20221215 三级医院评审标准（2022 年版）实施细则

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三 级 医 院 评 审 标 准 （ 2022 年 版 ） 实 施 细 则一、细则说明总体要求一 、 评 审 结 果 各 等 次 总 得 分 要 求 和 第 二 部 分 得 分 要 求 由各 省 （ 区 、 市 ） 卫 生 健 康 行 政 部 门 确 定 。二 、 第 二 部 分 分 数 在 整 个 评 审 分 数 的 权 重 占 比 不 低 于60%。 三 、 评 审 结 果 判 定 为 甲 等 的 ， 第 三 部 分 得 分 不 能 低 于 90%；判 定 为 乙 等 的 ， 第 三 部 分 得 分 不 能 低 于 80%； 判 定 为 丙 等 的 ，

第 三 部 分 得 分 不 能 低 于 70%。第一部分：前置要求（ 一 ） 评 审 周 期 为 四 年 ， 医 院 在 评 审 周 期 内 发 生 一 项 及以 上 情 形 的 ， 延 期 一 年 评 审 。 延 期 期 间 原 等 次 取 消 ， 按 照 “ 未定 等 ” 管 理 。（ 二 ） 省 级 卫 生 健 康 行 政 部 门 应 当 在 收 到 医 院 提 交 的 评审 申 请 材 料 后 ， 向 有 关 部 门 和 社 会 公 开 征 询 参 评 医 院 是 否 存在 违 反 前 置 要 求 的 情 况 ， 征 询 时 间 不 少 于 7 个 工 作 日 。第二部分：医疗服务能力与质量安全监测数据

一、指标选择原则（ 一 ） 维 度 全 面 。 数 据 应 当 包 括 质 量 、 安 全 、 能 力 、 效

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率 、 运 行 等 多 个 维 度 。（ 二 ） 专 科 均 衡 。 对 于 综 合 医 院 ， 18 个 重 点 专 业 质 量 控制 指 标 和 53 个 单 病 种 （ 术 种 ） 质 量 控 制 标 准 ， 要 尽 可 能 纳入 。 （ 三 ） 基 础 优 先 。 优 先 选 择 本 省 数 据 基 础 较 好 的 指 标 。（ 四 ） 体 量 适 宜 。 指 标 的 数 量 原 则 上 不 低 于 本 版 标 准 的60%。 （ 五 ） 重 点 突 出 。 开 展 限 制 类 技 术 、 人 体 捐 献 器 官 获 取和 移 植 技 术 的 医 院 ， 必 须 纳 入 “ 重 点 医 疗 技 术 临 床 应 用 ” 相关 质 控 指 标 ； 提 供 国 家 医 疗 质 量 安 全 改 进 目 标 相 关 医 疗 服 务

的 医 院 ， 必 须 将 国 家 医 疗 质 量 安 全 改 进 目 标 全 部 纳 入 。（ 六 ） 动 态 调 整 。 根 据 本 省 情 况 动 态 调 整 ， 适 当 增 加 或减 少 相 关 指 标 ， 但 同 时 要 满 足 第 四 点 要 求 。二、数据采集原则（ 一 ） 指 标 数 据 采 集 为 全 评 审 周 期 。（ 二 ） 行 业 政 策 在 评 审 周 期 内 发 布 的 ， 数 据 从 政 策 发 布的 第 二 年 完 整 取 值 ， 当 年 不 计 入 统 计 。（ 三 ） 按 日 、 月 、 季 获 取 的 数 据 ， 采 用 均 值 计 算 当 年 的年 度 数 据 。 按 年 度 获 取 的 数 据 ， 直 接 采 用 。（ 四 ） 需 要 将 同 一 指 标 不 同 年 份 的 多 个 数 据 合 并 作 为 评

审 采 信 数 据 时 ， 按 照 以 下 规 则 ：1.规 模 类 和 配 比 类 ， 中 位 数 和 最 后 一 年 的 数 据 必 须 达 标 。2.连 续 监 测 指 标 ， 数 据 趋 势 呈 与 管 理 目 标 方 向 一 致 的 或

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呈 波 动 型 的 ， 采 用 中 位 数 或 平 均 数 ； 数 据 趋 势 呈 与 管 理 目 标方 向 相 反 的 ， 采 用 最 差 的 数 据 。三、评分规则（ 一 ） 规 模 类 和 配 比 类 指 标 。 执 行 “ 全 或 无 ” 规 则 ， 比如 “ 护 床 比 ” ， 达 到 标 准 予 以 “ 给 分 ” （ 或 “ 满 分 ” ） ， 否 则 计“ 零 分 ” 。（ 二 ） 连 续 监 测 指 标 ， 按 照 “ 区 间 赋 分 兼 顾 持 续 改 进 ”原 则 给 分 。四、数据核查原则（ 一 ） 现 场 检 查 时 ， 应 当 对 本 部 分 数 据 进 行 复 核 ， 复 核

数 据 比 例 不 少 于 医 院 上 报 数 据 的 20%。（ 二 ） 医 院 应 当 根 据 现 场 评 审 专 家 组 的 要 求 ， 按 照 数 据核 查 准 备 指 引 提 供 相 关 资 料 备 查 。（ 三 ） 医 院 提 供 值 与 核 查 真 实 值 差 距 在 10%以 上 （ 含 正负 ） 、 无 法 提 供 原 始 数 据 或 被 评 审 专 家 组 认 定 为 虚 假 数 据 的均 视 为 错 误 数 据 。（ 四 ） 所 有 错 误 数 据 ， 应 当 按 核 查 后 的 数 据 结 果 再 次 计算 。 并 根 据 错 误 数 据 占 现 场 核 查 数 据 总 数 百 分 比 ， 按 下 表 进行 惩 罚 性 扣 分 （ 扣 除 第 二 部 分 最 后 评 审 分 数 的 一 定 比 例 ） 。

错 误 数 据 比 例 惩 罚 性 扣 分 比 例1%（ 含 ） -2% 5%2%（ 含 ） -5% 10%5%（ 含 ） -10% 20%10%（ 含 ） 以 上 不 予 通 过

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五、数据核查准备指引（ 一 ） 医 院 应 当 准 备 所 有 纳 入 本 轮 评 审 标 准 的 “ 第 二 部分 医 疗 服 务 能 力 与 质 量 安 全 监 测 数 据 ” 和 “ 第 三 部 分 现 场 评审 ” 标 准 中 涉 及 的 数 据 目 录 清 单 。（ 二 ） 该 清 单 应 当 包 含 每 个 数 据 定 义 、 数 据 源 、 采 集 方式 、 采 集 时 间 范 畴 ， 采 集 结 果 等 要 素 ， 数 据 应 当 有 负 责 部 门 ，有 条 件 的 应 当 设 置 汇 总 部 门 。（ 三 ） 对 于 计 算 所 得 的 数 据 ， 应 当 有 可 追 溯 的 原 始 数 据 。第三部分：现场评审

评 审 员 可 采 用 下 列 方 法 对 细 则 内 容 逐 款 进 行 符 合 程 度判 断 ：【 文 件 查 阅 】 ： 查 看 医 院 和 科 室 发 布 的 文 件 类 资 料 ， 如职 责 、 制 度 、 应 急 预 案 、 规 范 、 流 程 、 计 划 、 报 告 、 总 结 等资 料 。【 记 录 查 看 】 ： 查 看 医 院 和 科 室 的 工 作 记 录 ， 不 包 括 患者 个 人 相 关 的 资 料 ， 如 会 议 记 录 、 签 到 、 培 训 记 录 ， 考 试 记录 、 各 种 讨 论 记 录 等 资 料 。【 员 工 访 谈 】 ： 指 现 场 对 员 工 进 行 访 谈 ， 提 问 和 讨 论 ，包 括 开 会 集 体 访 谈 等 。

【 现 场 检 查 】 ： 评 审 现 场 通 过 目 视 检 查 医 院 和 科 室 的 设备 设 施 、 环 境 、 标 识 标 牌 ， 员 工 行 为 和 协 作 ， 对 照 评 审 标 准和 医 院 要 求 评 判 符 合 程 度 。

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【 员 工 操 作 】 ： 评 审 现 场 要 求 员 工 完 成 特 定 操 作 的 内 容 。【 患 者 访 谈 】 ： 评 审 员 对 患 者 或 家 属 开 展 访 谈 。【 病 历 检 查 】 ： 评 审 现 场 对 运 行 病 历 进 行 检 查 。【 病 案 检 查 】 ： 评 审 员 提 前 或 现 场 对 特 定 归 档 病 案 进 行检 查 。【 数 据 核 查 】 ： 同 第 二 部 分 “ 医 疗 服 务 能 力 与 质 量 安 全监 测 数 据 ” 第 四 点 “ 数 据 核 查 原 则 ” 。

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二、实施细则第一、二部分同评审标准第三部分现场检查实施细则第一章医院功能与任务一、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划（ 一 ） 医 院 的 功 能 与 任 务 ， 符 合 本 区 域 卫 生 发 展 规 划 。【 概 述 】

医 院 的 功 能 是 指 医 院 所 具 有 的 对 社 会 提 供 特 定 价 值 的能 力 ， 包 括 但 不 限 于 医 疗 、 教 学 、 科 研 和 预 防 保 健 。 医 院 的任 务 是 用 这 些 能 力 完 成 政 府 、 社 会 需 要 的 或 指 定 的 事 项 、 工作 。 医 院 应 当 根 据 本 区 域 的 卫 生 发 展 规 划 ， 理 清 医 院 的 功 能和 任 务 。【 细 则 】1.1.1.1 医 院 有 明 确 的 功 能 和 任 务 。1.1.1.2 功 能 和 任 务 符 合 本 区 域 卫 生 发 展 规 划 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 。

（ 二 ） 制 定 医 院 中 长 期 规 划 与 年 度 计 划 ， 医 院 规 模 和 发展 目 标 与 医 院 的 功 能 任 务 一 致 。

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【 概 述 】医 院 应 当 立 足 于 医 院 的 功 能 和 任 务 ， 建 立 和 完 善 医 院 的愿 景 和 发 展 目 标 ， 制 定 医 院 中 长 期 规 划 ， 并 细 化 分 解 到 年 度计 划 ； 医 院 规 模 和 发 展 目 标 与 医 院 的 功 能 任 务 一 致 。【 细 则 】1.1.2.1 医 院 制 定 中 长 期 规 划 及 年 度 计 划 ， 并 经 职 工 代表 大 会 或 院 长 办 公 会 通 过 。1.1.2.2 医 院 规 模 和 发 展 目 标 与 医 院 的 功 能 任 务 一 致 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 。

（ 三 ） 医 院 有 承 担 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊 疗的 设 施 设 备 、 技 术 梯 队 与 处 置 能 力 。【 概 述 】提 供 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊 疗 是 三 级 医 院 的 基 本 功 能任 务 。 医 院 应 当 针 对 本 区 域 内 常 见 的 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 来配 置 设 施 设 备 、 技 术 梯 队 ， 并 通 过 持 续 学 习 和 继 续 教 育 等 方式 ， 提 升 员 工 服 务 能 力 。【 细 则 】1.1.3.1 医 院 具 备 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊疗 的 设 施 设 备 和 技 术 梯 队 。

1.1.3.2 医 院 具 备 服 务 区 域 内 急 危 重 症 和 疑 难 疾 病 诊疗 的 处 置 能 力 ， 提 供 24 小 时 急 危 重 症 诊 疗 服 务 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 现 场 检 查 。二、坚持医院的公益性，把社会效益放在首位，履行相应的社会责任和义务（ 四 ） 坚 持 医 院 的 公 益 性 ， 履 行 相 应 的 社 会 责 任 和 义 务 。【 概 述 】医 院 的 公 益 性 包 括 但 不 限 于 保 障 广 大 人 民 群 众 的 健 康需 要 ， 为 人 民 群 众 提 供 公 平 可 及 、 优 质 高 效 的 医 疗 卫 生 服 务 ，以 保 障 人 民 群 众 的 健 康 需 要 和 增 强 社 会 效 益 。【 细 则 】1.2.4.1 制 定 保 障 基 本 医 疗 卫 生 服 务 的 相 关 制 度 与 规

范 。 1.2.4.2 参 加 并 完 成 政 府 部 门 指 定 的 社 会 公 益 性 任 务 。1.2.4.3 医 院 住 院 和 门 诊 患 者 平 均 医 疗 费 用 年 均 增 幅低 于 本 区 域 GDP年 均 增 幅 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 五 ） 根 据 《 中 华 人 民 共 和 国 传 染 病 防 治 法 》 《 中 华 人民 共 和 国 食 品 安 全 法 》 和 《 突 发 公 共 卫 生 事 件 应 急 条 例 》 等相 关 法 律 法 规 承 担 传 染 病 、 食 源 性 疾 病 的 发 现 、 救 治 、 报 告 、预 防 等 任 务 。 定 期 对 全 体 医 务 人 员 进 行 传 染 病 、 食 源 性 疾 病

防 治 知 识 和 技 能 培 训 与 处 置 演 练 。【 概 述 】

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传 染 病 、 食 源 性 疾 病 的 防 治 是 医 院 的 法 定 责 任 ， 也 体 现了 医 院 的 社 会 责 任 ， 医 院 应 当 建 立 全 流 程 的 传 染 病 、 食 源 性疾 病 的 防 治 体 系 ， 并 对 医 务 人 员 开 展 相 关 的 知 识 和 技 能 培 训 ，定 期 开 展 演 练 和 检 查 ， 确 保 员 工 掌 握 、 落 实 。【 细 则 】1.2.5.1 制 定 传 染 病 、 食 源 性 疾 病 发 现 、 救 治 、 报 告 、预 防 等 制 度 、 流 程 和 规 范 。1.2.5.2 定 期 对 全 体 医 务 人 员 进 行 传 染 病 、 食 源 性 疾 病防 治 知 识 和 技 能 培 训 与 处 置 演 练 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 六 ） 按 照 《 国 家 基 本 药 物 临 床 应 用 指 南 》 和 《 中 国 国家 处 方 集 》 及 医 院 药 品 使 用 管 理 有 关 规 定 ， 规 范 医 师 处 方 行为 ， 优 先 合 理 使 用 基 本 药 物 。【 概 述 】各 类 医 院 应 当 按 照 国 家 及 省 级 相 关 规 定 将 基 本 药 物 作为 首 选 药 物 并 达 到 一 定 使 用 比 例 ， 加 强 合 理 用 药 管 理 ， 确 保规 范 使 用 基 本 药 物 。【 细 则 】1.2.6.1 制 定 优 先 使 用 基 本 药 物 的 相 关 规 定 。

1.2.6.2 定 期 对 基 本 药 物 使 用 情 况 进 行 检 查 、 分 析 和 反馈 ， 规 范 医 师 处 方 行 为 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 数 据 核 查 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。三、促进医疗资源下沉，完成政府指令性任务（ 七 ） 加 强 医 联 体 建 设 ， 实 行 分 级 诊 疗 ， 建 立 与 实 施 双向 转 诊 制 度 与 相 关 服 务 流 程 ， 提 升 医 联 体 内 基 层 医 院 服 务 能力 。 【 概 述 】建 设 和 发 展 医 联 体 ， 实 行 分 级 诊 疗 制 度 ， 是 深 化 医 疗 医保 医 药 联 动 改 革 、 合 理 配 置 资 源 ， 使 基 层 群 众 享 受 优 质 便 利医 疗 服 务 ， 促 进 基 本 医 疗 卫 生 服 务 均 等 化 的 重 要 举 措 ， 医 院应 当 建 立 双 向 转 诊 机 制 ， 同 时 鼓 励 和 落 实 医 疗 技 术 力 量 下 沉

基 层 ， 提 升 基 层 医 疗 机 构 服 务 能 力 。【 细 则 】1.3.7.1 根 据 医 联 体 建 设 相 关 要 求 ， 参 与 医 联 体 建 设 并制 定 相 关 规 划 。1.3.7.2 实 行 分 级 诊 疗 ， 建 立 并 实 施 双 向 转 诊 制 度 与 相关 服 务 流 程 。1.3.7.3 提 升 医 联 体 内 基 层 医 疗 机 构 服 务 能 力 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 八 ） 将 对 口 支 援 下 级 医 院 和 支 援 社 区 卫 生 服 务 工 作 、

慢 性 病 管 理 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计 划 ， 有 实施 方 案 ， 由 专 人 负 责 。

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【 概 述 】对 口 支 援 工 作 是 医 院 公 益 性 的 体 现 ， 医 院 应 当 将 其 纳 入院 长 目 标 责 任 制 和 医 院 年 度 工 作 计 划 ， 显 著 提 升 受 援 医 院 对常 见 病 、 多 发 病 、 部 分 危 急 重 症 的 诊 疗 能 力 。 社 区 卫 生 服 务是 城 市 卫 生 工 作 的 重 要 组 成 部 分 ， 是 实 现 人 人 享 有 基 本 医 疗卫 生 服 务 目 标 的 基 础 环 节 。【 细 则 】1.3.8.1 将 对 口 支 援 下 级 医 院 和 支 援 社 区 卫 生 服 务 工作 、 慢 性 病 管 理 工 作 纳 入 院 长 目 标 责 任 制 与 医 院 年 度 工 作 计划 内 容 。

1.3.8.2 有 专 人 负 责 对 口 支 援 下 级 医 院 和 支 援 社 区 卫生 服 务 工 作 、 慢 性 病 管 理 工 作 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 九 ） 承 担 援 疆 援 藏 、 健 康 扶 贫 、 为 下 级 医 院 培 养 卫 生技 术 人 员 等 政 府 指 令 性 任 务 ， 制 订 相 关 的 制 度 、 方 案 ， 并 有具 体 措 施 予 以 保 障 。【 概 述 】援 疆 援 藏 、 健 康 扶 贫 、 为 下 级 医 院 培 养 卫 生 技 术 人 员 等政 府 指 令 性 任 务 是 体 现 医 院 公 益 性 的 途 径 和 要 求 ， 医 院 应 当

制 定 相 关 的 制 度 、 方 案 ， 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 。【 细 则 】1.3.9.1 承 担 援 疆 援 藏 、 健 康 扶 贫 等 政 府 指 令 性 任 务 ，

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制 订 相 关 的 制 度 、 方 案 ， 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 。1.3.9.2 承 担 为 下 级 医 院 培 养 卫 生 技 术 人 员 等 政 府 指令 性 任 务 ， 制 订 相 关 的 制 度 、 方 案 ， 并 有 具 体 措 施 予 以 保 障 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。四、承担突发公共卫生事件和重大事故灾害的紧急医疗救援与紧急救治（ 十 ） 遵 守 国 家 法 律 、 法 规 ， 严 格 执 行 各 级 政 府 制 定 的应 急 预 案 ， 按 照 “ 平 急 结 合 、 防 治 结 合 ” 的 要 求 加 强 建 设 ，承 担 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害 的 紧 急 医 疗 救 援 与

紧 急 救 治 工 作 。【 概 述 】突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害 的 紧 急 医 疗 救 援 与紧 急 救 治 是 医 院 必 须 具 备 的 能 力 和 责 任 ， 医 院 应 当 根 据 各 级政 府 的 应 急 预 案 制 定 本 院 的 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故灾 害 应 对 方 案 ， 积 极 参 与 政 府 相 关 指 令 性 工 作 ， 对 救 治 救 援不 得 推 诿 。【 细 则 】1.4.10.1 遵 循 各 级 政 府 制 定 的 应 急 预 案 ， 承 担 突 发 公共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害 的 紧 急 医 疗 救 援 与 紧 急 救 治 。

1.4.10.2 完 善 应 对 突 发 公 共 卫 生 事 件 和 重 大 事 故 灾 害的 医 院 紧 急 医 疗 救 援 与 紧 急 救 治 应 急 预 案 。

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1.4.10.3 定 期 组 织 应 急 预 案 培 训 与 演 练 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。第二章临床服务质量与安全管理一、医疗质量管理体系和工作机制（ 十 一 ） 有 医 疗 质 量 管 理 体 系 ， 落 实 医 疗 质 量 管 理 主 体责 任 ， 实 行 医 疗 质 量 管 理 院 、 科 两 级 责 任 制 。【 概 述 】根 据 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 建 设 覆 盖 全 院 、 全 程 和 全 员

的 医 疗 质 量 管 理 体 系 ， 包 括 组 织 架 构 、 制 度 规 范 、 部 门 分 工 、运 行 机 制 等 。 各 部 门 根 据 职 责 分 工 制 定 工 作 计 划 并 落 实 ， 定期 开 展 检 （ 督 ） 查 、 数 据 采 集 与 分 析 反 馈 ， 通 过 风 险 管 理 和绩 效 奖 惩 等 措 施 推 动 医 疗 质 量 持 续 改 进 ， 并 明 确 医 疗 质 量 管理 的 院 级 、 科 级 责 任 范 畴 。【 细 则 】2.1.11.1 建 立 医 疗 质 量 管 理 体 系 ， 有 明 确 的 体 系 架 构 、内 容 。2.1.11.2 有 明 确 的 体 系 运 行 机 制 ， 有 记 录 证 明 体 系 运行 常 态 化 。

2.1.11.3 院 科 两 级 责 任 制 体 现 在 各 自 的 职 责 中 ， 负 责人 知 晓 本 人 职 责 。

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【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 十 二 ） 设 立 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 ， 人 员 组 成 和 职 责 符合 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 要 求 。 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 负 责 承接 、 配 合 各 级 质 控 组 织 开 展 工 作 ， 并 发 挥 统 筹 协 调 作 用 。【 概 述 】医 疗 质 量 管 理 委 员 会 是 本 机 构 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 负责 组 织 ， 其 人 员 组 成 、 职 责 应 当 符 合 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》要 求 ， 并 组 织 开 展 本 机 构 质 控 工 作 ， 工 作 内 容 有 记 录 且 可 追溯 。 同 时 ， 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 负 责 承 接 、 配 合 各 级 质 控 组

织 开 展 工 作 ， 并 发 挥 统 筹 协 调 作 用 。【 细 则 】2.1.12.1 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 人 员 组 成 和 职 责 符 合《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 要 求 。2.1.12.2 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 有 工 作 制 度 、 工 作 计 划 、工 作 记 录 。2.1.12.3 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 负 责 承 接 、 配 合 各 级 质控 组 织 开 展 工 作 ， 并 发 挥 统 筹 协 调 作 用 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

（ 十 三 ） 各 业 务 科 室 成 立 本 科 室 医 疗 质 量 管 理 工 作 小 组 ，人 员 组 成 和 职 责 符 合 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 要 求 。【 概 述 】

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科 室 医 疗 质 量 管 理 小 组 是 业 务 科 室 自 我 管 理 的 重 要 体现 形 式 ， 科 室 员 工 应 当 明 确 科 室 层 面 自 我 管 理 的 意 义 ， 鼓 励员 工 层 面 的 自 我 管 理 。 科 室 医 疗 质 量 管 理 小 组 职 责 应 当 包 括《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 所 规 定 的 全 部 内 容 ， 提 倡 自 我 检 查 和自 我 改 进 。【 细 则 】2.1.13.1 各 业 务 科 室 常 设 医 疗 质 量 管 理 工 作 小 组 ， 人员 、 职 责 符 合 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 要 求 。2.1.13.2 制 定 工 作 计 划 ， 有 工 作 记 录 ， 可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 十 四 ） 建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 人 员 培 训 和 考 核 制 度 ，充 分 发 挥 专 业 人 员 在 医 疗 质 量 管 理 工 作 中 的 作 用 。【 概 述 】医 疗 质 量 管 理 具 有 专 业 和 管 理 双 重 属 性 ， 其 中 专 业 人 员是 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 主 体 。 因 此 从 事 医 疗 质 量 管 理 工 作 需要 接 受 专 门 的 管 理 技 能 培 训 ， 包 括 管 理 学 知 识 培 训 、 管 理 工具 应 用 培 训 ， 数 据 管 理 和 必 要 的 统 计 分 析 培 训 等 。 医 院 应 当建 立 相 关 培 训 考 核 制 度 ， 通 过 进 修 、 专 班 培 训 和 在 工 作 中 自学 、 上 级 带 教 等 措 施 提 升 专 业 人 员 质 量 管 理 能 力 ， 充 分 发 挥

专 业 人 员 在 医 疗 质 量 管 理 工 作 中 的 作 用 。【 细 则 】2.1.14.1 建 立 健 全 医 疗 质 量 管 理 人 员 培 训 和 考 核 制 度 ，

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培 训 范 围 包 括 所 有 参 与 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 人 员 ， 有 相 关 培训 记 录 。2.1.14.2 有 相 关 制 度 措 施 调 动 专 业 人 员 参 与 质 量 管 理的 积 极 性 ， 充 分 发 挥 专 业 人 员 在 医 疗 质 量 管 理 工 作 中 的 作 用 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 十 五 ） 遵 循 临 床 诊 疗 指 南 、 医 疗 技 术 操 作 规 范 、 医 学伦 理 规 范 、 行 业 标 准 和 临 床 路 径 等 有 关 要 求 开 展 诊 疗 工 作 。【 概 述 】遵 循 临 床 诊 疗 指 南 、 医 疗 技 术 操 作 规 范 、 医 学 伦 理 规 范 、

行 业 标 准 和 临 床 路 径 等 有 关 要 求 开 展 诊 疗 工 作 是 保 障 医 疗质 量 安 全 的 基 础 。 医 院 应 当 监 督 、 指 导 员 工 在 诊 疗 工 作 中 依照 相 关 规 范 开 展 医 疗 服 务 ； 在 机 构 层 面 遵 循 临 床 诊 疗 指 南 、临 床 技 术 操 作 规 范 、 行 业 标 准 和 临 床 路 径 等 有 关 要 求 开 展 培训 和 督 查 工 作 ， 并 指 导 临 床 科 室 开 展 自 查 。【 细 则 】2.1.15.1 遵 循 临 床 诊 疗 指 南 、 临 床 技 术 操 作 规 范 、 医学 伦 理 规 范 、 行 业 标 准 和 临 床 路 径 等 有 关 要 求 开 展 诊 疗 工 作 。2.1.15.2 对 落 实 上 述 诊 疗 指 南 、 规 范 、 行 业 标 准 和 临床 路 径 开 展 定 期 或 不 定 期 的 自 查 和 督 查 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。

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（ 十 六 ） 开 展 诊 疗 活 动 应 当 遵 循 患 者 知 情 同 意 原 则 ， 履行 告 知 义 务 ， 尊 重 患 者 的 自 主 选 择 权 和 隐 私 权 ， 尊 重 民 族 习惯 和 宗 教 信 仰 ， 并 对 患 者 的 隐 私 保 密 。 完 善 保 护 患 者 隐 私 的设 施 和 管 理 措 施 。【 概 述 】为 保 障 患 者 生 命 权 、 健 康 权 、 知 情 权 、 选 择 权 、 隐 私 权等 权 利 ， 医 院 和 医 务 人 员 开 展 医 疗 服 务 应 当 履 行 告 知 义 务 ，按 照 相 关 规 定 取 得 患 者 或 /和 家 属 同 意 认 可 ， 手 术 、 特 殊 检查 、 特 殊 治 疗 还 应 当 获 得 患 者 或 /和 家 属 明 确 同 意 的 资 料 （ 包括 但 不 限 于 书 面 同 意 、 录 音 录 像 和 律 师 公 证 等 ） 。 告 知 是 让

患 者 或 /和 家 属 理 解 医 疗 服 务 的 局 限 性 ， 了 解 各 种 诊 疗 方 式的 成 本 、 获 益 和 风 险 ， 方 便 患 方 自 主 选 择 。 同 时 ， 保 护 患 者隐 私 应 当 成 为 医 院 员 工 在 各 种 医 疗 活 动 中 必 需 遵 守 的 共 性要 求 。【 细 则 】2.1.16.1 诊 疗 活 动 中 遵 循 患 者 知 情 同 意 原 则 ， 履 行 告知 义 务 ， 尊 重 患 者 的 自 主 选 择 权 。2.1.16.2 尊 重 患 者 隐 私 权 ， 并 对 患 者 的 隐 私 保 密 ， 有保 护 患 者 隐 私 的 设 施 和 管 理 措 施 。2.1.16.3 尊 重 民 族 习 惯 和 宗 教 信 仰 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 患 者 访 谈 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。

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（ 十 七 ） 建 立 医 院 全 员 参 与 、 覆 盖 临 床 诊 疗 服 务 全 过 程的 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 工 作 制 度 。【 概 述 】医 疗 质 量 管 理 与 控 制 涉 及 医 院 全 院 、 临 床 诊 疗 服 务 全 过程 ， 医 院 应 当 将 所 有 人 员 、 设 施 设 备 、 环 境 纳 入 医 疗 质 量 管理 和 控 制 的 范 围 ， 并 制 订 相 关 制 度 。【 细 则 】2.1.17.1 医 院 建 立 有 全 员 参 与 、 覆 盖 临 床 诊 疗 服 务 全过 程 的 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 制 度 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 十 八 ） 熟 练 运 用 医 疗 质 量 管 理 工 具 开 展 医 疗 质 量 管 理与 自 我 评 价 ， 完 善 本 院 医 疗 质 量 管 理 相 关 指 标 体 系 ， 掌 握 本院 医 疗 质 量 基 础 数 据 。【 概 述 】运 用 管 理 工 具 是 提 升 医 疗 质 量 管 理 工 作 效 益 和 效 率 的有 效 方 法 。 质 控 指 标 是 开 展 医 疗 质 量 管 理 工 作 的 基 础 性 工 具 ，医 院 应 当 建 立 适 合 本 机 构 实 际 情 况 的 指 标 体 系 ， 明 确 相 关 指标 定 义 和 数 据 采 集 、 汇 总 、 分 析 、 反 馈 和 应 用 方 式 ， 质 量 管理 部 门 应 当 掌 握 本 机 构 医 疗 质 量 基 础 数 据 。

【 细 则 】2.1.18.1 熟 练 运 用 医 疗 质 量 管 理 工 具 开 展 医 疗 质 量 管理 与 自 我 评 价 。

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2.1.18.2 完 善 本 院 医 疗 质 量 管 理 相 关 指 标 体 系 ， 包 括但 不 限 于 国 家 发 布 的 医 疗 质 量 控 制 指 标 和 “国 家 医 疗 质 量 安全 改 进 目 标 ”相 关 指 标 。2.1.18.3 相 关 人 员 应 当 掌 握 其 岗 位 职 责 范 围 内 的 医 疗质 量 基 础 数 据 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 十 九 ） 加 强 临 床 专 科 服 务 能 力 建 设 ， 重 视 专 科 协 同 和中 西 医 共 同 发 展 ， 制 订 专 科 建 设 发 展 规 划 并 组 织 实 施 ， 推 行“ 以 患 者 为 中 心 、 以 疾 病 为 链 条 ” 的 多 学 科 诊 疗 模 式 。

【 概 述 】临 床 专 科 服 务 能 力 是 医 疗 质 量 的 核 心 ， 随 着 人 口 老 龄 化 、疾 病 谱 的 改 变 ， “ 以 患 者 为 中 心 、 以 疾 病 为 链 条 ” 的 多 学 科诊 疗 模 式 成 为 系 统 性 解 决 患 者 疾 病 ， 提 高 诊 疗 效 果 的 有 效 途径 。 因 此 ， 医 院 应 当 持 续 加 强 临 床 专 科 服 务 能 力 建 设 ， 促 进各 临 床 专 科 协 同 发 展 ， 积 极 开 展 多 学 科 诊 疗 活 动 ， 以 提 升 复杂 、 疑 难 疾 病 的 诊 疗 能 力 和 诊 疗 效 果 。【 细 则 】2.1.19.1 制 订 切 合 学 科 发 展 趋 势 、 满 足 社 会 需 求 和 符

合 医 院 实 际 情 况 的 专 科 建 设 发 展 规 划 ， 并 组 织 实 施 。2.1.19.2 重 视 专 科 协 同 和 中 西 医 共 同 发 展 ， 推 行 “以 患者 为 中 心 、 以 疾 病 为 链 条 ”的 多 学 科 诊 疗 模 式 。

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【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 二 十 ） 加 强 单 病 种 质 量 管 理 与 控 制 工 作 ， 建 立 本 院 单病 种 管 理 的 指 标 和 质 量 参 考 标 准 体 系 ， 促 进 医 疗 质 量 精 细 化管 理 。【 概 述 】单 病 种 质 量 管 理 是 国 际 上 通 用 的 医 疗 质 量 管 理 方 式 ， 通过 收 集 、 分 析 病 种 诊 疗 全 过 程 的 核 心 信 息 ， 进 行 纵 向 和 横 向比 较 ， 有 助 于 规 范 医 务 人 员 的 行 为 ， 提 高 医 疗 质 量 同 质 化 程度 。 医 院 应 当 根 据 国 家 层 面 的 单 病 种 管 理 指 标 信 息 ， 建 立 本

院 的 单 病 种 质 量 管 理 指 标 ， 促 进 医 疗 质 量 的 精 细 化 管 理 。【 细 则 】2.1.20.1 将 单 病 种 质 量 管 理 与 控 制 工 作 纳 入 医 院 医 疗质 量 管 理 工 作 体 系 。2.1.20.2 建 立 本 院 单 病 种 管 理 的 指 标 和 质 量 参 考 标 准体 系 ， 并 开 展 应 用 。2.1.20.3 按 照 相 关 要 求 ， 及 时 、 全 面 、 准 确 上 报 国 家单 病 种 质 量 管 理 与 控 制 平 台 数 据 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、

病 案 检 查 。（ 二 十 一 ） 制 订 满 意 度 监 测 指 标 并 不 断 完 善 ， 定 期 开 展患 者 和 员 工 满 意 度 监 测 ， 改 善 患 者 就 医 体 验 和 员 工 执 业 感 受 。

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【 概 述 】满 意 度 管 理 有 助 于 改 善 患 者 就 医 体 验 和 员 工 执 业 感 受 ，促 进 员 工 或 医 患 互 动 ， 以 提 升 医 院 社 会 效 益 。医 院 定 期 开 展 患 者 和 员 工 满 意 度 监 测 ， 可 以 发 现 医 院 实际 情 况 与 患 者 和 员 工 的 期 望 之 间 存 在 的 差 距 ， 有 助 于 医 院 针对 性 的 实 施 改 进 。【 细 则 】2.1.21.1 医 院 指 定 部 门 负 责 患 者 和 员 工 满 意 度 监 测 管理 ， 有 相 关 的 制 度 、 流 程 及 适 宜 的 评 价 内 容 。2.1.21.2 对 满 意 度 监 测 中 发 现 的 问 题 ， 及 时 沟 通 、 协

