.arch李兴旺--十版解读

新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版) 首都医科大学附属北京地坛医院 李兴旺2023-1-8

修订背景? 传 播 能 力 增 强 ： 爆 发 式 增 长 。? 毒 力 减 弱 ： 嗜 肺 性 明 显 减 少 。? 免 疫 逃 逸 ： 降 低 了 疫 苗 的 预 防 和 单 抗 药 物 对其 中 和 作 用 。? 变 异 仍 在 持 续 中 。

– 5个 亚 型 已 先 后 演 变 成 系 列 子 代 亚 分 支 709个 ， 其 中 重 组 分 支 72个 。 ? COVID-19进 入 Omicron时 代– 由 肺 炎 为 主 变 为 以 上 呼 吸 道感 染 为 主 （ 占 病 例 的 95%以上 ） 。? 将 疾 病 名 称 变 更 为 “ 新 型 冠 状病 毒 感 染 ” 。? 由 “ 乙 类 甲 管 ” 变 更 为 “ 乙 类乙 管 ” 。? 一 般 患 者 由 住 院 隔 离 治 疗 变 更为 门 诊 治 疗 。

临床表现：强调了上呼吸道感染为主? 潜 伏 期 多 为 2～ 4天 。? 主 要 表 现 咽 干 、 咽 痛 、 咳 嗽 、 发 热 等发 热 多 为 中 低 热 ， 部 分 病 例 亦 可 表 现为 高 热 ， 热 程 多 不 超 过 3天 ； 部 分 患者 可 伴 有 肌 肉 酸 痛 、 嗅 觉 味 觉 减 退 或丧 失 、 鼻 塞 、 流 涕 、 腹 泻 、 结 膜 炎 等? 少 数 患 者 病 情 继 续 发 展 ， 发 热 持 续 ，并 出 现 肺 炎 相 关 表 现 。? 重 症 患 者 临 床 表 现 及 经 过 无 明 显 改 变– 多 在 发 病 5-7天 后 出 现 低 氧 血 症 /呼 吸 困 难 。 ? 潜 伏 期 1～ 14天 ， 多 为 3～ 7天 。? … … 。? 曾 接 种 过 疫 苗 者 及 感 染 Omicron株 者以 无 症 状 及 轻 症 为 主 。 有 临 床 症 状者 主 要 表 现 为 中 低 度 发 热 、 咽 干 、咽 痛 、 鼻 塞 、 流 涕 等 上 呼 吸 道 感 染症 状 。

红 色 字 体 为 修 订 后 内 容 ， 下 同 。

病 程 第 二 天 病 程 第 五 天 病 程 第 八 天 病 程 第 十 一 天 病 程 第 十 四 天早 期 呈 现 多 发 小 斑 片 影 及 间 质 改 变 ， 以 肺 外 带 明 显 。 进 而 发 展 为 双 肺 多 发 磨 玻 璃 影 、 浸 润 影 ， 进 而 实 变 ，恢 复 者 逐 渐 吸 收 。 胸 腔 积 液 少 见 。

重型及危重型病例临床表现及经过无明显变化

诊断标准（不再判定疑似病例）1.具 有 新 型 冠 状 病 毒 感 染 的 相 关 临 床 表 现 ；2.具 有 以 下 一 种 或 以 上 病 原 学 、 血 清 学 检 查结 果 ：（ 1） 新 冠 病 毒 核 酸 检 测 阳 性 ；（ 2） 新 冠 抗 原 检 测 阳 性 ；（ 3） 新 冠 病 毒 分 离 、 培 养 阳 性 ；（ 4） 恢 复 期 新 冠 病 毒 特 异 性 IgG抗 体 水 平 为 急 性 期 4倍 或 以 上 升 高 。– 有 回 顾 性 诊 断 意 义 。 ? 疑 似 病 例– 有 流 行 病 学 史 中 的 任 何 1条 ， 且 符 合 临 床表 现 中 任 意 2条 。– 无 明 确 流 行 病 学 史 的 ， 符 合 临 床 表 现 中的 3条 ； 或 符 合 临 床 表 现 中 任 意 2条 ， 同时 新 型 冠 状 病 毒 特 异 性 IgM抗 体 阳 性 （ 近期 接 种 过 新 型 冠 状 病 毒 疫 苗 者 不 作 为 参考 指 标 ） 。? 确 诊 病 例– 疑 似 病 例 具 备 以 下 病 原 学 或 血 清 学 证 据之 一 者 :– 新 型 冠 状 病 毒 核 酸 检 测 阳 性 ； – 未 接 种 新 型 冠 状 病 毒 疫 苗 者 新 型 冠 状 病

