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中华急诊医学杂志 2022 年 7 月第 31 卷第 7 期 Chin J Emerg Med, July 2022, Vol. 31, No.7 ·991·
·综述·
脓毒症凝血病诊断标准的研究进展
赵会鑫　宋振举　邵勉
复旦大学附属中山医院急诊科，上海　200032
通信作者：宋振举，Email: [e-mail]；邵勉，Email: shao.mian@
zs-hospital.sh.cn
基金项目：国家重点研发计划（2021YFC2501800）；上海市急危重症临床医学研究中心
（21MC1930400）
DOI: 10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2022.07.032
脓毒症（Sepsis）是危重症患者常见的死亡原因。2016
2 国际血栓和止血协会评分系统（The
年国际 3.0 版脓毒症将其定义为由于宿主对感染的反应失
International Society of Thrombosis
[1]
调而导致的危及生命的器官功能障碍 。脓毒症时全身
and Hemostasis，ISTH）
炎症反应激活凝血系统，形成具有免疫作用的微血管血
[4]
2001 年 ISTH 重新定义 DIC 为“不同病因导致局部
栓。随着炎症反应和凝血激活的相互影响，凝血紊乱严
损害而出现以血管内凝血系统激活为特征的一种获得性
重者发展为弥散性血管内凝血（disseminated intravascular
综合征，它既可源自微血管体系受损，又可导致微血管体
[2]
coagulation ，DIC） 。2014 年国际血栓和止血协会（The
系的损伤，严重损伤可导致器官功能障碍” ，同时建立了
International Society of Thrombosis and Hemostasis，ISTH）
非显性 DIC （non-overtDIC） 、显性 DIC（overt-DIC）两种
将 DIC 分为出血型 、器官衰竭型、大出血型及无症状型四
评分来反映应激代偿止血系统和应激失代偿止血系统。同
[3]
种类型 ，而脓毒症中常见的是以高凝状态为主的器官衰
[10]
JMHW 评分相比，ISTH 更强调实验室指标 ，选取了
[4] [5]
竭型 DIC ，且凝血紊乱早于多器官衰竭 。虽然多种分子
PLT 、PT、Fbg 和 D- 二聚体进行积分，总分≥ 5 诊断为显
标志物被报道具有诊断 DIC 的价值，但尚无一种标志物可
性 DIC。ISTH 标准的界值在反映内源性抗凝物消耗方面
[4]
以单独诊断 DIC 。目前国际上诊断 DIC 存在多个评分系
[11]
具有足够的敏感度 ，很好地描述了以凝血激活和内源性
统，但是没有诊断 DIC 的金标准。近年来，有两个研究团
抗凝物消耗为特征的患者状态 。国内外的指南均推荐使用
队先后发布了新的脓毒症凝血紊乱的诊断标准 ： 脓毒症诱
[12-15]
ISTH 标准诊断 DIC 。由于脓毒症早期纤维蛋白原水平
[6]
导凝血病（sepsis-induced coagulopathy, SIC） 和脓毒症相
可能升高，并且与 IL-6、C 反应蛋白、血沉、降钙素原等
[7]
关凝血病（sepsis-associated coagulopathy, SAC） ，两者都
[16-17]
炎症标志物水平升高相关 ，有助于反映疾病严重程度，
采用了血小板计数（platelet count， PLT ）和国际标准化比
但多在疾病晚期才出现明显下降 ，对于早期区分有无 DIC、
值（international normalized ratio ，INR）作为评分指标。本
[17-20] [21]
预测病死率作用不大 。而 Mori 等 的研究表示纤维
文将对目前国际上常用的 DIC 评分系统、SIC 和 SAC 评分
蛋白原的动态变化可以反应脓毒症病程中的高凝与高纤溶
系统以及新凝血分子标志物进行概述，希望为早期诊断脓
状态，以纤维蛋白原动态变化趋势分析而不是绝对计数计
毒症凝血紊乱提供参考。
分的 ISTH DIC 评分可更有效预测患者的病死率， 同时避免
遗漏潜在的危重病例。有些研究建议去除 ISTH 标准中的
1 日本厚生省标准（the Japanese Ministry
[22-23] [24]
纤维蛋白原指标 。Ding 等 比较了改良 ISTH 标准 （去
of Health and Welfare，JMHW）
除纤维蛋白原计分项）与 ISTH 标准在脓毒症患者中的价
1987 年日本厚生省基于回顾性研究颁布了第一个 DIC
值，在预测 ICU 病死率方面，两个标准能力相当 ； 在诊断
[8]
诊断积分系统 ，纳入 PLT 、凝血酶原时间（prothrombin
显性 DIC 方面，改良 ISTH 标准更敏感，可能有助于早期
time ，PT） 、纤维蛋白/ 纤维蛋白原降解产物（Fibrin/
诊断脓毒症 DIC。ISTH 非显性 DIC 评分没有提供明确的界
fibrinogen degradation products，FDP）和纤维蛋白原
值，因此研究者越来越关注凝血标志物的诊断价值，如可
（fibrinogen，Fbg） 。该标准首次采用评分系统，并对 DIC