商 、 整 改 和 反 馈 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、患 者 访 谈 。（ 二 十 二 ） 建 立 本 院 各 科 室 医 疗 质 量 内 部 现 场 检 查 和 公示 制 度 。【 概 述 】内 部 现 场 检 查 是 医 院 开 展 医 疗 质 量 自 我 管 理 的 重 要 手段 ， 公 开 质 量 信 息 是 督 促 员 工 自 我 改 进 的 重 要 方 法 ， 两 者 结合 使 用 有 助 于 调 动 相 关 科 室 和 人 员 实 现 自 我 改 进 的 积 极 性 。

【 细 则 】2.1.22.1 建 立 本 院 各 科 室 医 疗 质 量 内 部 现 场 检 查 制 度并 落 实 。

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2.1.22.2 建 立 本 院 医 疗 质 量 内 部 公 示 制 度 ， 对 各 科 室医 疗 质 量 关 键 指 标 的 完 成 情 况 予 以 内 部 公 示 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 二 十 三 ） 强 化 基 于 电 子 病 历 的 医 院 信 息 平 台 建 设 ， 满足 医 疗 质 量 管 理 与 控 制 工 作 需 要 。【 概 述 】医 疗 质 量 管 理 相 关 数 据 信 息 是 开 展 医 疗 质 量 管 理 与 控制 工 作 的 基 础 ， 随 着 医 疗 质 量 管 理 工 作 科 学 化 、 精 细 化 程 度的 提 高 ， 传 统 的 数 据 采 集 方 法 已 经 不 能 满 足 当 前 三 级 医 院 医

疗 质 量 管 理 工 作 的 需 要 。 利 用 信 息 化 手 段 快 速 准 确 的 获 取 相关 数 据 是 适 应 现 代 医 院 管 理 要 求 的 必 要 条 件 。【 细 则 】2.1.23.1 基 于 电 子 病 历 的 医 院 信 息 平 台 建 设 符 合 《 全国 医 院 信 息 化 建 设 标 准 与 规 范 》 的 要 求 ， 功 能 具 备 《 医 院 信息 平 台 应 用 功 能 指 引 》 的 要 求 ， 技 术 符 合 《 医 院 信 息 化 建 设应 用 技 术 指 引 （ 2017 版 ） 》 的 要 求 。2.1.23.2 医 院 信 息 平 台 能 够 提 供 医 疗 质 量 管 理 与 控 制工 作 所 需 的 数 据 信 息 ， 数 据 符 合 《 全 国 医 院 数 据 上 报 管 理 方案 》 《 全 国 医 院 上 报 数 据 统 计 分 析 指 标 集 》 要 求 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、病 历 检 查 。

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（ 二 十 四 ） 对 医 疗 质 量 管 理 要 求 执 行 情 况 进 行 定 期 评 估 ，对 医 疗 质 量 信 息 数 据 开 展 内 部 验 证 并 及 时 分 析 和 反 馈 ， 对 医疗 质 量 问 题 和 医 疗 安 全 风 险 进 行 预 警 和 干 预 ， 对 存 在 的 问 题及 时 采 取 有 效 干 预 措 施 ， 评 估 干 预 效 果 ， 促 进 医 疗 质 量 持 续改 进 。【 概 述 】医 疗 质 量 管 理 是 一 个 连 续 的 、 持 续 改 进 的 过 程 ， 需 要 定期 进 行 评 估 ， 以 便 明 确 当 前 工 作 情 况 ， 及 时 调 整 下 一 步 工 作方 向 和 重 点 ， 对 医 疗 质 量 问 题 和 医 疗 安 全 风 险 进 行 预 警 和 干预 ， 对 存 在 的 问 题 及 时 采 取 有 效 干 预 措 施 。 对 医 疗 质 量 信 息

数 据 开 展 内 部 验 证 ， 是 保 障 质 量 信 息 数 据 真 实 、 可 信 、 有 效 、可 用 的 重 要 方 法 ， 是 为 医 院 决 策 层 提 供 科 学 支 持 的 基 础 。【 细 则 】2.1.24.1 对 医 疗 质 量 管 理 要 求 执 行 情 况 进 行 定 期 评 估 。2.1.24.2 对 医 疗 质 量 信 息 数 据 开 展 内 部 验 证 ， 并 及 时分 析 和 反 馈 。2.1.24.3 对 医 疗 质 量 问 题 和 医 疗 安 全 风 险 进 行 预 警 和干 预 ， 对 存 在 的 问 题 及 时 采 取 有 效 干 预 措 施 ， 评 估 干 预 效 果 ，促 进 医 疗 质 量 的 持 续 改 进 。【 评 审 方 法 建 议 】

记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。

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二、医疗质量安全核心制度（ 二 十 五 ） 医 院 应 当 落 实 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 《 医 疗质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 》 要 求 ， 制 定 发 布 本 院 医 疗 质 量 安 全核 心 制 度 ， 并 组 织 全 员 培 训 。【 概 述 】《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 《 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 》是 医 院 开 展 医 疗 质 量 管 理 的 主 要 依 据 。 医 院 应 当 根 据 《 医 疗质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 》 和 本 机 构 实 际 制 定 、 完 善 本 机 构 核心 制 度 和 相 关 配 套 制 度 ， 细 化 工 作 流 程 ， 加 强 对 医 务 人 员 的培 训 、 教 育 和 考 核 ， 使 核 心 制 度 真 正 融 入 诊 疗 活 动 和 全 院 工

作 流 程 中 。【 细 则 】2.2.25.1 落 实 《 医 疗 质 量 管 理 办 法 》 《 医 疗 质 量 安 全 核心 制 度 要 点 》 要 求 ， 制 定 发 布 本 院 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 。2.2.25.2 开 展 针 对 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 的 全 员 培 训 。2.2.25.3 有 针 对 新 员 工 的 专 项 培 训 ， 确 保 新 员 工 尽 快知 晓 其 职 责 范 围 相 关 的 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 二 十 六 ） 建 立 首 诊 负 责 制 度 。 明 确 在 诊 疗 过 程 不 同 阶

段 的 责 任 主 体 ， 保 障 患 者 诊 疗 服 务 连 续 性 和 医 疗 行 为 可 追 溯 。【 概 述 】

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首 诊 负 责 制 是 指 患 者 的 首 位 接 诊 医 师 （ 首 诊 医 师 ） 在 一次 就 诊 过 程 结 束 前 或 由 其 他 医 师 接 诊 前 全 面 负 责 该 患 者 诊疗 的 制 度 。 为 强 化 医 疗 质 量 和 安 全 ， 在 患 者 就 诊 时 ， 医 院 应当 明 确 患 者 所 有 诊 疗 过 程 的 负 责 人 ， 落 实 到 个 人 ， 并 延 伸 到科 室 。 体 现 为 明 确 、 连 续 的 全 流 程 诊 疗 管 理 ， 医 院 内 所 有 医疗 行 为 都 应 当 有 相 应 的 记 录 和 明 确 的 责 任 人 以 便 追 溯 。【 细 则 】2.2.26.1 明 确 在 诊 疗 过 程 不 同 阶 段 的 责 任 主 体 ， 确 保患 者 的 所 有 诊 疗 过 程 都 有 人 负 责 。2.2.26.2 各 项 诊 疗 过 程 、 项 目 有 转 接 机 制 ， 保 障 患 者

诊 疗 服 务 连 续 性 。2.2.26.3 医 疗 行 为 有 记 录 ， 可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 二 十 七 ） 建 立 三 级 查 房 制 度 。 实 行 科 主 任 领 导 下 的 三个 不 同 级 别 的 医 师 查 房 制 度 ， 严 格 明 确 查 房 周 期 。 明 确 各 级医 师 的 医 疗 决 策 和 实 施 权 限 。【 概 述 】三 级 查 房 制 度 是 指 医 院 实 施 科 主 任 领 导 下 的 三 个 不 同

级 别 的 医 师 开 展 查 房 的 制 度 。 科 主 任 可 以 根 据 科 室 /病 区 床位 、 工 作 量 、 医 师 的 专 业 资 质 和 能 力 等 要 素 组 建 若 干 个 医 疗团 队 （ 或 称 主 诊 医 师 制 、 医 疗 组 长 制 、 主 任 医 师 制 等 ） ， 指

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定 医 疗 团 队 的 负 责 人 （ 含 主 诊 医 师 、 医 疗 组 长 和 带 组 的 主 任医 师 等 ） ， 中 间 级 别 和 最 低 级 别 的 医 师 可 参 照 职 称 、 个 人 技术 能 力 等 因 素 选 拔 和 认 定 ， 报 医 疗 管 理 部 门 审 核 和 相 关 委 员会 批 准 并 定 期 调 整 。 医 院 应 当 按 照 《 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度要 点 》 要 求 明 确 各 级 医 师 的 查 房 周 期 、 医 疗 决 策 和 实 施 权 限 。【 细 则 】2.2.27.1 实 行 科 主 任 领 导 下 的 三 个 不 同 级 别 的 医 师 查房 制 度 。 三 个 不 同 级 别 的 医 师 包 括 但 不 限 于 主 任 医 师 或 副 主任 医 师 -主 治 医 师 -住 院 医 师 。2.2.27.2 严 格 明 确 查 房 周 期 。 工 作 日 每 天 至 少 查 房 2

次 ， 非 工 作 日 每 天 至 少 查 房 1 次 ， 三 级 医 师 中 最 高 级 别 的 医师 每 周 至 少 查 房 2 次 ， 中 间 级 别 的 医 师 每 周 至 少 查 房 3 次 。术 者 必 须 亲 自 在 术 前 和 术 后 24 小 时 内 查 房 。2.2.27.3 明 确 各 级 医 师 的 医 疗 决 策 和 实 施 权 限 ， 有 员工 相 关 权 限 的 授 权 目 录 ， 有 落 实 、 有 定 期 调 整 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 患 者 访 谈 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 二 十 八 ） 建 立 会 诊 制 度 。 明 确 各 类 会 诊 的 具 体 流 程 和时 间 要 求 ， 统 一 会 诊 单 格 式 及 填 写 规 范 。 会 诊 请 求 人 员 应 当

陪 同 完 成 会 诊 ， 并 按 规 定 进 行 记 录 。【 概 述 】会 诊 是 指 出 于 诊 疗 需 要 ， 由 本 科 室 以 外 或 本 机 构 以 外 的

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医 务 人 员 协 助 提 出 诊 疗 意 见 或 提 供 诊 疗 服 务 的 活 动 。 为 保 障会 诊 意 见 和 会 诊 服 务 得 到 充 分 理 解 ， 会 诊 请 求 人 员 应 当 陪 同完 成 会 诊 。 当 患 者 罹 患 疾 病 超 出 了 本 科 室 诊 疗 范 围 和 处 置 能力 ， 且 经 评 估 可 能 随 时 危 及 生 命 ， 需 要 院 内 其 他 科 室 医 师 立刻 协 助 诊 疗 、 参 与 抢 救 ， 此 种 情 形 可 以 发 出 急 会 诊 申 请 ， 并要 求 受 邀 科 室 10 分 钟 内 到 位 。【 细 则 】2.2.28.1 明 确 各 类 会 诊 的 具 体 流 程 和 时 间 要 求 ， 急 会诊 必 须 在 10分 钟 之 内 到 位 ， 普 通 会 诊 应 当 在 会 诊 发 出 后 24小 时 内 完 成 。

2.2.28.2 会 诊 请 求 人 员 应 当 陪 同 完 成 会 诊 。2.2.28.3 医 院 统 一 会 诊 单 格 式 及 填 写 规 范 ， 员 工 知 晓 。2.2.28.4 会 诊 情 况 和 处 置 按 规 定 进 行 记 录 ， 有 定 期 的自 查 与 督 查 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 二 十 九 ） 建 立 分 级 护 理 制 度 。 按 照 国 家 分 级 护 理 管 理相 关 指 导 原 则 和 护 理 服 务 工 作 标 准 ， 规 范 各 级 别 护 理 的 内 容 。合 理 动 态 调 整 护 理 级 别 ， 护 理 级 别 应 当 明 确 标 识 。

【 概 述 】分 级 护 理 制 度 是 指 医 护 人 员 根 据 患 者 的 病 情 和 自 理 能力 对 患 者 进 行 分 级 别 护 理 的 制 度 。 目 的 是 保 障 患 者 得 到 适 宜

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照 护 。 医 院 应 当 按 照 分 级 护 理 管 理 相 关 指 导 原 则 和 护 理 服 务工 作 标 准 ， 规 范 各 级 别 护 理 的 工 作 内 容 。 合 理 动 态 调 整 护 理级 别 ， 并 明 确 标 识 。【 细 则 】2.2.29.1 按 照 国 家 分 级 护 理 管 理 相 关 指 导 原 则 ， 制 定医 院 分 级 护 理 制 度 ， 有 针 对 各 级 别 护 理 的 工 作 规 范 。2.2.29.2 根 据 患 者 病 情 与 生 活 自 理 能 力 变 化 的 情 况 ，合 理 动 态 调 整 患 者 护 理 级 别 。2.2.29.3 护 理 级 别 应 当 实 时 在 病 历 、 患 者 一 览 表 及 床头 卡 有 明 确 标 识 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 。（ 三 十 ） 建 立 值 班 与 交 接 班 制 度 。 有 全 院 性 医 疗 值 班 体系 ， 明 确 值 班 岗 位 职 责 、 人 员 资 质 和 人 数 并 保 证 常 态 运 行 。实 行 医 院 总 值 班 制 度 ， 总 值 班 人 员 需 接 受 培 训 并 考 核 合 格 。医 院 及 科 室 值 班 表 应 当 全 院 公 开 ， 值 班 表 应 当 涵 盖 与 患 者 诊疗 相 关 的 所 有 岗 位 和 时 间 。 值 班 人 员 资 质 和 值 班 记 录 应 当 符合 规 定 。 非 本 机 构 执 业 医 务 人 员 不 得 单 独 值 班 。 值 班 期 间 所有 的 诊 疗 活 动 必 须 及 时 记 入 病 历 。【 概 述 】

值 班 与 交 接 班 是 为 了 保 障 医 院 医 疗 活 动 的 连 续 性 ， 明 确值 班 岗 位 职 责 、 值 班 人 员 资 质 ， 并 根 据 职 责 内 容 ， 工 作 强 度和 需 要 安 排 人 员 ， 常 态 运 行 ， 值 班 活 动 有 记 录 可 追 溯 。 医 院

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总 值 班 人 员 应 当 经 过 培 训 并 考 核 合 格 以 满 足 总 值 班 岗 位 要求 。 值 班 岗 位 和 值 班 时 间 应 当 统 一 院 内 公 开 ， 便 于 查 阅 。 非本 机 构 执 业 医 务 人 员 不 得 单 独 值 班 。 值 班 期 间 所 有 的 诊 疗 活动 必 须 及 时 记 入 病 历 。【 细 则 】2.2.30.1 有 全 院 性 医 疗 值 班 体 系 ， 包 括 临 床 、 医 技 、护 理 部 门 以 及 提 供 诊 疗 支 持 的 后 勤 部 门 ， 明 确 值 班 岗 位 职 责并 纳 入 职 责 汇 编 ， 员 工 知 晓 。2.2.30.2 值 班 人 数 应 当 满 足 岗 位 职 责 需 要 ， 并 保 证 常态 运 行 。

2.2.30.3 实 行 医 院 总 值 班 制 度 ， 总 值 班 人 员 需 接 受 培训 并 考 核 合 格 。2.2.30.4 医 院 及 科 室 值 班 表 应 当 定 期 提 前 全 院 公 开 ，值 班 表 应 当 涵 盖 与 患 者 诊 疗 相 关 的 所 有 岗 位 和 时 间 。2.2.30.5 值 班 人 员 资 质 和 值 班 记 录 应 当 符 合 规 定 ,非本 机 构 执 业 医 务 人 员 不 得 单 独 值 班 。2.2.30.6 值 班 期 间 所 有 的 诊 疗 活 动 必 须 及 时 记 入 病 历 ，有 定 期 的 自 查 与 督 查 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、

病 案 检 查 。（ 三 十 一 ） 交 接 班 内 容 应 当 专 册 记 录 ， 并 由 交 班 人 员 和接 班 人 员 共 同 签 字 确 认 。 四 级 手 术 患 者 手 术 当 日 和 急 危 重 患

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者 必 须 床 旁 交 班 。【 概 述 】值 班 与 交 接 班 记 录 本 是 科 室 必 备 记 录 本 之 一 ， 需 要 交 班的 内 容 应 当 规 范 记 录 ， 当 日 四 级 手 术 和 急 危 重 患 者 必 须 增 加床 旁 交 班 ， 并 在 值 班 记 录 上 注 明 。【 细 则 】2.2.31.1 交 接 班 内 容 应 当 专 册 记 录 ， 并 由 交 班 人 员 和接 班 人 员 共 同 签 字 确 认 。2.2.31.2 四 级 手 术 的 患 者 手 术 当 日 和 急 危 重 患 者 必 须床 旁 交 班 ， 并 在 交 接 班 记 录 中 予 以 体 现 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 三 十 二 ） 建 立 疑 难 病 例 讨 论 制 度 。 医 院 和 科 室 应 当 确定 疑 难 病 例 的 范 围 ， 明 确 参 与 讨 论 人 员 范 围 、 组 成 和 流 程 要求 。 讨 论 内 容 专 册 记 录 ， 讨 论 结 论 记 入 病 历 。【 概 述 】疑 难 病 例 讨 论 是 提 高 疑 难 病 例 诊 疗 效 果 ， 保 障 医 疗 质 量安 全 的 重 要 途 径 。 明 确 本 医 院 和 本 科 室 疑 难 病 例 的 范 围 是 规范 疑 难 病 例 管 理 的 第 一 步 ， 为 保 障 疑 难 病 例 讨 论 质 量 和 效 果 ，医 院 应 当 明 确 参 与 讨 论 人 员 范 围 、 组 成 和 流 程 要 求 ， 讨 论 内

容 专 册 记 录 ， 讨 论 结 论 记 入 病 历 。【 细 则 】2.2.32.1 医 院 和 科 室 应 当 确 定 疑 难 病 例 的 范 围 ， 包 括

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但 不 限 于 出 现 以 下 情 形 的 患 者 ： 没 有 明 确 诊 断 或 诊 疗 方 案 难以 确 定 、 疾 病 在 应 有 明 确 疗 效 的 周 期 内 未 能 达 到 预 期 疗 效 、非 计 划 再 次 住 院 和 非 计 划 再 次 手 术 、 出 现 可 能 危 及 生 命 或 造成 器 官 功 能 严 重 损 害 的 并 发 症 等 。2.2.32.2 明 确 参 与 疑 难 病 例 讨 论 的 人 员 范 围 、 组 成 和流 程 要 求 。 讨 论 原 则 上 应 当 由 科 主 任 主 持 ， 全 科 人 员 参 加 。讨 论 成 员 中 应 当 至 少 有 2人 具 有 主 治 及 以 上 专 业 技 术 职 务 任职 资 格 。2.2.32.3 疑 难 病 例 讨 论 内 容 专 册 记 录 ， 主 持 人 需 审 核并 签 字 。

2.2.32.4 疑 难 病 例 讨 论 结 论 记 入 病 历 ， 定 期 自 查 与 督查 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 三 十 三 ） 建 立 急 危 重 患 者 抢 救 制 度 。 医 院 和 科 室 应 当确 定 急 危 重 患 者 的 范 围 ， 医 院 建 立 抢 救 资 源 配 置 与 紧 急 调 配机 制 和 绿 色 通 道 机 制 。 抢 救 完 成 后 6 小 时 内 应 当 将 抢 救 记 录记 入 病 历 。【 概 述 】

急 危 重 患 者 是 医 疗 活 动 中 应 当 重 点 关 注 的 人 群 ， 应 当 优先 救 治 以 争 取 最 佳 诊 疗 效 果 。 为 充 分 利 用 有 限 的 资 源 ， 医 院和 科 室 应 当 明 确 急 危 重 患 者 的 范 围 ， 建 立 抢 救 资 源 配 置 与 紧

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急 调 配 机 制 和 绿 色 通 道 机 制 。 为 保 障 医 疗 行 为 可 追 溯 ， 抢 救完 成 后 6 小 时 内 应 当 将 抢 救 记 录 记 入 病 历 。【 细 则 】2.2.33.1 医 院 和 科 室 应 当 确 定 急 危 重 患 者 的 范 围 ， 包括 但 不 限 于 出 现 以 下 情 形 的 患 者 ： 病 情 危 重 ， 不 立 即 处 置 可能 存 在 危 及 生 命 或 出 现 重 要 脏 器 功 能 严 重 损 害 ； 生 命 体 征 不稳 定 并 有 恶 化 倾 向 等 。2.2.33.2 建 立 抢 救 资 源 配 置 机 制 。 抢 救 资 源 包 括 但 不限 于 抢 救 人 员 、 抢 救 药 品 、 抢 救 设 备 和 病 区 抢 救 区 域 、 抢 救床 位 。

2.2.33.3 建 立 抢 救 资 源 紧 急 调 配 机 制 。 紧 急 调 配 机 制包 括 人 员 调 配 、 抢 救 用 药 保 障 、 医 疗 设 备 紧 急 调 配 、 应 急 床位 统 一 调 配 和 多 科 室 紧 急 抢 救 协 作 机 制 。2.2.33.4 医 院 建 立 急 危 重 患 者 相 关 绿 色 通 道 ， 明 确 进入 绿 色 通 道 情 形 及 绿 色 通 道 的 运 行 机 制 。2.2.33.5 抢 救 完 成 后 6 小 时 内 应 当 将 抢 救 记 录 记 入 病历 ， 有 定 期 自 查 与 督 查 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。

（ 三 十 四 ） 建 立 术 前 讨 论 制 度 。 医 院 应 当 明 确 不 同 术 前讨 论 形 式 的 参 加 人 员 范 围 和 流 程 。 科 室 应 当 明 确 本 科 室 开 展的 各 级 手 术 术 前 讨 论 的 范 围 并 经 医 疗 管 理 部 门 审 定 。 术 前 讨

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论 的 结 论 记 入 病 历 。【 概 述 】术 前 讨 论 是 防 范 手 术 风 险 的 重 要 关 口 ， 所 有 手 术 必 须 完成 术 前 讨 论 。 根 据 手 术 难 度 、 风 险 采 取 适 宜 形 式 的 术 前 讨 论是 保 障 术 前 讨 论 效 果 、 提 高 术 前 讨 论 效 率 的 重 要 途 径 。 科 室应 当 明 确 本 科 室 开 展 的 各 级 手 术 术 前 讨 论 的 范 围 并 经 医 疗管 理 部 门 审 定 。 术 前 讨 论 的 结 论 记 入 病 历 。【 细 则 】2.2.34.1 明 确 不 同 术 前 讨 论 形 式 的 参 加 人 员 范 围 ， 包括 手 术 组 讨 论 、 医 师 团 队 讨 论 、 病 区 内 讨 论 和 全 科 讨 论 。

2.2.34.2 明 确 术 前 讨 论 的 流 程 ， 术 前 讨 论 完 成 后 ， 方可 开 具 手 术 医 嘱 ， 签 署 手 术 知 情 同 意 书 。2.2.34.3 科 室 明 确 本 科 室 开 展 的 各 级 手 术 术 前 讨 论 的范 围 并 经 医 疗 管 理 部 门 审 定 。2.2.34.4 术 前 讨 论 的 结 论 记 入 病 历 ， 有 定 期 自 查 与 督查 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 三 十 五 ） 建 立 死 亡 病 例 讨 论 制 度 。 医 院 应 当 监 测 全 院死 亡 病 例 并 及 时 进 行 汇 总 分 析 ， 提 出 持 续 改 进 意 见 。 死 亡 病

例 讨 论 范 围 、 参 加 人 员 、 时 限 和 记 录 应 当 符 合 规 定 。【 概 述 】死 亡 是 发 生 在 患 者 身 上 的 最 差 诊 疗 结 果 ， 医 院 应 当 高 度

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重 视 ， 采 取 措 施 减 少 或 延 迟 其 发 生 。 医 院 应 当 建 立 全 面 的 死亡 病 例 管 理 机 制 ， 监 测 全 院 死 亡 病 例 并 及 时 进 行 汇 总 分 析 ，规 范 开 展 死 亡 病 例 讨 论 以 提 出 改 进 措 施 。 为 保 障 讨 论 效 果 ，医 院 应 当 对 死 亡 病 例 讨 论 范 围 、 参 加 人 员 、 时 限 和 记 录 作 出明 确 规 定 。【 细 则 】2.2.35.1 医 院 监 测 全 院 死 亡 病 例 发 生 情 况 并 及 时 进 行汇 总 分 析 ， 提 出 持 续 改 进 意 见 。2.2.35.2 死 亡 病 例 讨 论 在 全 科 范 围 内 完 成 ， 由 科 主 任主 持 讨 论 。

2.2.35.3 死 亡 病 例 讨 论 在 患 者 死 亡 一 周 内 完 成 ， 尸 检病 例 在 尸 检 报 告 出 具 后 1 周 内 必 须 再 次 讨 论 。2.2.35.4 死 亡 病 例 讨 论 结 果 记 入 病 历 ， 讨 论 内 容 专 册记 录 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 三 十 六 ） 建 立 查 对 制 度 。 医 院 查 对 制 度 应 当 涵 盖 患 者身 份 识 别 、 临 床 诊 疗 行 为 、 设 备 设 施 运 行 和 医 疗 环 境 安 全 等方 面 。 医 疗 器 械 、 设 施 、 药 品 、 标 本 等 查 对 要 求 按 照 国 家 有

关 规 定 和 标 准 执 行 。【 概 述 】查 对 能 够 有 效 减 少 医 疗 差 错 ， 是 保 障 患 者 安 全 的 重 要 措

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施 。 包 括 保 障 行 为 措 施 与 预 期 作 用 对 象 一 致 ， 保 障 行 为 过 程与 预 期 行 为 过 程 一 致 ， 保 障 药 品 、 设 备 设 施 等 客 观 事 物 的 实际 情 况 与 相 关 规 定 和 标 准 一 致 等 。【 细 则 】2.2.36.1 医 院 建 立 患 者 身 份 识 别 制 度 ， 患 者 的 身 份 查对 不 少 于 两 种 独 立 的 核 对 方 式 ， 床 号 不 得 用 于 查 对 。2.2.36.2 有 临 床 诊 疗 行 为 的 查 对 制 度 ， 包 括 但 不 限 于开 具 和 执 行 医 嘱 、 给 药 、 手 术 /操 作 、 麻 醉 、 输 血 、 检 验 标本 采 集 、 检 查 、 发 放 营 养 膳 食 、 接 送 转 运 患 者 、 检 验 检 查 结果 /报 告 等 环 节 。

2.2.36.3 建 立 医 疗 器 械 、 设 备 设 施 运 行 和 医 疗 环 境 安全 等 查 对 制 度 。2.2.36.4 药 品 、 标 本 等 查 对 要 求 按 照 国 家 有 关 规 定 和标 准 执 行 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 三 十 七 ） 建 立 手 术 安 全 核 查 制 度 。 建 立 手 术 安 全 核 查制 度 和 标 准 化 流 程 ， 将 产 房 分 娩 核 查 纳 入 核 查 内 容 。 手 术 安全 核 查 过 程 和 内 容 按 国 家 有 关 规 定 执 行 。 手 术 安 全 核 查 表 纳入 病 历 。

【 概 述 】手 术 是 有 创 医 疗 行 为 ， 必 须 严 格 管 理 以 尽 量 减 少 给 患 者带 来 的 创 伤 。 手 术 安 全 核 查 和 标 准 化 手 术 流 程 是 保 障 手 术 得

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以 正 确 实 施 、 防 止 额 外 医 疗 损 害 的 基 本 方 法 。 此 外 ， 分 娩 涉及 孕 妇 和 新 生 儿 双 方 安 全 ， 应 当 予 以 更 高 关 注 。【 细 则 】2.2.37.1 建 立 手 术 安 全 核 查 制 度 和 标 准 化 流 程 ， 手 术安 全 核 查 过 程 和 内 容 按 国 家 有 关 规 定 执 行 。2.2.37.2 建 立 产 房 分 娩 安 全 核 查 制 度 和 标 准 化 流 程 。2.2.37.3 手 术 安 全 核 查 表 和 产 房 分 娩 安 全 核 查 表 纳 入病 历 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、

病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 三 十 八 ） 建 立 手 术 分 级 管 理 制 度 。 建 立 手 术 分 级 管 理工 作 制 度 和 手 术 分 级 管 理 目 录 。 建 立 手 术 分 级 授 权 管 理 机 制和 手 术 医 师 技 术 档 案 。 医 院 应 当 对 手 术 医 师 能 力 进 行 定 期 评估 ， 根 据 评 估 结 果 对 手 术 权 限 进 行 动 态 调 整 。【 概 述 】手 术 分 级 管 理 包 括 医 院 根 据 手 术 难 度 和 风 险 进 行 对 本院 开 展 的 所 有 手 术 的 分 级 管 理 及 根 据 医 师 技 术 能 力 对 手 术医 师 进 行 手 术 授 权 管 理 两 个 方 面 。 医 院 对 手 术 进 行 分 级 管 理一 方 面 保 障 高 难 度 、 高 风 险 手 术 得 到 更 多 关 注 ， 尽 量 避 免 手

术 相 关 不 良 事 件 ； 一 方 面 便 于 调 动 医 师 积 极 性 ， 保 障 医 师 开展 与 其 技 术 能 力 相 适 应 的 手 术 ， 合 理 调 配 医 疗 资 源 。【 细 则 】

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2.2.38.1 建 立 手 术 分 级 管 理 工 作 制 度 和 手 术 分 级 管 理目 录 。2.2.38.2 制 定 本 机 构 手 术 医 师 资 质 与 授 权 管 理 制 度 及规 范 文 件 ， 按 照 手 术 名 称 授 权 。2.2.38.3 手 术 分 级 授 权 管 理 制 度 必 须 落 实 到 本 机 构 每一 位 医 师 ， 确 保 每 一 位 医 师 的 实 际 能 力 与 其 手 术 资 质 与 授 权情 况 相 一 致 。2.2.38.4 建 立 手 术 医 师 技 术 档 案 ， 包 括 但 不 限 于 ： 医师 开 展 手 术 的 年 限 、 手 术 数 量 、 手 术 效 果 、 手 术 质 量 与 安 全指 标 完 成 情 况 ， 科 室 对 手 术 医 师 年 度 考 核 结 果 等 。

2.2.38.5 定 期 对 手 术 医 师 的 手 术 能 力 进 行 再 评 估 ， 动态 调 整 医 师 手 术 权 限 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 三 十 九 ） 建 立 新 技 术 和 新 项 目 准 入 制 度 。 建 立 本 院 医疗 技 术 临 床 应 用 目 录 并 定 期 更 新 。 建 立 新 技 术 和 新 项 目 审 批流 程 ， 所 有 新 技 术 和 新 项 目 必 须 通 过 本 院 医 学 伦 理 委 员 会 和医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 委 员 会 审 核 同 意 后 开 展 临 床 应 用 。【 概 述 】

新 技 术 和 新 项 目 是 指 在 本 医 院 范 围 内 首 次 应 用 于 临 床的 诊 断 和 治 疗 技 术 ， 旨 在 促 进 医 学 发 展 、 科 学 进 步 ， 但 不 可避 免 给 患 者 带 来 安 全 风 险 。 医 疗 技 术 临 床 应 用 目 录 是 常 规 开

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展 的 医 疗 活 动 ， 目 录 外 项 目 均 应 当 纳 入 新 技 术 新 项 目 的 管 理范 围 。 所 有 新 技 术 和 新 项 目 必 须 通 过 本 院 医 学 伦 理 委 员 会 和医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 委 员 会 审 核 同 意 后 开 展 临 床 应 用 。【 细 则 】2.2.39.1 建 立 本 院 医 疗 技 术 临 床 应 用 目 录 ， 涵 盖 所 有常 规 开 展 的 临 床 诊 疗 项 目 并 定 期 更 新 。2.2.39.2 建 立 符 合 法 律 法 规 要 求 的 新 技 术 和 新 项 目 审批 流 程 并 落 实 。2.2.39.3 所 有 新 技 术 和 新 项 目 必 须 通 过 本 院 医 学 伦 理委 员 会 和 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 委 员 会 审 核 同 意 后 开 展 临

床 应 用 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 四 十 ） 明 确 开 展 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 的 专 业 人 员范 围 、 论 证 可 能 存 在 的 安 全 隐 患 或 技 术 风 险 并 制 定 相 应 预 案 。建 立 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 动 态 评 估 制 度 ， 对 新 技 术 和 新项 目 实 施 全 程 追 踪 管 理 、 质 量 控 制 和 动 态 评 估 。【 概 述 】新 技 术 新 项 目 属 于 创 新 、 探 索 性 的 工 作 ， 减 少 不 安 全 的风 险 在 于 限 定 具 备 相 应 能 力 的 人 员 实 施 ， 最 大 限 度 发 现 安 全

隐 患 和 技 术 风 险 ， 并 制 定 相 应 的 预 案 等 。 对 新 技 术 新 项 目 开展 全 程 追 踪 管 理 、 质 量 控 制 和 动 态 评 估 以 明 确 新 技 术 临 床 应用 的 质 量 安 全 情 况 ， 评 估 当 前 管 理 措 施 的 有 效 性 ， 及 时 对 存

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在 的 问 题 进 行 改 进 。【 细 则 】2.2.40.1 明 确 开 展 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 的 专 业 人员 范 围 ， 所 有 新 技 术 和 新 项 目 实 施 人 均 有 授 权 。2.2.40.2 对 可 能 存 在 的 安 全 隐 患 或 技 术 风 险 开 展 论 证并 制 定 相 应 预 案 。2.2.40.3 建 立 新 技 术 和 新 项 目 临 床 应 用 动 态 评 估 制 度 ，对 新 技 术 和 新 项 目 实 施 全 程 追 踪 管 理 、 质 量 控 制 和 动 态 评 估 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、

病 案 检 查 。（ 四 十 一 ） 建 立 危 急 值 报 告 制 度 。 制 定 可 能 危 及 患 者 生命 的 各 项 检 查 、 检 验 结 果 危 急 值 清 单 并 定 期 调 整 。 分 别 建 立住 院 和 门 急 诊 患 者 危 急 值 报 告 具 体 管 理 流 程 和 记 录 规 范 ， 确保 危 急 值 信 息 传 递 各 环 节 无 缝 对 接 和 关 键 要 素 可 追 溯 。 临 床危 急 值 信 息 专 册 登 记 。【 概 述 】危 急 值 是 提 示 患 者 处 于 生 命 危 急 状 态 的 检 验 检 查 结 果 ，医 技 部 门 应 当 以 最 快 的 速 度 通 知 临 床 和 患 者 ， 以 采 取 及 时 的措 施 抢 救 生 命 和 避 免 造 成 不 良 后 果 。 住 院 和 门 急 诊 均 应 当 建

