4.1 住院完整病历的书写
【要求】 住院完整病历要求按规定的内容和格式书写，不能随意删除或更改，同时也是训
练实习医生系统收集病史、系统检查、归纳和分析能力的最好方法。
(一 )一般资料
姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址、住院日期、病历写作日期、病史叙
述者、可靠程度。
年龄要写明实足年龄，成人以周岁计，一岁以内以月计，一个月以内以日计，一日之内以
小时计。婚姻应写明未婚、已婚、离婚、已婚丧偶。职业须填写具体的工作类别，如公务
员、公司职员、教师、记者、煤矿工人、农民等，但不能笼统填写工人。籍贯应写明省、
市及县别。住址应确实可靠，以便于联系，包括就诊时病人的工作单位及地址、户口所在
地址。急症病人入院时间应具体到日、时、分。病史如由病人家属或其他人代述时，应注
明代述者与病人的关系，可靠程度必须标明 “可靠 ”、 “基本可靠 ”、 “仅供参考 ”或 “不可靠 ”，
并由叙述者签名以明确法律责任。
(二 )主诉
患者就诊的主要症状、体征和持续时间。要求重点突出、高度概括、简明扼要。主诉多于
一项时应按发生的时间次序排列，持续时间上一般从长到短排列。
(三 )现病史
围绕主诉记录从发病到就诊时疾病发生、发展及其变化经过和诊治情况，主要包括有：
1.起病情况：发病的时间 (公历 )、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因和诱因。
2.主要症状、特点及演变情况：包括症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因
素及伴随症状。对多次入院者，应详细记录前次发病经过和本次发作状况，起病后病情是
持续性或间隔性发作，还是进行性加剧 或逐渐好转，应详细描述清楚。
3.诊治情况：指病人发病后到入院前，接受检查与治疗的经过。包括检查方法、时间、结
果、诊断名称及治疗方法、时间、效果，特殊药物应记明药名、剂量、用法、疗程、效果
及不良反应。记录诊断及药名时需用引号，对不能肯定的诊断和治疗，一定要注明 “诊断不
详 ”、 “药物名称不详 ”。
4.如果两种或两种以上疾病同时发作，应分段记录。
5.如果医生怀疑病人是自杀、被杀、被打或中毒等意外情况可能涉及民事或刑事责任，应
告知病人其法律权益，并注意真实记录，不得加以主观推断、评论或猜测。
6.发病后的一般情况 ：简要记录患者的食欲、大小便、体重及劳动力情况。
(四 )既往史
要系统全面记录患者既往健康和疾病情况，按发病先后记载。诊断明确的病名要加引号，
不肯定者则简述其症状。其内容包括：
1.一般情况：
(1)既往一般健康状况，虚弱还是健康。
(2)患过哪些疾病：包括急、慢性传染病与传染病接触史、地方病、职业病、预防接种史、
外伤和手术史，以及其他疾病，应按时间顺序记录诊断、治疗情况。
(3)冶游性病史、药物或食物过敏史及长期用药史 (抗生素、吸毒等 )。
2.系统查询：指本次发病前各系统症状的有或无。
(1)呼吸系统：既 往有无咳嗽 (发作时间、性质、与气喘的关系 )，咳痰 (色、量、气味 )，咯
血 (时间、体位、色、量、与其他症状的关系 )，胸痛 (时间、部位、性质、程度、与呼吸及
咳嗽的关系 )，咽痛 (时间、与气喘的关系 )，盗汗 (时间、程度 )，呼吸困难 (时间、性质、程
度、与体征的关系 )。
(2)循环系统：既往有无心悸，心前区疼痛 (性质、时间、放射、频率、诱因及缓解方法 )，
气促，水肿 (部位、程度、性质 )，头昏，头痛，晕厥，少尿。
(3)消化系统：既往有无食欲减退，反酸，腹痛 (部位、性质、程度、时间、放射、缓解方
法、诱因 )，腹泻 (次数、大便性 质、气味、是否伴里急后重 )，恶心，呕吐 (频度、量、色、
性质及与饮食关系 )，腹胀，吞咽困难，呕血，便血 (色、量 )，便秘，有无黄疸或体重减轻。
(4)泌尿系统：既往有无腰痛 (部位、性质、放射与体位关系 )，浮肿 (部位、时间与体位的关
系 )，尿频，尿急，尿痛，尿色，尿量变化，排尿困难。
(5)血液系统：既往有无疲乏无力，头晕耳鸣，出血症状 (鼻出血、牙龈出血、月经量多、
全身出血点 )，黄疸，淋巴结及肝脾肿大，发热，骨骼疼痛史。
(6)代谢、内分泌系统：既往有无食欲异常， “三多一少 ”(多饮、多尿、多食、消瘦 )，多汗，
怕热，肌肉震颤。有无性格、智力、皮肤、毛发、性欲及骨骼等方面改变。
(7)神经系统：既往有无头痛 (部位、性质、时间、程度 )、失眠、意识障碍，晕厥，记忆力
改变，有无视力障碍、抽搐、瘫痪、精神异常等。
(8)关节及运动系统：既往有无关节疼痛、红肿、畸形、局部肌肉萎缩、活动受限、外伤骨
折、脱臼等。
(五 )个人史
1.患者的出生地及经历地区，特别要注意自然疫源地及地方病流行区，如高氟地区、低碘
缺碘山区、血吸虫病疫水区等，要特别标 明迁徙年月和居留时间。
2.居住环境和条件。
3.职业性质，劳动条件 (工作场所是否有粉尘、毒物、放射性物质、传染病接触 )，生活习惯，
嗜好 (是否食辛辣、腌制、熏制食品，有烟酒嗜好的应注明时间和量 )。
4.其他重要个人史，如有无重大精神创伤史。
(六 )月经史
记录格式为：初潮年龄、闭经年龄或末次月经时间。未闭经者要记录本次月经时间、经量、
色、气味，有无痛经、血块、白带 (量、气味、性状 )。
(七 )婚姻史
记录结婚年龄、初孕年龄、妊娠和生育次数。有无流产、早产、难产、死产、产后出血史、
有无产褥热，配偶健康状况 (如已 死亡的应记录死因及日期 )。
(八 )家族史
记录直系亲属及本人生活有密切关系亲属的健康状况与患病情况，有无传染病 (肝炎、结核
等 )，与遗传有关疾病 (如血友病、原发性高血压、精神病 )或与患者类似疾病的病史。如已
死亡的说明原因和时间，必要时追查其祖父母及外祖父母、舅父、表兄弟健康情况。
(九 )体格检查
1.生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、体重。
2.一般情况：发育 (正常、不正常 )，营养 (良好、中等、不良 )，体位 (自动、被动、强迫 )，
表情和面容 (淡漠、痛苦、烦躁不安，急性面容，慢性面容，贫血面容，二尖瓣面容 )，步
态 (正、不正 )，检查 (合作、不合作 )。
3.皮肤：色泽 (红润、苍白、潮红、发绀、黄染、色素沉着 )，弹性 (正常、减低 )，温度 (正常、
湿润、干燥 )，皮疹、斑丘疹、出血 (块或点 )，蜘蛛痣，水肿，毛发分布 (稀疏、密 )，瘢痕，
溃疡，破裂。
4.淋巴结：浅表淋巴结是否扪及，肿大者应描述部位、大小、数目、硬度、压痛、活动度、
瘘管、瘢痕。
5.头部：
(1)头颅：形状 (正常、尖头、方颅 )，大小 (正常、过大或过小 )，压痛，肿块。
(2)眼：眉毛 (浓密、稀疏、脱落 )，睫毛 (倒睫 )、眼睑 (下垂、水肿、内外翻、瘢痕 )，睑结膜
(充血、 出血、滤泡、苍白 )，球结膜 (充血 )，巩膜 (黄染 )，角膜 (混浊、溃疡、白斑 )，瞳孔
(形态、大小、对光及调节反应 )，眼球 (凸出、凹陷、运动、震颤 )，视野 (正常范围、缺损 )，
眼底 (眼底血管是否可见、突出变形等 )。
(3)耳：外形 (正常、畸形 )，听力 (正常、偏低 )，分泌物 (有、无、色、味、量 )，乳突压痛，
中耳道，鼓膜 (正常、内陷、外突、穿孔 )，内耳道。
(4)鼻：外形 (大小、形状、肿胀 )，鼻中隔偏曲，鼻翼扇动，分泌物 (有无、色、量、味 )，
鼻窦区压痛。
(5)口腔：气味 (特殊表现如金属味、血腥味、烂苹果味 )，唾液分泌 (少、多 )，唇 (色、疱疹、
结痂、溃烂 )，口角 (溃烂、发红、白色赘生物 )，口腔黏膜 (色、网纹、条索、丘疹、斑疹、
溃疡、糜烂、色素沉着、皮脂腺迷路 )，牙齿 (数目过多或过少、色泽、发育正常与否，牙
齿排列，龋失补数，残根冠 )，义齿，牙龈及乳头 (发红、肿脓、结石、出血、溢脓、色素
沉着、牙周袋 )，舌 (位置、大小、舌苔、形状改变、舌乳头、震颤 )，咽 (充血、分泌物、反
射 )，扁桃体 (大小、充血、分泌物 )，腺体 (腮腺导管口红肿、颌下腺分布，黏液腺囊肿 )，
腭垂 (悬雍垂 )是否缩短或居中。
牙位记录方法：
6.颈部：软硬度，压痛，肿块，活动是否受限，颈静脉充盈，颈动脉异常搏动，气管位置，
甲状腺 (大小、硬度、对称性、表面情况、压痛、震颤、血管杂音 )，有无瘿瘤。
7.胸部：胸廓 (形态、肋间隙 )，乳房 (大小、对称性、橘皮样外观、结节、肿块、压痛 )，胸
壁静脉，胸壁压痛，皮下捻发感，胸骨形态 (正常、畸形 )。
8.肺：
(1)望诊：呼吸运动 (对称性 )、呼吸频率、节律、深度。
(2)触诊：呼吸运动度、语颤、摩擦感。
(3)叩诊：叩诊音分布，肺尖、肺下界 及肺下缘移动度。
(4)听诊：呼吸音 (清、浊 )，啰音 (干、湿 )，语音传导，摩擦音。
9.心脏：
(1)望诊：心前区隆起，心脏搏动，心尖搏动 (部位、范围、强弱、节律、频率 )。
(2)触诊：心尖搏动 (位置、强度、范围、节律、频率 )，震颤 (部位、时期 )，心包摩擦感。
(3)叩诊：心脏左、右界距胸骨中线的距离 (cm)，心脏是否扩大。
(4)听诊：心率，心律，心音强弱，分裂，额外心音，奔马律，心脏杂音 (部位、时期、性
质、强度、传导、与体位及呼吸运动的关系 )，心包摩擦音。
10.血管检查：
(1)桡动脉：频率，节律 (规则、不规则、脉搏短拙 )，两侧强度是否相等，有无奇脉，动脉
壁性质、紧张度，波形 (奇脉、重脉、水冲脉、交替脉 )。
(2)周围血管征：毛细血管搏动征，枪击音，杜氏 (Duroziez)双重音，水冲脉、静脉营营音。
11.腹部：
(1)望诊：大小，对称性，形态 (膨隆、凹陷 )，呼吸运动，腹壁静脉曲张及其血流方向，胃
肠型及蠕动波，腹壁皮肤 (皮疹、色素、条纹、瘢痕、体毛 )，脐疝，斜疝，腹围测量 (有腹
水或腹部包块时 )。
(2)触诊：腹肌紧张度 (柔软、紧张 )，疼痛 (压痛、反跳痛、部位、程度、拒按或喜按 )，腹
部肿块 (部位、大小、形态、质地、边界、压痛、活动度 )，水波感，脏器触诊 (肝、胆囊、
脾、肾、膀胱 )。
(3)肝：大小，质地，边缘钝或锐，表面情况 (光滑与否 )，压痛，血管杂音，有无结节，肝
脏大小 (肝下界位置以平静呼吸的吸气为准，记录其在右锁骨中线或肋弓下及剑突下的大小，
以厘米表示 )，如有肝肿大，应图示。
(4)胆囊：可否触及、大小、形态、压痛、墨菲征 。
(5)脾脏：可否触及、大小、质地、边缘钝或锐、硬度、表面光滑度、压痛、脾脏大小 (记
录吸气时左锁骨中线肋缘下垂直距离 )，巨脾则绘图表示 (三线表示法 )。
(6)肾：可否触及、大小、压痛、活动度、质地、表面状态、肋脊点、肋腰点压痛。
(7)膀胱：可否触及、上界、输尿管压痛点。
(8)叩诊：叩诊音的性质、有无移动性浊音，肝、脾浊音界，肝、脾、肾区叩击痛，膀胱充
盈度。
(9)听诊：肠鸣音性质、振水音、血管杂音、摩擦音。
12.生殖器及分泌物：
(1)男性：发育状况，有无畸形、炎症、溃疡、结节，包皮 (是否过长 )，睾丸 (大小、对称性、
是否有隐睾 )，附睾，精索，阴囊，阴毛分布，尿道分泌物。
(2)女性：按妇科检查内容和要求进行，男医生检查时必须有女护士在旁协助，涉及专科内
容时必须详细记录，包括外阴发育、阴道及分泌物、宫颈、宫体、双穹隆情况。
13.肛门与直肠：有无痔 (内外痔、分类 )或瘘、脱肛、肿瘤。做肛门指检时，应观察指套上
大便的颜色和指套上有无血迹、脓液。
14.脊柱四肢：
(1)脊柱：正常生理弯曲度，有无畸形、强直、叩压痛、运动度是否受限、两侧肌肉 有无紧
张、压痛。
(2)四肢：肌力、肌紧张力、有无外伤、骨折、肌萎缩、强直、杵状指、肢端肥大。关节有
无红肿、压痛、积液、脱臼、活动受限或畸形。下肢有无水肿、静脉曲张。指 (趾 )甲 (荣枯、
色泽、形状等 )。
15.神经系统：
(1)感觉：有无痛觉、温度觉、触觉、音叉振动觉及关节位置觉。
(2)运动：肌肉有无紧张及萎缩，有无瘫痪 (部位和程度、弛缓性或痉挛性 )，有无不正常动
作、运动及步态如何。
(3)浅反射：腹壁反射、跖反射、提睾反射及肛门反射。