溶性纤维蛋白单体（soluble fibrin monomer, sFM） 、 凝血酶 -
的潜在病因、出血及器官衰竭进行了计分，总分 ≥ 7 分诊
抗凝血酶复合物（thrombin antithrombin complex, TAT）、 抗
断为 DIC。有血液系统疾病时出血、PLT 不计分， ≥ 4 分
[25] [26]
凝血酶（antithrombin, AT）等 。Oh等 在一项评估脓
可诊断血液病继发 DIC，JMHW 标准尤其适用于诊断血液
毒症预后的研究中使用了修改的非显性 DIC 标准， 在 ISTH
[9]
系统疾病的 DIC， 但是对诊断感染所致的 DIC 敏感度较差 。
标准中加入 AT 和蛋白酶 C（protein C, PC）指标。结果显
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示非显性 DIC 患者的数量从 17 例（12.6%）增加到 48 例 分系统相比，DIC 诊断一致率接近 80%，28 d 全因病死率
[33]
（35.6%） 。新标准提高了诊断非显性 DIC 的敏感度，但是 最 高（36.5%） 。因此，CDSS 对脓毒症 DIC 的诊断效果
不提高对死亡的预测能力，因此只推荐作为脓毒症凝血紊 可能介于 JAAM 和 ISTH 之间，判断预后的价值可能优于
乱的早期筛查工具。 ISTH。
5 脓毒症诱导凝血病的诊断标准（Sepsis-
3 日本急诊医学学会标准 （Japanese
induced coagulopathy, SIC）
Association for Acute Medicine，JAAM） [6]
随着脓毒症 3.0 定义的发布，Iba 等 于 2017 年提出
由于 JMHW 标准不适合诊断感染相关的 DIC，2006 年 了脓毒症诱导凝血病（SIC）的诊断标准 ，这是第一个专
[22]
日本急诊医学会提出了 JAAM 标准和改良 JAAM 标准 。 门针对脓毒症凝血紊乱设计的评分系统。该标准纳入 INR、
JAAM 标准包括PLT 、PT、Fbg、FDP 和 SIRS（systemic PLT 和序贯器官衰竭（sequential organ failure assessment，
inflammatory response syndrome）评分，总分≥ 5 分可诊 SOFA）评分，总评分≥ 4 分可诊断 SIC ；其 中 SOFA 总分
断为 DIC ；改 良 JAAM 标准舍弃了纤维蛋白原指标，总分 为呼吸、循环、肝脏、肾脏四项 SOFA 分数之和，因纳入
≥ 4 分可诊断为 DIC。JAAM 标准的特点是纳入 SIRS 评 SOFA 评分是为了确认脓毒症的存在， 即使 SOFA 评分大于
[10]
分、PLT 减少比例，有研究表明 PLT 的突然减少往往先于 2 分，SOFA 的得分也仅限于 2 分 。SIC 积分简便且易于
凝血因子的消耗和纤维蛋白的降解，动态监测血小板变化 临床筛查凝血紊乱。一项评价重组血栓调节蛋白（rsTM）
[23]
率比绝对计数更有助于早期诊断 DIC 。针对脓毒症人群 治疗脓毒症的回顾性研究发现， 有 1 332 例患者符合 JAAM
的 DIC 诊断，有些研究者认为 JAAM 标准优于 ISTH 标 标 准，902 例患者符合 SIC 标准，两种标准对应的病死率
[23,26] [27]
准 。Hayakawa 等 通过前瞻性研究比较了 JAAM 、 分别为 34.7% 和 38.4%，SIC 标准能筛选出更高死亡风险
[6]
JMHW、ISTH（non-overtDIC）三个标准在 74 名重症患者 的患者，可能适合筛选抗凝受益患者 。但也有研究认为
[24]
中诊断 DIC 的价值，JAAM 标准和 JMHW 标准、非显性 SIC 标准敏感度过高，会导致过度的抗凝治疗 。为了进
[34]
DIC 标准相比分别有 41.4%（24/58）、 51.6%（32/62）的患 一步验证 SIC 标准的价值，Helms 等 在一项纳入 582 例
者能更早诊断 DIC，提示 JAAM 标准诊断 DIC 的敏感度更 脓毒性休克患者的前瞻性研究中发现，与单独使用 JAAM
好。此外，研究发现与其他标准相比，JAAM 标准预测死 标准或 ISTH 显性 DIC 标准相比，SIC 与二者结合不能提
[35]
亡的敏感度最高（ISTH 50%、JMHW 51%、JAAM 80%） 高诊断 DIC 的敏感度和特异度。 另一项回顾性研究 发现，
[28]
，JAAM 积分与脏器功能损伤密切相关，随着 JAAM 积 在脓毒症休克需要使用血管升压药的患者中，SIC 评分可
分增加，脓毒症患者中多器官功能障碍（multiple organ 能有助于诊断致死性凝血障碍。ISTH 标准和 SIC 的组合
[36]
[23]
dysfunction syndrome, MODS）患病率也随之显著增加 。 可以克服 ISTH 标准的低敏感度和补偿 SIC 的低特异度 。
因 此，JAAM 被推荐用来早期诊断脓毒症 DIC 以及指导多 因 此，Iba 等建议对脓毒症患者使用两步法序贯诊断，第一
[23, 29]
器官衰竭的早期治疗 。 步根据 SIC 评分进行 DIC 筛查 ； 若患者符合 SIC 标准，第