立 适 合 各 自 患 者 的 危 急 值 报 告 流 程 ， 并 通 畅 落 实 。 危 急 值 信息 应 当 有 专 册 登 记 并 可 追 溯 。【 细 则 】

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2.2.41.1 制 定 可 能 危 及 患 者 生 命 的 各 项 检 查 、 检 验 结果 危 急 值 清 单 ， 包 括 疾 病 危 急 值 清 单 并 定 期 调 整 。2.2.41.2 建 立 住 院 和 门 急 诊 患 者 危 急 值 报 告 具 体 管 理流 程 和 记 录 规 范 。2.2.41.3 确 保 危 急 值 信 息 传 递 各 环 节 无 缝 对 接 ， 每 个环 节 都 必 须 详 细 记 录 处 理 情 况 及 处 理 时 间 ， 时 间 应 当 精 准 到分 钟 。2.2.41.4 临 床 危 急 值 信 息 专 册 登 记 ， 患 者 信 息 、 检 验检 查 结 果 、 报 告 与 接 收 人 、 时 间 等 关 键 要 素 可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 四 十 二 ） 建 立 病 历 管 理 制 度 。 严 格 落 实 国 家 有 关 法 律法 规 以 及 病 历 书 写 、 分 类 编 码 、 管 理 与 应 用 相 关 规 定 ， 建 立门 急 诊 及 住 院 病 历 规 范 书 写 、 管 理 和 质 量 控 制 制 度 。 医 院 应当 保 障 病 历 资 料 安 全 ， 病 历 内 容 记 录 与 修 改 信 息 可 追 溯 。【 概 述 】病 历 是 患 者 诊 疗 信 息 的 集 中 体 现 ， “ 客 观 、 真 实 、 准 确 、及 时 、 完 整 和 规 范 ” 的 要 求 应 当 贯 彻 整 个 病 历 书 写 过 程 。 医院 应 当 建 立 医 务 人 员 培 训 、 运 行 病 历 实 时 监 管 、 归 档 病 历 及

时 检 查 的 闭 环 质 量 管 理 体 系 ， 保 证 病 历 内 容 记 录 与 修 改 信 息可 追 溯 。【 细 则 】

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2.2.42.1 建 立 门 急 诊 及 住 院 病 历 规 范 书 写 、 管 理 和 质量 控 制 制 度 ， 建 立 病 历 质 量 检 查 、 评 估 与 反 馈 机 制 。2.2.42.2 病 历 书 写 应 当 做 到 客 观 、 真 实 、 准 确 、 及 时 、完 整 、 规 范 ， 并 明 确 病 历 书 写 的 格 式 、 内 容 和 时 限 ， 内 容 记录 与 修 改 信 息 可 追 溯 。2.2.42.3 建 立 病 案 管 理 体 系 ， 落 实 分 类 编 码 的 相 关 规定 。 2.2.42.4 有 保 护 病 历 、 病 案 和 信 息 安 全 的 相 关 制 度 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、

病 案 检 查 。（ 四 十 三 ） 实 施 电 子 病 历 的 医 院 ， 应 当 建 立 电 子 病 历 的建 立 、 记 录 、 修 改 、 使 用 、 存 储 、 传 输 、 质 控 、 安 全 等 级 保护 等 管 理 制 度 。【 概 述 】电 子 病 历 是 医 院 信 息 化 的 重 要 组 成 部 分 ， 利 用 电 子 病 历信 息 开 展 各 种 医 疗 活 动 监 管 成 为 趋 势 ， 对 电 子 病 历 的 建 立 、记 录 、 修 改 、 使 用 、 存 储 、 传 输 、 质 控 、 安 全 等 级 保 护 等 有全 方 位 的 管 理 和 流 程 并 落 实 。【 细 则 】

2.2.43.1 实 施 电 子 病 历 的 医 院 ， 建 立 电 子 病 历 的 建 立 、记 录 、 修 改 、 使 用 等 管 理 制 度 。2.2.43.2 实 施 电 子 病 历 的 医 院 ， 建 立 电 子 病 历 的 存 储 、

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传 输 等 管 理 制 度 。2.2.43.3 实 施 电 子 病 历 的 医 院 ， 建 立 电 子 病 历 的 质 控 、安 全 等 级 保 护 等 管 理 制 度 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 四 十 四 ） 建 立 抗 菌 药 物 分 级 管 理 制 度 。 严 格 按 照 《 抗菌 药 物 临 床 应 用 管 理 办 法 》 等 有 关 规 定 ， 建 立 本 院 抗 菌 药 物遴 选 、 采 购 、 处 方 、 调 剂 、 临 床 应 用 和 药 物 评 价 的 管 理 制 度和 具 体 操 作 流 程 ， 确 定 抗 菌 药 物 分 级 管 理 目 录 、 医 师 抗 菌 药物 处 方 权 限 和 医 师 会 诊 权 限 ， 并 定 期 调 整 。

【 概 述 】规 范 使 用 抗 菌 药 物 是 医 院 管 理 的 重 点 内 容 ， 也 是 国 家 高度 重 视 和 世 界 普 遍 关 注 的 问 题 。 医 院 应 当 按 照 国 家 有 关 规 定建 立 抗 菌 药 物 的 分 级 目 录 和 抗 菌 药 物 使 用 全 流 程 监 管 机 制 。【 细 则 】2.2.44.1 建 立 本 院 抗 菌 药 物 遴 选 、 采 购 、 处 方 、 调 剂和 药 物 评 价 的 管 理 制 度 和 具 体 操 作 流 程 。2.2.44.2 建 立 本 院 抗 菌 药 物 临 床 应 用 的 管 理 制 度 和 具体 操 作 流 程 。2.2.44.3 确 定 抗 菌 药 物 分 级 管 理 目 录 ， 抗 菌 药 物 分 为

非 限 制 使 用 级 、 限 制 使 用 级 与 特 殊 使 用 级 三 级 。2.2.44.4 确 定 医 师 抗 菌 药 物 处 方 权 限 和 医 师 会 诊 权 限 ，有 医 师 权 限 目 录 ， 并 定 期 调 整 。

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【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 四 十 五 ） 建 立 临 床 用 血 审 核 制 度 。 应 当 严 格 落 实 国 家关 于 医 院 临 床 用 血 的 有 关 规 定 ， 设 立 临 床 用 血 管 理 委 员 会 或工 作 组 ， 制 定 本 院 临 床 合 理 用 血 管 理 制 度 ， 完 善 管 理 机 制 和具 体 流 程 。 保 障 急 救 用 血 治 疗 需 要 。【 概 述 】输 血 是 医 疗 活 动 中 难 以 替 代 的 治 疗 手 段 。 限 于 血 液 资 源的 稀 缺 性 和 临 床 用 血 的 安 全 性 ， 医 院 应 当 按 照 国 家 有 关 规 定完 善 本 院 临 床 用 血 机 制 ， 保 障 临 床 用 血 的 安 全 、 有 效 、 及 时

性 ， 并 有 规 范 的 临 床 用 血 评 价 ， 持 续 改 进 临 床 用 血 效 果 。 对急 救 用 血 医 院 应 当 极 力 保 障 。【 细 则 】2.2.45.1 建 立 临 床 用 血 管 理 委 员 会 或 工 作 组 ， 成 员 由医 务 部 门 、 输 血 科 、 麻 醉 科 、 开 展 输 血 治 疗 的 主 要 临 床 科 室 、护 理 部 门 、 手 术 室 等 部 门 负 责 人 组 成 ， 有 职 责 、 工 作 计 划 、工 作 记 录 。2.2.45.2 制 定 临 床 合 理 用 血 管 理 制 度 ， 完 善 管 理 机 制和 具 体 流 程 。2.2.45.3 建 立 保 障 急 救 用 血 治 疗 的 机 制 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 四 十 六 ） 建 立 信 息 安 全 管 理 制 度 。 明 确 医 院 主 要 负 责

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人 是 患 者 诊 疗 信 息 安 全 管 理 第 一 责 任 人 ， 依 法 依 规 建 立 覆 盖患 者 诊 疗 信 息 管 理 全 流 程 的 制 度 和 技 术 保 障 体 系 。【 概 述 】随 着 信 息 技 术 的 广 泛 应 用 ， 在 为 医 疗 和 管 理 工 作 带 来 便利 的 同 时 ， 也 带 来 了 信 息 安 全 问 题 。 保 障 信 息 安 全 既 是 医 院的 管 理 内 容 ， 又 涉 及 患 者 权 利 、 医 疗 活 动 便 捷 、 质 量 控 制 和监 管 、 员 工 行 为 的 可 追 溯 等 方 面 。 医 院 应 当 建 立 覆 盖 患 者 诊疗 信 息 管 理 全 流 程 的 制 度 和 技 术 保 障 体 系 。【 细 则 】2.2.46.1 明 确 医 院 主 要 负 责 人 是 患 者 诊 疗 信 息 安 全 管

理 第 一 责 任 人 。2.2.46.2 建 立 全 面 的 信 息 安 全 管 理 制 度 ， 从 组 织 结 构 、责 任 分 工 、 安 全 管 理 范 围 、 信 息 访 问 权 限 、 应 急 处 置 方 法 等方 面 建 立 制 度 体 系 。2.2.46.3 建 立 完 整 的 信 息 安 全 技 术 体 系 ， 从 信 息 产 生 、传 输 、 存 储 、 交 换 、 调 阅 等 各 个 环 节 ， 对 用 户 身 份 识 别 、 用户 鉴 权 、 网 络 入 侵 监 测 等 方 面 进 行 安 全 管 理 。2.2.46.4 建 立 应 急 响 应 机 制 ， 定 期 评 估 信 息 安 全 风 险 ，定 期 开 展 信 息 安 全 应 急 演 练 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 四 十 七 ） 确 保 实 现 本 院 患 者 诊 疗 信 息 管 理 全 流 程 的 安全 性 、 真 实 性 、 连 续 性 、 完 整 性 、 稳 定 性 、 时 效 性 、 溯 源 性 。

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对 员 工 使 用 患 者 诊 疗 信 息 实 行 授 权 管 理 ， 明 晰 权 责 ， 为 员 工使 用 患 者 诊 疗 信 息 提 供 便 利 和 安 全 保 障 。【 概 述 】患 者 诊 疗 信 息 管 理 涉 及 患 者 权 利 保 护 、 诊 疗 服 务 的 可 靠落 实 ， 医 院 信 息 系 统 具 备 符 合 信 息 系 统 管 理 要 求 的 安 全 性 、真 实 性 、 连 续 性 、 完 整 性 、 稳 定 性 、 时 效 性 、 溯 源 性 。 员 工获 取 患 者 诊 疗 信 息 应 当 与 其 职 责 和 实 际 工 作 相 符 ， 并 被 授 权 。员 工 知 晓 权 利 责 任 。【 细 则 】2.2.47.1 确 保 实 现 本 院 患 者 诊 疗 信 息 管 理 全 流 程 的 安

全 性 、 真 实 性 、 连 续 性 、 完 整 性 、 稳 定 性 、 时 效 性 、 溯 源 性 。2.2.47.2 对 员 工 使 用 患 者 诊 疗 信 息 实 行 授 权 管 理 ， 明晰 权 责 。2.2.47.3 为 员 工 使 用 患 者 诊 疗 信 息 提 供 便 利 和 安 全 保障 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。三、医疗技术临床应用管理（ 四 十 八 ） 医 院 开 展 医 疗 技 术 服 务 应 当 与 其 技 术 能 力 相适 应 。 医 疗 技 术 临 床 应 用 应 当 遵 循 科 学 、 安 全 、 规 范 、 有 效 、

经 济 、 符 合 伦 理 的 原 则 。【 概 述 】

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医 疗 技 术 能 力 是 医 院 提 供 安 全 、 有 效 医 疗 服 务 的 基 础 ，包 括 但 不 限 于 医 务 人 员 的 诊 疗 技 术 、 设 备 设 施 、 医 疗 环 境 等 。医 院 开 展 医 疗 技 术 服 务 应 当 与 其 技 术 能 力 相 适 应 ,以 避 免 为患 者 带 来 额 外 的 风 险 和 医 疗 资 源 浪 费 。 科 学 、 安 全 、 规 范 、有 效 、 经 济 、 符 合 伦 理 是 国 家 通 用 的 医 疗 技 术 临 床 应 用 原 则 。【 细 则 】2.3.48.1 医 院 开 展 医 疗 技 术 服 务 应 当 与 其 技 术 能 力 相适 应 ， 包 括 但 不 限 于 对 医 务 人 员 的 技 能 要 求 ， 对 相 应 的 药 品 、设 备 设 施 功 能 要 求 ， 对 开 展 该 项 医 疗 技 术 的 环 境 要 求 。2.3.48.2 医 疗 技 术 临 床 应 用 应 当 遵 循 科 学 、 安 全 、 规

范 、 有 效 、 经 济 原 则 ， 并 在 实 际 工 作 中 予 以 体 现 。2.3.48.3 医 院 开 展 医 疗 技 术 服 务 符 合 不 伤 害 、 有 利 、尊 重 和 公 平 的 伦 理 原 则 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 四 十 九 ） 医 院 在 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 下 设 立 医 疗 技 术临 床 应 用 管 理 专 门 组 织 。 人 员 组 成 和 功 能 任 务 符 合 《 医 疗 技术 临 床 应 用 管 理 办 法 》 要 求 。【 概 述 】

《 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 》 规 定 二 级 以 上 医 院 应 当在 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 下 设 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 专 门组 织 负 责 医 院 医 疗 技 术 临 床 应 用 的 全 面 管 理 ， 并 就 人 员 组 成

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提 出 了 明 确 要 求 。【 细 则 】2.3.49.1 在 医 疗 质 量 管 理 委 员 会 下 常 设 医 疗 技 术 临 床应 用 管 理 专 门 组 织 ， 由 医 务 、 质 量 管 理 、 药 学 、 护 理 、 院 感 、设 备 等 部 门 负 责 人 和 具 有 高 级 技 术 职 务 任 职 资 格 的 临 床 、 管理 、 伦 理 等 相 关 专 业 人 员 组 成 。2.3.49.2 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 专 门 组 织 履 行 医 疗 技术 临 床 应 用 管 理 职 责 ， 有 工 作 计 划 、 工 作 记 录 ， 可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

（ 五 十 ） 医 院 开 展 医 疗 技 术 临 床 应 用 应 当 具 有 符 合 要 求的 诊 疗 科 目 、 人 员 、 设 备 、 设 施 和 质 量 控 制 体 系 ， 并 遵 守 相关 技 术 临 床 应 用 管 理 规 范 。【 概 述 】医 院 应 当 依 法 依 规 开 展 医 疗 技 术 临 床 应 用 ， 配 备 合 格 有资 质 的 人 员 、 适 宜 的 设 备 设 施 和 环 境 要 求 ， 并 有 质 量 控 制 体系 监 测 医 疗 技 术 临 床 应 用 的 质 量 安 全 情 况 。【 细 则 】2.3.50.1 医 院 开 展 医 疗 技 术 临 床 应 用 与 诊 疗 科 目 一 致 。2.3.50.2 开 展 相 关 医 疗 技 术 的 人 员 具 备 相 应 资 质 、 权

限 。 2.3.50.3 开 展 相 关 医 疗 技 术 的 设 备 、 设 施 功 能 完 好 、符 合 要 求 。

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2.3.50.4 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 控 制 体 系 ， 有 重点 医 疗 技 术 实 施 路 径 或 操 作 规 范 ， 有 重 点 医 疗 技 术 临 床 应 用质 量 管 理 的 指 标 ， 定 期 分 析 和 反 馈 ， 持 续 改 进 。2.3.50.5 遵 守 相 关 技 术 临 床 应 用 管 理 规 范 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 数 据 核 查 。（ 五 十 一 ） 医 院 开 展 限 制 类 技 术 ， 应 当 按 照 《 医 疗 技 术临 床 应 用 管 理 办 法 》 履 行 自 我 评 估 和 备 案 程 序 。【 概 述 】国 家 对 限 制 类 技 术 实 施 备 案 管 理 ， 医 院 开 展 限 制 类 技 术

应 当 承 担 主 体 责 任 ， 按 照 《 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 办 法 》 在开 展 限 制 类 技 术 前 进 行 自 我 评 估 ， 及 时 向 卫 生 健 康 行 政 部 门备 案 。【 细 则 】2.3.51.1 医 院 开 展 限 制 类 技 术 ， 应 当 按 照 《 医 疗 技 术临 床 应 用 管 理 办 法 》 进 行 自 我 评 估 ， 内 容 包 括 但 不 限 于 对 医院 、 开 展 人 员 、 技 术 管 理 、 设 备 设 施 和 环 境 等 方 面 的 基 本 要求 。 2.3.51.2 自 我 评 估 结 果 报 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 专 门组 织 审 核 。

2.3.51.3 开 展 首 例 临 床 应 用 后 15个 工 作 日 内 向 卫 生 健康 行 政 部 门 完 成 备 案 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 五 十 二 ） 未 经 伦 理 委 员 会 审 查 通 过 的 医 疗 技 术 ， 特 别是 限 制 类 医 疗 技 术 和 存 在 重 大 伦 理 风 险 的 医 疗 技 术 ， 不 得 应用 于 临 床 。【 概 述 】伦 理 审 查 是 保 护 患 者 权 利 的 必 要 手 段 ， 医 院 所 有 医 疗 技术 均 应 当 通 过 伦 理 审 查 。【 细 则 】2.3.52.1 未 经 伦 理 委 员 会 审 查 通 过 的 医 疗 技 术 ， 不 得应 用 于 临 床 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 五 十 三 ） 制 定 本 机 构 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 目 录 并 及时 调 整 ， 对 目 录 内 的 手 术 进 行 分 级 管 理 。【 概 述 】建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 目 录 是 医 院 开 展 医 疗 技 术临 床 应 用 管 理 的 基 础 。 医 院 应 当 梳 理 本 院 正 在 开 展 的 各 项 医疗 技 术 ， 编 制 成 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 目 录 ， 并 根 据 技 术 的复 杂 程 度 、 风 险 性 等 对 目 录 内 的 手 术 进 行 分 级 管 理 。【 细 则 】

2.3.53.1 制 定 本 机 构 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 目 录 并 及时 调 整 ， 目 录 应 当 包 括 本 院 开 展 临 床 应 用 的 所 有 医 疗 技 术 。2.3.53.2 对 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 目 录 内 的 手 术 进 行

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分 级 管 理 ， 有 手 术 分 级 目 录 ， 并 根 据 手 术 开 展 情 况 定 期 调 整 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 五 十 四 ） 建 立 医 师 手 术 授 权 与 动 态 管 理 制 度 ， 根 据 医师 的 专 业 能 力 、 临 床 实 践 、 手 术 质 量 安 全 和 培 训 情 况 ， 授 予或 者 取 消 相 应 的 手 术 级 别 和 具 体 手 术 项 目 权 限 。【 概 述 】医 师 手 术 授 权 与 动 态 管 理 制 度 是 根 据 医 师 的 专 业 能 力 、临 床 实 践 、 手 术 质 量 安 全 和 培 训 情 况 ， 结 合 手 术 难 度 、 风 险

性 等 因 素 对 所 有 医 师 进 行 个 体 化 手 术 授 权 的 制 度 ， 是 医 院 精细 化 、 科 学 化 管 理 的 体 现 。【 细 则 】2.3.54.1 建 立 医 师 手 术 授 权 制 度 ， 根 据 医 师 的 专 业 能力 、 临 床 实 践 、 手 术 质 量 安 全 和 培 训 情 况 ， 授 予 或 者 取 消 相应 的 手 术 级 别 和 具 体 手 术 项 目 权 限 。2.3.54.2 建 立 动 态 管 理 机 制 ， 明 确 取 消 和 增 加 医 师 手术 授 权 的 情 形 ， 并 有 相 应 调 整 记 录 。2.3.54.3 建 立 医 师 手 术 质 量 监 测 机 制 ， 供 定 期 调 整 授权 时 参 考 、 决 策 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。

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（ 五 十 五 ） 医 院 依 法 准 予 医 务 人 员 实 施 与 其 专 业 能 力 相适 应 的 医 疗 技 术 ， 并 为 医 务 人 员 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理档 案 ， 纳 入 个 人 专 业 技 术 档 案 管 理 。【 概 述 】医 院 应 当 正 确 评 估 医 务 人 员 的 专 业 能 力 ， 明 确 每 一 位 医务 人 员 的 医 疗 技 术 实 施 范 围 ， 建 立 医 务 人 员 医 疗 技 术 临 床 应用 管 理 档 案 ， 作 为 其 专 业 技 术 档 案 的 一 部 分 。【 细 则 】2.3.55.1 建 立 医 务 人 员 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 档 案 ，内 容 包 括 但 不 限 于 准 予 医 务 人 员 开 展 的 医 疗 技 术 目 录 、 医 疗

质 量 情 况 、 医 疗 技 术 差 错 事 故 、 医 疗 技 术 培 训 考 核 情 况 等 。2.3.55.2 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 档 案 纳 入 个 人 专 业 技术 档 案 管 理 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 五 十 六 ） 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 论 证 制 度 。 对 已 证 明安 全 有 效 ， 但 属 本 院 首 次 应 用 的 医 疗 技 术 ， 应 当 组 织 开 展 技术 能 力 和 安 全 保 障 能 力 论 证 并 进 行 伦 理 审 查 。【 概 述 】医 疗 技 术 的 实 施 需 要 相 应 的 技 术 能 力 和 安 全 保 障 能 力 ，

医 院 应 当 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 论 证 制 度 。 首 次 在 本 院 实 施的 医 疗 技 术 应 当 通 过 医 疗 技 术 临 床 应 用 论 证 。【 细 则 】

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2.3.56.1 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 论 证 制 度 。2.3.56.2 对 已 证 明 安 全 有 效 ， 但 属 本 院 首 次 应 用 的 医疗 技 术 ， 应 当 组 织 开 展 技 术 能 力 和 安 全 保 障 能 力 论 证 。2.3.56.3 本 院 首 次 应 用 的 医 疗 技 术 通 过 伦 理 审 查 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 五 十 七 ） 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 评 估 制 度 ， 对 限 制 类技 术 的 质 量 安 全 和 技 术 保 证 能 力 进 行 重 点 评 估 ， 并 根 据 评 估结 果 及 时 调 整 本 院 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 目 录 、 医 师 相 关 技

术 临 床 应 用 权 限 和 有 关 管 理 要 求 。【 概 述 】开 展 医 疗 技 术 临 床 应 用 评 估 ， 是 保 证 医 疗 技 术 安 全 、 有效 、 经 济 和 符 合 伦 理 的 重 要 手 段 ， 对 限 制 类 技 术 开 展 重 点 评估 ， 评 估 内 容 包 括 但 不 限 于 实 施 该 项 医 疗 技 术 的 医 务 人 员 能力 评 估 、 该 项 医 疗 技 术 的 患 者 评 估 、 环 境 评 估 、 设 备 设 施 和辅 助 条 件 等 评 估 。 评 估 结 果 用 于 及 时 调 整 医 疗 技 术 临 床 应 用管 理 目 录 、 医 师 的 相 关 权 限 等 。【 细 则 】2.3.57.1 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 评 估 制 度 。

2.3.57.2 对 限 制 类 技 术 的 质 量 安 全 和 技 术 保 证 能 力 进行 重 点 评 估 ， 评 估 内 容 包 括 但 不 限 于 接 受 该 项 医 疗 技 术 的 患者 评 估 （ 适 应 症 和 禁 忌 症 、 临 床 应 用 效 果 和 患 者 生 存 质 量 、

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不 良 反 应 、 死 亡 、 医 疗 事 故 ） 、 环 境 评 估 和 设 备 设 施 评 估 等 。2.3.57.3 遵 循 科 学 、 安 全 、 规 范 、 有 效 、 经 济 、 符 合伦 理 的 评 估 原 则 ， 评 估 指 标 量 化 。2.3.57.4 根 据 评 估 结 果 及 时 调 整 本 院 医 疗 技 术 临 床 应用 管 理 目 录 、 医 师 相 关 技 术 临 床 应 用 权 限 、 医 疗 技 术 临 床 应用 管 理 要 求 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 、 患 者 访 谈 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 五 十 八 ） 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 控 制 制 度 ， 以 限

制 类 技 术 为 重 点 ， 制 定 本 院 医 疗 技 术 质 量 控 制 指 标 ， 加 强 信息 收 集 、 分 析 与 反 馈 ， 持 续 改 进 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 。【 概 述 】医 院 应 当 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 控 制 制 度 ， 以 限 制类 技 术 为 重 点 ， 制 定 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 控 制 指 标 ， 有 信息 收 集 、 分 析 、 反 馈 和 持 续 改 进 的 机 制 。【 细 则 】2.3.58.1 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 质 量 控 制 制 度 ， 覆 盖医 疗 技 术 临 床 应 用 的 全 过 程 。2.3.58.2 以 限 制 类 技 术 为 重 点 ， 制 定 本 院 医 疗 技 术 质

量 控 制 指 标 ， 需 符 合 国 家 和 省 级 管 理 要 求 。2.3.58.3 各 科 室 根 据 开 展 的 医 疗 技 术 ， 制 定 本 科 室 医疗 技 术 临 床 应 用 质 控 指 标 ， 关 注 日 常 开 展 的 医 疗 技 术 。

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2.3.58.4 加 强 信 息 收 集 、 分 析 与 反 馈 ， 持 续 改 进 医 疗技 术 临 床 应 用 质 量 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 五 十 九 ） 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 规 范 化 培 训 制 度 。 重视 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 人 才 队 伍 的 建 设 和 培 养 。【 概 述 】医 疗 技 术 临 床 应 用 的 规 范 化 培 训 是 保 障 医 疗 技 术 临 床应 用 质 量 的 重 要 措 施 。 医 院 应 当 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 规 范

化 培 训 机 制 ， 重 视 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 人 才 队 伍 的 建 设 和培 养 。【 细 则 】2.3.59.1 建 立 医 疗 技 术 临 床 应 用 规 范 化 培 训 制 度 ， 有培 训 大 纲 、 培 训 计 划 和 考 核 标 准 ， 培 训 内 容 包 括 但 不 限 于 对法 律 法 规 、 规 章 规 范 以 及 专 项 技 术 的 学 习 。2.3.59.2 重 视 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 人 才 队 伍 的 建 设和 培 养 ， 进 行 管 理 学 理 论 及 方 法 的 培 训 ， 强 化 自 我 管 理 意 识 ，提 高 管 理 水 平 和 技 能 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 六 十 ） 医 院 开 展 的 限 制 类 技 术 目 录 、 手 术 分 级 管 理 目录 和 限 制 类 技 术 临 床 应 用 情 况 应 当 纳 入 医 院 院 务 公 开 范 围 ，

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接 受 社 会 监 督 。【 概 述 】限 制 类 技 术 目 录 、 手 术 分 级 管 理 目 录 和 限 制 类 技 术 临 床应 用 情 况 纳 入 医 院 院 务 公 开 范 围 ， 接 受 社 会 监 督 。【 细 则 】2.3.60.1 限 制 类 技 术 目 录 、 手 术 分 级 管 理 目 录 纳 入 医院 院 务 公 开 范 围 ， 接 受 社 会 监 督 。2.3.60.2 限 制 类 技 术 临 床 应 用 情 况 纳 入 医 院 院 务 公 开范 围 ， 接 受 社 会 监 督 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 现 场 检 查 。（ 六 十 一 ） 医 院 按 照 规 定 停 止 出 现 相 关 情 形 的 医 疗 技 术临 床 应 用 ， 并 按 规 定 履 行 报 告 程 序 。【 概 述 】医 疗 技 术 临 床 应 用 项 目 的 评 估 应 当 根 据 国 家 和 省 级 卫生 健 康 行 政 部 门 规 定 落 实 ， 医 院 按 照 规 定 停 止 出 现 相 关 情 形的 医 疗 技 术 临 床 应 用 ， 并 按 规 定 履 行 报 告 程 序 。【 细 则 】2.3.61.1 按 照 规 定 ， 出 现 以 下 情 形 时 应 当 立 即 停 用 ：被 国 家 卫 生 健 康 委 列 入 为 “禁 止 类 技 术 ”的 医 疗 技 术 ； 从 事 该

项 医 疗 技 术 的 主 要 专 业 技 术 人 员 或 者 关 键 设 备 设 施 及 其 他辅 助 条 件 发 生 变 化 ， 不 能 满 足 相 关 技 术 临 床 应 用 管 理 规 范 要求 ， 或 者 影 响 临 床 应 用 效 果 的 ； 该 项 医 疗 技 术 在 本 院 应 用 过

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程 中 出 现 重 大 医 疗 质 量 、 医 疗 安 全 或 伦 理 问 题 ； 或 者 发 生 与技 术 相 关 的 严 重 不 良 后 果 的 ； 发 现 该 项 医 疗 技 术 临 床 应 用 效果 不 确 切 ， 或 存 在 重 大 质 量 、 安 全 、 或 伦 理 缺 陷 的 。2.3.61.2 前 款 停 用 的 医 疗 技 术 ， 属 于 限 制 类 技 术 的 ，上 报 属 地 和 省 级 卫 生 健 康 行 政 部 门 ， 主 动 申 请 撤 销 备 案 ， 并向 社 会 公 示 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 六 十 二 ） 医 院 按 照 要 求 ， 及 时 、 准 确 、 完 整 地 向 全 国

和 省 级 医 疗 技 术 临 床 应 用 信 息 化 管 理 平 台 逐 例 报 送 限 制 类技 术 开 展 情 况 数 据 信 息 。【 概 述 】限 制 类 技 术 是 国 家 医 疗 技 术 临 床 应 用 管 理 的 重 点 内 容 ，及 时 、 准 确 、 完 整 上 报 相 关 数 据 便 于 国 家 做 好 医 疗 技 术 临 床应 用 评 估 ， 也 作 为 医 院 规 范 开 展 相 应 工 作 的 依 据 。【 细 则 】2.3.62.1 有 上 报 机 制 ， 及 时 、 准 确 、 完 整 地 向 全 国 和省 级 医 疗 技 术 临 床 应 用 信 息 化 管 理 平 台 逐 例 报 送 限 制 类 技术 开 展 情 况 数 据 信 息 。

2.3.62.2 建 立 数 据 信 息 内 部 验 证 机 制 ， 确 保 数 据 真 实 ，符 合 上 报 要 求 。2.3.62.3 对 上 报 情 况 定 期 进 行 分 析 反 馈 ， 持 续 改 进 上

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报 质 量 。【 评 审 方 法 建 议 】记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 六 十 三 ） 医 院 承 担 限 制 类 技 术 临 床 应 用 规 范 化 培 训 工作 的 ， 应 当 达 到 国 家 和 省 级 卫 生 健 康 行 政 部 门 规 定 的 条 件 ，制 定 培 训 方 案 并 向 社 会 公 开 ， 同 时 履 行 备 案 程 序 。【 概 述 】限 制 类 技 术 临 床 应 用 必 须 经 过 规 范 化 培 训 ， 承 担 限 制 类技 术 临 床 应 用 规 范 化 培 训 工 作 的 医 院 应 当 符 合 国 家 和 省 级

卫 生 健 康 行 政 部 门 规 定 的 条 件 ， 有 科 学 的 培 训 方 案 ， 完 成 备案 。 【 细 则 】2.3.63.1 承 担 限 制 类 技 术 临 床 应 用 规 范 化 培 训 工 作 的医 院 ， 应 当 满 足 相 应 的 技 术 临 床 应 用 管 理 规 范 规 定 的 培 训 条件 。 2.3.63.2 制 定 培 训 方 案 ， 培 训 内 容 包 括 但 不 限 于 相 关技 术 的 法 律 法 规 、 规 章 制 度 、 技 术 规 范 、 操 作 技 能 、 伦 理 道德 教 育 、 限 制 类 技 术 质 控 指 标 、 病 历 书 写 、 患 者 随 访 等 ， 并向 社 会 公 开 。

2.3.63.3 及 时 履 行 备 案 程 序 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 现 场 检 查 。

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（ 六 十 四 ） 医 院 承 担 限 制 类 技 术 临 床 应 用 规 范 化 培 训 工作 的 ， 应 当 建 立 培 训 规 章 制 度 及 流 程 ， 明 确 岗 位 职 责 和 管 理要 求 ， 加 强 学 员 管 理 ， 建 立 学 员 培 训 档 案 ， 按 照 培 训 方 案 和计 划 开 展 培 训 工 作 ， 保 障 培 训 质 量 。【 概 述 】医 院 建 立 限 制 类 技 术 规 范 化 培 训 的 机 制 ， 明 确 相 关 的 职责 制 度 并 落 实 ， 学 员 管 理 到 位 ， 按 照 培 训 方 案 和 计 划 开 展 培训 ， 培 训 质 量 有 监 测 、 分 析 和 持 续 改 进 ， 确 保 达 到 培 训 目 标 。【 细 则 】2.3.64.1 为 限 制 类 技 术 临 床 应 用 规 范 化 培 训 工 作 制 定

规 章 制 度 及 流 程 ， 明 确 相 关 职 责 和 管 理 要 求 。2.3.64.2 按 照 培 训 方 案 和 计 划 开 展 培 训 工 作 ， 按 照 国家 或 省 级 卫 生 健 康 行 政 部 门 统 一 的 培 训 标 准 和 要 求 ， 制 定 培训 方 案 和 计 划 ， 培 训 教 材 和 大 纲 要 满 足 培 训 要 求 ， 保 障 培 训质 量 。2.3.64.3 考 核 包 括 过 程 考 核 和 结 业 考 核 ， 过 程 考 核 包括 但 不 限 于 医 德 医 风 、 出 勤 、 理 论 学 习 、 日 常 临 床 实 践 、 培训 指 标 完 成 情 况 和 参 加 业 务 学 习 情 况 等 ； 结 业 考 核 包 括 理 论考 核 和 临 床 实 践 能 力 考 核 。2.3.64.4 加 强 学 员 管 理 ， 建 立 学 员 培 训 档 案 ， 档 案 内

容 可 以 包 括 医 师 基 本 信 息 、 培 训 的 起 止 时 间 、 参 加 相 关 技 术诊 疗 工 作 或 手 术 培 训 的 例 数 、 参 与 技 术 应 用 的 质 量 安 全 情 况 、参 与 相 关 技 术 全 过 程 管 理 的 患 者 例 数 、 考 核 结 果 等 。

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【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。四、医疗安全风险防范（ 六 十 五 ） 以 减 少 诊 疗 活 动 对 患 者 的 伤 害 为 目 标 ， 建 立医 疗 质 量 （ 安 全 ） 不 良 事 件 信 息 采 集 、 记 录 和 报 告 相 关 制 度和 激 励 机 制 。 有 对 本 院 医 疗 质 量 （ 安 全 ） 不 良 事 件 及 管 理 缺陷 进 行 统 计 分 析 、 信 息 共 享 和 持 续 改 进 机 制 。【 概 述 】不 良 事 件 管 理 是 医 疗 质 量 安 全 的 核 心 内 容 ， 医 院 应 当 建立 医 疗 质 量 （ 安 全 ） 不 良 事 件 管 理 制 度 ， 并 通 过 对 医 疗 质 量

