWH试 验 。67.9%的 患 者 接 受 了 治 疗 。 根 据 常 规 的 临 床 护 理 ， 进行 了 连 续 的 超 声 心 动 图 检 查 。 在 中 位 数 为 103天 （ 四分 位 数 范 围 ， 32-392天 ） 时 ， 62.3%（ n99=） 。1714.5%（ n=） 的 患 者 出 现 血 栓 复 发 或 左 室 血 栓 面 积增 加 23)， 这 一 发 现 与 依 从 性 不 良 、 血 栓 前 条 件 和 死亡 率 增 加 相 关 。 17在 另 一 份 35例 STEMI合 并 左 室 血 栓 患 者 的 报 告 中 ，使 用 预 定 义 的 评 估 方 案 的 连 续 超 声 心 动 图 报 告 的 分 辨率 更 高 （ 2个 月 分 辨 率 65%， 4个 月 分 辨 率 87%， 12个 月分 辨 率 81%， 18个 月 分 辨 率 100%） 。

e12 TBD TBD, 2022 所 有 参 与 者 均 接 受 基 于 华 法 林 的 抗 凝 治 疗 （ 46%伴 有氯 吡 格 雷 ） 至 少 4个 月 或 直 到 血 栓 溶 解 。 同 样 ， 停 用OAC后 的 复 发 率 为 14%。 121虽 然 缺 乏 关 于 持 续 性 或 复 发 性 左 室 血 栓 治 疗 的 试 验数 据 ， 但 通 常 建 议 延 长 抗 凝 治 疗 和 重 复 影 像 学 评 估 。应 评 估 治 疗 依 从 性 ， 抗 凝 治 疗 通 常 应 继 续 进 行 ， 直 到病 情 解 决 。 10虽 然 没 有 关 于 改 变 抗 凝 方 法 的 良 好 试 验数 据 ， 但 我 们 建 议 ， 在 一 些 持 续 性 左 室 血 栓 患 者 中 进行 替 代 OAC的 试 验 ， 特 别 是 突 出 或循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092

临床陈述 和指导方针

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理表 3。 建 议 对 左 室 血 栓 高 危 患 者 进 行 实 用 管 理1.我 们 建 议 CMR可 能 是 最 合 适 的 当 (1)有 可 能 的 左 室 血 栓 超 声 心 动 图 但 超声 成 像 即 使 超 声 增 强 剂 不 是 诊 断 和 (2)超 声 心 动 图 不 证 明 左 室 血 栓 但 临床 问 题 仍 然 存 在 （ 例 如 ， 心 栓 塞 性 中 风 ） 。2.我 们 认 为 ， 考 虑 到 相 对 较 弱 的 数 据 支 持 急 性 根 尖 前 STEMI患 者 的 预 防 性（ 预 防 性 ） OAC侵 蚀 治 疗 （ 通 常 是 原 发 性 PCI） 和 根 尖 前 运 动 障 碍 ， 任 何 此 类 考 虑 -OAC的 通 气 应 权 衡 和 纳 入 血 栓 形 成 和 出 血 的 感 知 风 险 ， 并 涉 及 到 共 同 的决 策 。 如 果 OAC开 始 ， 治 疗 时 间 可 能 为 1-3个 月 ， 这 取 决 于 出 血 风 险 。

3.我 们 建 议 ， 基 于 合 理 的 研 究 数 据 ， 心 肌 梗 死 后 左 室 血 栓 患 者 应 采 用OAC治 疗 ， 通 常 持 续 时 间 为 3个 月 。4.我 们 建 议 ， 鉴 于 合 理 的 随 机 数 据 ， DCM患 者 不 应 该 预 防 治 疗 OAC， 除 了 那些 特 定 的 心 肌 病 （ 例 如 ， 左 综 合 征 ， 左 压 实 ， 嗜 酸 性 心 肌 炎 ， 围 产 期 心肌 病 和 心 脏 淀 粉 样 变 ） 与 相 关 因 素 增 加 左 室 血 栓 形 成 的 风 险 ， 在 这 种 情况 下 OAC可 以 考 虑 。5.我 们 建 议 ， 基 于 有 限 的 数 据 ， 伴 有 左 室 血 栓 的 NICM患 者 应 接 受 OAC治 疗至 少 3-6个 月 ， 如 果 LVEF改 善 到 >35%（ 假 设 左 室 血 栓 消 退 ） 或 发 生 大 出血 ， 则 停 止 治 疗 。 目 前 还 没 有 足 够 的 研 究 数 据 来 确 定 OAC是 否 应 该 无 限期 地 持 续 下 去 。