二步计算显性 DIC 评分，这样逻辑上能够在不遗漏 DIC 患
[13,36-37]
4 中国血栓与止血学会DIC评分系统
者的情况下及早启动治疗 。
（Chinese DIC scoring system，CDSS）
6 脓毒症相关凝血病的诊断标准 （Sepsis-
[30]
中国血栓与止血学会于 2014 年提出 CDSS 评分系统 ，
associated coagulopathy, SAC）
[31]
并于 2017 年写入我国 DIC 诊断专家共识 ，该评分系统
不仅纳入了 PLT 、D- 二聚体、PT 及 APTT、纤维蛋白原， 脓毒症相关凝血病（SAC）代表与严重感染相关的
[38] [7]
还纳入了 DIC 相关的基础疾病与临床表现 ，并强调每日计 凝血功能紊乱 。Patrick 等 在一项回顾性研究中评估
分动态监测 DIC。相比其他评分系统，CDSS 的特点是在血 了 SAC 预测住院死亡风险的价值，SAC 评分纳入 PLT 以
液病患者中单独计算 DIC 评分，总分≥ 6 分诊断 DIC，其 及 PT-INR 两个指标，根据 INR 和 PLT 将脓毒症患者分为
他原因总分≥ 7 分诊断 DIC。关 于 CDSS 的回顾性分析发现， 四个等级 ： 轻度、中度、重度 SAC 和无 SAC。轻度 SAC
在非血液病患者中，以 ISTH 为金标准，CDSS 和 JAAM 定义为 INR ≥ 1.2 且 <1.4 加上血小板计数 ≤ 150,000/μL
相比，诊断 DIC 敏感度提高，特异度更好 ； 以 JAAM 为标 但 >100 000/μL ；中 度 SAC 定义为 INR ≥ 1.4 但 <1.6 或血
准，CDSS 和 ISTH 相比，诊断 DIC 敏感度较高，特异度 小板计数≤ 100,000/μL 但 >80 000/μL ；重 度 SAC 定义为
[30] [7, 39]
相似 。2017 年一项纳入 753 例患者的多中心、前瞻性 INR ≥ 1.6，血小板计数≤ 80 000/μL。研究结果 表明
[32]
研究 对 CDSS 评分系统进行了验证，该研究表明在感 SAC 和脓毒症患者死亡风险密切相关，预测住院死亡风险
[7] [40]
染组和非感染组中，CDSS 的 DIC 诊断率均高于 JMHW 和 的优势比（OR）在 1.33 到 2.14 之间 。Umemura 等 提
ISTH，但低于 JAAM ；CDSS 预测死亡的敏感度在感染组 出凝血障碍和疾病严重程度是脓毒症选择抗凝目标人群的
[7]
高于 JMHW，在非感染组高于 ISTH。一项纳入 1 076 名患 关键因素。Lyons 等 提出中度和重度 SAC 患者可能是潜
者的多中心、前瞻性研究表明 CDSS 与 ISTH、JMHW 评 在的脓毒症抗凝获益人群。为了进一步验证 SAC 的价值，
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[41]
Yamakawa 等 进行了一项纳入 1 892 例脓毒症患者的验 ISTH 相比，诊断 DIC 的一致性为 84.7%。KSTH 评分在预
证研究 ，结果发现 SAC 和 ISTH 显性 DIC 标准的 DIC 诊断 测严重创伤的 24 h 死亡风险和大量输血方面比 ISTH 评分
[52]
率仅为 SIC 与 JAAM 标准的一半，因此 SAC 和 ISTH 标准 更有效，且 KSTH 评分更重视纤维蛋白原水平 。为了使
[51]
很可能会遗漏一些脓毒症抗凝受益患者，并不适合指导脓 ISTH 和 KSTH 标准达到良好的诊断一致性 ，研究 建议
毒症凝血紊乱的抗凝治疗。 ISTH 标准中的血浆纤维蛋白原临界值应从 100 mg/dL 改为
[53]
150 mg/dL，低于 100 mg/dL 应得 2 分。Ha 等 将 KSTH
7 新型凝血分子标志物
与 ISTH、JMHW、JAAM、改良 JAAM 标准进行比较，结
随着对脓毒症凝血紊乱机制的认识加深，代表内皮损 果显示根据 JAAM 和改良 JAAM 标准确诊 DIC 的例数比根
伤和凝血紊乱特征的分子标志物逐渐用来协助早期诊断脓 据 KSTH 和 ISTH 标准多 1.5 倍，KSTH 和 JMHW 标准在
毒症 DIC ： 凝血酶 - 凝血酶原复合物（TAT ）在脓毒症早 预测死亡风险方面优于 ISTH、JAAM、改良 JAAM 标 准。
[42]
期明显升高，可以反映凝血激活状态 ； 可溶性血栓调节 总体来说，KSTH 标准与预后的相关性尚可，但诊断 DIC
蛋 白（soluble thrombomodulin, sTM）在内皮细胞损伤时 的敏感度不高，在感染患者中没有充分验证。所以，没有
[54]
释放入血，削弱了内皮和蛋白 C 的抗凝功能，是脓毒症凝 得到韩国以外更多指南的推荐 。
[43]
血紊乱的特征表现 ； 组织纤溶酶原激活物 - 纤溶酶原激
9 日本血栓和止血学会标准 （Japanese Society
活物抑制剂 - 复合物（tissue plasminogen activator-inhibitor
on Thrombosis and Hemostasis，JSTH）
complex, t-PAIC）水平升高反映了纤溶抑制，与微血管纤
[44]