（ 安 全 ） 不 良 事 件 的 分 析 ， 促 进 医 疗 质 量 提 高 。【 细 则 】2.4.65.1 建 立 医 疗 质 量 （ 安 全 ） 不 良 事 件 信 息 采 集 、记 录 和 报 告 相 关 制 度 ， 明 确 相 关 部 门 职 责 。2.4.65.2 有 不 良 事 件 分 类 目 录 ， 员 工 知 晓 。2.4.65.3 以 减 少 诊 疗 活 动 对 患 者 的 伤 害 为 目 标 ， 鼓 励主 动 上 报 医 疗 质 量 （ 安 全 ） 不 良 事 件 ， 建 立 激 励 机 制 。2.4.65.4 对 本 院 医 疗 质 量 （ 安 全 ） 不 良 事 件 及 管 理 缺陷 进 行 统 计 分 析 、 信 息 共 享 。2.4.65.5 建 立 持 续 改 进 医 疗 质 量 （ 安 全 ） 不 良 事 件 相

关 因 素 及 管 理 缺 陷 的 机 制 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 六 十 六 ） 落 实 《 医 疗 纠 纷 预 防 和 处 理 条 例 》 ， 加 强 医疗 风 险 管 理 ， 完 善 医 疗 风 险 的 识 别 、 评 估 和 防 控 措 施 并 定 期检 查 落 实 情 况 ， 及 时 消 除 隐 患 。【 概 述 】医 疗 风 险 管 理 是 医 疗 质 量 管 理 不 可 或 缺 的 部 分 ， 医 院 应当 及 时 消 除 影 响 患 者 安 全 、 员 工 安 全 、 医 院 运 营 和 发 展 的 隐患 。 【 细 则 】2.4.66.1 落 实 《 医 疗 纠 纷 预 防 和 处 理 条 例 》 ， 加 强 医 疗

风 险 管 理 ， 有 医 疗 风 险 管 理 方 案 并 定 期 修 订 。2.4.66.2 识 别 、 评 估 医 院 内 部 存 在 的 医 疗 风 险 点 ， 根据 负 性 事 件 发 生 的 概 率 、 严 重 性 等 指 标 对 医 疗 风 险 进 行 分 级 。2.4.66.3 员 工 知 晓 本 部 门 及 本 岗 位 医 疗 风 险 ， 并 有 针对 性 的 风 险 防 控 措 施 ， 包 括 但 不 限 于 医 疗 风 险 的 知 识 培 训 、风 险 识 别 评 估 、 预 警 、 控 制 、 避 让 和 风 险 分 担 等 措 施 。2.4.66.4 定 期 检 查 医 疗 风 险 的 防 控 措 施 落 实 情 况 ， 及时 消 除 隐 患 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

（ 六 十 七 ） 落 实 《 关 于 推 进 医 院 安 全 秩 序 管 理 工 作 的 指导 意 见 》 ， 维 护 正 常 医 疗 秩 序 ， 保 护 医 务 人 员 人 身 安 全 ， 为医 患 双 方 营 造 良 好 诊 疗 环 境 。

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【 概 述 】安 全 稳 定 的 医 院 环 境 是 人 民 群 众 看 病 就 医 、 医 务 人 员 治病 救 人 的 必 要 条 件 ， 医 院 应 当 不 断 提 升 医 院 安 全 秩 序 管 理 法治 化 、 专 业 化 、 智 能 化 水 平 ， 营 造 安 全 稳 定 的 诊 疗 环 境 。【 细 则 】2.4.67.1 落 实 《 关 于 推 进 医 院 安 全 秩 序 管 理 工 作 的 指导 意 见 》 等 有 关 规 定 要 求 ， 维 护 正 常 医 疗 秩 序 ， 保 护 医 务 人员 人 身 安 全 。2.4.67.2 加 强 医 院 保 卫 队 伍 建 设 ， 根 据 人 流 量 、 地 域面 积 等 情 况 ， 配 齐 配 强 专 职 保 卫 人 员 ， 聘 用 足 够 的 保 安 员 。

2.4.67.3 加 强 医 院 物 防 设 施 建 设 ， 为 在 岗 保 卫 人 员 和保 安 员 配 备 必 要 的 通 讯 设 施 和 防 护 器 械 。 医 院 供 水 、 供 电 、易 燃 易 爆 物 品 存 放 等 重 点 要 害 部 位 安 装 安 全 防 护 设 施 。2.4.67.4 加 强 医 院 技 防 系 统 建 设 ， 建 立 完 善 入 侵 报 警系 统 、 视 频 监 控 系 统 、 出 入 口 控 制 系 统 和 电 子 巡 查 系 统 ， 设置 安 全 监 控 中 心 ， 重 点 区 域 视 频 监 控 全 覆 盖 。2.4.67.5 强 化 医 院 警 务 室 建 设 ， 三 级 医 院 和 有 条 件 的二 级 医 院 设 立 警 务 室 ， 配 备 必 要 警 力 ； 尚 不 具 备 条 件 的 根 据情 况 在 周 边 设 立 治 安 岗 亭 （ 巡 逻 必 到 点 ） 。2.4.67.6 有 序 开 展 安 检 工 作 ， 建 立 安 全 检 查 制 度 ， 配

备 金 属 探 测 门 、 微 量 X 射 线 安 全 检 查 设 备 、 手 持 式 金 属 探 测器 等 安 检 设 备 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 员 工 操 作 、 现 场 检 查 。（ 六 十 八 ） 建 立 健 全 医 患 沟 通 机 制 和 投 诉 管 理 制 度 。 实行 “ 首 诉 负 责 制 ” 。 投 诉 相 关 信 息 用 于 医 疗 质 量 管 理 的 持 续改 进 。【 概 述 】医 患 沟 通 是 医 疗 服 务 的 组 成 部 分 ， 医 院 应 当 按 照 《 医 疗机 构 投 诉 管 理 办 法 》 相 关 要 求 建 立 顺 畅 的 沟 通 渠 道 ， 建 立 首诉 负 责 制 ， 避 免 强 化 患 者 负 面 感 受 ， 改 进 医 疗 服 务 质 量 。【 细 则 】2.4.68.1 建 立 健 全 医 患 沟 通 机 制 和 投 诉 管 理 制 度 ， 有

投 诉 处 置 流 程 。2.4.68.2 设 置 投 诉 管 理 部 门 ， 实 施 “首 诉 负 责 制 ”， 并 向社 会 公 开 。2.4.68.3 对 投 诉 处 置 有 明 确 时 限 规 定 ， 告 知 患 者 投 诉处 置 结 果 。2.4.68.4 定 期 分 析 相 关 投 诉 信 息 ， 以 共 性 的 投 诉 问 题开 展 警 示 教 育 并 制 定 防 范 措 施 ， 持 续 改 进 医 疗 质 量 安 全 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 患 者 访 谈 。（ 六 十 九 ） 建 立 药 品 不 良 反 应 、 药 品 损 害 事 件 和 医 疗 器

械 不 良 事 件 监 测 报 告 制 度 ， 定 期 评 估 相 关 事 件 并 及 时 反 馈 临床 ， 按 照 国 家 有 关 规 定 向 相 关 部 门 报 告 。【 概 述 】

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药 品 不 良 反 应 、 药 品 损 害 事 件 和 医 疗 器 械 不 良 事 件 监 测报 告 是 医 疗 质 量 管 理 的 组 成 部 分 ， 定 期 分 析 评 估 相 关 事 件 有助 于 避 免 同 类 事 件 发 生 。 医 院 有 义 务 按 照 国 家 有 关 规 定 及 时上 报 相 关 信 息 ， 为 政 府 部 门 及 时 调 整 管 理 政 策 提 供 依 据 。【 细 则 】2.4.69.1 建 立 药 品 不 良 反 应 、 药 品 损 害 事 件 和 医 疗 器械 不 良 事 件 监 测 报 告 制 度 ， 有 报 告 流 程 并 落 实 ， 涉 及 患 者 的内 容 记 入 病 历 。2.4.69.2 定 期 评 估 相 关 事 件 并 及 时 反 馈 临 床 。2.4.69.3 按 照 国 家 有 关 规 定 向 相 关 部 门 报 告 ， 可 追 溯 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 七 十 ） 有 对 深 静 脉 血 栓 中 高 危 患 者 评 估 、 识 别 、 预 防 、诊 断 和 处 置 的 制 度 和 流 程 并 开 展 全 员 培 训 。【 概 述 】深 静 脉 血 栓 影 响 患 者 安 全 ， 是 导 致 患 者 非 预 期 死 亡 的 重要 原 因 ， 容 易 造 成 医 患 矛 盾 和 纠 纷 。 及 时 识 别 深 静 脉 血 栓 高危 患 者 并 采 取 规 范 的 预 防 措 施 是 提 升 医 疗 质 量 、 保 障 患 者 安全 的 重 要 措 施 。【 细 则 】

2.4.70.1 制 定 深 静 脉 血 栓 中 高 危 患 者 评 估 、 识 别 、 预防 、 诊 断 和 处 置 的 制 度 和 流 程 ， 纳 入 相 关 疾 病 诊 疗 规 范 并 落实 。

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2.4.70.2 开 展 全 员 相 关 培 训 ， 员 工 知 晓 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 七 十 一 ） 关 注 院 内 安 全 ， 有 针 对 心 跳 骤 停 、 昏 迷 、 跌倒 等 高 风 险 意 外 事 件 的 应 急 措 施 和 救 护 机 制 ， 保 障 全 院 任 何区 域 内 均 能 及 时 提 供 紧 急 救 治 和 生 命 支 持 服 务 。【 概 述 】心 跳 骤 停 、 昏 迷 和 跌 倒 等 高 风 险 事 件 严 重 危 及 患 者 生 命安 全 ， 医 院 应 当 保 障 全 院 范 围 内 紧 急 救 治 和 生 命 支 持 服 务 。

【 细 则 】2.4.71.1 有 针 对 心 跳 骤 停 、 昏 迷 、 跌 倒 等 高 风 险 意 外事 件 的 应 急 措 施 和 救 护 机 制 。2.4.71.2 定 期 开 展 应 对 高 风 险 意 外 事 件 的 应 急 演 练 ，确 保 员 工 掌 握 处 置 要 求 ， 对 员 工 高 风 险 意 外 事 件 的 处 置 能 力进 行 培 训 及 考 核 。2.4.71.3 保 障 全 院 任 何 区 域 内 均 能 及 时 提 供 紧 急 救 治和 生 命 支 持 服 务 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。

（ 七 十 二 ） 关 注 分 娩 安 全 ， 有 控 制 分 娩 疼 痛 和 减 少 分 娩损 伤 的 制 度 、 技 术 规 范 和 流 程 。【 概 述 】

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分 娩 安 全 是 人 民 健 康 的 重 要 组 成 部 分 ， 控 制 分 娩 疼 痛 和减 少 分 娩 损 伤 对 增 强 人 民 群 众 获 得 感 、 安 全 感 、 幸 福 感 具 有重 要 意 义 ， 医 院 应 当 按 照 国 家 有 关 规 定 落 实 相 关 措 施 。【 细 则 】2.4.72.1 制 定 控 制 分 娩 疼 痛 和 减 少 分 娩 损 伤 的 制 度 并落 实 。2.4.72.2 根 据 法 律 法 规 和 行 业 规 范 要 求 ， 制 定 分 娩 技术 规 范 及 流 程 ， 以 控 制 分 娩 疼 痛 和 减 少 分 娩 损 伤 。2.4.72.3 制 定 控 制 分 娩 疼 痛 与 减 少 分 娩 损 伤 的 质 控 指标 ， 分 析 相 关 因 素 并 持 续 改 进 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。五、诊疗质量保障与持续改进（ 七 十 三 ） 门 、 急 诊 （ 含 发 热 、 肠 道 门 诊 ， 下 同 ） 布 局符 合 相 关 规 定 ， 能 满 足 临 床 管 理 工 作 。 建 立 门 、 急 诊 管 理 制度 和 工 作 流 程 、 突 发 应 急 事 件 处 置 预 案 并 组 织 实 施 。【 概 述 】门 、 急 诊 是 医 院 第 一 道 窗 口 ， 应 当 统 筹 规 划 ， 严 格 落 实法 定 要 求 ， 体 现 “ 以 患 者 为 中 心 ” 的 理 念 并 满 足 临 床 管 理 需

求 。 同 时 ， 建 立 全 覆 盖 的 门 急 诊 管 理 制 度 和 工 作 流 程 ， 针 对门 急 诊 容 易 出 现 的 高 风 险 意 外 事 件 ， 建 立 应 急 预 案 并 落 实 。

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【 细 则 】2.5.73.1 门 、 急 诊 布 局 科 学 、 合 理 ， 体 现 “以 患 者 为 中心 ”的 理 念 ， 并 符 合 相 关 规 定 ， 能 满 足 临 床 管 理 工 作 。2.5.73.2 急 诊 科 入 口 应 当 通 畅 ， 有 醒 目 的 路 标 和 标 识 ，并 设 有 救 护 车 通 道 和 专 用 停 靠 处 。2.5.73.3 建 立 门 、 急 诊 管 理 制 度 和 工 作 流 程 ， 并 落 实 。2.5.73.4 制 定 门 、 急 诊 突 发 应 急 事 件 处 置 预 案 并 组 织实 施 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 患 者 访 谈 、 现 场 检 查 。

（ 七 十 四 ） 加 强 门 、 急 诊 专 业 人 员 和 技 术 力 量 配 备 ， 根据 门 、 急 诊 就 诊 患 者 流 量 和 突 发 事 件 调 配 医 疗 资 源 ， 做 好 资源 调 配 。 对 门 、 急 诊 医 务 人 员 开 展 技 术 和 技 能 专 业 培 训 。【 概 述 】足 够 的 门 、 急 诊 专 业 人 员 是 保 证 门 、 急 诊 医 疗 服 务 质 量安 全 的 基 础 ， 医 院 应 当 统 筹 调 配 资 源 ， 在 保 障 门 、 急 诊 服 务质 量 的 基 础 上 ， 提 高 资 源 利 用 效 率 。 同 时 加 强 人 员 培 训 ， 提高 门 、 急 诊 人 员 诊 疗 能 力 ， 特 别 是 应 对 突 发 紧 急 情 况 的 能 力 。【 细 则 】2.5.74.1 根 据 门 、 急 诊 就 诊 患 者 流 量 配 备 适 宜 数 量 的

门 、 急 诊 专 业 人 员 和 技 术 力 量 ， 满 足 门 、 急 诊 患 者 诊 疗 需 求 。2.5.74.2 对 门 、 急 诊 医 务 人 员 开 展 技 术 和 技 能 专 业 培训 。

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2.5.74.3 有 针 对 门 、 急 诊 就 诊 患 者 流 量 变 化 及 突 发 事件 的 人 员 、 设 备 等 医 疗 资 源 的 调 配 机 制 及 应 急 预 案 。2.5.74.4 定 期 分 析 门 、 急 诊 流 量 和 突 发 事 件 情 况 ， 及时 调 整 门 、 急 诊 医 疗 资 源 配 备 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 七 十 五 ） 实 行 预 检 分 诊 制 度 ， 门 、 急 诊 规 范 设 置 预 检分 诊 场 所 ， 完 善 预 检 分 诊 流 程 。【 概 述 】预 检 分 诊 是 优 化 资 源 配 置 、 提 高 门 、 急 诊 医 疗 服 务 效 率

的 重 要 途 径 。【 细 则 】2.5.75.1 制 定 预 检 分 诊 制 度 ， 完 善 预 检 分 诊 流 程 。 对急 诊 患 者 进 行 分 级 管 理 ， 实 施 分 类 救 治 。2.5.75.2 通 过 预 检 ， 有 效 分 诊 疑 似 传 染 病 、 发 热 等 患者 。 2.5.75.3 规 范 设 置 预 检 分 诊 场 所 ， 通 风 良 好 ， 相 对 独立 ， 标 识 导 向 醒 目 易 懂 。2.5.75.4 分 诊 台 有 消 毒 隔 离 条 件 和 必 要 的 防 护 用 品 ，工 作 人 员 采 取 必 要 的 防 护 措 施 ， 配 置 快 速 鉴 别 病 情 的 相 关 医

疗 设 施 设 备 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 患 者 访 谈 。

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（ 七 十 六 ） 把 门 、 急 诊 工 作 质 量 纳 入 临 床 各 科 室 质 量 管理 范 围 ， 作 为 考 核 科 室 和 医 务 人 员 的 重 要 内 容 。【 概 述 】门 、 急 诊 工 作 的 主 体 是 临 床 各 科 室 医 务 人 员 ， 门 、 急 诊服 务 是 住 院 服 务 的 开 始 和 延 伸 ， 把 门 、 急 诊 工 作 质 量 纳 入 临床 各 科 室 质 量 管 理 范 围 符 合 疾 病 诊 疗 规 律 和 管 理 要 求 ， 有 助于 提 高 门 、 急 诊 诊 疗 质 量 。【 细 则 】2.5.76.1 把 门 、 急 诊 工 作 质 量 纳 入 临 床 各 科 室 质 量 管理 范 围 。

2.5.76.2 把 门 、 急 诊 工 作 质 量 作 为 考 核 科 室 和 医 务 人员 的 重 要 内 容 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 七 十 七 ） 有 急 危 重 症 患 者 “ 绿 色 通 道 ” 。 建 立 院 前 急救 、 院 内 急 诊 与 住 院 或 转 诊 的 连 贯 性 医 疗 服 务 流 程 ， 并 定 期进 行 评 价 和 持 续 改 进 。【 概 述 】急 危 重 患 者 是 医 疗 活 动 中 应 当 重 点 关 注 的 人 群 ， 应 当 优先 救 治 以 争 取 最 佳 诊 疗 效 果 。 为 充 分 利 用 有 限 的 资 源 ， 医 院

和 科 室 应 当 明 确 急 危 重 患 者 的 范 围 ， 建 立 抢 救 资 源 配 置 与 紧急 调 配 机 制 和 绿 色 通 道 机 制 ， 并 定 期 对 实 施 效 果 进 行 评 价 和持 续 改 进 。

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【 细 则 】2.5.77.1 建 立 针 对 急 危 重 患 者 的 院 内 急 诊 、 住 院 （ 含处 置 ） 和 转 诊 的 绿 色 通 道 机 制 ， 提 供 院 前 急 救 、 院 内 急 诊 与住 院 或 转 诊 的 连 贯 性 医 疗 服 务 ， 包 括 但 不 限 于 涉 及 病 种 、 流程 、 财 务 和 标 识 等 内 容 。2.5.77.2 员 工 知 晓 绿 色 通 道 的 实 施 范 围 及 流 程 。2.5.77.3 有 为 急 危 重 症 患 者 住 院 备 床 、 备 手 术 室 的 机制 ， 定 期 调 整 备 床 数 量 ， 满 足 急 危 重 症 患 者 住 院 及 手 术 需 求 。2.5.77.4 定 期 对 “绿 色 通 道 ”和 医 疗 服 务 流 程 的 连 贯 性 、时 效 性 进 行 汇 总 、 分 析 ， 反 馈 并 持 续 改 进 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 七 十 八 ） 有 创 伤 、 脑 卒 中 、 急 性 心 肌 梗 死 、 高 危 孕 产妇 、 新 生 儿 等 急 危 重 症 病 种 和 重 点 人 群 服 务 规 范 和 流 程 。【 概 述 】创 伤 、 脑 卒 中 、 急 性 心 肌 梗 死 、 高 危 孕 产 妇 、 新 生 儿 等急 危 重 症 病 种 和 重 点 人 群 是 医 疗 服 务 的 关 注 重 点 ， 医 院 应 当建 立 服 务 规 范 和 流 程 以 保 障 相 关 急 危 重 症 病 种 和 重 点 人 员的 救 治 效 果 。【 细 则 】

2.5.78.1 有 创 伤 、 脑 卒 中 、 急 性 心 肌 梗 死 等 急 危 重 症病 种 的 服 务 规 范 和 流 程 。2.5.78.2 有 高 危 孕 产 妇 及 新 生 儿 等 重 点 人 群 服 务 规 范

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和 流 程 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 七 十 九 ） 优 化 门 、 急 诊 服 务 ， 实 施 多 种 形 式 的 预 约 诊疗 服 务 ， 逐 步 提 高 患 者 预 约 就 诊 比 例 。 及 时 公 开 出 诊 信 息 。开 展 多 学 科 诊 疗 ， 方 便 患 者 就 医 。【 概 述 】预 约 诊 疗 、 公 开 出 诊 信 息 、 开 展 多 学 科 诊 疗 是 提 高 门 诊医 疗 服 务 效 率 和 医 疗 质 量 的 重 要 方 式 。

【 细 则 】2.5.79.1 实 施 多 种 形 式 的 预 约 诊 疗 服 务 ， 逐 步 提 高 患者 预 约 就 诊 比 例 。2.5.79.2 及 时 公 开 出 诊 信 息 。2.5.79.3 开 展 多 学 科 诊 疗 ， 有 多 学 科 诊 疗 的 规 范 流 程 ，提 高 患 者 就 医 质 量 。2.5.79.4 优 化 门 、 急 诊 服 务 ， 有 明 确 的 服 务 流 程 、 质量 指 标 ， 定 期 分 析 ， 持 续 改 进 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 患 者 访 谈 、 现 场 检 查 、

员 工 操 作 。（ 八 十 ） 优 化 就 诊 环 境 。 就 诊 环 境 清 洁 、 舒 适 、 安 全 。为 患 者 提 供 就 诊 接 待 、 引 导 、 咨 询 服 务 。 急 诊 与 门 诊 候 诊 区 、

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医 技 部 门 等 均 有 清 晰 、 规 范 、 醒 目 、 易 懂 的 标 识 。【 概 述 】就 诊 环 境 是 医 疗 服 务 的 重 要 组 成 ， 医 院 就 诊 环 境 应 当“ 以 患 者 为 中 心 ” ， 既 能 满 足 功 能 性 需 求 ， 又 能 提 升 患 者 就医 体 验 。【 细 则 】2.5.80.1 优 化 就 诊 环 境 ， 就 诊 环 境 清 洁 、 舒 适 、 安 全 ，定 期 检 查 ， 及 时 维 护 。2.5.80.2 有 就 诊 环 境 质 量 的 量 化 标 准 ， 统 一 落 实 ， 提升 环 境 舒 适 性 。

2.5.80.3 为 患 者 提 供 就 诊 接 待 、 引 导 、 咨 询 服 务 。2.5.80.4 急 诊 与 门 诊 候 诊 区 、 医 技 部 门 等 均 有 清 晰 、规 范 、 醒 目 、 易 懂 的 标 识 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 八 十 一 ） 完 善 患 者 入 院 、 出 院 、 转 科 、 转 院 服 务 管 理工 作 制 度 和 标 准 ， 为 急 诊 患 者 入 院 制 定 合 理 、 便 捷 的 相 关 制度 与 流 程 。 加 强 转 科 、 转 院 患 者 的 交 接 管 理 。【 概 述 】患 者 在 医 院 流 动 是 为 了 更 好 地 接 受 医 疗 服 务 ， 医 院 应 当

明 确 患 者 在 院 全 环 节 医 疗 流 程 和 规 范 ， 保 障 医 疗 服 务 和 质 量 。【 细 则 】2.5.81.1 有 患 者 入 院 、 出 院 、 转 科 、 转 院 服 务 管 理 工

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作 制 度 及 流 程 。2.5.81.2 患 者 转 运 前 ， 有 医 护 人 员 根 据 病 情 、 转 运 时间 、 方 式 等 因 素 ， 完 成 转 运 风 险 评 估 ， 对 在 转 运 中 可 能 出 现的 风 险 进 行 防 范 ； 对 生 命 体 征 不 稳 定 或 可 能 出 现 不 稳 定 的 患者 ， 有 医 护 人 员 陪 同 转 运 ， 有 生 命 体 征 监 护 或 维 持 的 设 备 帮助 患 者 转 运 。2.5.81.3 有 定 期 的 流 程 检 查 评 估 ， 确 保 流 程 通 畅 和 连贯 ， 保 障 患 者 安 全 。2.5.81.4 为 急 诊 患 者 入 院 制 订 合 理 、 便 捷 的 制 度 与 流程 。

2.5.81.5 加 强 转 科 、 转 院 患 者 的 交 接 管 理 ， 有 交 接 流程 和 交 接 清 单 ， 过 程 有 记 录 ， 可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 八 十 二 ） 有 为 老 年 人 就 医 提 供 方 便 ， 对 老 年 人 就 医 予以 优 先 的 举 措 。【 概 述 】《 中 共 中 央 、 国 务 院 关 于 加 强 新 时 代 老 龄 工 作 的 意 见 》要 求 加 快 建 设 老 年 友 善 医 疗 机 构 ， 方 便 老 年 人 看 病 就 医 。 医疗 机 构 应 当 为 老 年 人 就 医 提 供 方 便 ， 有 对 老 年 人 就 医 予 以 优

先 的 举 措 。【 细 则 】2.5.82.1 有 构 建 适 老 化 就 医 环 境 的 举 措 ， 优 化 老 年 人

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进 入 医 疗 机 构 的 预 检 流 程 。2.5.82.2 提 供 多 渠 道 预 约 挂 号 服 务 ， 提 供 方 便 老 年 人预 约 挂 号 的 方 式 ， 优 化 线 上 线 下 服 务 流 程 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 八 十 三 ） 加 强 出 院 患 者 健 康 教 育 ， 为 出 院 患 者 提 供 规范 的 出 院 医 嘱 和 康 复 指 导 意 见 ， 建 立 出 院 患 者 随 访 制 度 并 组织 实 施 。【 概 述 】出 院 患 者 管 理 是 医 疗 服 务 的 延 伸 ， 对 促 进 患 者 康 复 和 预

防 疾 病 具 有 重 要 意 义 。 医 院 应 当 通 过 加 强 健 康 教 育 、 规 范 出院 医 嘱 和 康 复 指 导 、 建 立 随 访 制 度 等 措 施 落 实 、 完 善 医 疗 服务 体 系 。【 细 则 】2.5.83.1 加 强 出 院 患 者 健 康 教 育 ， 普 及 相 关 健 康 知 识 。2.5.83.2 为 出 院 患 者 提 供 规 范 的 出 院 医 嘱 和 康 复 指 导意 见 ， 在 出 院 记 录 中 体 现 。2.5.83.3 建 立 出 院 患 者 随 访 制 度 并 组 织 实 施 ， 有 患 者随 访 记 录 ， 便 于 医 务 人 员 医 疗 服 务 流 程 和 医 疗 措 施 的 持 续 改进 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。

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（ 八 十 四 ） 建 立 各 专 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 疗 规 范 和 技 术操 作 流 程 ， 由 具 有 法 定 资 质 的 医 务 人 员 按 照 制 度 、 程 序 、 规范 和 流 程 对 患 者 进 行 疾 病 诊 断 、 评 估 并 制 定 诊 疗 计 划 。 对 疑难 危 重 患 者 、 恶 性 肿 瘤 患 者 ， 实 施 必 要 的 多 学 科 评 估 和 综 合诊 疗 。【 概 述 】诊 疗 规 范 和 技 术 操 作 流 程 是 保 证 医 疗 同 质 化 的 手 段 ， 医院 应 当 建 立 各 专 科 常 见 疾 病 的 临 床 诊 疗 规 范 和 技 术 操 作 流程 ， 落 实 相 关 法 律 法 规 对 诊 疗 人 员 的 要 求 ， 同 时 ， 对 特 殊 人群 必 要 时 实 施 多 学 科 评 估 和 综 合 诊 疗 ， 以 保 证 特 殊 人 员 的 医

疗 质 量 。【 细 则 】2.5.84.1 根 据 法 律 法 规 和 行 业 指 南 ， 建 立 临 床 各 科 室常 见 疾 病 的 诊 疗 规 范 和 技 术 操 作 流 程 ， 员 工 知 晓 并 落 实 。2.5.84.2 诊 疗 规 范 和 操 作 流 程 包 含 必 要 的 患 者 评 估 内容 。 2.5.84.3 根 据 法 律 法 规 和 行 业 指 南 的 变 化 ， 及 时 更 新各 科 室 的 诊 疗 规 范 和 技 术 操 作 流 程 。2.5.84.4 由 具 有 法 定 资 质 的 医 务 人 员 按 照 制 度 、 程 序 、规 范 和 流 程 对 患 者 进 行 疾 病 诊 断 、 评 估 并 制 定 诊 疗 计 划 。

2.5.84.5 对 疑 难 危 重 患 者 、 恶 性 肿 瘤 患 者 实 施 必 要 的多 学 科 评 估 和 综 合 诊 疗 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 八 十 五 ） 对 住 院 患 者 实 施 营 养 评 估 ， 为 患 者 提 供 营 养膳 食 指 导 ， 提 供 营 养 配 餐 和 治 疗 饮 食 ， 满 足 患 者 治 疗 需 要 。对 特 殊 、 疑 难 、 危 重 及 大 手 术 患 者 提 供 营 养 会 诊 ， 按 需 提 供营 养 支 持 方 案 ， 并 记 入 病 历 。【 概 述 】营 养 治 疗 是 诊 疗 的 重 要 组 成 部 分 ， 对 提 高 诊 疗 效 果 、 促进 患 者 康 复 、 保 障 患 者 安 全 具 有 重 要 作 用 。 医 院 应 当 对 住 院患 者 实 施 营 养 评 估 ， 并 提 供 适 宜 的 营 养 治 疗 。

【 细 则 】2.5.85.1 开 展 住 院 患 者 营 养 筛 查 、 评 价 、 诊 断 和 治 疗 。逐 步 开 展 住 院 患 者 营 养 筛 查 工 作 ， 了 解 患 者 营 养 状 况 。 建 立以 营 养 筛 查 — 评 价 — 诊 断 — 治 疗 为 基 础 的 规 范 化 临 床 营 养治 疗 路 径 ， 依 据 营 养 阶 梯 治 疗 原 则 对 营 养 不 良 的 住 院 患 者 进行 营 养 治 疗 ， 并 定 期 对 其 效 果 开 展 评 价 。2.5.85.2 为 患 者 提 供 营 养 膳 食 指 导 ， 提 供 营 养 配 餐 和治 疗 饮 食 ， 满 足 患 者 治 疗 需 要 。2.5.85.3 营 养 科 积 极 参 与 多 学 科 诊 疗 ， 组 建 营 养 支 持团 队 ； 接 受 特 殊 、 疑 难 、 危 重 、 大 手 术 及 多 学 科 诊 疗 患 者 的

营 养 会 诊 ； 按 需 提 供 营 养 支 持 方 案 ， 按 规 定 记 入 病 历 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、

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病 案 检 查 。（ 八 十 六 ） 实 施 手 术 患 者 评 估 制 度 ， 合 理 制 订 诊 疗 和 手术 方 案 。 建 立 重 大 手 术 报 告 审 批 制 度 ， 有 急 诊 手 术 管 理 措 施 ，保 障 急 诊 手 术 安 全 。【 概 述 】手 术 是 有 创 医 疗 行 为 ， 必 须 严 格 管 理 以 尽 量 减 少 给 患 者带 来 的 创 伤 。 手 术 患 者 评 估 是 保 障 手 术 得 以 安 全 实 施 、 防 止额 外 医 疗 损 害 的 基 本 方 法 。 医 院 应 当 对 风 险 高 、 难 度 大 或 涉及 伦 理 风 险 等 的 重 大 手 术 实 施 报 告 审 批 管 理 ， 对 无 法 按 照 常规 手 术 管 理 的 急 诊 手 术 建 立 单 独 管 理 措 施 ， 保 障 急 诊 手 术 得

以 及 时 、 安 全 的 实 施 。【 细 则 】2.5.86.1 建 立 手 术 患 者 评 估 制 度 ， 在 患 者 评 估 的 基 础上 ， 完 成 手 术 患 者 的 术 前 讨 论 ， 合 理 制 定 手 术 方 案 。2.5.86.2 患 者 评 估 内 容 包 括 但 不 限 于 疾 病 、 重 要 脏 器功 能 和 患 者 心 理 、 经 济 、 社 会 因 素 等 。2.5.86.3 建 立 并 严 格 落 实 重 大 手 术 报 告 审 批 制 度 和 流程 ， 明 确 重 大 手 术 的 范 围 ， 员 工 知 晓 。2.5.86.4 有 急 诊 手 术 管 理 措 施 ， 落 实 急 诊 手 术 优 先 和手 术 资 源 应 急 保 障 机 制 ， 有 量 化 的 急 诊 手 术 质 控 指 标 ， 保 障

急 诊 手 术 安 全 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、

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病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 八 十 七 ） 手 术 的 全 过 程 情 况 ， 术 后 注 意 事 项 ， 手 术 后治 疗 、 观 察 与 护 理 情 况 及 时 、 准 确 地 记 入 病 历 ； 手 术 的 离 体组 织 必 须 做 病 理 学 检 查 ， 明 确 术 后 诊 断 。【 概 述 】术 后 管 理 对 保 障 手 术 患 者 康 复 具 有 重 要 意 义 ， 关 系 手 术是 否 成 功 ， 相 关 记 录 是 医 院 开 展 手 术 质 量 管 理 的 基 础 。 病 理学 检 查 是 明 确 诊 断 的 关 键 依 据 ， 手 术 的 离 体 组 织 必 须 做 病 理学 检 查 。【 细 则 】

2.5.87.1 手 术 的 全 过 程 情 况 准 确 地 记 入 病 历 ， 手 术 记录 由 手 术 主 刀 医 师 完 成 。 明 确 规 定 何 种 特 殊 情 况 下 可 由 一 助完 成 手 术 记 录 ， 由 一 助 完 成 手 术 记 录 的 ， 手 术 主 刀 医 生 有 审核 签 名 。2.5.87.2 术 后 首 次 病 程 记 录 中 注 明 术 后 治 疗 计 划 、 注意 事 项 ， 并 落 实 。2.5.87.3 术 后 及 时 、 规 范 记 录 手 术 后 治 疗 、 观 察 病 情变 化 、 手 术 效 果 、 护 理 过 程 等 情 况 。2.5.87.4 对 病 理 报 告 与 术 中 快 速 冰 冻 切 片 检 查 及 术 后诊 断 不 一 致 时 ， 有 追 踪 与 讨 论 的 规 定 与 程 序 ， 其 结 果 有 记 录 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。