毒 特 异 性 IgM抗 体 和 IgG抗 体 均 为 阳 性 。

临床分型(更切近目前临床实际)? 轻 型 。–以 上 呼 吸 道 感 染 为 主 要 表 现 ， 如咽 干 、 咽 痛 、 咳 嗽 、 发 热 等 。? 中 型 。– 持 续 高 热 ＞ 3天 或 /和 咳 嗽 、 气 促等 ， 但 RR＜ 30次 /分 、 静 息 状 态 下吸 空 气 时 指 氧 饱 和 度 ＞ 93%。 影 像学 可 见 特 征 性 新 冠 病 毒 感 染 肺 炎表 现 。? 成 人 符 合 下 列 任 何 一 条 且 不 能 以新 冠 病 毒 感 染 以 外 其 他 原 因 解 释 :– … … ? 轻 型– 临 床 症 状 轻 微 ， 影 像 学 未 见肺 炎 表 现 。? 普 通 型 。– 具 有 发 热 、 呼 吸 道 等 症 状 ，影 像 学 可 见 肺 炎 表 现 。? 重 型 。– 成 人 符 合 下 列 任 何 一 条 :? … …

老 年 或 合 并 基 础 疾 病 的 高 危 人 群 重 症 /死 亡 风 险 高肥胖

糖尿病合并症慢性肾病慢阻肺/支气管扩张神经认知疾病冠心病或其他心脏病 Ref（ RR=1.00）

1. https://www.cdc.gov/coronavirus/2019-ncov/hcp/clinical-care/underlyingconditions.html 2.新型冠状病毒感染诊疗方案第十版＞ 65 岁 基础疾病 免疫缺陷 肥胖 重度吸烟 晚期妊娠和围产期女性? 心脑血管疾病（含高血压)? 慢性肺部疾病? 糖尿病? 慢性肝脏? 肾脏疾病? 肿瘤等 ? 艾滋病患者? 长期使用皮质类、固醇或其他免疫抑制药物导致免疫功能减退状态 ? 体质指数≥30

《新型冠状病毒感染诊疗方案(试行第十版)》重型/危重型高危人群大 于 80岁 ， 有 多 种 严 重 基 础 病 且控 制 不 佳 ， 严 重 免 疫 缺 陷 ， 未 接种 疫 苗 者 为 更 高 危 人 群 。 也 是Omicron时 代 抗 病 毒 治 疗 的 重 点人 群 。? 未接种疫苗

重型、危重型临床预警指标? 成 人– 低 氧 血 症 或 呼 吸 窘 迫 进 行 性 加 重 ；– 组 织 氧 合 指 标 (如 指 氧 饱 和 度 、 氧 合 指 数 )恶 化 或 乳 酸 进 行 性 升 高 ；– 外 周 血 淋 巴 细 胞 计 数 进 行 性 降 低 或 炎 症 因 子 如 IL-6、 CRP、 铁 蛋 白 等 进 行 性上 升 ；– D-二 聚 体 等 凝 血 功 能 相 关 指 标 明 显 升 高 ；– 胸 部 影 像 学 显 示 肺 部 病 变 明 显 进 展 。? 儿 童– 增 加 了 部 分 预 警 指 标 。

治疗（分层管理，重点监测）? 非 重 症 病 例 重 点 在 于 病 情 观 察 ， 尤 其 是 有 重 症 高 危 因 素 病 例 。– 评 估 新 冠 、 基 础 病 程 度 ， 及 相 互 影 响 。– 生 命 体 征 的 监 测 。 如 静 息 和 活 动 后 指 氧 饱 和 度 。 同 时 对 基 础 疾 病 相 关 指 标 进 行 监 测 。– 根 据 病 情 进 行 相 关 检 查 ， 必 要 时 胸 部 CT、 血 气 、 凝 血 功 能 等 。– 根 据 病 情 对 症 处 理 。? 发 热 、 咳 嗽 等 相 应 治 疗 。 避 免 过 度 诊 疗 。? 有 基 础 疾 病 者 给 予 相 应 治 疗 。– 避 免 盲 目 或 不 恰 当 使 用 抗 菌 药 物– 还 应 注 意 与 流 感 等 疾 病 的 混 合 感 染 问 题 。住 院 患 者 出 现 发 热 及 呼 吸 道 症 状 应 及 时 进 行 核 酸 检 测 ， 以 免 延 误 治 疗 。