维蛋白沉积密切相关，是脓毒症凝血紊乱的典型特征 ； 考虑到 DIC 的病因多样 ，可能需要能区分不同基础疾
α2 纤溶酶抑制物 - 纤溶酶复合物 （α2-plasmininhibitor-plasmin 病的 DIC 诊断标准。目前的诊断标准各有缺陷，ISTH 标
complex, PIC）反映了纤溶酶水平 ，在不同的基础疾病中作 准的敏感度太低，JMHW 标准对感染患者的敏感度太低，
[45]
用有所不同 。sTM 和 t-PAIC 与脓毒症患者不良预后相关 ， JAAM 标准不适用于所有病因。因此 ，日本血栓和止血学
[46] [9]
sTM 有助于 DIC 的早期预测 。相比单独使用分子标志物 ， 会于 2016 年提出新的 DIC 诊断标准 ，将 DIC 分为“造
[47-49]
联合使用分子标志物对判断预后和诊断 DIC 的价值更高 ， 血功能障碍型 DIC” 、 “感染型 DIC”和“基础型 DIC”，
有利于综合判断脓毒症患者的凝血激活状态、纤溶状态以 纳入以下指标作为基础型 DIC 的诊断标准 ： PLT 、FDP、
[15] [47]
及内皮损伤程度， 以及重症患者的预后情况 。研究 表 Fbg、PT 比 值、AT 和凝血激活相关分子标志物，后者可选
明脓毒症 DIC 患者的血浆 TAT 、t-PAIC 和 sTM 水平显著 择 TAT 、可溶性纤维蛋白或凝血酶原片段。在造血障碍型
升高，在存活者和死亡者之间有显著性差异（P<0.001）； DIC 的诊断标准中剔除了 PLT ，在感染型 DIC 的诊断标准
TAT 、t-PAIC、sTM 和 ISTH-DIC 诊断预测28 d 死亡风险 中剔除了纤维蛋白原评分。基础型和感染型 DIC 的诊断界
的 AUC 值分别为 0.646、0.755、0.783 和 0.658（P<0.05）， 值为评分≥ 6 分，造血障碍型 DIC 的诊断界值为评分≥ 4
结合分子标志物和 DIC 诊断预测 28 d 死亡风险的 AUC 值 分 ； 如果出现肝功能衰竭，所有类型的评分总分扣除 3 分。
可达0.820（0.773~0.866，P<0.0001） 。但抗凝治疗可能 在随后的验证研究中，感染型 DIC 的诊断分值由 6 分修改
[55]
对 TAT 测定产生影响，以致初期即接受抗凝治疗的脓毒 为 5 分 。一项在 193 名接受 TM-α 治疗的感染相关 DIC
[48-49]
症 DIC 与非 DIC 患者中 TAT 水平差异无统计学意义 。 患者中的回顾性研究显示，抗凝治疗结束时患者 JSTH 标
[50]
Umemura 等 以 JAAM 标准为基础 ，增加了蛋白 C 活性 准得分越高，患者病死率也越高，JSTH 可能作为识别终
[56]
和纤溶酶原激活物抑制剂（plasminogen activator inhibitor 止抗凝时机的评分标准 。由于 JSTH 评分复杂，2017 年
[57]
-1, PAI-1）两项指标，该标准总分≥ 9 分诊断 DIC。相比 Iba 等 提出了简化 JSTH 评分，仅纳入 PLT 、FDP、PT
JAAM 和 ISTH 标准，修订的 JAAM 评分诊断 DIC 的敏感 比值和 AT 四项指标，总分≥ 4 分诊断 DIC。与 JSTH 标准
度（84.6%）和特异度（80.3%）更好。也有研究表明脓毒 相比 ，简化 JSTH 标准预测脓毒症患者 28 d 死亡风险的敏
症患者入院时 TAT 和 PAI-1 显著升高、蛋白 C 活性降低， 感度（80.3% vs. 77.7%）和特异度（34.3% vs. 34.4%）没有
三者结合可以显著提高对显性 DIC 的辨别能力（AUROC 降低，因此简化 JSTH 标准可用于脓毒症 DIC 的早期诊断
[42] [58]
0.95） ， 被认为是区分有无显性 DIC 患者的最佳组合 。但 。简化 JSTH 评分实验室指标少且易于获得，增加了其
是，上述指标测量成本高，需要专门的实验室，目前尚未 临床的适用性。但是，JSTH 标准及简化标准在脓毒症 DIC
在临床中广泛应用。 患者中的应用价值仍有待更多前瞻性研究验证。
（Korean Society
8 韩国血栓与止血学会标准 10 Covid-19 相 关 凝 血 病（Covid-19
of Thrombosis and Hemostasis, KSTH）
associated coagulopathy，CAC）
2007 年韩国血栓与止血学会颁布了 DIC 诊断标准，纳 Covid-19 患者主要受损器官在肺部，且为新型冠状病
入 PLT 、PT/APTT、Fbg 和 D- 二聚体，总分≥ 3 分可诊断 毒引起的病毒感染，凝血紊乱表现与脓毒症感染所致并不
[51]
为 DIC。有研究 报道在 131 例患者中，KSTH 标准与 完全相同，但凝血障碍仍然是新冠肺炎患者预后不良的主
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coagulopathy in the first day of severe sepsis: relationship with
要因素之一。在一项 183 例回顾性研究中，死亡患者中有
[19]
mortality and organ failure[J]. Crit Care Med, 2005, 33(2): 341-348.