(4)深反射：肱二、三头肌反射，桡骨骨膜反射，膝腱反射及跟腱反射。
(5)病理反射：弹指反射 (Hoffmann 征 )、跖伸反射 (Babinski 征 )、脑膜刺激征 (Kening 征 )。
(十 )专科情况
详细记录专科检查情况。
(十一 )实验室检查及其他特殊检查
记录入院前不久所做的检查 (写明检查日期 )，如在其他医院所做检查应写明医院名称。
(十二 )摘要
记录有关诊断的重要病史、症状、阳性体征和重要阴性体征，实验室和 (或 )器械检查的结
果，综合概述，提示基本病情。
(十三 )病例分型 (分 A、 B、 C、 D 四型 )
A 型：凡病种单纯、诊断明确、病情较稳定的一般住院病例；
B 型：凡急需紧急处理，但诊 断较明确、病种单纯的一般急症病例；
C 型：凡病种或病情复杂，或有复杂的合并症，病情较重的急、慢性病人，诊断治疗均有
较大难度，预后差的病例；
D 型：凡病情危重 (医嘱病重或病危 )，随时有生命危险，有循环、呼吸、肝、肾、中枢神
经功能衰竭病变之一者。
(十四 )诊断依据
要求简明扼要，是诊断的必要条件，不记流水账。
(十五 )初步诊断
应包括病因、病理、部位诊断，如有并发症或合并症应列于主要疾病之后。有多项诊断时，
应按主次进行排列。
(十六 )鉴别诊断 (CD 型病例 )
(十七 )诊疗计划
简述诊断和治疗方案，详细情况可列于诊疗计划单专页中。
医生签名： ×××
年 月 日
【书写格式】
姓名、性别、年龄、婚姻、职业、籍贯、民族、住址 (电话 )
入院日期、记录、病史叙述者
主诉
现病史、既往史 (包括系统查询 )
个人史
月经史
婚姻生育史
家族史
病史提供的可靠程度
体格检查
体温、脉搏、呼吸、血压、体重 (小儿 )
一般情况
皮肤
淋巴结
头部：头颅、眼、耳、鼻、口腔
颈部：气管、甲状腺、颈部血管、淋巴结
胸部：胸廓，肺 (望、触、叩、听诊 )，心脏 (望、触、叩、听，其中心脏叩诊要记录心的左、
右界距正中线的距离 )
血管检查
腹部：望、触、叩、听诊
肛门、直肠
外生殖器及分泌物
脊柱、四肢
神经系统
专科情况
实验室检查：三大常规、生化免疫检查、其他
影像学检查
摘要
诊断依据
鉴别诊断 (CD 型病历 )
初步诊断
病例分型
诊疗计划
医生签名： ×××
年 月 日
【法规】 住院完整病历可由实习医生或未获得执业医师资格的其他医生书写。实习医生或
未获得执业医师资格的进修医生必须书写完整住院病历。
4.2 入院记录的书写
【要求】
1.入院记录是整个病历的核心部分，它必须反映疾病的全貌，重点要突出，文字要精练。
2.入院记录一般要求由住院医师或进修医生在病人入院后 24 小时内完成； 24 小时内入出
院记录应当于患者出院后 24 小时内完成； 24 小时内入院死亡记录应当于患者死亡 24 小时
内完成；急症、危重病人的入院记录由值班医生当班完成。
3.主诉一定要精练。主诉是指促使患者就诊的主要症状 (或体征 )及持续时间。主诉不得用病
名记载。如大叶性肺炎主诉：发热、咳嗽伴胸痛 ×天，于 ×年 ×月 ×日 ×时入院，不能写成 “发
现肺炎 ×天，于 ×年 ×月 ×日 ×时 ×分入院 ”。
4.现病史是指患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，按时间顺序书写。内
容包括发病情况，主要症状特点及其发展变化情况，伴随症状，发病的诊疗经过及结果，
睡眠、饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性资料等。
与本次疾病虽无紧密关系，但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。
5.既往史是指患者过去的健康和疾病情况。包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、
手术外伤史、预防接种史、输血史、药物过敏史等。其中药物过敏史记录与首页填写的过
敏药物要一致。
6.个人史，婚育史，女性患者的月经史，家族史。个人史记录患者生长地、旅住、烟酒嗜
好等，女性病人记录月经史、生育史，家族史要特别注意记录与患者本次发病有关的病史。
7.体格检查：先记录一般情况，再记录全面系统检查，然后记录专科局部检查，全面系统
检查要按体格检查顺序进行，而且要求按医学术语描写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血
压，一般情况，皮 肤，黏膜，全身浅表淋巴结，头部及其结果，颈部，胸部 (胸廓、肺部、
心脏、血管 )，腹部 (肝、脾等 )，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。专科情
况应根据专科需要记录专科特殊情况。
8.辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果，应当写明检查日期，如
果在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称。
9.初步诊断是指医生根据患者入院时情况，综合分析所作出的诊断，如初步诊断为多项时，
应当主次分明。
10.书写入院记录的医生签名。
【法规】 按照《医疗事故处理条例》规定，病人有权要求复印或复制入院记录内 容。
【常见错误】
1.患者年龄、住址、入院日期、入院方式等出现错误。
2.病例分型错误或入院病例分型在住院中出现更改。
3.主诉不规范，如用体征或病名，遗漏主要症状，主要症状描述笼统、主诉过简或过繁等。
4.主诉与现病史在时限、症状上不相符，或首次病志的主诉与入院记录的主诉不一致。
5.主诉、现病史与第一诊断脱节或无关。
6.发病的诱因记录不当，如描述过简、牵强附会、描述错误等。
7.诊断依据不充分，如影像学确诊肺癌而缺乏病理诊断，依据内容过简或无关内容写为诊
断依据。
8.体格检查记录错误，如脉率快于心率 ，意识障碍表达不清，体征描述矛盾。
9.入院诊断记录错误，如主次错误，笼统描述，遗漏相应诊断或有诊断而无相应的依据。
【记录格式】
一般资料 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 住址 主诉 入院时间
现病史
既往史
个人史 月经史 婚姻生育史
家族史
体格检查
专科情况
与本病有关的实验室检查及特殊检查结果
初步诊断
1.
2.
3.
病例分型
诊疗计划
医生签名： ×××
年 月 日
示例
入院记录
李 ×，男性， 59 岁，汉族，已婚，江西萍乡人，农民，住江西省萍乡市上粟县桐木镇荆平
村，因反复咳嗽 3 年，间断痰中带血 8 个月，于 2002 年 8 月 16 日下午 6 时 10 分第一次
入我科。
患者于 3 年前无明显诱因出现咳嗽、痰不多，为白色黏痰，偶感胸痛，无发热、气促等症，
未予诊治。今年 1 月份开始，咳嗽稍有加重，痰中带血，每次发作吐血痰 3～ 4 口，于
2002 年 5 月 12 日到萍乡市人民医院行胸片检查示： “右上肺炎并肺不张原因待查 ”， 5 月
15 日纤支镜检查示： “右上支气管肺癌 ”，活检病理诊断： “鳞状细胞癌 ”。于 5 月 21 日和 6
月 21 日两次在该院行化疗 (“西艾克 ”和 “顺铂 ”)，化疗后无明显恶心、呕吐等副作用， 7 月
29 日复查胸片无明显改变，为求进一步治疗，于今日来我科住院。
患 者起病以来精神、食欲、睡眠尚可，体重无减轻，无盗汗，大小便正常。
既往体健，否认慢性 “肝炎 ”、 “结核 ”、 “痢疾 ”、 “伤寒 ”等病史，无药物过敏史，无外伤、手
术病史，预防接种史不详。
出生于原籍，曾到长沙等地，无血吸虫疫水接触史，饮食起居较规律，有烟酒嗜好，吸烟
35 年，每天 2 包。
23 岁结婚，生 2 子 4 女，妻及子女均体健，
家族中无类似本病史和其他遗传病史。
病史由患者自述，认为可靠。
体格检查： T 37℃ ， R 20 次 /min， P 80 次 /min， BP 120/70 mmHg
发育正常，营养中等，神清合作，自主体位，全身皮肤、巩膜无黄染，右颈胸锁乳突肌中
段可扪及一蚕豆大小的淋巴结，活动度较差，无压痛，头颅五官大小、形态正常，眼睑结
膜不苍白，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无流脓，鼻翼无扇动，唇不发绀，咽
不红，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，
双侧语颤正常，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音。心尖搏动位于左第 5 肋间
锁骨中线内侧 0.5 cm 处，无震颤，心率 80 次 /min，律齐无杂音，腹平软，未见胃肠型及
蠕动波，无压痛及反跳痛，肝、脾未 扪及，移动性浊音阴性，双肾无叩痛，肠鸣音正常，
肛门外生殖器未查，脊柱、四肢无畸形，活动自如，双膝反射正常，双下肢不肿，凯尔尼
格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征阴性。
门诊资料： (辅助检查 )
1.胸片 (萍医 02-15-12)：右上肺炎并肺不张原因待查。
2.纤支镜 (萍医 02-05-15)：右上支气管肺癌，病理活检诊断鳞癌。
3.胸部 CT 示 (萍医 02-05-17)右上肺癌伴局部胸膜粘连、炎症。
4.头部 CT 平扫 (萍医 02-05-13)：胸部未见明显异常。
诊断依据：
1.患者为 59 岁男性，因反复咳嗽 3 年，间断痰中带血 8 个月，无发热、气促，有 35 年吸
烟史。
2.体格检查发现右颈胸锁乳突肌中段可扪及一蚕豆大小淋巴结，活动度较差，无压痛，心
肺无异常。
3.支纤镜 (萍医 02-05-15)：右上支气管肺癌，病理活检为鳞状细胞癌。
4.胸部 CT(萍医 02-05-17)：右上肺癌伴局部胸膜粘连。
5.头部 CT 平扫 (萍医 02-05-13)：胸部未见明显异常。
初步诊断：右上肺鳞癌
病例分型： C 型
诊疗计划：详见诊疗计划单
医生签名： ×××
年 月 日
4.3 再入院记录的书写
【要求】
1.凡是曾经住过本院的病人入院，不论以前疾病是否与本次相同，均需书写再入院记录。
2.多次入院记录应准确注明住院次数，无论以前是否为本科疾病住院。住院次数均应以第
一次住本院开始计算，第二次为再入院，以后则为第三次、第四次，依此类推，内容及要
求基本同入院记录。
3.如此次住院为旧病复发 (因同一种疾病再次或多次住院入同一医疗机构 )，主诉只记录患者
本次入院的主要症状 (或体征 )及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院
诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史 (出院后到本次入院前的情况 )。再入院
记录对既 往史、个人史、诊断依据可从略。
4.如此次住院与以前疾病不同，则现病史按入院记录的要求写，并要求写诊断依据，而过
去不同疾病的住院诊断可列入既往史中。
5.不论为旧病复发或新发病，再入院的住院号均按第一次住院的住院号登记，以便于资料
的保管和病人治疗。
6.再入院记录可由住院医师、进修医生及实习医生书写。
【法规】 根据《医疗事故处理条例》规定，病人有权复印或复制再入院记录。
【记录格式】
一般资料： 姓名 性别 年龄 籍贯 民族 职业 住址 主诉 入院时间
现病史
1.本次住院与前次或前数次 相同。
(1)上次住院诊治简单情况回顾 (包括主诉、入院时间、主要诊疗经过、出院时间 )，如以前
因本病住院数次，则每次写一段。
(2)上次出院后至本次入院前详细病情以及诊疗经过另起一段。
2.本次住院疾病与前次或前数次不相同。
(1)本次疾病详细情况及诊疗经过，同入院记录。
(2)既往曾因 ××病、 ××病于 ×年 ×月 ×日在我院住院及转归。
体格检查：记录方式同入院记录。
实验室及特殊检查
诊断依据 (新发病需写 )
鉴别诊断 (新发病且病情属 CD 型病例者 )
入院诊断：
1.