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（ 八 十 八 ） 完 善 日 间 手 术 质 量 安 全 管 理 制 度 和 评 估 工 作机 制 。 制 定 并 向 社 会 公 开 本 院 日 间 手 术 病 种 和 技 术 目 录 ， 明确 手 术 适 应 证 范 围 、 麻 醉 方 式 、 主 要 风 险 。 加 强 日 间 手 术 病历 管 理 ， 重 视 日 间 手 术 患 者 宣 教 和 随 访 。【 概 述 】日 间 手 术 有 助 于 提 高 医 院 运 营 效 率 、 改 善 患 者 体 验 ， 但治 疗 的 模 式 改 变 可 能 会 给 患 者 带 来 新 的 风 险 。 医 院 应 当 加 强日 间 手 术 管 理 ， 尽 可 能 消 除 相 关 风 险 ， 保 证 手 术 质 量 与 安 全 。【 细 则 】2.5.88.1 完 善 日 间 手 术 质 量 安 全 管 理 制 度 和 评 估 工 作

机 制 ， 指 定 部 门 负 责 日 间 手 术 管 理 。2.5.88.2 制 定 并 向 社 会 公 开 本 院 日 间 手 术 病 种 和 技 术目 录 。2.5.88.3 制 定 日 间 手 术 操 作 规 范 ， 明 确 日 间 手 术 的 适应 证 范 围 、 麻 醉 方 式 。2.5.88.4 加 强 日 间 手 术 病 历 管 理 ， 重 视 日 间 手 术 患 者宣 教 和 随 访 ， 有 随 访 记 录 ， 可 追 溯 。2.5.88.5 制 订 相 应 的 日 间 手 术 质 控 指 标 ， 定 期 评 估 日间 手 术 病 种 和 技 术 的 风 险 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 八 十 九 ） 手 术 麻 醉 人 员 配 置 合 理 。 实 行 患 者 麻 醉 前 病

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情 评 估 制 度 。 有 麻 醉 后 复 苏 室 ， 规 范 全 程 监 测 并 记 录 麻 醉 后患 者 恢 复 状 态 ， 防 范 麻 醉 并 发 症 的 措 施 到 位 。 制 定 术 后 镇 痛治 疗 管 理 规 范 和 流 程 并 严 格 执 行 。【 概 述 】麻 醉 科 是 体 现 医 院 综 合 能 力 的 重 要 临 床 专 科 ， 医 院 应 当按 照 相 关 文 件 要 求 合 理 配 置 人 员 。 麻 醉 前 评 估 和 麻 醉 复 苏 管理 是 保 障 麻 醉 安 全 、 降 低 麻 醉 相 关 不 良 事 件 发 生 率 的 有 效 措施 。 同 时 ， 制 定 术 后 镇 痛 治 疗 管 理 规 范 和 流 程 并 严 格 执 行 ，改 善 手 术 患 者 感 受 。【 细 则 】

2.5.89.1 手 术 麻 醉 人 员 配 置 合 理 ， 符 合 相 关 规 定 。2.5.89.2 实 行 患 者 麻 醉 前 病 情 评 估 制 度 ， 所 有 患 者 在麻 醉 前 完 成 病 情 评 估 、 脏 器 功 能 评 估 和 其 他 必 要 的 评 估 。2.5.89.3 预 期 术 中 （ 麻 醉 中 ） 可 能 需 要 医 患 沟 通 的 ，术 前 应 当 告 知 患 方 ， 明 确 术 中 的 授 权 委 托 人 。2.5.89.4 有 麻 醉 后 复 苏 室 ， 人 员 、 设 备 设 施 配 置 满 足临 床 需 求 ， 规 范 全 程 监 测 并 记 录 麻 醉 后 患 者 恢 复 状 态 。2.5.89.5 建 立 麻 醉 并 发 症 的 预 防 措 施 ， 开 展 麻 醉 并 发症 监 测 、 分 析 与 反 馈 ， 并 持 续 改 进 。2.5.89.6 制 定 术 后 镇 痛 治 疗 管 理 规 范 和 流 程 并 严 格 执

行 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、

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病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 九 十 ） 根 据 《 传 染 病 防 治 法 》 等 相 关 法 律 、 法 规 要 求设 置 感 染 性 疾 病 科 、 发 热 门 诊 、 肠 道 门 诊 ， 其 建 筑 规 范 、 医疗 设 备 和 设 施 、 人 员 符 合 规 定 。 按 计 划 对 工 作 人 员 进 行 相 关培 训 。【 概 述 】医 院 承 担 应 对 传 染 病 的 社 会 责 任 ， 应 当 根 据 《 传 染 病 防治 法 》 等 相 关 法 律 、 法 规 要 求 规 范 传 染 病 相 关 管 理 。【 细 则 】2.5.90.1 设 置 有 感 染 性 疾 病 科 、 发 热 门 诊 、 肠 道 门 诊 ，

其 建 筑 规 范 、 医 疗 设 备 和 设 施 、 人 员 符 合 相 关 法 律 、 法 规 要求 。 2.5.90.2 发 热 门 诊 应 当 根 据 相 关 要 求 ， 在 医 院 内 相 对独 立 的 区 域 ， 与 普 通 门 （ 急 ） 诊 相 对 隔 离 ， 满 足 “三 区 两 通 道 ”设 置 。2.5.90.3 制 定 传 染 病 防 治 相 关 培 训 和 考 核 制 度 并 落 实 ，可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 九 十 一 ） 实 施 精 神 类 疾 病 治 疗 的 医 院 与 医 师 需 具 备 卫

生 健 康 行 政 部 门 规 定 的 诊 疗 科 目 及 医 师 资 质 ； 医 院 明 确 精 神类 治 疗 服 务 范 围 并 为 患 者 提 供 适 当 的 医 疗 保 护 措 施 ， 向 近 亲属 或 授 权 委 托 人 提 供 医 疗 保 护 措 施 的 知 情 同 意 和 教 育 。

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【 概 述 】实 施 精 神 类 疾 病 诊 疗 具 有 特 殊 性 ， 医 院 应 当 按 照 国 家 相关 要 求 进 行 ， 同 时 重 点 做 好 提 供 医 疗 保 护 措 施 的 知 情 同 意 和教 育 。【 细 则 】2.5.91.1 实 施 精 神 类 疾 病 治 疗 的 医 院 与 医 师 需 具 备 卫生 健 康 行 政 部 门 规 定 的 诊 疗 科 目 及 医 师 资 质 。2.5.91.2 医 院 明 确 精 神 类 治 疗 服 务 范 围 ， 根 据 法 律 法规 和 行 业 指 南 制 定 本 院 经 治 的 精 神 类 疾 病 诊 疗 规 范 。2.5.91.3 制 定 规 范 的 患 者 安 全 保 护 措 施 并 落 实 。

2.5.91.4 向 近 亲 属 或 授 权 委 托 人 提 供 医 疗 保 护 措 施 的知 情 同 意 和 教 育 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 九 十 二 ） 实 施 精 神 类 疾 病 治 疗 的 医 院 为 精 神 残 障 者 的其 他 躯 体 疾 患 提 供 多 学 科 联 合 诊 疗 服 务 ， 有 常 见 并 发 症 的 预防 规 范 与 风 险 防 范 流 程 ， 有 相 关 培 训 教 育 。 为 精 神 残 障 者 提供 出 院 康 复 指 导 与 随 访 。【 概 述 】

精 神 残 障 患 者 治 疗 时 间 长 、 沟 通 交 流 能 力 较 差 ， 对 躯 体疾 患 的 症 状 表 述 存 在 困 难 和 偏 差 ， 需 要 多 学 科 联 合 诊 疗 以 准确 识 别 病 情 ， 予 以 适 宜 治 疗 。 实 施 精 神 类 疾 病 治 疗 的 医 院 应

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当 加 强 精 神 残 障 者 诊 治 的 全 环 节 管 理 ， 梳 理 精 神 残 障 者 的 常见 并 发 症 和 医 疗 风 险 ， 制 定 规 范 的 预 防 流 程 和 防 范 措 施 ， 针对 医 务 人 员 、 患 者 家 属 或 授 权 委 托 人 开 展 相 关 培 训 教 育 ， 指导 预 防 措 施 的 落 实 ， 建 立 标 准 的 出 院 康 复 指 导 与 随 访 机 制 。【 细 则 】2.5.92.1 有 会 诊 流 程 或 多 学 科 联 合 诊 疗 模 式 对 精 神 残障 者 的 其 他 躯 体 疾 病 开 展 诊 疗 服 务 ， 及 时 、 规 范 和 全 面 的 开展 精 神 残 障 者 的 躯 体 疾 病 的 诊 疗 。2.5.92.2 有 常 见 并 发 症 的 预 防 规 范 与 风 险 防 范 流 程 ，有 相 关 培 训 教 育 ， 员 工 知 晓 。

2.5.92.3 为 精 神 残 障 者 提 供 出 院 康 复 指 导 与 随 访 ， 有记 录 ， 可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 患 者 访 谈 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 九 十 三 ） 医 院 开 展 介 入 诊 疗 技 术 ， 专 业 设 置 、 人 员 配备 及 其 设 备 、 设 施 符 合 《 放 射 诊 疗 管 理 规 定 》 和 相 关 介 入 诊疗 技 术 管 理 规 范 要 求 。 按 照 技 术 适 应 证 规 范 技 术 操 作 并 开 展质 量 控 制 。 有 介 入 诊 疗 器 械 登 记 制 度 ， 保 证 器 械 来 源 可 追 溯 。【 概 述 】

介 入 诊 疗 技 术 属 于 有 创 技 术 ， 需 要 加 强 管 理 ， 为 此 国 家制 定 了 一 系 列 制 度 规 范 ， 医 院 开 展 介 入 诊 疗 技 术 应 当 按 照 相关 要 求 进 行 。

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【 细 则 】2.5.93.1 人 员 配 备 及 其 设 备 、 设 施 符 合 《 放 射 诊 疗 管理 规 定 》 和 相 关 介 入 诊 疗 技 术 管 理 规 范 要 求 。2.5.93.2 介 入 医 师 具 备 相 应 的 资 质 和 授 权 ， 并 定 期 学习 和 培 训 。2.5.93.3 根 据 法 律 法 规 和 行 业 指 南 制 定 介 入 诊 疗 操 作规 范 并 定 期 修 订 ， 按 照 技 术 适 应 证 规 范 技 术 操 作 并 开 展 质 量控 制 。2.5.93.4 建 立 质 控 指 标 管 理 介 入 诊 疗 操 作 流 程 ， 定 期汇 总 质 控 结 果 ， 分 析 反 馈 ， 持 续 改 进 。

2.5.93.5 对 介 入 诊 疗 器 械 实 施 全 流 程 管 理 ， 有 介 入 诊疗 器 械 登 记 制 度 ， 一 次 性 器 械 条 码 纳 入 病 历 ， 保 证 器 械 来 源可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 九 十 四 ） 开 展 血 液 净 化 技 术 应 当 符 合 相 关 法 律 、 法 规及 行 业 管 理 要 求 。 有 质 量 管 理 制 度 、 安 全 保 障 措 施 和 紧 急 处理 预 案 。【 概 述 】

血 液 净 化 技 术 需 要 严 格 的 管 理 和 标 准 的 规 程 以 降 低 感染 风 险 ， 医 院 开 展 血 液 净 化 技 术 应 当 按 照 国 家 相 关 要 求 进 行 。【 细 则 】

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2.5.94.1 人 员 、 设 备 、 空 间 及 院 感 控 制 流 程 均 符 合 行业 管 理 要 求 。2.5.94.2 根 据 法 律 法 规 和 行 业 指 南 ， 有 血 液 净 化 操 作流 程 并 定 期 更 新 ， 建 立 全 流 程 的 血 液 净 化 质 量 管 理 和 控 制 制度 。 并 根 据 国 家 发 布 的 相 关 医 疗 质 量 控 制 指 标 开 展 质 控 工 作 。2.5.94.3 有 保 障 患 者 和 员 工 安 全 的 措 施 和 紧 急 情 况 处理 预 案 ， 并 定 期 演 练 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 。

（ 九 十 五 ） 血 液 透 析 机 与 水 处 理 设 备 符 合 要 求 。 透 析 液的 配 制 符 合 要 求 ， 透 析 用 水 化 学 污 染 物 、 透 析 液 细 菌 及 内 毒素 检 测 达 标 。 血 液 透 析 器 复 用 执 行 《 血 液 透 析 器 复 用 操 作 规范 》 。 【 概 述 】为 保 障 血 液 透 析 安 全 ， 应 当 按 规 定 对 血 液 透 析 机 、 水 处理 设 备 等 进 行 质 检 ， 对 透 析 液 、 透 析 用 水 进 行 相 关 检 测 ， 保障 相 关 器 械 、 药 品 符 合 国 家 规 定 。【 细 则 】2.5.95.1 血 液 透 析 机 与 水 处 理 设 备 符 合 要 求 。

2.5.95.2 透 析 液 的 配 制 符 合 要 求 ， 透 析 用 水 化 学 污 染物 、 透 析 液 细 菌 及 内 毒 素 检 测 达 标 。2.5.95.3 血 液 透 析 器 复 用 符 合 《 血 液 透 析 器 复 用 操 作

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规 范 》 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 九 十 六 ） 开 展 放 射 治 疗 技 术 应 当 依 法 取 得 《 放 射 诊 疗许 可 证 》 与 《 大 型 医 用 设 备 配 置 许 可 证 》 ， 布 局 、 设 备 设 施符 合 《 放 射 诊 疗 管 理 规 定 》 和 国 家 相 关 标 准 。 有 放 射 治 疗 装置 操 作 和 维 护 维 修 制 度 、 质 量 保 证 和 检 测 制 度 和 放 射 防 护 制度 ， 并 严 格 执 行 。【 概 述 】放 射 治 疗 不 仅 关 乎 患 者 诊 疗 效 果 和 安 全 ， 还 涉 及 公 共 安

全 ， 是 需 要 进 行 重 点 关 注 和 管 理 的 特 殊 技 术 ， 医 院 应 当 按 照国 家 相 关 要 求 进 行 严 格 管 理 。【 细 则 】2.5.96.1 开 展 放 射 治 疗 技 术 应 当 依 法 取 得 《 放 射 诊 疗许 可 证 》 与 《 大 型 医 用 设 备 配 置 许 可 证 》 。2.5.96.2布 局 、 设 备 设 施 符 合 《 放 射 诊 疗 管 理 规 定 》 和国 家 相 关 标 准 。2.5.96.3 有 放 射 治 疗 装 置 操 作 和 维 护 维 修 制 度 、 质 量保 证 和 检 测 制 度 ， 并 严 格 执 行 。2.5.96.4 有 放 射 防 护 制 度 ， 并 严 格 执 行 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 九 十 七 ） 实 施 放 射 治 疗 应 当 有 明 确 的 规 范 与 流 程 ， 有

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医 学 物 理 人 员 参 与 制 订 治 疗 计 划 ， 保 证 放 射 治 疗 定 位 精 确 与计 量 准 确 。 有 放 射 治 疗 意 外 应 急 预 案 及 处 置 措 施 。【 概 述 】放 射 治 疗 本 身 具 有 一 定 的 风 险 性 ， 医 院 应 当 加 强 放 射 治疗 管 理 ， 保 证 治 疗 质 量 和 安 全 。【 细 则 】2.5.97.1 根 据 法 律 法 规 和 行 业 指 南 制 定 相 关 疾 病 的 放射 诊 疗 规 范 ， 定 期 修 订 规 范 ， 并 落 实 。2.5.97.2 有 医 学 物 理 人 员 参 与 制 订 治 疗 计 划 ， 保 证 放射 治 疗 定 位 精 确 与 计 量 准 确 。

2.5.97.3 有 放 射 治 疗 意 外 应 急 预 案 及 处 置 措 施 ， 定 期演 练 ， 员 工 知 晓 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 九 十 八 ） 医 院 开 展 诊 断 核 医 学 、 脑 电 图 、 肌 电 图 等 特殊 诊 疗 技 术 ， 应 当 符 合 国 家 法 律 、 法 规 及 卫 生 健 康 行 政 部 门规 章 标 准 的 要 求 。【 概 述 】医 院 开 展 特 殊 诊 疗 技 术 ， 应 当 符 合 国 家 相 关 要 求 。

【 细 则 】2.5.98.1 医 院 开 展 诊 断 核 医 学 、 脑 电 图 、 肌 电 图 等 特殊 诊 疗 技 术 ， 应 当 符 合 国 家 法 律 、 法 规 及 卫 生 健 康 行 政 部 门

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规 章 标 准 的 要 求 。2.5.98.2 根 据 法 律 、 法 规 和 行 业 指 南 ， 制 定 并 定 期 修订 本 院 特 殊 诊 疗 技 术 的 诊 疗 方 案 及 操 作 流 程 ， 建 立 质 控 标 准 ，并 有 效 落 实 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 九 十 九 ） 特 殊 检 查 室 设 计 及 空 间 区 域 划 分 应 符 合 特 殊检 查 需 求 。 能 将 有 害 光 、 射 线 、 磁 场 限 制 在 检 查 患 者 所 需 的范 围 ， 避 免 医 务 人 员 及 其 他 人 员 接 触 有 害 物 质 。 有 突 发 意 外事 故 管 理 规 范 与 应 急 预 案 并 严 格 执 行 。

【 概 述 】依 照 国 家 相 关 法 律 法 规 ， 特 殊 检 查 室 设 计 及 空 间 区 域 划分 应 符 合 环 境 保 护 与 人 员 防 护 规 定 ， 医 院 应 当 按 照 要 求 规 范区 域 ， 制 定 突 发 意 外 事 故 管 理 规 范 与 应 急 预 案 ， 以 保 障 患 者和 医 务 人 员 安 全 。【 细 则 】2.5.99.1 特 殊 检 查 室 设 计 及 空 间 区 域 划 分 应 符 合 特 殊检 查 需 求 。2.5.99.2 将 有 害 光 、 射 线 、 磁 场 限 制 在 检 查 患 者 所 需的 范 围 ， 避 免 医 务 人 员 及 其 他 人 员 接 触 有 害 物 质 。

2.5.99.3 有 突 发 意 外 事 故 管 理 规 范 与 应 急 预 案 并 严 格执 行 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 ） 开 展 日 间 化 疗 服 务 应 当 明 确 规 定 日 间 化 疗 服 务适 用 范 围 ， 集 中 配 置 化 疗 药 物 ， 有 安 全 管 理 制 度 及 质 量 保 证措 施 。【 概 述 】日 间 化 疗 服 务 是 医 院 改 善 服 务 质 量 ， 提 高 医 疗 服 务 效 率的 新 举 措 ， 医 院 应 当 加 强 日 间 化 疗 管 理 ， 保 证 化 疗 质 量 与 安全 。 【 细 则 】2.5.100.1 明 确 规 定 日 间 化 疗 服 务 适 用 范 围 。

2.5.100.2 建 立 日 间 化 疗 的 操 作 流 程 及 质 量 控 制 指 标 ，定 期 监 测 、 分 析 并 反 馈 ， 持 续 改 进 。2.5.100.3 建 立 日 间 化 疗 集 中 配 置 化 疗 药 物 安 全 管 理制 度 并 落 实 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。六、护理质量保障与持续改进（ 一 百 零 一 ） 建 立 扁 平 高 效 的 护 理 管 理 体 系 ， 建 立 护 理管 理 委 员 会 ， 由 医 院 人 事 、 财 务 、 医 务 、 护 理 、 后 勤 等 相 关部 门 主 要 负 责 人 组 成 ， 主 任 委 员 由 医 疗 机 构 主 要 负 责 人 或 者

分 管 护 理 工 作 的 负 责 人 担 任 。 依 据 法 律 法 规 、 行 业 指 南 、 标准 ， 制 定 本 单 位 护 理 工 作 发 展 规 划 、 护 理 制 度 、 常 规 和 操 作

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规 程 ， 实 施 护 理 管 理 、 质 量 改 进 等 工 作 。【 概 述 】扁 平 化 护 理 管 理 体 系 可 有 效 提 高 管 理 效 率 。 医 院 应 当 建立 与 医 院 规 模 、 任 务 和 组 织 目 标 相 适 应 的 护 理 管 理 体 系 ， 实行 三 级 或 者 两 级 管 理 层 级 ； 通 过 护 理 管 理 委 员 会 ， 制 定 本 单位 护 理 工 作 发 展 规 划 ， 定 期 研 究 护 理 质 量 问 题 、 推 进 护 理 质量 改 进 ； 根 据 国 家 法 律 法 规 、 行 业 标 准 、 指 南 ， 制 定 护 理 制度 、 工 作 常 规 和 操 作 规 程 ， 持 续 更 新 护 理 质 量 评 价 标 准 ， 对医 院 护 理 质 量 实 行 全 程 管 控 。【 细 则 】

2.6.101.1 建 立 简 捷 高 效 的 护 理 管 理 体 系 。 在 本 单 位 护理 管 理 委 员 会 的 指 导 下 ， 实 行 三 级 或 二 级 管 理 层 级 ， 明 确 各级 护 理 管 理 岗 位 任 职 条 件 。 有 护 理 工 作 发 展 规 划 、 年 度 计 划 ，符 合 医 院 总 体 规 划 和 护 理 学 科 发 展 方 向 并 有 效 执 行 ， 有 总 结评 价 。2.6.101.2 建 立 护 理 管 理 委 员 会 。 委 员 会 成 员 应 当 包 含与 护 理 工 作 密 切 相 关 的 部 门 ， 并 制 定 委 员 会 职 责 和 工 作 制 度 ，定 期 研 究 护 理 质 量 与 安 全 问 题 ， 提 出 改 进 策 略 并 落 实 。2.6.101.3 根 据 法 律 法 规 、 行 业 标 准 、 指 南 制 定 医 院 护理 制 度 、 护 理 常 规 和 操 作 规 程 ， 定 期 修 订 。 并 根 据 科 室 执 行

落 实 情 况 ， 开 展 护 理 质 量 管 理 工 作 ， 有 监 测 、 分 析 、 反 馈 ，指 导 改 进 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 。（ 一 百 零 二 ） 护 理 人 力 资 源 配 备 与 医 院 功 能 和 任 务 相 适应 ， 有 护 理 单 元 护 理 人 员 的 配 置 原 则 ， 以 临 床 护 理 工 作 量 为基 础 ， 根 据 收 住 患 者 特 点 、 护 理 级 别 比 例 、 床 位 使 用 情 况 对护 理 人 力 资 源 实 行 弹 性 调 配 。 临 床 护 理 岗 位 护 士 数 量 占 全 院护 士 数 量 不 低 于 95%。 有 紧 急 状 态 下 调 配 护 理 人 力 资 源 的 预案 。 【 概 述 】合 理 的 护 士 人 力 资 源 配 置 ， 是 保 障 患 者 安 全 和 护 理 质 量

的 基 础 。 医 院 应 当 按 照 国 家 相 关 规 定 ， 结 合 医 院 规 模 、 功 能和 任 务 ， 合 理 配 备 护 理 人 力 ， 并 结 合 收 住 患 者 特 点 、 护 理 级别 比 例 、 床 位 使 用 情 况 等 制 订 护 理 单 元 人 力 配 备 原 则 及 弹 性调 配 方 案 。 有 人 力 资 源 调 配 的 应 急 预 案 。【 细 则 】2.6.102.1 护 理 人 力 资 源 配 备 与 医 院 功 能 和 任 务 相 适应 ， 有 护 理 单 元 护 理 人 员 的 配 置 原 则 ， 以 临 床 护 理 工 作 量 为基 础 ， 根 据 收 住 患 者 特 点 、 护 理 级 别 比 例 、 床 位 使 用 情 况 对护 理 人 力 资 源 实 行 弹 性 调 配 。2.6.102.2 有 人 力 资 源 调 配 的 应 急 预 案 ， 并 有 演 练 。

2.6.102.3 临 床 护 理 岗 位 护 士 数 量 占 全 院 护 士 数 量 不低 于 95%。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 一 百 零 三 ） 护 理 人 员 依 法 执 业 ， 实 行 分 层 级 管 理 ， 有护 理 人 员 管 理 规 定 、 实 行 岗 位 管 理 制 度 ， 明 确 岗 位 设 置 、 岗位 职 责 、 岗 位 技 术 能 力 要 求 和 工 作 标 准 。 有 护 理 人 员 在 职 继续 医 学 教 育 计 划 ， 保 障 措 施 到 位 ， 并 有 实 施 记 录 。【 概 述 】根 据 《 护 士 条 例 》 及 《 护 士 执 业 注 册 管 理 办 法 》 等 规 定 ，对 护 士 实 行 依 法 执 业 管 理 ， 保 障 患 者 安 全 和 护 士 的 合 法 权 益 。根 据 《 国 家 卫 生 健 康 委 办 公 厅 关 于 进 一 步 加 强 医 疗 机 构 护 理工 作 的 通 知 》 等 要 求 ， 按 照 “ 因 需 设 岗 、 以 岗 择 人 、 按 岗 聘

用 、 科 学 管 理 ” 的 原 则 ， 实 施 护 理 岗 位 管 理 。 建 立 以 岗 位 需求 为 导 向 的 护 士 培 训 机 制 ， 保 障 措 施 切 实 可 行 。【 细 则 】2.6.103.1 根 据 《 护 士 条 例 》 及 《 护 士 执 业 注 册 管 理 办法 》 等 相 关 法 律 法 规 和 规 定 ， 制 定 护 理 人 员 资 质 管 理 制 度 和审 核 程 序 ， 落 实 依 法 执 业 。2.6.103.2 实 行 岗 位 管 理 制 度 ， 明 确 岗 位 设 置 、 岗 位 职责 、 岗 位 技 术 能 力 和 工 作 标 准 。2.6.103.3 制 定 护 理 人 员 管 理 规 定 ， 根 据 临 床 护 理 能 力 、专 业 技 术 水 平 、 工 作 年 限 、 职 称 和 学 历 等 实 行 分 级 管 理 ， 各

层 级 护 士 职 业 晋 升 路 径 及 标 准 清 晰 。2.6.103.4 根 据 医 院 业 务 发 展 、 岗 位 需 求 和 护 士 职 业 成长 规 律 制 定 护 理 人 员 在 职 继 续 医 学 教 育 计 划 ， 保 障 措 施 到 位 ，

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并 有 实 施 记 录 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 零 四 ） 建 立 基 于 护 理 工 作 量 、 质 量 、 患 者 满 意 度并 结 合 护 理 难 度 、 技 术 要 求 等 要 素 并 以 考 核 护 理 人 员 实 际 工作 能 力 为 核 心 的 绩 效 考 核 制 度 ， 考 核 结 果 与 护 理 人 员 的 评 优 、晋 升 、 薪 酬 分 配 相 结 合 ， 调 动 护 理 人 员 积 极 性 。【 概 述 】护 理 绩 效 考 核 是 医 院 管 理 部 门 基 于 护 理 工 作 目 标 和 绩效 标 准 而 采 取 的 一 种 管 理 方 式 ， 建 立 符 合 医 院 护 理 工 作 目 标 ，

基 于 工 作 量 、 护 理 质 量 、 患 者 满 意 度 、 护 理 难 度 、 技 术 要 求等 为 要 素 的 绩 效 考 核 制 度 。 并 将 考 核 结 果 与 护 理 人 员 评 优 、晋 升 、 薪 酬 分 配 相 结 合 ， 促 进 工 作 改 进 ， 达 到 充 分 调 动 护 理人 员 积 极 的 目 的 。【 细 则 】2.6.104.1 建 立 基 于 护 理 工 作 量 、 质 量 、 患 者 满 意 度 并结 合 护 理 难 度 、 技 术 要 求 等 要 素 为 核 心 的 绩 效 考 核 制 度 。 绩效 考 核 制 度 应 当 充 分 征 求 护 理 人 员 的 意 见 和 建 议 ， 并 能 提 供多 种 途 径 方 便 查 询 。2.6.104.2 考 核 结 果 与 护 理 人 员 的 评 优 、 晋 升 、 薪 酬 分

配 相 结 合 ， 体 现 同 岗 同 酬 、 多 劳 多 得 、 优 绩 优 酬 ， 调 动 护 理人 员 积 极 性 。【 评 审 方 法 建 议 】

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文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 一 百 零 五 ） 依 据 《 护 士 条 例 》 等 相 关 法 律 法 规 和 规 定 ，规 范 护 理 工 作 ， 落 实 优 质 护 理 服 务 。 实 施 责 任 制 整 体 护 理 ，为 患 者 提 供 全 面 、 全 程 、 专 业 、 人 性 化 的 护 理 服 务 。【 概 述 】以 《 护 士 条 例 》 等 相 关 法 律 法 规 、 行 业 标 准 等 为 依 据 ，结 合 医 院 实 际 ， 规 范 实 施 以 患 者 为 中 心 的 护 理 ， 针 对 患 者 从入 院 、 住 院 、 出 院 等 不 同 阶 段 的 护 理 需 求 ， 提 供 涵 盖 生 理 、心 理 和 社 会 等 方 面 的 专 业 化 、 人 性 化 的 责 任 制 整 体 护 理 。【 细 则 】

2.6.105.1 依 据 《 护 士 条 例 》 等 相 关 法 律 法 规 和 规 定 ，规 范 护 理 工 作 ， 落 实 优 质 护 理 服 务 。2.6.105.2 实 施 责 任 制 整 体 护 理 ， 为 患 者 提 供 全 面 、 全程 、 专 业 、 人 性 化 的 护 理 服 务 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 患 者 访 谈 。（ 一 百 零 六 ） 根 据 《 综 合 医 院 分 级 护 理 指 导 原 则 》 《 护理 分 级 》 （ WS/T 431-2013)的 原 则 和 要 求 ， 进 行 护 理 分 级 ，并 且 按 护 理 级 别 实 施 分 级 护 理 。 有 危 重 患 者 护 理 常 规 ， 护 理措 施 落 实 到 位 。

【 概 述 】按 照 《 综 合 医 院 分 级 护 理 指 导 原 则 》 及 《 护 理 分 级 》（ WS/T431-2013)要 求 ， 对 患 者 进 行 分 级 护 理 。 依 据 疾 病 护

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理 常 规 和 技 术 操 作 规 范 等 ， 结 合 不 同 级 别 患 者 实 际 状 况 ， 实施 分 级 护 理 。 有 医 院 危 重 患 者 护 理 常 规 及 工 作 规 范 ， 并 落 实到 位 。【 细 则 】2.6.106.1 根 据 《 综 合 医 院 分 级 护 理 指 导 原 则 》 《 护 理分 级 》 （ WS/T 431-2013)的 原 则 和 要 求 ， 进 行 护 理 分 级 。2.6.106.2 按 护 理 级 别 实 施 分 级 护 理 ， 护 理 措 施 符 合 患者 实 际 需 要 并 落 实 。2.6.106.3 制 定 危 重 患 者 护 理 常 规 并 落 实 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 。（ 一 百 零 七 ） 护 理 文 书 、 护 理 查 房 、 护 理 会 诊 和 护 理 病例 讨 论 制 度 参 照 《 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 》 执 行 。【 概 述 】护 理 文 书 是 护 士 按 照 患 者 护 理 计 划 ， 在 实 施 护 理 措 施 过程 中 形 成 的 文 字 、 符 号 、 图 表 等 资 料 ， 是 护 士 观 察 病 情 、 执行 医 嘱 、 实 施 护 理 措 施 的 客 观 记 录 。 医 院 应 当 对 护 理 文 书 的书 写 、 质 控 、 保 存 、 使 用 等 环 节 进 行 管 理 。护 理 会 诊 是 对 本 科 室 难 以 解 决 的 护 理 问 题 ， 需 要 其 他 科

室 或 医 院 的 护 士 协 助 提 出 意 见 或 提 供 护 理 的 活 动 。 对 疑 难 病例 或 疑 难 护 理 问 题 可 通 过 建 立 护 理 查 房 、 护 理 会 诊 、 护 理 病例 讨 论 等 方 式 解 决 。

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【 细 则 】2.6.107.1 护 理 文 书 参 照 《 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 》执 行 。2.6.107.2 护 理 查 房 参 照 《 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 》执 行 。2.6.107.3 护 理 会 诊 参 照 《 医 疗 质 量 安 全 核 心 制 度 要 点 》执 行 。2.6.107.4 护 理 病 例 讨 论 制 度 参 照 《 医 疗 质 量 安 全 核 心制 度 要 点 》 执 行 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 一 百 零 八 ） 有 临 床 护 理 技 术 操 作 常 见 并 发 症 的 预 防 与处 理 规 范 。 有 紧 急 意 外 情 况 的 护 理 应 急 预 案 和 处 理 流 程 ， 有培 训 与 演 练 。【 概 述 】规 范 临 床 护 理 技 术 操 作 ， 预 防 和 处 理 并 发 症 ， 是 确 保 患者 安 全 的 基 础 。 医 院 应 当 制 定 临 床 护 理 技 术 并 发 症 预 防 规 范 。制 定 紧 急 意 外 情 况 下 的 护 理 应 急 处 理 流 程 ， 护 士 知 晓 本 岗 位相 关 的 护 理 技 术 并 发 症 和 紧 急 意 外 情 况 的 预 防 和 处 理 流 程 。【 细 则 】

2.6.108.1 制 定 临 床 护 理 技 术 操 作 常 见 并 发 症 的 预 防与 处 理 规 范 。2.6.108.2 制 定 紧 急 意 外 情 况 如 患 者 突 发 昏 迷 、 心 脏 骤

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停 、 职 业 暴 露 等 的 护 理 应 急 预 案 和 处 理 流 程 。2.6.108.3 定 期 实 施 相 关 培 训 与 演 练 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 零 九 ） 按 照 《 医 院 手 术 部 （ 室 ） 管 理 规 范 （ 试 行 ） 》《 医 院 消 毒 供 应 中 心 管 理 规 范 》 《 新 生 儿 病 室 建 设 与 管 理 指南 （ 试 行 ） 》 和 《 医 疗 机 构 新 生 儿 安 全 管 理 制 度 （ 试 行 ） 》 ，完 善 手 术 部 （ 室 ） 、 消 毒 供 应 中 心 （ 室 ） 和 新 生 儿 病 室 等 护理 质 量 管 理 与 监 测 相 关 规 定 及 措 施 ， 组 织 实 施 并 持 续 改 进 。【 概 述 】

依 据 《 医 院 手 术 部 （ 室 ） 管 理 规 范 （ 试 行 ） 》 《 医 院 消 毒供 应 中 心 管 理 规 范 》 《 新 生 儿 病 室 建 设 与 管 理 指 南 （ 试 行 ） 》和 《 医 院 新 生 儿 安 全 管 理 制 度 （ 试 行 ） 》 等 规 定 ， 结 合 专 业特 点 ， 完 善 护 理 质 量 管 理 制 度 、 指 标 监 测 及 分 析 反 馈 等 ， 持续 改 进 。【 细 则 】2.6.109.1 按 照 《 医 院 手 术 部 （ 室 ） 管 理 规 范 （ 试 行 ） 》 ，完 善 手 术 部 （ 室 ） 护 理 质 量 管 理 与 监 测 相 关 规 定 及 措 施 ， 组织 实 施 并 持 续 改 进 。2.6.109.2 按 照 《 医 院 消 毒 供 应 中 心 管 理 规 范 》 ， 完 善

