从零开始步入仲景之门 广西钦州市中医医院脑病科二区、中医经典病房 林佳明 12月1
6日脑病科二区中医经典病房第55期 病案解析及中医经典学习 新冠肺炎治疗的思路
及总结初诊：2022.12.12晚患者男，20岁，从沈阳返南宁，昨夜出现发热，具体体温不详，现发热，体温38度，（未服药前复测39
度），鼻塞，口干口苦，全身酸痛，手脚冰冷，无流涕，无汗出，无怕冷，无咽痛，不欲饮水，昨日大便干硬。舌红，苔白腻。原拟处方：柴胡15
g 党参15g 半夏12g 黄芩15g 甘草6g 生姜10g
大枣10g 石膏30g 先煎 葛根30g 厚朴10g 草果10g
僵蚕6g 蝉蜕3g 大黄10g后下 麻黄10g 桂枝15g
白芍15g执2付，日1付，水煎分两次温服。林佳明老师指导：柴胡改为30g，石膏改为60
g，葛根改为45g，加麻黄10g、桂枝15g、白芍15g。修正处方：柴胡30g 党参15g 半夏12g 黄
芩15g 甘草6g 生姜10g 大枣10g 石膏60g 先煎
葛根45g 厚朴10g 草果10g 僵蚕6g
蝉蜕3g 大黄10g后下 麻黄10g 桂枝15g 白芍15g
思考分析：1、发热、鼻塞、全身酸痛——太阳病2、口干口苦——少阳病3、大便干硬、舌质红——阳明病4、舌苔白腻——湿浊故诊为太阳少阳
阳明合病。方选葛根汤+小柴胡汤+石膏+达原饮+升降散加减1、《伤寒论》31条：太阳病，项背强几几，无汗，恶风，葛根汤主之。李可老先
生认为葛根为颈椎病专药，遵《伤寒》之理，葛根专理颈项，凡颈椎病必加葛根60g以上，以利太阳之输。故太阳病有颈项不适，肌肉酸痛者，可
加用葛根，用量宜偏大，可30g——45g——60g及以上，逐步把握合适剂量。2、小柴胡汤+石膏为退热高效方，林老师常用此方退热，效
如桴鼓，此方中石膏应用大剂量，方可稳准狠退热。冯世伦认为石膏主治阳明，为清热泻火之首药。3、患者舌苔白腻，考虑湿浊，结合目前疫情情
况也以湿浊为主，故予加用达原饮+升降散（原方：槟榔、厚朴、草果、知母、白芍、黄芩、甘草），有开达膜原、辟秽化浊之功。《伤寒温疫条辨
》升降散（原方：僵蚕、蝉蜕、姜黄、大黄），为主治温病表里三焦大热，有升清降浊，散风清热之功。患者反馈，服药后几小时，体温降至38度
，仍有口干口苦，无全身酸痛、鼻塞、手脚冰凉。12.13下午反馈体温37.8度，无口干口苦。二诊2022.12.13晚患者目前体温3
7度，咳嗽，咳稀白痰，难咳出，咽痒，无咽痛，无鼻塞流涕，无怕冷，无口干口苦，无肌肉酸痛，无手脚冰冷，纳寐尚可，二便正常。舌尖偏红，
苔白。原拟处方：茯苓20g 炙甘草10g 生石膏45g先煎 五味子10g 干姜10g 细辛9g 柴胡24g
法半夏15g黄芩10g 蝉蜕10g 枇杷叶15g 郁金15g射干15g 淡豆豉15g 莱菔子10g
杏仁10g执3付，日1付，水煎分两次温服林佳明老师修正处方：桂枝10g 杏仁6g 白芍10g 干姜6g
细辛9g 五味子10g 蝉蜕6g 僵蚕6g 青果10g 薄荷6
g 防风10g 炙甘草6g 紫菀10g 款冬花10g 姜半夏12g 苏子10g
莱菔子10g执3付，日1付，水煎分两次温服思路分析：原拟方为苓甘五味姜辛汤+上焦宣痹汤+小柴胡汤+莱