2.
医生签名： ×××
年 月 日
示例
再入院记录
唐 ×，男性， 78 岁，汉族，已婚，退休干部，湖北武汉市人，住泉塘 7319 厂，因发现血
压高 8 年，阵发性胸痛 4 年，加重 2 周于 2002 年 8 月 23 日上午 11 时 30 分第 2 次扶送
入院。
患者 8 年前无明显诱因感头昏，无头痛、呕吐，无视物模糊，于当地医务室测血压，多次
高于正常，为 160～ 150/80～ 70 mmHg，未予治疗。 4 年前无明显诱因出现阵发性心前区
痛，为绞痛，伴双肩酸胀，持续约 10 余分钟，无胸闷、心悸、气促，于我院门诊诊断为
“冠心病，心绞痛心律失常型 ”，予以扩冠、抗凝、护心等处理，患者病情好转，但此后多
次反复发作，于 2002 年 1 月 28 日第一次住我院治疗，予以 “扩冠、护心、抗感染、止咳、
化痰、冠脉造影， PTCA 加支架置入术 ”后带药继续治疗，病情有所好转。
出院后 1 个月余自发心前区疼痛，频率不一，每次持续 10 余分钟，在家自行服药治疗，
近 2 周发作频繁，白天发作 1 次，夜间 2～ 3 次，持续 10 余分钟伴双肩酸胀，含服硝酸甘
油缓解，无气促、胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，可平卧，于 2002 年 8 月 23 日来
我院门诊，第二次收入我科进一步治疗。起病以来，稍咳、无痰、无发热、食欲睡眠欠佳，
精神一般，大小便正常，体重无明显减轻。
既往有 “慢支、肺气肿、肺心病 ”病史，个人史、婚姻史、家族史见第一次入院记录。
病史由患者自述，认为可靠。
体格检查： T 36.0℃ ， P 94 次 /min， R 18 次 /min， BP 140/70 mmHg，体重 40 kg。发育
正常，营养中等，神清合作，自动体位，慢性病容，全身皮肤、巩膜无黄染，无出血点，
浅表淋巴结无肿大，头颅、五官大小形态无畸形，双瞳孔等大等圆，对光反射正常，无鼻
翼扇动，外耳道无流脓，咽部无充血，双侧扁桃体不大，颈软，气管居中，甲状腺不肿大，
胸廓两侧对称、桶状胸，呼吸运动减低，双侧语颤减弱，两 肺叩诊过清音，听诊双肺呼吸
音低，双下肺底可闻及散在细湿啰音，未闻及胸膜摩擦音，心前区无隆起，心尖搏动位于
左第 5 肋锁骨中线内侧 0.5 cm 处，无震颤，剑突下心脏搏动强，心界不大，心率 94 次
/min，律齐无杂音，未闻及心包摩擦音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾、胆囊、双肾
未扪及，双肾区无叩痛，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音 5 次 /min，肛门、外生殖器未查，
脊柱、四肢无畸形，活动自如，双膝反射正常，凯尔尼格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征阴
性，双下肢无水肿。
门诊资料：缺
诊断论据：
1.78 岁男性，发现血压升高 8 年，阵发 性胸痛 4 年，加重 2 周。
2.体格检查： P 94 次 /min， BP 140/70 mmHg，慢性病容，桶状胸，双侧语颤减弱，两肺
叩诊过清音，听诊双肺呼吸音低，双下肺底可闻及散在细湿啰音，心尖搏动在左第 5 肋间
锁骨中线内侧 0.5cm 处，剑突下心肌搏动强，心界不大，心率 94 次 /min，律齐无杂音。
3.既往有 “慢支、肺气肿、肺心病 ”病史 5 年，曾诊断为 “冠心病，心绞痛，心功能 Ⅲ 级，高
血压 (3 级，极高危 )，慢支，肺气肿，肺心病 ”。
初步诊断：
1.冠心病、心绞痛型，心功能 Ⅰ 级。
2.原发性高血压。
3.慢性支气管炎临床缓 解期，阻塞性肺气肿，肺源性心脏病
病例分型： B 型
诊断计划：详见诊疗计划单
医生签名： ×××
年 月 日
4.4 首次病程记录的书写
【要求】 首次病程记录主要记录病人入院时病情、诊疗处理及注意事项，要求简明扼要。
由具有执业医师资格的接诊医生书写完成。内容包括：
1.一般项目：患者姓名、性别、年龄、主诉、入院时间 (年、月、日、时 )和入院途径 (门诊、
急诊或转院 )。
2.病情要点：包括重要病史 (现病史、既往史、过敏史等 )，基本生命体征和其他症状、体征，
已经取得的实验室检查和特殊检查结果。
3.诊断依据。
4.入院诊断和鉴别诊断 (CD 型病例 )。
5.诊疗计划：制订诊治计划，目前进行的诊疗措施，对护理、生活起居的具体要求及注意
事项。
【常见错误】
1.书写格式不规则，未分段，或未按层次书写，而仅写一个自然段。
2.首次病程记录中主诉、现病史与诊断脱节。
3.首次病程记录中主诉、体征、诊断等与入院记录不一致。
4.鉴别诊断不规范，例如只有病名无内容，或鉴别诊断内容离题，或鉴别诊断的疾病与本
病无关，或鉴别诊断表达模糊。
示例
首次病程记录
2001 年 8 月 18 日
徐 ×，男，湖南省长沙市人，因发热 10 天而于 2001 年 8 月 18 日上午 9 时 40 分由门诊步
行入院。
患者于 2001 年 8 月 8 日开始因受凉渐起发热，体温最高时可达 39℃ ，偶有畏寒，患者体
温以下午及夜间时高，热退后精神好，伴头痛，无呕吐，偶有轻咳，无咳痰、咯血、胸痛
气促。患者前在当地门诊诊断为 “急性上呼吸道感染 ”，予 “诺可 ”、 “双黄连 ”等治疗后病情无
好转，遂来我院求治。门诊以 “发热查因 ”收入院。病人发病以来，精神、食欲、睡眠可，
大小便正常。
既往体 健，无药物、食物及其他过敏史
体格检查： T 36.8℃ ， P 90 次 /min， R 20 次 /min， BP 120/80 mmHg
发育正常，神疲倦怠，营养中等，神清合作，自主体位，急性面容，皮肤、巩膜无黄染，
皮肤无皮疹和出血点，浅表淋巴结无肿大。耳、鼻无脓性分泌物，鼻窦区无压痛。咽部充
血、双扁桃体无肿大及脓性分泌物。颈软、气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺叩
诊清音，呼吸音粗，未闻及啰音，心率 90 次 /min，肠鸣音正常，双下肢无浮肿，查凯尔尼
格征、布鲁津斯征、巴宾斯基征均阴性。
门诊化验资料： WBC 5.3×109/L， N 0.59， L 0.38， M 0.03， Hb 148g/L， PLT 144×109/L
门诊 X 线片：双肺纹理增粗，未见明显片状阴影。
诊断依据： 1.发热病史； 2.X 线片示双肺纹理增粗。
入院诊断：发热查因： 1.上呼吸道感染？ 2.结核？
鉴别诊断：
大叶性肺炎：患者有受凉后发热、咳嗽、咳痰、胸痛症状，发热呈稽留热型，咳铁锈色痰，
体查肺内可闻及湿啰音及肺实变体征，胸片可协助诊断。
病例分型： C 型
诊疗计划：
1.治疗上予以抗感染，支持对症治疗。
2.诊断上完善三大常规检查，复查胸片等。
医生签名： ×××
4.5 病程记录的书写
【要求】 病程记录要求及时、准确、详细、文字清晰简练、重点突出、讨论深入。汇集各
种检查和治疗资料，对住院期间的病情变化作出分析，体现诊断治疗的科学性、合理性、
逻辑性和连续性。可由进修医生或住院医师书写，也可以由实习医生或试用期医生书写。
对病危患者应当根据情况变化随时书写病情记录，每天至少 1 次 (时间具体到分钟 )；对病
重患者，至少 2 天记录一次；对病情稳定的患者，至少 3 天记录一次。具体记录的内容如
下：
1.病人自觉症状、心理动态、情绪变化、睡眠、饮食、大小便等。
2.病人 有关症状、体征的出现、病情变化及并发症的发生等。病情骤然出现变化时，要对
病情变化过程进行详细记录和分析，并对可能的预后进行分析判断。
3.各项检查的回报结果，以及前后对比变化及其分析等。
4.各种诊疗操作过程的详细记录 (如腰穿、骨穿、胸穿等 )。
5.新诊断的确定或原诊断的修改，并说明诊断依据和鉴别诊断。
6.医嘱的更改及其理由，特殊治疗的效果及反应。
7.各科会诊，院领导的意见及执行情况，病人亲属及有关人员的反映。
8.本科各级医生查房后对病情的分析讨论，对诊断治疗的意见，科内大会诊的意见要另立
专页记录。
9.住院时间长的病人，应于每月做出病情阶段小结，并可将有关资料整理成图表，以利于
治疗。
【法规】 按照《医疗事故处理条例》规定：病人不能要求复印或复制病程记录内容。若
发生医疗事故争议，病程记录应当在医患双方在场的情况下封存和启封。
【常见错误】
1.病情记录错误。例如：感染未指明部位，病情变化记录不详，用诊断代替体征等。
2.病情分析、诊疗记录错误。例如因果关系判断不对，药理作用判断错误，重要医嘱更改
未说明理由。
3.对上级医生查房、会诊等记录错误。例如新病人讨论记录中无诊断意见；虽为主任查房
记录，但无主任 查房意见，治疗意见与诊断脱节，病程记录有违于会诊意见等。
4.检查结果、诊疗操作记录错误。例如检查结果明显异常却未予分析判断，穿刺记录与病
程记录混合书写。还有记录内容互相矛盾，如肺压缩 10%错写为 “压缩为 10%”；术中记录
输血，术后记录却未输血；术后首次病程记录对术中病情变化描述不全。
5.对诊断确定或更改的记录错误。例如：缺乏关键性检查结果，诊断更改，病程记录中无
依据。
6.用语错误或不规范。例如：病程记录用非医学术语，病历记录中汉语与其他语种文字混
用等。
病程记录
2000 年 2 月 25 日
昨晚病人入睡良好，无胸闷气促，大小便正常，食欲欠佳。右下颌未诉明显疼痛，杨 ×教
授 看过病人后，认为病人已是手术后第 3 天，情况平稳，切口未见溢液流脓等。查生命体
征： T 36.8℃ ， P 72 次 /min， R 20 次 /min， BP 100/82mmHg。双肺及心脏无异常体征，
血常规回报白细胞计数及分类正常，可停用抗生素，加强对切口的换药，防止局部感染。
因食欲不佳，可静脉给予能量合剂，同时要求病人及其亲属配制高蛋白半流质饮食以支持
治疗。
医生签名： ×××
胸穿记录
2000 年 6 月 20 日
今日上午李 ×主治医师给病人作了胸腔穿刺抽气，具体步骤为：于右锁骨中线第 2 肋间常
规皮肤消毒，术者戴消毒手套行局麻后，用 8 号针头、 50mL 注射器穿刺抽气 500mL，保
留针头固定，局部敷无菌纱布，并用无菌胶管连接水封瓶，见气泡溢出 。术中患者无特殊
不适，自觉术后胸闷、气促有所减轻。嘱病人半卧位休息，勿动。如咳嗽剧烈，可用可待
因镇咳，同时加强抗炎治疗。
医生签名： ×××
4.6 诊疗计划单的书写
【要求】
1.内科系统住院病人的诊疗计划单，由经管住院医师填写，病房主治医师审查签名，于病
人入院后 24 小时内完成。
2.诊断方面，要求体现合理检查，已做项目与未做项目均需标明，特别是因为病人原因未