71.4% 发生了 DIC，存活者中有 0.6% 发生 DIC 。Zheng
[59]
DOI:10.1097/01.ccm.0000153520.31562.48.
等 对 200 例新冠肺炎患者凝血指标进行分析 ，结果显示
[6] Iba T, Nisio MD, Levy JH, et al. New criteria for sepsis-induced
疾病早期 PT、APTT 延长并不明显 ，PLT 降低也较少，表
coagulopathy (SIC) following the revised sepsis definition: a
现为 D- 二聚体、纤维蛋白原的升高，预示发生静脉血栓栓
[59-60]
retrospective analysis of a nationwide survey[J]. BMJ Open, 2017,
塞、肺栓塞的风险较高，以及不良的结局 ； 该研究还
7(9): e017046. DOI:10.1136/bmjopen-2017-017046.
表示病死率随着 SIC 和 DIC 评分的增加而增加，且当 SIC
[59]
[7] Lyons PG, Micek ST, Hampton N, et al. sepsis-associated
评分 >4 和 CDSS 评分 >5 时可用于预测病死率 。而唐宁
[61]
coagulopathy severity predicts hospital mortality[J]. Crit Care Med,
等 的研究显示 SIC 评分为≥ 4 或 D- 二聚体 >3.0 ug/mL
2018, 46(5): 736-742. DOI:10.1097/CCM.0000000000002997.
的患者接受抗凝治疗后 28 d 的病死率低于未接受抗凝治疗
[8] Kobayashi N, Maekawa T, Takada M, et al. Criteria for diagnosis of
vs. P vs P
的患者 (40% 64%， = 0.029； 32.8% . 52.4%, = 0.017)。
[62]
DIC based on the analysis of clinical and laboratory findings in 345
Kapoor 等 也比较了 DIC、SIC 评分与新冠肺炎的关系，
DIC patients collected by the Research Committee on DIC in Japan[J].
结果显示较高的 DIC 评 分、SIC 评分和 D- 二聚体数值与重
Bibl Haematol, 1983, (49): 265-275. DOI:10.1159/000408467.
症新冠肺炎、住院病死率相关。新冠肺炎凝血变化机制尚
[9] Asakura H, Takahashi H, Uchiyama T, et al. Proposal for new
不明确，国内外相关研究结果也不完全一致，目前常用的
diagnostic criteria for DIC from the Japanese Society on Thrombosis
DIC 诊断标准是否能较好地反映新冠肺炎患者凝血紊乱变
and Hemostasis[J]. Thromb J, 2016, 14: 42. DOI:10.1186/s12959-016-
化、预测预后仍需进一步研究明确。
0117-x.
11 总结 [10] Iba T, Levy JH, Warkentin TE, et al. Diagnosis and management
of sepsis-induced coagulopathy and disseminated intravascular
脓毒症凝血病是一种严重的脓毒症并发症，早期识别
coagulation[J]. J Thromb Haemost, 2019, 17(11): 1989-1994.
脓毒症 DIC 并及时干预十分重要 。传统凝血指标不能反映
DOI:10.1111/jth.14578.
脓毒症凝血紊乱全貌，而与凝血分子标志物结合可能更有
[11] Cauchie P, Cauchie C, Boudjeltia KZ, et al. Diagnosis and prognosis
助于疾病的识别和诊断。常用的诊断标准 JAAM 、ISTH、
of overt disseminated intravascular coagulation in a general hospital --
JMWH、CDSS 各有特点和适用场景，新的标准 SIC 和
meaning of the ISTH score system, fibrin monomers, and lipoprotein-
SAC 非常便捷，JSTH 标准结合了凝血分子标志物。尽管
C-reactive protein complex formation[J]. Am J Hematol, 2006, 81(6):
脓毒症凝血病的最佳诊断标准尚无定论，但是笔者认为结
414-419. DOI:10.1002/ajh.20597.
合凝血分子标志物的工具可能是解决问题的最终途径。
[12] Levi M, Toh CH, Thachil J, et al. Guidelines for the diagnosis and
management of disseminated intravascular coagulation. British
利益冲突 所有作者声明无利益冲突
Committee for Standards in Haematology[J]. Br J Haematol, 2009,
本文有附录，请登录中华急诊网（www.cem.org.cn）
145(1): 24-33. DOI:10.1111/j.1365-2141.2009.07600.x.
浏览本文 Html 格式
[13] 急性出血性凝血功能障碍诊治专家共识组 . 急性出血性凝血功
能障碍诊治专家共识 [J]. 中华急诊医学杂志 , 2020, 29(6):780-
参 考 文 献
787. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-0282.2020.06.007.
[1] Singer M, Deutschman CS, Seymour CW, et al. The Third International
[14] Egi M, Ogura H, Yatabe T, et al. The Japanese Clinical Practice
Consensus Definitions for Sepsis and Septic Shock (Sepsis-3)[J].