6.我 们 认 为 ， 基 于 有 限 的 数 据 ， 治 疗 新 诊 断 的 壁 （ 层 压 ） 左 室 血 栓 的 OAC患 者 可 能 是 谨 慎 的 ， 因 为 有 突 出 或 移 动 血 栓 的 患 者 。7.我 们 认 为 ， 基 于 支 持 性 但 动 力 不 足 的 随 机 数 据 ， 在 左 室 血 栓 患 者 中， DOAC似 乎 是 华 法 林 的 一 种 合 理 的 替 代 方 法 。8.我 们 建 议 ， 共 识 的 基 础 上 ， 在 一 些 患 者 持 续 性 左 室 血 栓 ， 特 别 是 突 出 或移 动 血 栓 ， 试 验 替 代 OAC或 LMWH（ 例 如 ， VKA如 果 DOAC， DOAC如 果 VKA反复 亚 治 疗 INR， LMWH如 果 VKA治 疗 INR） 不 是 不 合 理 的 。 另 一 方 面 ， 同 样基 于 共 识 意 见 ， 持 续 性 壁 （ 层 状 ） 血 栓 患 者 停 用 OAC， 特 别 是 血 栓 有 组织 或 钙 化 ， 并 不 是 不 合 理 的 。

CMR表 示 心 脏 磁 共 振 、 DCM、 扩 张 型 心 肌 病 ； DOAC、 直 接 口 服 抗 凝 剂 ； INR、 国 际 标 准 化 比 率 ； LMWH、 低 分 子 肝 素 ； 左 室 、 左 室 ； LVEF、 左 室 射 血 分 数； 心 肌 梗 死 、 心 肌 梗 死 、 NICM、 非 缺 血 性 心 肌 病 ； OAC、 口 服 抗 凝 剂 ； PCI、经 皮 冠 状 动 脉 介 入 治 疗 ； STEMI、 ST段 抬 高 型 心 肌 梗 死 ； VKA、 维 生 素 K拮 抗剂 。流 动 血 栓 。 例 如 ， 符 合 DOAC但 有 持 续 性 左 室 血 栓 的 个体 可 以 通 过 VKA试 验 治 疗 ； 那 些 不 能 维 持 治 疗 性 左 室血 栓 且 有 持 续 性 左 室 血 栓 的 患 者 可 以 通 过 DOAC试 验 治疗 ； 确 诊 接 受 VKA治 疗 的 患 者 如 果 有 持 续 性 左 室 血 栓， 可 以 用 低 分 子 肝 素 试 验 治 疗 。 另 一 方 面 ， 对 于 持 续性 有 壁 性 （ 层 流 ） 血 栓 的 患 者 ， 特 别 是 如 果 血 栓 有 组织 或 钙 化 ， 栓 塞 的 风 险 可 能 很 低 ， 在 与 患 者 进 行 风 险/利 益 讨 论 后 ， 停 用 OAC并 非 不 合 理 。 10然 而 ， 由 于 缺乏 高 质 量 的 数 据 来 证 实 这 一 观 点 ， 关 于 抗 凝 治 疗 的 方式 和 持 续 时 间 的 决 定 应 根 据 具 体 情 况 来 决 定 。

表 4。 评 估 和 重 新 评 估 左 室 血 栓 患 者 中 支 持 继 续 OAC的 因 素 ， 以 及可 能 有 利 于 或 不 有 利 于 继 续 OAC的 因 素有 利 于 继 续 使 用 OAC的 因 素根 尖 前 心 肌 梗 死 伴 持 续 性 运 动 不 动突 出 /活 动 性 血 栓疑 似 或 已 知 的 心 源 性 栓 塞 事 件无 高 出 血 风 险促 炎 状 态 或 高 凝 状 态复 发 性 左 室 血 栓可 能 有 利 于 或 不 有 利 于 继 续 OAC的 因 素