做的项目尤其要说明理由，以免纠纷。
3.治疗方案应体现合理治疗原则，不能随意罗列具体药物或变成逐日处方书写。
【表格样式】
【常见错误】
1.诊疗计划过简，流于形式，往往用 “以完善辅查 ”一句来概括，没有具 体内容。
2.诊疗计划中部分诊断项目表达不清，例如 “B超 ”未指明部位，易引起歧义。
3.诊疗计划写成逐日诊断、治疗记录。
4.诊断计划无针对性，例如对一些 “查因 ”的诊断，最主要的是针对病因检查，而不是大范围
的基础性检查。
示例
入院诊断：
1.病毒性肝炎 (乙型 )，慢性重型
2.自发性腹膜炎
鉴别诊断：梗阻性黄疸
最后诊断：
1.病毒性肝炎 (乙型 )，慢性重型
2.肝性脑病
3.自发性腹膜炎
入院日期： 2001 年 12 月 2 日
预计出院日期： 2001 年 12 月 31 日
实际出院日期： 2002 年 1 月 2 日
实际住院天数： 31 天
诊断步骤：
1.三大常规
2.肝、肾功能
3.血清电解质
4.AKP、 GGT、 HBV-DNA 定量检测
5.乙肝 HBsAg、 HBcAb、 HBeAg 及 HBeAb 定性、定量
6.甲肝、戊肝、丙肝抗体等检测
7.腹水常规、生化及培养 (普通及厌氧培养 )
8.肝、胆、脾、胰 B 超
治疗措施：
1.人工肝血浆置换术
2.护肝
3.抗肝性脑病：脱水降颅压，补充支链氨基酸，降低血氨，抗假神经递质等
4.抗感染：选用第三代头孢菌素保护胃黏膜
5.调节肠道菌群
6.对症支持治疗
总结：计划合理，执行及时
科室主任： ××× 主治医师： ××× 经治医师： ×××
4.7 申请会诊及会诊记录要求
【要求】
1.申请者应将病人有关病史和阳性体征扼要概括，并准备好必要的辅助检查，必须写出申
请会诊目的，如协助诊断、治疗或要求转科等。
2.申请单应由申请医生签名，并经主治及以上医师认可及签名 (晚夜班急会诊可由值班医生
签名 )。
3.会诊医生必须认真阅读会诊单，了解会诊目的，参阅病史并进一步了解病情后，对病人
进行体格检查 (包括专科检查 )。
4.对于申请会诊的目的和要求，给予明确答复，并写明会诊时间。
5.科间会诊应由总住院、主治医师或其他负责医生在 48 小时内完成并写好会诊记录。晚夜
班急诊，由值班医生担任，随喊随到，及时回复。
【常见错误】
1.申请会诊无体征和会诊目的。
2.申请会诊书写过于简单，关键检查记录不妥。
3.会诊记录无诊断，会诊意见无针对性或自相矛盾。
示例
请普通外科会诊： 2001 年 10 月 22 日
患者因反复发热 26 天，于 2001 年 10 月 16 日入院。入院后经血培养和骨髓培养确诊为伤
寒，予氧氟沙星抗感染及对症处理后于 20 日起体温开始有下降趋势。但于昨日下午 4 时，
患者突然出现便血，为暗红色稀便，量约 1,200 mL，伴头晕，面色苍白，测 BP 90/60
mmHg， P 118 次 /min，粪便查隐血试验强阳性。考虑为伤寒并发肠出血，予禁食、止血、
生理盐水等扩容并输浓缩红细胞 8U，患者今日再次便血 7 次，共约 3,000 mL，目前生命
体征虽平 稳，但仍解暗红色稀便，听诊肠鸣音活跃，出血无停止征象，内科治疗效果欠佳，
病情危重。
请贵科会诊，决定是否可行急诊手术治疗。
谢谢！
申请会诊者：主治医师： ×××
经治医师： ×××
4.8 转科记录要求
【要求】 病人一旦经会诊同意及转入他科治疗时，经治医师应书写转科记录，其内容应
简明扼要地摘录病史和体格检查结果，入院后至转科的病情经过、诊断及治疗小结，以及
会诊经过和转科理由。书写可接着病程记录，无须另立新页。
示例
2002 年 10 月 22 日 转科记录
石 ×，男， 28 岁，湖南祁东人，因反复发热 26 天，再发 6 天，于 2002 年 10 月 16 日入院。
患者自 9 月 20 日起无明显诱因出现畏寒、发热，体温达 39℃ ，伴全身乏力，食欲下降。
在县人民医院住院经用药 (不详 )6 日后，体温降 至正常，自行出院。但于 10 月 10 日起再
次出现畏寒发热，体温波动于 39～ 40℃ ，入院时体格检查： T 39.8℃ 、 P 104 次 /min、 R
22 次 /min、 BP 110/75 mmHg，重病容，表情淡漠。全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结
不肿大。双肺呼吸音清晰，心率 104 次 /min、律齐。腹平软，无压痛及反跳痛。肝右肋缘
下 1.5 cm 可扪及，脾左肋缘下 1 cm 可扪及。
入院后即查骨髓培养，结果回报均为伤寒沙门菌，予氧氟沙星抗感染及处理后于 21 日起
体温开始下降。但于 10 月 21 日 4 pm 患者突然出现下腹部疼痛，为绞痛 性质，伴烦躁不
安，面色苍白，大汗，口唇干裂，测 T 39.4℃ ， BP 70/60 mmHg， P 140 次 /min，腹肌紧
张，满腹压痛、反跳痛，肠鸣音消失。考虑伤寒并发肠穿孔，予以禁食、抗感染、扩容等
治疗后血压仍只有 70/60 mmHg。症状越来越重，内科治疗效果极差，急请普通外科会诊
后认为有手术指征，同意转外科行急诊手术，已向患者亲属说明病情及手术风险，病人亲
属表示理解并同意手术。
转科诊断：
1.伤寒
2.肠穿孔
医生签名： ×××
4.9 接收记录要求
【要求】 病人由他科转入本科时应由经治医师书写接收记录，必须另立专页，在病人出院
前要置于入院记录之前。其内容包括病人转科前的病情摘要、转科原因和时间，转科时的
问诊、体格检查及转科时的专科情况，诊断意见并定出治疗计划等，最后签名。
示例
龙 ×，男， 12 岁，因发热 15 天，于 2001 年 9 月 20 日入院，因血培养结果确诊为伤寒，
于 2001 年 9 月 25 日上午 10 时由儿科转入我科 (传染病科 )。
患儿于 9 月 5 日起无明显诱因出现畏寒、发热，体温达 39.5℃ ，以下午和晚间为甚，伴头
痛、咽痛、乏力、食欲下降及轻度腹胀。予退热药后可 暂时降至正常，出汗不多。入院前
3 天曾腹泻 4 次，呈稀水样大便，无红、白黏液，次日腹泻自行停止。患儿既往体健，病
前无皮肤疖肿或耳流脓史，无血吸虫疫水接触史。入院时检查： T 39.2℃ 、 P 118 次 /min，
神清，全身浅表淋巴结无异常肿大，表情淡漠，咽充血，双肺呼吸音清晰，心率 118 次
/min、律齐。腹平软，无压痛或反跳痛，肝右肋缘下 1cm 可扪及，脾左肋缘下 2cm 可扪
及，质软，无触痛。血常规： WBC 4.0×109/L， N 0.54， L 0.44， M 0.02， PLT 140×109，
Hb 120g/L，经头孢拉 定及氨苄西林抗感染 5 天，体温无下降趋势，今日血培养结果回报
为 “伤寒沙门菌 ”，转入我科。
目前患儿精神、食欲均欠佳，仍发热，以下午和晚间为甚，诉头痛、口干，伴轻度咳嗽、
无痰，大便干结。体格检查： T 39.5℃ ， P 145 次 /min， R 22 次 /min， BP 100/60 mmHg，
神志清楚，颈软，咽充血，双侧扁桃体不大，双肺未闻及干湿啰音，心率 145 次 /min、律
齐，心音稍低。腹平软，右下腹有压痛、无反跳痛。肝右肋缘下 1 cm 扪及，脾左肋缘下 2
cm 可扪及、质软、无触痛，肠鸣音正常。移动性浊音阴性，双膝反射存 在，凯尔尼格征
阴性，布鲁津斯征阴性。
转科诊断：
1.伤寒
2.中毒性心肌炎
医生签名： ×××
×年 ×月 ×日
4.10 交班记录要求
【要求】 凡经管病人 1 周以上至交班前或危重病人任何时候交班均需书写交班记录，由住
院医师、进修医生书写。如果住院医师、实习医生同日交班，可由实习医生书写，住院医
师修改并签名。实习医生所管病人在交班时每位病人都应有交接班记录。主要提供病人入
院后的病情小结，紧接着病程记录，不另立新页。
示例
2002 年 7 月 20 日 交班记录
患者李 ×，男 34 岁，因反复食欲下降 3 年，再发 1 个月，皮肤、巩膜黄染 20 天于 2002 年
7 月 5 日上午 10 时第一次入院。诊断为： ① 病毒性肝炎 (乙型 )慢性重型； ② 自发性腹膜炎。
入院体格检查：神清，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜深度黄染，双肺呼吸音清晰、无啰
音，心率 86 次 /min、律齐。腹稍膨隆，腹壁浅静脉不曲张，腹肌软，右下腹有压痛及反跳
痛，肝、脾肋缘下未扪及，肝 上界位于右锁骨中线第 6 肋间，移动性浊音阳性，双下肢无
凹陷性水肿。门诊查肝功能示： ALT 165 U/L， AST 238 U/L， ALB 31.2 g/L， GLO 34.5
g/L， TBIL 389 μmol/L， DBIL 162 μmol/L；乙肝表面抗原抗体检查示 HBsAg、 HBcAb 阳
性。
入院后查血常规示： WBC 12.8×109、 N 0.85、 L 0.85、 PLT 458×109， Hb 120 g/L，提示
存在感染， AFP 201 ng/mL， HBV-DNA 4.8×107 copies/mL； B 超 检查示肝实质弥漫性病
变，脾大，腹水。嘱患者卧床，给予高蛋白饮食，予以间断输血浆及白蛋白加强支持治疗。
患者精神逐渐好转，消化道症状减轻，现每餐能进食 100g 米饭。体格检查：右下腹压痛、
反跳痛减轻。昨日复查肝功能示 ALT 150.5U/L， AST 221.6， ALB 33.2 g/L， TBIL 222.7
μmol/L， DBIL 150.5 μmol/L。
目前诊断：
1.病毒性肝炎 (乙型 )，慢性重型
2.自发性腹膜炎
建议：
1.继续护肝、抗病毒、对症支持治疗。
2.定期复查肝功能及血常规。
3.抗生素已用 2 周，复查血常规正常可停用或采用序贯疗法，注意防止发生二重感染。
4.患者总胆红素值虽仍然很高，但消化道症状已明显好转，需向患者解释病情，以消除紧
张情绪。
医生签名： ×××
4.11 接班记录要求
【要求】 接班记录应由相应的接班经治医师、进修医生、实习医生书写，在书写前，必须
参考交班记录和温习病史及前一段的诊疗情况，同时进行详细的体格检查。要求简明扼要，
紧接着交班记录，不必另立新页。
示例
2002 年 7 月 20 日 接班记录
李 ×，因反复食欲下降 3 年，再发 1 个月，皮肤、巩膜黄染 20 天，于 2002 年 7 月 5 日上
午 10 时第一次入院。入院检查：神清，慢性肝病面容，全身皮肤、巩膜深度黄染。双肺
呼吸音清晰，无啰音，心率 86 次 /分、律齐。腹稍膨隆，腹壁浅静脉不曲张。腹肌软，右
下腹有压痛及反跳痛，肝、脾肋缘下未扪及，肝上界位于右锁骨中线第 6 肋间，移动性浊