菔子，后林老师修正为小青龙汤+升降散+三子养亲汤+紫菀、款冬花。苓甘五味姜辛汤【原文】《金匮要略?痰饮咳嗽病脉证并治》：“咳逆倚息
不得卧，小青龙汤主之。青龙汤下已，多唾口燥，寸脉沉，尺脉微，手足厥逆，气从小腹上冲胸咽，手足痹，其面翕热如醉状，因复下流流阴股，小
便难，时复冒者，与茯苓桂枝五味甘草汤治其气冲。冲气即低，而反更咳，胸满者，用桂苓五味甘草汤去桂，加干姜、细辛以治其咳满。〖主治〗
寒饮咳嗽。咳痰量多，清稀色白，胸膈不快，舌苔白滑，脉弦滑等。〖功用〗 温肺化饮。〖方解〗本方证多因脾阳不足，寒从中生，聚湿成饮，寒
饮犯肺所致，此即“形寒寒饮则伤肺”(《灵枢·邪气脏腑病形》)之义。寒饮停肺，宣降违和，故咳嗽痰多、清稀色白；饮阻气机，故胸满不舒；
饮邪犯胃，则喜唾涎沫。治当温阳化饮。本方原治支饮服小青龙汤后，咳虽减，但其人冲气上逆，出现气从小腹上冲胸咽之状，继投桂苓五味甘草汤
，服已，冲气虽平，而反更咳，胸满者，属小青龙汤之变法。因证无表寒，冲气已平，故不用麻黄、桂枝解表散寒；寒饮尚存，故仍用干姜、细辛温
肺散寒化饮；因饮邪较重，故配茯苓健脾渗湿，以杜生痰之源。小青龙汤【原文】《伤寒论》40条：伤寒表不解，心下有水气，干呕，发热而咳，
或渴，或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。小青龙汤治疗外邪里饮的咳嗽效果较好。根据患者的症状及舌象，病情好转，驱
邪外出，应是表未解，里有饮。而不是进一步加重，成为寒饮，需用苓甘五味姜辛汤的情况。12.14下午患者反馈，无发热，咳痰较前易咳出，
痰出气顺，无咽痒，各方面症状明显好转，嘱服完三付中药，续观。后记：不足之处：需进一步加强六经辨证学习。需对比苓甘五味姜辛汤和小青龙
汤的用方区别。进一步思考：感冒后咳嗽非常常见，时常见到病人反复口服西药、输液病情未见明显好转，或者病情缠绵，中药治疗或许优势更显，
可深入研究。三诊，2022.12.15晚咳嗽，痰白质稀，痰较前增多，咳血丝痰一次，时有鼻塞，流清涕，大便烂。无发热，无口干口苦，无
咽痒，纳寐尚可。竹叶10，石膏30，党参20，姜半夏12，麦冬45，厚朴12，苏叶10，苏子10，茯苓15，生姜10王某，男45岁
，湖北孝感人，久居武汉做生意，2020年1月23日返乡过年，2020年2月3日，在没有外感的情况下出现，发热汗出、恶风、头痛、咳嗽
、乏力的表现，就诊孝感定点医院，首次核酸实验阴性，诊断为流感，服药莲花清温胶囊，症状未见缓减。二次就诊，咳嗽加剧，核酸实验阳性，C
T示：左肺下叶斜裂旁磨玻璃密度影。收入院，以抗病毒，营养液支持治疗，服中药，2天后未见明显改善。刻下：发热后汗出怕冷反复发作，咳嗽
伴黄痰，短气胸闷，口渴欲饮水，纳差，小便量少，大便干结，脉洪数（心率120次有力）。六经辨证：少阳阳明合病方剂：大柴胡汤合桂枝茯苓
丸柴胡30g，大黄10g， 黄芩10g，白芍12g，赤芍12g 半夏12g，枳壳10g，生姜10g，桂枝12g，茯苓20
g，丹皮10g， 桃仁10g，党参15g，栀子10g颗粒剂3剂，沸水冲服，每日2次。服药2剂后热退（36.8℃）汗出止，怕冷不明显