出 血 风 险 高伴 随 抗 血 小 板 治 疗LVEF或 局 灶 性 运 动 障 碍 的 改 善持 续 壁 （ 层 状 ） 血 栓 ， 特 别 是 有 组 织 或 钙 化 ， 尽 管 治 疗 性 OAC左 室 表 示 左 室 LVEF， 左 室 射 血 分 数 心 肌 梗 死 ， 心 肌 梗 死 OAC， 口 服 抗 凝 剂。最 后 ， 没 有 证 据 表 明 持 续 性 左 室 血 栓 的 手 术 具 有 净 疗效 。研 究 总 结 表 总 结 了 左 室 血 栓 治 疗 持 续 的 关 键 相 关 研究 。实 践 管 理建 议一 般 只 有 美 国 协 会 /行 政 协 调 会 准 则 才 能 提 出 正 式 建

议 。 说 ， 为 了 不 使 这 个 文 档 仅 仅 是 一 个 学 术 练 习 ， 写作 小 组 努 力 生 成 一 些 实 用 管 理 建 议 ， 基 于 仔 细 和 关 键审 查 的 实 际 研 究 数 据 ， 以 及 现 有 的 指 导 方 针 和 专 家 意见 ， 解 决 8关 键 问 题 作 为 这 个 科 学 声 明 的 理 由 和 多 专业 写 作 小 组 的 组 装 。 这 些 建 议 在 表 3中 给 出 ， 并 总 结在 图 5中 。 表 4给 出 了 评 估 和 重 新 评 估 左 室 血 栓 患 者 支持 继 续 OAC的 因 素 以 及 可 能 或 不 支 持 继 续 OAC的 因 素 。结 论尽 管 急 性 心 肌 梗 死 的 再 灌 注 治 疗 以 及 LVEF抑 郁 型 心 肌病 患 者 的 药 物 和 设 备 治 疗 取 得 了 进 展 ， 左 室 血 栓 仍 然是 一 种 不 罕 见 和 具 有 挑 战 性 的 医 疗 条 件 。 此 外 ， 尽 管进 行 了 几 十 年 的 研 究 ， 治 疗 建 议 往 往 基 于 有 限 的 ， 通常 是 非 当 代 的 研 究 ， 在 某 些 环 境 下 缺 乏 研 究 数 据 来 指导 知 情 的 治 疗 。 因 此 ， 需 要 当 代 的 临 床 试 验 来 告 知

循 环 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR TBD TBD, 2022 e13.0000000000001092

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理在 某 些 情 况 下 ， 预 防 性 抗 凝 对 减 少 左 室 血 栓 形 成 发 生率 的 好 处 是 否 超 过 了 风 险 的 突 出 的 不 确 定 性 。 未 来 的研 究 应 调 查 (1)壁 （ 层 压 ） 左 室 血 栓 的 自 然 史 以 及 抗凝 时 间 是 否 应 适 应 左 室 血 栓 的 形 态 ； (2)OAC对 接 受 初次 PCI的 STEMI患 者 除 了 抗 血 小 板 治 疗 的 益 处 ； （ 3)DCM或 既 往 （ 非 急 性 或 近 期 ） 发 生 左 室 血 栓 的 患 者 是 否适 合 无 限 抗 凝 ； (4)特 定 临 床 环 境 中 的 最 佳 抗 凝 药 物（ 如 VKA、 DOAC、 低 分 子 肝 素 ） 。 截 至 撰 写 本 文 ， 一些 试 验 （ NCT03764241、 NCT04970381、 NCT05028777、 NCT049705776、 NCT0377、 NCT03786757、NCT05077683） 正 在 进 行 中 ， 正 在 调 查 本 科 学 声 明 中涉 及 的 管 理 问 题 ， 未 来 的 此 类 试 验 得 到 强 烈 鼓 励 。文 章 信 息