治疗（加入了新研发的抗病毒药物）? 适 用 人 群 ： 发 病 早 期 （ 如 5天 以 内 ） 的 轻 、 中 型 且 伴 有 进 展 为 重 型 高 风 险 因 素的 成 人 。– 奈 玛 特 韦 /利 托 那 韦 片 （ Paxlovid） 。– 阿 兹 夫 定 。– 莫 诺 拉 韦 （ Molnupiravir） 。– 安 巴 韦 单 抗 /罗 米 司 韦 单 抗 注 射 液 。– 静 注 COVID-19人 免 疫 球 蛋 白 。– 康 复 者 恢 复 期 血 浆 。– 国 家 药 品 监 督 管 理 局 批 准 的 其 他 抗 新 冠 病 毒 药 物 。? 用 药 前 仔 细 阅 读 说 明 书 。? 注 意 药 物 间 的 相 互 作 用 。

Monoclonal Antibody

Paxlovid Remdesivir Molnupiravir

抗病毒药物作用位点

Yan W,Zheng Y,Zeng X,et al.Signal Targeted Therapy,2022,7(1):1-28

阿 兹 夫 定

新冠病毒感染的机制及抗病毒治疗的目的? 病 毒 感 染 对 机 体 的 损 伤 机 制– 早 期 ： 病 毒 直 接 攻 击 。– 中 后 期 ： 被 激 活 的 免 疫 反 应 。? 相 应 的 临 床 表 现– 重 症 多 在 病 程 3-5天 继 续 进 展 (出 现 肺炎 )， 病 程 1周 左 右 呈 现 出 重 症 表 现 ，亦 或 诱 发 基 础 疾 病 加 重 。? 抗 病 毒 药 物 作 用 机 制– 抑 制 其 复 制 ， 减 少 造 成 的 损 伤 。? 治 疗 目 标 ： 防 止 向 重 症 发 展 。 – 大 多 数 病 例 感 染 后 1-3天 核 酸 阳 性 ， 病毒 快 速 复 制 ， 2-4天 （ 潜 伏 期 ） 后 出 现症 状 ； 随 着 机 体 对 病 毒 的 清 除 ， 发 病5-7天 后 病 毒 载 量 下 降 。

图片由王凌航教授提供

抗病毒药物应用的时机? 高 病 毒 载 量 （ 如 核 酸 Ct值 ＜ 30， 抗 原 阳 性 ） 。– 病 程 早 期 （ 如 5天 以 内 ） 。– 高 病 毒 载 量 的 重 症 病 例 。– 少 数 严 重 免 疫 功 能 低 下 及 高 龄 老 年 患 者 ， 病 毒 清 除 减 弱 ， 时 间 延长 。 应 对 收 住 院 时 无 近 期 无 核 酸 结 果 的 发 病 ＞ 5天 的 重 症 高 危 人群 和 重 症 患 者 ） 进 行 检 测 。? Ct值 ＜ 30者 ， 亦 可 考 虑 给 予 抗 病 毒 治 疗 。

免疫治疗用于重症病例? 糖 皮 质 激 素– 对 于 氧 合 指 标 进 行 性 恶 化 、 影 像 学 进 展 迅 速 、 机 体 炎 症 反 应 过 度 激 活 状 态的 重 型 和 危 重 型 患 者 ， 酌 情 短 期 内 （ 不 超 过 10日 ） 使 用 糖 皮 质 激 素， 建 议 地 塞 米 松 5mg/日 或 甲 泼 尼 龙 40mg/日 。– 避 免 长 时 间 、 大 剂 量 使 用 糖 皮 质 激 素 ， 以 减 少 副 作 用 。? 白 细 胞 介 素 6（ IL-6） 抑 制 剂– 托 珠 单 抗 。 对 于 重 型 、 危 重 型 且 实 验 室 检 测 IL-6 水 平 明 显 升 高 者 可 试 用 。 用 法 :首 次 剂 量 4～ 8mg/kg， 推 荐 剂 量 400mg， 生 理 盐 水 稀 释 至 100ml， 输 注 时 间 大 于 1 小 时 ； 首 次 用 药 疗 效 不 佳 者 ， 可 在 首 剂 应 用 12 小 时 后 追 加 应 用 1 次 （ 剂 量 同前 ） ， 累 计 给 药 次 数 最 多 为 2次 ， 单 次 最 大 剂 量 不 超 过 800mg。 注 意 过 敏 反 应 ， 有结 核 等 活 动 性 感 染 者 禁 用 。