，3剂后排除数枚硬便，胸闷减轻，饮水量减少。继服原方2剂，发热未起，纳可，大便调，饮水量适中。仍有咳嗽伴吐黄痰。二诊：胸闷，咳嗽吐
黄痰量多，二便调，脉数（心率98次）六经辨证：阳明病方剂：小陷胸汤合《千金》韦茎汤加桔梗半夏12g，黄连6g，瓜蒌20g，芦根60
g，薏苡仁30g， 桃仁10g，冬瓜子20g，桔梗30g颗粒剂2剂，沸水冲服，每日2次。服药2剂后吐出大量黄浓稠痰，胸闷减轻，
大便日3次，精神佳，复查核酸实验阴性，CT示：左肺下叶斜裂旁磨玻璃密度影，较前有明显吸收。继续留院观察。按语：患者有明显的武汉居住
史及接触史，以发热汗出怕冷且反复发作，伴咳嗽，口渴欲饮水，纳差，小便量少，大便干结，脉洪数。核酸实验阳性，CT提示“新冠肺炎”，中
西药对症治疗未见改善。予经方治疗。一诊：反复发热怕冷汗出，咳嗽，口渴欲饮水，纳差，大便干结，脉洪数辨证为少阳阳明合病予大柴胡汤；因
病程时间长加之静滴抗病毒药物，考虑有瘀血合桂枝茯苓丸活血祛瘀；方中加栀子起通力三焦的作用。二诊：热退汗止，无明显怕冷感，数枚硬便排
出后，胸闷略减，精神佳，未发热，仍有胸闷，咳嗽吐黄痰量多，辨证为阳明病予小陷胸汤合《千金》韦茎汤加桔梗，以清肺热，排浓痰。服药7剂
后，复查核酸及CT均匀明显好转。此案一诊服用大柴胡汤有“上焦得通，津液得下，胃气因和”柴胡剂通和三焦的用意。经方作为中医的分支，以
“方证对应”为其临床诊疗特点，上述2案均以经方系统辨证予以精准治疗，并取得满意的效果。同样，中医治病同样讲究，一人一病一证一方一药
，并不是近期网上所传一张方剂治“瘟疫”。 2022年8月21日我在写文章的时候，收到在香港师姐的信息。师姐:佳明老师，我孩子得了新
冠肺炎，我经过自我的调理后，还是没有解决，没有转阴。我说:可以的，您相信我，我尽我自己最大的能力去帮助您。我说:您详细告诉我治疗的
经过。师姐:19号上午症状轻，只有流鼻涕、咳嗽、低烧37.5度、舌红，胃口还好，早餐正常。当时就立刻做了快速测试，呈阴性，放心下来
，我让儿子先服用银翘解毒片。19号中午症状加重，少量的鼻涕、咳嗽、鼻音重、中等发烧38.5度、喉咙痛、头重（连捡起地上的东西也办不
到）、全身乏力，没有胃口，昨晚做的政府检测报告出来，呈阳性，让儿子服用莲花清瘟胶囊（4粒，正常用量）。在清理的过程中，儿子大量的出
汗，咳嗽有白沫痰、矢气、但高烧不退，升到38.9度，症状更加严重了，但味觉和嗅觉没有问题。19号晚上，儿子吃完面后，服用莲花清瘟胶
囊（6粒，加量），此时的我真的非常非常累。我一个小时看一次儿子，体温还是没有控制住，11点半，升到39.3度，让儿子服用甘露消毒丹
（自己煲的药）。此时内心其实有点担心了，毕竟体温比较高，不知道什么时候能控制住。凌晨1点半时，我让孩子继续服用莲花清瘟胶囊（6粒，
加量），孩子不怎么出汗了，但熬不住了，睡觉。凌晨3点，走进儿子的房间，为他量体温，38.5度，真是谢天谢地，儿子的体温降下来了，总
算是控制住了。之后我又为儿子按揉穴位：合谷、极泉、鱼际、足三里、太溪穴。20号早上6点半，儿子体温降到38度，精神看上去不错，也有