Guidelines for Management of Sepsis and Septic Shock 2020
JAMA, 2016, 315(8): 801-810. DOI:10.1001/jama.2016.0287.
(J-SSCG 2020)[J]. Acute Med Surg, 2021, 8(1): e659. DOI:10.1002/
[2] Gando S, Meziani F, Levi M. What''s new in the diagnostic criteria of
ams2.659.
disseminated intravascular coagulation?[J]. Intensive care medicine,
[15] 宋景春 , 张伟 , 张磊 , 等 . 重症患者凝血功能障碍标准化评
2016, 42(6): 1062-1064. DOI:10.1007/s00134-016-4257-z.
估中国专家共识 [J]. 解放军医学杂志 , 2022, 47(2): 107-117.
[3] Wada H, Matsumoto T, Yamashita Y. Diagnosis and treatment of
DOI:10.11855/j.issn.0577-7402.2022.02.0107.
disseminated intravascular coagulation (DIC) according to four DIC
[16] Ranucci M, Ballotta A, Di Dedda U, et al. The procoagulant pattern
guidelines[J]. J Intensive Care, 2014, 2(1):15. DOI:10.1186/2052-
of patients with COVID-19 acute respiratory distress syndrome[J]. J
0492-2-15.
Thromb Haemost, 2020, 18(7): 1747-1751. DOI:10.1111/jth.14854.
[4] Taylor FB Jr, Toh CH, Hoots WK, et al. Towards definition, clinical
[17] Sui J, Noubouossie DF, Gandotra S, et al. Elevated plasma fibrinogen
and laboratory criteria, and a scoring system for disseminated
is associated with excessive inflammation and disease severity
intravascular coagulation[J]. Thromb Haemost, 2001, 86(5): 1327-
in COVID-19 patients[J]. Front Cell Infect Microbiol, 2021, 11:
1330. DOI:10.1055/s-0037-1616068.
734005. DOI:10.3389/fcimb.2021.734005.
[5] Dhainaut JF, Shorr AF, Macias WL, et al. Dynamic evolution of
[18] Jackson Chornenki NL, Dwivedi DJ, Kwong AC, et al. Identification
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz中华急诊医学杂志 2022 年 7 月第 31 卷第 7 期 Chin J Emerg Med, July 2022, Vol. 31, No.7 ·995·
of hemostatic markers that define the pre-DIC state: A multi-center Association for Acute Medicine criteria[J]. Thromb Haemost, 2017,
observational study[J]. J Thromb Haemost, 2020, 18(10): 2524-2531. 100(12): 1099-1105. DOI:10.1160/th08-05-0306.
DOI:10.1111/jth.14973. [30] Wang M, Kou H, Deng J, et al. Retrospective evaluation of new
[19] Tang N, Li D, Wang X, et al. Abnormal coagulation parameters are chinese diagnostic scoring system for disseminated intravascular
associated with poor prognosis in patients with novel coronavirus coagulation[J]. PLoS One, 2015, 10(6): e0129170. DOI:10.1371/
pneumonia[J]. J Thromb Haemost, 2020, 18(4): 844-847. journal.pone.0129170.
DOI:10.1111/jth.14768. [31] 中华医学会血液学分会血栓与止血学组 . 弥散性血管内凝血诊
[20] Rostami M, Khoshnegah Z, Mansouritorghabeh H. Hemostatic 断中国专家共识（2017 年版） [J] . 中华血液学杂志 ,2017,38 (5):
system (fibrinogen level, d-dimer, and fdp) in severe and non-severe 361-363. DOI: 10.3760/cma.j.issn.0253-2727.2017.05.001.
patients with COVID-19: a systematic review and meta-analysis[J]. [32] Wu Y, Luo L, Niu T, et al. Evaluation of the new Chinese
Clin Appl Thromb Hemost, 2021, 27: 10760296211010973. DOI: Disseminated Intravascular Coagulation Scoring System in critically
10.1177/10760296211010973. ill patients: A multicenter prospective study[J]. Sci Rep, 2017, 7(1):
[21] Mori K, Tsujita Y, Yamane T, et al. Decreasing plasma fibrinogen 9057. DOI:10.1038/s41598-017-09190-5.
levels in the intensive care unit are associated with high [33] Luo L, Wu Y, Niu T, et al. A multicenter, prospective evaluation of
mortality rates in patients with sepsis-induced coagulopathy[J]. the Chinese Society of Thrombosis and Hemostasis Scoring System
Clin Appl Thromb Hemost, 2022, 28: 10760296221101386. for disseminated intravascular coagulation[J]. Thromb Res, 2019,
DOI:10.1177/10760296221101386. 173: 131-140. DOI:10.1016/j.thromres.2018.11.022.
[22] Gando S, Iba T, Eguchi Y, et al. A multicenter, prospective validation [34] Helms J, Severac F, Merdji H, et al. Performances of disseminated
of disseminated intravascular coagulation diagnostic criteria for intravascular coagulation scoring systems in septic shock patients[J].
critically ill patients: comparing current criteria[J]. Crit Care Med, Ann Intensive Care, 2020, 10(1): 92. DOI:10.1186/s13613-020-
2006, 34(3): 625-631. DOI:10.1097/01.ccm.0000202209.42491.38. 00704-5.