音阳性，双下肢无凹陷性水肿。门诊查肝功能示： ALT 165 U/L， AST 238 U/L， ALB 31.2
g/L， GLO 34.5 g/L， TBIL 389 μmol/L， DBIL 162 μmol/L；乙肝表面抗原检测示 HBsAg、
HBeAg、 HBcAb 阳性。诊断为： ① 病毒性肝炎 (乙型 )，慢性重型； ② 自发性腹膜炎。
入院后予以促肝细胞再生、抗感染、抗病毒及对症支持治疗后，患者精神逐渐好转，消化
道症状已明显改善。复查肝功能总胆红素略有升高。接班时体格检查：一般情况尚可，皮
肤、巩膜仍深度黄染，双肺呼吸音清晰、无啰音，心率 86 次 /min、律齐。腹稍膨隆，腹壁
浅静脉不曲张 。腹肌软，右下腹有轻压痛、无反跳痛，肝、脾肋缘下未扪及，肝上界位于
右锁骨中线第 6 肋间，移动性浊音可疑，双下肢无凹陷性水肿。
目前诊断：
1.病毒性肝炎 (乙型 )，慢性重型；
2.自发性腹膜炎。
接班时注意事项：
1.继续护肝、抗病毒、对症支持治疗；
2.定期复查肝功能及血常规；
3.复查血常规正常后决定是否停用或改用其他抗生素；
4.防止二重感染；
5.向患者解释病情。
医生签名： ×××
4.12 阶段小结的书写
【要求】 病历阶段小结即病人入院后的病情小结，凡住院超过 30 天者，需要由经治医师
或实习医生书写病情小结，每月小结一次，内容包括病人入院后的诊断、治疗情况、科室
会诊意见、治疗效果和目前存在的问题等，下一步诊断和治疗计划，对病人将发生哪些并
发症的预测和对预后的估计。
示例
阶段小结
赵 ×，男， 52 岁，因乏力、食欲下降 1 个月，皮肤、巩膜黄染 20 天，神志不清 1 天于
2002 年 6 月 15 日上午 11 时第一次入院。此次因劳累后起病，既往于 1988 年曾患 “黄疸
肝炎 ”。入院体格检查： BP 120/80 mmHg，神志模糊，躁动不 安，肝病面容，明显肝臭，
全身皮肤、巩膜深度黄染，双手注射部位可见小片瘀斑，双肺呼吸音清晰、未闻及啰音，
心率 102 次 /min、律齐。腹膨隆，腹肌紧张，腹部压痛不合作，肝、脾肋缘下未扪及，肝
上界位于右锁骨中线第 6 肋间，移动性浊音阳性，双下肢无凹陷性水肿。计算力、定向力
下降，可引出扑翼样震颤。门诊肝功能示： ALT 238 U/L， AST 314 U/L， ALB 29.5 g/L，
GLO 34.5 g/L， TBIL 589 μmol/L， DBIL 232 μmol/L；乙肝表面抗原抗体检测示 HBsAg、
HBeAb、 HBcAb 阳性。诊断为： ① 病毒性肝炎 (乙型 )，慢性重型； ② 肝性脑病； ③ 自发性
腹膜炎。
入院后查血常规示： WBC 15.8×109， N 0.82， L 0.15， M 0.03， PLT 39×109/L Hb 12 g/L，
PTA 32%， AFP 441 ng/mL， HBV-DNA(－ )。腹水常规及生化检测示为渗出液。 B 超示肝
硬化、脾大、腹水，病情危重，立即行人工肝血浆置换术 1 次，同时予前列腺素 Ⅰ 、促肝
细胞生长素护肝，头孢噻肟钠抗感染，复方氨基酸注射液 (肝脑清 )抗肝性脑病昏迷，甘露
醇降颅压，奥美拉唑、氢氧化铝凝胶 制酸护胃，并输血浆及白蛋白加强支持治疗，患者入
院后第 2 日神志即有所转清，仍极度乏力，后又间断行人工肝治疗 4 次，至 7 月 5 日起，
患者精神、食欲开始好转，腹胀减轻，复查血常规 WBC 计数分类正常，遂改用头孢哌酮
钠抗感染，查肝功能总胆红素仍有 445 μmol/L。现患者消化道症状进一步好转，腹部检查
仅右上腹有压痛，无反跳痛，移动性浊音可疑。但是患者血小板明显减少，随时可能发生
出血情况。
目前诊断：
1.病毒性肝炎 (乙型 )，慢性重型；
2.肝性脑病；
3.自发性腹膜炎。
下一步处理：
1.继续护肝、抗感染治疗；
2.加 强对症支持治疗；
3.定期复查肝功能和血常规；
4.必要时再行人工肝血浆置换术；
5.复查 AFP 和腹部 B 超；
6.密切观察病人病情变化及采取相应的措施。
医生签名： ×××
4.13 临床病例讨论的书写
【要求】
1.凡是诊断、治疗有困难的疑难病例，需进行手术治疗的病例 (特别是大、中型手术 )，死亡
病例和由具有典型教学意义的病例，均应召开临床病例讨论会。
2.要求记录病例讨论的时间、地点、参加人员、主持人和病例报告人姓名、病历简介、各
发言人姓名及详细发言内容，主持人的总结意见，最后由记录者签名。
【记录格式】临床疑难病例讨论会专页记录格式如下：
1.时间： 年 月 日
2.地点：
3.参加人员： (全名及职称 )
4.主持人： (全名及职称 )
5.病例报告者：
6.患者病历简介：包括主诉、现病史、既往史、体格检查、生化及影像资料、治疗过程等。
7.发言人及内容记录。
8.总结意见。
记录者： ×××
【法规】 根据《医疗事故处理条例》规定，病人不能复印 “病例讨论记录 ”内容。
【常见错误】
1.内容简单：流于形式，没有起到真正指导临床诊断和治疗的目的。
2.讨论内容概括和记录不全，没有逻辑性，相互矛盾。
示例
疑难病例讨论记录
时间： 2001 年 3 月 18 日
地点：五病室医师办公室
参加人员：杨 ×教授、廖 ×副教授、吴 ×副教授、张 ×主治医师，全体住院医师、进修及实习
医生。
主持人：杨 ×教授
病例报告人：张 ×主治医师。
病例简介：简要介绍病人的症状、体征和有关检查及治疗情况 (详细内容略 )
发言人及内容：
1.廖 ×副教授：从 B 超影像来看，胆管内有低回声斑块 。可考虑肿瘤和寄生虫感染，其黄
疸是由于胆管外面组织、肿瘤压迫所致。
2.吴 ×副教授：病人入院时已发热 20 天，出院时发热超过 1 个月，说明热型是个中长期发
热，同时伴黄疸，因此要弄清发热是感染性的还是非感染性，局部还是全身。一般性感染
包括有病毒、细菌和真菌，特异性感染主要是结核，且结核病灶压迫胆管可引起黄疸。
3.杨 ×教授：该病人考虑结核可能性大，肿瘤不能排除，可行 AFP 检查，请外科会诊考虑
是否进行手术活检和切除。
总结意见：
1.目前诊断：发热及黄疸查因： ① 肠结核？ ② 消化道肿瘤？
2.处理： ① 诊断性抗结核药物治 疗； ② 请外科会诊做病灶和淋巴结活检。
记录者： ×××
4.14 术前讨论记录的书写
【要求】
1.术前讨论目的是手术前对外科病人的诊断、治疗以及手术前准备作一个总结性回顾，以
进一步发现问题，制定切实可行的手术方案。对手术中及手术后可能出现的问题有一个估
计，并采取相应的措施，以保证病人安全和手术质量，避免发生并发症。
2.术前讨论应该针对每一个具体病人的实际情况，估计有可能发生的手术意外、并发症以
及防治措施进行重点讨论和书写，不能千篇一律和一般化。
【法规】 术前讨论是处理医疗事故和纠纷的重要资料，医疗机构必 须提交。
【常见错误】
1.没有结合每个病人的具体情况、具体病情来书写，没有突出重点，流于一般化。
2.术中最关键的步骤轻描淡写，流于形式，对于指导手术帮助不大。
3.上级医生或主刀没有认真审阅和修改术前讨论，未及时发现术前准备的疏漏，没有把好
手术关而造成隐患。
示例
手术前讨论记录
术前诊断及依据：
诊断：胆囊多发性结石，慢性胆囊炎急性发作。
诊断依据：
1.病史：反复右上腹疼痛、发热、厌油。
2.体格检查：右上腹有局限性压痛， Murphyis 征阳性。
3. B 超示胆囊有多个光团伴有声影，随体位改变。
手术指征：
1.症状反复发作，进行性加重。
2.内科治疗无效。
手术条件及准备：经抗炎、输液和一般支持治疗病情稳定。已做好各项检查，其身体条件
可耐受手术。已合血和皮肤准备，手术同意书已签署。
手术计划：取右肋缘下斜切口，切除胆囊，检查胆总管情况，决定是否探查胆总管，根据
具体情况决定是否放置引流管。
拟行手术日期： 2002 年 2 月 5 日上午 8 时。
手术组医生：李 ×、王 ×、张 ×等。
麻醉选择：连续硬膜外麻醉。
术中、术后特殊注意事项：
1.病人肥胖，手术切口要适当，要充分显露胆囊三角区。
2.要分清胆囊管、胆总管和 胆囊动脉三者的关系，结扎切断胆囊管前，一定要辨清胆总管
的走向，防止意外损伤和术中意外出血，要控制肝十二指肠韧带的肝动脉，看清出血点，
再妥善止血。
3.术后观察生命体征、腹部情况、引流物情况，加强抗炎、护肝和一般支持疗法。
主治医师： ××× 住院医师： ×××
4.15 手术同意书的要求
【要求】
1.手术同意书必须由主管医生书写；如由下级医生书写，上级医生应认真审阅和修改，以
防疏漏。
2.手术同意书重点是将手术的必要性、危险性以及可能发生的问题和并发症如实告诉患者，
及时解答其咨询。
3.对于手术的危险性以及可能发生的问题和并发症，要实事求是，不能过分夸大，也不能
轻描淡写。医生要时刻考虑万一出现问题和并发症，这份手术同意书能否说明问题，作为
法律依据是否充分和有力。
【法规】 国务院 2002 年 9 月 1 日施行的《医疗事故处理条例》第十一条：在医疗活动中，
医疗机构及其医务人员应当将患者的病情、医疗措施、医疗风险等如实告诉患者，及时解
答其咨询；但是，应当避免对患者产生不利后果。病人可复印或复制手术同意书。
【常见错误】
1.手术同意书由下级医生书写，关键问题交代不清，又未经上级医生审阅、修改和补充 ，
发生医疗纠纷时，常使医院和医生处于被动。
2.缺乏实事求是态度，将各种并发症和问题任意夸大，如不问手术规模、不问麻醉类别、
不问病人情况，千篇一律写上 “呼吸心跳骤停 ”、 “大出血危及生命 ”、 “术后极有可能再次手
术 ”等内容，使病人及其亲属感到为难和增加不必要的精神负担。
示例
手术同意书包括下列内容：
1.术前诊断：胆囊多发性结石，慢性胆囊炎急性发作。
2.拟行手术：胆总管切开取石，胆总管引流。
3.手术必要性：患者出现腹痛、畏寒、高热和黄疸等胆管梗阻症状，并有发生感染性休克
的可能，急需进行胆管探查和引流，以解 除梗阻、控制感染、防止休克。
4.手术危险性：患者目前病情危重，生命体征不稳定，手术和麻醉可能会加重病情，有可
能发生心跳、呼吸骤停等险情。
5.可能发生的其他问题：术前诊断为胆囊多发性结石、慢性胆囊炎急性发作。但可能并发
肝内多发性胆管结石、肝脏多发性脓肿和胆管高位狭窄等复杂情况，本次手术不可能一次
性解决。这次手术后有可能有休克、肺部感染、胆管出血、胆管残留结石等情况。
具同意书人： ×××
与病人关系： ×××
年 月 日
4.16 麻醉记录的书写
完整的麻醉记录包括麻醉前访视、麻醉同意书、 手术过程中麻醉记录及麻醉后 (麻醉后恢复
室、术后疼痛治疗 )记录三部分内容。麻醉前访视采用 “麻醉前访视记录单 ”形式，手术中麻