消 毒 供 应 中 心 （ 室 ） 质 量 管 理 与 监 测 相 关 规 定 及 措 施 ， 组 织实 施 并 持 续 改 进 。2.6.109.3 按 照 《 新 生 儿 病 室 建 设 与 管 理 指 南 （ 试 行 ） 》

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和 《 医 院 新 生 儿 安 全 管 理 制 度 （ 试 行 ） 》 ， 完 善 新 生 儿 病 室 护理 质 量 管 理 与 监 测 相 关 规 定 及 措 施 ， 组 织 实 施 并 持 续 改 进 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 、 病 历 检 查 。七、药事管理与临床药学服务质量保障与持续改进（ 一 百 一 十 ） 医 院 药 事 管 理 工 作 和 药 学 部 门 设 置 以 及 人员 配 备 符 合 国 家 相 关 法 律 、 法 规 及 规 章 制 度 的 要 求 ； 建 立 与完 善 医 院 药 事 管 理 组 织 ， 完 善 药 事 管 理 与 临 床 药 学 服 务 各 项规 章 制 度 并 组 织 实 施 。

【 概 述 】《 医 疗 机 构 药 事 管 理 规 定 》 对 医 院 药 事 管 理 、 药 学 部 门设 置 与 人 员 配 备 、 药 事 管 理 组 织 有 明 确 的 规 定 ； 国 家 卫 生 健康 委 等 6 部 门 《 关 于 加 强 医 疗 机 构 药 事 管 理 促 进 合 理 用 药 的意 见 》 给 出 了 加 强 医 院 药 事 管 理 ， 完 善 临 床 药 学 服 务 的 主 要任 务 ， 提 出 了 合 理 用 药 的 目 标 ， 医 院 应 当 按 照 法 律 法 规 的 要求 具 体 落 实 。【 细 则 】2.7.110.1 建 立 与 完 善 医 院 药 事 管 理 组 织 ， 有 工 作 职 责 、制 度 和 计 划 ， 并 落 实 。

2.7.110.2 医 院 药 事 管 理 工 作 和 药 学 部 门 设 置 以 及 人员 配 备 符 合 国 家 相 关 法 律 、 法 规 及 规 章 制 度 的 要 求 。

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2.7.110.3 完 善 药 事 管 理 与 临 床 药 学 服 务 各 项 规 章 制度 并 组 织 实 施 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 一 百 一 十 一 ） 加 强 药 品 管 理 ， 规 范 药 品 遴 选 、 采 购 、储 存 、 调 剂 ， 建 立 全 流 程 监 测 系 统 ， 保 障 药 品 质 量 和 供 应 。静 脉 药 物 调 配 中 心 和 调 配 工 作 符 合 有 关 规 定 。【 概 述 】对 药 品 遴 选 和 药 品 在 医 院 内 部 的 采 购 、 储 存 、 转 运 全 过程 进 行 管 理 ， 确 保 药 品 的 质 量 与 供 应 。 对 药 品 的 调 配 过 程 进

行 管 理 ， 防 止 调 配 差 错 ， 保 障 患 者 用 药 安 全 。 静 脉 药 物 调 配中 心 工 作 符 合 有 关 规 定 。【 细 则 】2.7.111.1 加 强 药 品 管 理 ， 规 范 药 品 遴 选 、 采 购 、 储 存 、调 剂 、 召 回 工 作 ， 建 立 全 流 程 监 测 系 统 ， 保 障 药 品 质 量 和 供应 。 2.7.111.2 静 脉 药 物 调 配 中 心 和 调 配 工 作 符 合 有 关 规定 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、

员 工 操 作 。（ 一 百 一 十 二 ） 实 施 临 床 药 师 制 ， 积 极 参 与 临 床 药 物 治疗 ， 促 进 合 理 用 药 ， 拓 展 药 学 服 务 范 围 。 加 强 临 床 药 师 队 伍

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建 设 和 培 训 ， 提 高 临 床 药 学 服 务 能 力 和 水 平 。【 概 述 】临 床 药 师 是 指 具 有 系 统 的 药 学 、 药 物 治 疗 学 以 及 相 关 医学 专 业 知 识 与 技 能 ， 了 解 疾 病 与 药 物 治 疗 原 则 ， 与 医 疗 团 队成 员 合 作 ， 参 与 临 床 药 物 治 疗 工 作 ， 为 患 者 提 供 药 学 专 业 技术 服 务 的 卫 生 技 术 人 员 。 加 强 临 床 药 师 队 伍 建 设 ， 提 高 临 床药 学 服 务 能 力 和 水 平 ， 对 促 进 临 床 合 理 用 药 ， 保 障 患 者 用 药安 全 具 有 重 要 意 义 。【 细 则 】2.7.112.1 实 施 临 床 药 师 制 ， 按 相 关 规 定 配 备 药 师 ， 积

极 参 与 临 床 药 物 治 疗 ， 促 进 合 理 用 药 ， 拓 展 药 学 服 务 范 围 。2.7.112.2 加 强 临 床 药 师 队 伍 建 设 和 培 训 ， 提 高 临 床 药学 服 务 能 力 和 水 平 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 一 百 一 十 三 ） 按 照 有 关 法 律 法 规 、 部 门 规 章 及 临 床 用药 指 南 和 标 准 ， 加 强 抗 菌 药 物 、 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 、 毒 性药 品 、 放 射 性 药 品 、 抗 肿 瘤 药 物 、 激 素 类 药 物 、 重 点 监 控 药物 、 基 本 药 物 、 中 药 注 射 剂 临 床 应 用 规 范 化 管 理 。

【 概 述 】国 家 对 抗 菌 药 物 、 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 、 毒 性 药 品 、 放射 性 药 品 、 抗 肿 瘤 药 物 、 激 素 类 药 物 及 基 本 药 物 的 管 理 均 制

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定 了 相 关 管 理 制 度 ， 医 院 应 当 认 真 贯 彻 落 实 。 重 点 监 控 药 物 、中 药 注 射 剂 等 药 品 不 合 理 用 药 的 情 况 ， 应 当 加 强 管 理 。【 细 则 】2.7.113.1 按 照 有 关 法 律 法 规 、 部 门 规 章 及 临 床 用 药 指南 和 原 则 ， 加 强 抗 菌 药 物 临 床 应 用 规 范 化 管 理 。2.7.113.2 按 照 有 关 法 律 法 规 、 部 门 规 章 及 临 床 用 药 指南 和 原 则 ， 加 强 麻 醉 药 品 和 精 神 药 品 、 毒 性 药 品 、 放 射 性 药品 临 床 应 用 规 范 化 管 理 。2.7.113.3 按 照 有 关 法 律 法 规 、 部 门 规 章 及 临 床 用 药 指南 和 原 则 ， 加 强 抗 肿 瘤 药 物 、 激 素 类 药 物 临 床 应 用 规 范 化 管

理 。 2.7.113.4 按 照 有 关 法 律 法 规 、 部 门 规 章 及 临 床 用 药 指南 和 原 则 ， 加 强 重 点 监 控 药 物 、 基 本 药 物 、 中 药 注 射 剂 临 床应 用 规 范 化 管 理 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 一 百 一 十 四 ） 依 照 《 处 方 管 理 办 法 》 等 有 关 规 定 ， 规范 开 展 处 方 审 核 和 处 方 点 评 ， 并 持 续 改 进 。【 概 述 】

处 方 审 核 是 指 药 学 专 业 技 术 人 员 运 用 专 业 知 识 与 实 践技 能 ， 根 据 相 关 法 律 法 规 、 规 章 制 度 与 技 术 规 范 等 ， 对 医 师在 诊 疗 活 动 中 为 患 者 开 具 的 处 方 ， 进 行 合 法 性 、 规 范 性 和 适

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宜 性 审 核 ， 并 作 出 是 否 同 意 调 配 发 药 决 定 的 药 学 技 术 服 务 。处 方 点 评 是 根 据 相 关 法 规 、 技 术 规 范 ， 对 处 方 书 写 的 规 范 性及 药 物 临 床 使 用 的 适 宜 性 （ 用 药 适 应 症 、 药 物 选 择 、 给 药 途径 、 用 法 用 量 、 药 物 相 互 作 用 、 配 伍 禁 忌 等 ） 进 行 评 价 ， 发现 存 在 或 潜 在 的 问 题 ， 制 定 并 实 施 干 预 和 改 进 措 施 ， 促 进 临床 药 物 合 理 应 用 的 过 程 。 医 院 应 当 依 照 《 医 疗 机 构 处 方 审 核规 范 》 、 《 医 院 处 方 点 评 管 理 规 范 （ 试 行 ） 》 等 有 关 规 定 ， 规范 开 展 处 方 审 核 和 处 方 点 评 ， 并 持 续 改 进 ， 促 进 临 床 合 理 用药 ， 保 障 患 者 用 药 安 全 。【 细 则 】

2.7.114.1 依 照 《 处 方 管 理 办 法 》 等 有 关 规 定 ， 规 范 开展 处 方 审 核 、 处 方 点 评 ， 并 持 续 改 进 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 一 百 一 十 五 ） 建 立 药 物 监 测 和 警 戒 制 度 ， 观 察 用 药 过程 ， 监 测 用 药 效 果 ， 按 规 定 报 告 药 物 不 良 反 应 并 反 馈 临 床 ，不 良 反 应 情 况 应 记 入 病 历 。【 概 述 】医 院 应 当 开 展 药 物 监 测 和 警 戒 工 作 ， 包 括 药 品 不 良 反 应

及 其 他 有 害 反 应 的 监 测 、 用 药 错 误 监 测 。 发 生 药 品 严 重 不 良事 件 、 用 药 错 误 后 ， 应 当 积 极 救 治 患 者 ， 做 好 用 药 过 程 的 观察 与 记 录 ， 并 进 行 药 品 追 溯 和 质 量 评 估 ， 查 清 原 因 ， 必 要 时

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暂 停 使 用 所 涉 药 物 ， 并 按 有 关 规 定 及 时 报 告 。【 细 则 】2.7.115.1 建 立 药 物 监 测 和 警 戒 制 度 ， 实 现 药 品 不 良 反应 监 测 信 息 与 国 家 药 品 监 管 数 据 共 享 平 台 的 对 接 。 观 察 用 药过 程 ， 监 测 用 药 效 果 ， 按 规 定 报 告 药 物 不 良 反 应 并 反 馈 临 床 。2.7.115.2 不 良 反 应 情 况 应 记 入 病 历 。2.7.115.3 发 现 药 品 质 量 问 题 时 ， 药 学 部 门 应 当 立 即 进行 药 品 追 溯 和 质 量 评 估 ， 查 清 原 因 ， 必 要 时 可 立 即 暂 停 使 用相 关 药 品 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。八、检查检验质量保障与持续改进（ 一 百 一 十 六 ） 临 床 检 验 部 门 、 病 理 部 门 、 医 学 影 像 部门 设 置 布 局 、 设 备 设 施 分 别 符 合 相 应 规 范 标 准 ， 服 务 满 足 临床 需 要 。 临 床 检 验 和 医 学 影 像 提 供 24 小 时 急 诊 诊 断 服 务 。【 概 述 】根 据 医 院 发 展 规 划 和 临 床 需 求 建 设 临 床 检 验 、 病 理 和 医学 影 像 部 门 ， 其 空 间 布 局 、 服 务 流 程 、 人 员 配 置 、 设 备 设 施 、诊 疗 项 目 分 别 符 合 国 家 和 行 业 规 范 标 准 ， 并 根 据 临 床 需 求 持

续 完 善 。 临 床 检 验 和 医 学 影 像 应 当 提 供 24 小 时 急 诊 诊 断 服务 。

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【 细 则 】2.8.116.1 临 床 检 验 部 门 、 病 理 部 门 、 医 学 影 像 部 门 设置 布 局 符 合 相 应 规 范 标 准 ， 服 务 满 足 临 床 需 要 。2.8.116.2 临 床 检 验 部 门 、 病 理 部 门 、 医 学 影 像 部 门 设备 设 施 符 合 相 应 规 范 标 准 ， 服 务 满 足 临 床 需 要 。2.8.116.3 临 床 检 验 和 医 学 影 像 提 供 24 小 时 急 诊 诊 断服 务 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 。

（ 一 百 一 十 七 ） 从 事 临 床 检 验 、 病 理 和 医 学 影 像 诊 断 工作 和 技 术 工 作 的 人 员 资 质 应 该 按 照 有 关 规 定 取 得 相 应 专 业技 术 职 务 任 职 资 格 。【 概 述 】建 立 临 床 检 验 、 病 理 和 医 学 影 像 诊 断 工 作 和 技 术 工 作 的岗 位 职 责 ， 所 涉 及 岗 位 人 员 应 该 具 备 必 要 的 专 业 知 识 ， 技 术人 员 应 具 有 相 应 的 执 业 证 书 ， 取 得 任 职 资 格 ， 工 作 有 授 权 ，定 期 接 受 培 训 。【 细 则 】2.8.117.1 从 事 临 床 检 验 、 病 理 和 医 学 影 像 诊 断 工 作 和

技 术 工 作 的 人 员 应 当 具 备 必 要 的 专 业 知 识 和 能 力 ， 具 有 相 应专 业 技 术 职 务 任 职 资 格 。2.8.117.2 分 子 生 物 学 、 特 殊 岗 位 （ HIV 初 筛 实 验 、 产

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前 筛 查 及 诊 断 、 新 生 儿 疾 病 筛 查 等 ） 检 验 人 员 等 国 家 有 特 殊规 定 的 ， 应 当 具 备 符 合 国 家 规 定 的 资 质 方 可 独 立 工 作 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 一 十 八 ） 有 临 床 检 验 、 病 理 实 验 室 和 医 学 影 像 诊疗 场 所 管 理 制 度 、 安 全 程 序 、 标 准 操 作 流 程 和 技 术 操 作 规 范 ，遵 照 实 施 并 准 确 记 录 。【 概 述 】医 院 应 当 建 立 临 床 检 验 、 病 理 实 验 室 和 医 学 影 像 诊 疗 场所 管 理 制 度 、 安 全 程 序 、 标 准 操 作 流 程 和 技 术 操 作 规 范 ， 重

点 关 注 生 物 安 全 、 放 射 防 护 。 相 关 制 度 定 期 修 订 ， 建 立 培 训机 制 ， 有 可 追 溯 的 工 作 记 录 。【 细 则 】2.8.118.1 有 临 床 检 验 、 病 理 实 验 室 和 医 学 影 像 诊 疗 场所 管 理 制 度 、 安 全 程 序 ， 遵 照 实 施 并 准 确 记 录 。2.8.118.2 有 临 床 检 验 、 病 理 实 验 室 和 医 学 影 像 标 准 操作 流 程 和 技 术 操 作 规 范 ， 遵 照 实 施 并 准 确 记 录 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 一 十 九 ） 临 床 检 验 、 病 理 和 医 学 影 像 报 告 及 时 、

准 确 、 规 范 ， 并 严 格 执 行 审 核 制 度 。 建 立 临 床 沟 通 机 制 ， 提供 便 捷 、 及 时 的 检 查 检 验 信 息 服 务 。【 概 述 】

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临 床 检 验 、 病 理 和 医 学 影 像 报 告 质 量 是 医 疗 质 量 的 重 要组 成 部 分 ， 相 关 科 室 应 当 建 立 质 控 制 度 确 保 报 告 质 量 及 时 、准 确 和 规 范 。 建 立 和 临 床 的 沟 通 机 制 ， 解 决 临 床 服 务 需 求 和临 床 诊 疗 困 难 ， 根 据 临 床 需 求 开 展 相 应 服 务 ， 提 供 便 捷 、 及时 的 报 告 信 息 检 索 查 询 服 务 。【 细 则 】2.8.119.1 临 床 检 验 、 病 理 和 医 学 影 像 报 告 及 时 、 准 确 、规 范 ， 并 严 格 执 行 审 核 制 度 。2.8.119.2 建 立 和 临 床 的 沟 通 机 制 ， 根 据 临 床 需 求 开 展相 应 服 务 ， 由 执 业 医 师 提 供 检 验 结 果 及 诊 断 报 告 的 解 释 和 咨

询 服 务 。2.8.119.3 提 供 便 捷 、 及 时 的 检 验 、 检 查 信 息 服 务 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、患 者 访 谈 、 病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 一 百 二 十 ） 落 实 全 面 质 量 管 理 与 改 进 制 度 ， 开 展 室 内质 量 控 制 和 室 间 质 量 评 价 。 相 关 检 查 检 验 设 备 （ 含 床 旁 检 查检 验 设 备 ） 按 照 要 求 定 期 检 测 。【 概 述 】临 床 检 验 、 病 理 和 医 学 影 像 部 门 建 立 全 面 质 量 管 理 和 持

续 改 进 机 制 ， 开 展 室 内 质 量 控 制 和 室 间 质 量 评 价 ， 记 录 可 追溯 ， 非 临 床 检 验 部 门 人 员 开 展 室 内 质 控 ， 应 当 得 到 培 训 和 授权 ， 确 保 质 控 到 位 。

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【 细 则 】2.8.120.1 落 实 全 面 质 量 管 理 与 改 进 制 度 ， 开 展 室 内 质量 控 制 和 室 间 质 量 评 价 。2.8.120.2 相 关 检 查 检 验 设 备 （ 含 床 旁 检 查 检 验 设 备 ）按 照 要 求 定 期 检 测 并 有 记 录 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 二 十 一 ） 按 照 有 关 规 定 建 立 临 床 检 验 、 病 理 和 医学 影 像 环 境 保 护 及 人 员 职 业 安 全 防 护 制 度 ， 遵 照 实 施 并 准 确记 录 。

【 概 述 】按 照 国 家 法 律 法 规 和 行 业 规 范 ， 保 障 临 床 检 验 、 病 理 和医 学 影 像 部 门 的 环 境 安 全 、 生 物 安 全 和 消 防 安 全 ； 按 照 国 家法 律 法 规 和 行 业 规 范 做 好 员 工 的 职 业 安 全 和 患 者 安 全 。【 细 则 】2.8.121.1 按 照 国 家 法 律 法 规 和 行 业 规 范 ， 建 立 临 床 检验 、 病 理 和 医 学 影 像 部 门 相 关 制 度 、 流 程 ， 保 障 环 境 安 全 、生 物 安 全 和 消 防 安 全 。2.8.121.2 定 期 对 医 学 影 像 （ 放 射 ） 机 房 及 环 境 进 行 放射 防 护 检 测 ， 保 证 辐 射 水 平 符 合 国 家 规 定 或 者 标 准 。

2.8.121.3 按 照 国 家 法 律 法 规 和 行 业 规 范 建 立 员 工 的职 业 安 全 保 障 制 度 ， 并 落 实 。2.8.121.4 病 原 微 生 物 实 验 室 应 当 符 合 生 物 安 全 国 家

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标 准 和 要 求 。 从 事 病 原 微 生 物 实 验 活 动 ， 应 当 严 格 遵 守 有 关国 家 标 准 和 实 验 室 技 术 规 范 、 操 作 规 程 ， 采 取 安 全 防 范 措 施 。2.8.121.5 从 事 病 原 微 生 物 实 验 活 动 应 当 在 相 应 等 级的 实 验 室 进 行 。 按 照 生 物 安 全 备 案 等 级 设 置 生 物 安 全 分 区 ，有 警 示 标 识 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 二 十 二 ） 建 立 健 全 本 机 构 内 的 检 查 检 验 结 果 互 认工 作 管 理 制 度 ， 加 强 人 员 培 训 ， 规 范 工 作 流 程 ， 为 医 务 人 员开 展 互 认 工 作 提 供 必 要 的 设 备 设 施 及 保 障 措 施 。

【 概 述 】开 展 检 查 检 验 结 果 互 认 工 作 有 助 于 减 少 不 必 要 的 重 复检 查 检 验 。 按 照 国 家 法 律 法 规 和 行 业 规 范 ， 建 立 机 构 内 的 检查 检 验 结 果 互 认 工 作 管 理 制 度 ， 包 含 人 员 培 训 、 工 作 流 程 等内 容 ， 并 落 实 。 能 够 为 医 务 人 员 进 行 检 查 检 验 互 认 提 供 必 要的 设 备 设 施 及 保 障 措 施 。【 细 则 】2.8.122.1 按 照 国 家 法 律 法 规 和 行 业 规 范 ， 建 立 检 查 检验 结 果 互 认 工 作 管 理 制 度 。2.8.122.2 组 织 员 工 进 行 培 训 ， 并 有 规 范 的 工 作 流 程 及

记 录 。2.8.122.3 配 置 有 与 互 认 工 作 相 匹 配 的 ， 有 效 、 便 捷 的设 备 和 设 施 ， 并 定 期 反 馈 使 用 情 况 。

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【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。九、输血管理与持续改进（ 一 百 二 十 三 ） 落 实 《 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 》 《 医 疗机 构 临 床 用 血 管 理 办 法 》 和 《 临 床 输 血 技 术 规 范 》 等 有 关 规定 ， 医 院 应 当 具 备 为 临 床 提 供 24 小 时 输 血 服 务 的 能 力 ， 满足 临 床 工 作 需 要 。【 概 述 】医 院 按 照 相 关 法 律 法 规 和 规 范 建 设 输 血 科 或 血 库 ， 人 员配 置 、 布 局 和 设 施 设 备 应 当 达 到 相 关 标 准 ， 建 立 相 关 制 度 和

规 范 ， 建 立 储 血 供 血 机 制 ， 提 供 24 小 时 输 血 服 务 。【 细 则 】2.9.123.1 落 实 《 中 华 人 民 共 和 国 献 血 法 》 《 医 院 临 床用 血 管 理 办 法 》 和 《 临 床 输 血 技 术 规 范 》 等 有 关 规 定 法 律 和规 范 ， 成 立 临 床 用 血 管 理 委 员 会 ， 制 定 本 院 临 床 用 血 管 理 制度 并 落 实 。2.9.123.2 按 照 法 律 法 规 和 规 范 要 求 ， 设 置 输 血 科 或 血库 ， 人 员 配 置 、 布 局 和 设 备 设 施 满 足 医 院 输 血 工 作 需 要 。2.9.123.3 明 确 输 血 科 各 岗 位 职 责 ， 员 工 履 职 能 力 符 合要 求 。

2.9.123.4 具 有 提 供 24 小 时 输 血 服 务 的 能 力 ， 满 足 临床 需 要 。

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【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 二 十 四 ） 加 强 临 床 用 血 过 程 管 理 ， 严 格 掌 握 输 血适 应 证 和 输 血 技 术 操 作 规 范 ， 促 进 临 床 安 全 、 有 效 、 科 学 用血 。 【 概 述 】根 据 法 律 法 规 和 行 业 规 范 制 定 临 床 用 血 质 量 管 理 标 准 ，强 化 人 员 培 训 ， 加 强 过 程 管 理 ， 严 格 按 照 输 血 适 应 证 开 展 临床 用 血 ， 根 据 行 业 规 范 制 定 符 合 本 院 实 际 的 输 血 技 术 操 作 规范 并 落 实 ， 建 立 合 理 用 血 指 标 体 系 ， 规 范 输 血 前 后 评 估 记 录

和 不 良 反 应 报 告 ， 促 进 临 床 安 全 、 有 效 、 科 学 用 血 。【 细 则 】2.9.124.1 加 强 临 床 用 血 过 程 管 理 ， 严 格 遵 循 输 血 适 应证 开 展 用 血 ， 根 据 规 定 完 成 用 血 审 批 ， 开 展 输 血 前 后 评 估 ，规 范 输 血 记 录 。2.9.124.2 严 格 掌 握 输 血 技 术 操 作 规 范 ， 促 进 临 床 安 全 、有 效 、 科 学 用 血 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。

（ 一 百 二 十 五 ） 建 立 与 麻 醉 科 和 手 术 科 室 有 效 沟 通 ， 积极 开 展 自 体 输 血 ， 严 格 掌 握 术 中 输 血 适 应 证 ， 合 理 、 安 全 输血 。

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【 概 述 】加 强 手 术 用 血 管 理 ， 积 极 开 展 并 推 广 自 体 输 血 ， 建 立 自体 输 血 标 准 和 规 范 ， 开 展 自 体 输 血 质 量 控 制 。 严 格 掌 握 术 中输 血 适 应 证 ， 合 理 安 全 用 血 。【 细 则 】2.9.125.1 建 立 与 麻 醉 科 和 手 术 科 室 有 效 沟 通 ， 制 定 自体 输 血 的 流 程 与 规 范 ， 积 极 开 展 自 体 输 血 。2.9.125.2 严 格 掌 握 术 中 输 血 适 应 证 ， 合 理 、 安 全 输 血 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、

病 历 检 查 、 病 案 检 查 。（ 一 百 二 十 六 ） 开 展 血 液 质 量 管 理 监 控 ， 制 订 、 实 施 控制 输 血 严 重 危 害 （ 输 血 传 染 疾 病 、 严 重 不 良 反 应 ） 的 方 案 。落 实 输 血 相 容 性 检 测 管 理 制 度 和 实 验 质 量 管 理 要 求 ， 确 保 输血 安 全 。【 概 述 】根 据 行 业 规 范 要 求 制 定 血 液 质 量 管 理 全 流 程 监 控 机 制并 落 实 ， 对 输 血 不 良 反 应 进 行 监 测 、 统 计 和 分 析 ， 制 定 防 范输 血 严 重 危 害 的 预 案 。 制 定 和 落 实 输 血 相 容 性 检 测 制 度 流 程 ，能 有 效 开 展 血 型 评 判 方 式 ， 确 保 输 血 安 全 。

【 细 则 】2.9.126.1 开 展 血 液 质 量 管 理 监 控 ， 制 订 、 实 施 控 制 输血 严 重 危 害 （ 输 血 传 染 疾 病 、 严 重 不 良 反 应 ） 的 方 案 。

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2.9.126.2 落 实 输 血 相 容 性 检 测 管 理 制 度 和 实 验 质 量管 理 要 求 ， 确 保 输 血 安 全 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。十、医院感染管理与持续改进（ 一 百 二 十 七 ） 按 照 《 医 院 感 染 管 理 办 法 》 《 医 疗 机 构感 染 预 防 与 控 制 基 本 制 度 （ 试 行 ） 》 ， 建 立 医 院 感 染 管 理 组 织 ，建 立 院 感 多 部 门 协 调 机 制 。 完 善 医 院 感 染 管 理 与 控 制 制 度 ，有 医 院 感 染 事 件 应 急 预 案 并 组 织 实 施 ， 开 展 医 院 感 染 预 防 控

制 知 识 与 技 能 的 全 员 培 训 和 教 育 。【 概 述 】医 院 感 染 预 防 与 控 制 是 医 院 在 依 法 开 展 诊 疗 执 业 活 动 ，提 供 医 疗 服 务 中 必 须 开 展 的 工 作 ， 是 医 院 的 基 本 职 责 。 医 院做 好 医 院 感 染 预 防 与 控 制 工 作 ， 必 须 建 立 体 系 完 整 、 功 能 完善 、 职 责 明 确 、 运 转 高 效 的 医 院 感 染 防 控 组 织 体 系 、 运 行 操作 规 范 以 及 感 染 相 关 突 发 事 件 应 急 预 案 等 制 度 。 同 时 ， 为 使整 个 体 系 运 行 顺 畅 ， 能 够 发 挥 应 有 的 作 用 ， 需 要 对 医 院 全 员进 行 相 关 内 容 的 培 训 和 教 育 。【 细 则 】

2.10.127.1 建 立 医 院 感 染 管 理 委 员 会 ， 委 员 会 由 医 院感 染 管 理 部 门 、 医 务 部 门 、 护 理 部 门 、 临 床 科 室 、 消 毒 供 应

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室 、 手 术 室 、 临 床 检 验 部 门 、 药 事 管 理 部 门 、 设 备 管 理 部 门 、后 勤 管 理 部 门 及 其 他 有 关 部 门 的 主 要 负 责 人 组 成 ， 主 任 委 员由 医 院 院 长 或 者 主 管 医 疗 工 作 的 副 院 长 担 任 。2.10.127.2 根 据 国 家 法 律 法 规 、 标 准 要 求 以 及 《 医 疗机 构 感 染 预 防 与 控 制 基 本 制 度 》 ， 制 定 并 及 时 完 善 医 院 感 染管 理 和 控 制 制 度 并 落 实 。2.10.127.3 医 院 结 合 本 地 区 就 诊 人 群 特 点 和 本 院 条 件制 定 医 院 感 染 事 件 防 控 应 急 预 案 并 组 织 实 施 。2.10.127.4 医 院 制 定 全 员 医 院 感 染 防 控 知 识 与 技 能 培训 计 划 并 落 实 ， 包 括 但 不 限 于 手 卫 生 、 标 准 预 防 、 应 急 方 案

教 育 等 。 医 院 员 工 （ 含 外 聘 人 员 ） 掌 握 有 关 预 防 与 控 制 医 院感 染 的 基 础 卫 生 学 和 消 毒 隔 离 知 识 ， 且 在 工 作 中 正 确 运 用 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 二 十 八 ） 按 照 《 医 院 感 染 监 测 规 范 》 ， 加 强 重 点部 门 、 重 点 环 节 、 重 点 人 群 与 高 危 险 因 素 监 测 ， 控 制 并 降 低医 院 感 染 风 险 。【 概 述 】开 展 医 院 感 染 监 测 工 作 是 做 好 感 控 管 理 科 学 化 、 精 准 化的 基 础 与 前 提 。 医 院 应 当 采 取 全 院 综 合 性 监 测 和 目 标 性 监 测 ，

长 期 、 系 统 、 连 续 地 收 集 、 分 析 医 院 感 染 的 发 生 、 分 布 及 其影 响 因 素 等 相 关 数 据 ， 建 立 有 效 的 医 院 感 染 监 测 与 通 报 制 度 ，及 时 将 监 测 结 果 反 馈 科 室 和 报 送 有 关 部 门 ， 为 医 院 感 染 的 预

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防 和 控 制 提 供 科 学 依 据 。【 细 则 】2.10.128.1 医 院 对 重 点 部 门 、 重 点 环 节 、 重 点 人 群 有明 确 的 监 测 范 围 、 监 测 方 法 、 监 测 内 容 和 监 测 质 量 控 制 要 求 。2.10.128.2 医 院 对 监 测 结 果 进 行 分 析 ， 提 出 本 院 的 医院 感 染 高 危 险 因 素 ， 制 定 针 对 性 措 施 ， 控 制 并 降 低 医 院 感 染风 险 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 。

（ 一 百 二 十 九 ） 医 院 感 染 管 理 组 织 要 监 测 医 院 感 染 危 险因 素 、 医 院 感 染 率 及 其 变 化 趋 势 ， 定 期 开 展 风 险 评 估 并 持 续改 进 诊 疗 流 程 ； 定 期 通 报 医 院 感 染 监 测 结 果 并 加 强 横 向 比 较 。【 概 述 】医 院 有 责 任 和 义 务 承 担 本 机 构 医 院 感 染 监 测 和 报 告 的职 责 。 医 院 要 明 确 各 级 医 院 感 染 防 控 组 织 职 责 分 工 ， 设 计 科学 规 范 的 监 测 方 案 ， 分 析 监 测 结 果 ， 并 对 监 测 和 报 告 制 度 的执 行 情 况 进 行 定 期 监 督 、 检 查 ， 针 对 检 查 中 发 现 的 问 题 ， 提出 整 改 措 施 并 督 促 临 床 科 室 整 改 到 位 。【 细 则 】

2.10.129.1 定 期 对 感 染 监 测 的 数 据 进 行 统 计 分 析 、 反馈 ， 定 期 开 展 风 险 评 估 并 持 续 改 进 诊 疗 流 程 ， 有 相 关 报 告 或反 馈 记 录 。

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2.10.129.2 按 照 本 院 医 院 感 染 防 控 制 度 规 定 的 周 期 向全 院 发 布 全 院 感 染 监 测 数 据 ， 及 时 将 感 染 监 测 的 数 据 和 分 析反 馈 临 床 科 室 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 。（ 一 百 三 十 ） 消 毒 、 灭 菌 和 隔 离 工 作 符 合 相 关 标 准 和 规范 要 求 ， 工 作 人 员 能 获 得 并 正 确 使 用 符 合 国 家 标 准 的 消 毒 与防 护 用 品 ； 重 点 部 门 、 重 点 部 位 的 管 理 符 合 要 求 。【 概 述 】消 毒 、 灭 菌 和 隔 离 工 作 是 医 院 感 染 预 防 与 控 制 的 重 要 措

施 。 消 毒 与 防 护 用 品 是 医 务 人 员 职 业 安 全 的 重 要 保 障 ， 工 作人 员 应 当 能 正 确 使 用 符 合 国 家 标 准 的 消 毒 与 防 护 用 品 。 重 点部 门 、 重 点 部 位 的 管 理 符 合 要 求 。【 细 则 】2.10.130.1 医 院 按 照 国 家 相 关 标 准 和 规 范 的 要 求 ， 开展 消 毒 、 灭 菌 和 隔 离 工 作 。2.10.130.2 医 院 提 供 的 消 毒 与 防 护 用 品 符 合 国 家 标 准并 在 有 效 期 内 ， 工 作 人 员 应 当 能 够 正 确 使 用 消 毒 与 防 护 用 品 。2.10.130.3 重 点 部 门 、 重 点 部 位 的 医 院 感 染 管 理 应 当符 合 相 关 标 准 和 规 范 要 求 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、员 工 操 作 。

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（ 一 百 三 十 一 ） 按 照 《 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 》 ， 建 立 医院 手 卫 生 管 理 制 度 。 正 确 、 充 分 配 置 有 效 、 便 捷 的 手 卫 生 设备 和 设 施 ， 加 强 手 卫 生 落 实 情 况 监 管 。【 概 述 】手 卫 生 是 预 防 与 控 制 医 院 感 染 ， 保 障 患 者 和 医 务 人 员 安全 最 重 要 、 最 简 单 、 最 有 效 和 最 经 济 的 措 施 。 配 备 便 捷 的 手卫 生 设 施 ， 为 执 行 手 卫 生 制 度 提 供 必 要 条 件 ， 加 强 手 卫 生 效果 监 测 ， 提 高 工 作 人 员 手 卫 生 的 依 从 性 。【 细 则 】2.10.131.1 根 据 《 医 务 人 员 手 卫 生 规 范 》 要 求 ， 建 立