美 国 心 脏 协 会 尽 一 切 努 力 避 免 任 何 实 际 或 潜 在 的 由 于 外 部 关 系 或 利 益 冲 突披 露编 写 组 披 露

写 作 小 组 成 员 的 个 人 、 专 业 或 商 业 利 益 。 具 体 来 说 ， 写 作 小 组 的 所 有 成 员 都需 要 填 写 并 提 交 一 份 披 露 问 卷 ， 显 示 所 有 可 能 被 视 为 真 实 或 潜 在 利 益 冲 突 的关 系 。该 声 明 于 2022年 6月 10日 获 得 了 美 国 心 脏 协 会 科 学 咨 询 和 协 调 委 员 会 的 批准 ， 并 于 2022年 8月 2日 获 得 了 美 国 心 脏 协 会 执 行 委 员 会 的 批 准 。 该 文 件 的 副本 可 在 https://professional.heart.org/statements上 使 用 “ 搜 索 指 南 和声 明 ” 或 “ 按 主 题 浏 览 ” 区 域 获 得 。 要 购 买 额 外 的 重 印 本 ， 请 致 电 215-356-2721或 发 电 子 邮 件 给 梅 雷 迪 斯 。 Edelman@ wolterskluwer.com.美 国 心 脏 协 会 要 求 引 用 本 文 件 如 下 ： 莱 文 · GN、 McEvoy JW、 方 JC、 伊 贝C、 麦 卡 锡 、 米 斯 拉 A、 沙 齐 、 谢 诺 伊 、 斯 宾 勒 、 瓦 卢 鲁 帕 利 、 Lip GYH； 代表 美 国 心 脏 协 会 临 床 心 脏 病 学 委 员 会 ； 心 血 管 和 中 风 护 理 委 员 会 ； 和 中 风 委员 会 。 有 左 心 室 血 栓 风 险 的 患 者 的 管 理 ： 来 自 美 国 心 脏 协 会 的 科 学 声 明 。 循环 。 2022;146:e???– e??? .doi: 10.1161/CIR.0000000000001092美 国 卫 生 协 会 委 托 的 文 件 （ 如 科 学 声 明 、 临 床 实 践 指 南 、 系 统 评 审 ） 的专 家 同 行 评 审 由 美 国 卫 生 协 会 科 学 运 营 办 公 室 进 行 。 欲 了 解 更 多 关 于 AHA声明 和 指 导 方 针 制 定 的 信 息 ， 请 访 问https://professional.heart.org/statements。 选 择 “ 指 导 方 针 和 声 明 ”下 拉 菜 单 ， 然 后 单 击 “ 出 版 物 开 发 ” 。许 可 ： 未 经 美 国 心 脏 协 会 的 明 确 许 可 ， 不 允 许 进 行 本 文 件 的 多 次 复 制 、

修 改 、 修 改 、 增 强 和 /或 分 发 。 获 得 许 可 的 说 明 位 于https://www.heart.org/permissions。 “ 版 权 许 可 申 请 表 ” 的 链 接(https://www.heart.org/en/about-us/statements-and-policies/copyright-request-form).写 入 组 成 员 就 业 研 究 经 费 其 他 的研 究 支持 扬 声 器bureau/荣 誉 咏 叹 调 专 家 证人 所 有 权 权益 顾 问 /咨 询 部 其 他 的格 伦 N。莱 文 贝 勒 医 学 院 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个

约 翰 W。麦 克 沃 伊 爱 尔 兰 国 立 大 学 戈 尔 韦 分 校（ 爱 尔 兰 ） 和 约 翰 霍 普 金 斯大 学 奇 卡 隆 心 血 管 疾 病 中 心预 防 措 施 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个詹 姆 斯 C。尖 牙 美 国 犹 他 大 学 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个Chinwe Ibeh 哥 伦 比 亚 大 学 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个格 雷 戈 里 Y。 H.嘴 唇 利 物 浦 大 学 ， 利 物 浦 老 龄 化和 慢 性 疾 病 研 究 所 心 血 管 科学 中 心 （ 英 国 ） 没 有 一 个 没 有 一 个 BMS/Pfizer;勃 林 格 明 翰 （他 本 人 不 收 取任 何 费 用 ） 没 有 一 个 没 有 一 个 BMS/Pfizer;勃 林 格 明 翰 （他 本 人 不 收 取任 何 费 用 ） 没 有 一个

锡 安 P。麦 卡 锡 马 萨 诸 塞 州 将 军 霍 斯pital， 哈 佛 医 学 院 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个阿 鲁 尼 玛 米 斯拉 贝 勒 医 学 院 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个Zubair我 。 伊朗 王 堪 萨 斯 大 学 医 学中 心 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个切 坦谢 诺 伊 明 尼 苏 达 大 学 医 学 院 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个 （ 续 ）

e14 TBD TBD， 2022年 流 通 。 2022;146:00– 00.DOI: 10.1161/CIR.0000000000001092

临床陈述 和指导方针

莱 文 等 人 左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理书 面 小 组 继 续 披 露写 入 组 成 员 就 业 研 究 经 费 其 他 的研 究 支持 扬 声 器bureau/荣 誉 咏 叹 调 专 家 证人 所 有 权 权益 顾 问 /咨 询 部 其 他 的莎 拉 。纺 纱 机 宾 厄 姆 顿 大 学 药 学 院 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个斯 里 坎 斯瓦 卢 普 利 阿 肯 色 大 学医 学 科 学 第 4条 第 款试 验 ， 网 站 PI)；PCORI（ iCOACH20%的 工资 支 持 ， 截 至 2022年 5