醉记录及麻醉后恢复室记录采用 “麻醉记录单 ”形式，术后镇痛采用 “术后疼痛治疗记录单 ”形
式，汇总成一份完整资料保存。
一、麻醉前访视记录
【要求】 麻醉前访视记录一般采用 “麻醉前访视记录单 ”形式，单独一页，与患者病历资料
一同保存。麻醉前访视记录单的内容为：
1.一般项目：
(1)患者姓名、性别、年龄。
(2)科别、病房、床号、住院号。
2.临床诊断：包括需要实施手术疾病的临床诊断及其他合并存在的其他疾病的临床诊断。
3.患者重要器官功能、疾病情况：主要包括患者的基本生命体征、心血管系统、肺、肝脏
和肾脏等重要器官系统功能以及合并存在的疾病。
4.患者体格情况分级：一般按照美国麻醉医师协会 (ASA)的体格分级 (Ⅰ 、 Ⅱ 、 Ⅲ 、 Ⅳ 、 Ⅴ
五级 )，急诊加注 E。
5.手术麻醉风险评估：麻醉手术风险一般根据病人全身情况、手术种类分为一般情况下风
险较小、有一定的风险、风险较大、风险很大和病情危重濒临死亡、异常危险共五类。
6.拟施麻醉方法及辅助措施：麻醉方法分 为椎管内麻醉、神经阻滞麻醉、全身麻醉；麻醉
辅助措施包括监测手段、控制性低血压、人工低温等内容。
7.其他需要说明情况：对于可能导致患者麻醉并发症或可能影响患者安全的情况，需要特
别说明。
8.访视麻醉医生签名。
9.访视时间。
【基本格式】
××医院
麻醉前访视记录单
住院号
患者姓名 性别 年龄 岁 科 病房 床号
临床诊断：
拟施行手术：
患者重要器官功能、疾病情况：
基本生命体征： BP mmHg P 次 /min R 次 /min
心血管系统：心脏功能 级 高血压病 冠心病
其他
肺：肺功能 肺部疾患
肝功能 肾功能
病人体格情况 (ASA 分级 )： Ⅰ Ⅱ Ⅲ Ⅳ Ⅴ E
手术麻醉风险评估
? 一类：一般情况下风险较小
? 二类：有一定的风险
? 三类：风险较大
? 四类：风险很大
? 五类：风险很大、病情危重、濒临死亡、异常危险
拟施麻醉方法及辅助措施
椎管内麻醉：连续性硬膜外麻醉 腰麻 腰麻硬膜外麻醉
神经阻滞：臂神经丛阻滞 颈神 经丛阻滞 其他
全身麻醉：静脉麻醉 吸入麻醉 气管内插管
麻醉辅助措施：控制性低血压、人工低温 中心静脉穿刺置管 动脉穿刺置管 飘浮导管置入
其他需要说明的情况：
麻醉医生： ×××
年 月 日
二、麻醉同意书
麻醉同意书表明患者或患者家属在麻醉前对麻醉医疗情况的知情情况，是否愿意承担麻醉
风险。麻醉同意书一般单独成一页，保存于患者病历资料中。
【要求】
1.外科手术几乎都离不开麻醉，麻醉也具有一定的创伤和并发症，甚至会出现麻醉意外和
死亡，和手术同意书一样重要，同样要严肃认真书写。
2.每一种麻醉都具有其相应指征、麻醉意外和并发症，手术前要实事求是向患者及其亲属
进行解释，以取得他们的理解、同意和配合。
3.麻醉同意书由实施麻醉的医生亲自和患者谈话并书写，危重患者要有上级医生参与谈话
和签署麻醉同意书。
【内容】
1.一般项目：
(1)患者姓名、性别、年龄。
(2)科别、病房、床号、住院号。
2.术前诊断：包括需要手术治疗疾病的诊断及其他合并存在疾病的诊断。
3.拟施麻醉方法及辅助措施。
4.患者或患者亲属对麻醉方法的知情情况。
5.拟施麻醉方法及辅助措施可能的并发症。
6.麻醉手术过程中 使用的麻醉药物或治疗药物的危险性。
7.手术中可能出现的特殊情况对患者生命的威胁。
8.麻醉手术中可能诱发的疾病或对使原有合并存在的疾病恶化。
9.按计划实施的麻醉方法失败需要变更麻醉方法。
10.麻醉过程中可能需要用自费药物或非医保类药物。
11.病情需要术后可能进重症监护病房。 (ICU)。
12.要求术后疼痛治疗情况。
13.其他意外。
14.患者或其亲属对麻醉风险的态度。
15.谈话麻醉医生签名。
16.谈话时间。
17.签署麻醉同意书的姓名及与患者的关系。
【基本格式】
××医院麻醉同意书
住院号：
患者姓名 性别 年龄 住 科 病室 床
术前诊断：
拟施手术：
拟施麻醉：
病人须知：
1.医生术前检查患者后，告知了选择该麻醉方法及有关麻醉辅助措施的理由及必要性。
2.施行该麻醉及手术存在的风险以及可能发生的意外和并发症：
(1)输血、输液及药物过敏或相对逾量中毒，引起休克、抽搐、呼吸心跳骤停，甚至危及生
命。
(2)硬膜外麻醉或腰麻、麻醉范围过广致全脊髓麻醉，危及生命。
(3)硬膜外麻醉或腰麻麻醉后，头晕、头痛、腰痛。
(4)神经损伤致相应神经分布区感觉或运动障 碍，甚至截瘫。
(5)颈丛或臂丛麻醉可能引起气胸、血肿、呼吸困难或声音嘶哑。
(6)全麻气管内插管可致牙齿脱落、咽喉部组织损伤、声音嘶哑、呼吸困难甚至心跳骤停。
(7)全麻后苏醒延迟、呼吸道梗阻、通气障碍，并可继发肺部感染。
(8)麻醉手术期间以及术后麻醉恢复期，可发生恶心、呕吐，甚至误吸、窒息，危及生命。
(9)侵入性的各种监测技术，如动脉穿刺测压、中心静脉穿刺、输血、输液及测压等，可能
引起出血、血肿、栓塞、血气胸等并发症。
(10)麻醉手术过程中，可因手术大出血致严重休克甚至死亡，也可因严重创伤或已存在 心、
肺、脑、肝、肾功能障碍或代谢紊乱，导致昏迷不醒，呼吸、循环衰竭死亡。
(11)麻醉手术过程可诱发其他疾病，或使原有的并存疾病恶化，例如严重高血压或低血压、
心律失常、急性心肌缺血、心肌梗死、脑梗死、高血糖及重要脏器功能不全甚至衰竭。
(12)按计划施行的麻醉方法可能失败，或可能因病情变化需改用其他麻醉方法。
(13)麻醉及手术过程中可能用到自费药物。
(14)要求术后镇痛。
(15)术后可能进 ICU(重症监护 )病房。
(16)其他意外。
我们对以上各条款均已经了解清楚，同意接受麻醉及手术治疗，并愿意承担因此而带来的
各种风险！
医生签名：
谈话地点： 谈话时间 年 月 日 时 分
具同意书人签名： 与患者关系：
年 月 日
【法规】 麻醉同意书在发生医疗纠纷或事故时，可以作为医疗机构需提交的材料之一，交
医疗事故技术鉴定专家组。患者可复印或复制麻醉同意书内容。
【常见错误】
1.麻醉医生对患者的病情估计不足，或对主要手术操作的风险不太熟悉，不能有的放矢地
给病人 (或其亲属 )一个明确的交代。
2.因麻醉危险性较大，并发症较多，牵涉面 广，为便于患者及其亲属理解，应按病情和麻
醉类别重点提出，而不能面面俱到，使患者 (或其亲属 )无所适从，造成不必要的精神压力。
三、麻醉记录
【要求】 麻醉记录一般采用 “麻醉记录单 ”的表格形式，多印刷成上、下两页。其正面编排
内容完全相同，常印成红色，上、下两页正面采用复写。背面要求内容不同，一般上页背
面包括麻醉访视小结、麻醉总结和麻醉后随访栏目，保存于麻醉科；下页背面为手术记录，
带回病房，与患者病历资料一起保存归档。详见插页。
【内容】
麻醉记录单正面内容
1.一般项目：
(1)患者姓名、性别、年龄、体重、身高 。
(2)病房、床号、住院号、麻醉日期、麻醉记录单页码。
(3)手术前、后诊断，拟施手术，实施手术名称。
(4)麻醉前用药：药名、剂量、用药途径、时间，效果。
(5)麻醉前患者基本生命体征： BP、 P、 R、 T。
(6)实施手术和麻醉医生的姓名，洗手护士和巡回护士的姓名。
(7)特殊病情：可能危及患者围麻醉期安全的疾病，如高血压病、冠心病、严重过敏史、血
液病、张力性气胸、重症肌无力等。
2.麻醉经过：
(1)麻醉方法：记录实施的麻醉方法。
(2)呼吸管理：记录麻醉过程中患者自主呼吸或人工通气，自主呼吸时注明吸氧方式，人工
呼吸注明人工通气模式，所用呼吸回路，呼吸监测指标。
(3)椎管内麻醉记录穿刺时患者体位、穿刺间隙、穿刺针型号及斜面朝向、穿刺方法 (正入、
侧入 )和置管方向、保留硬膜外导管在硬膜外腔深度，以及麻醉平面。
(4)气管内插管：记录插管的途径 (经口腔、鼻腔、气管切开造口 )，导管位置 (气管内、支气
管内 )和方法 (明视、盲探、支纤镜 )，导管大小，诱导方式 (清醒、表麻、全麻 )，经过。
(5)神经阻滞：穿刺途径、方法。
(6)麻醉用药：局麻药、全 麻药、肌松剂、麻醉辅助药等的药名、剂量、用药途径、时间。
(7)麻醉开始和结束时间。
3.手术经过：
(1)病人体位：记录手术过程中病人体位，术中临时改变体位随时记录。
(2)主要手术步骤：按时间顺序在备注栏扼要记录重要的手术步骤。
(3)手术中危及病人安全的重要情况。
(4)手术开始和结束时间。
4.麻醉中监测：
(1)麻醉中监测指标：麻醉过程中主要是监测病人生命体征、内环境和麻醉深度。常用监测
为 BP、 P、 R、 T、 SpO2、 CVP、 CO、 PETCO2、 BIS、尿量、尿比重、血气分析等，病情
平稳时基本生命体征 BP、 P、 R 应 5～ 10min 记录 1 次，病情发生变化时随时记录，其他
监测结果应随时记录。
(2)麻醉过程中 BP、 P、 R、 T 以坐标图形式记录，横坐标为时间，纵坐标为监测指标 (用符
号表示 )。用 ∧ 、 ∨ 分别表示 SBP 及 DBP， P 用 ●表示， R 用 ○表示，鼻咽温用 △表示，直
肠温用 ×表示，血温用 ▲表示。其他监测指标直接记录监测数值。
(3)监测记录术中病人失血量、失液量。
5.术中可能出现的情况：手术中出现呕吐、喉头水肿、喉痉挛、支气管痉挛、心肌缺血、
肺水肿、缺氧、发 热等。应当标明出现和消失时间、治疗或抢救措施。
6.麻醉中治疗：
(1)术中液体治疗：应及时记录液体的种类、数量、使用途径和时间。
(2)术中血液制品治疗：术中需要使用血液制品的患者，及时记录血液制品种类、数量、使
用途径及时间。
(3)术中其他治疗性药物的使用：术中使用血管活性药物、止血药、抗呕吐等药物，应按时
记录药物名称、剂量、使用途径、使用时间。
7.麻醉苏醒：有条件的医院麻醉苏醒一般在麻醉恢复室内完成。麻醉恢复室记录与手术室
内麻醉记录要求相同。全身麻醉患者应记录麻醉苏醒期患者咽反射、咳嗽反射恢复时间，
气管拔管时间，拔管经过。椎管内麻醉手术结束时记录麻醉平面。
麻醉记录单上页背面内容
1.病史和体格检查小结：
(1)病史：包括现病史、过去史、麻醉史、药物过敏史等。
(2)体格检查：病人阳性和重要的阴性体格检查结果，重点是与麻醉有关的体格检查结果，
如心肺情况、脊柱情况等。
2.术前主要化验和检查结果：
(1)三大常规结果。
(2)肝功能、肾功能、血电解质、血糖结果。
(3)PT、 APTT 结果。
(4)心电图结果。
(5)胸透或胸片结果。
(6)心肺功能。
(7)其他检查结果。
3.麻醉小结：一般应包括患者麻醉前麻醉风险评估、实施的麻醉方法及选择理由、麻醉诱
导、麻醉维持、麻醉苏醒经过，麻醉过程中病人生命体征、内环境及麻醉深度变化，主要
治疗经过，麻醉效果评价，麻醉优点及不足之处。
4.麻醉后随访：主要记录术后是否有与麻醉有关的并发症，若有并发症，记录治疗经过及