胃口了，所有的症状都已经减轻了一些，心中不由得轻松下来。吃完早餐后，儿子继续服用莲花清瘟胶囊（4粒，常用量）。20号中午，儿子体温
降到37.4度，上午处于睡眠状态，头不再重了，喉咙痛还剩少许，咳嗽和流鼻涕减轻了一点，身体不再乏力了，有口苦的症状，胃口还不错，给
儿子服用甘露消毒丹一剂。20号下午5点，儿子体温降到37度，症状只剩下咳嗽、流鼻涕、矢气、口苦，精神不错，给儿子服用小柴胡颗粒和银
翘解毒片，到晚上8点，口苦的症状已有改善。舌红，水滑，苔浊。中医辨证:外邪里饮，水饮化热，痰浊郁滞中焦。拟方:小青龙汤去麻黄加杏仁
，石膏加减。桂枝10g，杏仁6g，白芍10g，干姜6g，细辛6g，姜半夏12g，五味子10g，桔梗10g，石膏45g，苏子10g，
莱菔子10g，陈皮10g， 竹茹10g，连翘10g，1剂，一剂，煮成600毫升，每次150毫升，一天四次，明天再改方。发热我在临床
上分三种1、伤寒（恶寒，不想喝水，咽不红）。2、风热（有汗，咽红或肿，喝水，舌尖红苔白）。3、温病（微恶寒，咽红肿或不红肿，舌红苔
腻）。方剂:1、伤寒，葛根汤。2、风热，小柴胡汤? 连翘，麻杏石甘汤。3、小柴胡汤 ? 三仁汤 （喝水），甘露消毒丹（不喝水，咽红
肿，咳嗽 ），升降散? 薄荷，桔梗，淡豆豉（无便，高烧手脚凉，舌芒点）。按照六经来说，我治疗用的最多的:1、鼻塞，流涕，汗出，低热
，口干口苦，没有胃口，太阳少阳合病，柴胡桂枝汤，常见类型。2、恶寒，高热，无汗，烦躁，舌红，脉浮紧，太阳阳明合病，大青龙汤，现在网
上看的这个类型比较少，大家都经过布洛芬、复方锌布颗粒发汗，症状发生了传变。3、发热，口干，口苦，往来寒热，舌红，少阳阳明合病，小柴
胡加石膏，石膏要稳准狠，常见类型。4、三阳合病的，小柴胡汤葛根汤，麻杏石甘汤。5、外邪里饮的，小青龙汤，有阳明的，加石膏。6、另外
就是舌苔厚厚腻腻的，高热，汗出不退的，按照湿温来治疗。按照六经来说，我治疗用的最多的:1、鼻塞，流涕，汗出，低热，口干口苦，没有胃
口，太阳少阳合病，柴胡桂枝汤，常见类型。2、恶寒，高热，无汗，烦躁，舌红，脉浮紧，太阳阳明合病，大青龙汤，现在网上看的这个类型比较
少，大家都经过布洛芬、复方锌布颗粒发汗，症状发生了传变。3、发热，口干，口苦，往来寒热，舌红，少阳阳明合病，小柴胡加石膏，石膏要稳准狠，常见类型。4、三阳合病的，小柴胡汤葛根汤，麻杏石甘汤。5、外邪里饮的，小青龙汤，有阳明的，加石膏。6、另外就是舌苔厚厚腻腻的，高热，汗出不退的，按照湿温来治疗。按照六经来说，我治疗用的最多的:1、鼻塞，流涕，汗出，低热，口干口苦，没有胃口，太阳少阳合病，柴胡桂枝汤，常见类型。2、恶寒，高热，无汗，烦躁，舌红，脉浮紧，太阳阳明合病，大青龙汤，现在网上看的这个类型比较少，大家都经过布洛芬、复方锌布颗粒发汗，症状发生了传变。3、发热，口干，口苦，往来寒热，舌红，少阳阳明合病，小柴胡加石膏，石膏要稳准狠，常见类型。4、三阳合病的，小柴胡汤葛根汤，麻杏石甘汤。5、外邪里饮的，小青龙汤，有阳明的，加石膏。6、另外就是舌苔厚厚腻腻的，高热，汗出不退的，按照湿温来治疗。 |
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