[23] Gando S, Saitoh D, Ogura H, et al. A multicenter, prospective [35] Tanaka C, Tagami T, Kudo S, et al. Validation of sepsis-induced
validation study of the Japanese Association for Acute Medicine coagulopathy score in critically ill patients with septic shock: post hoc
disseminated intravascular coagulation scoring system in patients analysis of a nationwide multicenter observational study in Japan[J].
with severe sepsis[J]. Crit Care, 2013, 17(3): R111. DOI:10.1186/ Int J Hematol, 2021, 114(2): 164-171. DOI:10.1007/s12185-021-
cc12783. 03152-4.
[24] Ding R, Wang Z, Lin Y, et al. Comparison of a new criteria for sepsis- [36] Iba T, Arakawa M, Di Nisio M, et al. Newly proposed sepsis-
induced coagulopathy and International Society on Thrombosis induced coagulopathy precedes international society on thrombosis
and Haemostasis disseminated intravascular coagulation score and haemostasis overt-disseminated intravascular coagulation and
in critically ill patients with sepsis 3.0: a retrospective study[J]. predicts high mortality[J]. J Intensive Care Med, 2020, 35(7): 643-
Blood Coagul Fibrinolysis, 2018, 29(6): 551-558. DOI:10.1097/ 649. DOI:10.1177/0885066618773679.
MBC.0000000000000755. [37] Iba T, Levi M, Levy JH. Sepsis-induced coagulopathy and
[25] Wada H, Hatada T, Okamoto K, et al. Modified non-overt DIC disseminated intravascular coagulation[J]. Semin Thromb Hemost,
diagnostic criteria predict the early phase of overt-DIC[J]. Am J 2020, 46(1): 89-95. DOI:10.1055/s-0039-1694995.
Hematol, 2010, 85(9): 691-694. DOI:10.1002/ajh.21783. [38] Levi M, Poll T. Coagulation in patients with severe sepsis[J]. Semin
[26] Oh D, Jang MJ, Lee SJ, et al. Evaluation of modified non-overt Thromb Hemost, 2015, 41(1): 9-15. DOI:10.1055/s-0034-1398376.
DIC criteria on the prediction of poor outcome in patients with [39] Ren C, Li YX, Xia DM, et al. Sepsis-associated coagulopathy
sepsis[J]. Thromb Res, 2010, 126(1): 18-23. DOI:10.1016/ predicts hospital mortality in critically ill patients with postoperative
j.thromres.2009.12.008. sepsis[J]. Front Med (Lausanne), 2022, 9: 783234. DOI:10.3389/
[27] Hayakawa M, Gando S, Hoshino H. A Prospective comparison of fmed.2022.783234.
new Japanese criteria for disseminated intravascular coagulation: new [40] Umemura Y, Yamakawa K. Optimal patient selection for anticoagulant
Japanese criteria versus ISTH criteria[J]. Clin Appl Thromb Hemost, therapy in sepsis: an evidence-based proposal from Japan[J]. J Thromb
2007, 13(2): 172-181. DOI:10.1177/1076029606299077. Haemost, 2018, 16(3): 462-464. DOI:10.1111/jth.13946.
[28] Takemitsu T, Wada H, Hatada T, et al. Prospective evaluation of [41] Yamakawa K, Yoshimura J, Ito T, et al. External validation of the
three different diagnostic criteria for disseminated intravascular two newly proposed criteria for assessing coagulopathy in sepsis[J].
coagulation[J]. Thromb Haemost, 2011, 105(1): 40-44. DOI:10.1160/ Thromb Haemost, 2019, 119(2): 203-212. DOI:10.1055/s-0038-
TH10-05-0293. 1676610.
[29] Shimazaki S, Endo S, Okamoto K, et al. Clinical course and outcome [42] Koyama K, Madoiwa S, Nunomiya S, et al. Combination of
of disseminated intravascular coagulation diagnosed by Japanese thrombin-antithrombin complex, plasminogen activator inhibitor-1,
fmx_T3RoZXJNaXJyb3Jz·996· 中华急诊医学杂志 2022 年 7 月第 31 卷第 7 期 Chin J Emerg Med, July 2022, Vol. 31, No. 7
and protein C activity for early identification of severe coagulopathy [53] Ha SO, Park SH, Hong SB, et al. Performance evaluation of five
in initial phase of sepsis: a prospective observational study[J]. Crit different disseminated intravascular coagulation (DIC) diagnostic
Care, 2014, 18(1): R13. DOI:10.1186/cc13190. criteria for predicting mortality in patients with complicated
[43] Conway EM. Thrombomodulin and its role in inflammation[J]. sepsis[J]. J Korean Med Sci, 2016, 31(11): 1838-1845. DOI:10.3346/
Semin Immunopathol, 2012, 34(1): 107-125. DOI:10.1007/s00281- jkms.2016.31.11.1838.
