乡/镇 村卫生所
基本公共卫生服务项目委托服务协议
甲方： 乡/镇 村委会/村卫生所村医生：
乙方：接受委托村医姓名：
丙方： 乡/镇卫生院（社区卫生服务中心）
甲方因本村村医 因年老体弱多病的原因，无法为本村常住村民（按县卫计局核定的 人）提供基本公共卫生服务和基本医疗服务（或是其中部分内容服务项目不能提供，具体见“附表”）。现根据县卫计局的要求，为了确保本村村民享受到有效的基本公共卫生服务和基本医疗服务，特委托乙方为本村村民提供（协助提供）基本公共卫生服务和基本医疗服务。经甲乙方双方协商，约定协议如下：
一、接受委托医生（村医）的具体要求：接受委托服务的医生（村医）年龄必须在55周岁以下，执业资质必须是经注册在本乡镇辖区内的在岗乡村医生（或是经注册在政和县医疗机构的助理执业医师以上人员）。
二、工作内容：乙方负责按照县卫计局和乡镇卫生院规定的国家基本公共卫生服务工作内容，保质保量及时规范提供（协助提供）基本公共卫生服务和基本医疗服务。
三、目标要求：乙方必须按照201 年县卫计局基本公共卫生服务项目考核标准，完成各项基本公共卫生服务工作任务，提供（协助提供）基本公共卫生服务和基本医疗服务，接受县卫计局和乡镇卫生院的各项工作考核。
四、委托服务费用支付：按 乡/镇卫生院（社区卫生服务中心）的计量及综合考核得分结果，按委托服务项目费用标准结算补助，经费由甲方支付给乙方。若乙方未按照基本公共卫生服务项目考核标准提供委托服务的工作任务，考核得分低于60分（百分制）的不得补助，并取消下年度受委托资格。
本协议一式肆份，甲、乙、丙叁方各一份，送县卫计局备案一份。本协议自签订之日起生效，有效期至201 年1月1日至201 年12月31日止。
甲方：（公章） 乙方：（签名）
甲方法人代表：（签名）
丙方：（公章）
丙方法人代表：（签名）
签订日期：201 年 月 日
附表：
村卫生所委托服务基本公共卫生服务项目明细表
序号 服务内容 本村所完成 需委托完成 1 参与对本村居民进行健康体检并建立本村居民健康档案进行动态管理 2 各种档案、体检表、随访表等录入工作 3 开展并协助健康教育服务 4 开展与协助儿童预防接种工作 5 参与0—6岁儿童健康管理 6 参与协助65岁以上老年人的体检与管理 7 开展高血压病人管理 8 开展Ⅱ型糖尿病病人的管理 9 开展重性精神病人跟踪管理 10 协助并参与孕产妇健康管理服务 11 协助开展卫生监督工作 12 协助并开展中医药健康管理服务 13 参与开展结核病患者健康管理 14 开展乡村医生签约服务
乡/镇 村卫生所
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乡/镇卫生院（社区卫生服务中心）
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