预后情况，是否留有后遗症。
【法规】 根据《医疗事故处理条例》规定，患者有权复印或复制麻醉记录单。在发生医疗
事故争议时，医疗机构必须提供麻醉记录单原件资料。
【常见错误】
1.一般项目遗漏或错误：除遗漏体重和体检项目外，还有 ASA 分级错误、麻醉前用药剂量
不准确、时间不确切等情况。
2.麻醉步骤、时间描写不完整：例如麻醉记录中缺少气管插管和拔管的时间。
3.遗漏或错写术中补液种类、数量，出入水量记录不准确。
4.麻醉记录中有关手术前后诊断与实际不符，例如，对探查类手术，往往已经做了具体部
位的手术，其诊断已经明确，但术后诊断仍简单地书写为 “同术前 ”，不符合手术前诊断的
实际情况。
5.术前情况记录不全：例如术前病史、麻醉史记录过于简单，缺少必要的检查结果。
6.术后随诊记录和麻醉小结缺如。术后随诊记录要求对患者的神志、感觉、声音、呕吐、
咳嗽、高热、伤口疼痛、穿刺点状况及其相关情况进行回访，以完成对麻醉整个过程的评
估，及时发现和处理问题，防止并发症，是麻醉医生必须坚持和必不可缺的环节。
四、术后疼痛治疗记录
【要求】 采用单次用药术后镇痛一般按照治疗用药要求记录在麻醉记录单上或病程记录中。
若采用病人自控镇痛 (PCA)或连续镇痛治疗术后疼痛，一般应该采用 “术后疼痛治疗记录单 ”
形式，单独一页，保存在病历中存档。
【内容】
1.一般项目：
(1)患者姓名、性别、年龄。
(2)科别、病房、床号、住院号。
2.临床诊断。
3.麻醉方法。
4.实施手术。
5.术后疼痛治疗方法。
6.疼痛治疗开始时间和结束时间。
7.疼痛治疗所用药物名称、剂量、浓度，使用方法、调配人员姓名。
8.疼痛治疗效果：一般采用 VAS 记录镇痛效果。
9.镇痛治疗中药物的种类、剂量、用药途径的变化情况。
10.疼痛治疗过程中出现的副作用。
11.负责疼痛治疗的麻醉医生签名。
【基本格式】
××医院
术后疼痛治疗记录单
住院号
患者姓名 性别 年龄 住 科 病房 床
临床诊断：
麻醉方法：
实施手术：
镇痛方法： 1.病人自控镇痛
2.其他方法
镇痛药物：
芬太尼 μg/mL 或吗啡 mg/mL
布比卡因 mg/mL 或耐乐品 mg/mL
止呕药 mg iv by drip
其他药物
配药医生
疼痛治疗开始时间 年 月 日 时 分
疼痛治疗结束时间 年 月 日 时 分
镇痛效果及副作用观察表
4.17 输血同意书的书写
【要求】
1.医疗机构必须将所输血的种类、成分，如实填写，并严把临床输血治疗的指征。
2.有关输血治疗可能引发的并发症或副作用，经管医生必须在治疗前向病人或家属说明，
并由患者本人或其亲属签署同意书。
【书写格式】
住院号
受血者姓名 性别 年龄 科别
病室 床位
临床诊断
输血史有 /无 次 最后一次为 年 月 日，妊娠史有 /无
胎 产
家庭住址 电话 邮编
本次临床输血治疗理由
(本医疗机构用血，根据卫生部第 29 号部长会议精神，由省卫生厅统一安排，均由指定血
站提供 )
经医生告知，根据病情需要，我需接受输血治疗。
我已了解所输注的全血 (成分血 )虽已经供血机构严格的质量检验合格，但由于目前医学科
学技术水平的局限，尚难杜绝输血后反应或输血传染病的发生，对输血可能引起的反应和
副作用及其后果我表示理解，并声明与医院无关。
由于病情需要，我同意接受输血治疗。
受血者或其亲属签名
亲属签名注明与受血者关系
经治医师签名 上级医生签名
年 月 日
【法规】 根据《医疗事故处理条例》，患者可以复印或复制输血同意书。
4.18 手术记录的书写
【要求】
1.手术记录由主刀医生书写，特殊情况可由第一助手或指定其他参加手术的医生书写，但
主刀医生要亲自审阅和修改。手术记录应在 24 小时内完成。
2.手术记录是客观反映手术操作过程的重要文件，是科学研究和临床教学的珍贵资料，也
是处理医疗事故的法律依据，记录要及时、客观、真实和完整。
3.手术记录应包括手术体位，消毒方式，切口位置及大小方向，经过何种组织和层次、所
发现的病理变化，针对这些变化采取何种 处理；使用哪种缝线进行缝合，是否使用引流，
引流数量、位置等。此外还应记录在手术过程中是否发生意外，如破坏外科无菌技术、意
外损伤其他器官、重要血管和神经，手术中的特殊器械和用药、输血等治疗，术中所进行
的特殊化验、是否送病理检查，麻醉术后处理及今后治疗方针和预后提出意见。
【法规】 患者有权复印或复制其手术记录。
【常见错误】
1.手术记录常见缺点和错误是没有重点突出关键步骤和病理变化的详细描述，使手术记录
一般化，没有科学价值。
2.手术记录的描述不够严谨和具体，例如阑尾炎的病理有单纯性、化脓性、坏死性，有后
位 阑尾等；肝内胆管结石的位置、分布、有无合并胆管狭窄，肝实质有无纤维化、萎缩或
脓肿，都要详尽描述，与手术的疗效以及有无并发症有很大关系。
3.手术记录过于草率简单，疏漏较多，无法利用于经验总结。发生医疗纠纷时，不能作为
可靠的文字依据，使医院或有关医生处于被动。
示例
手术记录
手术时间： 2002 年 5 月 19 日
术前诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎，胆总管结石
术后诊断：胆囊结石，慢性胆囊炎，胆总管结石
拟施手术：胆囊切除，胆总管切开取石
实施手术：胆囊切除，胆总管切开取石， T 型管引流
麻醉方式：连续硬膜外阻滞麻醉
手 术人员： ×××， ×××， ×××
麻醉者： ×××
手术步骤：患者取仰卧位，右侧腰部垫高，络合碘消毒皮肤，铺无菌巾和大孔被。作右肋
下缘斜切口，长约 12 cm，依次切开皮肤、皮下组织，结扎止血，切开腹直肌前鞘，钳夹
血管离断后用 4 号丝线结扎，后鞘及腹膜同时切开，腹腔无腹水溢出，盐水纱垫保护好创
口。
探查肝脏，色泽质地正常、无结节，胆囊大小为 6 cm × 3 cm，有慢性炎症改变，与大网
膜有轻度粘连，可触及结石。胆总管直径约 12 mm，管壁增厚，似可触及结石，胃、十二
指肠壶腹部、胰腺未发现异常。首先沿胆囊颈部和肝十二 指肠韧带之间游离胆囊管，并清
晰显示胆囊管与胆总管的关系，在此发现胆囊动脉，予以钳夹、切断和双重结扎，再剪开
胆囊与肝脏之间的腹膜，浆膜下将胆囊完整地从肝床下剥离下来，出血甚少，再次清楚辨
认胆囊管的走向后，将胆囊管结扎、切断，近端双重结扎加贯穿缝扎一次，胆囊管残端长
约 0.5 cm。游离并显露胆总管前壁，在双侧丝线牵引下，细针穿刺胆总管抽出黄绿色胆汁
1 mL，送普通培养和药敏试验。用尖刀挑开胆总管壁，再剪开管壁约 1.5 cm，用取石钳在
胆总管下方取出胆色素结石 1 粒，大小约 0.6 cm × 0.4 cm，质较硬。反 复探查胆总管下端，
未取出其他结石，取石钳可顺利通过奥迪括约肌，无明显阻力，左右肝管无狭窄，未取出
结石，用生理盐水冲洗胆总管，大部分进入十二指肠。取 18 号 T 型管加以修剪，置入胆
总管内，用 3－ 0 号肠线间断缝合胆总管，再用 1 号丝线间断缝合肝十二指肠韧带腹膜，
经 T 型管向胆总管内注水，无溢漏现象。检查胆囊床无渗血，腹腔内无胆漏，用生理盐水
冲洗腹腔，温氏孔置入橡皮导管 1 根，经右侧腹壁皮肤戳孔引出，用 4 号丝线固定。 T 型
管经腹壁切口上端垂直向上引出。检查腹腔无异物，棉垫、器械对数，逐层关闭腹壁各层
和皮肤。术中出血约 50 mL，患者情况平稳，麻醉满意，于上午 12 时安返病房。
术后剖开胆囊，壁厚约 3 mm，内有混合性结石 5 粒，已送病理检查。
医生签名： ×××
2002 年 5 月 20 日
4.19 抢救记录的书写
【要求】 对急诊、下病危或病重的患者实施抢救，应有抢救记录，包括以下内容：
1.详细记录病情恶化的过程和时间，时间应精确到时、分。
2.按抢救顺序记录实施抢救操作时间、用药时间、用药量、给药途径、器械使用种类和方
法，以及治疗后的反应。
3.详细记录每个时段上级医生指导意见和有关会诊建议，具体到时分。
4.记录向患者家属或关系人交代病情的谈话要点，若患者亲属或关系人决定放弃抢救，应
签字同意，以免日后纠纷。
5.抢救记录必须在抢救结束后，由抢救者立即记录，及时完成，最迟要在抢救结束后 6 小
时内据实补记，并加以注明。
6.记录抢救者必须有全名和职称，并分别签名，抢救治疗要体现三级医生到位，严把抢救
质量关。
示例
死亡抢救记录
2000-04-13： 21 时 30 分
李 ×，女， 60 岁。于 2000 年 2 月 23 日以突发右半身不遂 12 天入院。入院诊断： 1.脑梗
死； 2.二尖瓣狭窄并关闭不全、心房颤动、心功能 Ⅳ 级。
住院后经过 2 个月的中西医治疗，瘫肢活动明显好转。病情恶化前病人感胸闷、心悸、气
促、乏力。体格检查：心界明显扩大，心率 121 次 /min，心律不齐，心音强弱不一，可闻
及心尖区收缩和舒张期杂音，右侧肌力上肢三级、下肢四级。
4 月 13 日 20 时 10 分，病人大便时，因用力出现短暂剧咳，约 3 分钟后，突发心悸、胸
闷疼痛，继而右侧肢体完全不能活动，大声呼之不应，值班医生急测血压 157/83 mmHg，
压眶反应尚存在，双瞳孔等大等圆，直径 4 mm，对光反应迟钝，呼吸急促 (42 次 /min)。
双肺可闻及湿啰音，心率 169 次 /min，心律不齐， 腱反射减弱，病理反射未引出。 20 时
14 分，病人昏迷不醒，呼之不应，喉中痰鸣，四肢瘫痪，肢凉，大汗淋漓，舌体后坠。立
即予： ① 下病危，通知亲属； ② 吸氧、排痰； ③ 维持输液通路，予生脉注射液 40mL 静脉
滴注，毛花苷 C 0.4 mg 静脉注射，地塞米松 40mg 静脉注射； ④ 送监护室行 24 小时心电
监护，及时对症处理； ⑤ 请神经内科主任 ××主任医生紧急会诊。
20 时 20 分，神经内科 ××主任医师检查病人后，肯定了上述治疗措施并组织全科医师参与
抢救。
20 时 27 分病人呼吸减慢至 17 次 /min， BP 135/83 mmHg，心率 102 次 /min，双侧瞳孔对
光反射消失，压眶反射消失，立即予洛贝林 3 mg、尼可刹米 0.375 g 静脉注射。 20 时 30
分，值班医生向病人女儿介绍病情，可能是再次脑梗死，病情极其危险，虽经尽力抢救，
完全有可能人财两空，家属表示理解并强烈要求积极抢救。 20 时 39 分，病人呼吸 5 次
/min，心音微弱，心电示波示室性逸博心律，立即在液体中加入异丙肾上腺素 1 mg。 20
时 47 分，心电图呈直线，血压为 0，立即静脉注射肾上腺素 1 mg。 20 时 50 分，呼吸、
心跳停止，颈动脉搏消失，双瞳孔散大固定，对光反射消失，立即予以人工呼吸， 胸外心
脏按压等措施抢救 30 分钟，无效， 21 时 20 分病人死亡。