011-0282-8. [54] Di Nisio M, Baudo F, Cosmi B, et al. Diagnosis and treatment of
[44] Asakura H, Jokaji H, Saito M, et al. Changes in plasma levels disseminated intravascular coagulation: guidelines of the Italian
of tissue-plasminogen activator/inhibitor complex and active Society for Haemostasis and Thrombosis (SISET)[J]. Thromb Res,
plasminogen activator inhibitor in patients with disseminated 2012, 129(5): e177-184. DOI:10.1016/j.thromres.2011.08.028.
intravascular coagulation[J]. Am J Hematol, 1991, 36(3): 176-183. [55] Wada H, Takahashi H, Uchiyama T, et al. The approval of revised
DOI:10.1002/ajh.2830360304. diagnostic criteria for DIC from the Japanese Society on Thrombosis
[45] Asakura H, Ontachi Y, Mizutani T, et al. An enhanced fibrinolysis and Hemostasis[J]. Thromb J, 2017, 15: 17. DOI:10.1186/s12959-
prevents the development of multiple organ failure in disseminated 017-0142-4.
intravascular coagulation in spite of much activation of blood [56] Madoiwa S, Honda G, Kawano N, et al. An evaluation of the
coagulation[J]. Crit Care Med, 2001, 29(6): 1164-1168. Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis criteria for
DOI:10.1097/00003246-200106000-00015. disseminated intravascular coagulation as a predictor of prognosis in
[46] Zhang J, Xue M, Chen Y, et al. Identification of soluble patients with infection[J]. Int J Lab Hematol, 2021, 43(6): 1566-1574.
thrombomodulin and tissue plasminogen activator-inhibitor complex DOI:10.1111/ijlh.13643.
as biomarkers for prognosis and early evaluation of septic shock and [57] Iba T, Di Nisio M, Thachil J, et al. A proposal of the modification
sepsis-induced disseminated intravascular coagulation[J]. Ann Palliat of Japanese Society on Thrombosis and Hemostasis (JSTH)
Med, 2021, 10(10): 10170-10184. DOI:10.21037/apm-21-2222. disseminated intravascular coagulation (DIC) diagnostic criteria for
[47] Mei H, Jiang Y, Luo L, et al. Evaluation the combined diagnostic sepsis-associated DIC[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2018, 24(3):
value of TAT, PIC, tPAIC, and sTM in disseminated intravascular 439-445. DOI:10.1177/1076029617720069.
coagulation: a multi-center prospective observational study[J]. [58] 王媛媛 , 万晓红 , 黄青青 , 等 . 简化 JSTH 评分标准中各指
Thromb Res, 2019, 173: 20-26. DOI:10.1016/j.thromres.2018.11.010. 标对脓毒症所致弥漫性血管内凝血诊断的价值 [J]. 中华医
[48] 林静 , 孙志鹏 , 李娟 , 等 . 联合检测 TM、TAT 、PIC、t-PAIC 学杂志 ,2020,100(11):837-841. DOI:10.3760/cma.j.cn112137-
水平对 DIC 的诊断价值 [J]. 国际检验医学杂志 , 2019, 40(12): 20190625-01410.
1413-1416. DOI:10.3969/j.issn.1673-4130.2019.12.002. [59] Zheng R, Zhou J, Song B, et al. COVID-19-associated coagulopathy:
[49] 包晓玮 , 王暄 , 金宁 , 等 . 血浆 TM、TAT 、PIC、t-PAIC 在脓 thromboembolism prophylaxis and poor prognosis in ICU[J]. Exp
毒症致 DIC 中的早期诊断价值 [J]. 同济大学学报 ( 医学版 ), Hematol Oncol, 2021, 10(1): 6. DOI:10.1186/s40164-021-00202-9.
2021, 42(3): 327-332,342. DOI:10.12289/j.issn.1008-0392.20397. [60] Pluta J, Pihowicz A, Horban A, et al. DIC, SIC or CAC - the
[50] Umemura Y, Yamakawa K, Kiguchi T, et al. Design and haemostatic profile in COVID-19 patients hospitalised in the
evaluation of new unified criteria for disseminated intravascular intensive care unit: a single-centre retrospective analysis[J].
coagulation based on the Japanese Association for Acute Medicine Anaesthesiol Intensive Ther, 2021, 53(2): 108-114. DOI:10.5114/
Criteria[J]. Clin Appl Thromb Hemost, 2016, 22(2): 153-160. ait.2021.106691.
DOI:10.1177/1076029615591169. [61] Tang N, Bai H, Chen X, et al. Anticoagulant treatment is associated
[51] Lee JH, Song JW, Song KS. Diagnosis of overt disseminated with decreased mortality in severe coronavirus disease 2019 patients
intravascular coagulation: a comparative study using criteria from the with coagulopathy[J]. J Thromb Haemost, 2020, 18(5): 1094-1099.
International Society versus the Korean Society on Thrombosis and DOI:10.1111/jth.14817.
Hemostasis[J]. Yonsei Med J, 2007, 48(4): 595-600. DOI:10.3349/ [62] Kapoor M, Panda PK, Saini LK, et al. Disseminated intravascular
ymj.2007.48.4.595. coagulation score and sepsis-induced coagulopathy score in
[52] Kim HS, Lee DH, Lee BK, et al. Prognostic performance evaluation prediction of COVID-19 severity: a retrospective analysis[J].
of the International Society on Thrombosis and Hemostasis and the Indian J Crit Care Med, 2021, 25(12): 1357-1363. DOI:10.5005/jp-
Korean Society on Thrombosis and Hemostasis Scores in the early journals-10071-24056.
phase of trauma[J]. J Korean Med Sci, 2018, 33(3): e21. DOI:10.3346/ ( 收稿日期 :2021-08-10)
jkms.2018.33.e21.
( 本文编辑 : 张斯龙 )
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