具有高危因素的中型患者也给予抗凝、俯卧位治疗? 用 于 具 有 重 症 高 危 因 素 、 病 情进 展 较 快 的 中 型 ， 重 型 和 危 重型 患 者 ， 无 禁 忌 证 情 况 下 可 给予 治 疗 剂 量 的 低 分 子 肝 素 或 普通 肝 素 。 发 生 血 栓 栓 塞 事 件 时， 按 照 相 应 指 南 进 行 治 疗 。? 俯 卧 位 治 疗 。– 具 有 重 症 高 危 因 素 、 病 情 进 展 较快 的 中 型 ， 重 型 和 危 重 型 患 者 ，应 当 给 予 规 范 的 俯 卧 位 治 疗 ， 建议 每 天 不 少 于 12小 时 。

重型、危重型的治疗原则? 上 述 治 疗 基 础 上 ， 积 极 防 治 并 发 症 ， 治 疗 基 础 疾 病 ， 预 防 继 发 感 染 。? PaO2/FiO2低 于 300 mmHg均 应 立 即 给 予 鼻 导 管 或 面 罩 吸 氧 。 短 时 间 （ 1-2小 时 ） 若呼 吸 窘 迫 和 （ 或 ） 低 氧 血 症 无 改 善 ， 应 使 用 HFNC或 NIV。? PaO2/FiO2低 于 200 mmHg应 给 予 HFNC或 NIV。 无 禁 忌 证 的 情 况 下 ， 建 议 同 时 实 施 俯卧 位 通 气 ， 时 间 应 大 于 12小 时 ； 密 切 观 察 ， 短 时 间 （ 1~2小 时 ） 后 无 改 善 ， 特 别 是接 受 俯 卧 位 治 疗 后 ， 低 氧 血 症 仍 无 改 善 ， 或 呼 吸 频 数 、 潮 气 量 过 大 或 吸 气 努 力 过强 等 ， 应 及 时 进 行 有 创 机 械 通 气 治 疗 。 必 要 时 予 ECMO。? 做 好 重 要 器 官 功 能 支 持 。

医疗机构内感染预防与控制? 落 实 门 急 诊 预 检 分 诊 制 度 ， 做 好 患 者 分 流 。 提 供 手 卫 生 、 呼 吸 道 卫 生 和 咳 嗽 礼仪 指 导 ， 有 呼 吸 道 症 状 的 患 者 及 陪 同 人 员 应 当 佩 戴 医 用 外 科 口 罩 或 医 用 防 护 口罩 。? 加 强 病 房 通 风 ， 并 做 好 诊 室 、 病 房 、 办 公 室 和 值 班 室 等 区 域 物 体 表 面 的 清 洁 和消 毒 。? 医 务 人 员 按 照 标 准 预 防 原 则 ， 根 据 暴 露 风 险 进 行 适 当 的 个 人 防 护 。 在 工 作 期 间佩 戴 医 用 外 科 口 罩 或 医 用 防 护 口 罩 ， 并 严 格 执 行 手 卫 生 。? 按 照 要 求 处 理 医 疗 废 物 ， 患 者 转 出 或 离 院 后 进 行 终 末 消 毒 。

出院标准(依病情恢复情况进行判断)? 病 情 明 显 好 转 ， 生 命 体 征 平 稳体 温 正 常 超 过 2 4 小 时 ， 肺 部 影像 学 显 示 急 性 渗 出 性 病 变 明 显改 善 ， 可 以 转 为 口 服 药 物 治 疗， 没 有 需 要 进 一 步 处 理 的 并 发症 等 情 况 时 ， 可 考 虑 出 院 。 ? 连 续 两 次 新 型 冠 状 病 毒 核 酸 检 测 N基因 和 ORF基 因 Ct值 均 ≥ 35（ 荧 光 定 量PCR方 法 ， 界 限 值 为 40， 采 样 时 间 至少 间 隔 24小 时 ） ， 或 连 续 两 次 新 型冠 状 病 毒 核 酸 检 测 阴 性 （ 荧 光 定 量PCR方 法 ， 界 限 值 为 35， 采 样 时 间 至少 间 隔 24小 时 ） 可 解 除 隔 离 管 理 。

谢 谢 ！科学防控，规范治疗！ 谢 谢 ！谢 谢 ！谢 谢 ！