月 结 束 ） ； 佛 罗 里 达 大学 /美 国 国 防 部 （ 战 士研 究 ， 网 站 PI） ；NHLBI（ MINT试 验 ， 网站 PI） 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个本 表 代 表 了 写 作 小 组 成 员 之 间 的 关 系 ， 这 些 成 员 可 能 被 视 为 实 际 或 合 理 的 利 益 冲 突 ， 写 作 小 组 的 所 有 成 员 都 需 要 填 写 并 提 交 。 如 果 (a)在 任 何 12个 月 期 间 收到 5000美 元 或 总 收 入 的 5%或 以 上 ， 则 该 关 系 被 视 为 “ 重 要 ” ； 或 (b)人 拥 有 实 体 5%或 以 上 的 有 表 决 权 股 票 或 股 份 ， 或 拥 有 实 体 5000美 元 或 以 上 的 公 平 市 场 价 值。 如 果 一 个 关 系 低 于 上 述 定 义 下 的 “ 显 著 ” ， 则 认 为 是 “ 适 度 的 ” 。Modest.?Significant.审 查 员 披 露

审 核 人 就 业 研 究 经 费 其 他 的研 究支 持 演 讲 者 局 /酬 金 行 家目 击 者 所 有 权 权益 顾 问 /顾 问 委 员 会 其 他 的克 里 斯 滕坎 贝 尔 杜 克 大 学 医 学中 心 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个何 塞 B。 克 鲁 兹罗 德 里 格 斯 德 州 理 工 大 学多 样 性 健 康科 学 中 心 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个斯 科 特 D。 弗 拉姆 克 利 夫 兰 诊 所 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个克 里 斯 托 弗 B。 农 夫 美 国 杜 克 大 学 诺 华 、 美 敦 力 基 金 会、 辉 瑞 、 百 时 美 施 贵宝 、 阿 斯 利 康 、 第 一三 共 道 没 有 一 个 诺 华 公 司 ； 美 敦 力基 金 会 ；辉 瑞 ； 百 时 美 施 贵 宝； 阿 施 特 拉 公 司 ； 第一 三 共 没 有 一 个 没 有 一 个 诺 华 公 司 ； 美 敦 力基 金 会 ；辉 瑞 ； 百 时 美 施 贵 宝； 阿 施 特 拉 公 司 ； 第一 三 共 没 有 一个

丽 莎 A。 门 德 人 范 德 比 尔 特 大 学多 样 性 医 学学 校 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个苏 尼 尔 V。 饶 杜 克 临 床 再 治 疗搜 索 研 究 所 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一 个 没 有 一个本 表 代 表 了 在 披 露 问 卷 中 报 告 的 可 能 被 视 为 实 际 或 合 理 感 知 的 利 益 冲 突 的 审 稿 人 之 间 的 关 系 ， 所 有 审 稿 人 都 需 要 填 写 并 提 交 。 如 果 (a)在 任 何 12个 月 期 间 收到 5000美 元 或 总 收 入 的 5%或 以 上 ， 则 该 关 系 被 视 为 “ 重 要 ” ； 或 (b)人 拥 有 实 体 5%或 以 上 的 有 表 决 权 股 票 或 股 份 ， 或 拥 有 实 体 5000美 元 或 以 上 的 公 平 市 场 价 值。 如 果 一 个 关 系 低 于 上 述 定 义 下 的 “ 显 著 ” ， 则 认 为 是 “ 适 度 的 ” 。Modest.?Significant.参 考 文 献1.奥 加 拉 、 库 什 纳 、 阿 斯 基 姆 、 小 凯 西 、 钟 ， 贾 、 艾 廷 格 、 方 JC、 费 斯 迈尔 、 富 兰 克 林 学 士 等 ； 美 国 心 脏 病 学 会 基 金 会 /美 国 心 脏 协 会 实 践 指 南

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临床陈述 和指导方针

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和指导方针临床陈述

左 心 室 血 栓 形 成 的 处 理

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