并 落 实 手 卫 生 管 理 制 度 。2.10.131.2 充 分 配 置 与 诊 疗 工 作 相 匹 配 的 ， 有 效 、 便捷 的 手 卫 生 设 备 和 设 施 ， 手 卫 生 的 设 备 和 设 施 包 括 但 不 限 于流 动 水 洗 手 设 施 、 卫 生 手 消 毒 设 施 等 ， 并 按 照 医 院 规 定 的 周期 进 行 手 卫 生 依 从 性 的 监 测 与 反 馈 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 三 十 二 ） 有 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 管 理 规 范 与程 序 ， 有 多 部 门 共 同 参 与 的 多 重 耐 药 菌 管 理 合 作 机 制 。 应 用微 生 物 室 检 测 和 医 院 感 染 管 理 数 据 信 息 指 导 临 床 合 理 使 用

抗 菌 药 物 。【 概 述 】多 重 耐 药 菌 是 引 起 医 院 感 染 的 重 要 病 原 体 ， 建 立 多 重 耐

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药 菌 医 院 感 染 控 制 管 理 规 范 与 程 序 是 预 防 和 控 制 多 重 耐 药菌 引 发 的 感 染 及 其 传 播 的 重 要 措 施 。 多 重 耐 药 菌 感 染 管 理 涉及 医 院 感 染 防 控 、 抗 菌 药 物 应 用 与 管 理 、 微 生 物 检 测 、 感 染诊 疗 及 护 理 等 多 个 专 业 ， 应 当 建 立 多 部 门 共 同 协 调 管 理 制 度 。通 过 应 用 微 生 物 室 检 测 和 医 院 感 染 管 理 数 据 信 息 指 导 ， 促 进临 床 合 理 使 用 抗 菌 药 物 。【 细 则 】2.10.132.1 根 据 本 机 构 多 重 耐 药 菌 流 行 趋 势 和 特 点 建立 多 重 耐 药 菌 医 院 感 染 控 制 管 理 规 范 与 程 序 。 针 对 多 重 耐 药菌 医 院 感 染 的 诊 断 、 监 测 、 预 防 与 控 制 等 环 节 ， 建 立 多 部 门

共 同 参 与 的 多 重 耐 药 菌 管 理 协 调 机 制 。2.10.132.2 定 期 统 计 分 析 本 院 微 生 物 室 检 测 和 医 院 感染 管 理 数 据 信 息 ， 并 将 相 关 信 息 向 临 床 推 送 ， 指 导 临 床 合 理使 用 抗 菌 药 物 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、病 案 检 查 。（ 一 百 三 十 三 ） 建 立 侵 入 性 器 械 /操 作 相 关 感 染 防 控 制度 。 有 医 院 侵 入 性 器 械 、 所 开 展 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作名 录 ， 制 订 相 关 防 控 措 施 并 实 施 数 据 监 测 。

【 概 述 】侵 入 性 器 械 /操 作 相 关 感 染 防 控 制 度 指 诊 疗 活 动 中 与 使用 侵 入 性 诊 疗 器 械 相 关 的 感 染 预 防 与 控 制 活 动 的 规 范 性 要

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求 。 医 院 通 过 建 立 侵 入 性 器 械 、 所 开 展 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊疗 操 作 名 录 ， 便 于 快 速 找 到 对 应 解 决 的 防 范 措 施 。【 细 则 】2.10.133.1 医 院 有 建 立 侵 入 性 器 械 /操 作 相 关 感 染 防控 制 度 ； 侵 入 性 器 械 /操 作 相 关 感 染 防 控 主 要 包 括 但 不 限 于血 管 导 管 相 关 血 流 感 染 、 导 尿 管 相 关 尿 路 感 染 、 呼 吸 机 相 关肺 炎 和 透 析 相 关 感 染 的 预 防 与 控 制 。2.10.133.2 医 院 建 立 有 本 机 构 诊 疗 活 动 中 使 用 的 侵 入性 器 械 、 所 开 展 手 术 及 其 他 侵 入 性 诊 疗 操 作 名 录 。2.10.133.3 根 据 侵 入 性 器 械 、 所 开 展 手 术 及 其 他 侵 入

性 诊 疗 操 作 中 的 风 险 点 ， 按 照 感 染 防 控 制 度 实 施 数 据 监 测 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 三 十 四 ） 按 照 有 关 法 律 法 规 ， 建 立 医 院 医 疗 废 物 、废 液 管 理 责 任 制 ， 健 全 组 织 架 构 、 管 理 制 度 和 工 作 机 制 ， 落实 岗 位 职 责 。 医 疗 废 物 的 分 类 、 收 集 、 运 送 、 暂 存 、 转 移 、登 记 造 册 和 操 作 人 员 职 业 防 护 等 符 合 规 范 。 加 强 相 关 人 员 培训 。 【 概 述 】实 现 医 疗 废 物 无 害 化 、 减 量 化 、 资 源 化 是 医 疗 废 物 管 理

的 目 标 。 医 院 应 当 建 立 医 疗 废 物 管 理 责 任 制 、 健 全 组 织 架 构 、完 善 制 度 流 程 ， 规 范 管 理 医 疗 废 物 的 分 类 收 集 、 运 送 和 暂 存 ，落 实 职 业 防 护 ， 保 障 安 全 。

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【 细 则 】2.10.134.1 按 照 有 关 法 律 法 规 ， 建 立 医 院 医 疗 废 物 管理 责 任 制 ， 健 全 组 织 架 构 、 管 理 制 度 和 工 作 流 程 ， 落 实 岗 位职 责 。2.10.134.2 医 疗 废 物 的 分 类 收 集 、 运 送 、 暂 存 、 登 记 、交 接 管 理 规 范 ， 对 从 事 分 类 收 集 、 运 送 、 暂 存 等 工 作 人 员 采取 的 职 业 防 护 措 施 符 合 规 范 。2.10.134.3 加 强 相 关 人 员 培 训 。 对 从 事 分 类 收 集 、 运送 、 暂 存 等 工 作 人 员 及 管 理 人 员 ， 根 据 岗 位 需 要 进 行 有 关 法律 、 法 规 、 规 章 、 规 范 性 文 件 以 及 各 种 制 度 、 工 作 流 程 、 要

求 和 意 外 事 故 的 应 急 处 理 等 方 面 的 培 训 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。十一、中医诊疗质量保障与持续改进（ 一 百 三 十 五 ） 中 医 诊 疗 科 室 设 置 应 当 符 合 《 综 合 医 院中 医 临 床 科 室 基 本 标 准 》 等 文 件 的 要 求 ， 所 设 置 的 中 药 房 与中 药 煎 药 室 应 当 符 合 相 关 法 律 法 规 的 要 求 。【 概 述 】医 院 应 当 按 照 《 综 合 医 院 中 医 临 床 科 室 基 本 标 准 》 等 文件 要 求 规 范 中 医 科 室 设 置 ， 配 置 合 格 的 人 员 ， 满 足 临 床 需 求 ，

规 范 建 设 中 药 房 与 中 药 煎 药 室 ， 建 立 中 药 管 理 制 度 确 保 药 品安 全 。

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【 细 则 】2.11.135.1 中 医 诊 疗 科 室 设 置 应 当 符 合 《 综 合 医 院 中医 临 床 科 室 基 本 标 准 》 等 文 件 的 要 求 。2.11.135.2 中 药 房 与 中 药 煎 药 室 设 置 符 合 相 关 法 律 法规 的 要 求 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 三 十 六 ） 建 立 中 医 诊 疗 规 范 ， 开 展 中 医 特 色 护 理 ，提 供 具 有 中 医 特 色 的 康 复 和 健 康 指 导 等 服 务 。【 概 述 】

根 据 国 家 法 律 法 规 和 行 业 规 范 要 求 ， 制 定 中 医 诊 疗 规 范并 实 施 质 量 控 制 ， 因 地 制 宜 ， 开 展 中 医 特 色 护 理 ， 提 供 具 有中 医 特 色 的 康 复 和 健 康 指 导 等 服 务 。【 细 则 】2.11.136.1 建 立 中 医 诊 疗 规 范 。2.11.136.2 开 展 中 医 特 色 护 理 。2.11.136.3 提 供 具 有 中 医 特 色 的 康 复 和 健 康 指 导 等 服务 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 病 历 检 查 、

病 案 检 查 。第三章医院管理

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一、管理职责与决策执行机制（ 一 百 三 十 七 ） 制 定 医 院 章 程 ， 建 立 医 院 内 部 决 策 执 行机 制 。【 概 述 】章 程 是 医 院 依 法 自 主 办 院 、 实 施 管 理 、 履 行 公 益 性 的 基本 纲 领 和 行 为 准 则 。 医 院 应 当 以 章 程 为 依 据 ， 制 定 内 部 管 理制 度 及 规 范 性 文 件 、 提 供 医 疗 卫 生 服 务 、 建 立 管 理 机 制 ， 不断 满 足 人 民 群 众 的 健 康 需 求 ， 增 强 人 民 群 众 看 病 就 医 的 获 得感 和 医 务 人 员 职 业 荣 誉 感 。【 细 则 】

3.1.137.1 制 定 医 院 章 程 ， 建 立 健 全 医 院 内 部 治 理 体 系 、议 事 规 则 、 办 事 程 序 ， 提 高 医 院 运 行 效 率 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 一 百 三 十 八 ） 公 立 医 院 加 强 党 的 建 设 ， 明 确 党 委 职 责 ，充 分 发 挥 医 院 党 委 的 领 导 作 用 ， 实 施 党 委 领 导 下 的 院 长 负 责制 ， 健 全 医 院 党 委 与 行 政 领 导 班 子 议 事 决 策 制 度 。【 概 述 】切 实 加 强 党 对 公 立 医 院 的 领 导 ， 是 健 全 现 代 医 院 管 理 制度 ， 推 动 实 施 健 康 中 国 战 略 的 举 措 。 公 立 医 院 应 当 在 章 程 中

明 确 党 委 职 责 ， 凡 属 重 大 问 题 都 要 按 照 集 体 领 导 、 民 主 集 中 、个 别 酝 酿 、 会 议 决 定 的 原 则 ， 由 党 委 集 体 讨 论 ， 作 出 决 定 ，

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并 按 照 分 工 抓 好 组 织 实 施 ， 支 持 院 长 依 法 依 规 独 立 负 责 地 行使 职 权 。 院 长 在 医 院 党 委 领 导 下 ， 全 面 负 责 医 院 医 疗 、 教 学 、科 研 、 行 政 管 理 工 作 。3.1.138.1 在 章 程 中 明 确 党 委 职 责 ， 充 分 发 挥 医 院 党 委的 领 导 作 用 。3.1.138.2 实 施 党 委 领 导 下 的 院 长 负 责 制 。3.1.138.3 健 全 医 院 党 委 与 行 政 领 导 班 子 议 事 决 策 制度 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。

（ 一 百 三 十 九 ） 医 院 管 理 组 织 机 构 设 置 合 理 ， 根 据 法 律法 规 、 规 章 规 范 以 及 相 关 标 准 ， 结 合 本 院 实 际 ， 制 定 各 项 规章 制 度 和 岗 位 职 责 ， 并 及 时 修 订 完 善 。 各 级 管 理 人 员 按 分 工履 行 职 责 ， 建 立 部 门 、 科 室 间 沟 通 与 协 调 机 制 。 各 部 门 和 科室 命 名 规 范 。【 概 述 】医 院 应 当 根 据 其 功 能 、 任 务 ， 设 置 合 理 的 管 理 机 构 ， 满足 管 理 工 作 需 要 ， 部 门 职 能 、 职 责 划 分 明 确 ， 根 据 法 律 法 规 、规 章 规 范 以 及 相 关 标 准 ， 结 合 本 院 实 际 ， 制 定 并 动 态 完 善 各项 规 章 制 度 ， 理 清 员 工 在 落 实 制 度 时 的 职 责 。 各 级 管 理 人 员

按 分 工 履 职 ， 部 门 、 科 室 之 间 有 连 贯 的 、 畅 通 的 沟 通 和 协 调机 制 。 各 部 门 和 科 室 命 名 符 合 相 关 要 求 。【 细 则 】

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3.1.139.1 根 据 其 功 能 、 任 务 ， 设 置 合 理 的 管 理 机 构 ，部 门 职 能 、 职 责 划 分 明 确 。3.1.139.2 各 级 管 理 人 员 按 分 工 履 行 职 责 ， 建 立 部 门 、科 室 间 沟 通 与 协 调 机 制 ， 履 行 协 调 职 能 ， 提 高 工 作 效 率 。3.1.139.3 根 据 法 律 法 规 、 规 章 规 范 以 及 相 关 标 准 ， 结合 本 院 实 际 ， 制 定 各 项 规 章 制 度 ， 并 及 时 修 订 完 善 。3.1.139.4 各 部 门 和 科 室 命 名 规 范 ， 与 医 院 文 件 一 致 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 四 十 ） 医 院 建 立 全 员 学 习 机 制 ， 强 化 学 习 文 化 。

定 期 对 员 工 进 行 政 策 法 规 、 管 理 能 力 、 专 业 技 能 和 质 量 安 全培 训 与 教 育 。【 概 述 】树 立 全 员 学 习 、 终 身 学 习 理 念 ， 鼓 励 员 工 通 过 多 种 形 式和 渠 道 参 与 终 身 学 习 ， 积 极 推 动 学 习 型 医 院 建 设 ， 将 终 身 学习 作 为 医 院 文 化 建 设 的 重 要 组 成 部 分 。 健 全 医 院 培 训 制 度 ，定 期 对 员 工 进 行 政 策 法 规 、 管 理 能 力 、 专 业 技 能 和 质 量 安 全培 训 与 教 育 。【 细 则 】3.1.140.1 医 院 建 立 全 员 学 习 机 制 ， 强 化 学 习 文 化 。

3.1.140.2 定 期 对 员 工 进 行 政 策 法 规 、 管 理 能 力 培 训 与教 育 ， 有 考 核 机 制 ， 员 工 知 晓 。3.1.140.3 定 期 对 员 工 进 行 专 业 技 能 、 质 量 安 全 培 训 与

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教 育 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 四 十 一 ） 加 强 院 务 公 开 管 理 。 按 照 国 家 有 关 规 定向 社 会 及 员 工 公 开 信 息 。【 概 述 】院 务 公 开 是 构 建 和 谐 医 患 关 系 、 促 进 医 院 科 学 管 理 和 解决 群 众 就 医 热 点 难 点 问 题 的 一 项 重 要 措 施 。 医 院 应 当 按 照 国家 有 关 规 定 加 强 院 务 公 开 管 理 ， 落 实 职 工 群 众 知 情 权 、 参 与权 、 表 达 权 、 监 督 权 。

【 细 则 】3.1.141.1 加 强 院 务 公 开 管 理 ， 有 指 定 部 门 、 工 作 制 度与 程 序 。3.1.141.2 按 照 国 家 有 关 规 定 向 社 会 及 员 工 公 开 信 息 。有 多 种 途 径 征 求 和 收 集 职 工 对 公 开 信 息 具 体 内 容 的 意 见 与建 议 ， 体 现 尊 重 员 工 知 情 权 ， 保 障 员 工 民 主 权 利 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 四 十 二 ） 对 对 外 委 托 服 务 项 目 质 量 与 安 全 实 施 监督 管 理 。

【 概 述 】对 外 委 托 服 务 是 医 院 根 据 自 身 条 件 和 发 展 方 向 ， 将 有 限的 资 源 关 注 于 医 院 重 点 发 展 方 向 ， 对 一 些 非 医 疗 专 业 性 的 工

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作 实 施 外 包 ， 从 而 节 约 相 关 资 源 的 服 务 。 医 院 应 当 对 外 包 服务 商 的 能 力 ， 服 务 质 量 有 全 面 的 评 估 ， 同 时 对 与 本 院 医 疗 服务 有 连 续 性 关 联 的 委 托 项 目 有 严 格 的 质 量 监 控 措 施 。【 细 则 】3.1.142.1 对 对 外 委 托 服 务 项 目 质 量 与 安 全 实 施 监 督管 理 ， 有 主 管 部 门 与 专 人 负 责 对 外 委 托 服 务 项 目 管 理 ， 制 订项 目 的 遴 选 、 管 理 等 相 关 制 度 和 办 法 ， 有 项 目 评 估 和 监 督 考核 机 制 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

二、人力资源管理（ 一 百 四 十 三 ） 建 立 健 全 以 聘 用 制 度 和 岗 位 管 理 制 度 为主 要 内 容 的 人 力 资 源 管 理 制 度 。 医 院 人 力 资 源 配 备 应 当 满 足医 院 功 能 任 务 和 质 量 安 全 管 理 工 作 需 要 。【 概 述 】人 力 资 源 管 理 是 医 院 管 理 的 重 要 内 容 ， 管 好 人 才 ， 在 于定 岗 科 学 ， 职 责 明 确 ， 充 分 发 挥 人 的 主 观 能 动 性 ， 让 员 工 能够 在 医 院 发 展 的 同 时 ， 感 受 到 个 人 的 能 力 成 长 ， 同 时 医 院 的人 力 资 源 配 备 应 当 满 足 医 院 功 能 任 务 和 质 量 安 全 管 理 工 作需 要 。

【 细 则 】3.2.143.1 建 立 健 全 以 聘 用 制 度 和 岗 位 管 理 制 度 为 主

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要 内 容 的 人 力 资 源 管 理 制 度 ， 设 置 人 力 资 源 管 理 部 门 。3.2.143.2 人 力 资 源 配 备 应 当 满 足 医 院 功 能 任 务 和 质量 安 全 管 理 工 作 需 要 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 四 十 四 ） 有 公 平 透 明 的 卫 生 专 业 技 术 人 员 资 质 的认 定 、 聘 用 、 考 核 、 评 价 管 理 体 系 ， 建 立 专 业 技 术 人 员 档 案 。【 概 述 】卫 生 专 业 技 术 人 员 资 质 的 认 定 、 聘 用 、 考 核 、 评 价 管 理体 系 应 当 以 公 开 透 明 为 基 本 原 则 。 医 院 采 用 科 学 的 评 估 机 制 ，

为 专 业 技 术 人 员 建 立 档 案 。【 细 则 】3.2.144.1 有 公 平 透 明 的 卫 生 专 业 技 术 人 员 资 质 的 认定 、 聘 用 、 考 核 、 评 价 管 理 体 系 。3.2.144.2 建 立 专 业 技 术 人 员 档 案 ， 包 括 但 不 限 于 经 审核 的 执 业 注 册 证 、 文 凭 、 学 位 、 教 育 和 培 训 等 资 料 复 印 件 。3.2.144.3 根 据 岗 位 职 责 、 技 术 能 力 等 定 期 实 施 聘 用 、授 权 和 再 授 权 管 理 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

（ 一 百 四 十 五 ） 贯 彻 落 实 《 公 立 医 院 领 导 人 员 管 理 暂 行办 法 》 ， 加 强 和 改 进 公 立 医 院 领 导 人 员 管 理 ， 推 行 公 立 医 院行 政 领 导 人 员 职 业 化 培 训 。

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【 概 述 】公 立 医 院 应 当 加 强 行 政 领 导 人 员 的 职 业 化 培 训 ， 建 设 一支 高 素 质 领 导 人 员 队 伍 。【 细 则 】3.2.145.1 贯 彻 落 实 《 公 立 医 院 领 导 人 员 管 理 暂 行 办法 》 。 3.2.145.2 加 强 公 立 医 院 行 政 领 导 人 员 职 业 化 培 训 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 一 百 四 十 六 ） 有 卫 生 专 业 技 术 人 员 岗 前 培 训 、 住 院 医

师 规 范 化 培 训 、 继 续 医 学 教 育 、 梯 队 建 设 和 政 府 指 令 性 培 训任 务 相 关 管 理 制 度 并 组 织 实 施 。 把 员 工 能 力 建 设 作 为 人 力 资源 管 理 的 重 要 组 成 部 分 ， 推 动 员 工 的 全 面 发 展 。【 概 述 】教 育 培 训 是 建 设 一 支 素 质 能 力 优 良 的 人 才 队 伍 ， 营 造 良好 的 人 才 发 展 环 境 ， 保 障 医 院 高 质 量 发 展 的 重 要 措 施 。 医 院应 当 加 强 岗 前 培 训 、 住 院 医 师 规 范 化 培 训 、 继 续 医 学 教 育 等教 育 培 训 工 作 ， 完 成 政 府 指 令 性 培 训 任 务 ， 把 员 工 能 力 建 设作 为 人 力 资 源 管 理 的 重 要 组 成 部 分 。【 细 则 】

3.2.146.1 有 卫 生 专 业 技 术 人 员 岗 前 培 训 、 住 院 医 师 规范 化 培 训 、 继 续 医 学 教 育 、 梯 队 建 设 和 政 府 指 令 性 培 训 任 务相 关 管 理 制 度 并 组 织 实 施 。

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3.2.146.2 有 年 度 实 施 方 案 ， 提 供 培 训 条 件 及 专 项 经 费支 持 ， 有 完 善 的 管 理 档 案 。3.2.146.3 把 卫 生 专 业 技 术 人 员 培 训 质 量 与 数 量 作 为师 资 绩 效 考 核 、 职 称 晋 升 、 评 优 评 先 的 重 要 内 容 。3.2.146.4 把 员 工 能 力 建 设 作 为 人 力 资 源 管 理 的 重 要组 成 部 分 。 落 实 “两 个 同 等 对 待 ”要 求 ， 对 经 住 院 医 师 规 范 化培 训 合 格 的 本 科 学 历 临 床 医 师 ， 在 人 员 招 聘 、 职 称 晋 升 、 岗位 聘 用 、 薪 酬 待 遇 等 方 面 ， 与 临 床 医 学 、 口 腔 医 学 、 中 医 专业 学 位 硕 士 研 究 生 同 等 对 待 ； 面 向 社 会 招 收 的 普 通 高 校 应 届毕 业 生 培 训 对 象 培 训 合 格 当 年 在 医 疗 卫 生 机 构 就 业 的 ， 在 招

聘 、 派 遣 、 落 户 等 方 面 ， 按 当 年 应 届 毕 业 生 同 等 对 待 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 一 百 四 十 七 ） 贯 彻 与 执 行 《 中 华 人 民 共 和 国 劳 动 法 》等 国 家 法 律 、 法 规 的 要 求 ， 建 立 与 完 善 职 业 安 全 防 护 相 关 措施 、 应 急 预 案 、 处 理 与 改 进 的 制 度 ， 上 岗 前 有 职 业 安 全 防 护教 育 。【 概 述 】员 工 安 全 是 医 院 发 展 的 基 础 ， 保 障 员 工 安 全 是 医 院 的 基本 义 务 。 医 院 应 当 梳 理 可 能 发 生 职 业 危 险 的 场 所 、 过 程 ， 通

过 员 工 培 训 ， 配 置 相 应 的 设 备 设 施 防 范 职 业 工 作 对 员 工 的 伤害 ， 制 定 相 应 的 应 急 预 案 。【 细 则 】

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3.2.147.1 按 照 《 中 华 人 民 共 和 国 劳 动 法 》 《 中 华 人 民共 和 国 职 业 病 防 治 法 》 等 国 家 法 律 、 法 规 的 要 求 ， 建 立 与 完善 职 业 安 全 防 护 相 关 制 度 与 措 施 、 职 业 暴 露 处 理 应 急 预 案 等 ，职 工 上 岗 前 进 行 职 业 安 全 防 护 教 育 。3.2.147.2 上 岗 前 有 职 业 安 全 防 护 教 育 ， 有 培 训 和 考 核制 度 。3.2.147.3 医 院 设 置 或 指 定 职 业 卫 生 管 理 机 构 或 组 织 ，配 备 专 职 或 兼 职 人 员 ， 负 责 本 单 位 的 职 业 病 防 治 工 作 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。

（ 一 百 四 十 八 ） 关 注 员 工 身 体 和 心 理 健 康 ， 保 障 员 工 合法 健 康 权 益 。【 概 述 】医 院 应 当 积 极 关 心 员 工 的 身 体 和 心 理 健 康 状 态 ， 及 时 开展 对 员 工 身 体 和 心 理 健 康 的 评 估 ， 落 实 保 障 员 工 健 康 权 益 的措 施 。【 细 则 】3.2.148.1 关 注 员 工 身 体 和 心 理 健 康 。3.2.148.2 保 障 员 工 合 法 健 康 权 益 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 四 十 九 ） 医 院 应 当 将 科 室 医 疗 质 量 管 理 情 况 作 为科 室 负 责 人 综 合 目 标 考 核 以 及 聘 任 、 晋 升 、 评 先 评 优 的 重 要

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指 标 ， 将 科 室 和 医 务 人 员 医 疗 质 量 管 理 情 况 作 为 医 师 定 期 考核 、 晋 升 的 重 要 依 据 。【 概 述 】落 实 院 科 两 级 管 理 ， 制 定 科 室 目 标 责 任 状 ， 根 据 医 院 、科 室 发 展 要 求 和 科 室 现 状 ， 对 科 室 医 疗 质 量 管 理 提 出 量 化 的具 体 要 求 ， 并 作 为 科 室 主 任 聘 任 、 晋 升 、 评 先 评 优 的 重 要 指标 ， 同 时 作 为 医 师 定 期 考 核 晋 升 的 重 要 依 据 。【 细 则 】3.2.149.1 将 科 室 医 疗 质 量 管 理 情 况 作 为 科 室 负 责 人综 合 目 标 考 核 以 及 聘 任 、 晋 升 、 评 先 评 优 的 重 要 指 标 。

3.2.149.2 将 科 室 和 医 务 人 员 医 疗 质 量 管 理 情 况 作 为医 师 定 期 考 核 、 晋 升 的 重 要 依 据 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。三、财务和价格管理（ 一 百 五 十 ） 执 行 《 中 华 人 民 共 和 国 会 计 法 》 《 政 府 会计 制 度 》 《 医 院 财 务 制 度 》 等 相 关 法 律 法 规 ， 财 务 机 构 设 置合 理 、 财 务 管 理 制 度 健 全 ， 人 员 配 置 合 理 ， 岗 位 职 责 明 确 ，会 计 核 算 规 范 ， 三 级 公 立 医 院 实 行 总 会 计 师 制 度 。【 概 述 】

医 院 财 务 管 理 是 医 院 业 务 管 理 的 重 要 组 成 部 分 ， 涉 及 到医 院 的 各 个 业 务 环 节 ， 加 强 医 院 财 务 管 理 对 促 进 医 院 健 康 发

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展 具 有 重 要 作 用 。【 细 则 】3.3.150.1 执 行 《 中 华 人 民 共 和 国 会 计 法 》 《 政 府 会 计制 度 》 《 医 院 财 务 制 度 》 等 相 关 法 律 法 规 ， 财 务 机 构 设 置 合理 、 财 务 管 理 制 度 健 全 ， 会 计 核 算 规 范 。3.3.150.2 人 员 配 置 合 理 ， 岗 位 职 责 明 确 。3.3.150.3 三 级 公 立 医 院 实 行 总 会 计 师 制 度 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 五 十 一 ） 按 照 《 中 华 人 民 共 和 国 预 算 法 》 和 相 关

预 算 管 理 规 定 编 制 和 执 行 预 算 ， 加 强 预 算 管 理 、 监 督 和 绩 效考 评 。【 概 述 】建 立 健 全 全 面 预 算 管 理 是 现 代 医 院 管 理 制 度 的 重 要 组成 部 分 ， 预 算 管 理 有 助 于 规 范 公 立 医 院 经 济 运 行 ， 提 高 资 金使 用 和 资 源 利 用 效 率 ， 医 院 应 当 规 范 编 制 预 算 ， 落 实 预 算 相关 工 作 ， 加 强 预 算 管 理 、 监 督 和 绩 效 考 评 。【 细 则 】3.3.151.1 按 照 《 中 华 人 民 共 和 国 预 算 法 》 和 相 关 预 算管 理 规 定 编 制 和 执 行 预 算 ， 加 强 预 算 管 理 、 监 督 和 绩 效 考 评 。

3.3.151.2 建 立 健 全 预 算 管 理 制 度 ， 包 括 预 算 编 制 、 审批 、 执 行 、 调 整 、 决 算 、 分 析 和 考 核 等 制 度 。3.3.151.3 实 行 全 面 预 算 管 理 ， 医 院 所 有 经 济 活 动 全 部

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纳 入 预 算 管 理 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 五 十 二 ） 实 行 全 成 本 核 算 管 理 ， 控 制 运 行 成 本 和医 院 债 务 规 模 ， 降 低 财 务 风 险 ， 优 化 投 入 产 出 比 ， 提 高 医 疗资 源 利 用 效 率 。【 概 述 】全 成 本 核 算 管 理 通 过 细 分 的 项 目 来 分 析 收 支 ， 不 仅 能 够帮 助 单 个 医 院 找 到 成 本 控 制 点 、 优 化 资 源 配 置 ， 也 有 助 于 分析 亏 损 原 因 ， 为 财 政 补 偿 提 供 依 据 ， 降 低 财 务 风 险 ， 提 高 医

疗 资 源 利 用 效 率 。【 细 则 】3.3.152.1 实 行 全 成 本 核 算 管 理 ， 控 制 运 行 成 本 ， 优 化投 入 产 出 比 ， 提 高 医 疗 资 源 利 用 效 率 。3.3.152.2 控 制 医 院 债 务 规 模 ， 降 低 财 务 风 险 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 五 十 三 ） 落 实 《 医 疗 机 构 内 部 价 格 行 为 管 理 规 定 》 ，全 面 落 实 医 疗 服 务 价 格 公 示 制 度 ， 提 高 收 费 透 明 度 ； 完 善 医药 收 费 复 核 制 度 ； 确 保 医 药 价 格 管 理 系 统 信 息 准 确 ； 规 范 新

增 医 疗 服 务 价 格 项 目 内 部 审 核 流 程 和 申 报 程 序 。【 概 述 】加 强 医 院 内 部 价 格 行 为 管 理 ， 有 助 于 促 进 卫 生 健 康 事 业

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改 革 和 发 展 ， 维 护 患 者 与 医 院 的 合 法 权 益 ， 医 院 的 医 疗 服 务价 格 遵 循 相 关 规 定 并 向 社 会 公 开 ， 确 保 价 格 信 息 准 确 ， 新 增医 疗 服 务 价 格 项 目 有 规 范 的 管 理 流 程 。【 细 则 】3.3.153.1 确 保 医 院 内 部 价 格 管 理 部 门 建 设 和 人 员 配备 达 到 管 理 规 定 要 求 。3.3.153.2 全 面 落 实 医 疗 服 务 价 格 公 示 制 度 ， 提 高 收 费透 明 度 。3.3.153.3 完 善 医 疗 服 务 价 格 自 查 制 度 ， 做 好 自 查 抽 检记 录 ， 及 时 纠 正 不 规 范 收 费 行 为 。

3.3.153.4 确 保 医 药 价 格 管 理 系 统 信 息 准 确 。3.3.153.5 规 范 新 增 医 疗 服 务 价 格 项 目 内 部 审 核 流 程和 申 报 程 序 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 五 十 四 ） 执 行 《 中 华 人 民 共 和 国 政 府 采 购 法 》 《 中华 人 民 共 和 国 招 标 投 标 法 》 及 政 府 采 购 相 关 规 定 ， 建 立 药 品 、耗 材 、 设 备 、 基 建 、 货 物 、 服 务 等 采 购 制 度 和 流 程 ， 加 强 集中 采 购 管 理 。【 概 述 】

医 院 的 货 物 、 服 务 和 工 程 等 采 购 行 为 ， 应 当 遵 守 相 关 法律 规 定 ， 集 中 采 购 有 规 范 的 流 程 。【 细 则 】

133

3.3.154.1 执 行 《 中 华 人 民 共 和 国 政 府 采 购 法 》 《 中 华人 民 共 和 国 招 标 投 标 法 》 及 政 府 采 购 相 关 规 定 ， 建 立 药 品 、耗 材 、 设 备 、 基 建 、 货 物 、 工 程 、 服 务 等 采 购 制 度 和 流 程 。3.3.154.2 有 采 购 管 理 部 门 和 监 督 部 门 ， 实 行 采 购 的 决策 、 实 施 和 监 督 相 分 离 ， 加 强 集 中 采 购 管 理 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 五 十 五 ） 医 院 实 行 同 工 同 酬 、 多 劳 多 得 、 优 绩 优酬 的 分 配 制 度 。 以 综 合 绩 效 考 核 为 依 据 ， 突 出 服 务 质 量 、 数量 ， 逐 步 扩 大 分 配 ， 提 高 员 工 待 遇 。 个 人 分 配 不 得 与 业 务 收

入 直 接 挂 钩 。【 概 述 】建 立 以 公 益 性 为 导 向 的 绩 效 分 配 制 度 ， 坚 持 同 工 同 酬 、多 劳 多 得 、 优 绩 优 酬 的 分 配 原 则 ， 有 步 骤 合 理 提 高 员 工 待 遇 。【 细 则 】3.3.155.1 医 院 实 行 同 工 同 酬 、 多 劳 多 得 、 优 绩 优 酬 的分 配 制 度 。3.3.155.2 以 综 合 绩 效 考 核 为 依 据 ， 突 出 服 务 质 量 、 数量 ， 逐 步 扩 大 分 配 ， 提 高 员 工 待 遇 。3.3.155.3 医 务 人 员 薪 酬 不 得 与 药 品 、 卫 生 材 料 、 检 查 、

化 验 等 业 务 收 入 挂 钩 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

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四、信息管理（ 一 百 五 十 六 ） 建 立 以 院 长 为 核 心 的 医 院 信 息 化 建 设 领导 小 组 ， 有 负 责 信 息 管 理 的 专 职 机 构 ， 建 立 各 部 门 间 的 组 织协 调 机 制 ， 制 订 信 息 化 发 展 规 划 ， 有 与 信 息 化 建 设 配 套 的 相关 管 理 制 度 。【 概 述 】信 息 化 建 设 是 现 代 医 院 管 理 不 可 或 缺 的 部 分 。 医 院 应 当不 断 提 升 信 息 化 建 设 水 平 ， 完 善 信 息 化 建 设 管 理 组 织 架 构 ，根 据 信 息 化 建 设 标 准 与 相 关 规 定 ， 制 定 与 医 院 发 展 相 适 应 的信 息 化 建 设 规 划 ， 加 强 各 部 门 间 的 信 息 化 协 同 联 动 。

【 细 则 】3.4.156.1 建 立 以 院 长 为 核 心 的 医 院 信 息 化 建 设 领 导小 组 ， 有 负 责 信 息 管 理 的 专 职 机 构 ， 承 担 信 息 化 建 设 规 划 和管 理 的 行 政 管 理 职 能 。3.4.156.2 建 立 各 部 门 间 的 组 织 协 调 机 制 。3.4.156.3 制 订 信 息 化 发 展 总 体 规 划 ， 强 化 顶 层 设 计 ，将 信 息 化 建 设 发 展 纳 入 医 院 中 长 期 发 展 规 划 和 年 度 工 作 计划 。 3.4.156.4 制 定 信 息 化 建 设 配 套 的 相 关 管 理 制 度 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 五 十 七 ） 医 院 信 息 系 统 能 够 系 统 、 连 续 、 准 确 地