参与抢救人员： ×××主任医生、 ×××副主任医生、 ×××主治医师、 ×××住院医师、 ×××护师、
×××护士。
记录医生： ×××
【法规】 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后 6 小
时内据实补记，并加以注明。
【常见错误】
1.病情变化及处理时间记录不详，如遗漏记录呼吸、心搏停止；未记录心搏停止时间；未
记录病情突然变化时间；未记录心脏停搏而予胸外心脏按压、注射肾上腺素。
2.记录内容不符逻辑、相互矛盾，如病人死于大出血，但抢救记录无出血量；呼吸、心搏
停止后不应是药物无效再心脏按压，应时立即心脏按压。
4.20 出院记录的书写
【要求】 出院记录是患者住院诊疗经过的小结，是重要的医疗资料和法律凭证，其内容
与要求如下：
1.入、出院日期，住院天数。
2.入院诊断及入院时病情摘要。
3.住院期间的病情变化及诊疗经过。
4.出院时情况 (包括出院时存在的症状、体征、疾病的恢复程度、后遗症等 )。
5.出院诊断。
6.出院后医嘱 (包括注意事项和建议，出院带药的名称、规格、剂量和用法 )。
7.出院记录要求在病人出院前写好，写在门、急诊病历上的出院记录除按照有关内容记录
外，还须记录各种检查号如住院号、 X 线照片号、心电图号等以便于以后复诊。
【法规】 根据《医疗事故处理条例》规定，病人有权要求复印或复制出院记录。
【常见错误】
1.格式错误，项目遗漏，未按规定格式项目书写。如缺入院时病情摘要，无病理检查结果，
住院经过记录过简，遗漏出院主要诊断或次要诊断等。
2.出院记录中有关病情的时间、治疗内容等与其他记录不一致。
3.出院医嘱不具体，出院带药无剂量和用法。
示例
出院记录
入院日期： 2001 年 4 月 11 日
出院日期： 2001 年 5 月 30 日
住院天数： 49 天
入院诊断：右下颌骨骨折
患者李 ×，男， 18 岁，因右面部外伤后肿胀，不能闭口 2 小时急诊入院。病人于 2001 年 4
月 11 日上午 10 时 18 分因右面部被人打伤后，初感肿胀不适，逐渐出现不能闭口。入院
体格检查： T 36.8℃ ， P 80 次 /min， R 24 次 /min， BP 105/80 mmHg，心脏无异常发现，
专科检查右面部下颌骨体骨折，有骨擦音和阶梯感。
住院后经曲面断层扫描示 “右下颌骨骨折 ”，完善术前各项检查后， 4 月 13 日于全麻下行 “右
下颌骨骨折复位固定术 ”，术后积极抗炎、消肿和支持治疗，患者恢复良好。
出院时情况：自觉右侧面部感觉功能正常，无明显红肿热痛，测体温： 36.7℃ ，切口愈合
良好，无渗液现象，咬牙合功能基本恢复。
出院诊断： 右下颌骨骨折
出院医嘱：
1.全休壹个月
2.注意饮食，禁食辛辣和酸硬物
3.带药： 甲硝唑片 0.2g×42
用法： 0.4g tid
4. 3 个月后来院复查
医生签名： ×××
4.21 入出院记录的书写
【要求】 患者入院不足 24 小时出院的，可以书写 “24 小时内入出院记录 ”。
【书写格式】
姓名 性别 年龄 职业
入院时间 出院时间
主诉
入院情况
入院诊断
诊疗经过
出院情况
出院诊断
出院医嘱
医生签名 ×××
4.22 死亡记录的书写
【要求】
1.内容包括：入院日期、死亡日期、住院天数、入院诊断、一般情况、主诉、病情摘要、
诊疗经过、抢救经过、最后诊断、死亡原因。
2.死亡记录应于患者死亡后由当班医生立即记录，并于 24 小时内完成。
3.已作病理解剖者，结果回报后，应及时将结果补记于病历中，报告单及时归入病案。
【书写格式】
死亡记录
1.入院日期： 年 月 日 时 分
2.死亡日期： 年 月 日 时 分
3.住院天数： 天
4.入院诊断： 1. 2. 3.
5.姓名、性别、年龄、主诉、入院时病情摘要 (包括症状、体征、物理、生化、免疫等检查
结果 )。
6.住院期间的诊断和治疗经过。
7.抢救经过：要求与 “死亡抢救记录 ”内容一致。
8.最后诊断： 1. 2. 3. 4.
9.死亡原因：主要的原因。
【法规】 按《医疗事故处理条例》规定：患者死亡，医患双方当事人不能确定死因或者
对死因有异议的，应当在患者死亡后 48 小时内进行尸检；具备尸 体冻存条件的，可延长
到 7 日。尸检应当经死者近亲属同意并签名。
【常见错误】
1.死亡记录有遗漏或记录不全，如缺少最后诊断；遗漏住院经过；最后诊断依据不足。
2.死亡记录中的抢救经过与死亡抢救记录不同，如用药量、时间等不一致。
示例
基本同 “出院记录 ”，但必须有 “抢救经过 ”。
死亡记录
入院日期： 2000 年 11 月 9 日 12 时 14 分
死亡日期： 2000 年 11 月 13 日 1 时 19 分
住院天数： 4 天
入院诊断： 1.贫血查因：急性白血病？
2.急性上呼吸道感染
患者汤 ×，男， 33 岁。因头晕、乏力、皮肤有出血点半月，发热 1 天，于 2000 年 11 月
09 日 12 时 14 分步行入院。入院体查： T 38.3℃ ， P 86 次 /min， R 20 次 /min， BP 120/80
mmHg。神清，精神差，贫血貌，全身皮肤有散在出血点，浅表淋巴结肿大。咽部充血，
扁桃体不肿大，胸骨压痛。双肺呼吸音粗，无啰音，心率 86 次 /min，无杂音。腹平软，肝、
脾肿大、触痛，肾区无叩痛，肠鸣音正常。四肢骨关节均压痛，双下肢轻度凹陷性水肿。
血常规示： WBC 316.8×10/L， Hb 9g/L， PLT 25×10/L，异常细胞 0.16。
入院后立即行骨髓穿刺等检查，确诊为 “急性淋巴细胞性白血病 ”，积极抗感染，降白细胞，
白细胞清除术，并执行 VOP 化疗方案，患者体温上升，最高达 41℃ ，呼吸急促、烦躁，
给予降温，维持水电解质平衡等治疗。
抢救经过：患者于 2000 年 11 月 12 日 18 时 30 分出现极度躁动不安，胸闷气促，体格检
查 BP 70/50 mmHg， R 18 次 /min， P 110 次 /min，立即予以多巴胺 80 mg、间羟胺 40
mg 加入 1%葡萄糖溶液中静脉滴注升血压，洛贝林 9 mg、尼可刹米 1.125 g 用以兴奋呼
吸中 枢，并输浓缩红细胞 2U。患者 CO2CP3.1 mmL/L，遂予 NaHCO2125 mL 纠酸，患者
精神稍好转， BP 90/60 mmHg， R 20 次 /min。患者于 23 时 31 分出现呼吸困难，呈叹气
样， BP 70/50 mmHg，科室主任李 ×主任医师，唐 ×主治医师，给病人父亲说明患者病情危
重，虽尽力抢救，但仍随时有生命危险，病人父亲表示理解，但拒绝进一步抢救并签字。
患者于 2000 年 11 月 13 日 1 时 14 分呼吸停止， BP 0/0 mmHg， HR 0 次 /min，双瞳孔固
定散大 (5 mm),1 时 19 分 ECG 示一直线，病 人临床死亡。
最后诊断： 1.急性淋巴细胞性白血病；
2.肺部感染。
死亡原因：呼吸循环衰竭。
主治医师： ×××
2000 年 11 月 13 日
4.23 入院死亡记录的书写
【要求】 患者入院不足 24 小时死亡的，可以书写 “24 小时内入院死亡记录 ”。时间具体
到时、分，必要时到 “秒 ”。
【书写格式】
姓名 性别 年龄 职业 入院时间 死亡时间
主诉：
入院情况：
入院诊断：
诊疗经过：
抢救经过：
死亡原因：
死亡诊断：
医生签名： ×××
4.24 死亡讨论记录的书写
【要求】 要求在病人死亡后 1 周内进行讨论，基本上同 “病例讨论记录 ”要求。
【内容与格式】
死亡病例讨论记录
1.时间： 年 月 日
2.地点： 病室 (或办公室 )
3.参加人员： ××× ×××……( 均记录全名及职称 )
4.主持人： ×××( 全名及职称 )(一般是科主任或上级医生 )
5.病例报告人： ×××( 全名及职称 )(一般是住院医师 )
6.病历摘要：患者 ×××、性别、年龄、入院诊断、入院到死亡期间的症状、体征、各种检
查结果、诊断、治疗和抢救情况。
7.发言人及病情分析记录： (不记流水账，重点归纳相同和不同观点的理 由，以便于最后总
结 )
(1)×××： (全名、职称及分析意见 )
(2)×××： (全名，职称及分析意见 )
8.讨论总结意见： (一般由主持人归纳大家相同和不同的观点提出倾向性意见 )
9.最后诊断： (可与死亡记录中诊断相同或不同 )
10.死亡原因： (记录直接致死的原因 )
11.经验教训： (如实记录经验教训以防止类似情况的发生，不能因为害怕医疗纠纷而不记
录或作假 )
记录者签名： ×××
上级医生签名： ×××
【法规】 根据《医疗事故处理条理》规定：发生医疗事故争议时，死亡病例讨论记录、
疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊意见、病程记录应当在医患双方在场的情况
下封存和开封，封存的病历资料可以是复印件，由医疗机构保管。
【常见错误】
1.死亡讨论记录最后诊断主次颠倒。
2.死亡原因泛泛而谈，罗列了所有疾病。
3.死亡讨论记录中遗漏总结意见或总结意见与发言内容不一致。
示例
死亡病例讨论记录
时间： 2000 年 11 月 15 日
地点： ××病室医生办公室
参加人员： ××主任医师、 ××副主任医师、 ××主治医师以及全体住院、 进修和实习医师
主持人： ××副主任医师
病例报告人： ××副主任医师
病历摘要：患者汤某，男， 33 岁。入院诊断： 1.贫血查因：急性白血病？ 2.急性上呼吸道
感染。经抗感染、白细胞清除术、化疗、维持水和电解质平衡等治疗，抢救无效，住院 4
天死亡。
发言人及病情分析：
××主治医师：患者以头晕、乏力、发热、全身骨关节疼痛为主症而入院，有肝、脾肿大。
骨髓检查诊断为急性淋巴细胞性白血病，虽积极抗感染、降白细胞、化疗等治疗，但效果
欠佳，且电解质极度紊乱，考虑为 “肿瘤溶解综合征 ”所致，虽经积极纠正水电解质紊乱，
但效果极差。
××副主任医师：患者起病较急，急性白血病合并呼吸道感染，电解质紊乱，经积极抗感染、
降白细胞、化疗等治疗，但效果不佳，最后因呼吸循环衰竭而死亡。
讨论总结意见：
××主任医师：同意上述医生分析的意见。此患者诊断明确，因起病急，病情发展迅速并不
断加重，电解质紊乱不能纠正，考虑为肿瘤溶解综合征，导致呼吸循环衰竭而死亡。
最后诊断： 1.急性淋巴细胞性白血病
2.肺部感染
3.肿瘤溶解综合征
经验教训：本患者诊断明确，治疗有针对性，考虑较全面，但因疾病发展迅速，治疗效果
不佳。
科主任： ××× 主治医师： ××× 住院医 师： ×××
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