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采 集 、 存 储 、 传 输 、 处 理 相 关 的 信 息 ， 为 医 院 管 理 、 临 床 医疗 和 服 务 提 供 包 括 决 策 支 持 类 的 信 息 技 术 支 撑 ， 并 根 据 国 家相 关 规 定 ， 实 现 信 息 互 联 互 通 、 交 互 共 享 。【 概 述 】随 着 信 息 技 术 的 发 展 及 医 院 运 行 机 制 的 转 变 ， 医 院 信 息系 统 已 成 为 现 代 化 医 院 必 不 可 少 的 重 要 基 础 设 施 与 支 撑 环境 。 医 院 应 当 依 托 信 息 平 台 ， 加 强 信 息 系 统 标 准 化 、 规 范 化建 设 ， 强 化 数 据 的 协 同 共 享 ， 实 现 临 床 与 管 理 系 统 间 的 互 联互 通 。【 细 则 】

3.4.157.1 医 院 信 息 系 统 能 够 系 统 、 连 续 、 准 确 地 采 集 、存 储 、 传 输 、 处 理 相 关 信 息 。3.4.157.2 医 院 信 息 系 统 能 够 为 医 院 管 理 、 临 床 医 疗 和服 务 提 供 包 括 决 策 支 持 类 的 信 息 技 术 支 撑 。3.4.157.3 根 据 国 家 相 关 规 定 ， 实 现 信 息 互 联 互 通 、 交互 共 享 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 五 十 八 ） 落 实 《 中 华 人 民 共 和 国 网 络 安 全 法 》 ，实 施 国 家 信 息 安 全 等 级 保 护 制 度 ， 实 行 信 息 系 统 按 等 级 保 护

分 级 管 理 ， 保 障 网 络 信 息 安 全 ， 保 护 患 者 隐 私 。 推 动 系 统 运行 维 护 的 规 范 化 管 理 ， 落 实 突 发 事 件 响 应 机 制 ， 保 证 业 务 的连 续 性 。

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【 概 述 】信 息 安 全 是 医 院 管 理 和 医 疗 质 量 管 理 的 核 心 内 容 。 医 院应 当 根 据 相 关 法 律 法 规 ， 制 定 本 院 信 息 管 理 制 度 ， 建 立 和 完善 突 发 事 件 处 置 相 应 机 制 ， 保 护 患 者 隐 私 ， 规 范 信 息 系 统 运行 。 【 细 则 】3.4.158.1 落 实 《 中 华 人 民 共 和 国 网 络 安 全 法 》 ， 实 施国 家 信 息 安 全 等 级 保 护 制 度 ， 实 行 信 息 系 统 按 等 级 保 护 分 级管 理 ， 保 障 网 络 信 息 安 全 ， 保 护 患 者 隐 私 。3.4.158.2 推 动 系 统 运 行 维 护 的 规 范 化 管 理 ， 落 实 突 发

事 件 响 应 机 制 ， 保 证 业 务 的 连 续 性 。3.4.158.3 医 院 定 期 对 信 息 系 统 开 展 信 息 网 络 检 查 ， 保障 信 息 安 全 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 五 十 九 ） 根 据 《 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 》 与 卫 生健 康 行 政 部 门 规 定 ， 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 、 医 疗 质 量 安 全 、医 疗 技 术 、 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 相 关 数 据 报 送 工作 ， 确 保 数 据 真 实 可 靠 、 可 追 溯 。【 概 述 】

医 院 应 当 按 照 有 关 行 政 部 门 要 求 ， 及 时 、 准 确 上 报 相 关数 据 ， 并 确 保 数 据 真 实 可 靠 ， 上 报 工 作 有 记 录 可 追 溯 。【 细 则 】

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3.4.159.1 根 据 《 中 华 人 民 共 和 国 统 计 法 》 与 卫 生 健 康行 政 部 门 规 定 ， 完 成 医 院 基 本 运 行 状 况 、 医 疗 质 量 安 全 、 医疗 技 术 、 诊 疗 信 息 和 临 床 用 药 监 测 信 息 等 相 关 数 据 报 送 工 作 。3.4.159.2 有 内 部 数 据 核 查 制 度 ， 确 保 数 据 真 实 可 靠 、可 追 溯 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 、病 历 检 查 、 病 案 检 查 。五、医学装备管理（ 一 百 六 十 ） 根 据 国 家 法 律 法 规 及 相 关 规 定 ， 建 立 和 完

善 医 学 装 备 管 理 组 织 架 构 ， 人 员 配 置 合 理 ， 制 定 常 规 与 大 型医 学 装 备 配 置 方 案 。【 概 述 】规 范 和 加 强 医 疗 卫 生 机 构 医 学 装 备 管 理 ， 有 助 于 促 进 医学 装 备 合 理 配 置 、 安 全 与 有 效 利 用 ， 充 分 发 挥 使 用 效 益 ， 保障 医 疗 卫 生 事 业 健 康 发 展 。【 细 则 】3.5.160.1 根 据 国 家 法 律 法 规 及 相 关 规 定 ， 建 立 和 完 善医 学 装 备 管 理 组 织 架 构 ， 人 员 配 置 合 理 。3.5.160.2 制 定 常 规 与 大 型 医 学 装 备 配 置 方 案 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

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（ 一 百 六 十 一 ） 根 据 医 院 功 能 定 位 和 发 展 规 划 ， 有 大 型医 用 设 备 使 用 、 功 能 开 发 、 社 会 效 益 、 成 本 效 益 等 分 析 评 价 。【 概 述 】大 型 医 用 设 备 配 置 需 符 合 区 域 卫 生 规 划 原 则 ， 充 分 兼 顾技 术 的 先 进 性 、 适 宜 性 和 可 及 性 ， 实 现 区 域 卫 生 资 源 共 享 ，不 断 提 高 设 备 使 用 率 。【 细 则 】3.5.161.1 根 据 医 院 功 能 定 位 和 发 展 规 划 ， 鼓 励 与 规 范大 型 医 用 设 备 使 用 、 功 能 开 发 。3.5.161.2 开 展 大 型 医 用 设 备 的 社 会 效 益 、 成 本 效 益 等

分 析 评 价 。3.5.161.3 配 置 大 型 医 用 设 备 应 当 符 合 国 务 院 卫 生 健康 主 管 部 门 制 定 的 大 型 医 用 设 备 配 置 规 划 ， 与 功 能 定 位 、 临床 服 务 需 求 相 适 应 ， 具 有 相 应 的 技 术 条 件 、 配 套 设 施 和 具 备相 应 资 质 、 能 力 的 专 业 技 术 人 员 ， 并 经 省 级 以 上 卫 生 健 康 主管 部 门 批 准 ， 取 得 大 型 医 用 设 备 配 置 许 可 证 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 一 百 六 十 二 ） 加 强 医 学 装 备 安 全 管 理 ， 有 明 确 的 医 疗器 械 临 床 使 用 安 全 控 制 与 风 险 管 理 工 作 制 度 与 流 程 。 建 立 医

疗 器 械 临 床 使 用 安 全 事 件 监 测 与 报 告 机 制 。【 概 述 】医 院 应 当 建 立 医 疗 器 械 临 床 使 用 风 险 管 理 制 度 ， 实 行 使

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用 安 全 监 测 与 报 告 制 度 ， 对 大 型 医 疗 器 械 以 及 植 入 和 介 入 类医 疗 器 械 开 展 临 床 使 用 评 价 ， 对 存 在 安 全 隐 患 的 医 疗 器 械 立即 停 止 使 用 ， 直 至 隐 患 消 除 。【 细 则 】3.5.162.1 加 强 医 学 装 备 安 全 管 理 ， 有 明 确 的 医 疗 器 械临 床 使 用 安 全 控 制 与 风 险 管 理 工 作 制 度 与 流 程 。3.5.162.2 建 立 医 疗 器 械 临 床 使 用 安 全 事 件 监 测 与 报告 机 制 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。

（ 一 百 六 十 三 ） 加 强 医 疗 仪 器 设 备 管 理 和 使 用 人 员 的 培训 ， 为 医 疗 器 械 临 床 合 理 使 用 提 供 技 术 支 持 与 咨 询 服 务 。【 概 述 】医 院 应 当 组 织 开 展 医 疗 器 械 管 理 法 律 、 法 规 、 规 章 和 合理 使 用 相 关 制 度 、 规 范 的 业 务 知 识 培 训 ， 宣 传 医 疗 器 械 临 床使 用 安 全 知 识 ， 指 导 临 床 合 理 使 用 ， 并 提 供 咨 询 与 指 导 。【 细 则 】3.5.163.1 加 强 医 疗 仪 器 设 备 管 理 和 使 用 人 员 的 培 训 ，有 考 核 。3.5.163.2 为 医 疗 器 械 临 床 合 理 使 用 提 供 技 术 支 持 与

咨 询 服 务 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。

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（ 一 百 六 十 四 ） 建 立 保 障 医 学 装 备 处 于 完 好 状 态 的 制 度与 规 范 ， 对 用 于 急 救 、 生 命 支 持 系 统 仪 器 装 备 要 始 终 保 持 在待 用 状 态 ， 建 立 全 院 应 急 调 配 机 制 。【 概 述 】医 院 应 当 制 订 与 其 规 模 、 功 能 相 匹 配 的 生 命 支 持 医 疗 器械 和 相 关 重 要 医 疗 器 械 核 查 制 度 ， 保 障 医 学 装 备 处 于 完 好 状态 ， 并 对 急 救 的 医 疗 器 械 建 立 全 院 应 急 调 配 机 制 ， 保 证 临 床急 救 工 作 正 常 开 展 。【 细 则 】3.5.164.1 建 立 保 障 医 学 装 备 处 于 完 好 状 态 的 制 度 与

规 范 。3.5.164.2 急 救 、 生 命 支 持 系 统 仪 器 装 备 应 当 始 终 保 持在 待 用 状 态 。3.5.164.3 建 立 全 院 应 急 调 配 机 制 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 六 十 五 ） 依 据 国 家 相 关 规 定 ， 加 强 对 医 用 耗 材 的溯 源 、 不 良 事 件 监 测 与 报 告 的 管 理 。【 概 述 】医 院 应 当 按 照 有 关 法 律 法 规 、 规 范 、 标 准 要 求 ， 使 用 经

批 准 的 药 品 、 医 疗 器 械 、 耗 材 开 展 诊 疗 活 动 ， 并 建 立 不 良 事件 监 测 报 告 制 度 ， 按 照 国 家 有 关 规 定 ， 及 时 向 相 关 部 门 报 告 。【 细 则 】

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3.5.165.1 依 据 国 家 相 关 规 定 ， 加 强 对 医 用 耗 材 的 溯 源管 理 。3.5.165.2 医 用 耗 材 不 良 事 件 监 测 与 报 告 工 作 机 制 健全 ， 流 程 规 范 ， 报 告 质 量 和 数 量 符 合 相 关 规 定 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 一 百 六 十 六 ） 医 学 装 备 部 门 与 使 用 部 门 共 同 管 理 医 学装 备 ， 医 学 装 备 部 门 建 立 质 量 安 全 小 组 ， 使 用 部 门 将 医 学 装备 纳 入 科 室 管 理 。【 概 述 】

医 学 装 备 管 理 实 行 机 构 领 导 、 医 学 装 备 管 理 部 门 和 使 用部 门 三 级 管 理 制 度 ， 成 立 医 学 装 备 管 理 委 员 会 。 医 学 装 备 使用 部 门 设 专 职 或 兼 职 管 理 人 员 ， 在 医 学 装 备 管 理 部 门 的 指 导下 ， 具 体 负 责 本 部 门 的 医 学 装 备 日 常 管 理 工 作 。【 细 则 】3.5.166.1 建 立 医 学 装 备 部 门 与 使 用 部 门 共 同 管 理 医学 装 备 的 机 制 。3.5.166.2 医 学 装 备 部 门 建 立 质 量 安 全 小 组 。3.5.166.3 医 学 装 备 使 用 部 门 将 医 学 装 备 纳 入 科 室 管理 。

【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。

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六、后勤保障管理（ 一 百 六 十 七 ） 有 后 勤 保 障 管 理 组 织 、 规 章 制 度 与 人 员岗 位 职 责 。 后 勤 保 障 服 务 能 够 坚 持 “ 以 患 者 为 中 心 ” ， 满 足医 疗 服 务 流 程 需 要 ， 注 重 员 工 合 理 需 求 。【 概 述 】后 勤 保 障 管 理 组 织 应 当 全 面 、 系 统 、 连 续 对 后 勤 各 项 工作 开 展 管 理 和 监 督 落 实 ， 从 满 足 医 疗 服 务 流 程 需 要 来 设 计 、规 划 、 实 施 和 评 价 后 勤 保 障 工 作 ， 重 视 员 工 合 理 需 求 。【 细 则 】3.6.167.1 有 后 勤 保 障 管 理 组 织 、 规 章 制 度 与 人 员 岗 位

职 责 。3.6.167.2 后 勤 保 障 服 务 能 够 坚 持 “以 患 者 为 中 心 ”， 满足 医 疗 服 务 流 程 需 要 。3.6.167.3 对 员 工 的 合 理 需 求 ， 应 当 尽 力 予 以 满 足 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 六 十 八 ） 后 勤 专 业 人 员 及 特 种 设 备 操 作 人 员 持 证上 岗 ， 按 技 术 操 作 规 程 工 作 。【 概 述 】根 据 法 律 法 规 要 求 ， 对 后 勤 专 业 人 员 开 展 必 要 安 全 教 育

和 技 能 培 训 。 特 种 设 备 操 作 人 员 必 须 持 证 上 岗 ， 严 格 按 照 技术 操 作 规 范 开 展 工 作 。

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【 细 则 】3.6.168.1 后 勤 专 业 人 员 及 特 种 设 备 操 作 人 员 持 证 上岗 。 3.6.168.2 按 技 术 操 作 规 范 开 展 工 作 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 六 十 九 ） 控 制 与 降 低 能 源 消 耗 ， 水 、 电 、 气 、 物资 供 应 等 后 勤 保 障 满 足 医 院 运 行 需 要 。【 概 述 】加 强 水 、 电 、 气 、 热 、 物 资 供 应 等 后 勤 管 理 ， 优 化 服 务

流 程 ， 规 范 管 理 机 制 ， 强 化 能 耗 管 控 ， 满 足 医 院 运 行 需 要 。【 细 则 】3.6.169.1 控 制 与 降 低 能 源 消 耗 。3.6.169.2 水 、 电 、 气 、 物 资 供 应 等 后 勤 保 障 满 足 医 院运 行 需 要 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 一 百 七 十 ） 为 员 工 提 供 膳 食 服 务 ， 保 障 饮 食 卫 生 安 全 。【 概 述 】食 品 安 全 是 医 院 后 勤 管 理 的 重 点 ， 保 障 患 者 和 员 工 身 体

健 康 ， 是 维 护 医 院 运 行 的 关 键 前 提 。 后 勤 管 理 部 门 应 当 按 照国 家 食 品 卫 生 要 求 ， 切 实 履 行 相 应 职 责 。【 细 则 】

144

3.6.170.1 为 员 工 提 供 膳 食 服 务 。3.6.170.2 保 障 饮 食 卫 生 安 全 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 七 十 一 ） 医 疗 废 物 、 废 液 管 理 符 合 医 院 感 染 管 理要 求 。 污 水 管 理 和 处 置 符 合 规 定 。【 概 述 】有 健 全 的 医 疗 废 物 、 废 液 管 理 制 度 及 应 急 预 案 。 医 疗 废物 的 收 集 、 运 送 、 暂 存 、 转 移 、 登 记 造 册 和 操 作 人 员 职 业 防护 等 符 合 规 范 。 污 水 管 理 和 处 置 符 合 规 定 。 使 用 后 未 被 污 染

的 一 次 性 塑 料 （ 玻 璃 ） 输 液 瓶 （ 袋 ） 的 回 收 与 处 置 符 合 要 求 。【 细 则 】3.6.171.1 医 疗 废 物 、 废 液 管 理 符 合 医 院 感 染 管 理 要 求 。3.6.171.2 污 水 管 理 和 处 置 符 合 规 定 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 一 百 七 十 二 ） 医 院 消 防 系 统 、 特 种 设 备 、 危 险 品 管 理符 合 国 家 相 关 法 律 法 规 和 标 准 。【 概 述 】医 院 应 当 根 据 相 关 法 律 法 规 ， 加 强 安 全 防 范 系 统 建 设 ，

提 高 安 全 防 范 能 力 ， 配 置 必 要 防 护 装 备 ， 健 全 制 度 ， 严 格 管理 。 【 细 则 】

145

3.6.172.1 医 院 消 防 系 统 管 理 符 合 国 家 相 关 法 律 法 规和 标 准 。3.6.172.2 医 院 特 种 设 备 管 理 符 合 国 家 相 关 法 律 法 规和 标 准 。3.6.172.3 医 院 危 险 品 管 理 符 合 国 家 相 关 法 律 法 规 和标 准 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 员 工 操 作 、 现 场 检 查 。（ 一 百 七 十 三 ） 为 患 者 提 供 清 洁 、 温 馨 、 舒 适 的 医 院 环境 ， 符 合 爱 国 卫 生 运 动 相 关 要 求 ， 美 化 、 硬 化 、 绿 化 达 到 医

院 环 境 标 准 要 求 。【 概 述 】良 好 的 医 院 环 境 不 但 能 够 保 障 医 疗 秩 序 ， 促 进 患 者 康 复 ，而 且 能 够 更 好 地 体 现 “ 以 人 为 本 ” 医 院 文 化 。 医 院 应 当 为 患者 提 供 清 洁 、 温 馨 、 舒 适 的 就 医 环 境 ， 符 合 爱 国 卫 生 运 动 等相 关 要 求 。【 细 则 】3.6.173.1 深 入 开 展 爱 国 卫 生 运 动 ， 落 实 好 医 院 病 媒 生物 防 制 、 健 康 宣 传 、 厕 所 环 境 整 洁 、 无 烟 医 院 建 设 等 各 项 重点 任 务 ， 为 患 者 提 供 清 洁 、 温 馨 、 舒 适 的 医 院 环 境 。

3.6.173.2 美 化 、 硬 化 、 绿 化 达 到 医 院 环 境 标 准 要 求 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 患 者 访 谈 。

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七、应急管理（ 一 百 七 十 四 ） 成 立 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组 ， 建 立 医 院应 急 指 挥 系 统 ， 落 实 责 任 ， 建 立 并 不 断 完 善 医 院 应 急 管 理 的机 制 。【 概 述 】应 急 管 理 是 医 院 应 对 可 能 出 现 危 险 灾 害 的 专 项 工 作 ， 包括 突 发 应 急 事 件 的 事 前 预 防 、 事 发 应 对 、 事 中 处 置 和 善 后 恢复 过 程 。 应 急 工 作 充 分 的 准 备 、 快 捷 的 反 应 、 专 业 的 水 平 和妥 善 的 处 置 直 接 关 系 到 人 民 的 生 命 健 康 ， 医 院 应 当 建 立 必 要的 应 对 机 制 ， 采 取 一 系 列 必 要 措 施 ， 应 用 科 学 、 技 术 、 规 划

与 管 理 等 手 段 ， 提 高 医 院 应 急 能 力 ， 保 障 公 众 生 命 、 健 康 和财 产 安 全 。【 细 则 】3.7.174.1 成 立 医 院 应 急 工 作 领 导 小 组 ， 建 立 医 院 应 急指 挥 系 统 。3.7.174.2 落 实 责 任 ， 建 立 并 不 断 完 善 医 院 应 急 管 理 的机 制 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 七 十 五 ） 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 策 略 ，

制 定 和 完 善 各 类 应 急 预 案 ， 提 高 快 速 反 应 能 力 。【 概 述 】

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医 院 根 据 可 能 出 现 的 突 发 事 件 和 既 往 发 生 的 事 件 ， 制 定完 善 各 类 应 急 预 案 ， 并 将 突 发 事 件 预 防 纳 入 日 常 工 作 管 理 中 。【 细 则 】3.7.175.1 明 确 医 院 需 要 应 对 的 主 要 突 发 事 件 策 略 。3.7.175.2 制 定 和 完 善 各 类 应 急 预 案 ， 提 高 快 速 反 应 能力 。 【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 七 十 六 ） 开 展 应 急 培 训 和 演 练 ， 提 高 各 级 、 各 类人 员 的 应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 。

【 概 述 】医 院 应 当 通 过 定 期 培 训 和 演 练 ， 提 高 各 级 、 各 类 人 员 的应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 。 同 时 ， 演 练 也 有 助 于 考 察预 案 的 连 续 性 、 落 地 性 ， 帮 助 医 院 持 续 改 进 预 案 内 容 。【 细 则 】3.7.176.1 有 对 各 级 、 各 类 人 员 进 行 应 急 培 训 和 演 练 计划 并 落 实 。3.7.176.2 有 考 核 ， 员 工 知 晓 ， 提 高 各 级 、 各 类 人 员 的应 急 素 质 和 医 院 的 整 体 应 急 能 力 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 、 员 工 操 作 。（ 一 百 七 十 七 ） 合 理 进 行 应 急 物 资 和 设 备 的 储 备 。【 概 述 】

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医 院 应 当 制 订 应 急 物 资 和 设 备 储 备 计 划 ， 有 适 量 应 急 物资 储 备 ， 有 应 对 应 急 物 资 设 备 短 缺 的 紧 急 供 应 渠 道 。【 细 则 】3.7.177.1 合 理 进 行 应 急 物 资 和 设 备 的 储 备 。3.7.177.2 有 应 对 应 急 物 资 设 备 短 缺 的 紧 急 供 应 渠 道 。【 评 审 方 法 建 议 】记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。八、科研教学与图书管理（ 一 百 七 十 八 ） 有 鼓 励 全 员 参 与 科 研 工 作 的 制 度 和 办 法 ，促 进 科 研 成 果 转 移 转 化 ， 并 提 供 适 当 的 经 费 、 条 件 、 设 施 和

人 员 支 持 。【 概 述 】科 研 水 平 是 衡 量 医 院 核 心 竞 争 力 和 未 来 发 展 能 力 的 重要 参 考 指 标 ,在 医 院 发 展 过 程 中 起 着 举 足 轻 重 的 作 用 。 医 院应 当 建 立 鼓 励 全 员 参 与 科 研 工 作 的 制 度 和 办 法 ， 并 在 资 源 投入 上 予 以 实 际 支 持 。【 细 则 】3.8.178.1 有 鼓 励 全 员 参 与 科 研 工 作 的 制 度 和 办 法 。3.8.178.2 有 促 进 科 研 成 果 转 移 转 化 的 制 度 和 激 励 措施 。

3.8.178.3 提 供 适 当 的 经 费 、 条 件 、 设 施 和 人 员 支 持 科研 工 作 。

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【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 数 据 核 查 、 现 场 检 查 。（ 一 百 七 十 九 ） 开 展 药 物 、 医 疗 器 械 临 床 试 验 应 当 符 合《 药 物 临 床 试 验 质 量 管 理 规 范 》 《 医 疗 器 械 临 床 试 验 质 量 管理 规 范 》 ； 开 展 研 究 者 发 起 的 临 床 研 究 符 合 《 医 疗 卫 生 机 构开 展 临 床 研 究 项 目 管 理 办 法 》 《 医 疗 卫 生 机 构 开 展 研 究 者 发起 的 临 床 研 究 管 理 办 法 （ 试 行 ） 》 等 相 关 规 定 。【 概 述 】开 展 药 物 、 医 疗 器 械 临 床 试 验 以 及 研 究 者 发 起 的 临 床 研究 ， 应 当 充 分 考 虑 受 试 者 权 益 保 护 ， 加 强 对 相 关 试 验 产 品 以

及 干 预 手 段 的 管 理 ， 保 证 研 究 方 案 科 学 、 符 合 伦 理 ， 研 究 过程 规 范 ， 结 果 真 实 、 科 学 和 可 追 溯 。【 细 则 】3.8.179.1 开 展 药 物 临 床 试 验 应 当 符 合 《 药 物 临 床 试 验质 量 管 理 规 范 》 的 相 关 规 定 。3.8.179.2 开 展 医 疗 器 械 临 床 试 验 应 当 符 合 《 医 疗 器 械临 床 试 验 质 量 管 理 规 范 》 的 相 关 规 定 。3.8.179.3 开 展 研 究 者 发 起 的 临 床 研 究 应 符 合 《 医 疗 卫生 机 构 开 展 临 床 研 究 项 目 管 理 办 法 》 的 相 关 规 定 。 其 中 ， 纳入 医 疗 卫 生 机 构 临 床 研 究 规 范 管 理 试 点 省 份 的 医 疗 卫 生 机

构 ， 应 当 符 合 《 医 疗 卫 生 机 构 开 展 研 究 者 发 起 的 临 床 研 究 管理 办 法 （ 试 行 ） 》 的 相 关 规 定 。3.8.179.4 开 展 的 临 床 试 验 及 临 床 研 究 应 按 要 求 在 国

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家 医 学 研 究 登 记 备 案 信 息 系 统 及 时 进 行 备 案 。【 评 审 方 法 建 议 】 文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现场 检 查 。（ 一 百 八 十 ） 开 展 涉 及 人 的 生 物 医 学 研 究 应 经 伦 理 委 员会 审 查 。 伦 理 委 员 会 的 人 员 组 成 、 日 常 管 理 和 审 查 工 作 应 符合 《 涉 及 人 的 生 物 医 学 研 究 伦 理 审 查 办 法 》 规 定 。【 概 述 】 医 院 应 当 设 立 伦 理 委 员 会 ， 并 采 取 有 效 措 施 保障 伦 理 委 员 会 独 立 开 展 伦 理 审 查 工 作 ， 所 有 涉 及 人 的 生 物 医学 研 究 必 须 通 过 伦 理 委 员 会 审 查 。 伦 理 委 员 会 应 当 建 立 伦 理审 查 工 作 制 度 或 者 操 作 规 程 ， 人 员 组 成 、 日 常 管 理 和 审 查 工

作 应 当 符 合 《 涉 及 人 的 生 物 医 学 研 究 伦 理 审 查 办 法 》 规 定 ，保 证 伦 理 审 查 过 程 独 立 、 客 观 、 公 正 。【 细 则 】3.8.180.1 开 展 涉 及 人 的 生 物 医 学 研 究 应 当 经 伦 理 委员 会 审 查 。3.8.180.2 医 院 应 设 有 完 善 的 伦 理 审 查 工 作 制 度 或 操作 规 程 。3.8.180.3 伦 理 委 员 会 的 人 员 组 成 、 日 常 管 理 和 审 查 工作 应 当 符 合 《 涉 及 人 的 生 物 医 学 研 究 伦 理 审 查 办 法 》 规 定 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 一 百 八 十 一 ） 承 担 临 床 医 学 教 育 任 务 的 医 院 师 资 、 教学 管 理 干 部 、 设 备 、 设 施 等 资 源 配 置 符 合 有 关 教 育 教 学 标 准

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要 求 ， 并 取 得 相 应 资 质 认 可 。【 概 述 】医 学 教 育 是 卫 生 健 康 事 业 发 展 的 重 要 基 石 。 承 担 临 床 医学 教 育 任 务 的 医 院 应 当 重 视 教 学 师 资 的 培 训 ， 形 成 专 门 的 管理 体 系 ， 投 入 适 宜 的 设 备 、 设 施 资 源 ， 符 合 教 育 教 学 标 准 要求 ， 并 取 得 相 应 资 质 认 可 。【 细 则 】3.8.181.1 承 担 临 床 医 学 教 育 任 务 的 医 院 师 资 、 教 学 管理 干 部 取 得 相 应 资 质 认 可 并 符 合 有 关 教 育 教 学 标 准 要 求 。3.8.181.2 设 备 、 设 施 等 资 源 配 置 符 合 有 关 教 育 教 学 标

准 要 求 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。（ 一 百 八 十 二 ） 根 据 临 床 、 教 学 、 科 研 和 管 理 的 需 要 ，有 计 划 、 有 重 点 地 收 集 国 内 外 各 种 医 学 及 相 关 学 科 的 图 书 和文 献 ， 开 展 多 层 次 多 种 方 式 的 读 者 服 务 工 作 ， 提 高 信 息 资 源的 利 用 率 。【 概 述 】医 学 及 相 关 学 科 的 图 书 和 文 献 是 临 床 、 教 学 、 科 研 和 管理 的 重 要 参 考 资 料 ， 医 院 图 书 馆 应 当 有 计 划 、 有 重 点 地 收 集 、

存 贮 、 加 工 、 传 递 医 学 文 献 信 息 ， 承 担 医 学 信 息 的 支 持 、 保障 和 引 导 功 能 ， 通 过 对 临 床 医 学 知 识 信 息 资 源 进 行 加 工 、 整理 ， 开 展 多 层 次 多 种 方 式 的 读 者 服 务 工 作 ， 提 高 信 息 资 源 的

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利 用 率 。【 细 则 】3.8.182.1 根 据 临 床 、 教 学 、 科 研 和 管 理 的 需 要 ， 有 计划 、 有 重 点 地 收 集 国 内 外 各 种 医 学 及 相 关 学 科 的 图 书 和 文 献 。3.8.182.2 开 展 多 层 次 多 种 方 式 的 读 者 服 务 工 作 ， 提 高信 息 资 源 的 利 用 率 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 现 场 检 查 。九、行风与文化建设管理（ 一 百 八 十 三 ） 医 院 应 当 加 强 医 务 人 员 职 业 道 德 教 育 ，

弘 扬 社 会 主 义 核 心 价 值 观 和 新 时 代 医 疗 卫 生 职 业 精 神 ， 坚 持“ 以 患 者 为 中 心 ” ， 尊 重 患 者 权 利 ， 履 行 防 病 治 病 、 救 死 扶伤 、 保 护 人 民 健 康 的 神 圣 职 责 。【 概 述 】医 务 人 员 的 职 业 道 德 ， 是 医 务 人 员 应 当 具 备 的 职 业 品 质和 行 为 规 范 。 医 院 应 当 深 入 开 展 医 务 人 员 职 业 道 德 、 法 制 纪律 教 育 ， 切 实 提 高 医 务 人 员 医 德 医 风 水 平 ， 弘 扬 社 会 主 义 核心 价 值 观 和 新 时 代 医 疗 卫 生 职 业 精 神 ， 坚 持 “ 以 患 者 为 中 心 ” ，尊 重 患 者 权 利 ， 履 行 防 病 治 病 、 救 死 扶 伤 、 保 护 人 民 健 康 的神 圣 职 责 。

【 细 则 】3.9.183.1 医 院 应 当 加 强 医 务 人 员 职 业 道 德 教 育 。

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3.9.183.2 弘 扬 社 会 主 义 核 心 价 值 观 和 新 时 代 医 疗 卫生 职 业 精 神 ， 在 医 院 工 作 中 予 以 体 现 。3.9.183.3 坚 持 “以 患 者 为 中 心 ”， 尊 重 患 者 权 利 ， 履 行防 病 治 病 、 救 死 扶 伤 、 保 护 人 民 健 康 的 神 圣 职 责 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 、 患 者 访 谈 。（ 一 百 八 十 四 ） 重 视 医 院 文 化 建 设 ， 建 立 医 院 文 化 建 设制 度 ， 把 医 院 文 化 培 育 成 核 心 竞 争 力 ， 逐 步 建 立 以 患 者 为 中心 、 注 重 医 疗 质 量 安 全 根 植 于 医 院 服 务 理 念 的 特 色 价 值 取 向和 行 为 标 准 。

【 概 述 】医 院 文 化 是 医 院 生 存 和 发 展 的 内 在 推 动 力 ， 是 提 高 医 院核 心 竞 争 力 的 动 力 源 泉 。 优 秀 的 医 院 文 化 能 够 凝 聚 人 心 、 促进 创 新 ， 提 高 医 院 的 服 务 质 量 和 服 务 效 率 ， 推 动 医 院 可 持 续发 展 ， 从 而 提 升 医 院 员 工 和 人 民 群 众 的 获 得 感 。 医 院 应 当 将医 院 文 化 建 设 以 愿 景 、 使 命 和 价 值 观 为 核 心 ， 延 伸 至 医 院 的发 展 战 略 和 长 远 目 标 ， 贯 穿 于 医 疗 服 务 、 队 伍 建 设 、 学 科 建设 、 制 度 建 设 、 学 术 研 究 、 党 建 群 团 工 作 、 安 全 生 产 、 品 牌形 象 、 健 康 宣 教 等 方 面 。【 细 则 】

3.9.184.1 重 视 医 院 文 化 建 设 ， 建 立 医 院 文 化 建 设 制 度 ，把 医 院 文 化 培 育 成 核 心 竞 争 力 。3.9.184.2 逐 步 建 立 以 患 者 为 中 心 、 注 重 医 疗 质 量 安 全

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根 植 于 医 院 服 务 理 念 的 特 色 价 值 取 向 和 行 为 标 准 。【 评 审 方 法 建 议 】文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。（ 一 百 八 十 五 ） 执 行 《 关 于 建 立 医 务 人 员 医 德 考 评 制 度的 指 导 意 见 （ 试 行 ） 》 ， 落 实 《 医 疗 机 构 工 作 人 员 廉 洁 从 业 九项 准 则 》 ， 建 立 行 风 建 设 与 管 理 的 组 织 和 制 度 体 系 ， 完 善 工作 机 制 。【 概 述 】行 风 建 设 关 系 到 医 疗 行 业 面 貌 ， 关 系 到 医 疗 服 务 水 平 和服 务 质 量 ， 同 时 也 关 系 到 广 大 人 民 群 众 基 本 健 康 权 益 。 医 院

应 当 建 立 并 完 善 行 风 建 设 与 管 理 的 制 度 体 系 和 工 作 机 制 ， 加强 医 德 医 风 建 设 ， 提 高 医 务 人 员 职 业 道 德 素 质 和 医 疗 服 务 水平 ， 建 立 对 医 务 人 员 规 范 有 效 的 激 励 和 约 束 机 制 。【 细 则 】3.9.185.1 贯 彻 执 行 《 关 于 建 立 医 务 人 员 医 德 考 评 制 度的 指 导 意 见 （ 试 行 ） 》 和 《 医 疗 机 构 工 作 人 员 廉 洁 从 业 九 项准 则 》 。3.9.185.2 建 立 行 风 建 设 与 管 理 的 组 织 和 制 度 体 系 ， 完善 工 作 机 制 。【 评 审 方 法 建 议 】

文 件 查 阅 、 记 录 查 看 、 员 工 访 谈 。